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AGENTE INFRACTOR: OPERADOR CONDUCTOR PROPIETARIO

FECHA MES. HORA INIC¡O HORA FIN

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LUGAR OE LA iNTERVENCIÓN
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NOMERE COMPLTfO DEL INTERVENTDO

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1.

OESCRIPCIÓ¡¡ DE Los HECHoS

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EN EL v€B¡cuLo rñfERv€NrDo #t,
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HEDIDA(S} PREVENTIVA(S)
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TRAN§PORTE UREAI.¡O
PANAUMAYCÁLIAO
FORMATO DE RECONOCIMIENTO DE RESPON§ABILIDAD

{Distribr¡ción gratuita}
Formato para presentación en rnes¿ de pertes física
Sr*s. Autori.f ad de Trarrspofte Uri:ano para Lirna y Cailac

Apellidos y lrJombref s) I Razárr Sor.i¿i: lil

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Represertanie l,:,gai:i2l
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DATO§ REI.AC¡(}}¡AEO5 A LA ¡NFT{,ACCIÓN:

N" de Acra de Fisr:alizaciór:: Códiqo l*{ractor; l§' ,Je Placa

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*§CSNOCIMIEHTO DE RESPO}¡§ABIUDAD Y DES!§TIMIENTO:

9-eql¿r_Elei9, js!a$_en!§_Sse:
Reconozco d* forrna voluntaria la coffiisióñ de la conduc{a Ífifractora que se ff}e i!-ñputa; por ello, sclicito se ernita la resolución de sanciór¡
correspondiente, al arnpare de lo dispuesto en los artículos 6 y 7 del Reglamento que regula el rÉgimen de beneficios ap{icables ai pagcr
de multas irnpuestas por la ATU-
4
s{ee1¿!:a id_!§lnr,ta<i Ce_desirlilmeJe-i¿ ¡oleId¿d,{¡-e srsld,s-p:eterj:¡ete5.

Recorrozco qrre tenqo conocimiento que la rnterposic,ón de un rccurso imo E-deI0el]da,eantclfEtsso

administrativa en la vía judicial dej¿: sin efecto el t'erreficío que resu{te apiicat}le. en ca$* ccrresponda"

DOCUñ'IE¡ITO§ ADJUNTG§:
5
Comprobante de paq6.l3)

AUTORIZACTÓN DE r*OTrFrCAf:rÓ¡¡ *sCrRÓX¡Cn:

Autorizo expresamente, el uso de mi correo electránico para la n«:tificación de toda comunicación o acto administrativ<>
{ )
e¡nitido en el marco del procedimiento administrativo sancionador iniciaclo en mi contra o {os provenientes de la pr€sente
T solicitud, en ei nrarco de la Ley N" 2744-4.

i:ir¡¡¡ r/o Hrr¡:Ji;i l)i':jit¿l del Acnir,¡strade ¡r qi-.presen.lañte Legól *EA'.IZA EI. SEGUIÍXIE}¡TO DÉ flj EKPÉ9TE}'TÉ §ótr:
https ://sqc1.atu. g ob. pelportal- !Veb/consuita Exterrra¿'i rdex.xhtin
O gS¿AI{ÉÉ EL&RC§I.¡ TU f,ELULA§ E Tü¡6NE§ATI.' ÑI3''ÉNC DE
TXPEOIE!{TE

Li¡'¡ra, de de

-
-.
ar;iculo 75 Cel Cédige Procesei Civil,

de descargcs hasta la emisión de la resolucior tie s¿nció¡,

Lñ dato, cans¡gnados sñ la pr€Fñte reli€i{xd tiEúen rarácte¡ de Dedan.téil .¡uBda; port¿nte, en e:c de conprcbare frude o f¿lsedad et la d*claracién, ir{ormair&t
I €, !¿ dstumentación presentada, se coff;dera!á m atisfeclra Ia exlgencia rasp€€tiva Fara todos sEe eféct*, gruediendo a dedarar la mlidad del acto admini¡tntivo
ffitentado en ells,
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