DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Yo, ______________________________________, identificado(a) con DNI

Nº______________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que mi situación actual es la siguiente ________________________, con
_________________________________________, identificado(a) con DNI
Nº_______________________, ambos con DOMICILIO CONYUGAL en
____________________________________________________, Provincia y Departamento de

San Martín, desde hace ________ año(s) vivimos de forma pacífica y continua en esta
dirección, y con quien hemos procreado a nuestro(s) menor(s) hijo(s):

Nombres y Apellidos Sexo Edad Grado de Instrucción

Que mi primera relación conyugal anterior fue con

________________________________________________, identificado(a) con DNI
Nº________________, quien DOMICILIA ACTUALMENTE en
________________________________, Provincia y Departamento de
____________________, y con quien he concebido a mi(s) menor(es) hijo(s):

Nombres y Apellidos Sexo Edad Grado de Instrucción

Al efectuar esta Declaración Jurada, me amparo en la aplicación del principio de veracidad

establecida por la Ley de Simplificación Administrativa Ley Nº 25035 y su Reglamento
aprobado por Decreto Supremo Nº 070-89-PCM; por lo tanto también me someto a las
sanciones de dicha Ley señala en el caso de fraude o falsedad.

RIOJA, ____de _______, del 201_

______________________________ ______________________________
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI: