Psicofármacos y salud mental – la ilusión de no ser – Emiliano Galende

El desarrollo de Salud Mental se sostiene en una ética que considera al sujeto del sufrimiento mental, su historia, su
sensibilidad, su experiencia y su memoria, como la dimensión conflictiva de toda existencia humana y propone al
sujeto una comprension conjunta del malestar psíquico, su participación en el proceso de atencion.
La consideración del trastorno como “enfermedad” por parte de la psiquiatría positivista prescinde del sujeto e ignora
el conflicto que expresa el síntoma, ya que este seria solamente el signo de un trastorno en sus equilibrios cerebrales
proponiéndose suprimirlo a través del medio artificial del medicamento.
Los psiquiatras se valen para esto de un nuevo valor cultural: actuar a través de drogas sobre la vida emocional, el
rendimiento físico, sexual, intelectual, agilizar la velocidad de lo encuentros sexuales, vencer a los malestares y las
impotencias de la existencia, que ha puesto 2 formas de consumo: los psicofármacos y las drogas ilícitas.
Esto es una producción de identidad social: del objeto al ser. Nos invitan por este medio a ser otro de lo que somos.
Pero también la dirección es inversa: del ser al objeto. De transformar al ser en un objeto mas de consumo. Todo el
consumo esta dirigido a generar la ilusión de que “podemos ser otro de lo que somos”. Esta es “la ilusión de no ser”.
El autor analiza como esta “ilusión de no ser” aloja en sus entrañas un principio de autodestrucción: pulsión de
muerte

Introducción
Este libro trata de avanzar hacia a definición de los fundamentos epistemológicos y metodológicos en los cuales se
basan los principios y criterios que orientan las practicas de la salud mental, establecer las razones en que se
sustentan sus acciones practicas. Esto constituye un desafio enorme dada la complejidad y heterogeneidad
constitutiva del campo de la salud mental y hace que las respuestas que el texto propone sean solo tentativas,
naturalmente incompletas.
Una cuestión esencial para el futuro de este campo es la relación, antagonica y contradictoria que surge entre las
propuestas de una comprension bio-psico-social de la salud mental y la actual utilización generalizada del
psicofármaco, junto a la explicación medica del trastorno psíquico, para su tratamiento.
Desde los inicios de las propuestas de salud mental, en la década de los 50, todo o casi todo ha cambiado: en la vida
social, en los procesos de la cultura y en el ingreso de nuevos factores de poder que compiten hoy por la definición
de los problemas del trastorno mental y su manera de abordarlo.
La fuerza que cobró la globalización de la economía, cuyo efecto mayor ha sido el ingreso del mercado y el consumo
como valores supremos para el desarrollo de las sociedades y de los nuevos parámetros para el devenir de la vida de
los individuos, hacia previsible que ningún sector de la vida socia y de la cultura pudiera permanecer indemne a estos
nuevos valores. Este cambio cultural es determinante para un cambio global de los conceptos y practicas de la salud
mental, también para la salud mental a secas, la de los situados como pacientes la de los profesiones del sufrimiento
mental.
entender el desarrollo humano bajo los únicos criterios del progreso de la economía, producen lo esencial sobre el
transcurrir de la vida de los individuos, y especialmente sobre la construcción de los significados y valores con que
estos orientan sus conductas practicas, cuestiones que no se limitan a lo económico. La integración de los individuos
a la sociedad depende del empleo y el ingreso económico, del conjunto de sus relaciones sociales y comunitarias, y
de los recursos simbólicos con que cuente y que le permitan interactuar en los intercambios de su cultura.
Tratar de establecer los fundamentos de Salud Mental supone dos propósitos.
En 1er lugar avanzar hacia una coherencia del campo de la salud mental, el cual se caracteriza en la actualidad por
una sumatoria, no integración, de diferentes disciplinas, diversos modos de comprender los trastornos mentales,
heterogeneidad en los modos de tratarlos y por la negación de las contradicciones que atraviesan al conjunto de sus
prácticas. Esta parte del desafio consiste en plantearse si es posible una coherencia epistemológica y metodológica
que integre los saberes y las prácticas en juego en salud mental. De esto depende el futuro del campo de la salud
mental, que no podrá sostenerse por mucho tiempo simplemente haciendo énfasis en los criterios prácticos, en las
recetas sanitarias, en los valores de la sola voluntad y el compromiso para dirigir racionalmente los cuidados de la
salud mental de los individuos
En 2do lugar, fundamentar el lugar y la función social de este campo, su situación respecto a los valores vigentes en
la cultura y la vida social, es incorporarla al terreno de la batalla simbólica, donde juegan diversos contendientes que
se disputan la definición de los problemas de la salud mental, su valoración, los modos en que debe ser tratado el
trastorno mental, y quienes son los profesionales habilitados para esto. Este es un espacio de "lucha simbólica" por
establecer el dominio y la hegemonía de las definiciones, de las interpretaciones y de los valores que están en juego
y del reconocimiento social y la legitimación de sus prácticas. Si como afirman los psiquiatras (apoyados con mucho
poder por la industria farmacéutica) los síntomas subjetivos del malestar psíquico son enfermedades como las
demás, los valores que se han propuesto desde Salud Mental perderían su sentido. Si esta ideología triunfa,
entonces estos malestares deberían ser atendidos por los médicos psiquiatras o neurólogos, no por equipos de
distintas disciplinas, con intervenciones de tipo psicosocial, y con participación de quienes padecen el trastorno, su
familia y la comunidad. Desde su implantación en los años 50, el desarrollo de Salud Mental se sostiene en una ética
que considera al sujeto del sufrimiento mental, su historia, su sensibilidad, su experiencia y su memoria, la dimensión
conflictiva de toda existencia humana y propone al sujeto una comprension conjunta del malestar psíquico, es su
participación en el proceso de atencion.
La consideración del trasfondo como enfermedad por parte de la psiquiatría positivista prescinde del sujeto, ignora el
conflicto que expresa el síntoma, ya que este seria solo signo de un trastorno en sus equilibrios cerebrales, y se
propone suprimirlo a través del medio artificial del medicamento.
El terreno en que debemos movernos para este analisis no es solamente el de las disciplinas establecidas, es
también el de los rasgos de la nueva cultura y del ingreso de poderes del mercado, no solo a través de productos
para la salud mental sino también como generados de valores subjetivos para ordenar el comportamiento de las
personas, de los consumidores. Nuevas alianzas de intereses entre profesionales y mercado, nuevas herramientas
para la producción de una subjetividad acorde a este consumo, nuevas herramientas de publicidad y marketing para
asegurar el poder y la hegemonía. Frente a esto, ciertos valores que se potenciaron con las propuestas de Salud
Mental, se encentrar acorralados por esta avanzada del mercado.
desde el conjunto de las ciencias sociales y las psicoterapias, se ha pensado el conflicto en todas las dimensiones de
la vida del hombre, en su funcionamiento mental, en las relaciones con el otro y en la vida social y la cultura. También
la presencia del conflicto, o la indicación de su presencia, eran el camino para comprender doblemente la existencia
individual y las contradicciones de la vida social.
Freud dice que es el conflicto el indicador de las fuerzas psíquicas que se juegan en el devenir del sujeto y que
desentrañar este juego de fuerzas es lo que permite comprender los síntomas de las neurosis y los malestares de la
existencia. No se trata de anular el conflicto o pretender resolverlo, se trata de dejarlo o hacerlo hablar, esto solo
hace que, si otro escucha, se restituya la dimensión del sujeto implicada en su existencia. Esto tiene 2 componentes:
el de la palabra y los significados y el de la relación con otro dispuesto a escuchar y comprender. Todo conflicto en el
plano social surge de determinadas necesidades, y de determinados deseos en la vida psíquica, y por lo mismo,
ambos pueden ser transformados de manera practica. Esto es que la realidad de la existencia puede ser afrontada
sin por ello remover sus contradicciones, pero que si pueden ser atravesadas y transformadas.
También el síntoma psíquico es un intento de curación, una "formación de compromiso" que trata de contener en
equilibrio a tendencias contradictorias silenciándolas, impidiéndoles su entrada a la conciencia y al pensamiento.
Se trata de la construcción de un sentido que restituya el mundo para el sujeto, imaginando que así se suprime el
conflicto con una realidad insoportable: imposibilitado de actuar sobre lo real, es decir de poder actuar sobre sus
contradicciones, construye una realidad sólo significativa para él. El síntoma psíquico surge de la imposibilidad del
sujeto para reconocer y enfrentar los conflictos de su existir, entre tendencias o deseos contradictorios o entre sus
anhelos y la realidad exterior. Intervenir para abrir las dimensiones del conflicto, reconocer sus fuerzas, hacer que se
exprese en las palabras y el pensamiento del mismo sujeto, no es simplemente exponer al sujeto a su sufrimiento
sino aceptar que si el conflicto o la contradicción hablan podemos escuchar sus razones; el pensamiento y la
reflexión es el medio por el cual el hombre puede asumir, sin sintomas, los avatares de sus deseos y de su existir
junto a los demás.
El psicofármaco actúa en sentido contrario (depende como se use). Aliviar, silenciar los afectos que acompañan al
conflicto y expresan el malestar del sujeto (la angustia, la ansiedad, el insomnio, la obsesión, la tristeza y el desgano
del depresivo). no es sólo silenciar el conflicto es también jugar a favor del sintoma y su permanencia, en tanto impide
al sujeto actuar con conciencia sobre las contradicciones de sus deseos o de su realidad. Para la mayor parte de los
individuos resulta tentadora la "solución" del medicamento para los dolores del malestar subjetivo: al entregarse al
saber y al poder del especialista, establecidos en el imaginario social como dominio médico del malestar, pueden
abandonar los esfuerzos por hacer inteligible su malestar y enfrentar las contradicciones de su vida.
La creencia en algún saber establecido es tranquilizadora, creer que el especialista cuenta con un saber para mi
sufrimiento, y por lo mismo conoce su remedio, me exime de cualquier esfuerzo y responsabilidad con mi malestar.
La oferta del medicamento es a la vez un ofrecimiento de desubjetivar el conflicto, atribuir su presencia a causas
exteriores al sujeto y por lo tanto eximirlo de cualquier responsabilidad a la hora de entenderlo o tratarlo.
¿Como es que esta tentadora "solución del medicamento se ha instalado en la sociedad? Se ha producido un
encuentro entre nuevos rasgos culturales y la oferta de la solución del mercado para los síntomas del malestar que
producen. A favor de la velocidad de la existencia, la inmediatez de toda experiencia, el dominio de la imagen y la
sensación sobre el pensamiento y la palabra, que desembocan en la figura del "consumidor", se está configurando
una nueva relación entre las pasiones y la razón, base de toda ética. Ya no se trata de la articulación entre las
pasiones y la razón, sino simplemente de anular esta relación y este debate, y con ello suprimir la dimensión ética de
la existencia y el comportamiento del hombre. Es sobre este "logro" del mercado y la consolidación del hombre como
consumidor, que fue posible la aparición de una oferta de medicamentos que intervienen como soluciones a los
sintomas que estos nuevos rasgos culturales producen.
Pero este encuentro entre el deseo operatorio de rapidez y eficacia sobre la vida emocional y los psicofarmacos, no
es espontáneo, ha sido acompañado de complejas estrategias de mercado para generar esta cultura y potenciar este
rasgo. Si bien los hombres desde todos los tiempos han alimentado la ilusión de alterar la conciencia de sí a través
de diferentes procedimientos o drogas, este proceder se vinculó a ciertos rituales festivos y colectivos. El alcohol,
ciertos alucinógenos, el tabaco, más tarde el opio, etc., formaron parte de la fiesta colectiva o del ritual. Su consumo
permitía suspender, por un tiempo de algarabía, el peso de la existencia cotidiana, sobrellevar los duelos, extraviarse
fuera de sí. Con frecuencia este consumo de la droga se nombraba como "el viaje", un irse fuera de la propia
existencia. No es de este consumo del que se trata ahora, el consumo ya no es ritual ni colectivo en el sentido
tradicional.
Se trata de muchos juntos que estar a la vez solos, su consumo está dirigido a alterar la conciencia pero sólo para
eliminar inhibiciones (en gran parte impuestas por la moral). potenciar el rendimiento sexual, eliminar la fatiga del
cuerpo, suspender el peso de la existencia cotidiana, olvidarse por un rato de quienes son, sentirse por una noche
que por medio de la droga han devenido un "otro", potente, sin fatiga, sin dolor.
Este anhelo de actuar a través de drogas sobre la vida emocional, el rendimiento fisico, sexual, intelectual, agilizar la
velocidad de los encuentros sexuales, vencer a los malestares y las impotencias de la existencia, ha puesto dos
formas de consumo que responden a las mismas coordenadas: Los psicofármacos y las drogas licitas
El consumo de ambas, aun cuando respondan a intenciones diferentes, sigue el mismo camino, están vinculadas a
este anhelo de alterar la conciencia y sus emociones, suspender el pensamiento, aligerar la carga del existir con los
otros. Quitarle, o al menos olvidar, las razones de la ansiedad que siente cada dia, los motivos de la angustia, la
imposibilidad de conciliar el sueño, desprenderlos de las condiciones de la existencia cotidiana y sus conflictos, es
poder enajenarse de uno mismo, eliminar esos síntomas afectivos y emocionales que nos hacen presente a la
conciencia de nuestro malestar en la vida que llevamos, es devenir otro de lo que se es. Ambos caminos suponen
también el anhelo de desubjetivación, de un existir eliminando el malestar de la vida que porta todo sujeto. A esto
denomina "la ilusión de no ser", ilusión de suspender la condición subjetiva que nos hace presente lo que somos y lo
que vivimos.
Esta relación entre la nueva figura (y nueva identidad social), del consumidor y el surgimiento de esta renegación
ética.
La coherencia con la propia historia, el permanecer idéntico a si mismos a través del paso del tiempo y las multiples
experiencias, representa el modelo ético de comportamiento propio del hombre de bien. Para la ética clásica, que es
o ha sido también nuestra ética, la del hombre moderno, ningun hombre bueno querria volverse o presentarse como
siendo otro de lo que es, la fidelidad a si mismo constituye el autentico fundamento del comportamiento ético. El
deseo de ser otro de lo que se es, es propio del malvado, de quien vacila entre ocultar sus deseos y presentarse
como siendo otro de lo que en verdad es.
Para la ética clásica el arrepentimiento del malvado no es síntoma de reconocimiento de su error, sino de su ulterior
maldad. Por el arrepentimiento, el malvado trata de sustraerse de si mismo de lo que en verdad es y esta
manifestando en su pasado. El arrepentimiento no es señal de un futuro diferente sino de un renegar del pasado en
tanto éste representa lo que su ser es. El hombre recto, quien actua bajo la ética del bien, es aquel capaz de
permanecer fiel a si mismo de manera inteligente, de asumir enteramente su ser y sus actos sin dividir su yo. La
integridad del ser, el ser integro, no es otra cosa que hacer presente para si mismo, en todo momento, todo lo que el
es. Ser coherentes con la propia historia, preservar la identidad a través de las experiencias de la vida, representa el
modelo ético en el cual desde la cultura clásica reconocemos al hombre de bien, al hombre recto. La identidad
personal constituye algo que “se hace” a través de las experiencias y los comportamientos con los otros, no es algo
que “se da” naturalmente, el ser integro es justamente el acumulado de los actos del pasado. El malvado se presenta
como siendo otro de lo que es con el fin de ocultar su pasado.
Si bien está claro que el cambio cultural y ético se extendió desde los paises centrales a casi todo Occidente,
entiendo que en el caso de Argentina existe una cierta continuidad entre la maldad de la dictadura y la cultura que le
sucedió. A la amnesia -amnistía que pretendieron imponer los represores-, se sucedieron vergonzosas leyes de
"obediencia debida" y "punto final", que naturalmente desembocaron en la idea generalizada de impunidad en los
años noventa. Se instaló así una cultura política en la cual el "parecer" es un valor dominante sobre el ser; es decir,
así como en la cultura se instaló la preocupación por parecer más joven, más delgado, más bello, "ser otro",
suplantando el valor del ser en la consistencia de la continuidad histórica de la identidad, en la política surgió el
dominio de la "imagen del candidato", ya no su pensamiento y su historia, sino aquello que se pretende vender como
verdadero pero construido por el engaño y la amnesia de lo realizado. Lo cual debe entenderse como revelador de la
fractura ética de la política que, como era de esperar, se extendió sobre el conjunto de nuestra sociedad. Este afán
de ser otro de lo que se es, no se limitó por cierto a la política, se extendió come rasgo central de la nueva cultura y
está en la base de lo que el mercado nos acostumbró a entender por consumidor".
Las identidades sociales tradicionales han estado fuertemente ligadas al oficio, la profesión, al trabajo, a la filiación, al
territorio de nacimiento o de vida. El sujeto moderno es reconocido por su filiación (su nombre); su oficio (profesor,
metalúrgico, plomero, etc.); su historia y su lugar (de tal pueblo, de tal comunidad). Esta constitución de la identidad
ha entrado fuertemente en crisis en la vida urbana actual. Su reemplazo más notorio.es el consumo. De diversas
maneras todos los habitantes están situados y clasificados en base a su condición de consumidores. Los objetos de
consumo, las marcas de los objetos, su precio, etc definen socialmente el quien es cada cual. Si observamos la
publicidad actual se ve que la oferta de los productos esta acompañada con slogans que se dirigen al ser, a la
apariencia social que puede brindarle tal objeto, todo consiste en un llamado a “ser” eso que el objeto que posea lo
situa en una identidad social. El ser deviene idéntico al valor social del objeto que consuma
Esta es una dirección de producir identidad social: del objeto al ser. Nos invitan a ser otro de lo que somos. Pero
también la dirección es inversa: del ser al objeto, de transformar al ser en un objeto mas de consumo. Todos pueden
devenir un objeto para utilizar, comprar, desechar. Algunos hablan de “producirse” o de “venderse” bien, cuando en el
afán de algún éxito se muestran como siendo otros. El consumo de objetos y de otros se situa en la misma línea de
posibilidad. Todo el consumo esta ahora dirigido a generar la ilusión de que “podemos ser otro de lo que somos”.
Sin este profundo e inquietante cambio cultural y ético, no hubiera sido posible la recepción y la implantación a gran
escala del consumo de psicofármacos. Verdaderas campañas en los medios masivos, una hegemonía en las las
publicaciones científicas de esta perspectiva y esta propuesta, acompañaron una cooptación desenfadada de los
médicos psiquiatras y sus corporaciones por parte de la industria farmacéutica. Todo este esfuerzo es justamente
instalar el problema del malestar de la existencia y los síntomas del sufrimiento mental en las coordenadas del
mercado.
La difusión pública de las investigaciones de las neurociencias, en la llamada "década del cerebro", es presentada
bajo una articulación sutil: un conocimiento sobre el funcionamiento de las redes neuronales, los mecanismos
biológicos de la transmisión entre neuronas, se vincula con determinado malestar subjetivo (la obsesión, la memoria,
la hiperactividad y desatención de los niños, el deseo sexual, etc.) y se informa que determinados científicos han
descubierto una nueva molécula capaz de solucionar estos malestares actuando sobre los mecanismos cerebrales.
Casi siempre se trata de alguna sustancia, neurotransmisor, que esta de más o que falta,
Surge de allí que el remedio restablece el equilibrio del mecanismo biológico, inhibiendo la neurotransmisión,
bloqueando ciertos receptores, estimulando otros. Nunca es muy preciso si se trata de una sustancia que sobra o que
falta y eso produce el síntoma, o si bajo las condiciones emocionales del síntoma psíquico se produce la falta o la
sobra de dicha sustancia. La posibilidad abierta por estas moléculas de alterar o inhibir determinados procesos
neuronales, nada nos enseña acerca de las razones psíquicas, las causas del síntoma alterado o inhibido por este
medio artificial. La primera falla ética consiste justamente en presentar esta capacidad de actuar con el psicofármaco
sobre el cerebro como si se tratara de un conocimiento causal del origen del trastorno.
el efecto es beneficioso, la ansiedad se calma, se atenúa la angustia, se puede inducir el sueño, mejorar la astenia y
la tristeza depresiva, etc. A esto se agrega que la mayor parte de la investigación actual en neurobiología es
realizada por los laboratorios, en búsqueda de nuevas drogas. Cerca del 80% de la investigación es realizada por los
mismos laboratorios o es financiada por ellos a través de universidades y centros privados. Son la principal fuente
bibliográfica en las revistas y libros especializados que consultan los psiquiatras. Esta industria no sólo produce los
nuevos medicamentos sino que estas investigaciones son hoy la literatura principal de los psiquiatras. De allí que la
industria se haya constituido también en la financiadora de los congresos de estos especialistas, financia sus
publicaciones, organiza simposios, produce "líderes científicos" que avalan en conferencias o artículos programados
esta perspectiva.
Es a través del ingreso de esta perspectiva de la utilización de los conocimientos científicos de las neurociencias para
la producción de nuevos fármacos capaces de intervenir eficazmente en las manifestaciones de los trastornos
psíquicos, y su utilización ampliada por los psiquiatras, lo que está determinando una regresión de la psiquiatría a los
antiguos criterios del positivismo medico. También por el crecimiento de este consumo se produce un
desplazamiento, una sustitución, desde los criterios de las psicoterapias, la fenomenología y el psicoanálisis, por
estas nuevas soluciones.
En este texto se propuso revisar las antiguas relaciones de la psiquiatría con la razón moderna y el positivismo de
Auguste Comte, para comprender los procedimientos para hacer resurgir una definición medica del trastorno mental
como enfermedad. También se planteó la pregunta acerca de por qué medios estas definiciones médico-biológicas,
no obstante haber demostrado a lo largo de la historia su fracaso a través de múltiples intentos y de ser cuestionadas
desde el origen mismo de la psiquiatría, logran sin embargo implantarse en el imaginario social.
La psiquiatría, imposibilitada desde siempre de producir un conocimiento propio bajo los parámetros y métodos de la
ciencia, ha creído que la importación de conocimientos cientificos, como es el caso de la actual neurobiología, le
permite presentarse socialmente como basada en evidencias científicas. Toda su historia es una historia de
importaciones: del positivismo exitoso de la medicina general en el siglo XIX (la perspectiva anatomoclínica y su
escuela de la filosofia fenomenológica en el siglo XX (fundadora de las psicoterapias racionales): ahora de las
neurociencias. Comprender el funcionamiento social de esta disciplina y sus estrategias de reconocimiento, es
esencial para esto que el autor denomina la nueva "lucha simbólica" por las definiciones y el reconocimiento social de
la legitimidad de las prácticas.
Se hace necesario entender cómo es posible esta eliminación del sujeto en la comprensión y el tratamiento brindado
al trastorno psíquico. Las dos perspectivas que introducen en el siglo XX el tema de la subjetividad para una
comprensión del sujeto moderno, son el psicoanálisis y la fenomenología: desde diferentes perspectivas ambas
apuestan a una comprensión de las articulaciones entre los procesos subjetivos, la cultura y el funcionamiento de la
sociedad. Gran parte de la psiquiatría incorporó estas perspectivas a lo largo del siglo pasado. ¿Cómo es posible
este olvido, este retorno de la razón instrumental que se propone fundar un conocimiento biológico de los trastornos
psíquicos con la sola inclusión de los conocimientos de la psicofarmacología? Suprimir, olvidar, la dimensión
contradictoria de la realidad subjetiva, suspender el pensamiento y la reflexión, para dar lugar a una eficacia del
medicamento que justamente se produce por su capacidad de lograr este olvido y esta suspensión del sujeto.
Las drogas licitas y las ilícitas vehiculizan un antiguo deseo del hombre: poder suspender por un instante el peso de
la vida en común, interrumpir la conciencia, deshacerse del malestar de las emociones y los sentimientos. potenciar
las respuestas del cuerpo hasta el límite, eliminar la tristeza y el dolor del alma. Pero... esto sólo dura un tiempo: todo
lo que pretendemos silenciar retorna, a veces bajo formas más crueles y más dolorosas. Las crecientes
preocupaciones actuales de los hombres por su salud, por su envejecimiento, por las imposiciones de la biología que
asignan al cuerpo sus ritmos y posibilidades, reciben hoy una oferta amplia de nuevas ilusiones, nuevos remedios,
para vencer ya no sólo los dolores de la existencia sino también la vejez, los desfallecimientos del deseo, las
condiciones del cuerpo, los riesgos de la vida en común. Creo que no todo está perdido, la mayor parte de los
hombres y mujeres no se resignarán al solo apaciguamiento de los síntomas de malestares.
Intenta en este texto recuperar lo esencial de la comprensión para una acción transformadora sobre el sufrimiento
mental. Se trata de recuperar una razón basada en la relación con el semejante, quien pide nuestra ayuda, en la
intención de lograr una comprensión capaz de transformar sus síntomas y de habilitar potencialidades de autonomía
para actuar sobre su realidad. Los dos elementos, la comprensión en conjunto y la relación entre quien padece el
trastorno y quien lo ayuda, son complementarios y constituyen lo esencial del proceder terapéutico. La comprensión
arranca del reconocimiento inicial de un no saber que comparten ambos miembros de la relación, para proponerse
construirlo en conjunto. El no saber, el saber parcial, incompleto, abre perspectivas para la indagación en común a
través del trabajo del pensamiento, y evita lo habitual de una práctica basada en un supuesto saber del especialista
que impone nombres diagnósticos, clasifica los síntomas y actúa sobre ellos prescindiendo del sujeto que lo padece.
Llenar el vacío de la ignorancia sobre las determinaciones múltiples del sufrimiento del sujeto con supuestas causas
biológicas, no hace más que sancionar la impotencia de ambos, del paciente para actuar sobre su malestar, del
psiquiatra para entenderlo.
Pero también la definición de esta comprensión transformadora, como herramienta terapéutica propia de las
intervenciones en salud mental a través de la palabra, debe ser la herramienta para el debate y la relación entre las
disciplinas que actúan en el campo de la salud mental.
Se trata de establecer un eje en común entre las disciplinas, que responde sin contradicciones a la necesaria
coherencia entre lo que es el principio de la intervención terapéutica y lo que debe regir el dialogo entre los distintos
saberes y sus supuestos. El analisis de estas cuestiones forma parte de la necesidad de producir los fundamentos
epistemológicos y metodológicos para la definición y comprension de los trastornos mentales y las practicas reales,
que deben responder a esos fundamentos.
Si queremos comprender este giro de la medicalización, sus efectos sobre lo que constituyen las propuestas de salud
mental, la tentación por el remedio rápido y este fenómeno de desubjetivacion que expresan gran parte de los
trastornos psíquicos actuales, debemos interrogar a la nueva producción cultural. Lo social y lo cultural no existen por
fuera de las personas, la interioridad del sujeto es cultural y social, tanto como que lo que llamamos cultura y
sociedad no son mas que formas practicas de existencia de la subjetividad, productos de la construcción de los
hombres y mujeres cuya existencia se sostiene en la vida en común, en sociedades y esa vida social necesita de un
mundo simbolico (el lenguaje y la palabra). La subjetividad es trascendental porque habita al mismo tiempo en
nosotros mismos y fuera de nosotros.
El psicoanálisis esta en la actualidad fuertemente instalado, vivo y productivo, en casi todas las ciencias humanas,
quizás su parte mas detenida y relegada sea la experiencia analítica como terapia, pero esto involucra a la actividad y
a la producción de los psicoanalistas, no al psicoanálisis cuyo valor para la cultura se ha expandido.
Que una cultura como la actual se debilite al extremo de poner en cuestión el valor de la palabra y el pensamiento
para los procesos de la existencia, no significa por sí el debilitamiento del valor de la cultura para el hombre sino sólo
de ciertos medios expresivos de ese valor. La cultura, el mundo simbólico, es esencial al hombre, como lo muestra la
historia. Atraviesa las vicisitudes de cada época, ella refleja modos de construir significados y valores produciendo
rasgos subjetivos que deciden sobre los comportamientos prácticos de los individuos. Estos han sido siempre
efímeros en la historia humana. En ocasiones porque han sido solamente modas pasajeras, otras, como la actual,
porque responden a organizaciones de la vida social que tarde o temprano se muestran ajenas al sentir y a la
necesidad humana.
La actual medicalización, más allá de la responsabilidad de los psiquiatras, es congruente con ciertos significados y
valores de la sociedad de consumo v de la cultura que lo acompaña El lenguaje de esta cultura es un lenguaje
empobrecido, falto de palabras, impulsa a ritmo veloz a la pura sensación de las imágenes, las impresiones fugaces,
el pasaje al acto que evita la pausa que requiere el pensamiento y la reflexión. Este empobrecimiento ha dado lugar
al retorno de distintas antigüedades, entre ellas la de este positivismo médico psiquiátrico.
Este lenguaje empobrecido de la cultura actual no puede comprender y expresar la pluralidad contradictoria de lo
real. Podrá influir sobre la subjetividad desencadenando anhelos de velocidad, de ritmo, de imágenes y sensaciones
que faciliten un estar con los demás sin tener en cuenta a los demás, abstraídos en sus propias sensaciones,
suspender al sujeto de la razón, alejar de si la exigencia de la reflexión, permitirle “objetivar” al otro para hacer posible
u uso ocasional y efímero. Pero la subjetividad no esta abolida y paga con sus malestares y sus síntomas esta nueva
velocidad de la vida. Los más destacados de esta situación son los adictos y los depresivos: los adictos porque nadie
mejor que ellos muestra este anhelo de suspender la subjetividad, alterar la conciencia, para suprimir al sujeto de la
misma: el depresivo porque en su fragilidad muestra la imposibilidad de vivir sin ilusiones de futuro, haciéndose cargo
en lo cotidiano de la pérdida de aquello que se creía a salvo de las contingencias; su fragilidad y su tristeza son
también los sentimientos en la sociedad de un vivir en la inseguridad, sin un horizonte cierto.
una analogía: Sabemos cómo en Argentina, como en muchos otros países, periféricos o centrales, la inseguridad y el
miedo a la violencia lleva a muchos, en la búsqueda del resguardo, a retirarse a lugares que creen seguros. Imaginan
a estos lugares seguros y eficaces porque, rodeados por un cerco que deja afuera de su territorio, y de sus vidas, a la
violencia producida por la desintegración social, sus conflictos y contradicciones, la nueva relación entre pobreza y
delito, estarían a salvo de la expresión violenta de las mismas. Sin duda pueden saber que la integración social en
condiciones de mayor igualdad y equidad entre pobres y ricos, es lo que podría permitir construir una sociedad
pacífica, conjurar la violencia y asentar una vida con mayor seguridad en común, es decir, para todos y entre todos.
Pero ese camino es más complejo y tomarlo es poner en cuestión bienes y creencias. Se opta entonces por la
seguridad del territorio y la negación de las contradicciones y el conflicto social que ilusoriamente queda afuera del
mismo. La tentación del medicamento actúa de la misma forma, obedece a una misma ilusión. Con el medicamento
se espera asegurar la calma de la ansiedad, vivir sin angustia, poder dormir, aliviar la tristeza y el decaimiento,
creyendo que así se deja afuera y se liberan del conflicto y las contradicciones de la existencia. Muchos saben que
deberían intentar entender el porqué de sus síntomas, pero esto también pone en cuestión un pensamiento que
tendrá su consecuencia en afrontar la existencia, sus contradicciones y conflictos En ambos casos, se opta por la
ilusión de la seguridad y la eficacia del aislamiento. Pero el conflicto puede no expresarse y entonces no verse, pero
no desaparece, sigue acechando. Esta “ilusión de no ser” aloja en sus entrañas un principio de autodestrucción, que
Freud visualizó y denominó “pulsión de muerte”
CAPITULO 1: Fundamentos de la Psiquitría y Razón Moderna
La psiquiatría y una historia critica
Desde sus orígenes en el siglo XIX la psiquiatría no ha dejado de recibir críticas y denuncias. Ya en ese siglo el
movimiento llamado "Los psíquicos", formado en parte por psiquiatras que no trabajaban en los manicomios y
muchos intelectuales alineados en el romanticismo alemán, entre ellos el mismo Novalis y Shiller, cuestionaban los
fundamentos del pensamiento objetivista de la psiquiatría y especialmente sus métodos de tratamiento. Crítica a los
fundamentos sino también una denuncia sobre los métodos utilizados por los psiquiatras en los asilos. A comienzos
del siglo XX, el movimiento de Open Door en EE.UU. y luego la creación del movimiento de Higiene Mental, renuevan
y profundizan esa crítica a los aspectos de la psiquiatría que entienden irracionales e implementan distintas acciones
para lograr la apertura de los asilos, limitar las internaciones y cuestionar las prácticas de los psiquiatras. En 1913,
Karl Jaspers, visita durante un año un hospital psiquiátrico alemán y publica su Psicopatologia General, con el cual
comienza a surgir una corriente fenomenológica en la psiquiatría, quizás la crítica más profunda a su visión
positivista. En la inmediata posguerra, la similitud de las condiciones de encierro y los modos de funcionamiento de
los asilos con las que se conocieron en los campos de concentración del nazismo, genera numerosas denuncias y
movimientos que se propusieron diferentes reformas de estas instituciones. En 1953 la Asamblea de la Organización
Mundial de la Salud, propusiera el giro de los servicios psiquiátricos hacia lo que desde entonces denominaron una
"Política de Salud Mental". En 1963, EEUU, bajo la presidencia de Kennedy, y en el marco de la “Guerra contra la
pobreza”, a sancionar una ley de reforma de la atencion psiquiátrica en todos los estados de la Union.
En la década de los años 60 surge la denominada "antipsiquiatria", por una parte con Basaglia en Italia, con Lain y
Cooper en Inglaterra, poco después con T. Sasz y con un movimiento de denuncia que se extiende rápidamente por
los países de Europa y EE.UU. Estos movimientos pusieron en el debate social la cuestión de los manicomios, la
legislación sobre enfermos mentales que los legitimaba y las políticas de salud que los incluían administrativamente,
a la vez que se mantenía la atención psiquiátrica en un espacio diferencial, no integrada a la red de servicios de
salud. En Argentina, en esa década y hasta la llegada de la última dictadura militar, un movimiento que integró a
psiquiatras, psicoanalistas, psicólogos, terapistas ocupacionales de los hospitales psiquiátricos y colonias. liderados
de alguna manera por la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP) y la Confederación de Psicólogos de la
República Argentina (COPRA), tomó muchas de las consignas de estas denuncias e impulsó una crítica profunda al
sistema de atención psiquiátrica del país, sus once colonias de alienados y más de cuarenta hospitales psiquiátricos.
Por entonces unos 30.000 pacientes permanecían internados en esas instituciones. En ese tiempo se publicó en
castellano la obra de M. Foucault, que tuvo repercusiones amplias no sólo en el campo de los psiquiatras sino en el
conjunto de las disciplinas sociales.
La crítica y la denuncia social a la psiquiatría tiene una historia y ha conocido diversas manifestaciones. La mayor
parte de esta critica, estuvo muy vinculada al reclamo y a la denuncia por la situacion de los hospitales psiquiátricos.
Este énfasis en la denuncia debilitó una critica mas rigurosa de los fundamentos epistemológicos y metodológicos de
la psiquiatría, paso esencial para establecer racionalmente los fundamentos de las practicas que se proponen en la
actualidad desde los criterios de Salud Mental. Esta critica a los fundamentos es esencial también para entender: por
una parte, las formas actuales del poder de la psiquiatría y el movimiento, sin duda regresivo, hacia el viejo
positivismo, y por otra parte su papel en la vida social, especialmente la aceptación social de la medicalización del
malestar subjetivo en las nuevas problemáticas del sufrimiento mental.
El problema de las disciplinas que, como la psiquiatría, son formadoras de imaginarios sociales específicos y se
articulan por lo tanto con los comportamientos practicos de las personas, la critica no solo debe estar dirigida a sus
fundamentos teóricos y a su relación con la practica, visualizando coherencias, contradicciones, usos del poder
disciplinario, sino que debe avanzar hacia la función social de la disciplina, sus formas de aceptación y
reconocimiento por la sociedad.
Hay una diferenciación entre la “critica interna”, dirigida a la construcción misma de los conceptos y categorías de una
disciplina y su valor epistemológico de la “critica externa”, que se proponía como un desentrañamiento del
funcionamiento social de la disciplina y su relación con otras perspectivas teóricas sobre el mismo objeto.
En el campo que nos ocupa, problematizar el pensamiento es reconocer la complejidad de los fenómenos humanos,
la critica es justamente fundar un modo de intervenir que reconozca esa complejidad.
Los fundamentos del conocer y el hacer de la psiquiatría y la salud mental, una posicion critica es necesariamente
interdisciplinaria. Los fenómenos de los cuales nos ocupamos en salud mental, y se ocupan los psiquiatras,
responden a relaciones complejas y a determinación multiples. Se hace necesarip superar las categorías simples de
causalidad para ampliar el campo en el cual podemos visualizar las relaciones complejas, y esto necesariamente
requiere de conocimientos ya establecidos por otras disciplinas (socio, antro, lingüística, psico). La producción de
nuevos conocimientos en nuestro campo es necesariamente un conocimiento superador de las disciplinas que
intervienen, lleva en el conocimiento a una integración de conceptos que las disciplinas tienden a separar y a repartir
entre ellas, separando y repartiendo aquello que en la realidad solo existe como unidad de la experiencia.

La psiquiatría en la razón moderna y su crisis

La psiquiatría surge en el seno de lo que llamamos "razón moderna", ésta le otorga no sólo los modos intelectuales
de pensar sino a la vez el marco práctico en el cual, basándose en esta razón, se desarrollan acciones de
dominación y control sobre todo aquello, y todos aquellos, que no eran comprendidos o capturados en sus principios.
Para la razón moderna el desafío del conocimiento ha sido a la vez el desafío de la dominación. El autor considera a
esta razón en su crisis, es decir, en cómo a lo largo del siglo XX sus supuestos fundamentales fueron siendo
transformados por efecto de la crítica y por el surgimiento de otras formas intelectuales de pensar y comprender.
3 momentos claves de esta crisis de la razón moderna a través de 3 grandes obras criticas, la de Marx, la de
Nietzsche y la de Freud, “los maestros de la sospecha”.
Apunta a situar lo esencial del pensar y el hacer de la psiquiatría en su pertenencia a esta razón moderna y a mostrar
como ha permanecido ajena a sus crisis y a los reordenamientos de la razón moderna misma, camino por el cual
podemos entender la regresión que supone la hegemonía que comienza a tener en la actualidad su perspectiva
biologista, positivista.
La construcción de la psiquiatría como disciplina en el campo de la medicina, a comienzos del siglo XIX, se realiza en
un momento de auge, de hegemonía y de prestigio social de la razón moderna. Quizás sea mas preciso entenderla
como formando parte de una intelectualidad, proveniente de la Revolucion Francesa, que definió los modos del
pensar y el hacer en casi todos los ámbitos de la vida social, la política, la orientación de la ciencia, el desprestigio de
los mitos y de los saberes populares. Desde su surgimiento su afán intelectual por construir un saber especializado
sobre la enfermedad mental se agotó en descripciones, mas o menos prejuiciosas, del comportamiento anormal, de
clasificaciones que son confundidas con un saber sobre la causa de los trastornos y que no resultan mas que en el
ocultamiento de las practicas reales y del poder disciplinario que las orienta.
Esta razón moderna, aplicada a la locura del hombre, mostro su impracticabilidad para cubrir el nuevo territorio del
conocimiento racional de la locura y se evidenció como un repertorio de imágenes ficticias, con respecto a los
mecanismos reales de construcción del nuevo saber, a contramano de las evidencias sociales, políticas e
intelectuales, que mostraba la realidad del enfermo y el trato de encierro y control que se le dispensaba,
Foucault nos mostró que las representaciones de esta psiquiatría (cuyo nacimiento en el asilo de alienados marcó y
sigue marcando lo esencial de su objeto y su practica) son en verdad representaciones abstractas y nebulosas de la
locura.
En el caso del saber psiquiátrico, el objetivo de la reflexión racional clásica, se agota en observar e interpretar los
fenomenos de la conducta, los síntomas, como si se tratara, de manera prejuiciosa, de la expresión de una
naturaleza enferma. Crear un lenguaje especial, imponer nombre a la conducta anormal, organizar un esquema e
apariencia racional, a la vez que establece un codigo de disciplinamiento para la totalidad de la conducta humana. Ya
no solo en el asilo o en el consultorio se ejerce esta demarcación disciplinar sobre la conducta sana o enferma,
normal o anormal, sino que el lenguaje común queda impregnado de esta demarcación. Cada individuo moderno se
mirará a si mismo y mirara a los otros, con esta nueva arma disciplinar. La disciplina actua en el campo social y en la
formación de la cultura, imponiendo sus significaciones y valores, la razón, los modos racionales del pensar.
Un interrogante esencial para comprender la función social de la psiquiatría consiste en lograr desentrañar las
razones de su aceptación social. La razón moderna cobijó a la nueva disciplina medica sobre la locura. Sus ideales,
el disciplinamiento en el concepto, pero especialmente su practica y funcionamiento institucional, lograron enraizarse
en la realidad. El imaginario moderno de la locura y su posterior ampliación a las neurosis y al conjunto de la
experiencia del comportamiento humano, hasta la actual consigna de la salud mental, están contenidos y
disciplinados por los conceptos “abstractos y nebulosos” de la psiquiatría.
También se ha ido mas alla de los conceptos y los valores, ha logrado impregnar con su pensamiento a la realidad y
a lo existente del comportamiento humano. Su “razón” logró, aun cuando no de manera absoluta, ser la norma
disciplinaria natural de la mente y el comportamiento normal o anormal. Ligada desde su origen a la razón moderna y
al positivismo. Los paradigmas de la razón clásica se convirtieron en el andamiaje de la razón entera. La razón vale
en si y por si, disciplinando todos los fenómenos sin ser modificada por ellos.
La psiquiatría logro ser considerada naturalmente como una legalidad del pensamiento sobre lo psíquico anormal, a
la vez que se aceptó la nominación como ·enfermedad natural” del malestar o el trastorno mental. Ingresó al
conocimiento común y al lenguaje cotidiano de la gente, la enfermedad como categoría natural de la anormalidad,
que también naturalmente debe responder al saber de los médicos. La estructura garantizada por la racionalidad
natural impide al individuo alterar con sus iniciativas el curso del mundo.
Asi actua la razón psiquiátrica, sin necesidad de demostración alguna, la interpretación de la enfermedad como
natural priva al individuo de la argumentación racional, pone fuera de escena al sujeto de esa experiencia, su palabra
ya no dice nada dentro de la razón dada la alteración “natural” de su pensamiento y de su obrar.
Desde su origen, la psiquiatría con Esquirol primero luego con François Fodere, Reil quien funda la primera revista de
psiquiatría, Benjamin Rusch que llevo estas ideas a EEUU, Schneider que postulaba la tortura a los enfermos como
disciplinamiento, no se reconoce ni se limita como un intento cognitivo, como una reflexión posible sobre lo humano
de la locura, se dirige mas bien a su disciplinamiento y control. Se afirma como razón absoluta sobre la misma, se
plantea en sus descripciones, tipologías y clasificaciones, como si se tratase de la realidad misma de la locura. La
intención cognitiva, estuvo y esta ligada aun a estrategias de disciplinamiento del anormal. En esto la psiquiatría ha
actuado en el marco de la razón clásica, que configuró la racionalidad humana como una naturaleza; como
naturaleza del pensamiento o como leyes naturales del pensamiento y como estructura objetiva del mundo.
Esta confianza ingenua según la cual el concepto da cuenta de la naturaleza, suponer que el concepto no construye
la realidad sino que sólo "descubre" la norma contenida en ella, lleva a la psiquiatría a la creencia de que el trastorno
mental esta "desde siempre allí", en la naturaleza de la organización cerebral, y es el "progreso" del conocimiento
quien lo va descubriendo, definiendo sus lógicas propias, inherentes a su naturaleza preexistente. Se ignora así que
las lógicas que rigen el funcionamiento mental y las normas que regular las formas del pensar y el comportamiento
humano, son siempre epocales, dependen de los momentos de la historia, de los contextos sociales, de la cultura
propia de un tiempo y un espacio social, quienes establecen los parámetros de significación y valoración con que el
hombre se relaciona con las normas de su sociedad, con las cosas de su mundo y consigo mismo. Cada época y
cada cultura han construido los significados, valores y sentidos de la conducta y del pensamiento normal y sus
desviaciones, la psiquiatría no es una excepción a esto, de allí que su entendimiento y su proceder sean análogos a
los de la razón moderna. La diferencia consiste en que esta razón moderna, este pensamiento propio del hombre
moderno y de la psiquiatría, se hayan pensado a sí mismos como fuera de los tiempos históricos y a la vez
universales.
En el contexto de la razón moderna y en el optimismo de la ciencia positivista, se construye la anormalidad como
enfermedad y se definen los parámetros para su "tratamiento": una vez definido el loco como enfermo mental, ya no
se trata de comprenderlo como ser humano en su experiencia de la vida, de abrir el interrogante y la duda sobre la
locura y el desvio de la razón, sino de “curarlo”, contenerlo, disciplinar su conducta, retornarlo a la razón
normalizando su pensamiento.
Esta posicion es concordante con los ideales de la racionalidad clásica: cada forma de saber, debe hacer explicito un
orden que le es previo, arraigado en la naturaleza de la cosa, el pensamiento racional acude para identificarlo, fijar
sus leyes, dominarlo a través del concepto.
El psiquiatra moderno ignora cómo en sus interpretaciones del trastorno mental construye por medio de éstas y los
conceptos que lo nombran el objeto sobre el cual piensa. Esta suerte de absolutismo ontológico le crea la ilusión de
una objetividad de sus juicios diagnósticos, cuyo sentido y valor performativo ignora, creyendo que "la enfermedad",
descubierta, nombrada y clasificada, es una realidad objetiva preexistente, una cosa, un objeto más de la naturaleza
biológica, que se ofrece a ser aprendido por el nombre: el concepto y la cosa devienen "uno" para este modo de
pensar. Gargani llama a esto el "drama religioso de la racionalidad moderna". El pensar bajo la creencia en una
realidad en la que ya está trazado el dibujo de la trama cognitiva que irá develándose con el tiempo. El drama
religioso de la racionalidad moderna consistió, por lo tanto, el plantearse como manifestación o evangelio de una
verdad que traduce un mundo en que toda cosa esta lógicamente decidida y nada, o casi nada, es dejado a los
procesos constructivos del saber.
El psiquiatra moderno se enfrenta al loco bajo dos prejuicios: el loco es un extraño, es una realidad viviente que me
es familiar y a la vez extraña; lo familiar y extraño es amenazante, peligroso y enemigo. Conocemos por Freud el
sentido de "familiar extraño" y sus efectos psíquicos. Esa profunda e inquietante aversión por el semejante que es a
la vez diferente, no igual a uno mismo y sin embargo familiar, percepción agravada si ese otro se muestra a la vez
contento de sí mismo (momento en el cual la risotada es imagen del terror), sin juicio adverso sobre su condición de
extraño. El hombre se siente seguro, y puede jugar con el goce de "sus pequeñas diferencias", cuando está frente a
semejantes iguales. Por ej: la desconfianza de un señor rico, con los atuendos y objetos propios de su posicion
social, atravesando por error una villa miseria.
todo lo real que escapa a la dominación del nombre o del concepto ha sido amenazante para el hombre moderno.
Foucault mostró de manera convincente que la psiquiatría se origina no por la intención cognitiva, sino que se
propuso como poder de dominación sobre la locura.
El psiquiatra no está fuera de estas coordenadas; el loco, por más que suponer que se conoce la locura y que los
comportamientos del loco sean previsibles, tranquiliza un tanto su conciencia, es siempre un extraño amenazante. El
juego del poder y la dominación se instalan inevitablemente, como lo podemos observar en muchos de los
encuentros entre paciente y médico cuando está en juego el encierro o la imposición del tratamiento. Desde el primer
encuentro hay enfrentamiento, entre los modos de pensar, los significados atribuidos a los síntomas, y la tensión de
los cuerpos frente a la posibilidad de la fuerza. El psiquiatra tiene como misión, es el mandato social mismo de su
función, la necesidad de dominar la situación y al otro para afirmar la propia seguridad, la personal a veces, pero
siempre la del dominio del concepto, asegurar que el otro se someterá a mi saber y a mi actuar. Desear que el
enfermo adquiera "conciencia de su enfermedad", se hace necesario ya que es el indicador de mi dominación y mi
seguridad.
También esta posición es propia de la racionalidad moderna. El psiquiatra actuó sobre el loco bajo los mismos
parámetros que el colonizador moderno frente al extraño poblador local. La dominacion es necesaria, por el símbolo y
la palabra, o por la acción y la fuerza. No culpa a ningún psiquiatra por esta historia de dominación, señala que su
accionar y su pensar no están afuera de este proceder de la razón moderna. En todas sus manifestaciones y campos
de acción la razón moderna, basada en un pensamiento que al conocer domina la naturaleza, se comporta con un
enfoque destructivo y una implacable exclusión de lo que no es igual a su razón, a sus modos de pensar y de creer,
de lo que le es desigual, extraño. Todo lo que no es subordinado a los parámetros y valores de esta razón está
amenazado de exclusión, encierro o aniquilación.

Lo que Foucault denominó "el gran encierro", previo a la llegada de Pinel y constitutivo de la nueva disciplina, no fue
un destino exclusivo para el loco, En toda Europa a partir del siglo XIX se crean instituciones de alojamiento
compulsivo y encierro para los "semejantes-diferentes”; las cárceles para los infractores a la ley; los parvularios para
los niños huerfanos; los hogares de menores para púberes y adolescentes desamparados (y por eso peligrosos);
institutos geriátricos para ancianos sin familia; institutos cerrados para tuberculosos, leprosarios, etc. Una misma
política y una misma razón, la exclusión y el control del diferente-semejante, del desigual, del extraño, que extiende
su acción construyendo un orden conceptual y práctico dirigido a afirmar esta razón sobre todas las regiones de lo
humano.
Esta razón no se privó de categorizar "como naturales" todos aquellos fenómenos que debía dominar: el loco como
enfermo; el delincuente como "degenerado"; la ausencia de familia como antinatural (los huérfanos y pobres); los
tuberculosos; los inmigrantes. Como parte de este desarrollo de la razón, el psiquiatra, los del comienzo y los de hoy,
no se sabe a sí mismo como constructor de un nuevo orden de significados, valores, y normas de comportamiento,
para la vida mental, su devenir y sus desvíos; se siente más bien alguien en la misión de "descubrir" las leyes
naturales que regulan el funcionamiento del cerebro, nunca como ahora confundido con el espíritu del hombre. Las
investigaciones de las neurociencias están contribuyendo en la actualidad a reforzar estas creencias y esta confusión
sobre lo natural, el conocimiento objetivo como valor para la experiencia de la enfermedad.
A partir de Einstein y la teoría de la relatividad, quedan cuestionados para el pensamiento científico la existencia de
esquemas abstractos para el conocimiento del mundo. Todo el conocimiento de la realidad comienza con la
experiencia y termina con ella. "Las conclusiones obtenidas por medios puramente racionales son, en lo que
concierne a la realidad, completamente vacías. Sin embargo, la razón moderna ha sostenido un ideal de totalidad que
puede considerarse pre-científica ya que justamente el desarrollo de la ciencia se orientó por la diferencia entre las
disciplinas y la especificidad de cada territorio del conocimiento.
No obstante se pretende que los modos de pensar cada objeto científico respondan a un mismo criterio intelectual.
Esta pretensión totalizante no ha sido ajena al deseo de neutralizar o excluir justamente aquello que es extraño,
diferente, lo que no se subordina al poder de la razón. Sólo se puede avanzar negando, excluyendo o aniquilando
toda otra forma de razón o conocimiento. La otredad, el extraño, no ha sido un desafío intelectual a la razón sino su
enemigo. Y todo enemigo, para justificar conceptualmente su aniquilación, debe ser malo: pensamiento primitivo (se
niega a la razón y a su progreso); irracional; mítico; inferior; salvaje. A esto se opone el proceso de conocimiento, que
encuentra sus garantías de "moderno" y actual en las supuestas estructuras objetivas de la realidad.
Muchas otras perspectivas de comprensibilidad humana del desvío de la locura o del sufrimiento mental, que
ubicaban sus razones en el contexto de su cultura local, en los modos de vida social o en las creencias de su época,
o en las tensiones entre asimilación y rechazo a los significados de su cultura, fueron así condenadas por la razón
moderna bajo la calificación del retraso o el oscurantismo. Especialmente al retraso, porque la racionalidad moderna
confía de manera absoluta en el tiempo del progreso, no entiende que el tiempo de una sociedad, y aun del individuo,
es también construido por el pensar y el actuar humano, no proviene de ningún desarrollo histórico que haya fijado
previamente la línea general del devenir.
Este afán de la psiquiatría por asimilarse a la idea de lo nuevo, del progreso de la razón, se mantiene desde sus
orígenes y, falto de fundamentos serios, lo utiliza como un arma para anular toda critica bajo la condena del atraso,
de ideas míticas, de lo falso por estar afuera de la legitimidad formal de la ciencia. Obviamente se trata solamente del
ejercicio de un poder, pertenecer a lo huevo, a lo último, equivale solo ilusoriamente a aniquilar, superar lo anterior,
sin razones ni argumentos. Se trata solo de legitimar una jerarquía de saberes y conceptos, la supremacía simbólica
de las representaciones que se pretenden constructoras de "un orden superador".
Desde un Kraepelin en los finales del siglo XIX, intentando hallar en sus cortes del cerebro de enfermos mentales las
leyes naturales que dieran cuenta del comportamiento anormal en vida (modelo "anatomoclínico", en el cual aun
algunos confian), hasta la utilización actual de las investigaciones de las neurociencias por la psiquiatria, su lógica
naturalista los aleja de la experiencia concreta, aquella en la que sólo es posible investigar, conocer y comprender el
sufrimiento mental, en el encuentro con quien lo sufre, el semejante con quien nos relacionamos y con quien
intentamos construir en común algún sentido para su trastorno. La posición objetivista hace que el conocimiento no
surja de este encuentro, de la experiencia concreta con el otro, sino del prejuicio de un campo natural, en una lógica
causal que no puede sino ser reduccionista.
La psiquiatría se ha mantenido ajena a esta crisis de la ciencia, permanece más bien unida a la imagen tradicional de
intentar explicar los fenómenos que trata con esquemas de naturaleza lógica, como si las leyes del pensamiento
racional y las leyes de la naturaleza se reflejaran mutuamente, La experiencia del sufrimiento mental es compleja, se
extiende en redes de determinación que sobrepasan al individuo que lo padece, estas redes son su sistema de
referencia multiple. Nuestro encuentro con el sufriente es a la vez un encuentro con esta complejidad de referencias.
Sin duda su experiencia, y la nuestra, transitan y se somete a las condiciones del funcionamiento del cerebro. Sin
duda que podemos modificar o alterar este tránsito actuando sobre los mecanismos neurobiológicos a través de
sustancias que incorporamos. Pero sin duda también que, alterar o transformar la experiencia no equivale a
comprenderla y menos aún a construir un conocimiento racional de la misma. Esta ilusión positivista de objetividad
del conocimiento, no sólo nos aleja de la experiencia del sufrimiento, sino que también impide dirigirnos a la
construcción de un saber más fiel y respetuoso de la complejidad del fenómeno. Abandonamos lo ininteligible bajo la
idea de la eficacia de la droga para alterar la experiencia (el sueño, el dolor psíquico, la tristeza, la ansiedad, el
delirio, la agitación). pero renunciamos a la vez el verdadero desafío del conocimiento, cual es hacer inteligible lo
ininteligible.

La racionalidad psiquiátrica cree en la afirmación "No hay ningún efecto sin causa". Se lanza así a explicaciones
causales arbitrarias que la alejan de la complejidad de los fenómenos y sus determinaciones múltiples. La conexión
causal, que surgió del positivismo de la física clásica no es nunca una relación absoluta. Se trata de las
caracterizaciones e interpretaciones constructivas que los hombres atribuyen a los fenómenos que creen naturales.
El conocimiento de la psiquiatría se detiene allí: cree haber llevado a la conciencia del especialista solamente lo que
existía ya en la “naturaleza” de la enfermedad.
Si revisamos los escritos de los psiquiatras, al menos hasta la llegada de la fenomenología y el psicoanálisis, a veces
con la riqueza de sus descripciones clínicas de los síntomas, observaremos que responden a esta imagen de la
racionalidad clásica, que confía en los procedimientos del saber en términos descriptivos, porque cree que para
permanecer fiel a las leyes de la naturaleza, es la descripción y no la construcción la que responde al ideal de la
preexistencia natural de la enfermedad. El saber debe disciplinarse a una conducta intelectual que al identificar el
fenómeno y describir sus manifestaciones revelaria su verdad objetiva.
En el “pensamiento psiquiátrico”, la creencia inicial en la naturaleza de la enfermedad clausura toda posibilidad critica
o deconstructiva de su saber y sus supuestos. Todo pensamiento actual queda subordinado a esta creencia
fundadora, la cual actua por medio de un disciplinamiento del lenguaje a través de la exclusión, y aun de la
prohibición o la negación, de posibilidades alternativas de interpretación y conocimiento. La referencia a alguien
primero, el que “sentó las bases de la disciplina”, los maestros fundadores, etc, la clínica de sus descripciones y
taxonomía, genera una relación de subordinación a las conclusiones respecto de las premisas o los principios ya
establecidos por la disciplina. Las relaciones de causa y efecto constituyen en verdad relaciones de poder, de
dominio, su instalación en el lenguaje conceptual esta dirigido, y se sostiene en el disciplinamiento sociocultural de la
conducta de los hombres.
El imaginario social del sufrimiento mental deviene análogo al establecido por las creencias y los conceptos de la
disciplina y su autoridad, y es este imaginario instituido el que decide y orienta las conductas practicas. Sin este
imaginario, sin esta creencia social, no hubieran sido posibles las formas de encierro asilar del enfermo, los
tratamientos dispensados, arbitrarios y sin consentimiento, ni tampoco la complacencia y la fácil aceptación de
entender las manifestaciones del sufrimiento mental, o la miseria neurótica y el infortunio de la vida como una
enfermedad mas que debe combatirse.
Este proceder de la psiquiatría tampoco se debe enteramente a una autonomía de su pensamiento o de sus
supuestos. Asi han operado las disciplinas surgidas de la racionalidad moderna y del positivismo científico.
La psiquiatría ha querido construirse como ciencia positiva en el interior de la racionalidad moderna, ha creído que su
pertenencia a la medicina y la eficacia que en ella ha tenido el positivismo le sería extendida, más allá de lo dudoso
de la pertenencia de sus clasificaciones (su única teoría) y su práctica terapéutica, aun su funcionamiento
institucional a este terreno medico, La medicina, como arte de curar, ha recibido enormes aportes de las ciencias
físicas y biológicas, en esto ha cimentado sus avances. No ha ocurrido este progreso en el caso de la psiquiatría que,
salvo los aportes de la moderna psicofarmacología, no ha tenido beneficio alguno de su pretensión de pertenecer al
campo de las llamadas ciencias médicas.
Esto hace que inevitablemente la crisis de los fundamentos de la racionalidad moderna implique la crisis de este
modo disciplinario de entender el sufrimiento mental. Ha sido en el seno de esta crisis de los fundamentos, cuyo
punto mayor se sitúa en la inmediata posguerra, lo que dio lugar al surgimiento de la Salud Mental y sus principios
alternativos. a la atención psiquiátrica y su institución. Al igual que otras áreas disciplinarias, según los modelos del
positivismo comtiano, se trata de comprender y abandonar los modelos abstractos y absolutos del pensamiento
objetivo, redefinir bajo los criterios de la experiencia del hombre, mediante nuevos sistemas de referencia de tipo
relativista, respetuosos de la complejidad de los fenómenos y de su conocimiento relativo. La crisis de la racionalidad
clásica ha significado también una puesta en crisis de la racionalidad moral y social formalmente análoga al
procedimiento positivista en las ciencias sociales, que se habían sustraído de los sistemas de referencia éticos y
políticos de los individuos. En el caso de la psiquiatría definir valores como "verdadero", "falso", "justo", "cruel",
humano o inhumano, términos que impregnaron el lenguaje de la crisis y el giro hacia Salud Mental, no consiste más
que volver a situar al conocimiento más próximo a lo que los hombres sienten y juzgan en la forma de su vida.
Excepto en el caso de las psicosis toxicas, y en algunos trastornos neurológicos demostrables, en los cuales la
relacion entre daño cerebral y trastorno mental se hace evidente, seguimos en la ignorancia acerca de esta etiología
y esta patogenia medica prometida.
Del positivismo a la corporación médico-psiquiátrica
En casi todos los procesos de reforma de la atencion psiquiátrica hacia los criterios de Salud Mental, incluido en
Argentina, las organizaciones profesionales de los psiquiatras o se han opuesto o han sostenido reparos, en general
por temor a perder la hegemonía medica en la atencion, sin muchos fundamentos, que no tienen, salvo los de una
supuesta defensa de su profesión y su incumbencia. A poco de iniciarse la reforma en Inglaterra, y ya comenzado el
programa de cierre de los hospitales psiquiátricos y su reemplazo por servicios comunitarios, el Real Colegio de
Psiquiatras del Reino Unido presentó un conocido y extenso memorando en el cual fijaban su oposición a la reforma.
En el caso de Inglaterra, uno de los centros esenciales de la reforma consistió justamente en derivar muchos de los
trastornos que atendían los psiquiatras a los médicos de familia y los servicios de atencion primaria, con énfasis en la
atencion que prestaban en esos servicios los enfermeros psiquiátricos.
Las declaraciones que se oponían a este pasaje al campo amplio de Salud Mental, que inevitablemente reformula las
incumbencias profesionales pero también es lo que pone en marcha un proceso profundo de replanteo de los criterios
epistemológicos y metodológicos de la psiquiatría, muestra claramente que las figuras éticas y sociales no pueden
quedar afuera del discurso de la psiquiatría, es en ellas donde se confronta con los principios de la Salud Mental. Que
la psiquiatría se haya negado sistemáticamente a considerar estas cuestiones, simplemente negando las formas que
adquieren en sus practicas, no ha hecho mas que acentuar su valor y su relieve para la critica y para fundamentar la
invalidez de sus razonamientos y practicas reales.
Este discurso psiquiátrico ha entrado en crisis, su pretensión totalizante del sufrimiento mental a la vez que supresión
real del sujeto de ese sufrimiento, de su palabra y de su experiencia, la ha puesto claramente a espaldas de las
experiencias socioculturales que desmienten sus criterios, ven lo falso de su objetividad, desvelan lo esencial de su
ética y la moralidad real de sus prácticas. La ilusión de objetividad en este campo se apoya en un malentendido,
ignora que lo objetivo y la objetividad como cualidad del pensamiento, son construcciones del hombre. Es necesario
superar las figuras abstractas del saber y del lenguaje institucionalizado de la psiquiatría, encontrar un contacto más
directo con la experiencia del encuentro con el sufriente, abrir los enigmas, aceptar el no saber, el del paciente acerca
de las razones de su malestar y el nuestro sobre lo mismo, para crear las condiciones que hagan más posible esta
construcción de un conocimiento, cuyo pasaje es siempre de la ininteligible a lo inteligible, de lo incomprensible para
el lenguaje a la comprensión.
La relación del paciente con su medico incide en el resultado, la eficacia o el fracaso de lo prescrito, dejarla afuera del
conocimiento porque no es fácilmente mensurable ¿no es para los mismos criterios positivistas falsear los datos, la
evaluación del resultado sobre el medicamento indicado? Lo mismo puede decirse sobre los afectos del especialista
hacia el paciente, y los intereses practicos de éste; en tanto forman parte de la subjetividad del mismo no son
cuantificables a la hora de evaluar los resultados de una prescripción. No es posible excluir al sujeto de la experiencia
en la evaluación objetiva de sus resultados. Sin embargo, tanto la experiencia emocional, afectiva, del paciente y sus
propias significaciones, como la comprensión subjetiva del psiquiatra, no entran sin embargo en el conocimiento
formal.
Erving Goffman utilizando principios del interaccionismo simbólico, desarrolló su conocido estudio ya clásico, del
hospital psiquiátrico como una "institución total". Mostró con evidencias precisas sobre la vida institucional los
conceptos de "ceremonia de la degradación" y el de "carrera moral al asilo". Describe de manera muy clara y
convincente las presiones cognitivas sobre los pacientes internados, además de las físicas sobre sus cuerpos a
disposición absoluta de los cuidadores, a través de lo cual lograban mantener a los pacientes en ese lugar. Sin duda,
habíamos superado ya el control con las cadenas, las ataduras y el chaleco de fuerza, para pasar al control y
disciplinamiento simbólico del comportamiento. Desde antes sabíamos que el hospital psiquiátrico tradicional no era
un lugar adecuado para "curarse" o mejorarse. Pero desde las investigaciones de Goffman y de otros que siguieron
su camino, abundaron los estudios y las pruebas concretas del papel de instituyente de la subjetividad de alienado
que cumplen estas instituciones. Los alienistas del siglo XIX pretendían demostrar con sus crueles tratamientos
disciplinarios la prueba de que la causa de los trastornos radicada en el cerebro enfermo.
Los psicofármacos actuales no constituyen tampoco prueba alguna sobre la causa del trastorno. Aun si éste
obedeciera a razones biológicas, será aceptable un conocimiento que nos ayudará a comprender el papel de lo físico
en la producción y sostén de la dolencia, ya que ningún trastorno mental obedece a una sola causa sino a una red
compleja de determinaciones. Algunos psiquiatras pretenden, apoyados en informacion de la propia industria
farmacéutica, demostrar a la eficacia de los psicofármacos como “prueba· de la causa cerebral del trastorno. El valor
de un argumento semejante, de estas pruebas de eficacia farmacológica, no pasa de ser básicamente un valor
retorico: se trata de convencer de la causa cerebral porque en verdad es el único medio sobre el cual se actua,
alterando la vivencia compleja de la enfermedad.
Los fenómenos de la vida psíquica, como los sociales, son siempre complejos y sus determinaciones
interactúan para hacer que los resultados, los efectos, sean siempre variables y azarosos. Tampoco se trata de pasar
de una causa biológica a una multicausalidad inespecífica que opera por sumatoria de causas concebidas, cada una,
al modo positivista de factores que se agregan para causar tal fenómeno. No se trata de "explicar" agregando
factores orgánicos, psíquicos, medioambientales, sociales o culturales, como si éstos fueran separables en la
experiencia del sujeto. Lo que está en juego es abandonar la idea positivista de causalidad, que ha confundido por
dos siglos a la psiquiatría, para entender una red compleja de determinaciones, que solo podemos conocer
ateniéndonos a la experiencia del paciente y su valoración, al afecto y la emoción que nos vincula en la experiencia
de comprender, remitido a la historia vivencial en la que sólo el relato del paciente da cuenta de las razones que
pueden llevarnos a una "verdad histórica".

El poder del positivismo en la actual medicalización del malestar psíquico

Los problemas de la salud mental se han expandido, su complejidad se ha hecho evidente por sí misma. De lo que se
trata hoy va más allá del asilo, las cadenas, el encierro, el adoctrinamiento simbólico por la institución de la
psiquiatría. Poco a poco el problema se está instalando en el nivel de las ideas y de la nueva cultura, en las
posiciones subjetivas que adoptan las personas en la cultura misma, ya no solo en los especialistas, que no son
libres ni autónomas sino sujetos de su época. El encierro, la contención, y el disciplinamiento mismo pueden dejar de
ser necesarios si la ideología psiquiátrica positivista logra imponerse definiendo la condición de "paciente" como
ajena al dominio de la experiencia humana con sentido. Si la ansiedad, la tristeza profunda, la imposibilidad de
conciliar el sueño, la inquietud y desatención de los niños, las obsesiones y las dudas que afectan a mujeres y
hombres de nuestro tiempo, son aceptadas como enfermedades y pasibles de su tratamiento por medios técnicos
artificiales, esta psiquiatria positivista habrá finalmente consumado sus objetivos, ahora por medios menos violentos
con los que persiguió este mismo objetivo en el siglo XIX y en los manicomios actuales. Si se logra definir que estas
emociones y sentimientos humanos son "procesos patológicos", no importa tanto si se lo atribuye al cerebro, a lo
medioambiental o a la sociedad, nadie podrá en su sano juicio pedirle a la gente común que no trate de librarse de él
por medio de algún remedio.
Desandar la enorme mistificación de la vida y sus padecimientos que los códigos de la psiquiatria ha edificado en sus
200 años de existencia, agregando la nueva fuerza y los enormes recursos económicos que le aporta su sociedad
innegable con la industria farmacéutica, no resulta tarea sencilla. Pero cabe confiar que este poder exacerbado
actualmente, esta nueva hegemonía del antiguo positivismo, como nos lo enseña la historia, está a la vez anunciando
su decadencia y su imposibilidad de repuesta a lo esencial del sentir y el pensar del hombre.
En la situación en que estamos hoy en el campo de la salud mental, es ineludible preguntarnos acerca de por qué
razones la gran conmoción intelectual y política de los años 60, que cuestionó y puso en crisis todo el edificio
doctrinario y práctico de la psiquiatría positivista y de la institución asilar, desde su saber, su metodología, su estilo
intelectual de conocimiento, que llevaron a un replanteo de sus prácticas diagnósticas y sus tratamientos, no logró
detener esta tendencia histórica a la recaída en el antiguo positivismo biológico. En muchos países, especialmente de
Europa, este periodo dio lugar a grandes reformas en los sistemas de atención, el cierre de hospitales psiquiátricos y
su reemplazo por servicios comunitarios, el vuelco de la atención al primer nivel del sistema de salud y la inclusión de
otros profesionales en las prácticas del sector (psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, etc.). No ocurrió así en
los países llamados periféricos, que manteniendo lo esencial del modelo asilar, fueron mucho más rápidamente aptos
para la instalación de esta nueva medicalización de la vida. Si bien la crisis de los años 60 estaba planteada en la
psiquiatría y la institución asilar, abarcó y tuvo impacto en el conjunto de las ciencias humanas. La deconstrucción de
la institución psiquiátrica develó al mismo tiempo los juegos entre el poder de las disciplinas, su papel como aparatos
ideológicos (Althusser), su función social de disciplinamiento y control (Foucault). El develamiento de un mismo
régimen de "institución total" mostrado por Goffman en el hospital psiquiátrico, la cárcel, los institutos de menores, se
constituyó en un nuevo indicador para comprender la función sobre la subjetividad de este poder institucional. Las
convincentes demostraciones de Foucault en relación con las formas del saber y su relación con la dominación,
capaces de generar formas de subjetividad con la marca de la disciplina, que llevaron a conceptos hoy vigentes en
las ciencias sociales como el de "institucionalización" y "producción subjetiva". La emergencia de un nuevo modo de
comprender por el cual se devela que las teorías no son reflejo de ninguna realidad objetiva sino constructoras de su
objeto, surgido en esos años y hoy reconocido en todas las disciplinas humanisticas. La critica al positivismo en la
medicina y en el campo de la salud, que influyó y hoy sostiene mucho de los movimientos de Salud Colectiva. El
retorno a la comprensión de la subjetividad como agente a la vez no autónomo ni consciente de su propia producción,
que inspira (especialmente por influencia del psicoanálisis) muchas de las teorías sociales y políticas vigentes.
Todos estos cambios intelectuales se dieron en forma conjunta mostrando lo fecundo de aquellos nuevos principios
de la critica, que ponían sobre la escena social a los grandes críticos de la razón moderna, Marx, Nietzsche, Freud,
cita obligada en toda la producción de una nueva cultura intelectual. Los movimientos críticos de la psiquiatría
formaron parte de este giro en los modos de pensar y hacer, uniendo a una racionalidad crítica la defensa de los
derechos humanos, el cuestionamiento al autoritarismo de la disciplina, la función ideológica que cumplía la
institucionalización. Especialmente los llamados movimientos de la antipsiquiatría (Laing, Cooper, Basaglia, Castel,
Szasz), y también de otros que, sin la oposición antipsiquiátrica, se propusieron desarrollar una nueva interpretación
del sufrimiento mental en relación a la cultura y la vida social (Marcuse, Sayers, Wing, Brown, Ingleby, Fanon,
Sennet, Esterson, Mannoni Busfierd, etc.).
Es probable que no haya una única repuesta a esta situación, de hecho queda la pregunta ya formulada de cuánto
los cambios en la cultura de estos años han influido, han hecho más funcionales a los criterios de la psiquiatria las
creencias y los comportamientos prácticos de las personas". El autor quiere intentar una respuesta, enfocando uno
de los nuevos poderes en este campo: la industria farmacéutica. Poder no desestimable si tenemos en cuenta que la
producción y venta de psicofármacos, rubro medio hasta los años 80, alcanza en los últimos años los primeros
puestos entre la venta general de medicamentos.
Está claro que este nuevo mercado no puede dejar de proteger e incrementar sus intereses económicos, y
estos intereses vienen de la mano de la investigación científica. Lo que trato de comprender es el funcionamiento
social real de este poder económico en el campo de la salud mental. Hubo en estos años al menos 3 procesos,
relativamente nuevos para el campo de la salud mental, que tenían antecedentes, aun cuando en menor escala, en la
medicina general. En primer lugar, la industria aplica enormes recursos económicos a la investigación neurobiológica
y genética, en gran parte dirigidos a la producción de nuevas moléculas químicas: un 90% de la investigación actual
en este sector está financiada por la misma industria, en laboratorios propios, financiando universidades y
laboratorios privados. Es obvio que la producción científica está direccionada a la producción de estos nuevos
fármacos, pero a la vez constituye una producción de conocimientos en el cual se alimenta hoy gran parte del saber
de los psiquiatras.
En segundo lugar, desde hace años, bajo el eslogan de la "década del cerebro", la industria desarrolla una
política amplia de difusión, dirigida a crear y fortalecer el mercado para sus productos. Estos objetivos se dirigen en
dos direcciones. Por un lado a través de medios masivos de comunicación: periódicos, revistas, televisión, noticieros,
documentales en cine, etc., en los cuales se anuncia periódicamente nuevos descubrimientos "científicos sobre el
comportamiento humano y sus malestares, e indica que la "ciencia está tras ellos" para combatirlos. Por otra parte
una política similar de propaganda se dirige al sector profesional (que es quien en definitiva vende estos productos):
artículos en revistas científicas, publicación de nuevos estudios, financiando libros y revistas, organizando simposios
donde se exponen los nuevos productos y sus beneficios, financiando la realización de congresos. Gran parte de la
literatura científica actual sobre las neurociencias y la aplicación de fármacos en psiquiatría proviene de esta
industria.
En tercer lugar asistimos, como parte de esta política, a una nueva asociación entre la industria farmacéutica y las
corporaciones de los especialistas. Por esta asociación la industria financia la realización de congresos, las
publicaciones de las asociaciones profesionales, viajes de placer, jornadas especiales sobre un nuevo producto, etc.
Quienes asisten últimamente a estos congresos podrán observar que su montaje es progresivamente más
dependiente de los laboratorios y sus criterios de comercialización que de los criterios cien tíficos de la disciplina.
Muchas de estas actividades están dirigidas a promover determinados liderazgos científicos entre profesionales más
aptos para plegarse a los objetivos comerciales de la industria. En su conjunto, todas estas acciones convergen para
potenciar la medicalización, generar la ilusión que para cada malestar de la existencia tendremos el remedio
adecuado para eliminarlo, sin necesidad de detenernos en preguntarnos por sus razones. Es tal la magnitud de este
nuevo poder, y de esta asociación con las corporaciones profesionales, que recientemente se está promoviendo en el
ámbito legislativo en EE.UU. una ley para limitar y controlar esta relación económica entre industria y profesionales.
Quienes hemos apostado a una nueva racionalidad, más seria, rigurosa y científica, de la salud mental, estamos
atentos y decepcionados por estos desarrollos culturales, ideológicos y mercantiles que hoy afectan a las prácticas
psiquiátricas. Pero no renunciamos a los principios de la razón ni a los del compromiso social y cultural con fundar
nuevas formas de relación entre terapeutas y sufrientes. Es necesario para mantener esta disposición, comprender
con profundidad tanto el desarrollo histórico esta situación como el análisis cuidadoso de todos los elementos en
juego. La crisis de la racionalidad moderna, en la cual nos hemos detenido, y la de las disciplinas sustentadas en ella,
es inevitable e irreversible. Es evidente un cambio de la situación intelectual que hace que los significados, las
normas, los valores, las formas del saber, se vayan situando más cerca de los interrogantes que plantea una realidad
sociocultural cambiante, haciendo que quienes desde diferentes disciplinas (historia, antropología, derecho,
sociología, psicoanálisis, etc.) intentamos construir un saber racional sobre lo humano, nos situemos de un modo
más directo, más cercano y accesible, a la experiencia del otro, las circunstancias de la vida en común, las
situaciones de la vida cotidiana; en definitiva hacia el mundo que también somos y construimos.

CAPITULO 2: Construir la disciplina

Observando desde una perspectiva mas precisa la disciplina misma, se retoma el analisis de las condiciones por las
cuales asistimos a esta aceptación de la medicalización de la vida por parte de los individuos. Se interroga sobre
cuales son las razones que pueden ayudarnos a comprender la instalación social de las teorías y practicas de la
psiquiatría, de su “éxito social”, en cuanto pese a todas las criticas, denuncias, cuestionamientos a su funcionamiento
como institución, instituyente de la subjetividad de “enfermo” para gran parte de los malestares subjetivos es, no
obstante, constatable su aceptación social.

La creación de una medicina para el espiritu

Algunos datos de la historia de esta instalación social de una medicina para los males del espíritu. Ha sido
suficientemente estudiado, especialmente por Foucault, el surgimiento de esta disciplina en manos de los médicos
como resultado de las necesidades políticas de lograr un mayor control de la vida social durante la Revolución
Francesa, y el hecho constitutivo de que en sus comienzos la psiquiatría surgiera como práctica vinculada a la
existencia previa del encierro de la anormalidad en la institución de la monarquía conocida como "Hospital General".
En los mismos tiempos en que Hegel, fundaba el concepto de alienación para comprender el papel del otro en la
formación de la conciencia de sí, la psiquiatría se valdrá de ese concepto para darle el triste destino del certificado de
alienación para decretar el encierro de los trastornados o inadaptados de entonces. segun la creencia positivista la
psiquiatría se funda por un "progreso" de la medicina de entonces, como si los trastornos mentales fueran una
naturaleza alterada preexistente a su conocimiento, una cosa que esperaba desde siempre ser "descubierta" para
someterla al dominio de! conocimiento. La psiquiatría cambió continuamente los nombres diagnósticos y las
nosografías, prueba evidente de que cada época y cada autor identificaban y asignaban valoraciones distintas a
estos trastornos.
Pero la psiquiatría no se funda totalmente con la asignación de la custodia de los asilos. La fundación como
especialidad en el terreno de la medicina tiene lugar varios años después de Pinel, se consuma en su forma de
especialidad médica principalmente con Esquirol y un triple gesto de este médico que autoriza a que lo consideremos
"el padre de la psiquiatría".
En primer lugar con él se logra que la disciplina fuera reconocida oficialmente por la universidad, con la consiguiente
legitimación académica de un conocimiento, que si bien no iba más allá de una nosografía de las enfermedad
mentales y la descripción de sus síntomas, llevaba como su parte oscura y no reconocida, el trato que se les
brindaba a los enfermos internados. Desde ese gesto fundador la psiquiatría vive esta doble vida: pretende ser una
disciplina con sus teorías basadas en el lenguaje de la medicina, pero oculta a su vez que sus prácticas reales
constituyen un código moral de disciplinamiento, que dio lugar a los procedimientos más irracionales en el trato asilar
de los enfermos.
El segundo gesto de Esquirol fue lograr un nuevo ordenamiento jurídico para la anormalidad psíquica, la ley conocida
como "Ley Esquirol", sancionada en 1838, que por primera vez en los estados modernos delega en la persona del
médico funciones judiciales, como son la privación de libertad, sin necesidad de acusación, sin proceso ni posibilidad
de defensa, y con sentencia sin relación con lo socialmente acontecido. El conocido certificado de alienación, firmado
por el médico, es suficiente para hacer efectiva esta sentencia.
En tercer lugar, se crea a propuesta de este médico alienista, la primera red de servicios destinada a cubrir todo el
territorio Francia, construyendo un hospital psiquiátrico en cada departamento de Francia, en total más de cincuenta.
Este triple gesto, legitimación como conocimiento médico, legislación especial para el poder del médico, servicios de
internación, convergen para otorgar al médico alienista un poder casi absoluto sobre la vida y los cuerpos de los
considerados, o llamados desde entonces, "enfermos mentales".
Desde esta primera legitimidad, ya no solamente política, se constituye la psiquiatría médica y comienza un largo y
contradictorio camino para su aceptación social. Todos conocen los miedos que se difunden desde el comienzo entre
la población, miedo a la locura ya que se la presentó esencialmente como peligrosidad, pero también miedo al poder
del psiquiatra quien podía disponer, frente a la anormalidad, su encierro compulsivo, sin apelación.ni defensa. Desde
sus comienzos el diagnóstico de locura vino asociado a este temor social al psiquiatra ya que la percepción social del
mismo no podía ser otra de la de comprenderlo como un juez con poder absoluto
Algunas de las condiciones por las cuales se logra una progresiva aceptación social y una creciente, aun cuando
nunca absoluta, hegemonía en la definición de lo normal y anormal psíquico. No fue sólo en el seno de la psiquiatría,
en el tiempo de su surgimiento la politica y las disciplinas sociales de entonces, tenían como eje la fijación de los
limites entre lo normal y lo anormal, el adaptado y el trasgresor: éste es el contexto social en el cual se define la
identidad del semejante y se excluye al semejante pero diferente. La construcción de esta diferencia y del diferente.
entre lo normal y lo patológico de la vida psíquica, no se detiene en la fijación de ese limite, de esa línea de
demarcación que se instala por medio del diagnóstico, avanza hacia el campo social en su conjunto, con la fuerza de
su autoridad, discursiva y real, sobre lo anormal, para alcanzar con el concepto de enfermedad a todo aquel que de
algún modo traspasa la norma y el limite de un estado mental y un comportamiento social adecuado. Se partió del
delirio y la locura manifiesta, se pasó luego por el alcoholismo, la depresión y los duelos, las neurosis más adelante,
para llegar a las adicciones, los comportamientos bizarros de las psicopatías, los actuales trastornos de personalidad,
hasta los meramente trastornos de ansiedad. La lista no está cerrada, cada tanto nos enteramos de un nuevo
malestar que se incorpora a la categoría de comportamiento enfermo y es pasible de tratamiento especializado.

El valor del performativo para la construcción social de la psiquiatría

En un trabajo de esta capacidad de las disciplinas para crear su reconocimiento social, E Recanati, muestra este
valor de construcción social de significados cuando el concepto esta ligado a la institución disciplinaria y a la
autoridad. Se demuestra tambien estrecha relación entre el valor performativo y las ideas sociales, es decir,
demuestra a la Institución como productora eficaz de un poder normativo que actúa sometiendo a los individuos a
ciertas prácticas legitimadas por la institución y ejecutadas por sus miembros autorizados, bajo la amenaza,
manifiesta o implícita, de sufrir sanciones o consecuencias de no aceptar estas normas. En estudios más recientes,
esta función del performativo es comprendida como un poder de subjetivación, es decir, eficaz a la hora de producir
determinada subjetividad por parte de la institución disciplinaria.
Ha sido reconocido el valor performativo de los diagnósticos psiquiátricos, cuando justamente son pronunciados por
un especialista reconocido, que pertenece a la institución psiquiátrica, y legitimado por el Estado palabra a través del
título de especialista y la atribución de incumbencia para tratar a los considerados enfermos mentales. Resulta obvio
que la palabra enunciada, o la interpretación, la del psiquiatra y la del paciente, no tienen el mismo valor. Es más, con
frecuencia, la palabra del psiquiatra, investida por la autoridad que le otorga ser "representante” del saber
disciplinario, se afirma en la desestimación de la palabra del paciente, que debe ceder su lugar al nombre diagnóstico
para su "conciencia de enfermedad". Los enunciados del paciente son siempre constativos, describen para su
interlocutor una situación vivencial, mientras que los enunciados del psiquiatra, especialmente los del diagnóstico,
reúnen la nominación y la acción basada en la autoridad de quien los pronuncia. Los enunciados performativos
constituyen la "dominación simbólica", hecho constatable en el juego de poder (y frecuentemente, de violencia) que
sostiene la intervención del psiquiatra.
Habitualmente la dominación simbólica que efectúa el performativo (y no solo en el caso de la psiquiatría), el
nombrar tranquiliza y el sometimiento al saber del otro trae la calma de un abandono de la lucha por el sentido.
"Ahora ya sé lo que tengo, se ha encontrado un nombre al padecimiento. Naturalmente la fuerza de esta dominación
simbolica no es igual entre paciente y especialista, depende del "capital simbólico" de que dispone cada uno y esto
establece una asimetría necesaria para el reconocimiento de la autoridad del psiquiatra y el saber disciplinario por
parte del paciente. Esto debe comprenderse en forma simultánea en la escena del encuentro, la entrevista entre
psiquiatra y paciente, y a la vez en la escena social, es decir, el capital simbólico del que dispone quien padece el
sufrimiento mental y la dominación que la institución psiquiátrica ostenta en la sociedad en tanto constructora de los
enunciados legitimados.
La eficacia de nombrar tal sufrimiento como enfermedad. es inseparable del acto institucional, porque es la institución
y su aceptación y reconocimiento social la que genera las condiciones que deben ser cumplidas para que esta magia
de las palabras que nombran la enfermedad pueda cumplirse: el o los títulos del especialista; el lugar del encuentro,
los rituales del mismo.
Como señala Bourdieu, "No hay poder simbólico sin una simbólica del poder” Los atributos simbólicos (la chaqueta o
el guardapolvo blanco) e dan pertenencia al orden médico; la competencia lingüística (el lenguaje propio de la
disciplina); las señales o símbolos de pertenencia a una clase social, hacen de refuerzo al valor performativo del acto
diagnóstico y a la prescripción del tratamiento. El discurso de la psiquiatría no es socialmente aceptado por su valor
de verdad, su cientificidad, ni por la eficacia terapéutica de su práctica. Las condiciones de su aceptación están
ligadas a las relaciones de producción de ese discurso y su circulación en el tejido social. Su consolidación como
disciplina dentro de los márgenes de la medicina; su legitimación por el Estado a través del título de especialista, y
las incumbencias fijadas por ley; el poder institucional de las organizaciones profesionales; su poder real a través de
las prácticas de control de la locura y la internación) son las que le confieren un valor de autoridad en el conjunto
social. Como ya señalaba Foucault, esta autoridad no proviene de sus conocimientos, ni del reconocimiento científico
de sus teorías, sino de su eficacia para el dominio y el control de la anormalidad.
El mundo social confiere al lenguaje del especialista, a sus representaciones, una eficacia simbólica para la
construcción de la realidad. Esto es así porque más allá de la cientificidad de sus enunciados, la realidad de la
enfermedad mental, tal como en la actualidad la percibimos, es el resultado de una prolongada construcción. Sus
representaciones también los nombres diagnósticos, asignados a las formas del sufrimiento y las valoraciones
incluidas en sus interpretaciones, construyen los significados bajo los cuales no solo los especialistas sino el
imaginario social creen y reconocen bajo esa forma y ese nombre a la anormalidad. La disciplina estructura la
percepción de los agentes sociales en el mundo social, la nominación es decisiva para estructurar los significados
sociales, sobre éstos se produce el reconocimiento y la aceptación social, y es de este reconocimiento que se
construye y legitima socialmente su autoridad.
Constituida esa autoridad, la disciplina desplaza como mítica o irracional cualquier otra nominación, cualquier otro
saber interpretativo sobre el sufrimiento mental. La operación es doble: a la demarcación en el campo social del límite
y la diferencia entre sano y enfermo, entre normal y anormal (construcción del enfermo como un diferente), se agrega
este otro limite o diferencia entre el saber legitimado (aun protegido jurídicamente por la incumbencia legal) y el saber
ilegítimo, el de los no reconocidos, el de las llamadas así "prácticas alternativas". Estas prácticas se autodenominan
de ese modo que denuncia su expectativa de inclusión en el campo disciplinado de la psiquiatría y la enfermedad.
Las razones para delimitar prácticas como las psicoterapias o los tratamientos físicos, son siempre muestras de que
el único fundamento es el principio de autoridad disciplinaria.

¿Por qué la hegemonía del performativo de la psiquiatría?

Si bien en los últimos años diversas disciplinas se han organizado y han logrado incluirse en el campo de la salud
mental (psicoanálisis, psicología, musicoterapia, terapia ocupacional, psicodanza, etc.), éstas no han generado el
poder performativo institucional del que goza la psiquiatría, lo cual las pone en franca desventaja para ser de verdad
una alternativa disciplinaria a los juicios y valores de la psiquiatría. Deben someterse a intervenir como prácticas
subsidiarias de un campo aun organizado y dominado por las representaciones de la psiquiatría y los psiquiatras.
El poder de nominación, base de la función y del poder performativo, y la fijación de los límites (lo normal y anormal
como enfermedad, y el saber legitimado y los saberes excluidos), permanecen bajo la autoridad de la psiquiatría
médica. Es función de la ciencia social establecer “una teoría del efecto de teoría”, deconstruir el aparato institucional,
ese modo de ver el mundo social y la normalidad, los rituales institucionales, sus programas de acción, lograr hacer
visibles sus mecanismos de producción y reproducción social de la categoría de enfermedad para nombrar las
diversas formas del sufrimiento y el malestar psíquico.
En esta lucha simbolica por imponer y legitimar ciertas visiones del mundo social, los agentes detentan un poder
proporcionado a su capital simbolico, al reconocimiento que reciben de un grupo: la autoridad que funda la eficacia
performativa del discurso permite imponer cono imponente oficialmente, frente a yodos y en nombre de todos, el
consenso sobre el sentido del mundo social que funda el sentido común.
Cada agente de la institución psiquiátrica ejerce la representación de ésta frente a la sociedad, adquiere el poder de
hablar en nombre de la disciplina que él encarna, identificado a la función social que esta cumple: el "cuerpo
profesional" (la organización corporativa de la disciplina) y su cuerpo biológico, devienen uno y mismo principio de
autoridad.
La institución disciplinaria es la base y el principio de legitimación de la autoridad que ejercen cada uno de los
especialistas que la componen. Si bien el título es regulado por el Estado, todas las instituciones se proponen el
control del reconocimiento de especialista, es decir, asegurar que éste está formado en los principios de la disciplina
y su autoridad social, que los manifiesta en su pensar y hacer, y que aporta a la simbolización de la misma. Estar
reconocido en los atributos reconocidos y supervisados por la institución, es decir, estar legitimado en el acceso y el
uso de los instrumentos de expresión, como parte de la autoridad de la institución, es lo que "hace la diferencia", toda
la diferencia, entre el psiquiatra "legítimo" y los impostores, aquellos que realizan prácticas similares pero sin
legitimación ni autoridad. Aun frente a prácticas similares, el valor performativo, es decir, la capacidad y la eficacia de
nombrar y actuar construyendo la realidad de la enfermedad, no está contenido en el discurso sino en la relación de
este discurso con la autoridad de la institución.
esta función social del performativo tiene un sentido más amplio que el que se deriva de su función lingüística: no son
sólo las palabras que nombran construyendo como enfermedad la realidad del sufrimiento mental, sino que es en el
acto, en el hacer psiquiatrico (el diagnóstico, la prescripción, la internación o el tratamiento compulsivo) y la
autorización recibida, poder de autoridad de la institución, que se consuma el poder simbólico de la psiquiatría y su
producción y reproducción social.

Un discurso basado en la autoridad

El acto psiquiátrico no puede prescindir de la reproducción social de la autoridad de la disciplina. Esto va más allá de
las diferentes posiciones o características singulares de cada psiquiatra. El acto psiquiátrico como acto de autoridad
deviene, se presenta, como acto autorizado, subordinado a un conjunto sistemático de condiciones
interdependientes, entre los significados y valores de la disciplina y los rituales sociales, que son básicamente
reconocimiento-sometimiento a su autoridad.
Lo específico del discurso de autoridad profesional del especialista, reside en el hecho de que no es necesario que el
sentido de su acto sea comprendido; en la mayor parte de los casos no es comprendido por el paciente sin que por
esto el individuo lo resista o se atenue su poder. La condición para que este poder de autoridad se cumpla y se haga
eficaz en sus efectos, es que quien lo ejerce sea reconocido como designado para esa función. Este reconocimiento,
que puede o no acompañarse de la comprensión de su sentido depende de que sea realizado por la persona
autorizada, legitimada para realizarlo.
Toda la práctica psiquiátrica, de la cual el asilo es su paradigma, está llena de estos ritos, emblemas, gestos de
autoridad. El paciente debe sentir la presencia de esa autoridad. Esta constituye lo más visible de un sistema de
condiciones de la práctica, de las cuales las más irremplazables son las que producen, incentivan, la disposición al
reconocimiento y a la creencia, es decir, a la percepción de frente a una autoridad, que la detenta y la expresa
justamente por estar autorizado a ejercerla. Estas condiciones no provienen del conocimiento, siempre relativo en
psiquiatría, sino de la eficacia del ritual mismo, el lenguaje de la autoridad no logra dominar más que a condición del
reconocimiento y la colaboración del paciente, y para esto son necesarias las condiciones sociales, la legitimación
institucional y aceptación de su función social, fundadas éstas sí, sobre el desconocimiento. Este desconocimiento de
los mecanismos sociales e institucionales de la disciplina son los que en última instancia sostienen el principio de
autoridad.

La autorización de la institución construye la autoridad del especialista

Para que el ritual funcione y opere es necesario de entrada que el mismo sea percibido y creído como legítimo, su
simbólica más precisa es justamente mostrar que el psiquiatra no esta allí sólo a nombre personal, su autoridad
proviene de que es representante, depositario, del poder social de la disciplina. Se trata de comprenderlo dentro del
funcionamiento de la institución en el plano social, entendiendo que es la institución psiquiatrica quien lo consagra y
lo acredita como tal. La eficacia simbólica de los ritos institucionales, el poder de la pertenencia al autorizar una
intervención sobre lo real del sufrimiento, al mismo tiempo que esta consagración como agente de la disciplina lo
transforma a él mismo en persona consagrada. En principio porque la formación misma transforma las
representaciones que de él se hacen los miembros de la sociedad, y por lo mismo, debe ajustar sus comportamientos
prácticos a este nuevo lugar social, a esta identidad social, que él ocupa y ostenta.
Al mismo tiempo porque la consagración transforma las representaciones que el especialista consagrado tiene de sí
mismo y de los comportamientos que cree debe adoptar frente al paciente para que sean adecuados, conformes, a
su representación.
Se puede comprender que es esta lógica de la consagración, bajo el efecto del valor social de sus títulos, los que
multiplican la creencia, y por lo mismo la eficacia de su intervención. Al igual que los títulos de nobleza, los religiosos,
aun académicos, el de "especialista" multiplica también el valor de la persona que lo porta, multiplicando a su vez la
intensidad de la creencia en su valor. Lo esencial de la titulación en el plano social es el conjunto de atributos a su
persona y las atribuciones sociales que produce el acto de consagración institucional como acto legitimante de
categorización que tiende a producir en quien es designado especialista. No se trata solamente de un "supuesto
saber" que puede atribuírsele y desencadenar la transferencia, se trata en todo caso de una "transferencia social
sobre la institución disciplinaria misma.
Aquí también puede entenderse el acto institucional de consagración como un valor performativo. La fórmula es que
el título que lo integra a la institución como su representante es a la vez un deber ser, "eso que a partir de ahora
eres".
Este acto de otorgamiento de membresía es a la vez un mandato de cumplir con las formas reconocidas de esa
función, es decir, adecuarse a las convenciones consideradas convenientes en la práctica de ese mandato. Esto
instituye la repetición del ritual conforme a lo esperado, socialmente válido y eficiente, lo cual encuentra su
fundamento de validez en la creencia colectiva, es decir, en las disposiciones sociales a reconocer las condiciones
institucionales del ritual válido y aceptado. Todo esto explica que las condiciones de eficacia simbólica del ritual (el
diagnóstico, la prescripción), variará según el grado en que los destinatarios (los pacientes, la familia) estén más o
menos preparados, más o menos dispuestos a reconocer y aceptar, mas o menos creyentes del valor simbolico del
acto. La capacidad de imaginación, la creatividad personal, el estilo personal del psiquiatra deben jugar dentro del
ritual disciplinario, a pesar de que seguramente la eficacia de su intervencion este mas ligada a sus posiblidades
emocionales de construir la relación con su paciente y a la ingeniosidad y creatividad que pueda expresar en el seno
de esta relación.
Lo esencial de la eficacia que producen los actos institucionales reside en el hecho de lograr que los individuos
consagrados como especialistas tengan la creencia profunda en su existencia real, es decir, se sientan
"naturalmente" especialistas. Es por vía de este sentimiento, de esta apropiación de la institución en sí mismo, que
pueden desconocer todo el proceso del acto de institución que los ha consagrado, ignorando las ilusiones, las
incoherencias, la falta de relación de ese acto con el saber y la creatividad personal. Este desconocimiento no es
ajeno, juega un papel central, para contribuir a la creencia de que tratan la enfermedad como una "realidad objetiva".
El acto institucional produce ese doble efecto: establece esa línea de diferenciación absoluta que divide de un lado a
un sujeto del saber, del otro lado un objeto de conocimiento. El problema es que la cuestión de la creencia en la
objetividad de la enfermedad no es producida por la teoría, sino por el acto institucional, la creencia y la aceptación
social en la autoridad de la institución.

Construir la realidad "objetiva" de la enfermedad

Constituida la institución psiquiátrica, establecidos los límites, las líneas divisorias, entre lo normal y lo anormal, entre
sano y enfermo, y la división entre saber médico y saberes profanos, todo acto de institución deviene en un acto de
derecho, consistente en afirmar con autoridad social una verdad que tiene fuerza de ley, como acto de conocimiento
que ya no precisa de ser fundamentado, ya que, como todo acto de poder simbólico, basado en su reconocimiento
previo, "produce la existencia en la realidad de eso que enuncia".
El hecho de decir las cosas con autoridad, esto es, en nombre del saber de la disciplina, público y oficialmente
reconocido, lo pone a salvo de lo irracional, lo arbitrario; lo consagra como saber y hacer conforme a la "naturaleza de
las cosas... naturales", en este caso, la enfermedad mental.
Más allá de que en algunos enunciados se acepte lo social como parte de esta “realidad de la enfermedad” y que
muchas de las clasificaciones vigentes se apoyan en rasgos de personalidad o conducta que no tienen nada de
"naturales", ya que son en gran parte el resultado de una imposición arbitraria de nombres diagnósticos, esto no
modifica la situación instituida por la anterior relación de fuerzas en el campo de lucha por la hegemonía de las
definiciones, por el poder simbólico de delimitar y definir el campo de lo normal y lo anormal, del conocimiento
objetivo y del error profano. Es curioso el ejemplo del conocido DSM, el Manual Diagnóstico que elabora la
Asociación de Psiquiatras de EEUU: consiste en una larga lista de comportamientos, entre los cuales pueden
reconocerse padecimientos de muchos individuos que se sienten normales, pero su título de evidente de lo que
vengo señalando, se trata de un Manual Diagnóstico de "Enfermedades". Esto es: lo que no debe alterarse es el
discurso performativo de la institución, que crea e impone las fronteras ya señaladas
Es este discurso de la institución el que construye la objetivación en el mismo discurso del psiquiatra. El efecto de
conocimiento que produce esta objetivación en el discurso no depende solamente del reconocimiento, o la creencia,
de aquel que guía su práctica por este discurso, depende también del reconocimiento y la creencia social en la
objetividad de la enfermedad, identificando realidad y objetividad como algo "natural", e ignorando el proceso de su
producción por el mismo discurso que lo enuncia. Entre este discurso objetivante de la psiquiatría se establecen
afinidades muy significativas con rasgos de la cultura actual, necesitada y anhelante de una objetividad en la cual
depositar su confianza en que al nombrar los padecimientos, al incluirlos en alguna forma de saber, es ya un
conocimiento que habilita su supresión, sin necesidad de interrogación alguna acerca de las razones de su presencia.
El discurso psiquiátrico arrastra un viejo dilema, la oposición entre: órgano génetico versus psicogénetico, ambas
posiciones subsidiarias de una teoría lineal de la causalidad. Esta oposición transita también en el conocimiento de
las ciencias sociales, entre subjetivismo y objetivismo. El camino de este dilema es en sí mismo equivocado, falso
dilema, ya que no permite resolución alguna; en el mejor de los casos, alguna transacción ecléctica. Lo arbitrario del
objetivismo es que entiende cartesianamente que en sus representaciones se representa la realidad objetiva,
ignorando que es el sujeto mismo del discurso del conocimiento, en sus enunciados, el que construye la realidad
"objetiva" que enuncian y conocen, por la eficacia propia, performativa, de aquello que la representación representa.
El subjetivismo por su parte, privilegia la representación, propia de lo que el sujeto construye con sus enunciados
la psiquiatría ignora que ambas posiciones sobre la causalidad son subjetivistas, ambas se proponen como
interpretaciones performativas, que, paso seguido, los llevará a buscar las pruebas" empiricas que demuestren
objetivamente su posición.
Es seguramente en el plano de la ciencia social que pueda discutirse y superarse las oposiciones objetivistas y
subjetivistas, la ilusión causal entre organogénesis y psicogénesis, los enunciados eclecticas entre esencia biológica
de la enfermedad y contexto psicosocial de emergencia de la misma, no en el terreno planteado por la institución de
la psiquiatría, la división, la línea de demarcación, entre saber médico y saber profano. La defensa por parte de la
psiquiatría, especialmente por la denominada psiquiatria biológica (una contradicción en sí misma), de una
"objetividad" natural de la enfermedad, actual o potencial, demostrable o simplemente postulada, no va más allá de
una pretensión subjetiva, es decir, del ejercicio de un poder simbólico de la institución, por afirmar sus
representaciones partidarias para intervenir en la lucha simbólica por la construcción de la enfermedad mental como
realidad objetiva.
Si el discurso psiquiátrico se apoya en otras ciencias externas a su experiencia y a su práctica, y por esta via
pretende a su vez ser científico (neurociencias), es porque el efecto simbólico que posee el discurso científico es el
de establecer visiones y divisiones en las luchas simbólicas por definir construir la realidad, por el conocimiento y el
reconocimiento social, en el cual los criterios considerados "objetivos", se identifican con el conocimiento de la ciencia
y son utilizados como verdaderas armas simbólicas para condenar cualquier otro saber "no científico". Esta lucha
simbólica opera como movilización para producir la creencia en "la unidad” de la ciencia y de la integración de la
psiquiatría a sus símbolos, sus métodos, sus prestigios sociales, su reconocimiento oficial. Todos sabemos que nada
de sus conocimientos, y menos aun de sus prácticas, tienen que ver que la estructura epistemológica del
conocimiento científico y menos aun con las metodologías de la ciencia.
En el plano social las representaciones de disciplinas como la psiquiatría no es recepcionada por el valor de verdad
de sus enunciados, su presencia como institución social produce su propia verificación al lograr imponer la creencia
colectiva en su conocimiento. De este modo se crean las condiciones sociales necesarias para su propia realización.
En este sentido no resulta casual la fundación conjunta de la psiquiatría positivista y el derecho penal positivo, en el
siglo XIX.
La definición del delito y la de la enfermedad se basan ambas en una mistificación de las fronteras entre normal-
anormal, presentada en las representaciones del discurso de estas disciplinas, no en sus prácticas reales, como
fronteras "objetivas". Les es inherente por lo mismo la clasificación del comportamiento y su valoración, las formas
posibles que el delito o la enfermedad toman para la pena o el tratamiento asilar, ligados ambos al disciplinamiento
del diferente o del delincuente
El hombre moderno se habituó a pensar la realidad con estas representaciones sobre la diferencia entre normal o
anormal, ignorando su construcción por estas disciplinas. En el pensamiento del hombre común el delito o la
enfermedad aparecen como un valor objetivo, cree en su existencia natural. Debemos a la psiquiatría y el derecho
penal positivo el hecho de que en la vida social aceptemos como natural que todo comportamiento no ajustado a
reglas, normas sociales, o hábitos culturales, reciban inexorablemente el juicio de delito o enfermedad.
Esta diferencia se plantea todo el tiempo en la práctica judicial y en la práctica psiquiátrica, pero también en la
sociedad esos dos valores performativos de estas disciplinas construyen un pensamiento de la diferencia y la
trasgresión que sólo puede entenderse como delito o enfermedad. Esta falsa dicotomía, pero "objetivamente"
construida por las disciplinas, crea una tension al momento de valorar, penalmente o psiquiátricamente, ciertos
comportamientos "no normales" (fuera de la norma social o cultural), especialmente cuando de esta valoración
dependa el juicio penal o la evaluación diagnóstica psiquiátrica. Delito o enfermedad: no existe otro ámbito para la
conducta no ajustada a reglas.
En el campo social, en el cual debe comprenderse la institución psiquiátrica, la teoría es a la vez un programa de
percepción, es decir, se sustenta en el objetivo de imponer un modo de ver y comprender la realidad o cualquier
sector de ella, en la experiencia del comportamiento humano con sentido. En el campo de su práctica, la capacidad
de prescribir, ya que esta función de fijar un "deber ser" le es inherente, bajo la apariencia de "describir los
fenómenos psíquicos anormales, muestra sin duda el poder estructurante de la palabra. Los debates entre corrientes
de pensamiento diferentes, tanto en la psiquiatría como en las ideas de las ciencias sociales, están ligados a
modificar la realidad objeto de su campo de acción a través de las representaciones que de ella se hacen los agentes
sociales.
Por ejemplo: en el consumo de alcohol, el de ciertas drogas ilícitas, las psicosis, la depresión, la manía, etc., la
historia de la psiquiatría muestra como ha ido cambiando su percepción, dentro de la construcción de la enfermedad
y sus consecuencias en el trato que se dispensa a quienes padecen estos malestares, reflejado en diferentes teorías
y propuestas de tratamiento. Sin duda que las implicancias para su percepción y comprensión, y para su tratamiento,
difieren cuando estos problemas de la vida psíquica son pensados por los especialistas como taras hereditarias
(teoría de la degeneración), como consecuencias de la inscripción genética, como degeneración moral, como
tradición de rituales, como trasgresión a las costumbres, como conductas de compensación de aconteceres penosos
de la vida, como enfermedad del cerebro, etc. Cada una de estas percepciones y la forma de simbolización que
sustenta "su objetividad", son en realidad ejemplares de modos de ser y de vivir el mundo social. La experiencia
frecuentemente confusa de estas formas del malestar psíquico, sin embargo han permitido a la disciplina y sus
especialistas, más allá de la diversidad de situaciones particulares, históricas, construir una identidad disciplinaria,
una continuidad del conocimiento donde es patente un desarrollo hecho de rupturas conceptuales, oposiciones
francas de la percepción y su valoración incoherencias en sus enunciados y aun contradicciones francas entre modos
de pensar diversos.
El positivista que cree que se trata de un "progreso del conocimiento", desde la ignorancia a la luz de la razón, tendrá
dificultades en reconocer en esta diversidad de percepciones y teorías la presencia no de valores científicos que van
de lo ininteligible a lo inteligible, sino de significados y valores propios de cada momento histórico y cultural y de
formas de interpretarlos y construirlos por los agentes de la disciplina.
Se trata del sostén por los actos institucionales, no teóricos pero sí discursivos, que construyen la identidad social de
sus agentes sobre la base de rasgos de la experiencia que permanecen semejantes a través del tiempo, haciendo del
principio de pertenencia e inclusión de todos los tras tornos a una misma clase: la enfermedad mental. La
incertidumbre que puede generar la discontinuidad de los trastornos mentales, la distancia notable entre las teorías y
las prácticas reales del psiquiatra, aun el silencio sobre la relación entre el discurso de la disciplina y su sostén en el
aparato oficial del Estado, no afectan, no alteran, que la "ciencia" médico-psiquiátrica, mantenga un discurso
coherente y empíricamente válido, ignorante de los efectos de estas incoherencias y contradicciones, adecuando a
los tiempos su representación de la enfermedad, del mismo modo que construyéndola bajo diferentes razones,
haciendo posible el desarrollo de las prácticas, cuya transformación se ha debido desde siempre a factores externos
a la misma disciplina: la denuncia y crítica a la práctica de internación asilar, los cambios jurídicos sobre las
internaciones y los derechos de los pacientes, los cambios periódicos en las perspectivas psicológicas y sociológicas,
la llegada de los psicofármacos, los nuevos aportes de la neurobiología, etc,
Esta característica histórica del discurso institucional de la psiquiatría, y esta dependencia de su práctica de
elementos exteriores a sus teorías, la sitúa por fuera de los modos científicos de intervenir sobre lo real, ya que pone
en primer plano la existencia de los sujetos de la disciplina y su organización corporativa, quienes son capaces de
trabajar y confirmar o rechazar una u otra visión, siempre en búsqueda de las pruebas de una objetividad supuesta.
Es supuesta porque esta fundada en previsiones y prejuicios, no en experiencias de conocimiento, construyendo
descripciones de lo real de su práctica, la enfermedad, que ha sido desde siempre susceptible de ser cuestionada,
afectada, por el conocimiento científico de la realidad. Ninguna disciplina humanística se ha privado en el siglo XX de
efectuar alguna crítica a este proceder irracional de la psiquiatría: la filosofía, la antropología, la sociología, el
psicoanálisis, la literatura, la historia.

La lucha por la hegemonía simbólica

Las disciplinas sociales, entre las cuales está la psiquiatría, no pueden comprenderse por la coherencia interna de
sus enunciados o por los valores epistemológicos de sus construcciones. Las características formales de sus teorías,
su pretensión de pertenecer a una racionalidad científica positivista, no permiten visualizar su sentido si no se la
vincula de un lado a las condiciones sociales de su producción, es decir, sin considerar las posiciones reales que
ocupan sus autores en el campo de la producción. y por otro lado, sin considerar el mercado para el cual han sido
producidos sus conocimientos. Un análisis racional debe tomar las propiedades, los valores sociales, el estilo de sus
autores, para hacer comprensible el efecto retórico de su discurso.
Es la estructura misma del campo de la psiquiatría quien regula las formas de expresión y el acceso al ordenamiento
formal de sus enunciados. En esto también la psiquiatría tiene analogías fuertes con el discurso jurídico: la
coherencia formal de sus enunciados no sólo esta dirigida a designar, nombrar, definir lo anormal, sino también a
censurar como trasgresión a las interpretaciones que puedan alterar sus construcciones. En este caso con respaldo
jurídico, como todo productor de bienes simbólicos, el psiquiatra es portador de la palabra de autoridad, encargado
de someter a las normas de "lo normal" los criterios oficiales del bienestar y la salud, considerando a las disciplinas
dominadas al silencio o a la protesta reactiva. Su política es asegurar el poder performativo asegurando que las
distintas posiciones en que se expresa ese poder sean ocupadas por los agentes aptos y autorizados, seguros
también de sostener un discurso, o al menos guardar silencio, que sea compatible con su definición objetiva de la
realidad natural de la enfermedad.
De allí que las instituciones psiquiátricas estén siempre atentas al reclamo jurídico o a la defensa legal de sus
incumbencias. La censura que ejercen sobre todo otro saber o práctica, no es siempre visible, cada especialista la
tiene ya incorporada: nada hay que pensar o decir que no esté "objetivamente" autorizado a decir o hacer. Sus
formas de percepción y de expresión, que ha interiorizado, se le imponen como forma de pensar, decir y hacer en
todas sus expresiones. Esto es propio de toda institución, de ella depende su eficacia simbólica y su poder para
imponer sus enunciados, pero resulta a la vez contradictoria con la pretensión de cientificidad.
Esta censura implícita del campo se extiende hacia la sociedad misma: en la mente de cada individuo se efectúa el
rechazo de otra forma de saber "no científico", o se asume el malestar de una trasgresión si se somete a otros modos
de comprender su malestar y de tratarlo. El medio por el cual las producciones simbólicas, como las de la psiquiatría,
participan directamente de las condiciones sociales de su reproducción, es por que ejercen su efecto más específico
sobre lo social a través de lo que se ha visualizado y conceptualizado como "violencia simbólica". Ésta no puede ser
ejercida por quien la ejerce, ni sufrida por quien la sufre, más que bajo una forma tal que ella sea desconocida en
tanto que tal, esto es, que sea reconocida como legitima. Para esto es necesario un corte, una ruptura con el
lenguaje común, y el desarrollo de un lenguaje especial, "especializado". El recurso a los neologismos o a símbolos
abstractos, manifiesta esta ruptura con relación al sentido y al lenguaje común, claro que arriesgando de producir
también una ruptura de la comunicación al paciente acerca de su visión "científica" de la enfermedad. La psiquiatría
nunca se organizó como una "comunidad científica", sino como una corporación profesional. Esta corporación es la
guardiana de ese lenguaje especial en que se traduce el malestar, los significados, interpretaciones y valores que les
asigna el sentido común del individuo, para tomarlos bajo los enunciados de enfermedad.
No se puede decir que la psiquiatría constituya un pensamiento sistemático, su rasgo esencial es más bien la
heterogeneidad de sus conceptos, las contradicciones y superposición en sus distintas nosografías, o los inventarios
de nombres posibles del sufrimiento, como el DSM, y el divorcio entre sus teorías y las prácticas de sus agentes. Sin
embargo, la disciplina produce tanto en sus especialistas como en los individuos de la sociedad, una ilusión de
sistematicidad, de unidad conceptual y práctica, la cual se logra a través del corte, esta ruptura entre el lenguaje del
especialista y el lenguaje ordinario. Los mismos síntomas, las señales del malestar o el sufrimiento mental, son
descriptos bajo estos dos lenguajes, el del especialista y el del paciente, produciendo en ambos la ilusión de una
autonomía, de un cuerpo teórico autónomo, en el cual está alojado un saber previo sobre las razones y el nombre del
sufrimiento. Este cambio de enunciados entre un lenguaje y el otro resulta aceptado y confundido como el pasaje del
desconocimiento o el error al saber disciplinario y la verdad.
Dado que tanto el psiquiatra como el paciente hacen su descripción de las manifestaciones del sufrimiento, la
intervención del lenguaje especializado, su expresión, dirigida a la transformación necesaria de los enunciados del
paciente al lenguaje de la disciplina, se trata de pasar de lo indecible o innombrable por el paciente a lo que es
decible y nombrable por el lenguaje del especialista. Se trata solamente de reemplazar una palabra por otra, una
palabra de autoridad que genera la ilusión de un conocimiento preexistente, por otra palabra de ignorancia que queda
censurada en su capacidad de significar y comprender.
La clave de esto consiste en que el lenguaje especial, producido por los especialistas con la intención explícita de
producir esta ilusión de sistematicidad de su saber, tiene el efecto de ocultación de la operación de conocimiento: lo
que en la mayor parte de los casos no es más que una traducción de un lenguaje a otro, es interpretado por el
paciente como la interpretación de su sufrimiento por un saber previo ya constituido y un remedio específico para el
mismo. La expresión en la descripción y el nombre diagnóstico tiene por efecto, y resulta eficaz, para
enmascarar la experiencia directa del paciente en su mundo social, en su existencia real, donde están en juego su
vida afectiva y su sensibilidad, los modos particulares de su experiencia, especialmente la de su sufrimiento actual, y
su memoria, es decir la historia vivencial en la cual se puede hacer comprensible el padecimiento actual. El nombre
diagnóstico produce un efecto de conocimiento disciplinario en el paciente, bajo la denegación del fantasma social y
cultural del sufrimiento mental. Al nombrarlo niega el fantasma, y la fantasía del paciente acerca de este fantasma y
su intención de entenderlo en la relación con el transcurrir de los aconteceres de su vida. La operación de esta
ruptura entre el saber de la disciplina y el saber profano es constitutiva del cuerpo de especialistas, necesaria para
asegurar el monopolio del saber de una práctica de autoridad, a la vez que constituye al otro saber, el del paciente, el
de su sociedad. en saber profano, mftico, ignorante.
Este cambio de sentido de la palabra, la que pronuncia el paciente como descripción o interpretación de un
significado, vuelve como insignificante en el lenguaje especializado: ella no significa lo que parece significar, ni
interroga porque ya lo sabe, el sentido del sufrimiento, el sentido primero que el paciente enuncia y a la vez ignora,
éste vuelve en el enunciado de especialista como nombre diagnóstico; la interpretación del paciente queda reducida
al sentido "vulgar" o ingenuo, es decir, reducida a la sola ignorancia.
El valor de un discurso institucional, ideológico, aun cuando incluya aportes de otras ciencias (hoy la neurobiología y
la producción de nuevos psicofármacos), se basa en el desconocimiento colectivo y en la creencia. Este discurso
instala en la estructura del campo de producción y circulación del mismo una franca denegación que actúa no
diciendo eso que él dice bajo una forma tendiente a mostrar que en el sentido común no hay intérpretes capaces de
reconocer el contenido que el mismo deniega. Todo discurso de denegación producido por un campo de saber
previo, el cual reconoce y reproduce en su práctica esta denegación inicial, está basado en negar la experiencia del
paciente para poner en su lugar la del especialista y asegurar, en un mismo gesto, que en la experiencia del sujeto la
creencia impida descubrir que es la experiencia del especialista la que niega su propio conocimiento del sufrimiento.
La violencia simbólica es constitutiva de todo discurso ideológico, actúa en tanto desconocimiento que reclama y
exige su reconocimiento, se ejerce en la medida donde logra destinatarios que lo recepcionan y reconocen como este
discurso impone, es decir, con todo el respeto que merece por su "forma de saber científico", su autoridad como acto
de institución "oficial". Una producción ideológica es exitosa si es capaz de situar como error "ideológico" a los otros
saberes que puedan oponérsele, o que no se someten a su supuesta "verdad objetiva", hacer caer todo otro saber
como ideológico, mítico, irracional, ingenuo o falso, a la vez que negar, desconocer, esta función en ella.
Es experiencia conocida las formas en que la psiquiatria asilar, bajo distintas formas de violencia, resistió sin
argumentos la crítica a su pasado manicomial y a la función de sus prácticas de internamiento. Impedir la crítica ha
sido un modo complementario de evitar todo debate con otras disciplinas que actúan en el campo de la salud mental.
Su pretensión de totalización de este campo, asignando a las otras disciplinas un papel subsidiario de sus
definiciones performativas, es la señal evidente de su falta de argumentos serios para justificar tanto sus
procedimientos prácticos como su oposición sistemática a integrarse a un campo interdisciplinario. Cada vez le es
más difícil sostener que ella constituye el "texto de la ciencia médica" y el saber sobre la enfermedad mental, como la
pretensión de reducir los otros saberes, aun los principios mismos de salud mental, al solo "contexto" de la
enfermedad, como si las dimensiones complejas de determinación del sufrimiento, la vida social, la cultura, la
situación de clase, las migraciones, la pobreza o el desamparo, fueran solamente un "contexto social" que rodea a la
enfermedad, del que aceptan se ocupen las otras disciplinas.
 La comprensión del sufrimiento mental no puede intentarse fuera del afecto y la sensibilidad del que sufre, de los
modos de su experiencia como sujeto y de la historia vivencial de su vida, es decir, de su historia. Salvo los intentos
de la fenomenología, la psiquiatría no comprendió nunca este camino.

CAPITULO 3: lugar y destino de la subjetividad en Salud Mental

Se considera la problemática de la subjetividad en las teorías y en las prácticas en salud mental, lo cual lleva a
retomar parte de la historia de la psiquiatría, de la cual proviene el campo, y especialmente de la consideración de su
momento más crítico: el pasaje del dominio casi exclusivo de la disciplina médico-psiquiátrica al modelo más
complejo y multidisciplinario que define los cuidados de salud mental. Es este pasaje, el cual no sólo implica un
cambio en el modelo de asistencia sino que conlleva una interrogación sobre la definición del objeto de la salud
mental, sus coherencias epistemológicas y metodológicas, el que obliga a interrogarnos acerca de la categoría de
sujeto bajo la cual operan, ya que ésta contiene los fundamentos epistemológicos que marcan sus efectos en el plano
metodológico.

Objetivismo versus subjetivismo

Desde sus orígenes la historia de la psiquiatría mantiene un debate y una tensión entre posiciones, no siempre
rigurosas ni coherentes, entre los partidarios de la objetividad y los que sostienen una perspectiva basada en la
consideración de la subjetividad para los procesos patológicos. Ambas posiciones por otra parte han estado
encerradas en una teoría positivista de la causalidad fisica. Tradicionalmente quienes adhieren al objetivismo,
entienden al cuerpo como origen y causa de las enfermedades mentales y quienes se apoyan en el subjetivismo
piensan que es la vida psíquica misma y el ambiente social el origen y la causa del trastorno. Estas posiciones han
tomado la forma de oposiciones entre la denominada organo génesis versus psicogénesis; lo innato frente a lo
adquirido; la causalidad endógena frente al trastorno reactivo. Estas oposiciones, que parecian haber sido superadas
por una ampliación del conocimiento psiquiátrico por los aportes de la fenomenología, curiosamente resurgen en la
oposición actual entre la psiquiatría biológica y el denominado enfoque psicosocial.
Los objetivistas se basaron en el "sujeto objetivo" de Descartes, y más tarde incorporaron el positivismo médico por
vía de Augusto Comte. Los subjetivistas a su vez, más ligados sin duda a la filosofía y a la psicología del siglo XIX,
especialmente se vinculan con el Romanticismo alemán y en parte con Inmanuel Kant. Una oposición fuerte al
positivismo médico fueron ya en el siglo XIX la del movimiento de psiquiatras autodenominados "Los psíquicos", que
incluían en sus escritos referencias a la literatura romántica, la filosofía y especialmente a la moral, como anticipo de
la profunda crítica que hará en el siglo XX Karl Jaspers al fundar la psicopatología
El error habitualmente señalado al biologismo positivista consiste en pensar que es lo biológico lo que impacta sobre
lo cultural del hombre (el lenguaje y la significación, las normas, el sentido y la interpretación) y no al revés.
Extrañamente esta misma concepción retorna en la actualidad en el uso que los psiquiatras hacen de los
conocimientos de las neurociencias. Por contrario, ya desde los románticos, se sostiene que es lo cultural y el
psiquismo humano el que impacta sobre lo biológico. El psicoanálisis avanzó mostrando cómo el individuo biológico
es transformado en sujeto psíquico por acción de la relación al Otro, vía especialmente, aun cuando no excluyente,
del lenguaje. Si la cultura antecede al sujeto biológico, de alguna manera lo espera, para convertirlo en sujeto
humano, esa condición de sujetado al Otro se mantendrá de por vida ya que su psiquismo no podrá prescindir de esa
sujeción al campo de la norma y lo normal, y también es bajo esas condiciones que su biología puede ser alterada,
La subjetividad constituye al individuo humano en alguien cuya biología está en interacción con su cultura y el mundo,
de allí su condición trascendental. El hombre pierde al nacer su condición exclusiva de individuo biológico, como
asimismo en el devenir de su existencia no cuenta con un "yo puro" enfrentado al mundo, ya que sus mecanismos
biológicos, su conciencia y su ser de lenguaje, de cultura y sociedad, resultan inescindibles al constituirse su
subjetividad. Subjetividad y cultura, son procesos conjuntamente determinados, inestables, cambiantes, que
mutuamente sostienen la vida social del individuo, los modos en el cual los individuos realizan sus interacciones
prácticas y dan significado y valor a su experiencia. Cada sujeto construye sentidos, interpreta significados y efectúa
valoraciones dentro de los marcos de su cultura y de su época, con los cuales guía sus comportamientos. El ser es
social, lingüístico, y cultural en un solo trazo, no por adiciones sucesivas o sumatorias de experiencia.
Planteando el origen cartesiano de la psiquiatría, retomemos algunos de los postulados de Descartes, en quien se
basan muchas de las teorías psiquiátricas no fenomenológicas. Descartes no sólo postula un sujeto de objetividad, es
decir, un sujeto capaz de diferenciar en las representaciones de su pensamiento entre él mismo y las cosas del
mundo, sino que muestra a la locura como la pérdida de esta condición de sujeto de objetividad por el error, la ilusión,
Ja falsa percepción. A partir de Descartes el mundo deja de ser el fundamento del conocimiento para ubicarse en el
sujeto mismo. Si la primera vía de acceso al mundo es los sentidos, el mundo sensible, éstos pueden engañarme;
dudar de ellos abre el camino al intelecto, el pensamiento, en el cual predominaría para Descartes la actitud
científica, racional. En esta actitud el saber matemático se constituye en el centro de la ciencia, ya que no se trata de
ninguna imagen sensible construida por los datos de los sentidos sino de una construcción enteramente intelectual,
cuyos ingredientes son representaciones no sensibles, como las de espacio, tiempo, cantidad, número, figura,
magnitud. Siguiendo al cogito y a este sujeto de objetividad, funda una explicación psicológica de la locura basada en
el extravío del error, la confusión, la ilusión, la falta de atención, como sombras en la objetividad del sujeto. Este
sujeto cartesiano de la objetividad es a la vez el sujeto de la verdad, el de la "representación clara y distinta" del
mundo, dejando así a la verdad encerrada en esta condición de objetividad.
Para el pensamiento moderno, el de la ciencia y el del individuo común, la verdad es entendida como objetividad y
ésta es siempre mensurable, sin necesidad de interrogarse acerca de esta objetividad. La psiquiatría importó así la
pretensión de estudiar los hechos psicológicos como hechos físicos, tarea ampliada por Augusto Comte y el
positivismo biológico, posiciones de las cuales se continúa alimentando la psiquiatría biológica actual. En el plano de
la experiencia, esta objetividad se muestra como una objetivación del sujeto, para lo cual se hace preciso suprimir
tanto la subjetividad del investigador como la del sujeto investigado. Este proceder metodológico permite reducir la
dimensión de lo subjetivo y sus vicisitudes a algo mensurable. La clave de este positivismo, para avanzar en su ideal
de un conocimento objetivo de la verdad, consiste en suprimir la condición de sujeto psíquico al transformarlo en
objeto para su conocimiento. Reducir los hechos psíquicos, como el delirio, el pensamiento, el habla, la ansiedad, la
depresión, la euforia, etc., a hechos físicos, químicos (transmisión sináptica), o anatómicos, habilita una intervención
práctica que puede prescindir de la subjetividad del enfermo, de su palabra, de sus significaciones, de su autonomía
o de su historia, o simplemente considerar a estos aspectos como meras circunstancias de su contexto social,
cultural o familiar, sin incidencia en la objetividad biológica de su trastorno. De allí también la importancia que el
psiquiatra otorgó a la observación del comportamiento del paciente, su semiología se basaba más en la descripción
de las conductas, los gestos, las actitudes, desechando la palabra y la interpretación, y por lo tanto la significación
que puede otorgar el paciente a su comportamiento.
¿Qué implicancias ha tenido este positivismo biológico para la psiquiatría? Esta reducción del paciente a la condición
de objeto, justificó el modelo de asistencia de la psiquiatría: un consultorio para la constatación diagnóstica de la
enfermedad; un establecimiento para su internación cuando el trastorno no era controlable. Los hospitales
psiquiátricos fueron desde su creación lugares de control y aislamiento social, y los tratamientos básicamente
correccionales y disciplinarios.
Se mantiene la tesis que para conocer debo objetivar el mundo en mi pensamiento. Este sujeto de objetivacion es
quien puede constituir al semejante en objeto para su conocimiento, para este conocimiento debe suprimir en el todo
carácter subjetivo. Queda establecida la relación de poder entre un sujeto que en nombre de su saber domina la
posición de objeto del otro. Para la psiquiatría positivista no hay más sujeto que el psiquiatra con su supuesto saber.
En esta relación de poder-saber sobre el otro la causalidad será entendida siempre como exterior al sujeto,
causalidad física, y las vivencias deben entenderse como producto de causas exteriores sobre el sujeto.
Sabemos como este sujeto objetivo del conocimiento y el positivismo biológico han estado en la base del desarrollo
de la medicina en los últimos dos siglos. Pero en psiquiatría no avanzó mas alla del sostenimiento de la relación de
objetivación que instaura el psiquiatra con su paciente. Fuera de las psicosis toxicas y los trastornos organicos,
ningún conocimiento objetivo, ningún conocimiento casual, iluminó la comprension racional de la locura y el
sufrimiento mental. La relación humana que observamos en el asilo es lo que realmente ha permanecido de esta
aventura de un conocimiento objetivo del sufrimiento mental.

La objetividad: delito o enfermedad

El origen del manicomio y la cárcel ha sido simultáneo. Ambos ligados a finales del siglo XVIII con el mayor
crecimiento de la vida urbana y la necesidad del disciplinamiento de la vida social. La psiquiatría médica y la
criminología etiológica articulan un saber con un poder de acción sobre el otro, ambas se basan en las categorías del
positivismo. La criminología se constituye como saber a partir de los aportes de la psiquiatría.
El concepto de "degeneración", introducido por Benedict Morel en 1857, que consistía en combinar la herencia con el
medio ambiente maligno (la pobreza), sirvió de aval tanto a la criminología como a la psiquiatría del siglo XIX. Amplia
difusión, y prestigio, tuvo Valentín Magnan, quien elabora sus teorías sobre el delirio fundamentándola en esta idea
de la degeneración, señalando al enfermo mental y al criminal como aquellos individuos que por la degeneración de
sus centros cerebrales no podían adaptarse a las exigencias del medio social. Lacassagne, fundador de la
“antropología criminal”, basándose en las teorías de Morel y en las tesis frenológicas de Gall sobre las alteraciones
del lóbulo occipital, explicaba por esta alteración los crímenes de los individuos de las clases bajas, mas cerca de lo
instintivo; los delitos cometidos por miembros de las clases medias, ligados al equilibrio y su alteración, estarías
vinculados con el lóbulo parietal; los delincuentes de las clases altas (el delito razonado, como la locura razonante o
paranoia), estarían vinculados con alteraciones del lóbulo frontal, sede cerebral del pensamiento.
James Prichard, introdujo en 1840 la "locura moral" o psicopatía, que reunía justamente el comportamiento antisocial
del delincuente y el del enfermo mental. Muchos trabajos de la psiquiatría del siglo XIX son comunes a la criminología
y la psiquiatría; basados en la herencia y la degeneración, construyeron la idea de peligrosidad del enfermo mental,
con las nefastas consecuencias que conocemos. Todo este movimiento académico, cuyos autores son mayormente
psiquiatras, se fundamenta en el positivismo etiológico, en ambas disciplinas, criminología y psiquiatría, la búsqueda
de una causa objetiva para el comportamiento antisocial, la locura o el crimen. Es la consecuencia necesaria del
positivismo y su necesidad de objetivación al situar al loco o al criminal en la posición de un objeto más de
conocimiento positivo; desproveyéndolo de su condición de sujeto lo priva a la vez de todos los derechos de un
semejante. El manicomio y la cárcel se legitimaron como tratamiento correccional y disciplinario por estas teorías.
Un ejemplo más lo constituye la introducción en EE.UU. del concepto de "constitución", en el cual basa Dupré la
"constitución perversa" apoyándose en la endocrinología, al igual que la "constitución delincuencial" de la criminología
de comienzos del siglo XX, y que aún alimenta muchas sentencias. Recordemos la clasificación de Kretschmer
(1932) sobre la diferenciación de las estructuras corporales en leptosómicos, pícnicos y atléticos, propensos a la
esquizofrenia, a la psicosis maníaco-depresiva y a la epilepsia respectivamente. Herencia, constitución,
degeneración, localización cerebral, mantienen la ideología del positivismo médico y criminológico. Similares ideas
llevan, ya avanzado el siglo XX, a la lobotomía frontal como tratamiento psiquiátrico y a propuestas similares como
corrección de delincuentes.
En los últimos 50 años, así como la criminologia se separa del discurso psiquiátrico para ligarse al discurso
sociológico, también la Salud Mental se separa del positivismo etiológico para vincularse al discurso sociológico. Esta
operación consiste en restableces en ambas el lugar del sujeto para el conocimiento y el de sus derechos y garantías
como ciudadano. No se trata de suprimir el conocimiento etiológico, se trata de ampliar la base sobre la cual pensar
las causas del crimen y del sufrimiento mental. Epistemológica y metodológicamente se trata de que un conocimiento
racional de ambas requiere la inclusión de los operadores, sistema penal y psiquiatras, cuya condición de sujetos
está implicada en las respuestas criminales y en las formas de la locura.

Introducir la subjetividad: Husserl y el psicoanálisis

Veamos cómo considerar el problema de la subjetividad para esta inclusión del sujeto en el conocimiento.
Si bien las posiciones subjetivistas existieron desde los comienzos de la medicina mental, es recién a partir de
Husserl y especialmente de su discípulo Karl Jaspers, contemporáneo de Freud y el psicoanálisis, que se
fundamenta una crítica profunda al modelo médico positivista de la psiquiatría. La fenomenología y el psicoanálisis
son los responsables de la introducción de la subjetividad como objeto de conocimiento y de la palabra como
instrumento terapéutico racional.
Para ambos la existencia humana, consiste en una relación con el mundo; el sujeto y los objetos que constituyen el
mundo son los términos de esta relación. En la actitud espontánea del yo los objetos dominan la experiencia sensible
del mundo, de allí que la tendencia natural del yo sea objetivista. El ser objetivo se convierte por ello en el modelo de
todo ser y esto suma la percepción del otro como un objeto más del mundo. Esta actitud esta sustentada en una fe
ingenua en la existencia del mundo la que nunca es quebrantada en el existir cotidiano. Tanto la fenomenología como
el psicoanálisis, desde diferentes perspectivas, alteran esta fe ingenua en la realidad objetiva, el énfasis en la
subjetividad lleva necesariamente a que la relación del sujeto con ésta se haga problemática. Desde esta
comprension el problema del ser de la realidad objetiva debe plantearse y resolverse en la esfera subjetiva, el
conocimiento del ser solo puede surgir de la superación de esta tendencia natural objetivista del hombre, volcando la
reflexión hacia la subjetividad como el ámbito dentro del cual se debe ver y pensar todo lo objetivo. Esto no elimina la
objetividad del conocimiento, sino que el campo de la experiencia de lo objetivo es la subjetividad, carece de sentido
hablar de objetos fuera de ella, ya que el único campo en que puede interrogarse sobre el problema de la existencia
del mundo es el de la subjetividad.

La existencia humana consiste en una relación con el mundo; el sujeto y los objetos que constituyen el mundo son los
términos de esta relación. La fenomenología tanto como el psicoanálisis comparte un ruptura con la fe ingenua en la
existencia objetiva de una realidad exterior a la conciencia. La subjetividad es parte esencial de la experiencia de la
realidad y el ser de los objetos, la realidad dicha objetiva, deviene al menos problemática. Lo único indubitable
respecto a ella son los datos subjetivos en los cuales nos aparece. La fenomenología y el psicoanálisis surgen de la
superación de la tendencia natural, objetivista, del hombre, desplazando hacia la subjetividad el ámbito dentro del
cual se debe ver y pensar todo lo objetivo. Tenemos conocimiento de los objetos solo en su forma cambiante de
aparición subjetiva. Los objetos son lo que son para nosotros, su ser no es un “en si” sino un ser para el sujeto. El
campo de la experiencia de lo objetivo de la realidad es la subjetividad, carece de sentido hablar de “objetos” fuera de
la experiencia subjetiva de los mismos. El único campo en que puede resolverse el problema de la existencia del
mundo objetivo es el de la subjetividad.
Husserl desarrolla su Método Fenomenológico, mostrando los pasos de la reducción del mundo trascendente a la
subjetividad trascendental. Esta subjetividad es el fundamento del ser y de la explicación de todos los objetos, sin
excluir los objetos ideales. Baso esta reflexión un tanto en Husserl por dos razones.
1ro) en él se basa el primer giro de la psiquiatria positivista hacia una fundamentación fenomenologica de la misma;
2do) en esta filosofía esta contenida lo esencial de lo que hoy entendemos por subjetividad.
Elevarse desde el yo empírico, abierto al mundo de la experiencia, hacia el yo trascendental, crítico y reflexivo, es el
núcleo de una psicología fenomenológica basada en Husserl. Con trascendental Husserl quiere significar que la
subjetividad no es "interior" ni "exterior", supera esas categorías en las cuales estuvo encerrada la relación filosófica
de un sujeto enfrentado al objeto, en la cual según se propuso la psiquiatría basar su conocimiento. El lenguaje nos
hace salir de la subjetividad privada de un individuo. Por él contamos con la certeza de que los demás sujetos
piensan en la misma lógica con la cual yo pienso, ven y oyen como yo, actúan de acuerdo a normas que nos son
comunes, me permiten esperar que sus sentimientos sean como los que yo siento. Es decir, percibimos y actuamos
frente al otro como un semejante.
Los pasos de esta psicología basada en la fenomenología. El yo que percibe se pierde en el mismo acto de la
percepción, ya que sólo se trata de la simple presencia sensible de los objetos del mundo. Para conocer se requiere
de un segundo paso: la auto percepción, "yo percibo tal objeto", es decir, el yo se percibe a sí mismo como
percibiendo. Esta reflexión constituye ya una escisión entre el "yo objeto" (percepción pura) y un "yo sujeto", reflexivo.
El yo se hace así presente para la reflexión. Husserl llama a este segundo paso "reflexión natural" dado que el yo
sigue unido a su percepción. Se trata de un yo reflejante, no de un yo inmanente, porque continúa unido a su
percepción y reflexión sobre lo percibido. Un tercer momento es preciso para la reflexión fenomenológica, se hace
necesario un apartamento de la experiencia sensible del mundo (objetos): el yo percibe, se escinde entre lo percibido
y el propio yo que percibe, volviendo sobre sí mismo ya no contempla sino que autoreflexiona sobre el objeto yo y
sobre el yo sujeto que percibe. Es decir, examina el acto de percibir, pone al objeto entre paréntesis (epoje), y pone
todo el interés en los actos o vivencias del yo, reflexiona sobre ellas.
En el método empírico, cartesiano, la reflexión está atada a la causalidad física. Lo psíquico queda explicado por la
causalidad física, las vivencias no serían más que productos de causas exteriores sobre el sujeto. Esta causalidad
nos envia siempre al mundo objetivo y su representación "clara y distinta", lo subjetivo puro como campo de la
psicología requiere entender, un yo trascendental, en la vivencia y la reflexión se comprende al mundo objetivo y al
propio yo en un solo paso. Pero, si nos quedáramos solamente en la vivencia retirándonos del mundo objetivo,
caemos en los errores de la psicologia idealista, para la cual el mundo objetivo no tiene consideración Esta es la
tarea de Husserl: es necesario ir hacia una depuración, una reducción de los hechos psíquicos. En lo primero el
mundo objetivo se reduce al hecho psíquico, a esto Husserl lo llama "reducción psicológica". Lo segundo es la
"reducción eidética fenomenologica" se reduce lo psíquico, como hecho fáctico individual y temporal a su eidos, es
decir, a aquello que es común a todas las percepciones y a todas las vivencias. De este modo se comprende que los
hechos psíquicos ya no son fácticos sino eidéticos, es decir, desde el punto de vista de las esencias, que constituyen
el reino de lo universal, intemporal. Este último movimiento es lo que Husserl denominara "psicología
fenomenológica", "pura o "eidética", la cual está lejos y diferenciada de toda psicología empírica.
Un primer salto es pasar de lo puramente objetivo a lo subjetivo, el segundo es saltar de la subjetividad singular a la
"subjetividad trascendental", lo eidético. La subjetividad se comprende así no como lo opuesto a lo objetivo, ya que lo
incluye, los propios hechos psíquicos son objetivos, aun cuando no "mundanos", es decir, no son nunca "objetos
objetivos. No existe así una experiencia "natural" de las cosas, los objetos del mundo, independientes del yo, poseen
un ser en sí real. En Ta actitud psicológica se vuelve sobre el yo que percibe, se limita a un movimiento de reflexión
del mundo sobre el yo. En la reducción fenomenológica lo subjetivo se independiza del mundo natural, y hace que
esencial al conocimiento y a la experiencia sea siempre lo subjetivo. Esta "reducción trascendental" husserliana es a
la vez el campo de la unión del yo y el mundo, purificado de todo lo trascendente, es decir, de "lo objetivo" más allá
del yo.
La metafísica moderna, cartesiana, identifica la cosa con el objeto y su ser, realista, se identifica con la objetividad.
De este modo la pregunta por el ser del ente se convierte en la pregunta por la objetividad del objeto. Certeza y
verdad quedan identificadas con la objetividad, el yo deviene en Descartes, y en todo el positivismo, en el
“subjectum", en el fundamento del conocimiento a través de la representación. Dentro de la tradición fenomenológica,
se dirá que del hombre “no se puede decir que es el hombre”, pretensión de todo el objetivismo positivista. Porque el
hombre no tiene como las cosas un contenido invariable. Solo se puede decir “quien es”, como ha llegado a ser, no
“que es” sino “como es”.
La “epoje” fenomenológica pone entre paréntesis todo lo mundano en su existencia fáctica trascendente,
reduciéndolo a datos subjetivos puros. Este proceder hace que el yo empírico, el de la experiencia, quede también
entre paréntesis, ya que es también un “dato subjetivo”. Las vivencias del yo empírico fluyen constantemente, son
cambiantes, pero en la base de ellas hay algo que permanece, que las sustenta, un substrato que no es vivencia,
este es el “subjectum” para Husserl, que da permanencia e identidad al yo, pero no, como en Descartes, confundido
en el cogito con el sujeto mismo.
El problema de la psiquiatría basada en la fenomenología, y el de las psicoterapias derivadas de esta perspectiva, es
que entienden a la subjetividad en una relación intersubjetiva, por lo tanto presa de la construcción del sentido, de
dos sujetos de conciencia que producen sentido. Es controvertible, y no atribuirle a Husserl sino al modo en que la
psicología fenomenológica interpretó sus enseñanzas, que la fenomenología con Husserl rompe con el sujeto
cartesiano a través del desarrollo y la postulación de una subjetividad trascendental, pero a la vez no va mas alla de
una psicología de la conciencia, recae por lo tanto en una psicología que permanece centrada en el yo o en la
conciencia. La psiquiatría fenomenológica solo pudo pensar el inconsciente como parte escindida de la conciencia o
del yo.

Consideración de la subjetividad en la psicopatología

K Jaspers, al igual que Heidegger discípulo de Husserl, debe considerarse como el fundador de una psicopatología
racional optimista, ya no solo dirigida a la constatación diagnostica sino a la intención de comprension y, junto a esto,
como un giro en la problemática ética de la psiquiatría. Jaspers instala el problema de la objetividad para la
psicopatología desde la categoría de la subjetividad trascendental de Husserl e incorpora las ideas de Ditlhey
aplicadas a la historia sobre la comprension y la explicación. Su diferenciación entre procesos y desarrollos, mas alla
de la validez de esta diferenciación, incorpora a la psicopatología una comprension en términos de personalidad e
historia vivencial del sujeto. Sin duda la idea de “proceso” es una concesión al positivismo biologista, pero con la
categoría de “desarrollo” abre a una instancia de escucha de la historia del sujeto, concede la palabra y la
significación al paciente, y produce una apertura a la construcción del sentido del fenómeno psicopatológico. Lo
mismo puede decirse de su diferenciación entre lo comprensible y lo explicable ("relaciones de comprensión" y
"relaciones de explicación), pese a cierta falacia verbal, ya que lo comprensible queda situado como aquello que es
comprensible para el observador, permite un diálogo entre el discurso del paciente y el del psiquiatra. Lo explicable,
con su pretensión de ser remitido a una causalidad física, es también una concesión al positivismo biológico pero
actúa por exclusión: es explicable aquello que no puedo comprender por mi experiencia y que obedece entonces a
causas que están fuera de sujeto y su devenir histórico.
¿Cuáles son las consecuencias de esta posición fenomenológica? En primer lugar el espacio del conocimiento
psicopatológico es un espacio de intersubjetividad, esta consideración restituye al paciente y a su sufrimiento en el
orden de la subjetividad, es en ella que debe indagarse sobre las razones, el origen y la causa, de su perturbación
patológica. En segundo lugar, se trata de un planteo ético: el paciente es un semejante, la comprensible o no de su
trastorno pertenece por entero a un campo intersubjetivo, por lo tanto el trato hacia él, el respeto por su palabra, su
cuerpo y su historia, obligan a excluir toda operación basada en el poder sobre un objeto. Debemos a la
fenomenología haber restituido al sujeto en la comprensión psicopatológica y en la experiencia clínica; le debemos
también una posición ética, esto es, la consideración básica del paciente como un semejante con quien la relación de
entendimiento, y a la vez terapéutica, nos implica conjuntamente para el conocimiento de su sufrimiento y para
intervenir sobre él

El regreso del positivismo en psiquiatría: "la década del cerebro"

¿Por qué luego de estos desarrollos de la fenomenología y el psicoanálisis, que en conjunto caracterizaron a la
comprensión y a las prácticas de la psiquiatría en gran parte del siglo XX, asistimos a un regreso del positivismo
psiquiátrico? Sin duda que pertenece al positivismo médico del siglo XIX esta pretensión de transformar todo lo
humano en máquina biológica. Han cambiado algunos argumentos y las formas de presentación, pero en lo esencial
se trata de la antigua creencia en la separación cuerpo y alma y en entender que la objetividad pertenece al cuerpo.
El prestigio de las neurociencias actuales, y una utilización engañosa de sus producciones por parte de la industria
farmacéutica y algunos psiquiatras, pretende reinstalar los valores del positivismo, presentado, como siempre, como
un conocimiento objetivo. Nuevamente se regresa a la creencia que la investigación experimental de otro campo, en
este caso el de la neurobiología, este sí científico y basado en la consideración física de los mecanismos biológicos
del cerebro, podrá esta vez aportar a la psiquiatría la cientificidad de la que careció siempre. Trasladado sin crítica ni
elaboración, como si sólo se tratara de datos empíricos, a la esfera psiquiátrica, produce el regreso a la objetivación
del sujeto de la experiencia, que suprime tanto la subjetividad del paciente como la del supuesto psiquiatra
investigador.
La clave de este positivismo para avanzar en su ideal de suprimir la condición de sujeto psíquico en la experiencia del
sufrimiento mental, para resituarla como conocimiento objetivo, consiste en reducir los hechos psíquicos (como el
pensamiento, el habla, la ansiedad, la angustia, la tristeza depresiva, etc.) a hechos químicos (la neurotrasmisión al
nivel de la sinapsis). físicos o aun anatómicos como lo anhelaba Kraepelin a finales del siglo XIX. En muchos
debates, supuestamente científicos, la oposición entre biología, psiquismo, cerebro, espíritu, tiende a ocultar lo
esencial que esta en juego: la consideración de la subjetividad como campo de lo humano, de la existencía en la que
se juega la relación del hombre con su felicidad, su sufrimiento, su enfermedad, su muerte.
Paul Ricoeur en un apasionante debate con el conocido neurobiólogo Jean-Pierre Changeux acerca de las relaciones
entre la investigación neurobiológica y la filosofía, y J. Derrida en un texto reciente, han mostrado como lo biológico,
el cerebro, el genoma humano, es también una escritura. En el se registran la información medio físico, social y
simbólico. Del mismo modo, la cultura, la psiquis, el espíritu, necesariamente escriben también, con sus significados y
valores, las condiciones biológicas del cuerpo. La neurobiología actual no contradice estas posiciones, aun cuando
tenga otro modo de considerarlas en sus investigaciones. No hay oposición sino relaciones complejas de
determinación mutua. Creo que los neurobiólogos subscribirían estas consideraciones, el problema ético consiste en
la utilización engañosa de sus investigaciones por la publicidad de la industria farmacéutica para facilitar el ingreso al
mercado de nuevas drogas (ya que en lo esencial el aporte de las neurociencias al conocimiento psiquiátrico está
limitado al desarrollo y utilización clínica de diversos psicofármacos). y la pretensión de parte de algunos psiquiatras
de presentar estas investigaciones como demostrativas de la etiología de los trastornos.
Reducir lo humano a un cuerpo o a un cerebro sin subjetividad es la nueva presentación del positivismo. No se trata
de ignorar la sujeción de la vida a los determinantes biológicos, sociales, culturales, o al inconsciente. Se trata de
afirmar que el sujeto es a la vez quien puede traspasar esas determinaciones. Su autonomía y su creatividad serán
siempre un "más allá" de los limites que le imponen esos órdenes a que esta sujetado: sacrificar su vida biológica por
un ideal; transgredir el orden y la norma de su sociedad; ir más allá de su cultura y del orden simbólico dominante,
son la muestra de esta relación entre su sujeción a las determinaciones y su autonomía.
Algunos de los temas esenciales del debate actual. La neurobiología cobró un gran impulso en los últimos quince
años, dando lugar a lo que se ha denominado "la década del cerebro", tales las expectativas que despertaron sus
investigaciones. Junto al Proyecto del Genoma humano, marcaron un ideal investigativo a partir de recursos técnicos
impensables hasta esos años: el estudio molecular del cerebro y el conocimiento completo de la estructura genética
humana, de las cuales se espera darán al hombre un nuevo dominio amplio sobre las condiciones de su vida, la
enfermedad y la muerte. Funciones tales como el pensamiento, el lenguaje, las emociones, la capacidad intelectual,
la construcción de valores morales, que fueron y siguen siendo objetos de la reflexión filosófica, fueron siendo
paulatinamente mostradas como objeto de investigación en la estructura de las redes neuronales y las funciones de
la neurona.
En un texto que tuvo una gran difusión, especialmente porque traducía a un lenguaje comprensible para un público
amplio la información lograda por la investigación neurobiológica, Jean-Pierre Changeux, señalaba que los biólogos
moleculares se enfrentan al problema de encontrar las relaciones entre las partículas elementales que estudian (las
moléculas) y las funciones que reflexionó la filosofía. No duda en decir allí: "Después de Copérnico, Darwin y Freud,
¡falta la conquista del espíritu!". Es decir, la conquista de un conocimiento positivo sobre la esencia de las funciones
del espíritu humano. No es este texto de Changeux el único que expresa esta ambición de las neurociencias, pero sí
es paradigmático de cómo éstas ingresan como un discurso más sobre la moral, el deber ser de los hombres, su
relación con el conocimiento y la razón, y aun las condiciones del lazo social. Desde entonces estamos
acostumbrados a leer en diarios, revistas de divulgación, programas de televisión, la información sobre nuevos
descubrimientos acerca de las razones neurobiológicas de la homosexualidad, de comportamientos neuróticos como
las obsesiones, de la desatención de los niños, aun del carácter malhumorado de algunos individuos. Por momentos
parecen resonar las ambiciones de un Morel o de un Lombroso de mostrar que la “causa” esta en el cerebro y
podemos conocerla y dominarla.
Sin duda la lectura de la experiencia humana admite diversos puntos de vista y diferentes interpretaciones.
Tradicionalmente éstas han sido plasmadas por las distintas corrientes de la filosofía y la psicología, aun por las
religiones. Pero, pensamos que después de Husserl y la fenomenología es imposible no observar que en cada acto
de conciencia debemos interrogarnos sobre la esencia de las cosas, objeto de la misma. Y también, después de
Heidegger, y especialmente del maestro Gadamer, también sabemos que no existe pensamiento filosófico que no
esté sostenido por alguna presuposición, que se trata siempre de una pluralidad de interpretaciones. La pretensión de
la neurobiología, principal entre las neurociencias, es la de dar cuenta objetivamente del espíritu, lo cual no la hace
escapar del hecho de que se trata de una más entre esta pluralidad de interpretaciones. Esto no significa invalidar
sus conocimientos, sino solamente situarlos en el campo del conocimiento.
El cerebro humano no es una computadora sobre la cual podemos interactuar con objetividad, es un sistema
complejo de interacción, selección y variación, cuya función de adaptación incluye el azar. Es válido el interés de las
neurociencias por conocer el sustrato cerebral de las funciones psíquicas, esto nos ha permitido conocer no solo las
redes neuronales implicadas en determinados procesos sino que modificó las concepciones pesimistas anteriores
que, al ligar de un modo estricto el área cerebral de cada función (las denominadas "localizaciones cerebrales")
hacían suponer que su daño anatómico era irreparable y suponía la pérdida definitiva de la función. Hoy se
comprende al cerebro con una gran capacidad de autocuración, de restablecer funciones a partir de la activación de
redes neuronales alternativas. Al mismo tiempo de este nuevo conocimiento se desprenden posibilidades de
tratamientos racionales de rehabilitación
Pero conocer el sustrato de las más elevadas funciones del espíritu no equivale a conocer las razones del
funcionamiento psíquico normal o anormal. Salvo en los casos en que el cerebro esta dañado y, como es obvio, la
función se pierde o se altera, los procesos psíquicos no "brotan" del cerebro, necesitan de él para realizarse. Por
ejemplo: un cálculo matemático que produce un sujeto necesita de la estructura cerebral para su creación, pero sería
absurdo creer que el cálculo preexistía en su cerebro, o brotara de él. Esto vale para los trastornos mentales: si estos
trastornos surgieran del cerebro alterado, como quería la psiquiatría positivista, sus manifestaciones, al igual que
otras enfermedades de los órganos, serían atemporales, es decir la naturaleza y los mecanismos biológicos se
caracterizan por la permanencia y la continuidad, sus cambios se miden en siglos, mientras que los trastornos
mentales tienen siempre un carácter de época y de la cultura del sujeto que lo padece. En otras palabras, los
trastornos mentales no pueden pensarse sin esta dimensión histórica, sus rasgos forman parte de la vida social y se
expresan siempre en una escritura que pertenece a la cultura. Los problemas morales, la norma y lo anormal, por
más que necesariamente transitan por redes neuronales y sinapsis entre neuronas, no dejan de pertenecer al mundo
social y a la cultura en que vive.
La objetividad es una construcción subjetiva, de un sujeto y tiene efectos practicos en el desenvolvimiento e la vida.
El mundo de lo factico, “lo que es”, y el mundo de lo normativo, “lo que debe ser”, no dividen el mundo entre
naturaleza y norma, entre un mundo “objetivo” y otro valorativo, propio del sujeto. Entre el conocimiento puramente
objetivo (dudoso sobre el hombre y la naturaleza humana) y la regla moral se produce interacciones necesarias
porque el sujeto del conocimiento objetivo siempre estará implicado como sujeto que interpreta y valora, da nombres
y significados a las cosas. El mundo de vida es moral, social, en todos sus planos, aun en el de la ciencia.
Si se logra escapar del dualismo sustancial de "cuerpo" y "alma", los diferentes discursos versan, interpretan,
diferentes perspectivas sobre una misma sustancia, en este caso sobre el espíritu humano: neurobiología y cerebro;
filosofía y moral; psicología y psiquismo; antropología y cultura, etc. El desafío es aceptar esta pluralidad de
discursos, su imposible totalización por cualquier disciplina, lo cual plantea el problema ético de aceptar que la verdad
no se revela de una vez y a un solo hombre, la verdad se produce, se la busca, de múltiples formas, a través de
diversos modos del pensar. Esto es: no existe el conocimiento objetivo y el error subjetivo, el desafío es aceptar la
construcción del conocimiento verdadero por un sujeto científico que inevitablemente interpreta y valora al producir
nuevos conocimientos.
El discurso psicológico y psicoanalítico no niegan el valor y la función de lo neuronal, por el contrario lo incluyen.
El psicoanálisis y la psicología saben y aceptan que las redes neuronales son las que sostienen los procesos
psíquicos, pero a su vez el discurso mediático de las neurociencias, y el de muchos psiquiatras, se plantea como
autónomo y totalizante, deduce lo psíquico del solo conocimiento de lo neuronal, que habitualmente es presentado
como "descubrimiento" de las causas de tal comportamiento anormal. Esta diferencia es importante y ha dado lugar a
la conocida crítica sobre el proceder reduccionista de la neurobiología.
La dificultad mayor se plantea por la utilización de las investigaciones de las neurociencias a nivel público y el modo
en que los psiquiatras, que buscan respaldarse en ellas para obtener el prestigio social de la ciencia, trasmiten
valores que inducen la confusión. Se muestran como si el objetivismo neurobiológico entendiera al psiquismo solo
como una función de lo neuronal, no como un nivel de organización compleja que incluye la base del cerebro y el
funcionamiento de la neurona. Las neurociencias han demostrado que existe una correspondencia entre las
funciones psíquicas, los datos fisiológicos y la anatomía del sistema nervioso. Por ej: es posible conocer con los
medios técnicos de la neurobiología la función de determinados comportamientos, normales o anormales, distinguir
los mecanismos neurofisiológicos (redes neuronales implicadas, transmisores químicos, conexiones eléctricas) y la
estructura de la parte del cerebro que sostiene a esos mecanismos. Cada uno de estos niveles da lugar a estudios,
tecnicas y teorías diferentes. La pretensión del discurso mediatico al que aludimos es de presentar esos tres niveles,
comportamiento psíquico, redes neuronales y transmisores y estructura cerebral, como un discurso que integra a los
tres.
Juan Samaja muestra de modo convincente cómo el medio ambiente forma parte de la experiencia del hombre que
incluye sensibilidad psíquica, respuestas de adaptación de los mecanismos neurobiológicos, y esto en su conjunto
asienta en la estructura cerebral. Relacionar la estructura, compleja, del cerebro y la función psíquica, aporta al
conocimiento de una relación, no de una unidad que la teoría solo podría afirmar desconociendo la autonomía y
creatividad propias de la vida psíquica. Como insiste Ricoeur el cerebro no piensa, en el sentido de un pensamiento
que se piensa, el neurobiólogo "piensa" al cerebro. Actualmente es posible observar en el cerebro los circuitos
neuronales, las redes de neuronas activadas por distintas impresiones: el dolor psíquico o físico, sentimientos
depresivos o alucinaciones de un esquizofrénico. Se puede visualizar con estas técnicas sofisticadas la anatomía la
fisiología de esos procesos en las neuronas pero, ¿explica ese conocimiento el dolor psíquico, la alucinación de un
esquizofrénico o la sensación estética de un individuo normal? ¿O sólo nos brinda un conocimiento del sustrato
cerebral en el cual asientan estas diferentes experiencias?
Esta parece ser la ambición que se le atribuye a las neurociencias, como su "programa": poner en relación lo que se
ha vivido de manera subjetiva y las actividades neuronales registradas de modo objetivo. Pero la "experiencia de lo
vivido" a la cual alude incluye el discurso que el mismo sujeto, siempre singular, tiene sobre sí mismo, su cuerpo y su
memoria, su experiencia. Estas técnicas pueden mostrar la relación entre ambos, la experiencia singular del sujeto y
las imágenes de su cerebro. Pero estas imágenes nada pueden explicar, en forma singular, de esa experiencia del
sujeto y sus modos singulares de significarla y valorarla.
Un ejemplo de lo que venimos analizando lo constituyen los psicofarmacos. Estos han logrado un gran prestigio
social dado su eficacia para alterar diferentes malestares del devenir humano. Gran parte de las investigaciones
actuales de la neurobiología están destinadas justamente al hallazgo de estas moléculas con capacidad de modificar
diferentes estados psíquicos. Los psiquiatras, en colaboración con la industria farmacéutica que financia esta
investigación y desarrolla su mercado a partir de sus hallazgos, han recibido de estos nuevos fármacos un renovado
impulso para contrarrestar muchos de los malestares psíquicos del hombre actual. Resulta evidente la capacidad de
estas nuevas moléculas químicas para regular, inhibir o potenciar la actividad de ciertos neurotransmisores
identificados, y con ello lograr modificar ciertos procesos psíquicos Es posible por este medio modificar la ansiedad,
cualquiera fueran sus razones, normales o patológicas, inducir el sueño, impedir el dolor psíquico, bloquear la
alucinación o el pensamiento delirante, sin necesidad. de singularizar su emergencia en determinado sujeto, ya que
su utilización es genérica para estos estados del alma. Obviamente esta eficacia de los psicofármacos para alterar
los estados psíquicos nada explica sobre las experiencias subjetivas singulares de quienes lo padecen, sobre las
cuales sigue vigente el discurso psicológico que se interroga sobre las razones complejas de esa experiencia de
dolor, insomnio, ansiedad, angustia u obsesión.
Alterar un estado afectivo, modificar o inhibir un pensamiento, inducir el sueño, por medios artificiales, obviamente no
nos dicen nada sobre las razones de estos trastornos. Aceptamos los efectos benéficos de la acción química sobre
ellos, pero nos excluimos como sujeto de su resultado y nos quedamos sin repuesta acerca del sentido de esa
experiencia.
Se percibe una ilusión en este discurso mediático de las neurociencias y su utilización por los psiquiatras, cual es el
de "naturalizar" las intenciones humanas, hacerlas depender no de la vida social y las significaciones de su cultura
sino originarlas en la naturaleza de la organización cerebral. Examinar los hechos psíquicos como si fueran hechos
físicos es una condición metodológica de las neurociencias para la investigación, que nunca está ligada al sujeto
singular; por esta imposición metodológica es inevitable esta naturalización de las intenciones humanas.
Se deja de lado que la relación sujeto-objeto es una relación intencional, la de un sujeto que actúa, interpreta y
valora, y que esta dimensión constitutiva de la vida psíquica excede, y no puede ser resuelta, por el discurso de las
neurociencias. El discurso de las neurociencias no puede dejar de ser reduccionista, se trata siempre de aislar una
función psíquica y estudiar la organización neuronal correspondiente: redes de neuronas activadas, sinapsis y, si es
posible, neurotransmisores incentivados o inhibidos, identificación de los mediadores químicos, valoración y medida
de impulsos eléctricos, etc. El problema que permanece ignorado es que la experiencia subjetiva es compleja y
amplia, está siempre instalada en "un ser en el mundo" conflictivo y diverso, y aislar una función para conocer su
estructura neuronal es a la vez forzar esa experiencia compleja y a la vez falsearla, porque el sujeto vive su
experiencia, la de cualquier función de su psiquismo, con toda la complejidad de su ser. Así como es evidente que no
hay un "foco", un punto delimitable de la experiencia, dado que el sujeto piensa y actúa con la totalidad de su
existencia y de su historia, tampoco es aislable ninguna función psíquica del conjunto del funcionamiento del sujeto.
Esta exigencia metodológica justificada para la investigación neurobiológica, la de reducir una función y aislarla para
su estudio, le permite "modelizarla" para la investigación, la hace accesible al método de la ciencia, pero a la vez
debe dejar de lado, lo al hace dudoso la validez de los resultados de la investigación, la experiencia subjetiva de la
vida, imposible de "modelizar" ya que no sólo es compleja sino que es singular de cada sujeto.
Al día de hoy el proyecto neurobiológico es incapaz de dar cuenta de esa complejidad de la experiencia subjetiva, de
la singularidad de la experiencia del Sujeto, y del error que induce el estudio de la función aislada.
hoy resulta evidente que este reduccionismo de la experiencia compleja del sujeto al estudio aislado de cada función,
fuerza lo evidente: la complejidad inescindible de la experiencia humana, no modelizable ni posible de conocer por la
sola sumatoria de funciones aisladas. La experiencia del sujeto, de su ser en el mundo, implica espontaneidad,
deseo, imaginación, creación, intuición, y, especialmente, capacidad de transformación no solo de su ambiente.
natural y social sino de sí mismo. Ésta es la complejidad del ser
De ser posible una conciencia biológica como tal como parece el programa de las neurociencias, ésta no podría
concebirse sino como totalidad, es decir, no una suma de funciones sino dar cuenta unitariamente de su complejidad.
En el terreno de la comprensión de lo humano, y en especial de la vida psíquica, el objetivismo que retorna a la
psiquiatría, esta vez de la mano de la neurobiología, arriesga caer en una causalidad hace tiempo superada. El
obejtivismo retorna a psiquiatría de la mano de la neurobiologia
El conocimiento, entendido como búsqueda de una verdad objetiva, pretende excluir los valores ya que éstos
dependen del sujeto. Pero esta separación entre ciencia objetiva y valores subjetivos, que influyó sin duda para la
separación ingenua entre objetividad y subjetividad, entre realidad objetiva y subjetividad valorativa, no ha ido más
allá de ser un axioma fundante de la ciencia moderna, porque no existe acción humana, aun aquella de la ciencia,
que no ponga en acto a un sujeto que interpreta y valora. El postulado de objetividad de la ciencia trata de diferenciar,
de impedir la confusión entre juicios de conocimiento y juicios de valor, pero ambas categorías están asociadas en la
acción del hombre, presentes. ambas en todo discurso, incluido el de la ciencia. Los valores y la verdad objetiva
están asociados pero no confundidos, a cada uno de nosotros nos toca, también al científico, saber acerca de su
presencia inevitable en toda actividad de conocimiento, a la vez que estamos exigidos de diferenciarlos. El hombre
moderno, superado el espíritu animista de las religiones, está obligado a orientar su acción no confundiendo ambos
juicios; su posición ética es justamente subsidiaria de reconocer que su búsqueda de la verdad objetiva es también,
siempre, un valor subjetivo.

La genética y la evolución: incertidumbre y creatividad

El determinismo causal, el que tratamos de identificar en esta regresión positivista de la psiquiatría, ha sido
abandonado por la teoría científica de la evolución, demostrado su error a su vez por la genética moderna que
muestra a la evolución como proceso de creación absoluta J. Manod, alertaba sobre el conocimiento de las
alteraciones genéticas, señalaba:
Decimos que estas alteraciones son accidentales, que tienen lugar al azar. Y ya que constituyen la única fuente
posible de modificaciones del texto genético, único depositario a su vez de las estructuras hereditarias del organismo,
se deduce necesariamente que solo el azar está en el origen de toda novedad, de toda creación en la biosfera. El
puro azar, el único azar, libertad absoluta pero ciega, en la raiz misma del prodigioso edificio de la evolución: esta
noción central de la biologia moderna no es ya, hoy en día, una hipótesis entre otras posibles o al menos concebible.
Es la sola concebible, como única compatible con los hechos de observación y experiencia. Y nada permite suponer
(o esperar) que nuestras concepciones sobre este punto deberán o incluso podrán ser revisadas."
Es justamente esta nueva perspectiva de la biología y de la introducción. del azar en la genética, la que está en
sintonía, es posible visualizarla con las experiencias de las perspectivas construccionistas que entienden al lenguaje
y el mundo simbólico como creación evolutiva del hombre, que abre el camino a otra evolución: la de la cultura, las
ideas, el conocimiento
La ruptura epistemológica de Salud Mental respecto del positivismo
Los principios, las categorías y los conceptos que utilizamos en Salud Mental, no provienen estrictamente de ningún
desarrollo de la psiquiatría positivista, en más de un sentido se constituyen como conocimiento alternativo a ésta.
Algunos de sus principios surgen de la crítica a los valores de esta psiquiatría, especialmente por su relación con el
sostén de los manicomios. Gran parte de los conceptos son importados de otras disciplinas: la ética, la sociología, la
psicología, la medicina, el psicoanálisis y la filosofía.
En opinión de Galende, Salud Mental no constituye rigurosamente una disciplina, debe considerarse más bien bajo la
categoría de transdisciplina o campo en el sentido que dio a este concepto P. Bourdieu, porque necesita de un
cuerpo teórico y práctico que, si bien se circunscribe a un conocimiento y una práctica singular, su condición es
análoga al objeto que define: su objeto es en sí mismo complejo, incluye dimensiones biológicas, psicológicas,
sociales. antropológicas y culturales.
El pasaje de la psiquiatría positivista a la Salud Mental constituye una "ruptura epistemológica" aun no acabada. Si
más que de una disciplina hablamos de un campo de la Salud Mental, en el seno de este proceso de cambio se ven
afectadas cada una de las disciplinas que en él intervienen. Psiquiatras, psicólogos, sociólogos, enfermeros, asumen
los conflictos de ese cambio epistemológico en sus prácticas y en los conceptos que las orientan. No se trata
solamente de nuevas categorías para comprender la enfermedad mental, se trata también de un cambio en la
definición misma del objeto, la salud mental, y por lo mismo del conjunto de las prácticas de intervención. Pero
debemos tener presente que el terreno teórico y práctico no estaba vacío sino ocupado por la psiquiatría que, en sus
variantes biologista y fenomenológica, definían su objeto como "enfermedad" y unían a él su pertenencia al campo
médico, no al de la salud. De allí que nos encontremos con resistencias a esta ruptura epistemológica ya que el
nuevo objeto, Salud Mental, debe abrirse camino en ese terreno anterior. El surgimiento de esta definición del campo
de la salud mental no constituye un agregado a las disciplinas preexistentes, se trata de una reformulación. un nuevo
objeto epistémico, que necesariamente redefine los lugares de las disciplinas existentes, fundamentalmente de la
psiquiatría y la psicologia. Salud Mental no consiste en una mera suma de disciplinas y prácticas diversas, pretende
generar una nueva coherencia epistemológica y metodológica que otorgue racionalidad científica a sus conceptos y a
sus prácticas. Hay avances y retrocesos, pero la producción de este nuevo objeto científico ya está en marcha y esto
enriquecerá ampliando la comprensión de la subjetividad en todas las disciplinas que desde su propio sistema de
conceptos la abordan.
He aludido antes a la pluralidad de discursos sobre una misma sustancia, discursos que poseen cada uno su propia
coherencia epistemológica y metodológica, y que en algunos casos sostienen prácticas específicas. En el caso de
Salud Mental esto se expresa en un abanico de prácticas disciplinarias, algunas formalizadas, otras puramente
empíricas, cuyos limites son por cierto porosos. Me refiero a que las intervenciones sobre las definiciones del
sufrimiento humano y los modos de intervenir sobre él, siempre basados en alguna forma de relación con otro, van
desde disciplinas que, como vimos para la psiquiatría, se pretenden referenciar en la ciencia, hasta prácticas que
incluyen elementos no categorizados ni formalizados en ningún cuerpo de conocimientos. Entiendo que esta
porosidad de los límites de las prácticas terapéuticas es la expresión de una fidelidad doble: entender que el
sufrimiento psíquico se juega en un campo humano cuya comprensión total siempre se nos escapa y, segundo, que
sólo puede ser abordado desde una relación con otro. De hecho no creo en el valor terapéutico de la llamada
"autoayuda" de prácticas de introspección que se sustentan en una abolición ilusoria de los semejantes. El problema
que quiero abordar ahora es el de definir de manera práctica como entender el desarrollo de un conocimiento y de
una práctica en el seno de esta diversidad disciplinaria.
Apoyándome en Piaget y García (Psicogénesis e Historia de la Ciencia, 1982), diré que en nuestra formación
debemos pasar de un primer momento en que nuestra pertenencia a una disciplina ha producido también una
subjetividad singular, aquella del conocimiento de categorías y valores propios de su objeto. Esta posición del sujeto
respecto a los conocimientos de su disciplina corresponde a lo que llamaré con Piaget, un momento "intrasubjetivo"
del conocimiento.
Lo esencial de la relación terapéutica es ética y pone en juego valores morales, el deber ser, que implica a ambos
sujetos. En primer lugar se trata de la relación sensible con otro, que debe ser reconocido como un semejante. Es
siempre un otro sólo cognoscible en el seno del encuentro, el reconocimiento, la palabra y la comprensión de esa
alteridad que constituye a ambos, psiquiatra e individuo enfermo. Ese encuentro y esa relación es ya dialógica, aun si
uno de los sujetos niega la palabra o intenta sustraerse, o negarse, a esa relación. El sujeto enfermo no es una pieza
anatómica ni una función aislable, no puede ser observado, descrito o contemplado de un modo objetivo porque su
comportamiento, su forma de pensar, la construcción de significados en sus interpretaciones delirantes, sus
alucinaciones, hacen a una experiencia singular en la que están presentes todas las dimensiones de su ser histórico
y social.
Reconocerlo como un semejante hace que sólo en relación con nuestras propias valoraciones y nuestros modos de
percibir, valorar y pensar, lo cual nos remite a nuestra condición de seres sociales de una cultura determinada,
podamos establecer con él una relación en la cual su palabra pueda revelamos algo de la dimensión de su
sufrimiento. La ilusión objetivista por la cual creemos comprender un comportamiento por la sola observación y
descripción del mismo (su bizarrería, su estereotipia, lo absurdo de su actitud), desconoce la propia condición
subjetiva de quien describe, interpreta y valora, y que interpretar y valorar ponen en juego su propia condición de
sujeto moral, el deber ser que lo constituye como sujeto social. Esta dimensión ética del reconocimiento del enfermo
como un semejante, se opone desde el inicio no sólo a una pretensión de objetividad en la relación con él, sino
también al poder de dominación que de ella se deriva.
En segundo lugar, el pensamiento y la comprensión del terapeuta, la comprensión clínica y la construcción teórica de
explicaciones sobre la enfermedad, no pueden ser ajenas, ni suspender, a esta condición sensible de alteridad, en la
cual el concepto o las categorías del pensamiento que utilice, responden inevitablemente a valoraciones y juicios
morales, entre lo que percibe que es y lo que debe ser. Esto es que la teoría en salud mental, debe partir de la
comprensión de esta relación de alteridad y de esta dimensión intersubjetiva, tan cara a la comprensión
fenomenológica y existencial, pero que debe asumir el componente ético y moral, el deber ser, que está en la base
de toda interpretación del comportamiento patológico.
La tercera exigencia es que aquello que el terapeuta dice, lo que comunica a su paciente, a la familia, o las teorías
que expone a sus colegas, debe responder a un principio de verdad que solo puede establecerse por la fidelidad a su
reconocimiento del enfermo como un semejante, y a su pensamiento conceptual en el cual trata de explicar el
trastorno psíquico. Esta exigencia ética se debe a que con frecuencia, dominado por el afán de dominar la situación
de resistencia del enfermo o la familia, el psiquiatra puede engañar con explicaciones dirigidas a ese fin, más allá de
que coincidan o no con su pensamiento teórico o con la relación establecida con su paciente. Frecuentemente el
psiquiatra no acepta su desconocimiento inicial sobre las razones del sufrimiento mental de su paciente, porque este
reconocimiento debilitaría su poder para imponer la decisión de internación o la indicación de determinado
tratamiento, y abriría al mismo tiempo las puertas para que la palabra del paciente tenga también su lugar en la
decisión. Todo tratamiento coercitivo tiene siempre este punto de partida y esta falla ética.
Finalmente, un cuarto momento de esta ética, el de la práctica, el del hacer del terapeuta, momento en que su ética
se expresa en acción sobre el otro, debe responder y ser coherente, con su sentimiento por el semejante. su
comprensión y su interlocución con él y la comunidad profesional a que pertenece. Sólo esta coherencia puede hacer
de su discurso y de su hacer una palabra plena y verdadera. En síntesis: la exigencia ética consiste en que entre lo
que sentimos, lo que pensamos, lo que decimos o teorizarnos y lo que finalmente hacemos con el otro, debe
responder a la coherencia de una relación con nuestro semejante a quien tratamos de ayudar con su sufrimiento
mental. La subjetividad trascendental", junto a la ética que sostiene el psicoanálisis. contienen lo esencial para
orientarnos en nuestro campo, en el cual la atención desde una consideración de la subjetividad y la ética, constituye
un horizonte necesario para sostener el campo de la Salud Mental en el terreno de la racionalidad científica y también
en el terreno del respeto y el cuidado de la dignidad de pacientes y terapeutas

CAPITULO 4: la exigencia de comprender

Una nueva perspectiva para comprender el sujeto
con Freud, y en la misma senda de Nietzsche y de la posición del Romanticismo sobre la razón iluminista, se inicia un
cuestionamiento profundo a la comprensión que la razón moderna había formulado sobre el sujeto. ¿Cuál sujeto
resulta impugnado por el psicoanálisis? En primer lugar aquel de la arrogancia iluminista que le atribuye al sujeto un
dominio pleno de la razón, una conciencia capaz de representarse la plenitud del mundo y la realidad, reconociéndole
por lo mismo una capacidad de discernimiento entre el conocimiento verdadero y el falso, entre una realidad objetiva
y otra sólo aparente, que domina con este conocimiento la memoria histórica, aun personal, identificando su
conciencia con la realidad, a la cual cree comprender y dirigir con su razón.
El psicoanálisis empuja a la razón iluminista a reconocer que esta conciencia, certeza última de la unidad del sujeto,
no es verdadera. Y si bien este cuestionamiento, que sacude los cimientos no sólo del sujeto y el conocimiento sino
también de la verdad, no es fácilmente digerible para una razón que encuentra sus pruebas en la ciencia positivista,
lo cierto es que a lo largo del siglo XX la posición freudiana acerca del sujeto, del conocimiento objetivo y de la
verdad, termina imponiéndose en las ciencias sociales y en la historia, y penetra profundamente en los cimientos de
la ciencia en general que va aceptando la presencia de la subjetividad en la producción de sus conocimientos.
La muerte de ese sujeto sustancial, centrado en el conocimiento objetivo y la conciencia, poseedor de una certeza
acerca de lo verdadero y la falso, fue anunciada a lo largo del siglo XX por cada una de las disciplinas. que se ocupan
tanto de los fenómenos humanos como del conocimiento en general. Las consecuencias de esta nueva perspectiva
son amplias: el sujeto no resulta una totalidad unificada por la conciencia racional; el conocimiento no puede
prescindir de lo que añade al mismo el propio sujeto cognoscente; la historia no está hecha de una objetividad de
acontecimientos reconstruidos por la memoria del historiador sino por sus interpretaciones y construcciones; la
verdad no es escindible de la interpretación y del trabajo de su construcción. Toda esta nueva manera de comprender
la posición del sujeto, en diferentes niveles de aceptación, y a través de múltiples debates en el seno de las ciencias
humanas, se ha ido imponiendo como marco de una nueva comprensión del hombre y su devenir histórico. En todas,
salvo en la psiquiatría, que periódicamente regresa a sus orígenes positivistas en búsqueda de alguna nueva prueba,
algún otro dato, que pueda aportarle las ciencias biológicas, para confirmar sus antiguos supuestos organicistas.
Con Nietzsche y con Freud, el conflicto, la contradicción, la escisión de la conciencia, las "diferentes corrientes de la
vida psíquica" (Freud), ingresan con fuerza en los modos de pensar y entender al hombre. Ese sujeto de la razón,
que se ha mostrado escindido, y por lo mismo estallado en múltiples instancias que nos obligan a entenderlo como
resultado de una dinámica irresoluble de fuerzas en lucha que nunca logran constituirse en unidad, entender esto,
que no hay en la conciencia del hombre una capacidad de totalización de su experiencia y su realidad, se acompañó
en los últimos cincuenta años con una crisis más amplia, en la cual se evidenció que, junto a la de la conciencia se
puso en crisis la idea misma sobre la verdad. Para el pensamiento moderno, y para la ciencia positiva, la verdad se
pretendió siempre como aquello que unifica la realidad de la cosa, del objeto; de algún modo la verdad realiza una
nueva totalización de lo disperso, lo confuso, lo hasta allí falso. Siempre la verdad ha tenido esta connotación de
totalidad, completud, del conocimiento.
Para el conjunto de las ciencias humanas el desafío ha sido cómo incluir al sujeto en sus investigaciones. El prestigio
que han tomado en los últimos tiempos los estudios de la subjetividad, se debe a esta búsqueda de una respuesta a
este nuevo programa del pensamiento sobre el hombre. Tradicionalmente los analisis sociales y antropológicos se
han basado no en el estudio de “individuos concretos” sino en el termino medio de los individuos, lo cual no es mas
que una abstracción, hecha por el antropólogo o el sociólogo, lo cual deja abierta dos cuestiones: lo real se inscribe
en cada individuo, uno por uno, la media arriesga a dejar afuera lo esencial del conocimiento; la observación e
interpretación ponen en juego una variable, la del sujeto que valora en la producción del conocimiento. Freud mismo
utilizó la expresión del “hombre ordinario” para referirse a aquellos individuos que están en condiciones de tomarse a
si mismos como objeto de una operación reflexiva; simplemente Freud no ignoraba que se trataba de una abstracción
y que los analisis de la subjetividad requieren, como en la experiencia analítica, siempre del caso singular
Sin embargo, Freud no niega que el hombre esta alienado en el otro, y que esa objetivación que hace le investigador
para producir conocimiento, no puede escapar de esta alienación aun cuando si puede describirla en sus
mecanismos inconscientes y en sus efectos sobre el conocimiento, como él mismo hace en el analisis de sus propios
sueños.
La cuestión es saber como integrar en sus analisis la subjetividad de aquellos que observan y construyen hipótesis
sobre la conducta del otro. Es decir, saber cómo definir las condiciones de representatividad, ya que la
representación no es nunca copia del objeto, es siempre una relación con el que se representa. Por ejemplo: un
antropólogo que estudia una cultura diferente a la que pertenece, no es sin embargo exterior a la cultura que observa
como su objeto; es apenas un informante privilegiado de esa cultura, en el momento en que quiere comprenderla
para conocer sus mecanismos propios, debe incluirse como sujeto, en sus conclusiones estará la construcción de un
saber que incorpora sus valoraciones (y su inconsciente), subjetivas.
La gran cuestión planteada por Freud es justamente que la verdad es siempre construcción, y que esta construcción
se produce siempre en un campo de alteridad, es decir, de a dos, no de uno, ya que nunca es representación objetiva
de algo exterior al sujeto que la produce.
en los primeros tiempos la verdad era para Freud el trauma, como algo sucedido en un tiempo anterior que dejaba
inscripta sus consecuencias en el psiquismo. La verdad era pensada por Freud al modo objetivo, como "causa" de los
síntomas neuróticos. La complejidad posterior de su teoría, y la experiencia misma del análisis, lo llevaron luego a
vincular eso "acontecido" con la complejidad del funcionamiento psíquico, los modos de inscripción inconsciente, las
fantasías y su papel sobre el recuerdo, la sexualidad infantil como matriz de la organización libidinal, el Edipo y los
destinos de pulsión. Desde esta nueva complejidad el acontecimiento traumático cobra eficacia por efectos de
resignificación, en los cuales interviene la fantasía y los modos siempre singulares de apropiación libidinal de la
experiencia del sujeto.
La causa del síntoma está en estos procesos complejos, el valor de lo traumático depende de ellos, no solamente de
"intensidades económicas" propias del acontecimiento. La verdad resulta así efecto de una construcción, no
simplemente del retorno del recuerdo olvidado de un acontecimiento cuya intensidad lo hubiera hecho traumático
para el sujeto. Esta concepción de la verdad como construcción se juega enteramente en la representación de algo
vivido y a la vez "trabajado" en el juego complejo de las instancias y la temporalidad de lo psíquico. La verdad ya no
se ubica del lado del acontecimiento objetivo, en todo caso está más del lado de la fantasía en tanto sostén del
síntoma. Descubrir la verdad es un nuevo trabajo sobre la fantasía. En todo este proceso que solamente sintetizo,
Freud produce une inversión fundamental acerca de la verdad: ya no es "verdad = realidad"; ni tampoco "fantasía lo
falso = la ilusión"; la relación es "verdad = fantasía = verdad". Se rompe así con la idea de la religión para la cual la
verdad es "revelación"; pero también se rompe con la idea del "develamiento de la verdad" en las teorías que
solamente la entendieron como quitar los velos de lo falso para acceder a una verdad "objetiva". La verdad es para
Freud construcción en el seno de una experiencia con el otro.

La comprensión transformadora en la práctica terapéutica y en la interdisciplina

Quienes trabajamos en Salud Mental asumimos un doble desafio: la comprensión de quien tratamos de ayudar en su
sufrimiento mental o en los cuidados de su mejor capacidad de salud y bienestar; y la comprensión del conjunto de
disciplinas con las que interactuamos en este campo a fin de comprender la complejidad de las múltiples
determinaciones de la vida del sujeto. Comprender implica el objetivo de transformar el sufrimiento y transformarnos
en nuestra propia y parcial percepción del mismo. En el caso de la atención que dispensamos a nuestros pacientes,
comprender es la herramienta en la cual se basan todas nuestras posibilidades de transformar ese sufrimiento y
avanzar hacía la salud; comprender nos implica en la misma transformación como sujetos de esa experiencia.
También sabemos que ya no existe una disciplina en este campo sino un conjunto de ellas que, desde enfoques
propios de su experiencia, tratan este sufrimiento y con las cuales cooperamos e interactuamos. Comprender las
razones de los otros, implicarnos como sujetos en esa comprensión mutua, supone aceptar esa alteridad en el
conocimiento, la cual potencialmente también puede transformarnos al cambiar nuestras perspectivas teóricas y
nuestra práctica.
Análisis de esta comprensión en su capacidad transformadora de los sujetos, sus condiciones, teniendo presente
estas dos perspectivas:
"el psicoanálisis actúa a través de transformar comprendiendo". Se trata entonces de situar la capacidad de
transformación, la capacidad de ayudar al otro con sus síntomas, a través de la comprensión.
Todo comprender supone un esfuerzo, no es nunca un movimiento espontáneo y lineal de la conciencia, sino un
proceso del pensamiento que supera obstáculos, resistencias, malentendidos. Desde el principio el sujeto, en la
actitud de comprender, pone en suspenso algún entendimiento previo. No siempre el comprender supone una
transformación, un salto delante de la conciencia, si no asegura ese sentimiento propio de una comprensión
transformadora en la cual la conciencia se ve sorprendida por algo nuevo, inesperado, no sabido, el sentimiento de
haber sido convencido por una evidencia, algo que se impone como una nueva verdad descubierta. Los
psicoanalistas lo conocemos: la victoria sobre las resistencias, una nueva perspectiva sobre el conflicto y sus
síntomas, la sensación, habitualmente compartida entre analista y analizante, de que se ha roto un velo, que de
pronto lo ya sabido del síntoma o de la historia vivencial se manifiesta con una nueva luz, la conciencia de eso
comprendido reformula la relación del yo con aquel recuerdo, o con la expresión habitual y conocida de ese síntoma
Esta comprensión se acompaña de un cierto goce, de una satisfacción, aquella del sentimiento de una tarea
cumplida. En muchos casos la comprensión lograda sentida como "revelación" de una verdad desconocida hasta
entonces, de la cual no se percibe lo "ya sabido" de la misma ni el efecto de construcción que la misma comprensión
opera sobre el recuerdo o el síntoma.
Este comprender no es exclusivo de la experiencia psicoanalítica, que sí tiene en ella sus rasgos específicos.
Es también parte del trabajo del pensamiento del teórico, del científico, aun del artista a quien de pronto se le impone
la obra como efecto de algo sabido-no sabido, acerca de lo que quería expresar. Y es también la virtud de quien
interrogando sus propias creencias o certezas, descubre un nuevo sentido sobre lo hasta allí pensado, y acepta las
consecuencias de modificar, transformar, su relación, su posición subjetiva, con el saber de su propia disciplina.
Los procesos de una comprensión modificante requieren de la autenticidad del interrogarse sobre sí mismo, de
superar la desconfianza sobre el pensamiento del otro, reconocer el prejuicio como resistencia, vencer el malestar o
el miedo frente a lo que cuestiona al propio saber.
la comprensión transformadora consiste en un sujeto capaz de "pensar sus pensamientos", aceptar sus desvíos y sus
engaños, reconocer la dimensión de desconocimiento, de un "no saber total" sobre su comportamiento, y por lo tanto
de un sujeto dispuesto a interrogarse y a reconocer y aceptar las consecuencias transformadoras de ese interrogarse
a sí mismo.
Todo acto de comprensión, como toda toma de conciencia, constituye una conducta que pone al sujeto en relación
con otras conciencias u otros pensamientos, aun con el mundo y la relación que se mantiene con él. Es la vivencia de
una posición subjetiva, no importa que sea la de un sujeto normal o de un neurótico. J. Piaget y R. García han
mostrado cómo en el desarrollo del niño la construcción de significaciones y la adecuación de los prácticos a las
mismas, constituyen un proceso en el cual la comprensión por el niño de determinado acto lo lleva a rectificar su
comportamiento, adecuándolo a los actos de nuevas comprensiones. De igual modo en la educación, como en la
exigencia de la razón, los significados que regulan el pensamiento y los comportamientos prácticos son
constantemente modificados por la comprensión y las fijaciones de lo comprendido. El hombre es un ser capaz de
tropezar una o varias veces con la misma piedra, pero justamente por las resistencias de la conciencia a la
comprensión y el cambio. Alcanzar, llegar a través del pensamiento, a una razón reflexiva, es un proceso constante
(no exclusivo de los niños o de los educandos), en el cual se entrelazan prácticas y prejuicios ya constituidos como
hábitos, conductas instintivas, nociones y creencias recibidas por fuerza de autoridad, o de la confianza y la creencia
en quien las ha trasmitido.
Ciertos núcleos de creencias, que sostienen los comportamientos prácticos, son más fundamentales que otros,
ofrecen más resistencia a su interrogación y comprensión, porque sus certezas, su poder regulador sobre los actos,
su valor cognitivo, el aparente acuerdo entre el pensamiento, las opiniones y las acciones, es decir, la sensación de
poseer un discurso sin disonancias, sin contradicciones, sin conflicto con el saber, refuerza la creencia. Este sentido
de resistencia que toda creencia posee.
En las disciplinas sociales, entre las cuales situamos a la psiquiatría, las nociones, las certidumbres ya adquiridas, lo
recibido acríticamente a lo largo de la historia de la disciplina, sumado al precipitado de una práctica ritualizada cuya
legitimidad proviene de la autoridad de la institución, la comprensión deviene una doxa fija que excluye, rechaza, toda
nueva interrogación. Sólo se suma, se agrega a su saber, aquello que está en concordancia, es análogo, a lo ya
sabido o supuesto.
Los fundamentos racionales del saber de la disciplina y el síntoma neurótico, chocan con resistencias y opacidades
que hacen que la conciencia o el saber se cierren a su comprensión, a veces bajo pensamientos irracionales. Toda
transformación, para ser efectiva, debe atravesar estas resistencias, conmover los cimientos. de la creencia y de la
conciencia misma. Tal transformación sólo puede operar sobre el sujeto; el cambio de su posición es esencial para la
transformación del síntoma neurótico tanto como para la transformación del sujeto de la disciplina.
Las certezas del sujeto de la disciplina tienen una inercia estática, tanto más pesada cuanto más depende de ella la
posición subjetiva, su autoridad social, su valor en las estrategias cognitivas y su poder, y aun los equilibrios
psíquicos del practicante de la misma. Es difícil imaginar qué puedan cuestionarse en un acto todas esas certezas e
intereses prácticos, como ingenuamente pretendió la antipsiquiatría de los años sesenta (Basaglia, Laing, Cooper,
Szas), llevar la crítica hasta la destrucción de sus cimientos, como quería Basaglia, para fundar un nuevo modo de
comprender y actuar con los pacientes. Tampoco creo adecuado que para actuar sobre esta paralización estática,
esta fijación de la racionalidad psiquiátrica, sea necesario una militancia social que desgrane fuego cruzado de
pruebas y controles que, exceptuando la defensa de los derechos humanos de los pacientes, divida el campo de
batalla intelectual y práctico, sin afectar de verdad a los errores y convicciones infundadas la psiquiatría positivista.
Se trata de fundamentar racionalmente para convencer; recurrir a la práctica para observar sus efectos reales; no de
luchar para imponer una razón nueva a quienes la creencia y el interés personal no les dejan espacio para la
comprensión y el cambio. Dependerá de los sujetos concretos, habrá quienes querrán aceptar el desafio de la
comprension transformadora y quienes no, se trata de todos modos de permanecer en el terreno de una racionalidad
practica.
Toda comprensión transformadora debe encontrarse con resistencias específicas, no constituye más que una ilusión
pensar que mediante la denuncia, la duda radical o la destrucción absoluta del edificio conceptual, se pueda lograr
una transformación de sus fundamentos. Se debe pasar por un proceso largo y complejo, enfrentar una por una las
razones de una posición que va desde los sujetos practicantes, la institución, la legitimidad jurídica, la legitimación
social, hasta el aporte actual de las neurociencias y la asociación entre profesionales e industria farmacéutica. El
trabajo de la crítica está dirigido a lograr principios racionales fundados en la verdad, no puede desviarse hacia ideas
reguladoras ni formulaciones corrientes, nuevos prejuicios, utopías regresivas o fundaciones arbitrarias de algo
nuevo. El trabajo de la crítica no es la destrucción de lo existente sino en razón de la construcción de una alternativa
del pensamiento más próximo a la verdad.
El psicoanálisis es un pensamiento crítico. Junto al pensamiento de Marx y Nietzsche, Freud ha fundado uno de los
saberes y una praxis que más han conmovido los cimientos de la razón moderna, actuando a la vez como la apertura
de una ampliación de la comprensión transformadora sobre la conciencia individual devastada por la enfermedad o la
imposibilidad de comprenderse de la locura.

El comprender en la experiencia del psicoanálisis

Toda la obra de Freud ha consistido en la construcción de una lógica del conflicto. Las metáforas de lucha que utiliza
en muchos de sus textos hacen evidente que para Freud tanto el psiquismo como la sociedad constituyen un campo
de lucha entre tendencias que se oponen entre sí. Este sujeto freudiano del conflicto es por tanto un sujeto dividido,
pero esa división no es presentada como una tragedia. Este sujeto dividido es a la vez la razón de un sujeto que
integra su cuerpo en los procesos de la subjetividad, que tiende a regirse por la experiencia y la memoria histórica, y
por lo mismo ajeno al sujeto del cogito cartesiano entendido como capaz de una conciencia que se representa la
realidad de manera clara y distinta. Esta posición se opone a la esencia del pensamiento cartesiano que sostiene a la
psiquiatría positivista: la condena a la locura como lo extraño de la razón. El psicoanálisis es un lenguaje que se
construye a partir del conflicto, que incorpora la contradicción en el sujeto, en la cultura y aún en la razón moderna
misma.
El sujeto freudiano parte ya de la crisis del sujeto de la conciencia plena. Este sujeto está dividido y atravesado por
las contradicciones esenciales de la vida social. Pero Freud va aun más allá: se trata de un sujeto que puede
comprender lo que antes no era comprendido. La nueva ciencia freudiana es un saber crítico en el cual lo que había
producido la crisis de la razón moderna, la explosión y fragmentación de ese sujeto del saber pleno, el de la unidad
de la conciencia, encuentra ahora nuevas palabras para ser comprendido. El descubrimiento del inconsciente
produce de hecho las condiciones para que este sujeto pueda manifestarse.
El impacto que este descubrimiento y este sujeto dividido han tenido sobre los saberes del siglo XX; las ciencias
humanas hablaron, en sus diversas formas, un lenguaje freudiano. La noción de inconsciente no sólo impregna y
amplía los saberes de estas disciplinas sino que abre perspectivas nuevas para la epistemología y para una reflexión
crítica sobre el sujeto en las ciencias llamadas naturales. Con el descubrimiento del inconsciente y de la división del
sujeto, Freud ha hecho posible, ha construido, la lógica que permite comprender lo hasta entonces incongruente de la
vida subjetiva. La temporalidad lineal y acumulativa del historicismo, su pretensión de objetividad, han dado paso a
esta nueva figura del inconsciente y el tiempo de la repetición. El tiempo de la repetición que Freud, siguiendo y
avanzando sobre el "eterno retorno" nietzschiano, surgido de la experiencia y el conocimiento del inconsciente,
permite entender el tiempo como actualización, como construcción del hombre. El pasado ya no es así sólo lo perdido
sino lo que marca efectos incontrolables sobre el hombre, es a la vez el material que permite la construcción de una
verdad histórica, de un pasado que al establecer su verdad se desactiva para la vida del presente.
Karl Jaspers, en una de las primeras y fundamentales criticas a los fundamentos positivistas de la psiquiatría,
introdujo el concepto de “relaciones de comprensión” como parte de la diferenciación psicopatológica. Adaptando el
concepto de Dilthey a los principios de la fenomenología, introdujo este concepto para dar cuenta de aquellos
fenómenos patológicos en los cuales era posible discernir en la continuidad de la vivencia histórica del paciente, su
historia, los elementos que hacían comprensible al observador la vivencia patológica de los síntomas actuales.
Cuando estas “relaciones de comprension” se detenían y no era posible articular, hacer comprensible, la vivencia
actual, patológica, con las representaciones del pasado biográfico, cuando se percibia una ruptura entre la historia
vivencial y la vivencia patológica actual, daba lugar, para este autor, a “relaciones de explicación”, es decir, los
síntomas patológicos solo podían ser explicados por razones ajenas, extrañas, a la continuidad vivencial de la historia
del sujeto.
De este modo el campo psicopatológico quedaba divido entre aquello que es comprensible por la experiencia
vivencial y su relación con la historia, y lo otro, extraño al acontecer y a la continuidad biográfica de la vivencia. Sin
duda, en esta división del campo, se mantenía, ahora con razonamientos más verdaderos y complejos, la antigua
dicotomía de la psiquiatría positivista entre "organogénesis" y "psicogénesis", ahora reformulada. Naturalmente esta
posición, que funcionó como una concesión al positivismo médico, mantiene una racionalidad aplicada a aquellos
trastornos en los cuales el daño cerebral explica causalmente la producción de la enfermedad: las psicosis tóxicas,
las demencias, las taras hereditarias, las oligofrenias, ciertas epilepsias. Pero rápidamente la psiquiatría aplicó
también este concepto de explicación, ahora como prejuicio, respecto a muchos trastornos, como las psicosis, en los
cuales el desconocimiento de sus causas lleva a la atribución presuntiva de explicarse por "causas biológicas" aun
desconocidas. Más allá de que se trata sin duda de una falacia verbal, ya que "es comprensible" aquello que el
psiquiatra comprende y es sólo "explicable" por causas ajenas, exteriores al sujeto, todo lo que el psiquiatra no logra
comprender, esta teoría fenomenológica abrió una brecha en el pensamiento causal, solo presuntivo, de la
psiquiatría, inaugurando para ésta una corriente nueva, fenomenológica.
En otras palabras, Jaspers y la fenomenología reintroduce al sujeto y a la conciencia como subjetividad que la
psiquiatría biologista, especialmente con Kraepelin, había eliminado de sus descripciones y clasificaciones. Pero la
comprensión fenomenológica se detiene también en la descripción, se trata siempre de la sola comprensión del
especialista, que, aun comunicada como saber al paciente, no logra efectos, ya que ignora las resistencias del yo y
los efectos inconscientes en la conciencia del que padece los síntomas. La comprensión, como en la vida corriente
de los individuos, no es un saber que por sí mismo produzca cambios en el sujeto, se trata de avanzar sobre las
resistencias, las del que sufre y las del que trata de comprender, percibir y analizar los obstáculos y sus razones,
para sostener el síntoma o la repetición. Dicho de otro modo, no se trata solamente de un saber comunicable al
enfermo, sino de un desentrañar en la relación misma entre paciente y especialista los obstáculos, los desvíos, que
opone el yo y que sólo resultaran eficaces, transformadores, si el mismo sujeto logra vencer sus resistencias y
generar la certeza en esta verdad, la construcción de nuevos significados de sus síntomas o de su repetición. En este
sentido la comprensión transformadora es lo opuesto a la certeza delirante.
El elemento patógeno, que causa el síntoma, no consiste en un "no saber" sobre el mismo, sino en el fundamento, las
razones de ese no saber, en las resistencias del yo, consciente o inconsciente, que primero participaron en la
producción del síntoma y luego lo sostienen. La teoría central del análisis es avanzar con la comprensión de esas
resistencias, las de paciente en tanto se juegan en la dinámica inconsciente de su conflicto. No por esto dejamos
afuera las resistencias del terapeuta, implicado también, consciente o inconscientemente en la producción de esa
comprensión nueva, pero quiero resaltar que las resistencias que juegan en el síntoma no son iguales a las del
analista en el trabajo de la comprensión, éstas pertenecen por entero a la estructura misma del funcionamiento de lo
psíquico inconsciente y de la represión.
En la experiencia del análisis comunicar al paciente lo que el analista escucha y comprende en las relaciones que el
paciente despliega en el relato de su malestar y de sus síntomas, aun en sus asociaciones libres, que habitualmente
debe hacerse, es sólo un momento preliminar del análisis, abre a la interrogación sobre el sentido del síntoma o la
angustia, genera una primera transferencia entre el saber del analista y el anhelo del paciente de que exista un saber
para su sufrimiento. El saber sobre lo inconsciente del sintoma no tiene más eficacia que satisfacer ese primer
movimiento transferencial, no es por sí mismo transformador de las fuerzas libidinales, de la compleja economía
psíquica, que sostiene al síntoma. El mismo Freud señalaba que primeras comunicaciones que el analista formula al
paciente, acerca de los motivos inconscientes de sus síntomas, tienen por efecto primero agudizar el conflicto en su
interior e incrementar la angustia.
El no saber del paciente no es entonces "la causa" sino el efecto psíquico de la neurosis, se trata del resultado
complejo de la represión y su mantenimiento tanto por las resistencias del yo como por las imposiciones del superyó,
que aportan la energía psíquica necesaria para impedir inconscientemente que la represión sea superada.
El saber trasmitido inicialmente al paciente no provoca ninguna transformación del síntoma o de la angustia; actúa
sobre los efectos sin afectar las causas, el complejo determinante de los síntomas y su mantenimiento. La certeza
que provoca en el yo las resistencias y la verdad de las razones del síntoma, permanecen disociadas y mutuamente
excluidas de la conciencia. Comprender y reconocer sus efectos de transformación no consiste en obtener un nuevo
conocimiento, implica un cambio en la conciencia acerca de lo que se creía ya pensado y conocido.
La relación analítica misma es comprendida, por medio de la transferencia, como el escenario necesario para
avanzar en la comprensión transformadora. El saber del analista y su interpretación (frecuente límite para muchos
análisis), no alcanza, más allá de su rigor y su dimensión de verdad, para modificar la posición del paciente respecto
de sus síntomas.
Es a través de la transferencia que se hace posible el análisis de las resistencias, del paciente y del analista,
("contratransferencia"), para que la comprensión actúe sobre la economía del síntoma, para distribuir de otro modo
las contrainvestiduras, hacer consciente y aceptable para el paciente la presencia de la represión y generar un yo
más libre y capaz de actuar desde la verdad hacía su pasado y su experiencia.
En el marco de la experiencia analítica la comprensión logra modificaciones cuando, a través de las movilizaciones
de cargas de energía psíquica y contracargas (afectos, emociones, etc.) se logran establecer vías de comunicación
entre lo reprimido y la conciencia, venciendo de algún modo la fuerza de las resistencias, especialmente las
contrainvestiduras del superyó. No basta que el paciente reconozca la lucha entre las pulsiones y el yo, o que le sea
explicada la "formación de compromiso" en que consisten sus síntomas La transferencia, como sustrato emocional y
afectivo de la relación con el analista (y puedo agregar, del afecto y la emoción del analista por el paciente) crean las
condiciones para que la experiencia del sufrimiento y del goce del síntoma, el no saber, el limite a su comprensión,
abran el camino a la transformación.
El analista hace de apoyo, externo a la conciencia del paciente, sobre el cual presiona el saber inconsciente para
enfrentar las resistencias y levantar la represión. Esto no consiste en ningún apoyo al paciente, sino una apuesta a
facilitar la emergencia de lo inconsciente, que necesita si del analista y la transferencia. Tal punto de apoyo afectivo
no convierte a la experiencia analítica en una experiencia meramente emocional, por el contrario, es muestra de la
función del afecto y la emoción en el proceso racional de la comprensión transformadora. Esto ha sido un hallazgo
central del psicoanálisis. La racionalidad crítica, opuesta a todo objetivismo, necesita de este encuentro sensible con
el otro, como semejante, lo exterior a sí mismo, para operar en el conocimiento. Esa alteridad no es sólo respecto a
motivos o propósitos conscientes, responde al contexto emocional y afectivo, transferencial, en que puede producirse
la comprensión, que no se corresponde exactamente, ni se limita, a un pasaje del no saber al saber, del
desconocimiento al conocimiento. El psicoanálisis diluye justamente la oposición entre pasión y razón, entre
afectividad y racionalidad, entre certeza y verdad, demuestra el sustrato sensible y la alteridad en que se sostiene el
pensamiento racional y la comprensión
Lo racional no se enriquece por la exclusión de las pulsiones, la negación del afecto o el rechazo de la pasión, sino
por el reconocimiento de su lugar y su función en el proceso del conocimiento racional. Tanto en la experiencia del
análisis, al igual que en las psicoterapias que se pretendan racionales, como en las relaciones humanas guiadas por
la intención de comprender, nunca es suficiente un saber que no sea capaz de movilizar el deseo y la pulsión, y que,
como consecuencia, sólo pueda apoyarse en la autoridad o en el solo efecto de la sugestión, incapaces por sí
mismos de avanzar en el proceso del saber. Consideraciones semejantes llevaron a Freud a abandonar la hipnosis y
la sugestión: sus resultados, su eficacia aparente, son efectos de autoridad y dominación, no son jamás
acompañados de una conciencia transformada, capaz de comprender y por lo mismo de hallar fundamentos nuevos
al pensamiento y a los comportamientos prácticos.
Este camino de la comprensión transformadora que pensamos es el eje de la intervención en salud mental, se
propone como una coherencia entre la teoría sobre el sufrimiento mental y la práctica de una comprensión que no es
aplicación de un saber pleno y constituido, sino el de un saber que se construye en la misma relación entre terapeuta
y paciente. Esta comprensión, para hacerse eficaz, no es jamás un saber que tiene poder y un poder que tiene saber,
como entendemos y trato de mostrar opera la psiquiatría positivista y todo discurso basado en el reconocimiento de
su autoridad. Las condiciones de esa comprensión, que avanza hacia la construcción de un saber sobre el
sufrimiento, son la construcción del mismo en una relación de alteridad basada en la consideración de la
transferencia. Esta comprensión acepta su no saber inicial sobre aquello que se propone entender y transformar.
Esta es la dificultad mayor con la práctica de la psiquiatría: su saber como un saber de autoridad es un saber que
tiene poder, pero no un poder basado en el saber sino en la sugestión y la creencia en que la ciencia. médica lo
respalda. Por eso excluye la perspectiva de la comprensión del conflicto, y el psiquiatra se excluye a su vez como
sujeto dividido implicado en la relación de comprensión. La comprensión y la eficacia de intervenir sobre el conflicto
requieren atender a la modificación de todos los términos implicados en el mismo, sus relaciones recíprocas, entre
ellas la relación transferencial misma con el especialista. Escuchar un síntoma, describirlo, poner el nombre
diagnostico de la serie a la cual pertenece, delimitar asi el problema al síntoma, no es una operación de conocimiento
y menos una entrada a su tratamiento. Todo síntoma, como toda experiencia subjetiva, esta entramado en la
totalidad de la vida psíquica, el sujeto responde siempre a cualquiera de sus aconteceres o vicisitudes cotidianas, con
la totalidad de su ser. La intención de visualizar “la enfermedad” aislándola de esa totalidad del psiquismo, no hace
mas que divorciarla de sus posibles sentidos para el sujeto. Es siempre la complejidad de la vida psíquica, la totalidad
de la experiencia vivencial, y la relación del síntoma con esa complejidad determinante, la que marca el camino para
la comprensión del conflicto y la intervención que intenta superarlo, o al menos, transformar su equilibrio de fuerzas.
La cura analítica puede leerse bajo dos dimensiones: desde el punto de vista de la economía de las fuerzas
psíquicas, debe lograrse una transformación y un reforzamiento del yo como efecto de un reacomodamiento de las
exigencias del superyó y las contrainvestiduras del mismo, liberando las energías capturadas por la represión: desde
la conciencia y el saber, debe lograrse una mayor penetración de la comprensión, más liberada de las resistencias
que la obstaculizan. El analizado experimenta que tanto el saber sobre sí mismo, las determinaciones de su vida,
como la comprensión sobre las fuerzas que juegan en su devenir social (aquello que Freud denominó "los infortunios
de la vida"), le permiten discernir las posibilidades y los limites de su autonomía, condición para salir del circuito de la
repetición compulsiva de lo mismo ("la miseria neurótica). Ninguna cura es una restitución ad integrum de una
autonomía o de una libertad del yo perdida, se trata de una conquista por la conciencia del saber y la comprensión
necesarias para ampliar los límites de su libertad y el poder de su autonomía.
Además del recurso de la transferencia, de la cual depende la eficacia del psicoanálisis, es necesario un largo trabajo
de elaboración, de construcción de verdades históricas, para que los síntomas sean superados. En este proceso
ocupa un lugar en la cura el saber sobre sí mismo y la propia historia vivencial. Con frecuencia Freud ha utilizado
metáforas de guerra, de batalla, de fuerzas en lucha, para mostrar la tensión entre el saber inconsciente y lo pulsional
que empujan para expresarse, y las resistencias en gran parte del yo inconsciente y especialmente del superyó. El
saber es condición de un comprender capaz de operar transformaciones de la conciencia en este campo de batalla,
cuanto más se acrecienta el saber más se logra avanzar en esta transformación y viceversa. El conflicto originario
que da lugar a los síntomas, nunca se presenta bajo su forma primera, son siempre versiones nuevas del viejo
conflicto y la eficacia mayor sobre su resolución se obtiene cuando éste se hace presente en la transferencia, como
"neurosis de transferencia", tal como Freud la denominara. En este contexto de la transferencia hay repetición, pero a
su vez las "construcciones" de hipótesis por parte del analista, sobre la base del saber expresado del paciente, da
lugar a un proceso en el cual la "verdad histórica" amalgama elementos de la vivido, de los diferentes significados
que el conflicto acumuló a lo largo de la vida del sujeto y también nuevos significados aportados por distintas
interpretaciones sobre el mismo.
La "verdad histórica" no es la revelación acerca de la verdad de un acontecimiento sucedido, sabido y reprimido u
olvidado, consiste en la construcción de nuevos significados que dan cuenta de ese pasado, cuya eficacia para
atenuar o disolver el síntoma dependerá del nivel de comprensión que produzca en la conciencia del paciente. En
otras palabras, en la relación analítica se pone en movimiento un proceso de construcción, en el cual los recuerdos y
los nuevos significados de lo vivido actúan, no por su valor de reconstrucción del pasado sino por la creación de un
nuevo sentido entre paciente y analista. No se trata de "descubrir" o "revelar" una verdad ignorada por el sujeto,
tampoco, como a veces ingenuamente se lo presenta, de revivir emocionalmente algún acontecimiento traumático
preciso (que pertenece a la falsa idea terapéutica de la catarsis), se trata más bien de que en este indagar sobre lo
vivido, en este hacer presente en la transferencia y por medio de la palabra, se hace posible una nueva composición
entre los "recuerdos encubridores", las fantasías, las reelaboraciones sucesivas de los mismo. Esta construcción
nueva es lo que llamamos "verdad histórica". Lo que construimos entre paciente y analista, no es nunca el pasado
material, ni se trata tampoco de un saber previo y reprimido que se restituya a la conciencia del sujeto, es siempre
una nueva escritura de esa historia, con enmiendas, correcciones, agregados, que plasman en nuevas
significaciones de lo vivido. No se trata de recuperar ningún pasado sino de dar cuenta de sus efectos por medio de
la palabra ligada a la construcción de su verdad.
Constituye un error frecuente creer que el saber que produce la cura llevará al paciente a diferenciar entre lo
“realmente vivido” y la fantasia. Debemos siempre dudar de este cortocircuito, este juego de la conciencia, falso
camino, para evitar el mantenimiento de los efectos de la represión. Llama a este camino el de una
“intelectualización” del analisis: el saber sirve al mantenimiento del goce del síntoma. Además de una simplificación
del proceso de comprension transformadora, este saber que se deriva de una falsa conciencia entre lo vivido y la
fantasia, constituye un ingenuo realismo sobre la memoria, una idea según la cual se cree pasar del error de la
fantasia a lo verdadero del recuerdo.
La comprension transformadora constituye siempre un saber nuevo, una nueva amalgama entre lo real y la fantasía,
entre lo percibido y lo proyectado, entre versiones originarias y versiones sucesivas del conflicto. La eficacia de este
saber nuevo sobre el síntoma y su historia no depende de su fidelidad a lo realmente vivido sino de su capacidad de
dar cuenta del pasado a través de nuevas significaciones y certezas. Esto pone nuevamente en evidencia de que se
trata en lo esencial de un proceso que implica a ambos protagonistas: no es un psicoanalista que se limita a escuchar
el relato o la asociación, sino de un trabajo entre ambos dirigido a lograr una elaboración de lo vivido y la
construcción de nuevos significados que permitan al yo una comprensión diferente a lo que hasta entonces creía o
imaginaba acerca de su devenir.
También es frecuente, dentro del error intelectualista del psicoanalista, de confundir su propio saber con el del
analizante, como si el análisis pudiera avanzar por la "aplicación" de un saber previo sobre lo inconsciente, ajeno sin
duda a las fuerzas que se enfrentan en el saber inconsciente del paciente. El saber que el análisis produce a través
de la comprensión, y del cual depende su eficacia, está siempre del lado del paciente. El conocimiento del analista no
es más que una palanca para movilizar en el paciente ese saber. Se cree que los síntomas se disuelven cuando se
conoce su sentido. Es sólo parcialmente cierto, si tenemos en cuenta que ese sentido depende del saber
inconsciente, descansa enteramente en el pensar y sentir del paciente, y sólo puede producirse a través del trabajo
de elaboración, es decir, de lo que he denominado su comprensión transformadora.
El conocimiento de lo reprimido no equivale al levantamiento de la represión, ni la aceptación por el paciente,
intelectual o afectiva, equivalen a esta comprensión, a este saber. Aun cuando el paciente acepte y reconozca como
intelectualmente exacta la interpretación que el analista le formula, este saber sigue siendo el del psicoanalista y por
lo tanto ineficaz para la comprensión del paciente. El saber del analista sirve, o puede servir, tanto a un aproximar al
paciente a su propia reflexión sobre el síntoma, o también a incrementar sus resistencias. Únicamente cuando este
saber moviliza la comprensión de las resistencias, cuando en el paciente lo que intelectualmente percibe como
verdadero se acerca al sentimiento de certeza, el saber inconsciente da lugar a una nueva comprensión, a un nuevo
sentido capaz de transformar el síntoma. El psicoanálisis inglés ha aludido a esto bajo la idea del insight, creo que el
proceso es más complejo, no se trata de un reconocimiento y aceptación consciente de un contenido reprimido sino
de la construcción de un nuevo saber, que incluye lo sabido inconsciente y las razones de las resistencias. Esta
construcción es la que opera como comprensión transformadora.
Puede decirse que en ella el saber del analista y el saber inconsciente del paciente dan lugar en forma conjunta al
trabajo de elaboración en lo cual radica la eficacia de esa nueva comprension del síntoma. El efecto de la cura
analítica, su meta, no consiste en restablecer un orden psíquico previo, ni tampoco restaurar la plenitud de la
conciencia, alterada o dividida por la represión. Su meta es la de llevar al sujeto a una posicion que nunca existió en
el yo, no es recuperar un yo anterior a la represión, sino superar la compulsión a la repetición, liberarlo de las
ataduras del superyó, hacerlo mas libre de actuar sobre su propia vida. La comprension es creación de algo nuevo,
no es “aclaración” de la verdad de algo pasado.
La conocida frase del paciente que acepta la interpretación, en una aparente coincidencia con el saber de la
interpretación, "siempre lo supe", no es más que un falso reconocimiento intelectual, por lo general expresión de las
resistencias inconscientes. En ocasiones esto lo alivia, porque encontró un saber para su síntoma, sin atravesar el
camino de las resistencias, de la elaboración que incluye afecto transferencial y pensamiento, necesarios para la
comprensión. Esta comprensión no puede ocurrir más que en la conciencia, pero no se trata de un dominio de la
misma sobre las fuerzas del inconsciente. Se trata más bien de un reconocerse a sí mismo en la alteridad del
inconsciente, descubrirse en las creencias y en la expe riencia de otro, interior y ajeno a la vez, con la ansiedad, la
turbación y el malestar análogos a esos momentos tensos de la existencia en los cuales sentimos que algo decisivo,
profundo, no descifrable, nos es trasmitido por un pensamiento, un sueño, una percepción, que, aun cuando insignifi
cante, nos conmueve como algo que llega a nuestro existir. Esto es, si bien la comprensión es un proceso de la
conciencia el mismo no consiste en ninguna plenitud del saber consciente, ni en ninguna sensación de unidad del yo.
Por el contrario, supone el reconocimiento de la contradicción en uno mismo; de la existencia de fuerzas que operan
sobre nosotros y no dominamos; de la percepción de que existe un otro interior que gobierna nuestros modos de
sentir, de pensar, de creer y de actuar.
Pero el psicoanálisis, si bien es un trabajo sobre lo negativo, un encuentro con lo inconsciente y sus dominios, no por
eso lleva a la pura impotencia de la acción sobre esos dominios. En el trabajo conjunto de interpretar, de construir
nuevos significados sobre la experiencia de lo vivido, de poner a prueba señalamientos y posibilidades de
comprensión, de escuchar, pensar, y esperar las reacciones de cada uno, analista y paciente, no hay sólo el malestar
o la resignación de vivir bajo el empuje de fuerzas que no dominamos. También hay un goce de reencontrarnos con
lo reprimido, de un "darse cuenta" de eso extraño y a la vez familiar dentro de uno mismo, de hacer sentir la
presencia de ese extraño interior con el cual vivimos, de reconocernos en la unidad contradictoria y conflictiva de
nuestra vida. Del mismo modo en que existe un goce cuando debemos reconocer que en el lapsus que cometimos,
en el chiste que hicimos, o en un sueño, nos damos cuenta de haber dicho eso que no queríamos o debíamos decir,
de eso que en el sueño nos llena de inquietud porque, aun sin entenderlo, nos damos cuenta que dice algo que
reconocemos nos pertenece. Existe un placer en el descubrir que produce la comprensión, no sólo porque se levanta
el trabajo de la represión, sino también porque ella implica una cierta forma de reencuentro, una reiteración, de la
experiencia con algún objeto amado u odiado, transportados a los contenidos lejanos de experiencias pasadas sobre
las cuales, ahora desde otra posición, podemos volver con nuevos significados y la sensación en el yo de un dominio
sobre ellos, modo por el cual los integramos a su vez como parte de lo que vivimos y de lo que somos.
La comprensión transformadora está guiada por un descubrir, una epistemofilia, que hace del encuentro con lo vivido
una nueva experiencia de conocimiento, un nuevo goce de ese saber que nos produce el sentimiento de dominación
sobre la experiencia del pasado.
Comprender en todas las practicas en salud mental
Los psicoanalistas no son los únicos en condiciones de actuar bajo la meta de la comprension trasnformadora. Es
evidente que las otras disciplinas y sus profesionales han incorporado mucho de los criterios del psicoanálisis y
tienden a establecer con los pacientes una relacion con parámetros similares a los del mismo.
Podemos sintetizar estos parámetros sobre la base de tres elementos: el afecto, la experiencia del sujeto y la
memoria. Esto es común, o debiera serio, a todas las formas de relación terapéutica que se proponga operar sobre la
base de la comprensión. Entiendo que estos tres elementos son a su vez la base de una relación coherente y
racional entre la teoría y la práctica terapéutica, único modo de entender nuestra intervención como una praxis con
intención transformadora.
Con el afecto entiendo la consideración de la emoción y la sensibilidad presente en el sujeto y base de la relación que
establece con su terapeuta. Considerar el afecto no es sólo condición del establecimiento de la transferencia, es
tener en cuenta que las significaciones que el sujeto ha construido para los avatares de su existencia, los sentidos
imaginarios en que ha estructurado ciertas razones de su pensar, están siempre basados en su experiencia sensible,
y debemos aceptar que ese es el terreno de su propia posibilidad de comprensión. Se trata no de una aceptación
ingenua de su mundo sensible por parte del terapeuta, sino la consideración y el cuidado de que es sobre esa
ligadura entre el afecto y la representación que es posible avanzar, en forma conjunta, hacia una comprensión
transformadora.
Con la experiencia del sujeto, entiendo que la vida psíquica no tiene "focos", ni un síntoma se limita sólo a sus
manifestaciones, siempre está en juego la totalidad de la mente, y esto hace que cualquier sufrimiento mental implica
al conjunto de la vida y de la experiencia del sujeto. En este conjunto, la experiencia subjetiva siempre es a un mismo
tiempo la de sí mismo, su cuerpo, la cultura en que habita y el conjunto de su vida social. Tratamos con la persona,
aun cuando contamos con nuestras teorías acerca del psiquismo, el respeto a esa experiencia del sujeto es condición
esencial para que tenga lugar el proceso de ligaduras entre aquello que se expresa como síntoma y los modos en
que es capturado por toda la experiencia subjetiva. El síntoma o el malestar habla el lenguaje de la experiencia de
ese sujeto singular. No se trata de oponer significados más racionales o verdaderos, propios del saber disciplinario, a
los significados o sentidos en que la experiencia del sujeto ha incorporado sus malestares. Se trata no de oposición
sino de elaboración, de un trabajo que solo puede ser eficaz si parte de la propia experiencia del sujeto.
La memoria, es decir, la historia del sujeto en la cual es posible situar las razones de su malestar actual. No sólo en
las neurosis, la memoria del sujeto juega el papel central a la hora de otorgar sentido a la vida y sus vicisitudes. Se
puede o no avanzar hacia la construcción de la verdad histórica, lo que no se puede es producir ninguna
comprensión si ésta no actúa con la consideración de la historia del sujeto y la forma en que esta historia esta
entramada y significada en su memoria.
Podría decir que estos componentes de afecto, experiencia subjetiva y memoria, son en realidad propios de toda
relación humana que tenga la intención de comprender y aceptar el efecto, la eficacia, de la relación con el otro como
constitutiva de la capacidad transformadora de la comprensión. Dicho de otro modo: toda relación terapéutica es una
relación humana, es decir, con otro, guiada por la disposición activa de ambos participantes para lograr una
comprensión que transforme el modo de sentir y de pensar sobre un aspecto de la vida. Y bien, la relación
terapéutica no es más que esa relación humana dispuesta formalmente, es decir, sistematizada por el saber de una
disciplina, para lograr la meta de un comprender transformador. El logro de
esta meta no es privativo de la relación entre un terapeuta que ostenta un saber sobre el psiquismo y sus
mecanismos y de un paciente que ignora las razones y los mecanismos de su sufrimiento mental. Ciertas relaciones
de amor en pareja, al igual que la relación con un amigo, o el diálogo entre un padre/madre con su hijo, tienen
también, bajo ciertas condiciones, un semejante efecto transformador. Por esta comprensión es que en salud mental
debemos estar atentos a estas otras posibilidades del sujeto, potenciar sus posibilidades de contar con el amor de la
pareja, el de un amigo, el de un familiar. Pero también advertimos que no son estos diálogos cuya meta es
comprender, aceptando los efectos benéficos sobre el saber de la palabra del otro, lo que domina en la escena de las
relaciones cotidianas, crispadas más por efectos de poder y dominación de la palabra propia sobre el otro, en
diálogos más de competencia que de comprensión.
Comprender en la diversidad de los saberes disciplinarios sobre Salud Mental
El dialogo o los debates entre disciplinas no muestran en general modificar mucho a sus protagonistas, mas
empeñados en afirmar lo que ya saben o creen, que en escuchar y comprender otras razones u otros saberes. Es
probable que el aferramiento al saber instituido no sea diferente al saber del neurótico, aferrados a sus prejuicios y
significados instituidos, resisten ser cuestionados por el saber del otro. Las ideas correctas, racionales, y las ideas
falsas o prejuicios, poseen una misma fuerza de penetración cuando son manejadas dialécticamente para dominar,
con la violencia verbal y material que las sostiene, para confirmar por cualquier medio lo que ya cree saber o lo que
se piensa.
Para quienes actúan en el campo de la salud mental, es común que la meta de la interdisciplina no ha llegado más
lejos de una cierta laxitud intelectual, una tolerancia por las concepciones ajenas, que siempre raya con la
indiferencia, como si se tratara de una verdadera parcialización de las conciencias, según la cual pareciera que no es
necesario combatir por las ideas en un esfuerzo de comprensión del saber del otro, sino aceptar de manera
inauténtica, el respeto por los otros saberes y sus agentes. Cada uno parece aceptar tener su parte de razón,
ignorando así las contradicciones, los conflictos del saber y los intereses de los sujetos concretos, que impiden de
esta manera todo esfuerzo de comprensión capaz de modificar el propio saber.
Esta situación introduce una inautenticidad doble: entre el sentir y el hacer de los terapeutas; entre la teoría y la
práctica. Toda disciplina debe confrontar los fundamentos de su saber con los otros discursos que tienen el mismo
objeto de conocimiento, sus competidores teóricos y prácticos. La coherencia entre teoría y práctica depende de esos
debates y de asumir la capacidad de una comprensión que pueda transformar el saber propio. ¿Cómo es posible
sumar prácticas como las de la psiquiatria positivista que se orienta no por la comprensión sino por una
medicalización que prescinde del sujeto, de su afecto, de su experiencia y de su memoria, junto a otras cuya meta es
justa mente basar su intervención en el terreno de la consideración de la subjetividad? ¿Estas contradicciones no
tienen consecuencias para la coherencia entre lo que se propone como principios de la salud mental y lo que
verdaderamente se hace?
Si Salud Mental pretende constituirse como un campo coherente de comprensión y atención de los malestares del
psiquismo, necesita de un replanteo epistemológico y metodológico que avance superando estas contradicciones e
incoherencias, en las que bajo la apariencia de una interdisciplina se superponen modos de comprender y prácticas
que resultan antagónicas.
Bajo estas condiciones no es sencillo lograr un giro de las disciplinas hacia una racionalidad transformadora, que
evite el estancamiento, o la regresión, del conocimiento y sus supuestos, o la simple captura de la conciencia de sus
practicantes por parte de los intereses en juego, no solo los personales, sino el de las empresas farmacéuticas, de la
política, aun de las religiones que compiten desde sus creencias con la racionalidad de los sistemas de atención.
Como observara ya Benedetto Croce en los años setenta, a propósito de este refugio en la disciplina propia, parte de
un individualismo cuya dimensión cultural comenzaba a visualizarse ya por entonces: Suspender la actitud de la
disputa y asumir otra, la de la escucha y la comprensión del adversario, que a la vez no se sitúa ya como enemigo de
nuestro pensamiento, sino que pasa a ser objeto de nuestro pensamiento (en tales condiciones ya condenados a
agitar en soledad nuestros problemas, a no transformar ni ser transformados). El pasaje de la óptica de la disputa a la
de la escucha y la comprensión del adversario, es también un pasaje a la dimensión histórica, no ya a la dimensión
de la historia unilateral de nosotros mismos, sino de la historia de nosotros mismos y de los otros conjuntamente.
Los profesionales de cada disciplina responden a historias diferentes de las que deben hacerse cargo en todo
sentido, están inmersos en la cultura parcial que la propia institución genera, y se manejan con métodos que
expresan la ética de sus procedimientos prácticos. Cada profesional es en cierto modo un intelectual que conoce sus
propios mecanismos especializados, tiene su aprendizaje de los ritos y ceremonias propios del obrar de su disciplina.
Pero esto no genera ninguna homogeneidad en la disciplina. A diferencia de las ciencias positivas, sería ingenuo
pensar que en nuestras disciplinas contamos con un concepto "claro y distinto" capaz de homogeneizar nuestro
conocimiento, semejante al anhelo cartesiano, difundido y asumido, capaz de instalarse en las diversas conciencias
profesionales con los mismos efectos prácticos. Esto no es más que un error iluminista. En la realidad de nuestras
prácticas las relaciones entre el saber establecido de la disciplina, los modos de su utilización en la práctica y aun en
la evaluación de sus resultados, pasan siempre por la individualidad del profesional, está siempre teñido de sus
caracteres subjetivos.
Los efectos de este dominio del rasgo individual sobre la disciplina y su institución: cuando la cohesion de los
profesionales disminuye porque se refuerzan los rasgos individuales, de grupos, corrientes o escuelas, dentro de la
misma disciplina o cuando se relaja la “fe” en la autoridad de la institución, o se encuentra dividida entre diversas
creencias, la institución deja de estar a la defensiva y permite una mayor movilidad intelectual a sus miembros.
Existe una mayor incertidumbre o, una menor creencia, con menos poder de autoridad y por efecto de esto pueden
abrirse muchos de sus miembros un mayor acercamiento a una racionalidad critica. Es necesario, para este progreso
de la razón crítica y la comprensión, que las resistencias que aporta la fe y la autoridad de la institución sean
superadas, para que las conciencias individuales devengan menos reacias a las formas racionales, críticas, y más
permeables a aquellos contenidos que puedan confrontarlos con sus convicciones o prejuicios.
Pero estos procesos no son lineales ni tampoco homogéneos, y aun cuando expresan un estado de crisis en cada
una de las disciplinas de la Salud Mental, no siempre generan una mayor disponibilidad al cambio efectivo. También
se observa cómo pueden desembocar, por influencia de diversos intereses en juego, en la regresión (resurgimiento
del positivismo biológico en el caso de la psiquiatria), en cierta momificación del saber (el caso de psicoanalistas
creyentes del valor eterno, ahistórico, de sus teorías y experiencia), la adoración de los textos ya establecidos (como
en el caso de cierto lacanismo) o en un confuso eclecticismo (como en muchos de los grupos alternativos basados en
la militancia y el compromiso)
La racionalidad crítica no actúa de modo uniforme en todos los hombres, no presiona sobre la conciencia siempre por
los mismos caminos (el de la ética, el del divorcio entre teoría y práctica, etc.), y tampoco podemos confiar ingenua
mente, que quienes tienen conocimiento y capacidades intelectuales válidas estén dispuestos a utilizar este
conocimiento crítico y a asumir los cambios subjetivo y de poder profesional que ellos implican.
Avanzar en este camino de una comprensión racional y crítica de los saberes propios, hace necesario distinguir entre
lo que es esencial y lo que no lo es, entre lo que significa un avance de la racionalidad crítica, y por lo mismo una
comprensión transformadora, y lo que es simplemente moda, manera opuesta a lo que es la crítica y supone no más
que la intención de estar en lo nuevo. Tampoco es posible esperar un crecimiento de esta racionalidad o un cambio
en las creencias ya establecidas y los saberes adquiridos, que se produzca por un estallido de las viejas
concepciones, simultáneas o generalizadas en todos los especialistas. La transdisciplina no provendra de un tal
estallido, sino de un largo proceso en el cual las conciencias individuales de los especialistas los lleven a superar la
fijación a su saber y les permita incorporarse a un debate abierto con otros saberes y principios de comprensión.
Entre ellos, los saberes de la experiencia de los mismos pacientes. Se trata de transformaciones esperables en la
subjetividad individual más que de estallidos y transformaciones críticas de las disciplinas. Lo cierto es que en su
conjunto, los especialistas, las disciplinas y los desafíos del campo práctico de la salud mental, hacen evidente esta
crisis y, más allá del aferramiento a la inmediatez de los intereses prácticos de los profesionales, más tarde o más
temprano, por la disfuncionalidad creciente entre lo que creen y hacen y los problemas que los nuevos modos
subjetivos del sufrimiento les plantean, deberán asumir esta crisis.
Por ahora se trata de un proceso individual porque atraviesa la conciencia de cada uno; romper con una tradición
disciplinaria que habitualmente ha pretendido (y en general ha logrado), separar el saber del comprender; acentuar la
pasión y la afectividad de cada agente por su propio saber en desmedro del interés y la curiosidad intelectual por los
demás; el esfuerzo por tratar de desvincular, separar, el saber instituido, de la identificación crítica con aquello que se
quiere conocer y transformar. Y esta identificación, en la relación afectiva con el otro, el paciente, situarse en relación
con su propia experiencia del sufrimiento y tratar de comprender en su memoria histórica las vicisitudes que lo
llevaron a su situación actual, resulta esencial a todo proceso terapéutico con perspectivas de transformación.
"Pasaje del saber al comprender y al sentir, y viceversa, del sentir al comprender y al saber" (Gramsci).
Así como el paciente puede sentir pero no siempre puede saber ni comprender su sufrimiento, también el especialista
puede saber pero no siempre comprende, y especialmente, no siempre puede sentir la dimensión y efectos de su
vínculo afectivo con el paciente. Desde la experiencia del psicoanálisis, cómo este saber resulta ineficaz a la hora de
lograr una transformación en la comprensión. Este saber no es eficaz sino comprende y no se sitúa en el plano de la
relación afectiva, transferencial. Ostentar un saber de autoridad facilita la pedantería, al igual que la sola pasión y la
empatía, el "compromiso emocional" con el paciente, no hacen más que paralizar el proceso de comprensión. La
pedantería del especialista es frecuente, no se trata de que el pedante no pueda ser a la vez un apasionado... de su
propio saber de autoridad. Esta pedantería apasionada es tan peligrosa como la de la militancia y el voluntarismo
solidarista, demagógico, con el sufrimiento del otro
El error frecuente del especialista consiste en creer que es posible saber sobre el sufrimiento mental del otro sin la
necesidad de comprender y especialmente sin sentir, es decir, sin el vínculo con el otro como semejante. Esto es
porque supone que su pasión es sólo por el saber que posee y sitúa a ese sufrimiento como un objeto de su saber,
no como el encuentro con el saber de su semejante. Este proceder le permite el error de cerrar su comprensión,
limitarse a utilizar su saber instituido para describir y clasificar el sufrimiento del otro, desvinculándolo de las razones
de su experiencia vital, de su historia y de sus modos afectivos.
Comprender es ajustarse a la experiencia del encuentro: con la experiencia del paciente, a la vez que confrontar con
los demás saberes que intervienen en el mismo campo. No se trata de situarse simplemente en la moda de la
interdisciplina o en la diversidad tolerante de enfoques y prácticas distintas. Comprender con la disposición para
trasformar la propia posición es situarse como contemporáneo de su experiencia con el sufrimiento, captar el
momento cultural e histórico del sujeto del sufrimiento y de los saberes sobre el mismo, es saberse incluido en las
transformaciones existentes, en la cultura, en las formas que por ésta adquiere el sufrimiento mental y en los modos
profesionalizados de atenderlo. Este comprender que sitúa al especialista en las transformaciones culturales e
históricas y en las del conjunto de los saberes racionales dedicados a ellas no es el mismo de las relaciones de
comprensión que propuso Jaspers. Este autor se limitó a vincular los síntomas de la enfermedad, aprendidos de la
misma psiquiatría que se proponía criticar, con el devenir biográfico de quien la padece, situando al especialista en la
comprensión de esa relación No es poco, pero hoy no alcanza, el campo de la salud mental se está ampliando de
manera casi infinita, el esfuerzo de comprensión debe dirigirse a situarnos y entendernos a nosotros mismos, en
nuestra situación en este campo social y cultural.

Una nueva situación del campo de Salud Mental

Una comprensión transformadora requiere de una disposición critica sobre el saber propio, un volver a la experiencia
del sufrimiento mental bajo la premisa de la identificación con el afecto de la relación, con la experiencia del sujeto
que padece y con la escucha atenta de su propia memoria, éste es el camino de una relación más racional y
coherente entre teoría y praxis, y es también la adhesión a una ética de la coherencia entre lo que percibimos, lo que
pensamos, lo que decimos y finalmente lo que hacemos.
Hay crisis en el sentido que la racionalidad existente no ha encontrado todavía los modos de pensar de sus
configuraciones elitistas a una dimensión mas amplia y se plantea con urgencia el problema de un crecimiento
masivo de la racionalidad que no signifique una distribución mas copiosa de las migajas que caen del banquete de la
ciencia o de una edición actualizada de los viejos mitos, sino una educación, o una autoeducación permanentemente
en el limite, que estimule la comprension transformadora, la creatividad, y no a la manera de los patéticos inventores
buscadores de patentes, sino mas bien como adquision de habitos de racionalidad, de propensión a la observación,
al razonamiento, a la investigación.
El campo de las prácticas en salud mental forma parte inescindible del campo social y, en la medida de que se trata
del malestar de la vida psíquica, la construcción de los significados y valores en que organizamos un sentido para
nuestra vida, el campo cultural es estructurante de casi todo lo que vivimos. Lo cultural curiosamente es lo que
construimos y lo que somos, sin embargo para la experiencia puede ser percibido como algo exterior nosotros
mismos.
Nadie puede afirmar hoy que la psiquiatría sea hegemónica en este campo de manera absoluta, y menos que lo haga
de manera coherente y homogénea. También sólo quedan restos muertos de aquella pretensión de una
jerarquización del campo de la salud mental por parte de la psiquiatría, desplazando como prácticas auxiliares a la de
los médicos a la psicología, al psicoanálisis, a la terapia ocupacional o a la enfermeria. Todo esto ha cambiado o está
cambiando. Es esperable que este camino de ampliación disciplinaria y profesional del campo se acentúe. Pero ya
tampoco estamos solos los que desde los años setenta nos autodenominamos "trabajadores psi" y nos reuníamos
bajo la premisa crítica de fundar entre todos un pensamiento conjunto; nuestras disciplinas están siendo rodeadas de
una pequeña multitud de otras prácticas que de alguna manera disputan el terreno profesional de la atención del
malestar psíquico, o de la promesa de una mejor vida y bienestar mental. Los slogans publicitarios mismos nos
martillan todo el tiempo con esta promesa, contenida en los más variados artículos de consumo.
Estas otras prácticas, hasta hace poco llamadas alternativas, se suman al mercado y son productoras también de
una subjetividad propensa a esta nueva creencia en que el bienestar puede comprarse como un producto más de los
muchos que ofrece el mercado. Es en este nuevo campo cultural y social en el cual creo se van a plantear desde
ahora los problemas del sufrimiento y la salud mental. Estas nuevas fuerzas son las que seguramente reordenarán
muchas de las prácticas que hasta aquí hemos sostenido. El mayor obstáculo, la mayor dificultad para un desarrollo
coherente de los principios de la salud mental, dada la funcionalidad que ha tomado con los valores del consumo y la
comprensión del malestar subjetivo que efectúa la cultura actual, lo encuentro en la psiquiatría biologista. Si logra
imponer sus criterios biologistas de que todo malestar, todo sufrimiento mental, es en su ser una "enfermedad" más,
pasible de tratamiento médico, habrán triunfado los valores de esta cultura y seguramente un nuevo oscurantismo de
la conciencia, un verdadero "apagamiento" de la razón, vendrá a reemplazar los intentos de una racionalidad, que
como las de Freud y las de Nietzsche, pensaron como la fundación de un "hombre nuevo" capaz de reconocer y
aceptar la multiplicidad de lo real y de asumir frente al conocimiento una actitud crítica.
Hoy día, debemos reconocerlo, la crisis atraviesa y hace frágiles a todas las disciplinas del campo de la Salud Mental.
La mayor parte de ellas deben aceptar que la razón, sus razones, ya no tienen la autoridad en que pretendieron
basarse. Los métodos de persuasión, la retórica racional, no logran un alcance mayor que los métodos, hoy muy
dominantes en los medios de comunicación, de la propaganda emocional. Vivimos un tiempo en el cual tiende a
disminuir la inteligibilidad misma de las dinámicas científicas, cooptadas con frecuencia por los intereses del mercado
y la publicidad en razón de sus propias necesidades económicas. Se han vuelto problemáticas las relaciones entre la
diversidad disciplinaria del saber y el actuar con el sufrimiento mental, que en general tienden al desconocimiento
mutuo y actúan, por lo general, cada una por su lado.
El mercado y la publicidad constituyen hoy motores esenciales de la cultura en que vivimos. Penetra en todos los
sectores de la vida. Es difícil no visualizar los modos en que cada conocimiento de la ciencia se constituye como un
"aporte" a la práctica profesional de los psiquiatras por medio de un enorme aparato de propaganda mediática y a la
vez dirigida hacía los profesionales. No podemos conformarnos con lo que sabemos y comprendemos, limitarnos a lo
específico de nuestra práctica. Quienes trabajamos en salud mental y en relación con quienes padecen algún
malestar subjetivo, estamos obligados a comprender esta nueva dinámica social y el lecho cultural que la hace
posible, en la cual estamos de algún modo incluidos.
En el momento actual no se trata de ampliar o fortalecer el criterio objetivista del saber sobre la enfermedad o ampliar
sus fronteras, extendiéndolo hacia nuevos malestares subjetivos de la época. Tal es lo que está sucediendo, en gran
parte por la política mediática de la industria farmacéutica que constantemente difunde nuevos estudios que tratan de
incorporar nuevos padecimientos a la esfera de su tratamiento farmacológico. No se trata de elevar al conocimiento
psiquiátrico por encima de sus propios encierros causalistas, entre lo psíquico y lo orgánico, de tratar de zanjar sus
disputas sobre la "explicación", para dar lugar a la naturaleza de la comprensión, para hacer más amplio el campo del
sujeto psíquico, pero lo inmediato, lo urgente, es tratar de comprender esta asociación entre mucha de la psiquiatría
actual con esta política de medicalización generalizada del malestar y la conducta. En el devenir de esta asociación
estará en juego el porvenir de la psiquiatría misma. Como creo resulta obvio, el éxito mercantil de la difusión del
psicofármaco como solución eficaz al malestar psíquico, no es pensable sin la participación de los psiquiatras en su
implementación.
A nuestro lado los individuos, trabajados por esta fuerza del mercado y la publicidad, confian tranquilamente su
sufrimiento o las vicisitudes conflictivas de su existencia, a los especialistas. Aceptan mansamente su ignorancia y
creen en el supuesto saber del especialista. Este componente de la conciencia, esta creencia, esta ampliamente
instalado en la cultura actual como en ningún otro momento de la historia de la humanidad. Cientos de especialistas
diversos atienden a un número creciente de dolencias del cuerpo y del alma; nos ayudan con ejercicios; con
sustancias extrañas, científicas porque provienen de la medicina, o míticas si provienen del saber o del hábito
popular; nos proponen mejoría con la meditación; con relajaciones especializadas del cuerpo; con el valor de la
danza convertida en terapia; con técnicas especiales para mover terapéuticamente nuestro cuerpo; con consejos
para enfrentar los conflictos en la pareja; para "como hacer amigos"; para mejorar el rendimiento intelectual y la
memoria; aun para acrecentar la capacidad de seducción o el rendimiento sexual. El problema es que, aun con
nuestras resistencias a este proceso, nuestras prácticas pertenecen a este mismo orden de deseos: de que alguien
posea el saber y el qué hacer con el malestar que sufrimos. Es difícil, sino imposible, salir de este orden que rodea
hoy toda práctica y todo saber sobre la normalidad y la anormalidad de la vida psíquica. Lo más extraño de esta
nueva situación y de esta cultura, es la atenuación del valor de la palabra y la alteridad, la mayor parte de los
malestares ya no transitan por la palabra y el diálogo con otro, son objeto de determinados actos al modo de una
conjuración que mágicamente disuelve el malestar
¿Habrá entonces que pensar que es erróneo pretender avanzar hacia una comprensión que posibilite un saber
transdisciplinario, un conocimiento que nos permita reencontrarnos con el sufrimiento desde esta perspectiva de la
comprensión transformadora, o tendremos que aceptar y resignarnos a estos nuevos saberes y a estas técnicas del
alma, diferenciados e incongruentes entre sí, pero sin conflicto asumido, que parecen aceptarse culturalmente sin
crítica ni resistencia?
La confianza y la credibilidad en la razón han estado socialmente ligadas al éxito y a la legitimación por la ciencia. Es
aun para muchos difícil reconocerlo y aceptarlo, pero nuestras disciplinas deben su reconocimiento social a diversas
creencias nuevas sobre los valores de la técnica para alejar el malestar subjetivo. No podemos exhibir demasiados
éxitos terapéuticos en el sentido que los individuos dan al "curar" una dolencia, ni tampoco podemos mostrar, más
allá de los últimos aportes de la psicofarmacología, una cientificidad de las prácticas. Este es el campo de
vulnerabilidad en que debemos vernos. La mayor parte de los especialistas, especialmente los más críticos, sufren el
temor de encontrar rápidamente el vacío detrás de su saber, se sostienen en la pertenencia al grupo disciplinario o a
la institución de su disciplina, necesitados de refugiarse y defenderse de la superstición y de los mitos de las
llamadas practicas alternativas, necesitados de pensarse científicos porque utilizan algunos de los saberes que les
aporta la neurobiología y la producción de fármacos nuevos, esto en el caso de la psiquiatría; algo semejante esta
ocurriendo con las ciencias sociales. La dinámica del saber y de la ciencia en nuestro campo es compleja y
contradictoria, está y ha estado siempre, expuesta a los valores de la cultura, a las creencias sociales, al poder
político, y poco, muy poco, a los desarrollos de la ciencia. Pero su exposición mayor hoy es al mercado y sus valores.
El desafío que tratamos de entender es precisamente el de reconocer lo esencial de esta nueva situación, y el estado
de crisis en que se desenvuelven nuestras disciplinas, las enormes y resistencias que se oponen a la conciencia de
esta situación y a un poder asumir "una comprensión racional que de verdad se proponga transformar y de una
transformación que quiera comprenderse a sí misma"

CAPITULO 5: Los fundamentos de Salud Mental

Se aborda lo que hoy es la cuestión fundamental para comprender la situación en la cual estamos en Salud Mental, los caminos
que se han abierto y los nuevos obstáculos hallados, que otorgan a este campo un panorama conflictivo, contradictorio, donde aun
coexisten teorías y prácticas antagónicas y el logro de la meta propuesta no alcanza aun a vislumbrarse con claridad. Debemos
tener en cuenta que Salud Mental no ha logrado aún constituir un campo teórico sistematizado ni tampoco un cuerpo de prácticas
que se desprenda de su comprensión o construcción teórica del campo. Esta falta de una coherencia epistemológica y
metodológica, lleva a sus agentes, profesionales o no, a una dispersión y heterogeneidad de sus prácticas, por lo general referidas
a sus disciplinas de origen, y no siempre comprendiendo su integración y su rol profesional en el nuevo campo.
El desafio mayor que tiene hoy Salud Mental está dado por lograr esta coherencia epistemológica y metodológica, que sistematice
su campo teórico y práctico, y que genere la consistencia necesaria en su comprensión teórica de los problemas que trata, a fin de
hacer posible la transmisión de la experiencia y de los conocimientos producidos. Es posible pensarlo bajo la idea de la
construcción de una transdisciplina, pero los problemas a resolver son las contradicciones, los antagonismos y los conflictos que
se plantean entre las varias disciplinas que intervienen, especialmente entre el modelo médico de la psiquiatría positivista y la
orientación social del conjunto de las estrategias comunitarias.

El espacio social del sufrimiento mental a la llegada de Salud Mental

Foucault mostró cómo la psiquiatría, como especialidad médica, surge a comienzos del siglo XIX teniendo el mandato de ocuparse
de una población ya encerrada en los establecimientos del Hospital General. Este mandato de origen condicionó muchos de los
caracteres que tendrá esta disciplina a lo largo de su historia. Se trataba no de crear un conocimiento nuevo sobre la locura, ya
que por entonces el espacio social de la locura estaba ya ocupado por la práctica del encierro del loco bajo condiciones similares a
las de las prisiones y compartiendo esos lugares con sujetos de otros dramas sociales: vagos, prostitutas, pobres, enfermos de
patología venérea, etc. El mandato era diferenciar entre esta población a los locos, separarlos y crear los lugares del nuevo
alojamiento bajo la tutela de los médicos.
La propuesta de Salud Mental en la segunda mitad del siglo XX, tampoco surge como la creación de un campo social nuevo: el
espacio de los trastornos psíquicos, su definición, su interpretación, qué profesionales debían ocuparse de ellos, cómo debían ser
tratados, y el dispositivo jurídico que respaldaba y legitimaba este modelo de atención, estaba desde siempre ocupado por la
psiquiatría. Ésta ya había definido esos trastornos como enfermedades, aun cuando su relación con la medicina era claramente
marginal, contaba ya con los dispositivos de atención, basado en consultorios externos en los que se atendía a quienes
demandaban atención o eran conducidos allí por sus familias, jueces o policía; la red de hospitales psiquiátricos situados por lo
general en las ciudades, y en los que funcionaban estos consultorios externos como puerta de entrada a los mismos; y desde
comienzos del siglo XX las denominadas Colonias de Rehabilitación, adonde eran conducidos esencialmente pacientes que se
habían cronificado en los hospitales psiquiátricos de las ciudades. Estas colonias, once en el caso de Argentina, se ubicaban en
zonas rurales, y fueron pensadas desde sus comienzos como lugares de contención para sujetos que no tenían chances de
retornar a la vida social; gran parte de los trabajos que allí hacían los pacientes tenían más el sentido de proveer a las
necesidades de las colonias mismas que de ser programas reales de rehabilitación. Pequeñas ciudades de locos, que albergaban
entre mil y dos mil personas cada una, eran como la retaguardia de la atención psiquiátrica, allí han ido a parar todos aquellos que
desde la internación en el hospital psiquiátrico no habían logrado retornar a su familia, o no tenían nada en la vida social a lo cual
retornar. La composición de esta población internada era similar muchas cosas a la que encontraron los primeros psiquiatras en
los asilos: locos, pobres, desamparados de la vida social.
Este modelo de atención contaba con un ordenamiento jurídico preciso: ya en el Código Civil estaban incorporados (en gran parte
copiado de la Ley Esquirol de 1838) los criterios para la declaratoria de incapacidad, y las atribuciones del psiquiatra para la
internación, voluntaria o compulsiva, a través de su certificación de alienación y el argumento nefasto de la peligrosidad del sujeto.
También en el código penal, el art 34, hace que quien tuviera las facultades psíquicas alteradas y no pudiera comprender sus
actos, sea derivado sin proceso ni defensa, con condena implícita, a los hospitales psiquiátricos, condena sin tiempos y sin
relacion alguna con el delito cometido. También ya estaba instalada la disciplina como una especialidad más de la medicina, y
enseñada en las facultades de medicina, aun cuando nunca muy tenida en cuenta por los médicos, de allí surgían los títulos
habilitantes. En Argentina la Ley 17.132, dictada durante una dictadura en 1967, sancionaba la sola incumbencia del médico para
la atención de estos trastornos y situaba como auxiliares del médico a los psicólogos, terapistas ocupacionales, enfermeros, etc. y
también estaba establecido el imaginario social de la locura y la psiquiatría como la disciplina legitimada
De esta manera el espacio social del trastorno psíquico respondía a una historia y a una consolidación social que resistía los
temores de la población por este poder del psiquiatra para declarar la alienación y sentenciar la pérdida de libertad. Resistía
también las críticas y las denuncias al sistema asilar, que se venían formulando desde sus orígenes. Las tres cuestiones claves
del dispositivo estaban aseguradas: ¿Qué son las enfermedades mentales? ¿Quiénes deben tratarlas? ¿Cómo deben ser
tratadas? Las propuestas de Salud Mental, la fijación de sus principios y criterios de atención, no surgen de la psiquiatría misma,
sino principalmente de las denuncias de posguerra sobre los manicomios en su impactante analogía con las condiciones de vida
de los campos de concentración del nazismo. Estas denuncias llegaron a Naciones Unidas y a la Organización Mundial de la
Salud, y desde estos organismos comienza a difundirse por el mundo. Creo necesario sintetizar los períodos en los cuales los
cambios de perspectivas de la psiquiatría a lo largo de su historia generaron diferentes modelos de comprensión. El repaso de la
historia de estos momentos de la psiquiatría nos ayudará a comprender mejor la llegada de la propuesta de este giro hacia la
Salud Mental.

Continuidad y cambios en la historia de la disciplina

Existen diferentes interpretaciones de la historia de la psiquiatría. Desde las más positivistas que entienden la historia como un
proceso de progreso continuo, que va desde las comprensiones míticas o religiosas de la locura hasta su iluminación por el
conocimiento científico del siglo XIX, hasta su periodización, como lo hace Henri Ey, en base a sus cambios de paradigmas
teóricos.
Galende prentende mostrar su periodización, sus progresos y regresiones para situarse mas fundadamente sobre los últimos 50
años en los cuales surgen las propuestas de su reestructuración bajo los principios de la salud mental
Podemos diferenciar al menos 4 "momentos", que van desde antes de su aparición en la medicina, hasta los años sesenta del
siglo pasado en que comienza a difundirse las propuestas de Salud Mental. Esos momentos pueden situarse en sus fechas, en los
cuales dominan ciertos criterios de comprensión, algunas teorías y sus prácticas, pero en cierto modo no se trata de una
superación de un momento a otro, sino de dominancias transitorias que hacen que los principios de comprensión y las prácticas
que se realizan son en gran parte simultáneas. No existen paradigmas en psiquiatría (Kuhn), porque ésta no ha sido ní es una
"comunidad científica", sino más bien una articulación entre la definición social y política de un problema social existente que
afecta a determinados individuos, los tras tornos psíquicos; un ordenamiento jurídico sobre cómo tratar a esos sujetos afectados;
un sistema institucional para su tratamiento; decisión de una incumbencia legal, que legitima a quienes deben ocuparse de los
mismos. aborda los momentos guiandose por los ejes: definición conceptual del sufrimiento,
ordenamiento jurídico, instituciones, incumbencias y prácticas legitimadas.
1er momento: es el más prolongado, anterior a la Revolución Francesa, es decir, hasta el año 1791, al que denominaré
"momento político cultural", en que se sancionan los decretos que darán lugar a la fundación médica de la psiquiatría.
2do momento: abarca todo el siglo XIX, podemos denominar a éste como "médico-positivista"
3er momento: está dado por la irrupción de las críticas a este positivismo médico y el surgimiento de las psicoterapias, este
momento abarca la primera mitad del siglo XX, y podemos denominarlo como "influencia de la psicopatología" momento de un
retorno de la filosofía al campo de la locura y también la irrupción de las ciencias sociales en la comprensión del funcionamiento
institucional de la psiquiatría;
4to momento: se inicia en la posguerra, los años cincuenta del siglo pasado, en el cual bajo la consigna de la reestructuración
global de la atención psiquiátrica, se desarrollan las consignas de Salud Mental.
En el "momento político cultural", la medicina mental ha querido situar los modos míticos o religiosos de comprensión de la
locura, como si la nueva disciplina no fundara en ningún mito sus propias consideraciones, sino sobre una razón científica. En esta
larga parte de la historia de la humanidad, hasta la revolución burguesa, los sufrimientos mentales existían en el espacio social,
con tratamientos diversos. Durante más de tres mil años, a pesar de que tal existente era reconocido, a nadie se le ocurrió
construir un orden jurídico diferente al que regulaba las relaciones entre individuos sin manifestaciones de locura. Los filósofos se
ocuparon de comprender la situación (Platon, Hegel, Kant). Coexistían con comprensiones religiosas y mágicas, de las cuales se
desprendían modos de trato brindado a estos sujetos, pero en sentido estricto no existía una disciplina específica que los
comprendiera y los tratara. Las comprensiones de los médicos de ese periodo estaban basadas claramente en determinados
mitos, éstos pertenecientes a la medicina de entonces.
Se sabe que desde el siglo XII existían en Arabia sitios que alojaban especialmente a estas personas trastornadas. Desde
entonces existía una institución, a la cual llamaban "El Maristán", cuya función era brindar alojamiento y protección a estas
personas que no contaban con capacidad de incorporarse a la vida social. Los musulmanes son los primeros en elaborar una
comprensión del loco como alguien incapaz de valerse por sí mismo en la vida social y necesitado de comprensión y ayuda. Estas
instituciones existieron en el mundo árabe, la primera en Fez y ya en el siglo IX se fundó una en Granada, España, que persistió
durante el período de convivencia entre musulmanes, judíos y cristianos hasta el siglo XIV. Su construcción, era similar a la
arquitectura de los palacios y no solo se brindaba albergue en condiciones de libertad, sino que estas personas recibían
alimentación, gratificaciones y trato especial, ya que se entendía que por su incapacidad debían recibir en el transcurrir de su vida
terrenal aquello que podían no recibir en el cielo.
También en España, en el año 1409, desde otra perspectiva religiosa, se fundó el "Hospital de Desamparados", que luego fue
replicado en otras provincias. Se funda este hospital con ayuda de la Iglesia y vecinos para alojar a personas que no contaban con
recursos propios para sostener su vida, entre ellos los que padecían alguna forma de trastorno o retraso mental. En 1483 se funda
por parte de la Iglesia Católica en Sevilla, un hospital que alojó luego a muchos de los que regresaban de las colonias de España
en América, trastornados o francamente reacios a su reintegración a la sociedad
Ninguna de estas instituciones, las del Maristán o los hospitales religiosos, eran pensados como instituciones médicas, sino más
bien basadas en la caridad y la beneficencia. Entre los árabes se entendía que los tras tornos mentales de estas personas se
debían de algún modo a fenómenos sobrenaturales, no a enfermedades. De allí la relación que buscaban establecer entre los
delirios y la genialidad, como si se tratara de alguna iluminación divina, o la misma idea de "posesión", en tanto alguien extraño a
sí mismos podía apoderarse de su alma para expresarse a través de ella y perturbarlo. Entre los años 1400 y 1800, este tipo de
instituciones de caridad y beneficencia, en su mayoría fundadas por órdenes religiosas, se extendieron por toda Europa, con
fundamentos y razones más bien filosóficas (el humanitarismo y la beneficencia) o religiosas. Estos establecimientos se situaban a
veces en monasterios, hospicios, o casas de refugio, y los atendían sacerdotes, monjas, algunos humanistas y personas
dedicadas a la beneficencia. También se interesaron algunos médicos, más por su compromiso humanista que por su
conocimiento médico.
Hay que tener en cuenta que durante todo el siglo XVIII en Europa crece el número de marginales. La población busca trabajo y
alojamiento en las aldeas; en las ciudades multitud de pordioseros buscan refugio en las iglesias, vagabundos, leprosos y locos
son conducidos en toda Francia a los establecimientos del Hospital General. El crecimiento de los lugares de caridad era un
correlato de esta situación social de desamparo. Las razones estaban en que el capitalismo incipiente rompe la vida aldeana, a lo
que se sumó la gran crisis del campo, con pérdida de las cosechas y el desplazamiento de grandes masas sobre las ciudades. La
nueva producción industrial, que cambia el régimen tradicional del trabajo artesanal, y también la vida de los nuevos asalariados
que se concentran cerca de las fábricas abandonando sus aldeas y su comunidad, o en el trabajo en las minas que modifica
drásticamente sus regimenes de vida. Se ha dicho que entre finales del siglo XVII y comienzos del XVIII había crecido en toda
Europa el número de locos, lo cual no está demostrado; lo que sin duda es seguro que creció enormemente el número de pobres y
miserables que deambulan por las ciudades.
Pero la población que alojaron estos establecimientos era muy reducida, la mayor parte de los individuos que padecían estos
trastornos mantenían su vida en sus comunidades o se desplazaban entre un lugar y otro, huyendo a veces del malestar social
que provocaban y debían enfrentar. Durante más de tres mil años la humanidad pudo convivir con estas personas tras tornadas
buscando comprenderlas dentro de los parámetros de su cultura, mítica, religiosa o filosófica. No había por lo tanto un orden
jurídico especial para ellos, no existía una disciplina única que sistematizara un conocimiento sobre la locura, como tampoco una
institución o especialistas que los trataran. El efecto de este ordenamiento fue el de dejar en la misma sociedad y en la cultura de
su época la convivencia con estos sujetos y la búsqueda de comprensión y de trato hacía ellos. Esto no significa que se los tratara
bien, en la Europa de la inquisición muchos fueron a parar a la hoguera o al destierro, pero no era un destino especial para el loco,
ese era también el destino de muchos otros que se definían como peligrosos para el dominio de la religión.
Curiosamente muchas de las condiciones de ese periodo de la humanidad, son las que ahora tratamos de restablecer para la
comprensión y el trato del diferente por su trastorno mental: que la misma comunidad intervenga con tolerancia y ayuda, que no
sufran el destino del estigma y la exclusión de su sociedad y su familia, que el trato esté dirigido a restablecer sus capacidades de
integración a la vida social, a la de su comunidad, que quienes los traten no sean solo los especialistas sino que también
participen su familia y la comunidad en los criterios para su integración a la vida. Creo que nadie duda de que no se trata ya de
criterios basados en principios religiosos o míticos, se trata de fundarlos en una racionalidad que fue extraviada durante el período
del dominio del positivismo médico y su correlato, los manicomios
El momento "médico-positivista" se inicia con la Revolución Francesa, pero no es tanto P. Pinel, a quien erróneamente se
identifica con la liberación de las cadenas a los locos y la fundación de la psiquiatría médica. Pinel no llega a Bicêtre y Salpêtriere
por su condición de médico, y mucho menos porque poseyera un conocimiento sobre la locura, llega porque es un politico
confiable de la Revolución y ésta necesitaba compatibilizar sus principios humanísticos (especialmente la Declaración de los
Derechos del Hombre) con el encierro miserable que representaban esas instituciones de la Monarquía. Pinel no ocultó su
intención política, más allá de los artículos y libros que escribiera describiendo y clasificando estos trastornos, su propuesta
terapéutica se basaba en el disciplinamiento moral del loco y en su restitución a la sociedad bajo los principios de la Revolución.
Se centra en los elementos centrales de este nuevo orden disciplinario para el sufrimiento mental del hombre
Pero vale recordar que el positivismo en Derecho y en la psiquiatría nace en relación a una situación social que reclamaba
soluciones. Por primera vez surge la idea de la "asistencia" a cargo del Estado, reemplazando a la caridad y la beneficencia.
Desde entonces asistencia y pobreza están unidos y se extiende a toda la población necesitada: niños huérfanos, madres
solteras, desocupados, ancianos y locos. El asilo mantiene esa indiferenciación entre locura y pobreza. Aun cuando el
pensamiento médico positivista naciente ha tendido a ignorar esa confusión entre pobreza y locura, manteniendo en sus escritos
la idea pura de la locura como enfermedad natural, lo cierto es que la pobreza pura se mantiene de orden privado, ya que es de
responsabilidad del individuo procurarse trabajo e ingreso y el Estado solo lo asiste en condiciones extremas, mientras que la
locura y el delito pasan a ser de orden público, el Estado se hace cargo de estos sujetos con el fin de proteger a la sociedad de su
presencia. Desde entonces, enfermedad mental o delito, son las opciones para quienes no responden a las normas del
comportamiento o de la Ley.
La fundación, por quien debe considerarse el padre de la psiquiatría positivista, Esquirol, de los tres pilares sobre los que se
sostiene el edificio de esta nueva disciplina: su legitimación académica al integrarse a la medicina y de allí su reconocimiento
oficial y la incumbencia del médico por su título de especialista; un orden jurídico especial sobre el trastorno mental, plasmado en
la Ley de 1838, que respalda la incumbencia del médico y la delegación en su persona de funciones jurídicas como la de privación
de libertad del enfermo; una red extendida de hospitales psiquiátricos que conforman la institución de la psiquiatría y el poder
instituyente de la subjetividad de "alienado"; y la conformación de un imaginario social sobre la locura como peligrosidad y del
psiquiatra como detentador de un poder de dominarla y controlarla.
Este nuevo ordenamiento del conocimiento médico, permite abrir tres grandes ámbitos para el conocimiento positivo de la
enfermedad: 1), el de los órganos vitales, ámbito de la medicina especial; 2) el de las relaciones del hombre con el mundo,
espacio de la neurología; y 3) el de la integración física, psíquica, cultural y social del hombre, del cual se ocuparía la psiquiatría.
Algunos rasgos del debate intelectual de esos años previos a la intervención de Esquirol, que ayudan a entender el porqué de ese
desemboque en el positivismo médico. Con Pinel no hay un nacimiento médico de la psiquiatría, porque no se trata de ningún
progreso del cono cimiento médico que hubiera llevado a esta disciplina. Nace esencialmente del debate de la Revolución, que se
plantea exigencias éticas sobre la sociedad que está construyendo, frente a las cuales el asilo es un horror de degradación de la
condición humana; de exigencias filosóficas, ya que era necesario a sus objetivos comprender la existencia humana en todas sus
manifestaciones; y finalmente de las exigencias políticas y sociales de establecer las condiciones y derechos de ciudadanía.
Esta disciplina no hubiera podido surgir sino enfrentando un debate entre la necesidad del reconocimiento social del individuo
como existencia doble, entre lo público y lo privado; del derecho común de privacidad del que se derivan los criterios del "bien
común" a preservar y la idea peligrosidad del delincuente y el loco; y también de la constitución del Estado Moderno, porque la
libertad individual y el valor espiritual del individuo son valores a preservar, el encierro compulsivo sin razón no podía ser admitido.
Los profundos debates filosóficos de esos años, que van de 1791 hasta la llegada de Napoleón, acerca de la naturaleza de lo
humano, las relaciones entre las esferas de lo psíquico, el comportamiento moral y la responsabilidad del individuo.
Es también el tiempo de Hegel y su interés filosófico por develar lo esencial de la formación de la conciencia, cómo superar ese
sujeto cartesiano dividido entre una parte racional y otra animal, entre los instintos y el entendimiento racional, moral, responsable
de su dominio por el sujeto. Es el tiempo filosófico de la ”alienación primordial", concepto del que se vale la psiquiatría para darle
otro destino, antagónico al que lo fundara: el alienado de la psiquiatría esta del lado de lo animal, irracional. El de Hegel es una
categoría necesaria para entender la conciencia en su pasaje obligado por la alteridad. El alienado, atrapado en esta concepción
de lo animal, deviene puro instinto (por eso el tratamiento moral de Pinel), peligroso, no responsable de sus actos, y pasa a ser
asumido por el Estado moderno como necesitado de control y custodia, en función del "bien común". Aquí fue la política y no la
medicina quien triunfó sobre Hegel, impuso este giro extraño al concepto de alienación.
Sobre esta asunción del problema del trastorno mental por el Estado, bajo criterios de filosofía política, no médicos, es que se
asume la decisión de la separación del loco de la sociedad, su vigilancia y control. Luego viene la medicina mecanicista, apoyada
en las posiciones del positivismo de Augusto que entiende al cuerpo como máquina, para avalar que la alienación es expresión de
una alteración de esa máquina biológica, sus síntomas son la expresión, hipotética por cierto, de un cerebro alterado, de
hormonas que funcionan mal, de humores que han perdido el equilibrio. La máquina biológica funciona mal y el espíritu se altera.
Ya entonces hubo quienes observaron que esta posición consistía en una "medicina sin persona", es decir, sin sujeto. Finalmente
un triunfo cartesiano sobre el entendimiento humano y la animalidad, la locura como sin razón, el loco como un desecho. En este
contexto mecanicista de la medicina se incuba lo esencial del modo de comprender de la psiquiatría.
De esta manera nace, copiando los criterios etiológicos de la medicina, las diferenciaciones clínicas y las diversas nosografías,
queriendo fundar entidades clínicas "claras y distintas". Pero la psiquiatría jamás logro afirmar la etiopatogenia de las entidades
que postulaba, su anhelo de cientificidad médica se agotaba en las descripciones y la clasificación. La utopía detrás de la cual se
lanzó la psiquiatría positivista era afirmar que detrás de sus descripciones semiológicas de los síntomas, las formas de comienzo
la evolución del trastorno, se ocultaba una causa específica de la enfermedad, postulada pero sin pruebas, como las que si
lograba la medicina respecto de otorgar racionalidad a sus tratamientos basándose en el cono! cimiento etiológico y patogénico de
las enfermedades.
Esquirol, con su postulado de las "monomanías" pretende diferenciar y clasificar los trastornos en base a un rasgo parcial y
dominante del mismo. Por este procedimiento sistematiza una nosografía cuyos diagnósticos se fueron perdiendo con el tiempo.
Más allá de esos diagnósticos, el trato a los enfermos, cualquiera fuera el nombre diagnóstico que portaran, consistía en los
mismos procedimientos. Dentro del modelo anatomoclínico, se intentó demostrar en la anatomía un correlato biológico de los
síntomas psíquicos, se producen e reordenamientos constantes de los diagnósticos. La utilización del síntoma, como rasgo
parcial, consiste en una operación reduccionista: separar el rasgo de la totalidad de la persona para afirmar en base a él mismo un
diagnóstico que abarca la totalidad de la persona.
Henri Ey señala cómo por medio de estas especulaciones se trataba de cumplir con el ideal medico sobre las enfermedades de la
época, cuyo modelo eran las infecciones, de una relación causal pura y simple entre la alteración del cuerpo y los síntomas de la
mente. Dice: "Una entidad debía responder a la idea de una afección autónoma, de la cual la sintomatología debía rigurosamente
estar determinada por una causa específica. Es decir, una relación causal pura y simple entre la alteración biológica y los
síntomas psíquicos del trastorno.
Toda la riqueza semiológica de la diferenciación entre síntomas, de los contenidos de los sistemas delirantes, de los rasgos de las
alucinaciones, etc., se ve reducida a fenómenos elementales que son a su vez la causa de los mismos, mecánicamente
producidos por la excitación de centros cerebrales de imágenes. Como si una multitud de átomos sensoriales hicieran de la
alucinación el "fenómeno elemental" de las psicosis, y el "automatismo mental" fuera la razón mecánica de la producción del
delirio. Las causas de los fenómenos del psiquismo postuladas, deben estar en un cerebro descompuesto. Los psiquiatras
organicistas, biológicos diríamos hoy, se dedican a mostrar cómo estos elementos desprovistos de vida psíquica, separados del
delirio que responde a este elemento sensorial mecánico, tienen la función de generar, de ser la causa, de la psicosis: el delirio no
sería más que la yuxtaposición de ideas mecánicamente formadas o de sensaciones anormales. El lenguaje positivista cambia,
hoy se hablaría de redes neuronales, de sinapsis y de neurotransmisores, pero la postulación es la misma: se trata de razones y
causas externas al sujeto y a su dominio. Este es el núcleo de todo pensamiento positivista en psiquiatría. Insistencia en que las
razones del trastorno mental están basadas en atomos (fenómenos elementales) mecánicamente condicionados o perturbados
por procesos biológicos, ajenos al psiquismo y a la existencia del sujeto que lo padece.
Sobre finales del Siglo XIX la afasia constituyó un ejemplo de esta utopia positivista de la psiquiatría. existen centros cerebrales
donde se forman las palabras, si estos centros cerebrales están perturbados se pierde el lenguaje o se distorsiona. Existe
relación entre estructura cerebral y función (hoy sabemos es más compleja por nuevos descubrimientos sobre el funcionamiento
del cerebro) En ese tiempo los hallazgos de Brocca de las localizaciones cerebrales dio lugar a una cierta euforia mecanicista
entre los psiquiatras: se suponía entonces que cada acto psíquico tiene su lugar en el cerebro, si éste se perturba por su
funcionamiento o anatomía, se altera por consiguiente el acto (la ideación, la percepción, el control motor, el lenguaje, pero
también el pensamiento, la creencia, la percepción de la realidad, etc.). Se confunde el sustrato por el cual circula la vida psíquica
con la causa, esta confusión también es esencial al pensamiento positivista. Ilusión que siempre retorna: la de hallar en la biologia
la explicación final acerca de lo que somos, especialmente cuando no somos o no nos comportamos según lo esperable.

Esta es la configuración de la psiquiatría positivista del siglo XIX, cuyos postulados se conservan y extienden hasta la actualidad.
Un ideal médico de conocimiento causal, etiopátogénico; el forzamiento de los diagnósticos diferenciales; un cartesianismo
objetivista de fondo que les hace pensar en la "objetividad" de lo que postulan; finalmente un mecanicismo que se fue sofisticando
a medida que la biología, especialmente la molecular, fue alumbrando los mecanismos biológicos del cerebro. No más misticismo
proclaman: se trata de teorías médicas. No más posibilidades de la conciencia o extravíos de la razón: se trata de enfermedades.
No más tema de reflexión filosófica o interpretaciones religiosas: está la disciplina médica legitimada para conocerlas. No más
practicas míticas, religiosas o culturales: se trata de asunto de incumbencia de los médicos. No más que la familia, la comunidad o
la sociedad se ocupe de convivir con la locura: para esa tarea esta el hospital psiquiátrico.
 Naturalmente era lógico esperar que por este camino la psiquiatría no se limitara a incorporar solamente a la locura como
enfermedad, sus postulados y su anhelo de legislar sobre la normalidad y la anormalidad, lo sano y la enfermedad psíquica,
avanzó hacia la conducta y el sentir de los individuos
El tercer momento está dado por una verdadera crisis del pensamiento psiquiátrico positivista, cuyo liderazgo mayor por entonces
lo ostentaba Kraepelin. Este momento, que denomino "la influencia de la psicopatologia" por la importancia que tuvo la
aparición del texto de K. Jaspers en 1913, "Psicopatología General", inaugural de la fenomenología en psiquiatría y de la
comprensibilidad, es a su vez complejo y resultado de una serie de hechos que coincidían en cuestionar desde diferentes ángulos
los criterios y las prácticas de la psiquiatría. Se trató de la primera crisis del pensamiento psiquiátrico y del mecanicismo médico,
con la llegada de otras perspectivas sobre el trastorno mental, que solo parcialmente modificaron los criterios de la psiquiatría
positivista.
La denuncia y la conmoción producida en las prácticas de la psiquiatría como determinante de este giro en sus teorías. Ya a
finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, los estudios de Kraepelin, que habían sido presentados como auspiciosos para
confirmar la teoría positivista de la causalidad, se muestran decepcionantes e incrementan la disputa con los neurólogos que
competían por su incumbencia en los trastornos psiquiátricos. Las clasificaciones muestran que no pueden cumplir con el
postulado de ser etiológicas como en la medicina general, en definitiva lo que está en cuestión es que la patología psíquica no se
logra vincular con la anatomía del cerebro, más allá del valor para la neurología de la relación del daño de la estructura como
causa de determinados trastornos neurológicos. Se difunde todo un movimiento que plantea por primera vez la atención de los
enfermos mentales por fuera de la institución manicomial. Por el surgimiento de las psicoterapias de la Higiene Mental con Clifford
Beers en EE.UU.; el texto de J. Janet sobre las "Medicaciones Psicológicas"; el movimiento de Open Door y el Cristian Sciencie,
con Clover, Patterson y Eddy. Y por el peso del texto de Jaspers y el crecimiento del psicoanalisis
La conmoción en las prácticas de la psiquiatría, sobre la cual los psiquiatras no exponían ningún argumento que las justificara,
especialmente las asilares, surge como efecto de múltiples denuncias y propuestas de un cambio sobre la situación del
internamiento asilar. En su conjunto, todos estos intentos de reforma se centran en el manicomio y constituyen un llamado
optimista a poner fin a la situación del internamiento del paciente, la reintegración del mismo a la sociedad, el reconocimiento del
carácter humano de la locura. En su programa práctico coinciden con las propuestas teóricas de la nueva psicopatología y
provocan un estallido de las nosografías positivistas abriendo un abanico de teorías comprensivas de la locura. Se puede afirmar
que la Higiene Mental, el Open Door y el ingreso de las psicoterapias, forman un solo bloque de cuestionamiento a las prácticas
psiquiátricas instituidas, y se basan en los principios de cuestionamiento del manicomio como dispositivo de encierro y control, del
reconocimiento de la locura no como enfermedad crónica sino como parte de la condición humana, y el cuestiona miento a la
medicina mecanicista que sostenía, en general en silencio, la situación de estos establecimientos.
A modo de ejemplo de este cuestionamiento de las clasificaciones positivistas: paulatinamente se impone la noción de "síndrome"
para cuestionar el ideal de las entidades puras y distintas. Este cuestionamiento a las ilusiones de la entidad pura, en la cual se
basaban todas las minuciosas descripciones para un diagnóstico diferencial y su clasificación, como las psicosis manaco-
depresiva, la demencia precoz de Kraepelin, abre la puerta a consideraciones como la existencia de formas variadas y dinámicas
de la enfermedad y pone en primer lugar los intentos de establecer la psicogénesis, es decir intenta restablecer la condición del
sujeto para el diagnóstico. Psiquiatras en Alemania los primeros en oponerse a Kraepelin y sus nosografías. Plantean por primera
vez la idea de formas de reacción que no son específicas ni autónomas de ninguna enfermedad "pura", que las enfermedades
mentales son modos humanos patológicos de reacción frente a diferentes causas, del cuerpo, del medio ambiente social, de la
vida psíquica.
Por la misma época, Adolf Meyer en EE.UU.. quien posteriormente fundara la Asociación Psicoanalítica Americana, introduce la
teoría que denomina "biopsicológica", para entender a la enfermedad como una reacción de la totalidad del organismo humano a
múltiples factores. Mientras la psiquiatría biológica, mecanicista, descomponía en átomos (fenómenos elementales en
Clerambault) para conocer y clasificar, estas nuevas tendencias se proponían encontrar un sentido a los síntomas de la
enfermedad, que armonizara y explicara la heterogeneidad de sus manifestaciones. Se pasó de centrar la semiología en síntomas
aislados específicos a una comprensión más estructural y global de la enfermedad. En este periodo comienzan a componerse en
las historias clínicas relatos de la vida del enfermo su familia, su entorno social y las circunstancias de su vida.
Por otra parte comienza la revisión de la teoría de las localizaciones cerebrales, se muestra que no existe una relación lineal entre
la lesión cerebral y la función, es el sistema neuronal en su conjunto el que reacciona para producir los síntomas, se atiende de
este modo a la organización compleja de las funciones, desestimando la etiología mecanicista de causa-efecto. El esquema
conceptual de la psiquiatría positivista queda cuestionado en sus pretensiones biologistas: reducir el cuadro clínico a un síntoma
basal; interpretar ese sintoma por una patogenia específica vinculada a la localización cerebral; excluir el factor psíquico, o
considerarlo sólo como contexto de la persona que no modifica la estructura misma del trastorno.
En EE.UU, la psiquiatría positivista nunca se instaló totalmente en ese país, y aun los manicomios fueron cuestionados desde el
inicio. La psiquiatría asilar, surgida en Europa, cuando se extiende a este país el tema de la creación de asilos para alienados, se
debate conjuntamente con el de la pobreza y el delito, y de que forma el Estado debía asumir o no a su cargo los trastornos
mentales para su atención asilar. En 1875, la Asociación de Neurólogos de New York, crea una Comisión especial para estudiar
"los abusos de los manicomios". Se genera un debate de esencia política entre los psiquiatras que utilizan el termino "insanity"
(insania, locura) y los. neurólogos que dicen que sólo deberían permitirles utilizar el término "trastorno mental", ya que se trata de
trastornos y no de enfermedades del cerebro, cuya atención les corresponde a ellos. En este debate discute las incumbencias,
también la clientela, y esta Asociación de Neurólogos denuncia públicamente la impostura de la psiquiatría al afirmar una causa
cerebral de los trastornos, que no pueden demostrar con criterios médicos.
Lo cierto es que estos debates tuvieron consecuencias prácticas. Las prácticas asilares de los psiquiatras se vieron poco a poco
cuestionadas e ingresan a los establecimientos, por primera vez, los trabajadores sociales que se hacen cargo de la situación de
los pacientes.
Desde 1915 todos los hospitales psiquiátricos de EE.UU debían contar con al menos un trabajador social especializado en
psiquiatría, cuya labor no era asistencial sino política y de integración social. Recordemos que el trabajo social surge en EE.UU.,
junto al movimiento de Higiene Mental, los primeros psicoanalistas y los psiquiatras que se oponían a las prácticas del asilo.
Las características de su comprensión teórica y las prácticas de estos tres momentos que hemos reseñado estaban presentes la
configuración de la atención psiquiátrica al momento de producirse la propuesta del giro hacia Salud Mental, y, por cierto sigue con
los mismos rasgos en muchos países, como Argentina, a pesar de la aceptación oficial de la Salud Mental. Los bordes oficiales del
campo de la salud mental son porosos, muchas prácticas están por fuera de él, tratan de responder a las formas de pensar y
sentir de sus adeptos. Por lo general, sin embargo, no se plantean como alternativas a la atención formal instituida. Muchas
personas que padecen distintos trastornos psíquicos acuden a sus iglesias templos buscando en su comunidad religiosa alivio a
su sufrimiento. La creencia hace eficaz a muchas de las intervenciones de los pastores, los sacerdotes o los compañeros de la
comunidad religiosa. Otros, respondiendo más a creencias o convicciones culturales, encuentran en el "control mental", la
"meditación", o prácticas hinduistas, una forma de lidiar con sus malestares psíquicos.
Ingenuamente algunos pensaran que lo que en esos lugares atienden, curan o alivian, no se trata de enfermedades, como la
depresión, la obsesión, el delirio o la mania, sino simplemente de creencias. Ignoran que los que acuden al sistema formal de
atención también lo hacen bajo otras creencias, el diagnóstico de enfermedades parte del modo en que se comprenden estos
trastornos y sus tratamientos no pueden alegar ser siempre más eficaces a la hora de curar o aliviar los síntomas. Hasta hace
poco tiempo estas prácticas eran dominantes en los países con mayores índices de pobreza, pero en la actualidad están
presentes también en países desarrollados, y ciertos sectores de la clase media también se incorporan a estas prácticas en
búsqueda de alivio. Hay un rasgo esencial en esto: las prácticas culturales, religiosas o míticas, operan en base de una integración
social del que sufre a su comunidad, y a la producción de una ligadura comunitaria, el lazo social, que produce la creencia entre
los fieles o practicantes del rito. Por el contrario, la psiquiatría positivista se desentendió siempre de este elemento esencial de la
integración social y comunitaria para el proceso de cura o mejoría del trastorno mental.
A la llegada de la Salud Mental, también estaba presente todo el sistema de servicios y prácticas de la psiquiatría positivista: el
consultorio externo en los hospitales o privados, la internación hospital psiquiátrico y las colonias de rehabilitación. Las prácticas
siguieron siendo las mismas, aun cuando ando la llegada de los modernos psicofármacos ha permitido atenuar los tratamientos
físicos, el encierro y la cronificación de las largas permanencias en esos establecimientos En los últimos años se agregó a este
sistema de servicios y prácticas un refuerzo de la creencia positivista, por vía de los psicofármacos y las investigaciones de las
neurociencias, que están haciendo regresar a esa antigua posición. Nadie puede dudar de la eficacia y utilidad de estos fármacos,
en ellos muchas personas encuentran alivio a sus malestares, en el caso de los psicóticos muchos han podido retornar a sus
familias, o evitar una internación prolongada gracias a los nuevos neurolépticos. El problema es la ideología positivista que retornó
junto a ellos, la de que es posible actuar sobre el cerebro, modificar o alterar por medios artificiales los mecanismos biológicos, sin
atender al sujeto, a su afecto y sensibilidad, a su experiencia y a su memoria. En algunos casos por confusión del conocimiento,
en otros por simple mala fe, lo cierto es que se presenta la capacidad de alterar ciertos procesos biológicos, como la
neurotransmisión, y sus efectos en el sujeto como si equivaliese a intervenir sobre la causa del comportamiento psíquico, Estas
prácticas centradas en la administración de medicamentos solo en apariencia hace a los psiquiatras más médicos, sabemos bien
que la utilización de los recursos de una ciencia no significa cientificidad en la práctica que lo incorpora. El conjunto de su forma de
comprender el trastorno y los significados y límites de una práctica real que pone en suspenso al sujeto y su experiencia subjetiva,
social y cultural.
Por su parte las psicoterapias se han consolidado y están presentes en la atención, gran parte de ellas apoyadas en la
fenomenología (muchas sin saberlo o aceptarlo), otras por parte del psicoanálisis, y últimamente un retorno también del
conductismo en las llamadas "psicoterapias conductuales". La psicoterapia cognitiva esta más vinculada a la rehabilitación
neurológica, pero también tiene presencia y eficacia en la reeducación de hábitos de conducta y comportamientos en algunos
trastornos psíquicos.
Son justamente las psicoterapias las que se han visto más restringidas a partir de la demanda cultural de eficacia sin interrogación
y la respuesta farmacológica que le es funcional.
el momento de la Salud Mental", arranca en los años cincuenta del siglo pasado con diversos procesos de reforma en distintos
países de Europa y que habrán de converger luego en una sistematización de estas experiencias y propuestas y
recomendaciones de los organismos internacionales de salud basadas en ellas.
Ya antes de que la Organización Mundial de la Salud se ocupara de los problemas de la salud mental, en Inglaterra había surgido
la experiencia de las "Comunidades Terapéuticas". En el año 1943, aun no finalizada la Segunda Guerra, un psicoanalista, que
además había sido piloto de guerra, W. Bion, realizan grupos con objetivo terapéutico con pacientes allí internados, todos.
soldados que habían vuelto de la con algún trastorno mental; de esta experiencia surgirá posteriormente la idea del "grupo
terapéutico", de orientación psicoanalítica. Se proponen ampliar esa intervención e invitar a los pacientes reunidos a debatir la
situación en que estaban, los problemas de la gestión del pabellón y la relación con el entorno social, el "afuera" del hospital. Esta
experiencia la llamaron "comunidad terapéutica". Por la misma época y en el mismo país, Maxvel Jones que trabajaba con
pacientes ex prisioneros de guerra en Dartford, comienza una experiencia similar. Posteriormente en Hendersen Hospital, M.
Jones replica esta Comunidad Terapéutica, y elabora una técnica de intervención que denomina "socioterapia". Tanto esta técnica
como la comunidad terapéutica, respondían más a criterios sociológicos que médicos, y mostraban ser una estrategia eficaz para
la recuperación de los pacientes.
El gobierno laborista en Inglaterra había sancionado poco antes la ley que constituía la "Seguridad Social" y poco después la
creación del "Servicio Nacional de Salud Mental". En 1953 la OMS decide convocar a un "Comité de Expertos" con el mandato de
estudiar la organización de los servicios de psiquiatría en todos los países miembros de la UN. Esto respondía a un sinnúmero de
denuncias que se estaban produciendo sobre las condiciones de los Hospitales Psiquiátricos, especialmente en Europa y EE.UU.
En la Asamblea General fue discutido este informe y se aprobó la recomendación a los países miembros de atender a la situación
de sus servicios psiquiátricos y propender a desarrollar la estrategia de las comunidades terapéuticas en los hospitales
psiquiátricos, como iniciativa para mejorar, o cambiar, el régimen interno de estos establecimientos y el trato con los pacientes.
En EE.UU., la situación era semejante respecto a los hospitales psiquiátricos y bajo el Gobierno de J. F. Kennedy se crea en 1963
el "Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria". En Francia el Frente Patriótico sanciona la ley de Salud que crea la denominada
"Política de Sector", que fija los criterios de una política en la atención psiquiátrica dirigida a territorializar los servicios y
desarrollarlos fuera de los hospitales psiquiátricos. Tiempo después, el conocido movimiento liderado por Basaglia en Italia, el
comienzo del cierre del hospital psiquiátrico de Trieste, hasta la sanción de la Ley de Salud Mental 180, que sistematiza sus
posiciones como política sanitaria respecto a los cuidados psiquiátricos.

Estas experiencias convergen sobre la OMS, se van instalando como nuevas políticas para el sector y desde 1957 se sanciona la
propuesta de dirigir los servicios psiquiátricos hacia la Salud Mental. Había ocurrido un cambio de lenguaje, aun dentro de una
gran heterodoxia en cuanto a las propuestas teóricas, prácticas y sobre la institución psiquiátrica. Ya no se habla en términos
médicos de "enfermedad", se habla en términos sociológicos o en categorías políticas de "comunidad", de "democratización", de
"participación social", de "gestión social", etc. En todo este movimiento se afirma un reconocimiento acerca de que el problema del
manicomio es social y político, de derechos y de ciudadanía, no es un problema intrapsiquiátrico, por lo cual se debe resolver
"desde afuera" de la psiquiatría. Así se comienza una apertura a la entrada de otras disciplinas y de otros profesionales a las
prácticas y a los hospitales psiquiátricos.
Surgen básicamente tres ejes en la reforma:
1. Una propuesta sanitaria: la política del Sector Francés. Salir de los hospitales psiquiátricos, crear servicios fuera de éstos, abrir
la atención a los no médicos. El 15 de marzo de 1960 se sanciona la Circular del Ministerio de Salud que sanciona esta política
para salud mental y se crean en. Francia 250 hospitales de día, separados de los hospitales psiquiátricos; 100 hospitales de noche
para pacientes que necesitan alojamiento y cuidados en el proceso de atención; 70 hogares para alojamiento (que sólo en EE.UU.
se llamaron de "medio camino"); 3.000 centros comunitarios. Paulatina mente la población internada fue disminuyendo y cerrando
varios de los antiguos hospitales psiquiátricos departamentales. La línea del Sector es actuar creando una alternativa para la
atención del sufrimiento mental, mientras se actúa paulatinamente sobre los hospitales psiquiátricos.
2. Una propuesta técnica y pragmática: la Psiquiatría Comunitaria anglosajona. Ya en 1946 se habia creado en EE.UU. el "Instituto
Nacional de Salud Mental". Junto al Servicio Nacional de Inglaterra, fueron las dos primeras experiencias de un ámbito específico
en la administración para abordar la reforma. El 5 de Febrero de 1963 el Presidente Kennedy por primera vez en la historia del
país, incluye en su discurso al Congreso de la Nación una referencia amplia a la situación de pobreza y exclusión social, y como
parte de esto, la situación de los servicios psiquiátricos. Ingresa una nueva Ley para este sector, la cual es aprobada con el titulo
de "Community Mental Health Center and Retardation Act.", a través de la cual se crean los Centros Comunitarios de Salud Mental
en todos los Estados de la Unión. A esta política se sumó la propuesta de Erich Lindeman, de una intervención psiquiátrica
preventiva, a la cual llamo "intervención en crisis", que en su formulación consistía en una estrategia de actuar en el momento
agudo de los síntomas con un criterio amplio que incluía a la familia, el grupo social, los compañeros de trabajo, etc. Se puede
considerar a Lindeman como el padre de la "psiquiatría comunitaria", al cual se suma posteriormente la conocida propuesta de G.
Caplan de intervenir en los tres niveles desde el criterio de la prevención. Al comienzo de la reforma había 553.000 personas
internadas en los hospitales psiquiátricos, diez años después quedaban 220.000. Un frente opositor a esta política se opuso a su
implementación. Lo constituían el Partido Republicano, que presento varias iniciativas para anularla; la Asociación Médica
Americana y la Asociación Psiquiátrica Americana, que realizó denuncias sobre abandono de pacientes, en general nunca
probadas ni serias.
3. Una propuesta crítica y antipsiquiatrica: la "desinstitucionalización" italiana, bajo el liderazgo de Baságlia. Comenzó
incorporando la Comunidad Terapéutica sajona a la psiquiatria italiana, pero luego avanzó hacia el cierre del Hospital Psiquiátrico
de Trieste y el logro de la sanción de la Ley de Salud Mental No 180, en 1978. Basaglia veía al paciente bajo dos aspectos: por
sus síntomas psicopatológicos, como un enfermo; por su situación de exclusión y estigmatización social, la expresión de un
síntoma social. De allí concluía que la psiquiatría era la práctica de una contradicción, entre ambas dimensiones. El movimiento de
"Psiquiatría Democrática", participó activamente para la reforma y centró el problema en la abolición de la institucionalización
psiquiátrica, para lo cual se proponía abolir los cimientos mismos de su institución. Esta propuesta se extendió por el mundo, pero
paulatinamente fue limitando sus objetivos a la externación del paciente y el cierre de los hospitales psiquiátricos.
Los procesos de reforma, y los diferentes documentos elaborados por la OMS sobre Salud Mental, han reunido los criterios de
estas tres propuestas: una política sanitaria de descentralización y sustitución progresiva de los hospitales psiquiátricos;
estrategias vinculadas a la comunidad e inclusión del trabajo social y la enfermería, junto a una distribución territorial de los
servicios; incorporar la deinstitucionalización y la experiencia del cierre de los hospitales psiquiátricos como parte esencial de la
reforma de la atención. La política en Salud Mental, la planificación y los programas especiales deben guiarse bajo estas
premisas. Pero bajo la necesidad de avanzar hacia estos criterios de reforma de la situación, no se establecieron consensos que
permitieran fundar nuevos conocimientos y nuevas metodologías para dar cuenta de los efectos de estas experiencias y que
permitieran orientarlas racionalmente hacía una nueva posición epistemológica y metodológica capaz de establecer coherencia en
los criterios de la comprensión y de las prácticas. Las nuevas propuestas debieron convivir de este modo con la antigua estructura
del modelo asilar, sus prácticas de consultorio e internación, en las cuales se mantiene lo esencial del criterio positivista de la
enfermedad y el poder de los psiquiatras.
Posteriormente la Conferencia de Alma Ata agregará y sistematizará de un modo más amplio esta política. La enseñanza mayor
de esta Conferencia, que reunió a representantes, en general los Ministros de Salud, de 134 países, fue mostrar que el problema
de la Salud excede los ámbitos de la medicina. No es que no se supiera antes, pero a partir de las definiciones aprobadas quedó
claro y aprobado por los países que la salud es, un tema político y social amplio. En el informe que presentara el Director de OMS,
señalaba: La comunidad ha de participar plenamente en la planificación, la organización, y la administración de la atención
primaria de la salud. Cómo la APS forma parte al mismo tiempo del Sistema Nacional de Salud y del conjunto del desarrollo
económico y social, sin el cual estaría condenada al fracaso, se habrá de coordinar en el plano nacional, con los demás niveles del
Sistema de Salud, así como con los demás sectores que contribuyan a la estrategia para el desarrollo total del país.
La inclusión de los cuidados de salud mental en las estrategias de APS tuvo al menos dos sentidos:
En primer lugar "despsiquiatrizó" los problemas del sufrimiento mental, integrándolos como uno más de los cuidados de salud,
En segundo lugar abrió un horizonte de comprensión de estos trastornos en la vida de las comunidades, su cultura, las
condiciones de la vida social y económica de quienes lo sufren.
El Programa de Salud Mental de la OMS incorporó las recomendaciones de Alma Ata e impulsa desde entonces la integración de
los cuidados de salud mental en estas estrategias de atención primaria de la salud. La participación de los usuarios, sus familias y
grupos y organizaciones sociales en el proceso de atención y rehabilitación, y aun la propuesta de la "comprensión
transformadora" como ética del conocimiento y de la relación terapéutica, no es pensable por fuera de esta integración a los
servicios y a los criterios de la APS.

Los destinos de la propuesta de Salud Mental

Los distintos modelos de atención existentes a la llegada de las propuestas de Salud Mental debían partir del análisis y la
comprensión de la organización de los servicios psiquiátricos; de la formación y pertenencia de sus profesionales y de la
producción de conocimientos y sus valores; el ordenamiento jurídico tanto de las internaciones como de las incumbencias
profesionales y el sostén legal de los establecimientos psiquiátricos; del conjunto de prácticas que se efectuaban y su sentido; de
la prevalencia de los trastornos psíquicos y la demanda social asociada a ella. Se trataba de transformar un sistema complejo y
fuertemente asentado en el aparato administrativo de los estados y en las creencias del imaginario social. Se optó entonces no por
la fundación de un ámbito nuevo, algo que prometía la nueva denominación de "Salud Mental", en los modos de comprender el
sufrimiento mental y en los modos prácticos de actuar, sino por la reforma progresiva de lo existente. La reforma fue identificada
por quienes se oponían a ella con la sola acción de cierre de los hospitales psiquiátricos, dejando en suspenso sus ambiciones
más amplias de un cambio en la comprensión y en las prácticas sobre el trastorno psíquico. De esta opción surgieron infinidad de
problemas que son los que han caracterizado el desarrollo de las propuestas de Salud Mental en sus cincuenta años de
existencia.
Optar por la conformación de un campo nuevo, de Salud Mental, hubiera permitido la coherencia entre los diferentes ejes del
problema a atender: una nueva manera de comprender y de hacer con el sufrimiento mental, que hubiera permitido una
consistencia epistemológica y metodológica a sus enunciados teóricos y propuestas de prácticas coherentes con sus enunciados;
una red de servicios que respondieran a esta nueva comprensión del sufrimiento mental y su tratamiento; una formación de los
cuidadores, profesionales y no profesionales, que fuera acorde a los principios que se proponían e hicieran coherente la
producción y reproducción de los conocimientos; proponerse la construcción de un nuevo Imaginario social sobre los trastornos
psíquicos, más solidario y tolerante hacia el diferente y menos centrado en el estigma psiquiátrico de la enfermedad; una nueva
relación con el aparato del Estado para lograr un reordenamiento del sistema jurídico y legal, tanto de las disposiciones sobre la
incapacidad, la internación, la imputabilidad, los derechos de ciudadanía y las incumbencias profesionales. No ignoro la utopía de
haber optado por la fundación de algo nuevo, en el seno de una crisis que mostraba agotados los criterios de la vieja atención
psiquiátrica en los años sesenta. Pero tampoco quiero ignorar las dificultades que trajo la idea de esta reforma, la reestructuración
de los servicios psiquiátricos hacia políticas de Salud Mental.
Era necesario atender a las características de cada país, a sus niveles de pobreza y de desarrollo de los sistemas de salud y salud
mental, a las resistencias de los profesionales, esencialmente de los psiquiatras y sus corporaciones y de parte del personal de los
manicomios, los intereses políticos que rodean las instituciones psiquiátricas, a un imaginario social que presiona para el control y
la internación de sus trastornados, etc. Como toda reforma que enfrenta estas resistencias en cada país los comprometidos con
esta propuesta debieron negociar cada paso de la reforma, dando lugar a híbridos que simplemente sumaban prácticas
contradictorias y hasta antagónicas. Esto hizo que muchos países incorporaran las propuestas a nivel oficial, utilizaran
oficialmente el nombre de "Sistema y Servicios de Salud Mental" para su sistema de atención, mientras que la realidad mostraba
que nada o muy poco se había hecho para que esta nueva denominación se correspondiera con la realidad de sus sistemas de
atención ya que se mantenía la vieja estructura asilar.
Pero poco y nada se fundamentaron estas propuestas en nuevos criterios de comprensión del sufrimiento psíquico, este terreno
quedo en manos de la psiquiatría y en lo que aportaban nuevos profesionales que se incorporaron a la en los hospitales
psiquiátricos. La reforma hacía énfasis en las cuestiones sanitarias, avanzar hacia una descentralización y territorialización de los
servicios de salud mental; ir cerrando progresivamente los grandes hospitales psiquiátricos; resguardar los derechos humanos de
los pacientes y recortar legalmente el poder de los psiquiatras para la internación y el tratamiento compulsivo; lograr la
participación de los usuarios y sus familias en el proceso de atención del trastorno; avanzar hacia una participación mayor de la
comunidad en los cuidados de salud mental, en la promoción de valores de salud, en la prevención de los trastornos y en la misma
atencion que brindan los servicios. El problema es que los fundamentos de la atencion siguieron siendo los de la psiquiatría, ya
que no se proponían fundar un nuevo modo de comprension y acción sobre estas bases sanitarias alternativas.
La estructura de los servicios de atención, las políticas que se implementen, los planes concretos para llevar adelante esas
políticas y los programas específicos que se elaboren para actuar sobre los problemas a tratar, resultan coherentes y eficaces sólo
si responden a fundamentos epistemológicos y metodológicos precisos, en los cuales estén plasmados los principios de
comprensión del trastorno y los modos correspondientes de tratarlos. De estos fundamentos se desprende cuales deben ser los
servicios adecuados para su implementación. Esto es contar con una repuesta coherente a las tres cuestiones que plantea un
sistema de salud mental: definir qué son las enfermedades mentales, cómo deben comprenderse; quiénes deben ocuparse de
tratarlas y qué conocimientos se deben exigir para su habilitación; cómo deben tratarse, cuáles son los principios éticos que
regulen el poder de los profesionales y sobre qué criterios de participación del sujeto del sufrimiento, su familia, y su comunidad.
El camino inverso, que es el que se siguió y se sigue, es inconducente a los resultados buscados. Ninguna política, planes o
programas, ni ninguna reforma en la estructura de los servicios, sirve por sí sola para producir nuevos fundamentos para la
comprensión y la acción. Su resultado, claramente observable, es el de una dispersión de criterios de atención, fundados cada uno
en creencias de sus propias disciplinas, sumados a un mismo lugar pero pensando y actuando de maneras diferentes. Por este
camino no hay posibilidades de lograr una coherencia minima entre la teoría y la práctica, el divorcio entre los valores que se
enuncian sobre la salud mental y las prácticas reales que se hacen en los servicios es patente. En muchos países, el resultado ha
sido hasta el momento que las consignas y propuestas de Salud Mental, bien recibidas por los profesionales y cuidadores no
psiquiatras, se convierten en prácticas solidarias con los pacientes, se ocupan de la complejidad social de su padecimiento
(empleo, familia, vivienda, pensiones o subsidios, situación jurídica, etc.), en suma se ocupan de "lo social", mientras que la
hegemonia de la atención médica queda en manos de los psiquiatras, quienes deciden sobre todo el proceso de atención y su
control. Pertenece a ellos la ideología que finalmente se difunde al campo social.
Otra cuestión acuciante es la imposibilidad de la OMS de intervenir, y la no consideración por parte de los gobiernos que deben
intervenir, sobre la complejidad de los intereses que convergen en el campo de los servicios a transformar. La OMS ha elaborado
recetas muy claras y convincentes sobre cómo actuar para avanzar en esta reforma, pero naturalmente, ya que se trata de
cuestiones que debe enfrentar cada país, nada dice sobre estos intereses: los personales de los psiquiatras que resisten el
cambio, los de sus corporaciones, los de los gremios del personal que se desempeña en los servicios existentes, los de la
industria farmacéutica, los de los políticos locales. Se limita a aconsejar la incorporación de las familias y los usuarios, la
conveniencia de contar con equipos multidisciplinares, proponer los servicios adecuados en el primer nivel de atención y
hospitales generales, etc. Los gobiernos locales evitan los conflictos políticos que puede traerles esa intervención y por lo mismo
lo negocian o toleran su presencia, esterilizando sus posibilidades de acción.
Esta situación arriesga con convertir en abstractas las propuestas, ya que la determinación mayor de los procesos de reforma
proviene de esos intereses, que no argumentan su posición ni la fundamentan en ningún criterio de salud, sino que están basadas
en la fuerza con la que cuentan para la protección de su interés.
Un factor positivo en los procesos de reforma ha sido la incorporación de otros profesionales a la atención. Los psicólogos,
trabajadores sociales, enfermeros preparados para la atención de estos pacientes, los terapistas ocupacionales, incorporan un
modo de comprender y un trato con los pacientes diferente al tradicional de los psiquiatras. Se comunican más y mejor con las
familias, vinculan más fácilmente los problemas del paciente con su situación social, y por esta vía restituyen muchos de los
caracteres subjetivos del padecimiento. De modo general estos profesionales reflejan para los servicios los otros problemas de los
pacientes en tratamiento (la relación con sus familias, la ausencia o los conflictos con las mismas, el empleo y la capacidad para
integrarse socialmente, los problemas de la vivienda, la participación comunitaria, la existencia de amigos o sostenes afectivos, el
logro de subsidios o pensiones, etc.). De esta comprensión más amplia del sufrimiento se desprenden modos de comprensión
diferentes que llevan a intervenciones más integrales con la familia, el grupo, la cultura y la vida social. De hecho sus
intervenciones son siempre a través de la palabra y el diálogo, lo cual instala los síntomas del sufrimiento en un terreno de mayor
humanidad y mejor eficacia. La dificultad está en que, dada la ausencia de una coherencia en el conjunto de las prácticas, cada
uno se dedica a una parte del problema, lo cual genera contradicciones a la hora de orientar de manera unificada los tratamientos,
especialmente cuando está en juego la integración del paciente a su vida social, eje y esencia de todos las intervenciones en
salud mental.
Una de las propuestas de la Salud Mental es la de luchar contra el estigma que rodea al enfermo mental. Pero el estigma no es
una reacción espontánea de la gente frente a la locura, esta reacción esta formada por la existencia de todo el dispositivo asilar y
el poder de los psiquiatras a lo largo de dos siglos. La idea de la peligrosidad atribuida al loco no surgió de la población misma, se
instalo a partir de su utilización por la psiquiatría para la justificación del encierro y el control del loco. En los comienzos de la
psiquiatría y el derecho penal positivo, entre ambos, instalaron la idea del "furor maníaco", una manifestación casi animal del
delincuente o el loco sin control de sus actos. Esto justificaba la asignación al psiquiatra o al juez de su control, pero el encierro en
lugares como la cárcel o el manicomio no hicieron más que sancionar socialmente la idea de peligrosidad.
Para el imaginario social, el sujeto encerrado, apartado de la sociedad, se convierte en un extraño amenazante. Luchar contra el
estigma no puede consistir solamente en modificar este imaginario social si no se logra al mismo tiempo quitar ese halo del
encierro psiquiátrico del enfermo, o del delincuente en la cárcel. En otras palabras, el desafío es el mismo de transformar un
imaginario social construido por la existencia de la psiquiatría y su poder asilar, es decir, del poder del encierro y el control sobre
quienes bajo la sentencia de alienación han sido o deben ser encerrados. La psiquiatría ha operado del mismo modo en que
piensan hoy los sectores sociales acomodados: frente a la inseguridad social que crean los pobres y miserables en la vida social,
no se pide por su integración social, modo de restablecer una seguridad basada en la integración con los semejantes en
condiciones de mayor igualdad; solo se reclama por la seguridad en base a la represión o el encierro. La psiquiatría siguió el
mismo camino: frente a la no integración del loco a la vida social, no se plantea los medios para lograr esta integración, se elige la
represión y el encierro por razones de seguridad.
En todas las propuestas de reforma que ha producido la OMS/OPS a lo largo de los últimos 40 años, al igual que lo entienden
todos quienes participan y actúan bajo estas propuestas, está presente el eje de la integración social de quien padece cualquiera
de los trastornos psíquicos conocidos. Este eje es el que debe ordenar todas las propuestas tanto en la promoción de la salud
mental, en la prevención de los trastornos como en la atención de quienes lo padecen. Esta posición se corresponde con una
comprensión racional y científica del sufrimiento mental, cual es que, ya se entienda que la enfermedad mental afecte en primera
instancia al lazo social de la persona, o se entienda que ese lazo social trastornado o impedido constituya una de las razones de la
enfermedad, siempre se tratará de restablecer las capacidades de la persona para integrarse a los intercambios sociales,
materiales y simbólicos de la vida social. La curación equivale de alguna manera a este restablecimiento de la capacidad social
para vivir con los otros, proveerse el ingreso a través del trabajo, comprender y participar de los significados y valores de la cultura
en que habita. El eje de la integración social es lo que ha puesto a la idea de comunidad como estrategia prioritaria para la acción.
El mandato que recibe en su origen la psiquiatría fue el del control y la contención del loco, de este mandato, sin contar todavía.
con ninguna teoría que lo justificara, surgía como lógico que para cumplirlo se crearan establecimientos para esa función. Es
coherente entender que con un consultorio externo para el diagnóstico y la evaluación del trastorno, y para la decisión de si era
necesario o no el encierro para dominar la situación que el loco planteaba, y la necesidad de contar con el manicomio para ejercer
esa contención, se diseñaba lo esencial del modelo de atención psiquiátrica. Esta demarcación entre los trastornos que no
impedían la vida en sociedad y aquellos que por su manifestación hacían necesario el control bajo privación de libertad, marcó la
línea de peligrosidad, y pendió como amenaza en todos aquellos que eran llevados a la consulta con el alienista Todo modelo de
atención se desprende de la definición de los problemas a tratar, de las funciones y objetivos con que la disciplina se propone
abordarlos y de las personas que se harán cargo del mismo. En el caso de la psiquiatría, sus premisas y objetivos a lograr, fueron
anteriores a los modos de entender y teorizar la enfermedad mental. Los diagnósticos y las nosografías llegaron cuando ya las
personas estaban encerradas y controladas,
En el caso de la Salud Mental las premisas y los mandatos son otros, y esta vez anteriores a la concreción del modelo de
atención. Se trata de construir sobre la base de lo que se ha comprendido como esencial en los procesos de determinación del
trastorno psíquico. Es aquí donde juega un papel central el eje de la integración social mencionado. Es en base a este principio de
atención que se deben crear los servicios adecuados para este objetivo. Es obviamente contradictorio proponer el cuidado de la
integración social del paciente y luego separarlo de su familia, aislarlo de sus amigos, alejarlo de sus grupos o comunidades. Esta
contradicción es equivalente a actuar a favor de la enfermedad: si esta daña las capacidades para la vida social y al enfermo le
resulta difícil integrar su vida con la comunidad, ¡entonces suprimamos de su existencia a la comunidad, a la familia y a la misma
sociedad! Esto es lo que I. Goffman mostró a propósito del manicomio como "institución total": reemplaza por la institucionalización
todas las dimensiones de la vida social.
El modelo de atención que se propone en base a este cuidado por la integración social requiere de servicios que sean adecuados
a estas prácticas, que no aíslen al enfermo de su familia o grupo social, que preserven la accesibilidad geográfica y cultural para el
paciente, que posibiliten la participación de la familia y la comunidad en el proceso de atención. Esto llevó a la propuesta de
radicar lo principal de la atención en el primer nivel, ya sea por servicios de Atención Primaria de la Salud, Hospitales Generales,
Centros de Salud, etc., que garanticen esa accesibilidad y posibiliten la participación familiar y comunitaria. Resulta contradictorio
y antagónico sostener ese eje de la integración social y contar a la vez, como parte de la red de atencion, con hospitales
psiquiátricos fuera del territorio de vida del paciente, fuera de la accesibilidad para la familia y la comunidad.
lo fundamental para el destino de las reformas que se proponen dependerá de lograr una fundamentación epistemológica y una
coherencia metodológica de los conocimientos sobre el sufrimiento mental y los métodos para su estudio, de ello dependerá que
las prácticas que se realicen conserven la racionalidad de los enunciados en los cuales se comprenden los problemas a tratar.
Esta fundamentación no puede provenir de la psiquiatría tradicional, cuyos supuestos son antagónicos con las premisas de la
Salud Mental. El concepto de la "comprensión transformadora" se trata de una comprensión racional del sufrimiento mental. De
esa comprensión, que incluye lo principal de la tarea terapéutica y del diálogo entre las disciplinas que hoy actúan en este campo,
se desprende una metodología para abordar su conocimiento racional. En absoluto se trata de crear una nueva teoría totalizante
del problema del sufrimiento mental, de la cual ya existen muchas. Por el contrario se parte del desconocimiento que aun pesa
sobre esta parte de la razón y la sinrazón del hombre, se propone un espacio de comprensión mutua entre quienes sufren y
quienes tratamos de hacer inteligible ese sufrimiento. Este estado de ignorancia parcial sobre las razones de los trastornos
mentales es sin embargo fructífero si nos permite fijar un nuevo punto de partida, en el cual estén ausentes los prejuicios, las
falsas atribuciones de causalidad, el empeño ideológico por asignar a los mecanismos biológicos aquello que aún no sabemos y,
muy especialmente, si nos libera y libera al paciente, del peso de la institucionalización promovida por la psiquiatría. Se trata del
esfuerzo racional de hacer inteligible lo ininteligible, no de llenar los vacíos de la ignorancia con nuestros supuestos y prejuicios. Al
menos, de la aceptación del no saber, de la escucha del saber del mismo sujeto que tratamos, del esfuerzo por instalar una
comprensión respetuosa de los tres elementos mencionados (el afecto y la sensibilidad, la experiencia del paciente con su
trastorno, la memoria de su devenir) este proceder es el que puede llevarnos a un trato respetuoso de los valores éticos que debe
tener toda práctica que actúe sobre la vida de otro.
También entiende, como parte de esta comprensión, el resguardo de la ética, dado que el problema esencial a reformar es el trato
con el paciente, el respeto por sus derechos, su reconocimiento como un semejante. La crisis de la psiquiatría, la de comienzos
del siglo XX, como la que dio lugar al surgimiento de la Salud Mental en los años sesenta, fue justamente una denuncia a la ética
de las practicas asilares y la utilización del poder por los especialistas. Es para la salud mental la prioridad mayor revertir esta
ética, regular las intervenciones de los especialistas bajo criterios que sean coherentes con la comprension y a la vez con la
consideración y el cuidado del otro como semejante.
Procesos de reforma: la política de Sector en Francia, las propuestas de Comunidad Terapéutica en Uk, la reforma promovida por
el gobierno de Kennedy en EEUU y la creación de los Centros Comunitarios de Salud Mental, la reforma llevada adelante por
Basaglia en Italia. Han pasado muchos años y estos procesos han sufrido avances, transformaciones, y especialmente se ha
acumulado una enorme experiencia sobre las posibilidades, los obstáculos, las resistencias y las formas de enfrentarlas, las
prioridades y la secuencia de los pasos a cumplir. Luego de casi 50 años las propuestas han mostrado su eficacia en el campo de
la experiencia practica. Sin embargo, la falta de fundamentos se hace sentir en la diversidad de practicas y criterios de
comprension, en la suma mas que en la integración de profesionales de disciplinas diferentes que tratan de regir sus practicas por
referencia a sus propias disciplinas, no siempre concordantes con los principios y valores promovidos por Salud Mental. Una
cultura, cuyos valores no eran previsibles hace 30 años, se impone en dirección contraria a las propuestas de Salud Mental, infiltra
nuevos poderes de propaganda y difusión social mucho mayores a los que el esfuerzo y la tenacidad de los profesionales de salud
mental pueden lograr.
Si algo están teniendo en común todas estas experiencias es el resurgimiento de la psiquiatría positivista, impulsada por la
industria farmacéutica y la producción de nuevos psicofármacos. Este es un nuevo poder dentro del campo de la Salud Mental.
Explica el 25% del gasto total en salud de los países. Los efectos beneficos de la utilización de los psicofármacos actuales no
deberían ocultarnos el contexto de su funcionamiento social y el poder que a través de ellos se hace presente.
En la psiquiatría positivista esta el mayor de los riesgos para los principios, las categorías de comprension y las estrategias
asistenciales de la salud mental. En el panorama actual, aun en los países donde la reforma ha avanzado mucho, sigue
caracterizado por la dominancia de un examen médico biológico según una teoria biológica de la causalidad (que sigue sin contar
con pruebas), y la investigación del psiquismo a través de las diversas psicoterapias. La tradicional división de funciones que
tiende a congelar la comprensión en esa dicotomía del cuerpo y el espíritu. En ambos casos sigue siendo asunto de los
especialistas, que amplían su campo incluyendo en el mismo cada vez más formas del malestar de la existencia. Se utiliza un
nuevo arsenal de medios, más sofisticados sin duda que los torpes aparatos mecánicos de los asilos del siglo XIX, medicamentos
y psicoterapia, que el especialista aplica en virtud de su saber o su intuición llamada "clínica". Es decir, el ideal de la integración
transdiscipllnaria y el de la participación del paciente y la comunidad, parecen haberse alejado del horizonte de las prácticas
reales.
Sin duda se han modificado las instituciones psiquiátricas, las profesiones, y también las técnicas de intervención, pero es difícil
afirmar que la meta de la desinstitucionalización, que no se agotaba en el cierre de los hospitales sino en crear un nuevo
instituyente a partir de la integración comunitaria a los procesos de atención, parece también lejos de alcanzarse. Se agrega que
la idea de la institución cerrada y la internación se expande ahora hacia los adictos, las granjas de rehabilitación, los geriátricos,
los hogares de menores, etc., que hacen pensar en una permanencia de aquello que I. Goffman nos enseñó con la "institución
total".
El objetivo que se fijan ya no es sólo el de curar o mejorar la salud mental, se trata también de suprimir el malestar por los medios
que sean, sin necesidad de reflexión ni interrogación, y maximizar el funcionamiento psíquico por la intervención técnica:
medicamento, consejo, terapia. Se ha ido produciendo una nueva relación entre los psiquiatras y la población. La psiquiatría, con
la enorme ayuda de la industria farmacéutica, ha sobrevivido a las propuestas de la participación comunitaria, a las psicoterapias
dominantes del siglo XX, incluyendo al psicoanálisis. Esta nueva relación se asienta en un ideal social, en el cual mucho tiene que
ver la publicidad, de creer que hay un saber para el malestar de la existencia y que ese saber se expresa en el medicamento
adecuado para cada uno de los síntomas del sufrimiento de la existencia, de la intimidad y de los comportamientos. El anhelo de
este ideal parece realizado por estas prácticas, cuya similitud con la medicina no esta dado más que por el uso de medicamentos,
en tanto la oferta, hecha en nombre de un saber "científico" del especialista, abarca todos los aspectos de la gestión cotidiana de
la vida, aquello que el hombre normal realizaba hasta hace poco bajo su propia responsabilidad, bajo su reflexión y en relación
con su entorno social.
El programa de Salud Mental
La psiquiatría se desarrolla incluyendo progresivamente en sus criterios de enfermedad a un sinnúmero de trastornos psíquicos.
Se parte de aquellos trastornos en los cuales la determinación biológica es comprobable, como las demencias, las psicosis
tóxicas, algunas epilepsias y debilidad mental, se avanza hacia trastornos en los cuales esta causalidad biológica es solo un
postulado, como en las psicosis y los trastornos afectivos, se sigue hacia las neurosis que, a pesar de que su componente
psíquico resulta evidente no se privan de categorizar como enfermedad, incluyen luego al alcoholismo y las adicciones, y llegan a
una serie de trastornos inespecíficos, como los trastornos de ansiedad, las crisis de angustia, las perturbaciones del sueño, los
llamados "déficit de atención" de los niños y hasta ciertos comportamientos antisociales. La flecha de la inclusión en las categorías
de la enfermedad avanza desde lo que parece justificar el calificativo de enfermedad y la incumbencia de los médicos, hacia todo
comportamiento considerado anormal, Comprender este proceder es darse cuenta que se avanza desde aquello que resulta
"explicable" por la causa orgánica hacía trastornos que por ser próximos a la experiencia de todos se hacen comprensibles, pero
no obstante al calificarlos como enfermedades se hacen pasibles del tratamiento dispensado por los especialistas.
La Salud Mental parte en su concepción de invertir el sentido de esta flecha: desde la comprensibilidad de las neurosis y los
trastornos de conducta, se propone avanzar con su comprensión hasta aquellos otros trastornos, como las psicosis, cuyas causas
orgánicas no estén demostradas. Esta posición incluye que, aun en trastornos de causa orgánica, el individuo afectado vive su
sufrimiento con la totalidad de su persona, por lo tanto un tratamiento racional de la misma debe incluir todos los aspectos de ella
comprometidos por la enfermedad Esta inversión del sentido de la flecha es clave para poder avanzar sobre los trastornos severos
con la herramienta de la comprensión y la ética del semejante, es decir, para considerar al sujeto como centro de toda
intervención. Esta posición no desestima aliviar el sufrimiento a través de los psicofármacos, pero éstos ocupan un lugar parcial en
la comprensión del sujeto como totalidad de vida y en la necesidad de actuar en toda la complejidad que expresa el trastorno.
Los procesos de reforma pretenden actuar en varios niveles implicados en el modelo de atención. Se puede avanzar en alguno en
particular cuando las condiciones así lo permiten, pero no se puede dejar de entender que el cambio sólo es posible en la medida
en que los nuevos criterios se impongan en la totalidad de esos niveles. Éstos son:
En 1er lugar: el cambio disciplinario, la inclusión de otras disciplinas en condiciones de igualdad y cooperación, momento
interdisciplinario como pasaje a la construcción de un campo unificado por la transdisciplina:
En 2do lugar: se debe abrir el campo de las teorías: en tanto se trata de un sector de la salud las teorías no son exclusivamente
médicas, los aportes de la sociología, las psicologías, el psicoanálisis, la antropología, el trabajo social, la enfermería y sus
criterios de cuidados, son esenciales a la hora de construir un conocimiento más racional del sufrimiento mental y su devenir
histórico y cultural;
En 3er lugar se reformula papel de los profesionales y sus incumbencias, para avanzar hacia la constitución de equipos formados
por diferentes profesionales y cuidadores, que definen sus funciones en el proceso de atención no sólo por su pertenencia
disciplinaria sino por la integración de los cuidados que deben dispensar a las personas que atienden o a los programas que
gestionan
En 4to lugar se deben redefinir las prácticas y el valor de cada una en el caso singular, bajo la tendencia de la comprensión, la
intervención a través de la palabra y la participación del paciente, la familia y, cuando es posible, de la comunidad; por último se
deben diseñar los servicios adecuados a esta perspectiva global de comprensión de los problemas.
Todo este programa de reforma tiene dos grandes ejes centrales: el primero está dado por la necesidad de desarticular la
institucionalización psiquiátrica, es, reformular los criterios de internación, desarrollar programas que lleven al cierre de los
grandes establecimientos psiquiátricos, hospitales psiquiátricos y colonias, y reemplazarlos por camas de internación en
hospitales, generales, pequeños modernos hospitales psiquiátricos para las internaciones que no puedan hacerse en el dispositivo
anterior y contar con alojamientos alternativos para pacientes que necesiten vivienda durante el proceso de rehabilitación; el
segundo eje es el desarrollo del sistema alternativo de atención, prioritariamente en la red de servicios del primer nivel de
atención, Centros de Atención Primaria, con el respaldo de los hospitales generales, integrando todos los dispositivos de
rehabilitación a estos servicios.
Estos dos ejes deben desarrollarse en forma conjunta, ya que es imposible e ineficaz avanzar en la desinstitucionalización de
pacientes, o el cierre de hospitales psiquiátricos, si no se cuenta con un sistema alternativo para la atención de estas personas;
por lo mismo no tiene sentido. instalar atención de salud mental en el primer nivel si paralelamente se conserva la internación en
los hospitales psiquiátricos, ya que esa situación convierte rápidamente a estos servicios en puerta de entrada a esos hospitales.
Es un contrasentido creer que los hospitales psiquiátricos puedan formar parte de una red de atención basada en los servicios del
primer nivel. Estos híbridos, cuya experiencia en otros países lo demostró, y es parte de las incoherencias del sistema de salud en
Argentina, agregan al crecimiento del costo de la atención un crecimiento de la ineficiencia de la gestión y la ineficacia de los
resultados en términos de logros de recuperación de los pacientes.
Comencemos por lo último, los servicios. Como todo proceso de reforma el proceso de desarrollo de nuevos servicios debe
plantearse la reconversión de lo anterior, esto es, el traslado de los profesionales y los cuidadores, cubrir la necesidad de
capacitación en las nuevas tareas, transformar los criterios de la relación para ampliarlos hacia las familias y la comunidad.
La formación de los equipos de atención de salud mental, deben plantearse sobre la base de un compromiso con los principios y
los criterios terapéuticos establecidos por parte de los profesionales y los cuidadores. Cada país mantiene diferentes formas
sanitarias para la red de servicios del primer nivel, tomaremos como base común la mejor formulada cual es la de los servicios
organizados bajo las premisas de la Atención Primaria de la Salud (APS).
La decisión de desarrollar en estos servicios los cuidados de salud mental, debe partir de la decisión de integrar estos cuidados a
los cuidados generales de la salud, esto es, abandonar la idea de servicios monovalentes. Integrar a salud y abandonar los
servicios monovalentes, no equivale a abandonar la especificidad de la salud mental. No se debe confundir monovalente con
especificidad, lo primero es un criterio de organización sanitaria, lo segundo, la especificidad, depende de los fundamentos de la
disciplina y lo específico de sus prácticas, y esto no se altera por desarrollar esas prácticas junto a los demás cuidados de la
salud, sino que los potencia
Este pasaje a la APS debe acompañarse con la formación de equipos de atención de salud mental. No es posible sostener una
cobertura racional y amplia si no se cuenta con un equipo interdisciplinario capaz de asumir las diversas tareas que deben
realizarse. Estos equipos deben estar formados por médico psiquiatra, psicólogo, enfermero y trabajador social. Dados los criterios
de atención de la complejidad que presentan los sujetos con trastorno psíquico, es imprescindible contar con una integralidad de
los recursos en este primer nivel de la atención.
Los recursos para la atención deben reflejar la complejidad de los problemas a tratar: el control de la salud general y la atención
de los síntomas por medios farmacológicos; la psicoterapia individual, grupal o familiar; la atención domiciliaria cuando sea
necesario; la coordinación con otros dispositivos de rehabilitación o de internación para la contención de las crisis (hospital de día,
centros de empleo, hospital general, viviendas alternativas, centros de rehabilitación específicos, etc.); la atención de la situación
social del paciente y su familia, esto es, el cuidado del empleo si lo tiene, el otorgamiento de subsidios de ser necesarios, la
provisión regular de los medicamentos indicados, etc. Los programas específicos que se elaboren deben ser también
implementados por estos equipos: programas de promoción, sobre alcoholismo, sobre adicciones, sobre violencia familiar, etc.
Hay que tener en cuenta que es a través de estos programas que se refuerzan los vínculos de los servicios con la comunidad y
sus organizaciones (centros de jubilados, asociaciones vecinales, clubes sociales, bibliotecas, etc). Se trata de que los equipos en
estos servicios cuenten con todos los recursos necesarios para una integración integral, que incluye la promoción, la prevención,
la asistencia y la rehabilitación.
Otra premisa es la de las acciones intersectoriales. Una parte importante de los sujeto con trastornos psíquicos, como también de
los programas especiales, plantean necesidades de intervencion que exceden los recursos de estos servicios y requieren de
articular para su tratamiento la participación de otros sectores o instituciones. Especialmente en adicciones, en violencia familiar,
en psicosis crónicas, en episodios psicóticos agudos que requieren internación durante la crisis, se debe contar con acuerdos con
el Poder Judicial, a nivel de jueces de familia u otros, de manera que las acciones sean coordinadas y no contradictorias.
Igualmente atender el problema del empleo del sujeto que ha padecido una crisis psicótica o una depresión severa, es un
elemento clave del proceso de recuperación. Para este objetivo se debe contar con acuerdos con el sector Trabajo, a fin de poder
lograr empleo, que puede o no ser subsidiado, a fin de cubrir esta necesidad. También algunos pacientes que no cuentan con
familias, o los conflictos con ésta hacen imposible la convivencia, es necesario contar con un programa de vivienda alternativa,
que debe coordinarse con el sector de Desarrollo Social. Esto es que el principio de los acuerdos intersectoriales es esencial para
ampliar los recursos de atención.
Especialmente para los programas especiales, se necesita contar con acuerdos para acciones interinstitucionales. La economía
de recursos y la eficiencia muestra que es necesario evitar la derivación de problemas entre los sectores de la administración, o la
sumatoria no coordinada de acciones, que deben ser asumidos en forma conjunta entre los servicios de salud mental y las
instituciones en que participa el individuo, o que se ocupan de atender alguna necesidad de éste. Esto es clave entre la escuela y
el servicio para los problemas con niños escolarizados a fin de evitar la "patologización" de los problemas de conducta o de la
violencia escolar, con institutos de minoridad, o programas para niños en situación de calle, con los Hogares de Tránsito, etc.
Se trata de acudir a la racionalidad de asumir en forma conjunta los problemas de la atención compleja de estos problemas y
evitar la dispersión o multiplicación de acciones, llevadas por diferentes profesionales o diferentes servicios.
Los principios de territorialización de estos servicios facilitan, sino aseguran, la accesibilidad geográfica y cultural También
permiten abordar más fácilmente otros problemas de accesibilidad. Este criterio es básico porque de él depende la relación que el
servicio tenga con el paciente, su familia, sus grupos de pertenencia. Además estos centros, dentro del territorio de un barrio o una
comunidad integran de forma más natural los problemas generales de la salud con el servicio de su lugar. personalizan la atención
porque dan lugar a relaciones de mutuo conocimiento entre profesionales y familias y organizaciones de la comunidad. En salud
mental esto es clave ya que se necesita revertir un antiguo problema creado por la atención en hospitales psiquiátricos y colonias
en zonas rurales.
Estos servicios hacen que los pacientes deban atenderse o estar internados lejos de su familia o comunidad, lo cual no sólo es
contradictorio con las necesidades de atender a su integración social y la participación de las familias e en los procesos de
atención, sino que también dificulta o impide la relación del servicio con las familias o la comunidad. La mayor parte de los
programas especiales de promoción o prevención, requieren para ser eficaces de esta consideración del territorio básico
alcanzado por cada servicio, única manera de articular los enunciados de los programas con las relaciones concretas entre el
sector salud y las comunidades.
La red de servicios de APS que integra los cuidados de salud mental, debe estar coordinada centralmente. No es suficiente una
distribución de los servicios en las áreas territoriales, una cantidad importante de situaciones sólo pueden resolverse con la
coordinación centralizada de los mismos, para conformar una red de atención. En primer lugar esta coordinación es la que debe
planificar la información que deben producir los servicios sobre los problemas prevalentes y las necesidades de los recursos, por
lo mismo la evaluación permanente de cada servicio requiere contar con criterios análogos para el conjunto. Esta evaluación
centralizada, es decir que concentra la información, debe atender diferencialmente la evaluación de la estructura de los servicios
para adecuarla a las necesidades del territorio y la población local; evaluar los procesos de atención y la ejecución de los
programas, a fin de ajustar las prácticas a los problemas detectados; finalmente debe evaluar resultados, éstos son los que en
definitiva orientan a la planificación e imponen correcciones, ajustes y alternativas.
El funcionamiento de la Red requiere diferenciar una planificación centralizada y una planificación estratégica local, esto es que a
nivel central se establecen las normas generales para la atención, cuando sea posible y establecidos los problemas prevalentes,
podrá confeccionar por consenso con los equipos, "protocolos" de atención que fijen las pautas acordadas que deben cumplirse
para una atención eficaz. Pero como los problemas son locales y se tratan localmente, cada servicio deben planificar las
estrategias propias para la atención, considerando las características locales de los sujetos, las familias, las organizaciones de esa
comunidad. Como parte de esta planificación central se debe contar con lo que ha dado en llamarse "historia clínica única", esto
es, una historia clínica que fije la información de los sujetos atendidos bajo criterios semejantes en todos los servicios. Esto es
esencial a la hora de conocer la prevalencia asistida, la evolución y el resultado de la atencion. Sobre el registro local en base a la
historia clínica única es posible establecer el conocimiento epidemologico sobre prevalencia, diseñar las prioridades de
investigación en los servicios o la red, ajustar las normas o los protocolos de atencion.
Es necesario que la red sea informatizada, que se pueda contar en el sistema informatico con referencias de cada sujeto atendido,
con informacion básica o con la historia única. Con los resguardos obligados de confidencialidad y reserva de nombres y datos
que deben ser privados, la informatización de las historias permite controlar los desplazamientos territoriales del paciente, esto es,
que si consulta en cualquier punto de la red, quien lo atienda pueda contar con la información del registro de la historia y el
tratamiento, un resguardo importante para asegurar la continuidad de los tratamientos.
Esta red de servicios en el primer nivel de atención necesita de otros servicios de apoyo, especialmente para dos situaciones: la
atención de las crisis y la rehabilitación. Estos están integrados a la red, pero a la vez mantienen cierta especificidad según su
característica y su función. Se los ha denominado "dispositivos intermedios", dado que por lo general atienden con internaciones
de tiempos. acotados, o de permanencia parcial del paciente en los mismos.

La atención de las crisis permite de varias estrategias, según las características singulares de las misma: Este grupo está formado
por primeros episodios de psicosis, o trastorno afectivo severo, entre ellos los intentos de suicidio; recaídas de pacientes con
trastorno psicótico; episodios agudos en pacientes alcohólicos o en adictos; crisis en algunos trastornos de personalidad severos.
No sólo es importante el diagnóstico anterior a la crisis, o bajo el cual se califica la misma, es también importante las
características singulares del caso, que es necesario evaluar: el tipo de síntomas, la perturbación general de la persona, el estado
de confusión, la continencia o incontinencia de la familia o la ausencia de la misma, la presencia de personas significativas en la
vida del paciente que pueden colaborar en la crisis, etc.
Los dos dispositivos principales para la contención de estas crisis bajo internación, son las camas en hospitales generales, que
pueden estar integradas a las de clinica médica, lo cual restringe el tipo de crisis que puede alojarse allí, o diferenciadas en salas
especiales para este fin, o contar con pequeños hospitales psiquiátricos para la atención más especializada de casos que
requieren una contención mayor y un tiempo más prolongado. A esto se agrega la denominada internación domiciliaria, de muy
buenos resultados cuando se cuenta con familia continente y personas allegadas al paciente que participan de la contención. En
estos casos, la internación en hospital general o la domiciliaria, la experiencia muestra que es conveniente que sea el mismo
equipo de atención primaria quien se haga cargo del paciente, ya que es quien habrá de planificar el tratamiento y su continuidad
a la salida de la crisis. En el caso de la internación en hospital psiquiátrico, la atención la brindan los equipos del hospital, pero es
conveniente articular esta atención con los equipos de atención primaria para que éstos puedan planificar la continuidad del
tratamiento luego de la internación
Estos servicios deben complementarse con la disponibilidad de lugares de alojamiento para pacientes que no cuentan con familia,
o que ésta no los acepta, y que tampoco cuentan con posibilidades de brindarse un alojamiento propio. También estos programas
de alojamiento deben ser concretados intersectorialmente con Desarrollo Social, sector que posee experiencia en esto y suele
contar los recursos presupuestarios para este fin. El sector salud se ocupa de la atención de los pacientes alojados en estos
lugares. Existen diferentes tipos de alojamiento que pueden brindarse según las características de cada paciente. Algunos solo
necesitan un alojamiento temporario mientras logran un empleo, y ya poseen capacidades de mayor autonomía para la gestión
cotidiana de sus necesidades. En estos casos puede alojárselos en pensiones o casas de familia que les den albergue. Otros
casos son personas en tratamiento que no tienen autonomía, por diferentes causas de incapacidad necesitan no sólo del albergue
sino también de la atención de necesidades cotidianas. En estos casos se les debe proveer alojamiento mientras dure el tiempo
de rehabilitación y se los asiste en sus necesidades de alimentación, cuidados de salud, compras y gestión de la casa, sin
necesidad de tener personal permanente en esos domicilios. Y hay pacientes, especialmente aquellos que han estado
institucionalizados, cuya pérdida de habilidades sociales y capacidad de autonomía los hace dependientes del cuidado de los
equipos de atención. En estos alojamientos sí debe contarse con personal permanente para los cuidados y la gestión cotidiana.
No es necesario personal profesionalizado, muy bien pueden brindar estos cuidados personas que, asesoradas por los equipos,
sepan los modos de trato y de cuidado con las personas alojadas.
El problema de la contención y rehabilitación requiere de dispositivos diferentes. Es necesario aclarar que la rehabilitación
psiquiátrica realizada en el interior de los hospitales psiquiátricos y en talleres protegidos, ha sido muy cuestionada y entendida
como extraña a los mismos criterios de rehabilitación. En primer lugar porque el eje central de la integración social para la
rehabilitación del paciente requiere que esta se realice en los medios naturales donde se desarrolla la vida social. Es un
contrasentido pretender la recuperación de habilidades sociales, adquisición de significados que regulan la vida social, en lugares
artificiales que mimetizan básicamente el funcionamiento del hospital mismo. Desde hace años la OMS ha desarrollado el
programa denominado "Rehabilitación Basada en la Comunidad" (RBC), entendiendo que todo proceso de rehabilitación en salud
mental debe llevarse a cabo en dispositivos integrados a la comunidad, o al menos que estén referidos a los procesos sociales y
comunitarios reales,
¿Qué es lo que se trata d trata de rehabilitar en estos sujetos? Básicamente habilidades sociales prácticas, que van desde la
utilización del dinero, el transporte, la comunicación, las compras, los diálogos cotidianos, etc. Al mismo tiempo que la que la
recuperación de las capacidades sociales, esto es, posibilidades de integrase a los intercambios materiales, económicos, y
simbólicos (significados, valores, modos de actuar, etc.), fundamentalmente a través del trabajo y la participación en los espacios
de la de la cultura. Es necesario mantener esta diferencia entre habilidades y capacidades sociales, las últimas requieren siempre
de contar con las primeras, no a la inversa. Si el individuo no comprende o no sabe los códigos básicos de las acciones
necesarias para vivir con los demás, o ignora los intercambios regulados en la vida social, difícilmente pueda integrarse en el
trabajo, en un club social, en una actividad cultural.
Los dispositivos intermedios de rehabilitación son variados, dependen de la población asistida y de su número, y es siempre
decisión de la planificación central establecer las prioridades de estos servicios. Naturalmente no pueden ser dispositivos para
cada servicio de atención primaria, se planifican en número adecuado a la población que los necesita, pero a la vez es necesario
que mantengan una coherencia con los principios de atención de la red y que estén vinculados a ella. Es conveniente su ubicación
geográfica ligada a la red de APS, para solucionar los problemas de los traslados y para permitir un intercambio periódico entre los
equipos de la Red y los de estos dispositivos. La lista de estos dispositivos depende de las necesidades y de los recursos
disponibles. Los más esenciales son los denominados "Hospital de Día", ligados a la contención y a la rehabilitación de
habilidades sociales, paso necesario antes de integrarse a procesos que requieren de una estabilización del trastorno y una
aceptación de incluirse en actividades sociales. Un tanto diferentes por sus actividades son los "Centros de Día". En estos últimos
se desarrollan actividades de tipo social o cultural, tratando de integrar en las mismas a pacientes y miembros de la comunidad.
Las actividades son variadas: talleres de literatura, de lectura y discusión de diarios, revistas o artículos de interés, talleres de
teatro, de pintura, etc. Deben estar abiertos a la comunidad, es decir, admitir o interesar a la población del lugar, a participar de
estas actividades. También existen Clubes Sociales, con actividades semejantes, pero dirigidos más específicamente al ocio y al
desarrollo de ciertas capacidades simbólicas: juegos de mesa, taberna o confitería, actividades culturales, como conferencias,
charlas participativas, etc. Siempre que se logre es preferible tener acuerdos con los clubes ya existentes en la comunidad para
integrar a sus actividades a los pacientes, no siempre fácil pero con excelente resultado en los sitios en que ha logrado hacerse.
La rehabilitación para el trabajo: esta es variada, siempre se debe partir de las capacidades ya obtenidas por el paciente, el oficio,
la profesión o las habilidades del trabajo desempeñado. Rehabilitar en estos casos es recuperar capacidades y ayudar luego a la
obtención de empleo, ya que los resultados de la rehabilitación sólo se muestran en ese momento. Necesidad de articular esta
rehabilitación con el sector de Trabajo. Desde hace años se han desarrollado experiencias de las llamadas "empresas sociales",
habituales en los países de Europa y especialmente en Italia que fuera su iniciadora. En el caso de Europa estas empresas son
propiciadas por el Estado, financiadas en su inicio por el mismo Estado, quien les brinda asistencia tecnológica, especialmente
para la producción y la comercialización de lo que producen. La clave esencial es entender que el paciente se integra a un
emprendimiento cuyas características son las mismas del mundo social y económico en que vive.
La mayor parte de ellas integran a pacientes con otras personas que simplemente tienen allí su empleo o desempeñan su
profesión u oficio. Esto crea en su desenvolvimiento un clima social de camaradería y la rehabilitación ya no depende solo de los
servicios sino del espacio social real del trabajo y las relaciones con sus compañeros. Estos emprendimientos, que han
demostrado mayor eficacia a la esperada en sus comienzos para la rehabilitación de ex pacientes institucionalizados, requiere de
compromisos intersectoriales entre Trabajo, Economía y Salud; el sector Salud Mental por sí solo no puede llevar adelante este
tipo de empresas. En suma: una red de servicios de salud mental, coordinada centralmente; que evalúa la información sobre
prevalencia asistida e investiga sobre la prevalencia de problemas de salud mental en población general; que planifica las normas
de atención o elabora los protocolos; que mantiene una evaluación continua sobre la estructura, los procesos y los resultados de
la atención; una red de equipos interdisciplinarios de salud mental, instalados en cada uno de los centros de APS; que cuentan
con la totalidad de los recursos necesarios para la atención integral de los problemas del sufrimiento o psíquico; que desarrollan
su actividad ampliada con criterios intersectoriales e interinstitucionales; que son coordinados centralmente desarrollan sus
estrategias locales de atención; que producen la información necesaria para la planificación y el desarrollo de la investigación: que
cuentan con un sistema de evaluación continua de las estructuras de sus servicios, de los procesos de atención y de los
resultados de la misma; y que está articulada a un conjunto de "servicios intermedios" para la atención de las crisis y la
rehabilitación.
Los objetivos de la desinstitucionalización
O también, ¿cómo desandar el camino de la institucionalización psiquiátrica y avanzar hacia un nuevo instituyente, una nueva
subjetividad, sobre nuevos significados y valores del sufrimiento mental? Esto tiene un primer momento de externación y
reubicación de los pacientes que están en los hospitales psiquiátricos a otros dispositivos de atención, y lo segundo actuar con
distintos programas de rehabilitación. Desde el punto de vista psíquico se trata de lograr bajo estos modos de atención que la
persona recupere una subjetividad desprovista de los significados que supone la larga permanencia en esas instituciones.
Desinstitucionalizar es à la vez rehabilitar la subjetividad, recuperar una sociabilidad en los niveles en que sea posible, no se trata
de una simple relocalización de pacientes de un establecimiento a otro, o de una derivación a la familia de una función que
pertenece a la responsabilidad del Estado y el sistema de salud y de la acción social. El traslado a la familia cuando esto es
posible, o a otros dispositivos de atención, no es más que el primer paso para crear las condiciones necesarias para la
rehabilitación.
La desinstitucionalización de personas supone su egreso desde la institución, por lo general un hospital psiquiátrico, su
reubicación en un espacio residencial natural o sustituto, así como una serie de estrategias de intervención orientadas a una
efectiva integración social en el espacio comunitario.
Naturalmente este proceso comprende no sólo a los pacientes, implica también a los profesionales de esos hospitales, a los
equipos de la red de atención primaria y al conjunto de la organización del sistema de salud mental. Nunca es un programa
aislado, debe integrarse y ser coherente con el funcionamiento global del sistema de salud. Esto sólo es posible si previamente se
cuenta con la red de atención primaria, los servicios intermedios y el personal comprometido con esta línea de comprensión de la
atención.
Estos procesos ya se han cumplido en varios países en forma total (caso Inglaterra e Italia), muy avanzada (caso de España,
Francia) y está en proceso en varios países. En América Latina, Brasil y Chile quizas son el mejor ejemplo de los logros. Ya
contamos con suficiente experiencia en los procesos de desinstitucionalización como para validar sus resultados, y especialmente
evaluar los obstáculos y fijar la eficacia de la meta propuesta. Al menos tres cuestiones están establecidas:
- es posible la desinstitucionalización sin abandono de los pacientes ni la derivación de la responsabilidad a las familias;
- es factible la coordinación entre la política general de salud mental y la política presupuestaria del proceso: los resultados
muestran que el factor presupuesto no es un obstáculo;
- la experiencia ha demostrado la capacidad de la red de servicios comunitarios para atender estos procesos e integrar a los
pacientes a sus dispositivos de rehabilitación.
Entre los obstáculos que han surgido, especialmente por parte de los psiquiatras que se desempeñan en los hospitales
psiquiátricos, es su creencia en que algunos de los servicios nuevos pueden ser desarrollados en el mismo hospital psiquiátrico, y
que estos ya han modernizado la atención e impedido la cronificación; por lo general los llamados servicios de agudos, servicios
de "corta estadía", "internación en crisis", etc la experiencia ha mostrado la casi total imposibilidad de lograr integrar a los
tradicionales hospitales psiquiátricos a los criterios de salud mental por medio de su modernización. El Programa, que evaluó esta
alternativa, concluyó: El "Servicio de Corta Estadía" o de "Agudos": Situado al interior de un hospital psiquiátrico, se
encuentra aislado de la interacción con el conjunto de la medicina, privando en muchos casos al paciente de una adecuada
valoración clínica. En un modelo asistencial que carezca de una adecuada red comunitaria, el servicio de corta estadía es junto al
policlínica el punto más demandado de la red, generando tres productos asistenciales habituales:
a) pacientes que se benefician de la intervención y que egresan en buenas condiciones a una red asistencial insuficiente lo cual
genera alta probabilidad de recaídas y consiguiente deterioro de su red de apoyo social y familiar.
b) pacientes que se benefician de la intervención pero que se encuentran marginalizados o en condiciones de abandono, por lo
cual son candidatos a su derivación a un Servicio de Larga Estadía por razones no psiquiátricas.
 c) pacientes que responden insuficientemente a la intervención psiquiátrica de corta estadía y que a causa de su alta
complejidad psiquiátrica y conductual requieren de intervenciones más prolongadas siendo derivados frecuentemente a larga
estadía.
Servicios de Urgencia: La existencia de un servicio de urgencia al interior de un hospital psiquiátrico consolida el aislamiento de la
psiquiatría y sus pacientes respecto del conjunto de la medicina y el sistema sanitario. Su presencia en dicho lugar frecuentemente
hipertrofia su rol como vía de ingreso y distorsiona el funcionamiento de los dispositivos.
Hospital de Dia: No es infrecuente que en un intento por modernizar institución psiquiátrica se creen instancias de hospitalización
parcial en su interior, sin embargo en el modelo institucional refuerzan el poder de ésta y pierde su potencial de reintegración."
Por otra parte sabemos que la convivencia de estos servicios con un altísimo porcentaje de pacientes cronificados, de larga
estadía en el hospital, no altera la situación de éstos, que permanecen bajo las condiciones tradicionales del asilo. Es
naturalmente sobre esta población que se establece la mayor necesidad de la deinstitucionalización. Este proceso parte de la
decisión política y de la administración, del sector Salud y Salud Mental, de Desarrollo Social, de Derechos Humanos, etc., y
requiere de la participación del personal que se desempeña en los establecimientos. No se trata no obstante de una decisión que
simplemente se ejecuta, requiere de un proceso complejo de integración de los profesionales, las organizaciones de familiares, los
administrativos, los dispositivos o políticas de Desarrollo Social, que deben converger para diseñar las etapas y tiempos del
proceso.
El diseño acordado del proceso debe incluir las estrategias que se llevarán a cabo para la rehabilitación, la inclusión de los nuevos
dispositivos para la atención de las personas externadas y los acuerdos con los distritos administrativos locales cuando, como es
frecuente, el paciente retorne a un territorio lejano al del hospital. Como es obvio, la primera decisión es que una vez iniciado este
proceso, no se admita la internación de ninguna persona a ese hospital, para lo cual hay que programar con anterioridad los
nuevos lugares de atención, como también contar con lugares de alojamiento alternativo para pacientes que durante la atención
necesiten asistencia intensiva, especialmente para pacientes que sufren recaídas de un trastorno antiguo.
Por lo general los pacientes de larga permanencia en los hospitales psiquiátricos constituyen una población un tanto
indiferenciada, por su situación social, por el grado de pérdida de su relación con el mundo exterior, por su patología, por la
presencia o no de síntomas agudos, por el grado de incapacidad, por la edad, la situación jurídica de la internación, etc. La
primera tarea es necesariamente una evaluación en profundidad de cada uno de ellos, ya que los dispositivos de rehabilitación se
ordenan en general según las características de la población que asisten.
En una primera aproximación todas las personas internadas deberían ser evaluadas respecto a:
 Condición clínica general.
 Necesidades específicas por condiciones no psiquiátricas
 Grado de deterioro o pérdida de habilidades, lo cual orientará las alternativas de reubicación y reinserción comunitaria.
 Condiciones de apoyo familiar para la desinstitucionalización.
 Condición jurídica de la internación psiquiátrica y del propio paciente
Esta evaluación permite agrupar los pacientes según caracteres afines, esencialmente vinculados a los dispositivos en que
pueden ser ubicados. Por ejemplo: las personas mayores con deterioro, adultos con retraso mental severo, o simplemente
ancianos sin patología específica, requieren ser alojados en lugares básicamente de cuidados y protección. Otros, los más
frecuentes en estos establecimientos, con trastorno psicótico de larga evolución, estabilizados, que requieren programas de
alojamiento y rehabilitación de largo alcance, dada la pérdida de habilidades sociales y la consiguiente incapacidad social.
También los pacientes psicóticos con sintomatología activa, que requieren una evaluación especial de los tratamientos realizados
y de las posibilidades de diseñar un nuevo enfoque terapéutico, que en general no pueden ser externados, sino conducidos a un
hospital alternativo, como los pequeños hospitales psiquiátricos para casos agudos. También se encuentran internados pacientes
con trastornos neurológicos que suponen incapacidades físicas y mentales y que requieren de una atención más especial. No es
infrecuente que se encuentre también a personas con diferentes enfermedades somáticas, que es necesario evaluar y contar con
la atención médica adecuada, en general en hospitales generales.
Lo esencial es que esta diferenciación de la población internada es necesaria para actuar con racionalidad en el diseño de la
alternativa de atención que se habrá de brindar a cada uno, estas diferencias no son sólo de la patología mental, supone una
diferencia de la situación social, jurídica, de la incapacidad física y psíquica, de contar con respaldo familiar o comunitario, etc.
Estos procesos no pueden, ni deben, ser de responsabilidad, profesional y presupuestaria, única del sector de salud y salud
mental. Se debe contar al menos con el compromiso y la participación coordenada de Desarrollo Social, del ámbito de Derechos
Humanos, de Vivienda y Trabajo. Los dispositivos de rehabilitación y los de alojamiento deben ser una responsabilidad de
conjunto. La experiencia ha mostrado que una parte importante de la población internada necesita prioritariamente de atención
social y el sector de la administración suele contar ya con los servicios sociales adecuados para brindarla. De hecho la evaluación
no solo debe hacerse con las personas internadas, es necesario buscar informacion sobre su situacion social, familiar, si cuentan
con soporte familiar o social y si éstos están dispuestos a participar en el proceso. Muchas familias, si se les asegura la atención, y
en ocasiones subsidios especiales, se muestran dispuestas a reintegrar al paciente a su seno familiar.
Salud Mental debe procurar una reformulación del personal, profesional y no profesional, de estos establecimientos a fin de
interesarlos en el proceso y lograr su integración a los nuevos servicios. La meta de la desinstitucionalización no sólo se propone
la recuperación de la dignidad de las personas internadas, sus derechos a una atención en mayor libertad y respeto de la
intimidad, sino que también para el personal supone una mayor dignidad personal al atender bajo cuidados más solidarios, en
condiciones de mayor libertad institucional y mejor reconocimiento social de su labor. La estigmatización psiquiátrica no es sólo del
enfermo y la enfermedad mental, es de todo el dispositivo manicomial y de quienes se desempeñan bajo esas condiciones.
Para un correcto desarrollo del programa de desinstitucionalización se precisa contar con un completo desarrollo, territorializado,
de la red sanitaria, de rehabilitación, residencial y de inserción sociolaboral. En el ámbito sanitario este desarrollo debe incluir
desde la coordinación y participación de la Atención Primaria, el adecuado funcionamiento de las Unidades de Salud Mental
Comunitarias como articuladoras de la red, la disponibilidad para la atención de urgencia, la hospitalización diurna, la
hospitalización de corta estadía en el hospital general, y la hospitalización prolongada de mediana estadía, según las necesidades
clínicas y evolutivas de los pacientes. Para los efectos de esta directiva, los dispositivos que más influyen en la viabilidad de estos
programas de desinstitucionalización son:
1. La unidad de rehabilitación de base comunitaria, o el Centro de Día para la rehabilitación.
 2. Las residencias alternativas, pensiones, familias sustitutas.
3. Las actividades ocupacionales y de promoción del empleo o empresas sociales.
El cierre del hospital psiquiátrico es el resultado de este proceso, nunca el comienzo. Un conjunto de medidas van llevando
a esta meta de la reconversión de los servicios y la transferencia de los pacientes a éstos: desde el inicio del programa suspender
las nuevas internaciones, que deben hacerse si son necesarias en los nuevos dispositivos; atender especialmente a aquellos
casos que por su trastorno deban ser atendidos prioritariamente por los servicios sociales; evitar también el reingreso de pacientes
ya externados con recaídas, que pueden ser derivados a los nuevos servicios; traslado de la unidades judiciales que están en el
hospital, con acuerdo del Poder Judicial, tarea específica del área de Derechos Humanos. Todo esto es posible y hay suficiente
experiencia en cómo hacerlo, los problemas surgidos no han sido precisamente económicos, de presupuesto, se necesita decisión
y firmeza politica en su implementación, compromiso social y profesional con mejorar la vida de las persona internadas, acuerdos
en que los problemas psicopatológicos pueden ser atendidos de otra manera cuando se integran a servicios más racionales, en el
mayor grado de libertad posible, potenciando todo lo que resulte posible la autonomía de las personas, y, esencialmente con
respeto a sus derechos y a su dignidad como semejantes.

Las necesidades y los obstáculos de la formación de los profesionales

El programa de la Reforma requiere, para hacer efectivo y eficaz esta red de servicios, modificar los demás elementos que entran
en juego en la atención. La formación de los equipos de salud mental obedece a la necesidad de ampliar el campo disciplinario y
la habilitación e incumbencia de profesionales de estas disciplinas. Este objetivo no puede detenerse en la simple sumatoria de
profesionales para atención, que sostengan su práctica en su disciplina particular, lo cual lleva a un "pastiche" de conceptos,
creencias y prácticas heterogéneas entre sí. El objetivo es que en el trabajo conjunto se refleje la complejidad que tiene el
padecimiento mental. Las personas con sufrimiento mental ven alteradas sus vidas en todas sus dimensiones: Ia vida familiar o el
desamparo social. el empleo y las posibilidades de contar con él, el ingreso económico o la dependencia de algún subsidio o
pensión, su participación en las actividades sociales, la presencia de relaciones con otros en la amistad o la compañía que sean
estables y continuas. No son elementos contextuales que "acompañan" al trastorno, tendencia de la comprensión médico
psiquiátrica a visualizar de un lado la enfermedad y del otro los aconteceres de la vida y de la historia del sujeto. Por el contrario,
estos elementos de la existencia social y sus vicisitudes constituyen el texto mismo de la enfermedad, Atenderlos en forma integral
es uno de los principios de salud mental. Gran parte de las recaídas en la evolución de estos trastornos se deben a fracasos en
alguno de esos aspectos, lo que hace visible que éstos intervienen en la evolución y en la posibilidad de recuperación del mismo.
Como se trata de aspectos diferenciados pueden ser tratados también por profesionales diferentes, quienes en base a su
experiencia práctica están mejor posicionados para esto: el médico para los cuidados generales de salud y la indicación de los
fármacos adecuados a los síntomas; el psicólogo para la psicoterapia con el paciente, la familia o el grupo; el trabajador social
para el aporte de la ayuda social y su gestión ante el Estado; el enfermero para los cuidados cotidianos. Esto proviene de los
cuerpos disciplinarios, pero en el devenir práctico de los equipos estas funciones se cruzan, se intercambian modos de pensar y
de sentir entre los profesionales, se asumen tareas inespecíficas de su profesión, como la intervención con la familia por parte del
enfermero o el trabajador social, la intervención del psicólogo en una asistencia domiciliaria, la gestión por parte de un enfermero
de un servicio o de un programa, etc. Todas estas actividades ayudan a ampliar los márgenes disciplinarios y permiten avanzar a
lo que llamamos transdisciplina. Esta se construye por por el intercambio y las relaciones prácticas entre los profesionales que
representan otras disciplinas.
El proceso de pasaje desde una subjetividad disciplinaria, es decir un momento que podemos llamar intrasubjetivo de la disciplina,
a un modo de intercambio entre disciplinas, momento interdisciplinario que también implica a nivel subjetivo la constitución de una
intersubjetividad práctica, proceso en el cual el diálogo y la práctica del otro se hace progresivamente propia, y finalmente se
puede lograr una superación de estos diálogos y del momento intrasubjetivo en la propia creencia disciplinaria, cuando de modo
práctico se hace carne en la propia subjetividad una comprensión totalizadora del problema, momento de pensamiento complejo
(E. Morin) en el cual el pensamiento refleja en su totalidad la diversidad de elementos que componen un problema; este momento
es constitutivo de una transubjetividad práctica como propio de la transdisciplina. La totalidad de los pasos de este proceso y sus
logros dependen enteramente de una práctica de equipo y de las relaciones que se establecen en el funcionamiento conjunto. Por
esto mismo es esencial la igualdad de funciones, es decir, que cada uno pueda asumir la tarea para la cual se sienta más
capacitado y motivado, y también es esencial la igualdad en las incumbencias: la única jerarquización del equipo debe surgir de
las capacidades y los logros transdisciplinarios.
La formación de los profesionales y los beneficios y los obstáculos para su integración a estos equipos. Las disciplinas y
profesiones de origen provienen de la diferenciación académica de ámbitos del saber sobre lo humano repartido
metodológicamente en saberes diferentes. Así estudiamos el cuerpo por un lado, la psiquis por otro, la vida social, etc., en
facultades diferentes. Nuestras universidades están organizadas sobre los principios kantianos de las "facultades", a pesar de que
el conocimiento práctico exige todo el tiempo el traspasamiento de esas "facultades". Naturalmente el título de grado no contiene
una preparación para el trabajo y la integración interdisciplinaria, Una parte de los profesionales realizan postgrados, los cuales
por su sentido habitual de integración interdisciplinaria, permiten superar los límites de la disciplina de origen y adquirir un
pensamiento más complejo para problemas humanos complejos. De alguna manera la integración de equipos interdisciplinarios
cumple una función similar a estos postgrados, habilita progresivamente un pensamiento más totalizante sobre los problemas del
sufrimiento mental y los modos de comprenderlo y tratarlo.
Reflexión sobre las estrategias de intervención comunitaria La eficacia de estas estrategias depende de comprender con amplitud
los procesos de la integración social, sobre la cual pueden ser inteligibles también los problemas actuales de la exclusión, y los no
tan actuales de la marginalidad.
La integración social debe visualizarse en dos ámbitos, que tradicionalmente eran claramente percibidos en sus rasgos propios
pero que en el desarrollo actual de la sociedad y el empobrecimiento de los vínculos sociales, tienden a borrarse en la
especificidad de su funcionamiento. Estos dos niveles, siguiendo en parte a lo postulado por Habermas, son la integración social
sistémica, es decir las formas de integración al sistema social global, y la integración socio comunitario, en la que se sostienen las
inter acciones prácticas entre los individuos y se adquieren las habilidades sociales elementales.
La integración social sistémica está basada en los sistemas normativos globales de la Nación, esto es: el cuerpo de las leyes que
regulan los inter cambios económicos; el uso de lenguas aceptadas; la constitución de las familias, las normativas sobre aspectos
generales de la vida social (tránsito, construcción, registros y documentación personal, etc.); las normas que regulan por ley penal
el delito o la trasgresión y las penas; las instituciones básicas y sus normativas obligatorias (especialmente las vinculadas a las
cuatro grandes instituciones modernas: la educación común obligatoria, la salud como derecho universal; la Justicia y la seguridad
a cargo del Estado). En su sumatoria estas normativas y leyes constituyen el cuerpo de derechos y deberes que aseguran el
ejercicio de la ciudadanía, e instituyen lo que puedo denominar "una subjetividad nacional", es decir integrada a la vida psíquica
del sujeto, y regulada por significados, valores, normas de comportamiento y prohibiciones que ordenan los comportamientos
prácticos de los individuos integrados al sistema social de la Nación. Uno de los primeros sentidos de la exclusión social es
justamente un quedar afuera de los derechos y obligaciones de ciudadanía y por lo mismo de los sistemas normativos del
ciudadano común.
Pero esta integración sistémica, que puede asegurar la integración de los individuos a la vida social de una Nación, no es
suficiente, si no es sostenida por los procesos de vida real en las relaciones inmediatas o cercanas con los otros. Este es el ámbito
de la integración socio comunitaria. Se trata de las instituciones en las cuales se produce esa vida comunitaria (desde la familia
amplia hasta el gremio obrero o la corporación profesional, el barrio o el consorcio, el pueblo en que se vive, el grupo del club
social, la organización de la comunidad, la villa, etc.). En cada uno de esos ámbitos de acción humana se concretan relaciones
sociales, se integran significados y valores, y se generan sistemas normativos propios, locales, a partir de los cuales se regulan
los comportamientos prácticos. Estos sistemas normativos locales cumplen una función similar a los del sistema social, pero están
sostenidos por la presencia del otro, su mirada, su propia acción, lo cual le otorga una eficacia concreta. Es en este nivel en el cual
se producen los procesos de socialización de los niños y se genera el cuerpo de significados y valores que regulan especialmente
los comportamientos sobre la sexualidad y la agresión.
Lo esencial de estos dos niveles complementarios de integración social consiste en que debe haber entre ellos una armonía
simbólica, es decir que el cuerpo de normas del sistema local no altere ni trasgreda las normas y leyes del sistema social. Uno de
los efectos más visibles de la marginalidad es justamente la discordancia entre las normas locales y las sistémicas, individuos o
grupos que se desmarcan del sistema social, generan entre ellos normas y comportamientos en sus intercambios prácticos,
prescindiendo del sistema social pero a la vez sancionando su marginalidad y exclusión de la ciudadanía.
Cuando nos planteamos el eje esencial de la integración social de las personas con trastorno mental, debemos tener en cuenta
estos dos sistemas: recuperar condiciones de ciudadanía hace necesario previamente contar con alguna integración comunitaria,
a un grupo, a una sociedad vecinal, a un barrio, a un club etc. No se adquiere la integración social si no se cuenta con estas
relaciones inmediatas, cercanas, desde las familiares hasta la integración a un barrio o comunidad local. Integrar socialmente a
alguien que tiene disminuidas sus capacidades sociales requiere como primer paso la reconstrucción de alguna forma de vida
comunitaria que le permita ir adquiriendo esas capacidades.
Así como los extranjeros que viven en un país extraño buscan agruparse con sus connacionales, para contar con estas
interacciones comunitarias, muchos pacientes en proceso de rehabilitación que comienzan a desempeñarse en ámbitos de trabajo
subsidiado, en alguna empresa social, o que aún conviven en un hogar asistido, tienden a buscar el encuentro con sus
semejantes, es decir con aquellos que están, o han estado, en su misma situación, donde se siente más fácilmente integrado, y
aliviado del esfuerzo de construir relaciones con quienes le resultan extraños. De esta situación se derivan los llamados "clubes" u
"asociaciones de "ex pacientes, donde se reúnen, a veces integrando a familiares cercanos No dudo que estas experiencias
tienen mucho valor para la calidad de vida del paciente, pero debemos comprenderlo como un paso, nunca una llegada, a la
recuperación de su capacidad social. De allí también, respecto a las empresas sociales y a los Centros de Día la conveniencia de
integrar en estos espacios a pacientes en rehabilitación junto a vecinos o personas ajenas a los servicios
Las estrategias de intervención comunitaria tienen como meta final la recuperación de las condiciones de ciudadanía deI paciente.
Para esta meta es necesario recorrer el camino de lo local, es decir, establecer relaciones inmediatas, que sean estables y tengan
continuidad. La llamada "contención social consiste justamente en contar con estas relaciones cercanias de pareja, de amistad, de
vecindad, de compañerismo. El primer paso es la participación: todos los dispositivos intermedios mencionados antes deben
organizarse en base a esta meta de generar en la persona posibilidades de trato y sociedad con los demás. Hay que tener en
cuenta que estos dispositivos, que forman parte de las estrategias comunitarias, deben ser de un tránsito acotado en el tiempo, la
integración comunitaria solo se resuelve en la vida real con los otros. De allí la conveniencia de la empresa social, de la
integración de pacientes en las organizaciones vecinales, en los clubes del barrio o la villa, en los Centros de Jubilados, en los
grupos pollticos o sociales locales, etc.
Finalmente tres cuestiones que solamente mencionaré:
1) La comunidad produce por sí misma cuidados de salud mental y rehabilitación y ese es el sentido de la participación, que la
comunidad misma. a través de los procesos de interacción social ayude a restablecer el lazo social del sujeto del
padecimiento. Este lazo social y la integración a una comunidad son los pilares de la posible salud mental del sujeto.
2) Los técnicos, es decir los profesionales de los servicios deben aceptar que los grupos comunitarios identifiquen sus
problemas psíquicos y propongan alternativas de intervención. No sirve pedir la participación sobre problemas identificados
por los especialistas y tratados con los criterios de los mismos. Es necesario que la participación sea real, es decir
cooperativa entre los servicios y la gente para que las acciones estén aceptadas y sean llevadas, siempre que sea posible,
en común.
3) Las estrategias de intervencion comunitaria, los programas de promoción y prevención, forman parte de la acción social, y
deben ser consideradas como formas precisas de incidir en la orientación de las políticas sociales hacia los valore de una
subjetividad mas autónoma y solidaria. Esta posicion en salud mental no es nueva: la psiquiatría asilar, los manicomios, las
internaciones crónicas, también eran y son una “acción social”, nada mas que de sentido contrario a la que se propone en
SM
CAPITULO 6: La Politica de Salud Mental
Existe una tensión evidente en nuestro campo entre el crecimiento en el campo social y en la cultura de una medicalización del
malestar psíquico y estas propuestas de un abordaje psicosocial y comunitario de los problemas. Hay que reconocer un encuentro
entre una demanda social y cultural que reclama respuestas rápidas y efectivas que alivien el creciente malestar subjetivo de la
existencia y la oferta a gran escala, y con estrategias publicitarias efectivas, por parte de los y la industria farmacéutica, de
eliminar el malestar a través del medicamento. Esto está construyendo un imaginario social específico en el cual se comprende
todo malestar como anomalía o enfermedad y por lo mismo, la solución médica de la pastilla adecuada.
La política de Salud Mental debe enfrentar hoy esta situación y definir estrategias adecuadas para contrarrestarla, ya que este
camino es de dirección contraria a todas las definiciones que dieron origen a Salud Mental. Sin duda que debemos entender que si
esta medicalización se impone como criterio de atención del malestar, habrán fracasado los valores sobre los cuales se fundo el
campo de la Salud Mental; o estos valores y sus principios de acción quedarán reducidos a simples estrategias para atender el
malestar de los más pobres que no cuentan con posibilidades de acceder a los psicofármacos. Algo de esto ya está sucediendo,
especialmente en países de desarrollo intermedio como el nuestro.
Este debe ser hoy uno de los ejes para una política racional en Salud Mental: cómo desarrollar estrategias de prevención y
atención de los trastornos psíquicos con participación de usuarios, familias y comunidad; cómo restituir una comprensión de estos
trastornos en el campo de la palabra y la responsabilidad de los mismos sujetos para su elaboración; cómo integrar los cuidados
de la salud mental dentro de una política amplia en salud que tenga en cuenta todos los determinantes del trastorno.

La política de Salud Mental

En 1er lugar, el diseño de una política de Salud Mental responde siempre a una decisión política de orden nacional. Esencialmente
porque esta política debe formar parte del conjunto de las políticas sociales, que reflejan las metas que un país se fija para atender
desde el Estado la cobertura de las necesidades básicas para la integración social de la población. Siendo salud uno de los
sectores específicos de realización de esta política, la Salud Mental está integrada al mismo. Debe incluirse además el área de
Desarrollo Social, sector en el cual se expresa los modos en que el Estado comprende los valores de la integración social y del
desarrollo de la sociedad y las formas de atenderlos, Salud Mental forma parte de las de las estrategias de la integración social. Y
también debe implicarse al sector de Derechos Humanos y Justicia, ya que la atención de los trastornos psíquicos implica la
necesidad de resguardos éticos sobre la dignidad de las personas bajo atención y sus derechos ciudadanos. Un ejemplo de esto
fue la Ley Kennedy de EE.UU. de 1963 sobre Salud Mental, que formó parte programa más amplio de "Guerra contra la pobreza".
La experiencia de todos los países que avanzaron en el desarrollo del Sistema de Salud Mental, muestra claramente que una
política de Salud Mental es esencialmente una decisión política integrada al proyecto político del gobierno, sin esta integración,
una política aislada, o dejada solamente en los niveles intermedios de la administración, es difícil que prospere en su
implementación.
En 2do lugar, la política de Salud Mental debe dirigirse a la totalidad de los cuidados de la salud mental, abarca con sus criterios a
todo el sistema de salud, la estructura de los servicios, los recursos humanos, profesionales y no profesionales, y los criterios para
la atención. En los países que cuentan con Seguro Nacional de Salud (la Seguridad Social en Inglaterra, España, parcial en los
demás países de Europa), esto es inmediato ya que la política abarca a un sistema previamente unificado. Los países con
sistemas mixtos, en el cual los proveedores de servicios son públicos y privados, se hace necesario generar normativas que
incluyan a todos los subsectores.
En 3er lugar, una política de Salud Mental integra a la totalidad de la población del país bajo las mismas definiciones de los
problemas de salud mental, su valoración y forma de comprenderlos, y por lo mismo establece modos homogéneos de los
objetivos que se fijan para su atención.
En 4to lugar, la política nacional de Salud Mental, es la que puede articular las acciones de los distintos sectores que integra:
Salud y la red de servicios; Desarrollo Social en las políticas sociales, Economía y Trabajo, Derechos Humanos y Justicia. Es
desde las definiciones de los problemas de salud mental del país, sus modos de entenderlos, que se desprenden los objetivos de
la atención y el tipo de servicios adecuados para realizarla.
En suma, lo que está planteado es que el éxito de una política de Salud Mental dependerá en su mayor parte de que esté incluida
en la agenda política del Gobierno como parte de su proyecto, sólo desde allí se puede integrar a las diferentes áreas de gobierno
con la sociedad civil y sus organizaciones.
La decisión política del gobierno de incluir a la Salud Mental como área necesaria para la integración social, el mejoramiento de la
calidad de vida de la población, requiere que exista previamente un reconocimiento de los problemas de salud mental del país y
también la convicción racional de que estos problemas afectan a los procesos de integración de la sociedad, al resguardo de
condiciones de dignidad y derechos humanos básicos. Éste debe ser asumido por el poder político y reflejarse como demanda de
la sociedad. Para esto es preciso contar con la información necesaria, tanto para el diseño de la política de Salud Mental como
para su difusión e instalación del tema en la escena social. Esta información es responsabilidad técnica de quienes se
desempeñan en el sector y puede ser producida por los mismos servicios, la organización del sector, las universidades, las
organizaciones de la comunidad, etc. Lo esencial es contar con información sobre:
a) Prevalencia de problemas de salud mental en la población. Los servicios cuentan con datos sobre las consultas y los problemas
prevalentes que atienden, pero dados los temas actuales, es útil contar con mayor información sobre población general. En temas
como las adicciones, la violencia familiar, la violencia escolar, el alcoholismo, es importante la consulta con quienes se dedican a
la atención de los mismos (incluido Poder Judicial, Policía, Educación, etc.). Es también util la información obtenida de la población
general por medio de encuestas, grupos focales, o consultas con líderes de la comunidad.
b) Es necesario contar con toda la información sobre el sistema de salud mental existente, estructura de los servicios (hospitales
psiquiátricos, servicios de hospital general, centros monovalentes, atención en el primer nivel, etc.); el número de camas para
internación y los datos sobre la población internada, sobre el tipo de prácticas prevalentes en esos servicios y, si es posible,
información sobre resultados; la composición de los recursos, profesionales y no profesionales, la orientación predominante en la
formación de los profesionales, los presupuestos y la financiación. Es útil obtener la informacion sobre los niveles de satisfacción
de los profesionales, de los no profesionales y de las familias, sobre la atencion que se realiza.
c) sobre esta informacion se valora e interpreta los problemas existentes, tanto de prevalencia como de la atencion a ese
momento, y se establecen prioridades y tiempos para la implementación.
Es imprescindible entender e instalar en todos, especialmente en las organizaciones de la sociedad civil, la idea de que los
problemas de salud mental son problemas de toda la sociedad, no de incumbencia exclusiva de los especialistas y los técnicos de
salud,
También la experiencia ha demostrado que no existen consensos totales, ni tampoco sirve creer que es posible producir entre
todos los intereses en juego (los personales, las creencias disciplinarias, las necesidades de los profesionales, la de los gremios,
etc.), una síntesis, que seguramente resultaría un híbrido sin consecuencias. El consenso se busca a partir de una decisión
política que ha fijado nuevos criterios para la atención de los problemas de salud mental, desde allí se fijan principios (los básicos
respecto a integración social, derechos humanos y participación comunitaria) que son irrenunciables. Hay que tener en cuenta que
el nivel de polémica y de intereses divergentes en este campo, hace prever que no todos se integran a estas nuevas propuestas y
deben respetarse las decisiones personales. ¿Qué contenidos debe contemplar la política de Salud Mental?
A partir de toda la información obtenida, dar una definición e interpretación de los problemas de salud mental del país, y su
valoración para los objetivos de la integración social y la accesibilidad en condiciones de equidad de los cuidados que se brinden.
Esto requiere establecer la relación de los trastornos psíquicos con la pobreza, con los procesos de exclusión social, l ingreso
económico de las familiar y las condiciones de empleo, las migraciones, la escolarización primaria y secundaria,etc. la poltica debe
fijar los principios necesarios para asegurar las condiciones de ciudadanía, los derechos humanos y la dignidad de las personas.
El desarrollo de una política de salud mental puede promover a violar los derechos humanos dependiendo de la forma en que se
formule o ponga en práctica. La legislación de salud mental debe codificar y consolidar los principios, los valores y los objetivos
fundamentales de la política de salud mental. Dicha legislación es esencial para garantizar que se respete la dignidad de los
pacientes y que se protegen sus derechos humanos fundamentales.
Debe fijar los principios bajo los cuales entiende se debe organizar la atención, y los valores que resguardan esos principios: la
integración social de los individuos como objetivo de la atención; asegurar la equidad en los tratamientos; hacer accesibles todos
los servicios a la totalidad de la población; incorporar la participación de los usuarios, las familias y a las organizaciones de la
comunidad en los procesos de identificación de los problemas y en los procesos de atención.
De estos dos primeros puntos, se desprende que para lograr la implementación de esa política se debe evaluar los problemas de
salud mental prevalentes, los servicios que se prestan y la nueva orientación de los mismos. Al menos los criterios básicos son:
los objetivos de la desinstitucionalización; asegurar la integración de los cuidados de la salud mental en el primer nivel de
atención; integrar bajo los mismos parametros de cuidados de la salud general a los específicos de salud mental; definir la
formación e incorporación de los recursos humanos necesarios, para lo cual se debe adecuar las incumbencias profesionales a la
integración de equipos de salud mental; establecer los criterios para posibilitar la participación efectiva de la comunidad en la
evaluación de las necesidades de salud mental.
Establecer las prioridades para la acción e implementación de esta política, para lo cual deben fijarse los objetivos principales y los
tiempos para lograr su concreción. Estos varían en cada país, pero son comunes lograr: los acuerdos intersectoriales necesarios;
reformular la legislación sobre internaciones involuntarias, incorporando el resguardo de derechos humanos: revisar y adecuar la
legislación sobre incumbencias profesionales; establecer criterios y acuerdos con las universidades para la formación de recursos
humanos; los tiempos y procedimientos para el desarrollo de nuevos servicios; fijar los modos de financiación para la concreción
de esta política.
La política de Salud Mental no debe restringirse ni centrarse en los servicios psiquiátricos ya existentes (hospitales psiquiátricos,
centros monovalentes, etc.), pero sí debe incluirlos para definir las pautas de su reforma o reconversión a los nuevos criterios, por
ejemplo al traslado de recursos, humanos y presupuestarios, desde esos servicios a los del primer nivel de atención.
Finalmente, la política debe establecer los modos de difusión de este enfoque a fin de instalar en la población los nuevos criterios
y convocar a participar en los mismos. Si se acompaña a la difusión general por los medios una campaña implementada por los
servicios del primer nivel, es posible facilitar ya no solo la difusión sino propender a la participación real de la población en el
debate y la comprensión de esta perspectiva.
Una política no es un plan de Salud Mental, que requiere de articulaciones técnicas y sanitarias específicas, pero la política es
necesaria para el desarrollo del plan y sus estrategias de acción, ya que ésta fija los valores y principios generales en que debe
organizarse la atención. La política, como parte de un proyecto político, define los problemas a atender, las prioridades y los
principios bajo los cuales se debe organizar la atención. Los planes deben establecer las estrategias para la acción de su
implementación. La política es una decisión que forma parte del proyecto político del gobierno, el diseño de un plan
requiere establecer los conocimientos y criterios técnicos para su implementación.
Por supuesto existen criterios y conocimientos especiales para la planificación, que son los que permiten producir y evaluar la
información necesaria para el diseño de las estrategias, a lo cual se agrega la necesidad de contar con el conocimiento de las
experiencias ya realizadas en el país, su desarrollo y resultados, y también el conocimiento de las experiencias de otros países
que han desarrollado con éxito esta política. Justamente en esta área, OPS/OMS cuentan con recursos de apoyo técnico a los
países que encaran la formulación de planes de Salud Mental.
También es un tema técnico el estudio de los recursos, humanos y presupuestarios, tanto para establecer las necesidades de esta
política como para definir de donde deberán provenir los recursos económicos. Un problema de carácter técnico y político es el de
lograr los consensos necesarios para que los diferentes agentes del campo se incorporen a esta política. Esto supone acciones
concretas con los profesionales y sus asociaciones, con los gremios obreros, con las familias de pacientes, y, fundamentalmente,
con las organizaciones de la sociedad civil. Estas últimas son esenciales en dos sentidos: de un lado porque hacen que el debate
y el consenso salga del ámbito puramente técnico y profesional, del otro porque se necesita instalar en el plano social la
comprensión de la nueva orientación y es la sociedad civil quien debe asumirlo como demanda propia. El destino de las políticas
de Salud Mental, la experiencia de muchos países y localidades lo ha demostrado, está en contar con estos dos polos: de un lado
el respaldo político del gobierno que la asume como parte de su proyecto político; del otro, los respaldos a esta política por parte
de la sociedad civil, especialmente de los gremios obreros (como sucedió en Italia); de las asociaciones de familiares, de los
movimientos sociales, entre ellos los de defensa de los derechos humanos.

La política en Argentina
En nuestro país muchos sectores de los profesionales, de los funcionarios de salud, de los encargados del área de salud mental
en las provincias y ciudades del interior, y aun de varios movimientos sociales, se han plegado a las propuestas de Salud Mental.
Durante la década de los años setenta un movimiento amplio, que reunió a más del 80% de los psiquiatras de todo el país, la
Federación Argentina de Psiquiatras, junto a la organización nacional de los psicólogos, COPRA, con participación de
psicopedagogos, terapistas ocupacionales, y con la implicación de organizaciones sindicales y respaldo de algunos partidos
políticos, impulsaron una reestructuración del sistema de atención de salud mental en esta dirección. Gran parte de este
movimiento fue diezmado durante la última dictadura militar (1976-1983), muchos servicios controlados retornaron a la calma de
sus rituales y una parte de los profesionales implicados en la reforma debieron partir al exilio.
Con el regreso de la democracia en los años ochenta se formularon nuevas propuestas desde el Gobierno. Sin duda que los
actores habían cambiad las asociaciones de psiquiatras, psicólogos, etc.) y también la sociedad civil; ya había sucedido la
Conferencia de Alma Ata y la propuesta de las estrategias de Atención Primaria de la Salud, y desde el gobierno nacional,
entonces con la Dirección Nacional de Salud Mental en la estructura del Ministerio de Salud, se avanzó también en esta dirección.
Con avances y retrocesos, gran parte de los intentos que se han hecho a lo largo de estos años han logrado contar con una
experiencia propia del país en la implementación de políticas de salud mental.
La experiencia de la provincia de Rio Negro, comenzada en los 80, y afirmada como modelo de atencion hasta el presente, con
respaldo político y legislativo, tanto local de la provincia como nacional de la Direccion Nacional de Salud Mental, ha dado
muestras claras de que es posible y efectivo el desarrollo de esta política en el país. En la provincia de San Luis, con centro en el
hospital psiquiátrico de su capital se ha transformado en un hospital escuela y esta desarrollando un programa en toda la provincia
con características de estrategias basadas en la comunidad. Vinculado a este programa en San Luis, esta la excelente experiencia
del programa sobre alcoholismo, que se ha extendido a casi todo el país.
La reconstrucción de hospitales psiquiátricos y la desinstitucionalización es posible si se cuenta con la decisión política y un
equipo lucido y comprometido para llevar adelante la complejidad de las tareas necesarias.
el país cuenta con un porcentaje importante de profesionales comprometidos con las líneas de la reforma necesaria del sistema de
atención (especialmente entre los psicólogos, la totalidad de los terapistas ocupacionales y trabajadores sociales, algunos
psiquiatras, muchos de los funcionarios de Salud Mental); cuenta también con recursos humanos. numerosos y con buena
formación, y en los últimos años diversos postgrados universitarios dedicados al estudio y la investigación en esta nueva
perspectiva; cuenta, aun cuando de manera incipiente, con varias asociaciones de familiares dispuestas a sumarse a la reforma;
algunas ONG vinculadas a esta problemática y centros como el CELS que han asumido un compromiso claro con la salud, la
salud mental y los derechos humanos en Argentina; también con movimientos sociales sensibles a estos problemas de salud
mental y con capacidad de difundir y extender sus consignas, y muy especialmente, de una de las más importantes
organizaciones de derechos humanos, las Madres de Plaza de Mayo, que desde hace años convocan en su Universidad de las
Madres, a congresos multitudinarios de Salud Mental y derechos humanos, donde se debate desde estos principios.
Toda esta diversidad de posibilidades y respaldos sociales y políticos, no han logrado sin embargo integrar un panorama
coherente de la reforma en el país. El panorama sigue siendo un tanto la coexistencia de procesos claros y sistematizados de
atención, como el caso Río Negro o San Luis, al lado del modelo regresivo de atención, representado por la persistencia de las
once grandes colonias de alienados en zonas rurales (varias con procesos de reformas, muchas sólo con cambio de
denominación: pasan de llamarse colonia a llamarse hospital), y más de cuarenta hospitales psiquiátricos urbanos, con
características diferentes. En el sector privado de salud, un número importante de clínicas psiquiátricas, en general bajo modelos
tradicionales de atención bajo internación y consultorio externo, que se desempeñan con casi ninguna regulación estatal. Y, en las
ciudades, un gran desarrollo de diversas psicoterapias, especialmente psicoanalíticas, dirigidas a los sectores medios.
No hay una única respuesta que explique el porqué de este panorama heterogéneo y diversificado de la salud mental en el país.
Al igual que sucedió en otros lugares y épocas, no son argumentos científicos, razones profesionales o creencias disciplinarias, lo
que sostiene esta resistencia activa, sino intereses personales, de grupo o corporación, cuya razón mayor está en los juegos del
poder y la fuerza y no en los argumentos.
Resulta dificil de desentrañar las fuentes de su poder, lo cierto es que he escuchado en varias oportunidades a políticos
interesados en los proyectos. Resulta difícil de desentrañar las fuentes de su poder.
los legitimos intereses del personal del sistema de atención, que merecen ser atendidos y protegidos, al igual que los de los
pacientes y las familias, quedan enredados y oscurecidos por esta otra maraña de intereses y fuerzas que imponer el statu quo.
El problema de la salud mental no ha formado parte de la política nacional, ni siquiera formalmente de la política de salud, y esto
ha favorecido que se gestione "lo que ya está" más que avanzar hacia lo nuevo. Los ejemplos de Río Negro, San Luis, Chubut y
Buenos Aires, en la actualidad, muestran bien cómo, cuando el problema logra estar incluido en la agenda de los gobiernos,
contamos con los conocimientos y los recursos necesarios para llevar adelante las tareas de la reforma.
La segunda dificultad ha sido el sistema de salud del país. Argentina no cuenta con un Seguro Nacional de Salud y la atención
está dividida en tres subsectores, el estatal, el de obras sociales y el de mercado, con distintas imbricaciones entre ellos,
especialmente favorecido por el gobierno de la década de los 90 y la aplicación de las recomendaciones del Banco Mundial, su
documento "Invertir en Salud", lo cual ha hecho más compleja la dirección del sistema de salud del país. Esta situación hace que,
más allá de lo escrito acerca de las regulaciones, el Estado no cuenta con herramientas para incidir lo necesario sobre el sistema
de las obras sociales, excepto la aplicación de las Prestaciones Mínimas Obligatorias (PMO) y algunos programas nacionales. El
sector de mercado por su parte, las empresas de seguros privados de enfermedad, no tienen en el tema mayor interés que el de
controlar el gasto posible que genera esta área, y han logrado hasta el momento que ninguna ley los regule.
De esta manera, es casi imposible atenerse al postulado de que la política de Salud Mental debe diseñarse asegurando
condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población. Especialmente el subsector de salud mental, no cuenta desde el
Estado con posibilidades de orientar globalmente la atención. Esto se agrava porque permite un reparto de la cobertura desigual e
inequitativo: el sector público se hace cargo del mayor peso y costo de la atención, cual es la de los pacientes cronificados y los
pobres, un 80% de los cuales son atendidos en la red de los hospitales psiquiátricos y colonias, mientras que los sectores
asalariados, integrados socialmente e incorporados a alguna de las Obras Sociales, cuentan con una cobertura restringida y
limitada en el tiempo. Cuando el trastorno se agrava o cronifica, pasan al sector público y a los hospitales psiquiátricos.
El sector de mercado, al cual acceden los sectores medios, también limita la cobertura a lo prescripto por las PMO, luego el
individuo debe hacerse cargo personalmente de los costos de su atención. En esta situación resulta claro que la posibilidad de
acciones de prevención resultan casi imposibles.
En el caso de salud mental los gastos de la atención se dividen en dos polos: el de los pobres y los hospitales psiquiátricos, está a
cargo del Estado y representa el 70% del gasto total; el gasto personal de los individuos de los sectores medios es de
aproximadamente un 30%; pero en el medio de esto hay una franja, (especialmente autónomos, autoempleados, pobres, de bajo
ingreso cuya obra social le limita la atención), sin ninguna cobertura ni posibilidad de recibir cuidados adecuados de salud mental
En estas condiciones se hace sentir la falta de una política nacional en Salud Mental, a la vez que se hace evidente lo difícil que
es producirla en un sistema dividido en subsectores, que produce tamañas desigualdades e inequidades.
Un problema más se agregó luego de la mal llamada "descentralización" que llevó adelante la dictadura militar y que no se revirtió
con los gobiernos democráticos. El pasaje a las provincias y a algunos municipios y comunas de la estructura de los servicios de
atención y la responsabilidad de la cobertura, desmembró el sistema de atención. Hospitales psiquiátricos y colonias, junto a
hospitales generales y centros de salud, pasaron a ser gestionados, con recursos restringidos, en cada área provincial o local. Las
provincias, los municipios, se vieron llevados a administrar servicios para lo cual no estaban preparados y cada una trató de hacer
lo que podía. En algunos casos, se iniciaron procesos de reforma, en otros se fortaleció la atención asilar, en los más se
superpusieron ambos criterios de atención. Esta situación impide ajustar todo el sistema de atención a un criterio nacional, y obliga
a contar con acuerdos con cada provincia para avanzar a alguna forma de integración de criterios para la identificación de los
problemas prevalentes, principios y valores comunes para la atención, y el desarrollo e implementación de estrategias
planificadas. Estos procesos sólo pueden llevarse adelante si están contemplados como proyecto politico de los gobiernos.
El desmembramiento del sistema de salud, ha favorecido que en ausencia de una política y una planificación ordenada y aceptada
por el conjunto del país, se produzca una mayor dispersión de los criterios de atención: cada provincia, o cada municipio, lo decide
en base a sus propios criterios, necesidades e intereses locales en juego. Cuanto más un sistema de atención se fragmenta, más
se produce un empoderamiento local de los profesionales, esto es que a de políticas y normas de atención planificadas, cada uno
tiende a guiarse por referencias personales, disciplinarias, de escuela, de grupo, etc. Cada servicio tiende así a estar más regido
por estos criterios de sus profesionales que por una planificación de estrategias de atención que esté vinculada a la información e
interpretación de las necesidades prioritarias de la población. Creo que gran parte de las resistencias que se expresan en los
servicios a los proyectos de reforma obedecen a esta situación de empoderamiento local, los profesionales tienden no a ser
partícipes de los proyectos sino a defender sus criterios de disciplina o escuela para la atención que dispensa la institución en que
trabajan. El empoderamiento de los especialistas es el correlato de la carencia de poder de la población para incidir en los
servicios y en los procesos de atención. Como es lógico, la planificación de los servicios y la decisión sobre estrategias de
atención, es siempre decisión del nivel central de gestión, más allá de la necesidad de contar con el consenso de los profesionales
que habrán de implementar estas estrategias. Un divorcio entre los criterios de los profesionales y la planificación del servicio, no
puede sino generar un cierto caos en el sistema de atención.
El desafío de contar con una política nacional de Salud Mental, que fije los criterios de integración social en los principios de la
atención, el valor de la participación de los usuarios, sus familias y la comunidad, en los procesos de atención y programas de
prevención, la defensa de la accesibilidad en condiciones de equidad y de respeto a los derechos humanos y a la dignidad de los
pacientes con trastornos psíquicos, es aun una tarea pendiente en Argentina. Creo que la vía para lograr avanzar hacia este
objetivo de la integración nacional de los cuidados de salud mental, bajo principios comunes y estrategias acordadas, pasa porque
logremos instalar los problemas de la salud mental en la agenda política y sea reconocido como una de los ejes de la integración
social de los ciudadanos y parte inescindible de las políticas sociales. Desde ese reconocimiento seguramente existen hoy los
conocimientos necesarios, las experiencias ya concretadas, los recursos humanos adecuados y el acompañamiento de la
sociedad civil, para concretar en el país un sistema de atención unificado bajo principios y estrategias de atención más sensibles y
eficaces para encarar los actuales problemas del trastorno psíquico. Creo además que en su conjunto una politica con estas
caracteristicas es la respuesta racional que puede enfrentar la actual medicalización del malestar subjetivo, que también es un
problema de características nacionales y sociales, aun no contemplado en su magnitud por los gobiernos

Acerca de los planes de Salud Mental

Un Plan de Salud Mental consiste en la planificación de las estrategias adecuadas para la implementación de los objetivos de la
política oficial, esto es reconocida y sancionada, en Salud Mental.
La racionalidad, técnica y política, de un Plan de Salud Mental, se basa en contar con la política ya establecida, en la cual radica el
poder para su concreción, y la capacidad de los equipos técnicos y planificadores de convocar y acordar con los diversos sujetos
implicados en la ejecución de las estrategias que define el plan. Estos varían según la política formulada, pero en general son: los
profesionales y no profesionales que ya se desempeñan en el sistema de atención; los grupos o corporaciones de los
profesionales y de los gremios que reúnen a este personal; las instituciones que el plan incluye para su estrategia (escuela,
jueces, policía, organización vecinal o barrial, asociaciones de jubilados, etc.); sectores de la administración (desarrollo social,
educación, vivienda, trabajo, etc.) y fundamentalmente, a las organizaciones de la sociedad civil que respaldan la política: las
asociaciones de familiares, las de usuarios cuando existen, las ONG que trabajan en el área, las organizaciones de defensa de los
derechos humanos, etc.
Está claro que el poder necesario, y que es el que otorga autoridad a toda negociación, proviene de la política oficial no de los
técnicos o planificadores, por lo cual los acuerdos y consensos se hacen con el plan sobre la base de la aceptación previa por
parte de los profesionales, los empleados, las organizaciones de la comunidad, las instituciones y los sectores, de la política ya
establecida.
En Argentina han existido varios planes de Salud Mental, nacionales y algunos en provincias, pero la mayor parte de los cambios
logrados en la atención no han provenido de esos planes sino de la iniciativa politica de grupos o líderes que han logrado imponer
los principios de los cambios en la sociedad; luego viene la necesidad de planificar las estrategias,
Existen en el país iniciativas valiosas de reforma en algunos hospitales psiquiátricos y colonias, con objetivos de externación y
resocialización de pacientes crónicos, iniciativas de integración a la capacitación y el trabajo dentro de los hospitales psiquiátricos,
de trabajo comunitario con adictos, de atención con niños en situación de calle, etc. Otros son programas destinados a abrir
alternativas de atención a la que desarrollan los servicios, como la atención domiciliaria, el acompañamiento terapéutico para
pacientes, etc. Se trata de iniciativas valiosas en sí mismas, que logran los objetivos propuestos, pero son dependientes del grupo
o el líder que las promueve, no tienen la continuidad necesaria para modificar el eje tradicional de la atención y menos aun alterar
la lógica que preside los procesos de vida dentro de la institución total. Identificar e incluir a estos grupos y líderes que han
adquirido experiencia a través de esas iniciativas, suele ser clave cuando se planifican globalmente las estrategias nuevas.
Desde los objetivos establecidos por la política se definen las áreas y actividades a planificar. Cada una de ellas es motivo de los
acuerdos con los sectores implicados en la ejecución. Algunos puntos que son comunes a la hora de definir las estrategias:
1. La estrategia sobre la organización de los servicios. Requiere partir de la evaluación de los servicios existentes, y la
planificación para su adecuación a la política, y el desarrollo de los nuevos servicios, los integrados a la atención primaria
y los especializados (centros de día, hogares y residencias, hospitales de día, etc.). En este nivel se formulan los
acuerdos concretados con Salud y la red de Servicios de Atención Primaria existentes, etc.
2. La estrategia sobre los recursos humanos. Esto es igualmente cómo reconvertir los recursos existentes para desplazarlos
a los nuevos servicios y los principios de la atención y los requisitos para la incorporación de nuevos recursos. La
ampliación de recursos profesionales de enfermería, trabajo social, terapistas ocupacionales, psicólogos, etc. Esto
requiere de los acuerdos con universidades u otros centros de formación de estos profesionales. Igualmente esta
estrategia sobre los recursos debe decidir sobre los criterios de selección y requisitos al personal auxiliar de los servicios,
incluidos los administrativos.
3. La estrategia presupuestaria. Se debe estudiar las necesidades de financiamiento, los presupuestos y la fuente de
financiación para el plan. Con el respaldo de la política establecida, es habitual en salud mental que los recursos no
provengan exclusivamente del presupuesto de salud, sino que se formalicen partidas de Desarrollo Social (esencial para
los procesos de rehabilitación e integración social), de Vivienda (para las necesidades de provisión de alojamiento a
pacientes desinstitucionalizados o con recaídas), y de Trabajo (especialmente para las empresas sociales y trabajo
subsidiado).
4. Estrategias para la reforma legal y los derechos humanos. Se debe planificar las acciones con el poder judicial
para reformular las disposiciones sobre internación, voluntaria e involuntaria, para el reconocimiento de la incapacidad,
sobre manejo penal de pacientes adictos, sobre violencia escolar y familiar. También se planifica las formas de
supervisión de derechos humanos sobre las condiciones de atención, resguardo de la privacidad, condiciones durante las
internaciones, el resguardo del consentimiento informado para los tratamientos, etc
5. Estrategias para la provisión de medicamentos. Especialmente para el caso de los trastornos severos que requieren
medicación especial durante períodos prolongados. La provisión de la medicación por parte de los servicios debe
establecerse para qué casos y qué medicamentos, pero también debe haber una planificación sobre el uso racional de
los psicofármacos.
6. Estrategias sobre el sistema de registro que deben llevar los servicios (historias clínicas) y el manejo de la información
estadística. Si la estrategia incluye la Historia Clínica Única y la informatización, se debe planificar los criterios de
preservación de la privacidad de la información y la utilización de la información para investigación.
7. Estrategias para la investigación en servicio y la epidemiológica con población general. Estrategias para la evaluación
continua. Se planifica un sistema de evaluación que debe dirigirse, al menos, a la estructura de los servicios y su relación
con las necesidades de la atención, la evaluación de los procesos, esto es, de las prácticas que se realizan, y de los
resultados. Esta evaluación, como parte de la investigación, depende de los sistemas de registro y estadísticas, y debe
planificarse en conjunto.
8. Estrategias para la relación con la comunidad y su participación en el sistema de salud. Además de establecerse los
procedimientos regulares para este objetivo, esta área debe planificar las formas de difusión hacia la sociedad del nuevo
plan, los valores que imperan en su orientación, la accesibilidad a los servicios que se prestan, los programas que se
ejecutan, etc.

La política de Salud Mental frente a nuevos problemas

Es muy probable que dado la experiencia en el mundo y la difusión de las propuestas de desinstitucionalización, y el respaldo
continuo de esta propuesta por parte de los organismos mundiales de salud, tarde o temprano se logre sustituir la existencia de los
hospitales psiquiátricos. Estos hospitales psiquiátricos, que han sido la imagen viva de la irracionalidad psiquiátrica y del
desprestigio de la disciplina, a la vez que el disparador de los proyectos de reforma y la constitución de un campo de la Salud
Mental, sin duda terminarán siendo sustituidos por criterios de atención más racionales y científicos, como los que he expuesto.
Pero los problemas de los cuidados de salud mental no finalizan con este cambio necesario. En pocos años, de la mano de los
cambios culturales el panorama de la manifestación de los trastornos psíquicos ha cambiado sustancialmente. Se está
produciendo una regresión hacia el antiguo positivismo médico psiquiátrico y que se expresa en la utilización masiva de
psicofármacos para todo tipo de malestares psíquicos. Es decir, han crecido sin duda los males tares psíquicos y sus formas de
expresión y conjuntamente con ellos ha crecido la oferta de una "solución" farmacológica para los mismos.
El campo de la salud mental, donde se sitúan aún estos. trastornos, no puede quedar indemne si no toma una posición clara sobre
esta nueva situación. La debilidad de su posición, o la indefinición acerca de esta situación, dejará en manos del mercado (en este
caso del mercado farmacéutico y los médicos que participan de esta solución farmacológica) la definición de los trastornos como
enfermedades y la justificación de medicarlos. Hoy por hoy las propuestas de salud mental son las únicas con las que contamos
para contrarrestar este avance, ellas están centradas en la comprensión de los procesos subjetivos, situándolos en el terreno de la
vida social y la cultura, y se proponen formas de abordarlos conjuntamente entre la población y los servicios que se le prestan.
Este es un terreno humano de la intención de comprender, de la consideración de la subjerividad del que sufre el malestar, de la
palabra y el diálogo como instrumento para recuperar capacidades de pensamiento y de reflexión. La solución del malestar no
consiste en suprimirlo por medios artificiales, sino de entenderlo en todas las dimensiones del sujeto y su experiencia de la vida.
Los psicofármacos representan un avance en la posibilidad de atenuar los dolores del malestar subjetivo, aun cuando no los
resuelven, y es legitimo que los individuos apelen a ellos para allgerar el peso de su existencia. Naturalmente esta demanda de
solución existe y sería absurdo no comprenderla y atenderla. Pero junto a esto se produce la engañosa situación de la
medicalización. La estrategia de mercado de los laboratorios, y la de muchos psiquiatras, consiste en incluir estos malestares bajo
la categoría de las enfermedades, es decir, producir la definición de los problemas en el campo médico para utilizar los prestigios
(y los temores) de la medicina para ampliar esta demanda. El valor performativo que esto tiene hace temer por su resultado social
y cultural en la vida de las personas Pero justamente este valor performativo lo incluye en el terreno de las luchas simbólicas de la
cultura: con todos los medios disponibles de la propaganda y la publicidad tratan de imponer su dominio simbólico sobre el
malestar psiquico.
Es en ese terreno donde se deberá también enfrentar el problema. Salud Mental debe utilizar todas sus herramientas, las de la
racionalidad teórica, la orientación de los servicios y las acciones de salud mental, la difusión y el llamado constante a la
participación de la sociedad civil, para intervenir en este campo simbólico y en esta lucha por la definición e interpretación de los
problemas del trastorno mental.
Por otra parte la sociedad en que vivimos también ha trastocado los procesos de vida de los individuos.
Ya no está configurada y jerarquizada por las clases sociales, como fue en la modernidad, los conflictos cuentan menos con esa
estructura y pertenencia de clase de los individuos para expresarse: ahora son mayoritariamente vividos como personales. Los
problemas de la exclusión de la sociedad de grandes sectores, las migraciones masivas, la descomposición de las familias, los
valores del consumo, crean un panorama nuevo de la vida social. Esto también genera que los problemas de la salud mental
cobren nuevas formas de expresarse. Una mirada hacia las demandas que atienden hoy los servicios de salud mental en
Argentina, especialmente en el área metropolitana, muestra los cambios que han sufrido las formas del malestar.
Variando entre los servicios vinculados a áreas de clase media y los mas periféricos que atienden a poblaciones carenciadas, y
con las dificultades que tienen en el país los sistemas de registro y de diagnostico, un relevamiento centrado en estos últimos
muestra que del total de consultas recibidas, un 10% responden a trastornos severos (psicosis crónicas, o primeros episodios
psicóticos, trastornos de personalidad, etc.); un 22% a problemas de alcoholismo; un 30% a trastornos afectivos (depresiones
reactivas y algunos trastornos afectivos severos); un 20% a trastornos neuróticos, que incluyen muchos malestares inespecificos
(ansiedad, crisis de angustia, insomnio, etc.); un 10% a problemas de violencia familiar, que por lo general se trata de hombres
que golpean a sus mujeres o hijos, y un 8% de adicciones (considerando que lo que llega a estos servicios es mucho menor que
su existencia real, además que en estos datos no se incluye a los servicios especializados en adicción).
Esta población con este tipo de trastornos también reciben medicación para sus síntomas, pero no cabe dudar de que el problema
no son los síntomas sino la situación en que viven, su ubicación en la sociedad, en suma: las vicisitudes de su existencia. Estas
personas pueden ser ayudadas con el alivio de sus síntomas, también se benefician con el diálogo psicoterapéutico, pero
requieren de intervenciones más amplias si de verdad queremos ayudarlas a mejorar la situación en que se encuentran: problema
del desempleo, la exclusión o la marginalidad, la ruptura familiar, etc. También con esta población es necesario ubicar el lugar de
la medicación, que los cuidados que se puedan brindar no se limiten a la pastilla o al consuelo.
Es a partir de estas consideración que es necesario impulsar una política amplia de salud mental, que forme parte de la
comprension de la magnitud del problema por parte de los gobiernos y que pueda formar parte de la agenda social de los mismos.
Comprender en todas sus dimensiones la nueva producción cultural, entender que en ella se deciden los procesos de
subjetivación de las personas, sus modos de sentir y construir los significados y valores de su vida, hacer visible las condiciones
reales de la vida social actual y sus consecuencias en los malestares subjetivos personales y en lo incierto de la vida en común,
es lo que a una política racional de salud mental puede permitirle elaborar estrategias adecuadas para intervenir racionalmente en
el cuidado de las personas mas vulnerables a estos procesos, y contribuir desde los cuidados de la salud mental a la integración
de la sociedad.
 Conocimiento y prácticas de Salud Mental – Emiliano Galende
Este libro trata de responder a 3 preguntas:
¿Cuáles han sido las razones para el resurgimiento de la psiquiatría positivista por via de la medicalización que impulsa e
impone la industria farmacéutica?  requiere de entender que no se trata de ningún avance de la ciencia medica –ya que
se recurre a antiguas y caducas premisas de la psiquiatría- sino de nuevas políticas de mercado dirigidas a la construcción
de un sujeto sobre la base de su identificación con el consumo. El sujeto burgues de la modernidad, aquel de la
heterosexualidad como norma, productor (trabajo y utilidad) y reproductor de la familia, esta siendo desplazado por un
nuevo sujeto quien, mas alla de la promovida diversidad, la ruptura o el desinteres por la norma moral, social o la exaltación
de la libertad individual, esta centrado en el valor del consumo como dador de identidad y centro del desarrollo capitalista
de la sociedad.
¿Qué fundamentos orientan la construcción de la nueva experiencia social y cultural de la locura que expresa y sostiene
salud mental y su perspectiva comunitaria?  constituye el desafio actual de construir los fundamentos racionales que den
sentido a una experiencia sobre el sufrimiento mental. Esto hace necesario rescatar aquello que el psicoanálisis y la
fenomenología aportaron a lo largo del s.XX para una comprension racional del sujeto de la modernidad
¿Qué relación existe entre esta nueva experiencia del sufrimiento mental y las nuevas condiciones de la vida social y los
significados y valores que se imponen en la cultura actual?  se intenta aportar sobre cuales son los conocimientos y las
disiciplinas necesarias y esenciales para articular una practica de salud mental que se funde en un conocimiento superador
de las disciplinas medica y psicológica, y tenga como horizonte la racionalidad de la ciencia y la búsqueda de la verdad.
Prólogo
Este libro nace directamente de la experiencia. Pone la supuesta “ciencia” del saber medico-psiquiatrico al pie de un
trabajo fundado en la simplicidad de la escucha y la apertura al sufrimiento singular del otro.
La experiencia de esa escucha conduce a una erosion del historial de diagnosticos y juicios muchas veces
inquisitoriales, que asi devienen cascaras demasiado endebles o porosas, ruinas que confiesan su limite para subsumir la
complejidad del existir en alguna unidad teorica o principio de razón.
Con esto, lo que conocimiento y practicas de sm consigue, es devolver el padecimiento humano a sus modos mas
heterogéneos de expresión, trazando un corte profundo entre las causas multiples de la aflicción mental y la unidad
organica de las teorías que las reducen o determinan. Para ello se parte de una base que compromete al pensamiento
occidental en su conjunto, consistente en que un sistema teorico organizado, cualquiera sea este, tiende a obrar siempre
por via de una exclusión. Lo que este sistema excluye es el escandalo vital, plástico y movedizo de todo aquello que viene
a inquietar su coherencia interna: la potencia heterogenea de los afectos, el flujo desarticulado del malestar, las fuentes
intrincadas de las que bebe el sufrimiento humano.
No se puede trazar una división de esta índole sin afectar el algún punto la referencia misma a la “enfermedad
mental”, pues lo que habría por detrás de esta referencia no es mas que un reparto desigual entre el poder abstracto de las
categorías que rigen el corpus del saber medico-psiquiatrico y el estallido del trauma constitutivo de la cultura en un
sinnúmero de fuerzas expresivas que no se dejan reducir a un diagnostico general. El reparto invoca un desplazamiento
que va del reduccionismo del uno a la complejidad de lo multiple, que enfrenta las prescripciones y rutinas diseñadas en
los gabinetes de la experiencia psiquiátrica.
 Nada de lo anterior significa que se desdeñen la totalidad de los conceptos, nociones o categorías que le permiten a
una practica cono la de salud mental orientarse frente a los dilemas del malestar subjetivo, significa anexarle a esos
conceptos una grieta, una afeccion, un oído.
“el valor performativo del diagnostico y la articulación entre la autoridad medica y el poder sobre el enfermo” es la
subsunción de un pensamiento heterogéneo a la unidad de una razón disciplinar, pero esa subsunción requiere de una
relectura.
El positivismo medico coloca al sujeto sufriente en el lugar de un objeto natural. El sujeto sufriente ya no es un
hombre afligido por la pesadilla particular de sus circunstancias de vida; es un objeto vaciado de vida que puede ser
observado, manipulado, diagnosticado, rotulado y luego encerrado en algún manicomio.
En esa lucha o reparto desigual se pone énfasis, que en lugar de situar a uno y otro lado al sano y al enfermo,
contrapone a los dispositivos de poder que subyacen al saber científico, la prescripción y el encierro, una política de salud
confeccionada en el andar experimental de su práctica y en la inclusión de las formas diversas y singulares del sufrimiento
humano. Es lo que se nos dice cuando se señala que "en salud mental no contamos con una explicación causal, por lo
tanto, tampoco con pruebas que hagan evidente la razón del daño o trastorno, por lo que debemos aceptar que nuestras
conclusiones no tienen el valor de universales y que serán siempre vinculadas al caso particular.
Roto el nexo causal que asociaba la singularidad del caso con el actuar genérico de la prescripción y el diagnóstico,
queda al desnudo el cordón policial que rodea y resguarda la pericia infundada del poder psiquiátrico, un poder que instala
con violencia un punto y aparte a la pregunta perpetua por el dolor del hombre. La rotulación, la medicalización y el
aislamiento son la parte más visible de esa sintaxis abrupta, que somete la vida mutante de un proceso a la eficacia
inmediata del resultado.
Las prácticas implicadas en la ansiedad con que esos resultados se persiguen no son gratuitas; responden a
modulaciones internas de un dispositivo de medicalización que, en la línea del Manual Diagnóstico elaborado por la
Asociación Psiquiátrica Americana, se anuda a los réditos impresentables de los laboratorios. La diversidad abierta de los
trastornos subjetivos es así primeramente clasificada y luego cuidadosamente separada de los malestares que la vida
actual suscita. Será un arsenal de químicos el que venga a sustituir con rapidez la paciencia del diálogo y la escucha.
Emiliano Galende analiza con enorme rigor cómo esta sustitución, que ha llegado a un grado de naturalización más
que asombroso, opera en el seno de una sociedad en la que la cultura neoliberal ha concluido por destruir todos los
vínculos humanos y las clásicas redes de solidaridad. Lo que agrava el sufrimiento mental es el hecho de que hombres y
mujeres de todas partes del mundo lo carguen hoy a solas, despojados de los lazos más próximos, en los intersticios de
una identidad extraviada en el sálvese quien pueda.
No es desmedido proponer entonces que la ruptura de esos lazos provenga de un modelo de acumulación
desregulado que, en nombre de la riqueza de unos pocos, ha obligado a las grandes mayorías a procurarse la vida dejando
atrás sus territorios, sus pueblos, sus lazos y su propia historia, sumiéndose así en un cotidiano convulso en el que ya no
es la pareja, o el amigo, o el médico del barrio aquel con quien se cuenta para compartir una pena o desdicha, sino el
supuesto experto que se ahorra tiempo apelando a la velocidad de las píldoras.
Lo que define la afección mental no es una relación de objetividad con el cerebro, sino la imposibilidad para escoger
a quién confiar el sufrimiento. Una especie de desamparo trascendental. Este libro tiene, sin embargo, la gracia de incluir
en ese desamparo la renuncia del experto a la antigua obligación de auditar con tolerancia las interminables fuentes del
padecer, que las disciplinas actuales abrevian en tasas, números o estadísticas.
Introducción
hospital psiquiátrico: camas ocupadas por hombres que llevan entre 2 a 10 años de internación,
atencion de sala (corto dialogo con los pacientes) y en consultorio externo todas las mañanas. En ambos casos se cuenta
con un esquema de Historia Clinica que debe ser completada en cada caso que se atiende. Se orienta por un analisis
semiológico de las distintas funciones (orientación en tiempo y espacio, percepción, ideación, comportamiento,etc) y
descripción de los síntomas actuales, seguidos de antecedentes sobre estos mismos. Esto concluye en un diagnostico que
se vuelca luego a la estadística del hospital. Galende se interrogaba acerca de que conocimiento aportaba esa semiología
y los síntomas descriptos respecto de la persona concreta que relataba los síntomas de su malestar.
En la recorrida por la sala, médicos revisan la indicación de tratamiento, en general de psicofármacos, en ocasiones
era electroshock en pacientes agitados. Todos los colegas hacían las mismas prescripciones, no había diferencias
significativas entre los tratamientos prescriptos y la evidente heterogeneidad de personas, edades e historias de vida de los
pacientes.
Galende notó que los pacientes que de mañana permanecían en sus camas para la visita del medico, a la tarde se
reunian a conversar, intercambiar cigarrillos y mate. Con el tiempo logró incluirse en esas conversaciones y en algunos
momentos promover y orientar los intercambios. Era evidente la diferencia respecto de la mañana: de noche estas
personas recuperaban su palabra, se relacionaban con los compañeros de infortunio, daban a conocer sus lugares de
origen, algún relato de las circunstancias por las que habían “caído” en la desgracia de la enfermedad y la internación. No
hablaban de sus síntomas, sino de sus vidas. Durante las visitas diarias por la mañana eran pacientes y anónimos, de
noche volvían a ser personas con sus historias y desvaríos.
  la condición de paciente psiquiátrico internado logra borrar la dimensión de la existencia real de la persona, los
avatares de lo vivido, los acontecimientos, los intentos de tramitar la vida en común y sus fracasos. El conocimiento del
psiquiatra no coincide con el conocimiento de la vida de quien porta un sufrimiento mental, a veces escondido detrás de la
magnitud de un delirio o de una excitación psicomotriz, otras por la defensa y la negación del sufriente a un dialogo en
desventaja del cual no esperan comprension, sin alguna forma de castigo. El libro trata sobre cual es su conocimiento del
sufrimiento mental y cuanta verdad poseen los diagnosticos y la practica.
Lo verdadero de una practica se funda en la verdad de los enunciados que han hecho comprensible su objeto. Por lo
tanto, indagar acerca del conocimiento de la psiquiatría debe llevarnos, en 1er lugar, a la relación entre sus enunciados y la
practica real de sus tratamientos. Este camino nos plantea de entrada un obstáculo: la observación de la semiología y la
descripción de los síntomas, nos lleva a un diagnostico y luego a una clasificación nosografica, finalmente a una
estadística, nada puede decir sobre la verdad del sufrimiento, siempre ligado a una existencia concreta, a una historia de
vida con complejidad.
Por mas que se abuse de la analogía con el procedimiento de la medicina, el diagnostico medico de la enfermedad
es diferente: este se orienta por el descubrimiento de las causas biológicas de la misma, descubrir esta causa es construir
la verdad de su explicación y otorgar racionalidad a su tratamiento. Este abuso de la analogía llevó a la psiquiatría desde
sus comienzos a la causalidad biologica y, por lo mismo, al cerebro como órgano responsable del sostenimientos de la vida
psíquica.
Se postula que el cerebro es la causa, no el sustrato, donde transita todo proceso psíquico, también el sufrimiento,
como el placer, la felicidad, la ilusión o el delirio. La genética actual ha mostrado que no existen diferencias significativas
entre la informacion que compone el genoma humano de un africano, un asiático o un ingles, sus enormes diferencias
como sujetos surgen de los contextos culturales y sociales en que han construido sus vidas. Su genética y su cerebro no
difiere, los mecanismos biológicos que hacen posible su existencia son universales, las diferencias de su desarrollo y sus
enfermedades responden mas a sus condiciones de vida y del medio ambiente físico, social y cultural que habitan.
Respecto del cuerpo biológico y sus mecanismos, como respecto de la informacion genética, rige la semejanza y no
la diferencia. En esto es verdadero lo universal del genero humano.
Pero en la vida psíquica y en la existencia humana rige la desigualdad y la diferencia, en la existencia y los
sufrimientos mentales del vivir, no rige lo universal, y la verdad solo puede buscarse y entenderse en las condiciones de la
cultura y la sociedad en que habitamos. Pretender una explicación universal y una verdad del sufrimiento mental en los
mecanismos biológicos del cerebro es negar justamente lo que constituye la esencia de la existencia del hombre: su
relación con la cultura que habita, los rasgos del lugar que ocupa en su sociedad, las diferencias de su capacidad creativa,
de la autonomía de su imaginación, del ejercicio de su libertad para orientar las decisiones sobre su vida.
No es posible ninguna verdad universal sobre el sufrimiento mental, estamos obligados a un conocimiento que debe
respetar la singularidad de cada sujeto, su territorio de vida, su historia y las condiciones reales de su existencia.
Este abuso de la analogía con el conocimiento medico es responsable además del apartamiento de lo humano que
significó la practica de los manicomios, que en casi nada se parece a un hospital.
Desde los comienzos de la humanidad el sufrimiento mental y sus formas de expresión sintomáticas han formado
parte de las posibilidades del hombre. Nada fundamenta que sean excluidas de lo humano, salvo de los procedimientos
practicos de la psiquiatría.
Galende enfatiza como es necesaria la critica de esta psiquiatría, recorrer los supuestos éticos de su practica, para
reintegrar el sufrimiento mental al campo de lo humano. Desde la perspectiva epistemológica esta critica nos lleva al
analisis del positivismo, principalmente el de su fundador, Auguste Comte, el cual es de alguna manera en la perspectiva
actual de la psiquiatría biológica, el sostén epistemológico del conocimiento de la psiquiatría. La pretensión de conocer el
sufrimiento mental del hombre con los métodos de las ciencias naturales no solo ignora las cualidades complejas de la vida
psíquica, sino que genera graves fallas éticas en el comportamiento del especialista.
El giro hacia la Salud Mental: desde el comienzo de la política establecida por la Resolución de la Asamblea de la
OMS en 1953, hasta los documentos centrales de esta política, como son la Carta de Ottawa, la declaración de Caracas, la
Resolucion de la Asamblea de Naciones Unidas de 1991, y demás pronunciamientos. Esta trayectoria es la que ha sido
plasmada por nuevas legislaciones en diversos países, que han modificado sustancialmente la responsabilidad de los
Estados frente a las personas con sufrimiento mental, tal como la Ley 26657 de Salud Mental
Esta política sobre salud mental funda nuevos servicios de atencion ambulatoria, trata de abolir la internación
manicomial y cuestionar el supuesto de la cronificacion, poniendo énfasis en los procesos de rehabilitación y prevención, a
la vez que, a través del respaldo a la atencion por equipos multidisciplinarios, regula y controla el poder ejercido por los
psiquiatras en sus practicas, especialmente respecto de las internaciones de carácter asilar.
También se abren nuevos desafíos para el conocimiento de esta experiencia del sufrimiento mental.
Toda esta política modifica el panorama, el campo concreto de la comprension, la atencion, los resguardos éticos de
la practica, la perspectiva de preservación de los ddhh y el respeto a la dignidad de las personas con padecimiento mental.
Es necesario comprender los fundamentos de “la vida en común”, del conocimiento de lo que constituye el lazo social y las
formas en que este se presenta en la mayor parte de los trastornos mentales. La relación terapéutica es en su esencia un
modo concreto de relación social, que incluye el amor como forma primaria de vinculo social y decide sobre los aspectos
mencionados de la ética y el resguardo de los ddhh.
Por esto es también necesario revisar la problemática de la alteridad, la función del otro como constitutiva de la vida
en común. Esta función del otro para la vida psíquica no se limita a su papel estructurante del sujeto, para el ser humano el
otro es el sustento inescindible del funcionamiento mental a lo largo de toda la vida. No existe sufrimiento mental, en todas
sus maneras de expresión, que no ponga en juego el problema de la alteridad y los conflictos de la vida psíquica en
nuestras relaciones con los otros con quienes convivimos o nos vinculamos.
Se trata siempre de un sujeto en su existencia real, esta dimensión no excluye esa función estructurante del otro en
el psiquismo, pero va mas alla de la función universal del otro para la constitución del sujeto, obliga siempre a la
singularidad de cada caso, a la experiencia concreta en la historia personal.
Esta apertura del campo de la atencion por diversas disciplinas, esta nueva relación del Estado con las personas con
trastorno mental esta generando una multiplicación de practicas, algunas profesionales y otras profanas, cuyas
intervenciones se orientan por comprensiones teóricas diversas, en general sin la explicitación racional de sus
fundamentos.
El conocimiento racional de la vida psíquica y el camino de la verdad es necesario para asegurar el reintegro al
campo de lo humano de todas las formas de sufrimiento mental. El éxito de esta nueva política de SM depende
enteramente de la construcción de una nueva verdad sobre el sufrimiento mental, reintegrando al sufriente al campo de lo
humano comprensible, lo cual transita por el conocimiento racional y la ética de toda relación con fines terapéuticos.
El psicoanálisis y la fenomenología han contribuido al avance en salud mental de un conocimiento racional, capaz de
asumir sus propios desconocimientos, devolviendo a las personas con trastorno mntal un papel protagonico en la
construcción de la verdad de sus dolencias y a una participación activa en el proceso terapéutico.
Desde estas dos perspectivas se abre una relación terapéutica que no es la aplicación al paciente de un supuesto
saber de la disciplina sobre un sufrimiento que no comprende, y que por lo mismo no respeta la palabra ni las razones del
paciente sobre su malestar psíquico o existencial. La transferencia como el terreno emocional y afectivo para el
psicoanálisis y la empatía como condición de respeto al conocimiento del otro en la fenomenología, son la condición de
resguardo del valor de la alteridad en toda intención terapéutica. En esta relación terapéutica es donde se pone en juego la
construcción de un conocimiento verdadero, de una ética de la responsabilidad y el respeto a la dignidad del sufriente.
La relación terapéutica se trata de una forma de relación social, que en su alteridad esencial implica a ambos
participes en el objetivo de construir una verdad y aliviar un sufrimiento. El terapeuta tiene responsabilidad por su posicion
en la relación y debe respetar al otro como un semejante.
Ninguna relación puede considerarse terapéutica cuando se trata de teorías abstractas que tratan de construir
explicaciones para sostener una practica basada en la sola autoridad y el ejercicio del poder disciplinario sobre el otro,
negado como un semejante y tratado como un objeto para su tratamiento (como sucede en la psiquiatría manicomial)
Se recorre las coordenadas mas significativas de la sociedad actual y los nuevos valores y significados de la cultura
que habitamos, pacientes y terapeutas. En primer lugar, la perturbación de lo social por el avance de un individualismo
favorecido y potenciado por las necesidades del mercado de construir un sujeto bajo los valores del consumo. La
publicidad, el marketing, los medios de comunicación (especialmente la tv e internet) han mostrado toda su potencia para la
subjetivación de estos valores de consumo, incidiendo en los proceso de la identidad social de los individuos, como nunca
antes.
Toma 3 rasgos centrales del ejercicio del lazo social, de la ralacion social tal como es vivida por los sujetos: el amor,
la dependencia del otro y el ejercicio del poder.
Esto nos lleva a centrarnos en un problema central de la vida social actual: la desconfianza. Entre las pasiones y
sentimientos que vinculan al hombre con su futuro, el miedo a lo que vendrá (siempre ligado a la presencia de la muerte) y
la desconfianza en la seguridad de toda relación con otro, son dominantes. Miedo y desconfianza son justamente las
pasiones que tratan de potenciar los medios de comunicación masivos dedicados a construir este nuevo sujeto del
consumo. Nada destruye más los vínculos sociales, especialmente en la esfera de lo íntimo, que la desconfianza. Es
necesario reconocer su presencia, y sus efectos, en la política, en la amistad, en las relaciones de pareja, en la
conformación y funcionamiento de los grupos sociales y en las relaciones de trabajo. Y también en los motivos frecuentes
de sufrimiento psíquico.
La desconfianza abre fracturas, despierta la sospecha constante sobre lo esencial de la vida: la necesidad del otro y la
preservación de la seguridad de la vida propia. El amor requiere de la dependencia del objeto amado y de la confianza
sobre su respuesta, la desconfianza en la relación, en todas las relaciones, abre el camino para tomar al otro desde el
interés o la necesidad personal y limitar el vinculo a la utilidad que nos presta.
Toda la cultura de mercado, a través de los medios mencionados, esta dirigida a potenciar esta desconfianza con el otro a
través del miedo y la inseguridad. El miedo convocado como parte de la seguridad, es utilizado de un modo ampliado para
impulsar el aislamiento de los Individuos a través de la desconfianza en el otro. Esto no es un resultado ingenuo o azaroso:
saben bien que disminuir las relaciones entre los individuos, atenuando el lazo social, facilitar el valor de lo Individual,
valorar la gestión personal de la existencia y el utilitarismo en las relaciones, es central a la hora de construir este sujeto del
consumo. En una línea que va desde el extremo de la desconfianza, la sospecha y la interpretación persecutoria del
paranoico, hasta la presencia y el dolor de desconfiar del ser querido, una sutil paranoia acecha toda relación social. De
esta nueva situación se derivan muchos de los sufrimientos psíquicos de los sujetos actuales: frustración del amor o la
amistad, aislamiento social por la dominancia de lo persecutorio, ansiedad y angustia por la inseguridad de la relación de un
amor querido y anhelado.
De un modo más específico y amplio me ocupo del amor de pareja en las relaciones actuales, ya que suele ser la razón
central en muchos de los padecimientos psíquicos. El interés central, más allá de las vicisitudes que atraviesan las
relaciones de amor actualmente, es hacer visible de qué manera se produce la subjetivación del amor en la cultura actual,
momento que caracterizo como de transición. Para este objetivo se desarrollan 3 tipos subjetivos dominantes en las
relaciones actuales, esto es, los que caracterizan como dominancia a cada sujeto, a la vez que los tres tipos están
potencialmente en cada individuo. Estos son: el amor romántico, aquel que caracterizó las luchas de un amor libre en el
siglo XIX y alentó las luchas del feminismo del siglo pasado; el amor conyugal, el guiado por la seguridad de una
continuidad y resguardo de la familia; y el amor fascista, que caracteriza muchos de los vínculos de la pareja actual. De un
modo evidente estos tres tipos subjetivos responden a caracteres dominantes del sujeto actual, gobernado por los rasgos
de la desconfianza, el aplanamiento del deseo y el individualismo.
El amor es el elemento esencial de toda forma de relación social, centralmente en la pareja, pero presente también en el
sexo, la amistad y, bajo formas sublimadas como ternura, en toda relación íntima. Es por esta cualidad que el amor
atraviesa toda la historia humana, más allá de los significados y sentidos que cada época y cultura le han otorgado, ninguna
forma social es comprensible sin desentrañar lo esencial del amor. Ya en la modernidad, la intimidad clásica del individuo
burgués, sus anhelos e incertidumbres, en la vida de pareja y la familia, se basaban en la confianza de la familia y el hogar
como resguardo de lo íntimo, y el apartamiento y distinción entre el espacio de lo intimo y el espacio de lo público. Es esta
Intimidad burguesa la que se puso en crisis por la desconfianza, a la vez que por los medios (televisión e Internet
principalmente) se avanzaba en poner a lo íntimo y privado como parte de un espectáculo público. La barrera que separaba
lo íntimo de lo público está desapareciendo y, con ello, inevitablemente el amor sufre sus consecuencias. Se hace difuso lo
que entendemos como intimidad. La exhibición pública de la intimidad, especialmente entre los famosos, la publicidad y los
programas de entretenimiento, producen este pasaje de lo íntimo a lo público, al mismo tiempo que banalizan la dimensión
del amor como verdad del individuo y sus relaciones.
Centro esta problemática en la pareja actual por dos razones: una, porque de las vicisitudes de la pareja actual proviene en
gran parte del malestar y el sufrimiento psíquico de hombres y mujeres; otra, porque la pareja debe considerarse como la
célula madre de la vida social. Lo primero, las parejas, o más bien las múltiples y diferentes formas de pareja actual,
atraviesan una crisis de los tres rasgos con que caracterizo la relación social: el amor, la dependencia del otro y el poder.
Lo segundo, como célula madre, porque es a partir de ella que nos reproducimos, reproduciendo al mismo tiempo la
sociedad; a la vez que, viniendo de una madre y un padre, a veces de hermanos, es en su seno que se produce
primariamente toda subjetivación.
Desde siempre, el ser humano se ha construido como sujeto en relación con otro, la pareja y la familia han atravesado
diferentes formas, pero nunca puede comprenderse el sujeto por fuera de lo social y la cultura que los humanos crean y
habitan. No se trata de que la pareja y la familia sean sensibles a la cultura y a la vida social, se trata de que a su vez sean
creadoras de esa cultura y las formas de relación social. No es posible comprenderlas por separado, ambas dimensiones,
la reproducción social y la creación del mundo simbólico, conforman un mismo universo de la vida. Las reglas de
comportamiento respecto del sexo y el amor, a la agresividad y sus formas de ejercicio, los significados y valores
contenidos en las reglas de la ética y la moral, con los cuales los individuos regulan y norman sus comportamientos de la
vida en común, tienen su origen y se expresan en la pareja y en las formas de familia.
Nuestra época nos muestra que no existe una sino varias formas de amor de pareja. Sigue vigente lo tradicional entre un
hombre y una mujer, entre dos del mismo sexo y otras variaciones. También considerábamos natural que el amor de la
pareja requería la presencia corporal o la cercanía entre ambos, un cara a cara en un mismo domicilio o una misma
comunidad. El sexo, la fidelidad, el compro miso solidario y en la pareja formal la economía en común definían lo que
valoramos como pareja normal. Esta norma no ha desaparecido, pero ya no es de aplicación natural ni universal. Cada
pareja debe fijar sus propios principios normativos sobre el sexo, la fidelidad, la tenencia de hijos o su ausencia, el domicilio
en común o separado, la economía compartida o Individual, y aun los límites de autonomía y libertad que se aceptan para
cada uno de la relación. Existen lo que podemos llamar "parejas virtuales, mantenidas a distancia corporal, conectadas a
través de medios electrónicos, o "parejas ocasionales, que conciertan sus encuentros solo con fines sexuales. En cuando al
amor y la pareja, lo mismo a la familia, esta etapa de la modernidad ha abierto un abanico de posibilidades que
naturalmente obligan a la construcción de una nueva moral. Lo particular de esta situación es que no se trata de una moral
universal, sino construida entre ambos y que rige solo para su relación. Seguramente vivimos un momento de transición en
la vida amorosa. Lo tradicional del anhelo de seguridad y continuidad sigue presente, pero a la vez lo nuevo atrae como
promesa de libertad e inquieta como pérdida de seguridad. El lenguaje de la ley y los derechos invade a la pareja actual, se
discuten los límites del compromiso y se defienden los derechos personales: a una economía personal, a la libertad de
elegir de modo autónomo, a veces a limitar la promesa de fidelidad. Estas nuevas formas, donde inevitablemente acecha la
desconfianza y la sospecha sobre el comportamiento del otro de la relación, dañan el amor y genera historias de dolor y
confusión. Quien desconfía de la actitud del otro u otra respecto de la autonomía que han pactado, suele convertirse en
espía o Investigador, tratando de encontrar las pruebas del desamor o la traición. El tormento de la duda y la desconfianza
suele ser mayor que el de la soledad y que el del duelo del fracaso. En estas situaciones es que se potencia lo que he
señalado como central de toda relación, la dependencia del otro como parte del amor, pero esta dependencia, que suele
ser vivida con mayor intensidad, no proviene del amor, sino del odio o del rencor. Cuando se llega al nivel de lo insoportable
se impone la necesidad de destruir psíquica, o aun físicamente, al otro para lograr la liberación. En estos casos pasamos a
las frecuentes noticias policiales de violencia de genero u homicidio.
en estas nuevas condiciones de la vida en pareja, no se trata de cambios protagonizados de manera consciente por
hombres y mujeres dueños del sentido que quieren para sus vidas amorosas. Una enorme maquinaria de publicidad,
medios masivos de comunicación y ahora Internet y sus curiosamente llamadas "redes sociales", guiados y sin duda
ejecutores conscientes. de la política cultural de mercado, logran una verdadera colonización del inconsciente de hombres y
mujeres, conquistados bajo la promesa y los anhelos de libertad individual y decisión personal. Dispositivos muy eficaces
de subjetivación que, obviamente, no cambian la genitalidad del sexo ni los anhelos humanos de encontrar el amor, cuya
práctica depende siempre de otro y no ofrece muchas variaciones, sino que se dirige a las reglas del comportamiento, a los
significados y valores en juego, y a las reglas morales que regulan los comportamientos prácticos. Esta política lo que
busca modificar es justamente la relación con el otro para lograr un sujeto aislado, sostenido en el consumo de objetos,
incluido al otro del amor o el sexo como un objeto más que puede adquirir o desechar. Todo esto hace que debamos
preguntarnos en qué consiste en la actualidad lo que llamamos pareja, ya que no es dominante, especialmente en los
sectores de clase media y alta de las grandes ciudades, una mujer y un hombre que se enamoran mutuamente, deciden
unirse en pareja y reproducirse. Los sufrimientos del amor, el dominio del consumo, tanto de objetos como de drogas, el
aplanamiento del deseo y la presencia de la depresión, la violencia en las relaciones de intimidad, no son más que el
correlato de estas nuevas vicisitudes de las relaciones sociales.
Revisar estas nuevas situaciones de la vida en común es esencial para avanzar hacia un conocimiento del sufrimiento
mental. El ser humano nace con un cuerpo biológico en el cual está inscripta la información genética que ha recibido de dos
adultos, una mujer y un hombre, que lo han engendrado. La información que contienen sus, genes es responsable de las
condiciones del desarrollo de su cuerpo, a la vez que marcarán potencialidades y límites a su desarrollo psíquico. A partir
de esta constitución genética, todo lo que es necesario para constituirse como sujeto humano provendrá del mundo de los
adultos que lo reciben a la vida, los que lo han engendrado, como los que lo rodean desde el comienzo de la vida. Lo
esencial de la subjetividad que se construirá para su vida humana es epigenético, proviene de la cultura y la sociedad en
que ha nacido. Lo genético, la herencia, como he señalado, marca límites y potencialidades, pero todo lo que habrá de
caracterizarlo como sujeto dependerá de la relación que construya con los significados, valores y sentidos que preexisten
en la cultura, y las reglas y normas de comportamiento de la sociedad que habita. Su capacidad para la creación de lo
nuevo, la potencia de su imaginación, sus habilidades para la reflexión racional y la acción práctica definirán su relación
inevitable con las reglas de la moral vigente en su medio, la cual ha incorporado a su psiquismo, con los sistemas religiosos
o filosóficos presentes en su cultura, aquellos que organizan, definen y proponen para los sentidos de la vida. Estos valores
de la cultura, la moral, la religión, los sistemas de creencias sobre el sentido de la vida, forman parte de la estructura misma
del psiquismo, como lo mostró el psicoanálisis y la antropología cultural. Toda sociedad posee sistemas normativos para
regular los comportamientos prácticos de sus miembros, como toda cultura genera los significados, sentidos y valores, que
ordenan los intercambios simbólicos en la vida social o comunitaria, el individuo no puede evitar la incorporación en su
subjetividad de esta cultura y las normas de su sociedad, podrá adaptarse a ellos reproduciendo en su vida estos sentidos y
valores, o podrá también lanzarse al desarrollo de una reflexión crítica y transgresora de la cual dependerá la autonomía de
sus ideas y el grado de libertad de sus comportamientos.

Este proceso transcurre inevitablemente en las interacciones que el sujeto mantendrá con sus semejantes de trato y
sociedad. De esta construcción de su vida psíquica dependerán todas las vicisitudes de su existencia como sujeto, tanto su
felicidad como sus sufrimientos. Si bien, su cuerpo biológico y su genética definen su desarrollo corporal, en parte su salud
y las posibles o potenciales enfermedades que pueden sobrevenir, su vida psíquica no está determinada totalmente por
esta constitución, dependerá de los modos en que se apropie e interactúe con su cultura y su sociedad. Las coordenadas
del cuerpo biológico, las determinaciones de la genética, la construcción del sujeto en el seno de una cultura y una
sociedad determinada en las que nació y en las que habita, tienen el valor de ser universales. Pero los modos de la
construcción de la subjetividad no son universales, resultan siempre de las maneras singulares en que los individuos se
apropian y se posicionan en su vida social, su protagonismo en la "vida en común", al mismo tiempo que se relaciona de
manera individual con los significados y valores de su cultura. Es solo de esta singularidad que podemos construir un
conocimiento racional y verdadero sobre el sufrimiento psíquico. Este conocimiento debe dirigirse a la existencia real del
sujeto, a las relaciones complejas, construidas o sufridas por él, entre el sujeto y la cultura, en los modos de apropiación y
ejercicio de las normas y valores de la sociedad que habita.
Es un rasgo conocido cómo los individuos de una misma cultura, que habitamos una misma sociedad, hablamos una
misma lengua, vivimos y actuamos en base a valores y significados compartidos y por los cuales logramos entendernos, lo
cual nos hace "semejantes, es decir, en lo esencial de nuestra subjetividad nos parecemos unos a otros. Esto hace posible
la vida social, a la vez que fija el marco que contiene las diferencias, los malentendidos y los conflictos de la vida en común.
Sin embargo, de una manera un tanto mágica, cada uno de nosotros nos sentimos de un modo absoluto diferentes de los
demás. El narcisismo que sostiene en el Yo esta diferencia y singularidad, es necesario para sostener la estima del propio
Yo. El sufrimiento psíquico proviene de este sentimiento del Yo y de su certeza de la singularidad de su vida, puede
reconocer las condiciones sociales y culturales que le son comunes al conjunto de la sociedad, pero ignorar ser parte o
consecuencia de estas condiciones. Por esto mismo, lo universal del sujeto, su cuerpo, su cultura, la sociedad en que vive,
no es el camino directo que pueda llevarnos a la comprensión del sufrimiento mental. Este es siempre singular y solo es
posible entenderlo y acceder a él a través de la propia vivencia del sujeto que lo expresa. En el texto me detengo en la
categoría de "subjetividad trascendental" de Husserl, a quien tanto debemos para comprender los procesos de
subjetivación actual. La verdad del sufrimiento está en cada sujeto en quien se expresa ese sufrimiento. Hay universales
que permiten ser captados bajo el dato estadístico. La prevalencia de un trastorno como tasa de depresión en población
asistida o general, de esquizofrenia o de neurosis, permite definir indicadores generales de estos trastornos y cuantificarlos,
hacer registros estadísticos de los mismos y proponer políticas y servicios para atenderlos. Pero el conocimiento sobre la
locura, la depresión, el delirio solo puede establecerse en relación con una vida singular, a un sujeto concreto, a lo que a lo
largo del libro denomino "un sujeto en su existencia real":" Toda teoría orienta e ilumina el camino de una práctica. En el
terreno de la ciencia los conceptos son verdades universales, aun cuando no eternas.
Pero en el campo del sufrimiento mental, más allá de la teoría, el conocimiento solo avanza hacia la verdad a través de la
singularidad del sujeto y el valor de su palabra. A modo de ejemplo: el psicoanálisis posee una teoría sobre el
funcionamiento del psiquismo, esta es de valor universal, pero la experiencia del análisis es siempre singular, con un sujeto
portador de una historia propia, la comprensión de los síntomas de su sufrimiento requiere de una relación en transferencia
y es de esta relación donde puede surgir el conocimiento de la verdad de su sufrimiento. La verdad no está presupuesta en
la teoría, resulta de la construcción entre paciente y terapeuta. Creo que esta premisa del psicoanálisis es válida para toda
relación entre conocimiento y práctica respecto del sufrimiento mental.
La construcción de un conocimiento específico sobre el sufrimiento mental debe partir de la coherencia entre las prácticas
que se realizan y las teorías que las sostienen. No existe un discurso único cuyos enunciados disciplinarios puedan
conformar una teoría unitaria sobre el sufrimiento mental. Existen diversas perspectivas teóricas que intentan dar cuenta del
mismo desde disciplinas que, más allá de las diferentes psicologías y la perspectiva médica psiquiátrica, existen
sociologías, abordajes antropológicos, alguna teoría etnológica, desde siempre está la reflexión filosófica sobre la
existencia, y hasta variantes prácticas desde la religión y la moral. La hipótesis que desarrollo en el libro sostiene que es en
la vida social del sujeto singular, la cultura que habita y los procesos de subjetivación que debe construirse un conocimiento
racional sobre el sufrimiento mental. Sin duda que el desarrollo actual de una comprensión transdisciplinaria y social de la
salud mental constituye, tras doscientos años de medicina mental de carácter asilar, el camino más racional hacia una
ciencia social del sufrimiento mental. Creo que esa es la meta, el objetivo del conocimiento y el camino de la investigación.
Por otra parte, los limites que circunscriben a toda disciplina y definen las incumbencias profesionales (quienes están
legitimados a ejercerlas), no resultan precisos en Salud Mental. Sin duda esto afecta a la construcción del conocimiento. El
ejercicio de la atención de personas con sufrimiento mental está legislado por los Estados, que expiden los títulos
profesionales y fijan sus incumbencias. La ley de Salud Mental en Argentina amplió estas incumbencias a médicos,
psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros. En su conjunto, este equipo de salud mental para todos los niveles de la
prevención, la atencion y la rehabilitación, constituyen los “servicios formales”, aquellos regulados por el Estado para los
procesos de salud, enfermedad y atencion. Pero no todo sufrimiento psíquico lleva al individuo que lo padece a un servicio
formal ni a un especialista legitimado por el Estado. si bien existe cierta hegemonía de los servicios formales y de
incumbencias reguladas por el Estado, existe también un conjunto de practicas informales de cuidado de salud mental, en
la atencion del sufrimiento y en la rehabilitación. Cuidados que brindan las llamadas “terapias alternativas”, los brindados
por comunidades religiosas, organizaciones no gubernamentales, grupos comunitarios y organizaciones de familiares.
Todas estas se ejercen dominantemente por la palabra y comprenden un espectro amplio de practicas que juegan un papel
importante al reconocer al sufrimiento mental como parte de la existencia humana y la vida en común.
El conocimiento de la salud mental, y por lo mismo la investigación, debe dirigirse al sujeto en su existencia real, situado en
su tiempo, en la sociedad que habilita y en la cultura que crea y en la cual interactua participando de sus intercambios
simbólicos. Los recursos de la comunidad para brindar cuidados de salud mental están basados justamente en el
reforzamiento del lazo social del individuo afectado; integrarlo al conjunto social y hacerlo participe de los intercambios
sociales, todo lo cual constituye el mismo objetivo en que se basa la atencion de los servicios formales.
Las neurociencias impactan en el campo del sufrimiento mental y su tratamiento y han implicado traer nuevamente al
campo de la salud mental las posiciones del positivismo medico, no en la investigación especifica de la neurobiología, sino
en su utilización por los especialistas médicos de lo mental. La investigación que efectúan las neurociencias está dirigida al
conocimiento del funcionamiento biológico del cerebro y al desarrollo de moléculas con capacidad biológica de intervenir
modificando la transmisión neuronal, actuando especialmente sobre determinados estados afectivos y emociones básicas:
angustia, ansiedad, inquietud motora, depresión, inestabilidad emocional, etc. la psiquiatría se vale de estas investigaciones
para tratar y controlar los síntomas en que se expresa el sufrimiento mental. Sin duda, estos psicofármacos resultan útiles y
eficaces para modificar los estados emocionales y afectivos, reordenar el pensamiento, calmar la inquietud y regular el
comportamiento. Estas investigaciones de nuevos psicotrópicos, y su utilización en los tratamientos, no se guian por el
objetivo de lograr un conocimiento del sujeto en su existencia real, en las dimensiones de su subjetividad, sus modos de
relación con el medio social o su cultura. De hecho, dirigido al control del funcionamiento del cerebro respecto de estos
estados emocionales, el psicofármaco tiene valor universal, aun cuando su acción y eficacia sea diferente en cada caso. Un
ansiolítico es eficaz mas alla de aquello que en sujeto haya causado o determinado su ansiedad o su tristeza. No están
presentes para la acción del fármaco las capacidades singulares de imaginación y creación del sujeto, ni tampoco el papel
activo que este tiene en los modos de relacionarse y actuar sobre su medio social, con los otros de trato y sociedad con
quienes se relaciona el surgimiento de su malestar o su sufrimiento, ya que no hay padecimiento psíquico que no esté
ligado a otro del yo.
A lo largo del libro se trata de demostrar la incapacidad de la medicina mental para dar cuenta de la complejidad del sujeto
y su sufrimiento psíquico. Esta claro que la medicina mental es legitimada por leyes de los Estados, no porque haya
demostrado el valor racional y científico de su conocimiento, ni la racionalidad y coherencia de su practica. Esta asignación
del sufrimiento mental a la medicina no esta basada en ningún principio objetivo o científico, sino practico. Reconociendo
esto, es que acudimos a la transdisciplina como el medio de construir un conocimiento racional respetuoso de esa
complejidad, y capaz de trasponer las fronteras disciplinarias, para reflejar en su teoría y su practica esta complejidad del
sujeto y la existencia.
Diversas legislaciones nuevas están reordenando la relación del Estado con los sujetos con sufrimiento mental, abriendo el
campo de intervención a nuevas disciplinas y nuevos profesionales. Esto se acompaña del reconocimiento acerca de que
en el trato al sujeto con sufrimiento mental se debe considerar, restituir y preservar los derechos humanos, una ética de la
responsabilidad y una protección que haga posible al sufriente el ejercicio autónomo de esos derechos. Está claro que sin
el compromiso del Estado no es posible fundar un conocimiento nuevo sobre el sufrimiento mental, reconocer que tanto la
existencia de los manicomios como la asignación a la medicina mental de la incumbencia de los tratamientos, ha sido una
decisión de los Estados a fin de controlar al individuo con trastorno mental. Esto plantea qué conocimientos promueve el
Estado sobre el sufrimiento y su tratamiento, qué incumbencias admite de los especialistas, qué servicios desarrolla y a qué
facultades asigna la formación de los profesionales que se harán cargo de la atención. Un cambio de las políticas de salud
mental, como el que promueven estas nuevas leyes, no será posible sin avanzar en todas estas cuestiones.
Las políticas de Salud Mental que se están impulsando implican la construcción de una nueva experiencia sobre el
sufrimiento mental, esencialmente diferente a la que construyó la psiquiatría a partir del siglo XIX. Se habilitan para ello a
varias disciplinas que rompen la hegemonía de la psiquiatría, y obligan a una práctica en base a equipos formados por
varios profesionales que provienen de diferentes disciplinas. Cada uno de estos profesionales se ha formado en disciplinas
específicas, en universidades que los habilitan en áreas propias del conocimiento. No existe un conocimiento verdadero
sobre el sufrimiento mental en alguna de estas disciplinas que sea hegemónico sobre los saberes de otros profesionales.
Lo que se ha logrado por esta apertura y legitimación de diversas disciplinas para intervenir sobre el sufrimiento mental es
generar nuevos cimientos para fundar esta experiencia de un conocimiento verdadero sobre el mismo. En el campo del
sufrimiento mental la verdad está en debate, existe una lucha de interpretaciones, que es a la vez producto de un conflicto
entre disciplinas, para legitimar y dominar el campo de las significaciones y los valores en su comprensión y en los
principios de su tratamiento.
La formación de los profesionales que la nueva legislación habilita para intervenir como equipo de salud mental en todos los
ámbitos de la prevención, la atención y rehabilitación, como en los peritajes judiciales y otros ámbitos, plantea al menos tres
obstáculos:
El 1ro es que no existe una sino varias y diferentes psicologías; en la orientación de la psiquiatría existen también escuelas
que fijan criterios y principios diferentes respecto de diagnósticos y enfoques terapéuticos; los trabajadores sociales y
enfermeros, más tardíamente llegados a la atención en salud mental y con menos antecedentes en este campo, deben
traspasar los límites de las cuestiones sociales para la protección del sujeto y los cuidados prácticos, para lograr
comprender a los sujetos que atienden.
Un 2do obstáculo es que cada una de estas disciplinas cuentan con diversas orientaciones que definen su campo de
intervención: psicología del trabajo, educacional, psiquiatría y psicología forense, deporte, etc lo cual requiere de
formaciones profesionales diferentes.
Un 3er problema surge de la legislación nueva y la exigencia de conformación de los equipos de salud mental, lo cual hace
necesario una formación especial para el trabajo interdisciplinario; al mismo tiempo que se agrega a las estrategias de
atención el eje de cuidado y protección de los derechos humanos, el respeto a la dignidad del paciente y la responsabilidad
sobre el ejercicio real de estos principios por parte de los sujetos de atención.
El problema que enfrentamos es que más allá de la diversidad de escuelas, orientaciones, comprensión y estrategias
diferentes sobre el sufrimiento mental, es necesario un fundamento común en todos los profesionales para asegurar la
vigencia de estos nuevos principios, esto es, la comprensión del sujeto y la existencia, los procesos sociales y culturales en
que se produce la subjetivación y se definen las formas sintomáticas de expresión del sufrimiento, los contextos sociales y
las políticas públicas en las cuales se comprenden los derechos humanos, los resguardos éticos y los principios de respeto
y responsabilidad. La exigencia de la verdad en el conocimiento que guía su práctica.
El dilema consiste en optar en la universidad entre una capacitación para el ejercicio de una profesión o definir la misión de
la universidad como la formación de un intelectual critico, con capacidad de pensar y buscar la verdad en los conocimientos
particulares de cada disciplina. Cada profesional en el ámbito de la salud es un funcionario del Estado que ejecuta su labro
en el marco de una política, muchas veces sin conciencia por parte del profesional acerca de esta condición. De un modo
agudo, Kant incluye al medico entre los “directores de conciencia”, como parte de las exigencias del Estado. se impone
revisar los planes de estudio con que se forman los profesionales. Debe haber una enseñanza común de los fundamentos a
todos los profesionales que se desempeñan en salud mental, al menos como parte básica de cada plan de estudios, que
haga luego que las teorías y estrategias de las diversas orientaciones, que surjan de los planes de estudio o de la elección
personal de los profesionales, respondan en lo fundamental a los mismos principios respecto de la consideración del sujeto
y el resguardo ético de su practica. Solo asi será posible garantizar haber salido de la política manicomial. Integrar al sujeto
con su sufrimiento mental al orden de lo humano, requiere asegurar los principios de su dignidad, el reconocimiento y
protección de sus derechos humanos, la exigencia ética de respeto y la responsabilidad que el profesional tiene con la
verdad para el trato de quien acude en su ayuda.

CAPITULO 1: el conocimiento del sufrimiento mental

La vida psíquica ha sido, desde los filósofos griegos en adelante, objeto de interés tanto para el pensamiento filosófico
como para la opinión de pensadores, poetas, literatos y aun para el común de los hombres. Objeto de grandes
interrogantes que, en general, a lo largo de la historia han tenido, y tienen aún, diversas y diferentes repuestas. Es habitual
escuchar cotidianamente que no se le niega a nadie el derecho a responder acerca de cómo somos, cómo es nuestro
comportamiento con relación a las normas de la cultura en que vivimos, la forma de pensar, la coherencia de nuestra
conducta con relación al lugar que ocupamos en la sociedad. Y, por supuesto, cuando se quiere opinar sobre qué es
nuestra vida psíquica, no puede dejarse de valorar nuestros actos, el modo de pensar, las maneras de significar los
acontecimientos de la vida personal y social, nuestra relación con las prescripciones morales y el ajuste de nuestra
conducta a principios éticos, es decir, la relación con nuestros semejantes. Pero, formalmente no se desarrolló hasta el
siglo XVIII una disciplina específica sobre los procesos mentales y el comportamiento humano (especialmente sobre las
formas del sufrimiento mental).
La Filosofía, desde los griegos en adelante, no dejó nunca de ocuparse de los principios morales, de la conducta ajustada
a reglas éticas, de las normas que deben regular nuestra relación en la comunidad y en la sociedad. Si seguimos la
propuesta de Auguste Comte (1798-1857) de dividir la historia de la humanidad en un primer período teológico o mítico, un
segundo metafísico y un tercero (el presente) científico, en el cual, según deseaba Auguste Comte, dominaría la razón en
nuestro conocimiento y explicación del mundo, incluida la vida social, debemos observar que a cada uno de estos periodos
se correspondieron diferentes respuestas acerca de la vida psíquica, ya que sin duda estuvieron determinadas por los
valores y significados dominantes en cada época y en cada cultura.
No nos detendremos en la historia de estas formas de entender la vida psíquica, sus perspectivas morales, religiosas,
filosóficas, culturales, desde el inicio que ha habido diversas respuestas y que se han planteado diferentes interrogantes, y
la mayor parte de estas repuestas y estos interrogantes siguen estando presentes, incluso siendo los nuestros.
Contrariando al fundador del positivismo moderno y su propuesta de los tres períodos, que imaginaba se superaban uno al
otro como forma del entendimiento y desarrollo de la razón, digamos que tanto lo teológico, mágico, mítico, los
interrogantes y las repuestas de la metafísica y aun las propuestas del positivismo, en ciencia y también en la filosofía y en
la cultura, tienden a coexistir en nuestro presente. Sin duda varía la dominancia de cada una, pero la intención de conocer y
explicar la vida psíquica, y también la vida y el funcionamiento de la sociedad, sigue respondiendo a perspectivas
religiosas, continua motivando a la filosofía en la reflexión ontológica y la perspectiva de la ciencia, que ya no es el
positivismo de Auguste Comte; lo cierto es que todos los interrogantes abiertos están en debate, en tanto intención del
dominio de la razón objetiva, para dar cuenta de la vida individual y el devenir de la humanidad.
Esta síntesis sobre un pensamiento de la vida psíquica puede aplicarse al sufrimiento mental que es parte de la existencia
humana. Ha habido referencias, interpretaciones, construcción de significaciones, especialmente sobre la melancolía y el
delirio, en las diferentes religiones, en los mitos y creencias populares, en los médicos más tardíamente. Ha sido un tema
central para la ontología, ningún filósofo dejo de pensar y proponer algún entendimiento sobre el sufrimiento mental del
hombre.
Sin embargo, no hubo una disciplina formal que se ocupara de esta dimensión central de la existencia. Durante los cinco
mil años de humanidad (al menos desde la vida comunitaria y la aparición del lenguaje), hasta el siglo XIX, la comprensión,
o el intento de comprender el sufrimiento mental, transitaron por los espacios de la cultura: médicos, filósofos, religiosos,
exegetas de los textos bíblicos, literatos, intelectuales (que tampoco existieron hasta la modernidad como tales) etcétera,
incluían en sus elaboraciones los problemas de la vida psíquica y los desvíos de la locura, proponían explicaciones y
remedios, sin constituir una disciplina que lo dominara.
Aún en la actualidad, tanto la vida psíquica como el sufrimiento mental siguen siendo tema de interrogación, reciben
diferentes repuestas, ninguna de ellas supera o logra anular a las otras. Está implantada la idea de que diferentes
disciplinas están legitimadas para elaborar sus propias interpretaciones sobre el sufrimiento mental (Sociología, Medicina,
Psicología, Psicoanálisis, Antropología, Filosofía, aun el Derecho y la política), pero estas disciplinas no agotan las
interpretaciones, el debate, dado que las interpretaciones se acompañan con actos concretos de formas de intervención
sobre quienes sufren, los interrogantes planteados siguen abiertos: el desafío abierto al conocimiento racional y científico
en nuestra cultura sobre qué es el sufrimiento mental, quiénes deben ocuparse de explicarlo y atenderlo y cómo, bajo qué
criterios deben ser tratados los individuos que lo padecen.
Este libro se ocupa de las interpretaciones vigentes y actuales, sus disciplinas y especialistas y de lo que supone el
conocimiento racional del sufrimiento mental. No se trata de volver sobre la psiquiatría para mostrar sus contradicciones, o
las relaciones de su discurso nosografica con la practica política de la internación manicomial. Es necesario volver siempre
a preguntarse por qué razones, con que derecho intelectual, cual es el conocimiento y su relación con la verdad que
muestran sus explicaciones de la enfermedad mental, de qué manera ha podido mantener una continuidad a lo largo de
dos siglos que la hace aceptable como si se tratara de una unidad teorica y practica racional. Se trata de indagar acerca de
la racionalidad y consistencia de los conocimientos reales con que se sostiene su practica.
Qué consideramos conocimiento racional y científico
Aquello que consideramos conocimiento científico se basa en la razón, pertenece a los modos de pensar racional.
. En primer lugar, el conocimiento científico se basa en descripciones de los hechos o fenómenos que estudia, a la vez que
establece explicaciones acerca de los mismos, estas explicaciones contienen la verdad de lo que la teoria explica y
enuncia, y su valor es universal, es decir, aplicable a todos los fenómenos o hechos iguales. Esto hace que la teoría,
además del valor universal de la verdad de sus explicaciones, sea a la vez predictiva: ante los mismos hechos cabe esperar
igual comportamiento y resultado. La construcción de la explicación requiere de un método, que está ligado a la teoría (las
hipótesis acerca del hecho o fenómeno que formula la teoría definen el método adecuado para la meta del cono cimiento
explicativo). El conocimiento explicativo debe dar cuenta de la lógica de la relación entre teoría (hipótesis formuladas), el
método seguido para conocer y la explicación construida.El conocimiento debe ser causal, es decir, la ciencia conoce si
puede explicar las causas de los hechos o fenómenos que estudia. El positivismo moderno sigue este mismo requisito: el
conocimiento es científico si puede explicar con método y lógica en su teoría las causas del fenómeno o hecho que
investiga. Esta creencia fuerte en la causalidad atraviesa toda la ciencia natural.
No nos detendremos en los problemas epistemológicos generales de las ciencias, ni de la teoría del conocimiento científico,
sí retomaremos más adelante las dificultades que surgen a las ciencias sociales por este requisito de un método que está
pensado sobre las ciencias naturales, exigencia que sujeta a las ciencias del hombre a un conocimiento de la causalidad y
un método que deja afuera del campo explicativo lo esencial del sujeto y la vida social.
El positivismo, tal como lo formuló en el siglo XIX Auguste Comte, ha sido en gran parte superado; el positivismo del que
hablamos hoy tiene otros matices y diferencias. Pero como fue (y entendemos, sigue siendo) es el positivismo de Comte
quien dio sustento a la medicina mental del siglo XIX en adelante (aún retorna en distintas teorías psiquiátricas). Nos
detendremos en revisar la posición del fundador de la ciencia positiva.
Algunos filósofos de la ciencia en el siglo XX, han considerado a Auguste Comte como el primer sociólogo, en tanto se
propone aplicar un método positivo al conocimiento del hombre y la sociedad la sociedad. y el individuo tomados como
“objetos” del conocimiento científico. Formula una epistemología que propone legitimar el estudio científico, con basamento
naturalista, del ser humano, individual y socialmente. El objetivo central de la "nueva ciencia positiva" es el análisis de los
hechos reales verificados por la experiencia, lo cual estrictamente no resulta un empirismo.
Requisitos de la ciencia positiva:
1. Exige un monismo metodológico: el método debe reunir los mismos criterios para todas las ciencias, incluidas las del
individuo y la sociedad;
2. el modelo de todas las ciencias es el de las ciencias naturales, las más avanzadas y que tienen definido un método
racional y lógico;
3 la explicación de los hechos reales y los fenómenos requiere descubrir su causa, solo es esta legítima, como racional y
científica la explicación lograda;
4. las leyes de toda ciencia deben ser generales y universales para que el conocimiento producido se considere científico,
es decir, el conocimiento no es científico si se refiere a un caso particular no generalizable;
5. la función de la razón para el conocimiento es instrumental, es quien guía el proceso de conocimiento;
6. el método general debe ser inductivo, basado en pruebas documentales;
7. la Sociología debe considerarse una ciencia, pasible de ser estudiada con el método de las ciencias naturales, o sea,
basada en datos empíricos.
8. esta ciencia positiva se inscribe en un desarrollo del intelecto humano que establece en 3 periodos, el teológico o
mágico, el metafísico o filosófico, aun cuando se basa en explicaciones racionales, y el estadio científico positivo, basado
en la observación, la experiencia real y las matemáticas, lo mensurable.
No pasó mucho tiempo sin que surgiera la critica de la hermenéutica a esta ciencia positiva, ya que esta disciplina situa en
el centro del conocimiento al sujeto, la intencionalidad y la construcción de significados, cuestiones todas que quedan
afuera del conocimiento científico tal como lo plantea A Comte. Debemos tener presente que la cultura intelectual del siglo
XIX hasta avanzado el siglo XX ya era positivista antes de Comte. La creencia en la explicación causal de los fenómenos y
en el valor de verdad universal de los descubrimientos de la ciencia, formaba parte del entendimiento general.
Las 3 formas de pensamiento que plantea Comte forman parte del emprendimiento humano, se trata de su grado de
dominación en cada cultura, no en un sentido evolucionista ingenuo según el cual lo nuevo expresa siempre un prgoreso
hacia lo mejor. Si leemos con atención los textos de Esquirol y los psiquiatras del siglo XIX encontraremos esta propuesta
de A. Comte, una ley formulada por el mismo según la cual se debe "subordinar de modo constante la imaginación a la
observación, primer paso para conocer científicamente. Ya conocemos el modo como esta observación de los enfermos
mentales, por rigurosa que trata de ser, terminaba en la potenciación de la imaginación especulativa de los psiquiatras.
Esta ilusión de Comte de que la humanidad había llegado al "estado definitivo de la positividad racional" dejó afuera de toda
comprensión y sentido a lo irracional que se aloja en la conciencia de todo ser humano, especial mente, pero no
únicamente, en la locura.
El positivismo es "orden y progreso", "domínio de la razón positiva y progreso de la sociedad", lo positivo de la ciencia, o
más bien, el "espíritu positivo es sistematizar la moral humana", a partir del dogma funda mental de la invariabilidad de las
leyes naturales. Sin duda, A. Comte conocía la obra de E. Kant y su propuesta de distinguir entre el punto de vista objetivo
y subjetiva, un modo de incluir al sujeto del conocimiento en la construcción de sus enunciados científicos. Pero ante esto
considera que ambos deben unificarse, es decir, solo vale para la ciencia aquello que entendemos como conocimiento
objetivo, por lo cual los problemas del conocimiento de lo humano requieren igual sustento y el mismo método con que
conocemos el mundo natural.
El saber del psiquiatra y el conocimiento de la psiquiatría
Los psiquiatras del siglo XIX, entendieron la propuesta del positivismo como fundar un conocimiento basado en la
posibilidad de ubicar al sujeto sufriente en el lugar de un objeto natural: observarlo, describir su comportamiento, un
examen semiológico de la percepción, el pensamiento, la orientación, etc. Se seguía con la clasificación de los síntomas,
agrupados de modo tal que constituían un diagnóstico específico, al modo de la medicina biológica "una enfermedad clara y
distinta" (hasta copiaron la idea de un diagnóstico diferencial). Lo esencial de este intento fue incluir su práctica entre las
especialidades médicas, para eso, el sufrimiento mental debía ser "enfermedad mental”, al igual que las patologías del
cuerpo, también debían tener una psicopatología propia, con la clasificación de cada entidad para construir una nosografía
específica de lo mental.
A diferencia de la medicina, que trataba de establecer la etiopatogenia de las enfermedades que descubría, los psiquiatras
no contaban con el recurso de precisar una etiología, un modo de producción de los síntomas que siguiera los principios de
la patogenia, simplemente optaron por suponer una causalidad, o, en verdad, varias causalidades, que solo surgían de sus
supuestos y de sus prejuicios: degeneración, herencia, daño cerebral. Su práctica no podía seguir los criterios de la
medicina, el tratamiento consistía en la internación asilar y el disciplinamiento del enfermo. Para los médicos el
conocimiento etiopatogénico es el que otorga racionalidad al tratamiento, en ausencia de esto el psiquiatra asumió el
mandato, político y social, de hacerse cargo del enfermo controlándolo bajo internación.
A falta de un conocimiento racional de la locura se ocuparon de dominarla bajo el encierro del loco. Cumplían, o creían
cumplir, con los principios del nuevo positivismo: observación, objetividad, explicación causal. Hasta cumplieron la idea de
los períodos de A. Comte: la psiquiatría, nueva especialidad médica, venía a suprimir, y hasta prohibir, las explicaciones
míticas, teológicas, imaginativas, filosóficas que se habían dado hasta entonces sobre la locura. Ahora se trataba de que
esos desvíos de la razón, englobados desde los comienzos de la metafísica como locuras, debieran ser incluidos en el
campo de las "ciencias médicas".
Refiriéndose a los orígenes del saber psiquiátrico, Foucault señalaba: "El punto de amarre de La historia de la locura fue la
aparición a principios del siglo XIX de una disciplina psiquiátrica. Esta disciplina no tenía ni el mismo contenido, ni la misma
organización interna, ni el mismo lugar en la medicina, ni la misma función práctica, ni el mismo modo de utilización que el
tradicional capítulo de las enfermedades de la cabeza, o de 'las enfermedades nerviosas, que se encontraban en los
tratados de medicina del siglo XVIII. Al interrogar a esta disciplina nueva, se han descubierto dos cosas: lo que la ha hecho
posible en la época en que apareció, lo que determinó ese gran cambio en la economía de los conceptos, de los análisis y
de las demostraciones, es todo un juego de relaciones entre la hospitalización, la internación, las condiciones y los
procedimientos de la exclusión social, las reglas de la jurisprudencia, las normas del trabajo industrial y de la moral
burguesa, en una palabra todo un conjunto que caracteriza, en cuanto a dicha práctica discursiva, la formación de sus
enunciados; pero esta práctica no se manifiesta únicamente en una disciplina con un estatuto y una pretensión científicos;
se la encuentra igualmente en acción en textos jurídicos, en expresiones literarias, en reflexiones filosóficas, en decisiones
de orden político, en frases cotidianas, en opiniones. La formación discursiva, cuya existencia permite localizar la disciplina
psiquiátrica, no le es coexistensiva, ni mucho menos: la desborda ampliamente y la rodea por todas partes".
La existencia de esta disciplina como especialidad de la medicina sostiene la autoridad del psiquiatra como un especialista
más, quien tiene el derecho legítimo de enunciar un diagnóstico y prescribir un tratamiento. Se muestra el valor
performativo de ese diagnóstico y el sentido de la articulación entre autoridad médica y poder sobre el enfermo. Lo
particular y evidente en el caso del psiquiatra es que además del título que posee de especialista de lo mental, la
legitimación por el Estado de su incumbencia y el reconocimiento social del cual goza, su práctica real consiste en que su
propia persona está implicada, su modo particular de ejercer la autoridad, su apego o desapego por la verdad, la valoración
que tiene y hace notar a su paciente sobre el supuesto conocimiento en que basa su indicación y dirige el tratamiento,
ponen en juego (y, en ocasiones, en aprieto) su ética.
A pesar de que los psiquiatras ejercieron en los manicomios, apartados de los hospitales médicos, de que sus prácticas
eran evidentemente diferentes a las de los otros médicos, la pertenencia como sujeto del discurso médico, a quien la
población supone que esto garantiza su conocimiento, su experiencia y aun su ética profesional, le asegura una
pertenencia a la autoridad de la medicina y lo exime de dar explicaciones sobre el conocimiento real con que cuenta para
avalar su práctica diagnóstica.
Desde los tiempos de Esquirol se dudó sobre cuál era el saber de este médico particular y cómo justificaba los tratamientos
del encierro manicomial. Es un especialista que ejerce autoridad sobre un semejante a partir de su sufrimiento mental, que
su persona es el eje central de la terapéutica, que la legitimación de sus actos está dada no por su conocimiento racional
sobre el sufrimiento mental, sino por ser sujeto de una disciplina y pertenecer a una institución (médica) que habilita y avala
el ejercicio de su práctica. Trataremos de guiarnos por la interrogación acerca de cuál es su saber, cuál es el carácter de su conocimiento
sobre el sufrimiento mental y qué relación mantiene el conocimiento del que dispone con la práctica terapéutica que efectúa.
El saber puede diferenciarse entre el que produce la ideología, el de la ciencia y el de la filosofía, que no se corresponde
estrictamente con los períodos de la historia de la humanidad que postulaba A. Comte. La ideología opera con opiniones y
se relaciona con el poder de imponerlas, la ciencia se basa en conceptos que reflejan explicaciones logradas de sus
objetos de investigación, la filosofía se dirige a los fundamentos y categorías que, guiados por la razón, hagan
comprensible el ser (lo que somos) y su devenir.
Opiniones, conceptos y fundamentos intervienen sobre los mismos objetos, el sufrimiento mental, este es motivo de las tres
formas de entendimiento. Pero exigimos fundamentar racionalmente un conocimiento sobre el mismo, aceptamos las
opiniones del derecho, la política, otras disciplinas y aun escuchamos las de los mismos actores, el sufriente, y finalmente
ambicionamos contar con conceptos científicos que permitan avanzar en el conocimiento y tratamiento racional de quienes
sufren trastornos mentales. Ese es un anhelo que marca nuestro horizonte de conocimiento, debemos saber que se trata
de un camino, pero no de una meta alcanzada. Pero, mientras transitamos ese camino, estamos obligados éticamente a
dar cuenta de en qué conocimiento basamos la racionalidad de las prácticas terapéuticas que ejercemos.
La construcción histórica de la psiquiatría no se basa en conceptos que se hayan ido sumando para construir un edificio
teórico coherente y explicativo del sufrimiento mental. No encontramos ninguna sistematicidad lógica de conocimientos,
como sucede en las ciencias, más bien encontramos un campo de enunciados diversos que se suman, nosografías que
difieren, definiciones sobre los objetos (las enfermedades mentales) que se disputan entre distintos autores. Si las
enfermedades mentales son su-objeto de. conocimiento, la dispersión de las interpretaciones que efectúan los diversos
autores, los cambios, a veces las oposiciones, son muestra de que la psiquiatría no está en el terreno de la ciencia y el
concepto.
No hay un cuerpo conceptual coherente y una teoría aceptada.
Cuando se habla de "enfermedad mental" en el lenguaje médico, se tiene la ilusión de una continuidad del conocimiento de
este diagnóstico con el campo de las enfermedades, como si se tratara en todas ellas de un objeto natural Inmutable. Pero
lo cierto es que bajo esta denominación, o diagnóstico médico, se reúnen un conjunto amplio de enunciados, en muchos
casos contradictorios u opuestos.
En el caso de la enfermedad mental los discursos que versan sobre ese diagnóstico tomado como objeto de conocimiento,
se superponen el discurso psiquiátrico, el discurso jurídico, el psicológico, antropológico y sociológico. Varían las
denominaciones entre los diferentes discursos disciplinarios, y aun dentro de la misma disciplina psiquiátrica, sobre un
mismo objeto: la enfermedad mental, locura, psicosis, alienación, manía, demencia, etcétera, pero los efectos prácticos, es
decir, internación manicomial, sentencias judiciales, análisis sociológico, interpretaciones psicológicas, crítica filosófica, etc,
son diferentes.
La psiquiatría ha pretendido una unidad de discurso sobre la enfermedad mental, para lo cual debe lograr mostrar a la
enfermedad mental como un objeto definible conceptualmente y demostrable, lo cual daría racionalidad a sus
intervenciones prácticas sobre ese objeto. Sabemos que no es lo que ocurre. Entre el peritaje judicial del comportamiento
alienado y el examen psíquiátrico se trata casi siempre de justificar una sentencia practica: privación de libertad por
internación en "establecimiento especial", que reúne en un mismo dictamen el diagnóstico del psiquiatra y la sentencia de
un juez imputando inhibición o insania, que siempre afectará los derechos de esa persona, sujeta, a un mismo tiempo, a la
disciplina jurídica y psiquiátrica.
El diagnóstico del psiquiatra y la sentencia del juez no pueden sostenerse sino en base a la alteración o desviación de
alguna norma: sexualidad normal y perversión (pedofilia, hasta hace poco homosexualidad); lo normal cognitivo (los test de
inteligencia y los diagnósticos de idiotez, oligofrenia, algunas demencias, etcétera); la conducta en base a reglas sociales
(psicopatía); el afecto normal y su desviación (manía y depresión, melancolía); los comportamientos normales o desviados
(histerias, obsesiones, etcétera).
Ninguno de estos objetos psicopatológicos es pasible de ser pensados sin relación con alguna norma social. Esta norma
nunca es del sujeto mismo, tampoco es norma biológica, está referida siempre a la norma estadística de lo social.
El problema es que si bien los objetos de la psicopatología no pueden entenderse sino como desviación de una norma
social, por lo mismo exterior al sujeto, la psiquiatría toma a la norma (lo normal) como si se tratara de una verdad del sujeto.
Nunca se definió cuál es ese sujeto "normal" sin embargo, el diagnóstico, y aun la sentencia del juez en los casos de
internación, no pueden definir la desviación si no es sobre un juicio previo de existencia de un sujeto "normal". Resulta
evidente que el diagnóstico, siempre establecido sobre la desviación (del pensamiento, el afecto, el comportamiento, el
rendimiento cognitivo, etcétera), define al mismo tiempo el margen de autonomía y libertad aceptada al sujeto que expresa
el objeto psicopatológico. Hay una continuidad histórica en constituir los diagnósticos como objetos patológicos a partir del
desvío de una norma: sobre el sexo, sobre la conducta, sobre la percepción de la realidad, el pensamiento, el impulso vital
y hasta la felicidad. Nuevos objetos psicopatológicos, como muestra el DSM, que capturan nuevos diagnósticos, nuevas
prácticas y permiten acoplarlos a su tratamiento psicofarmacológico.
Todo campo conceptual está sometido a ciertas reglas de construcción, entre ellas, la sistematicidad y la coherencia; esta
dispersión que señalo, donde coexisten conceptos contradictorios u opuestos, caracteriza a esta disciplina más bien como
un campo preconceptual, para no decir simplemente ideológico. Es imposible fundar una epistemologia que dé cuenta de la
construcción del conocimiento psiquiátrico, a lo sumo la construcción de conceptos por diversos autores, épocas,
pregnancia cultural del país del autor, harían que la única epistemología posible sea la historia de sus autores, las diversas
propuestas que no guardan ninguna coherencia entre sí. A modo de ejemplo: para Esquirol las diversas formas de
sufrimiento se organizaban como modalidades de la manía, creando una nosografía de especies similares a la botánica;
Griesinger crea el concepto de psicosis, que estrictamente significa "lo psíquico que se desprende de lo psíquico", sin
renunciar totalmente a los supuestos de la organogénesis, sin verse exigido a dar alguna evidencia de su postulación;
¿Cómo ha sido posible que una disciplina se sostenga a pesar de las incoherencias, las variaciones, la ausencia de
fundamentos racionales, la dispersión de los enunciados y los autores reconocidos? No existe un discurso final totalizante
de la psiquiatría, en la trastienda de sus diferentes prácticas (que mucho tienen que ver con la defensa que los psiquiatras
hacen de la internación como criterio terapéutico) se observa, especialmente entre quienes recién llegan a su formación en
la especialidad, una curiosa incertidumbre del desorden de autores y conceptos, un desorden que debe considerarse como
"presistemático”, de renuncia al orden exigido de los conceptos. Este presistema conceptual no tiene una forma, no puede
de ninguna manera formalizarse como conocimiento científico, es incluso prediscursivo en tanto no logra, ni se propone,
hacer explícitos los fundamentos racionales de su práctica. Al no poder sistematizar sus objetos ni sus conceptos, valerse
de teorías parciales de diferentes autores, nosografías siempre cambiantes, e interpretaciones de causalidad arbitrarias y
no demostrables, termina constituyendo un conjunto disperso de objetos (interpretación de diversos padecimientos),
enunciados contradictorios, estrategias teóricas basadas en la adhesión acrítica a diferentes autores o corrientes de
pensamiento dominantes, termina elaborando un discurso no coherente, grupo de enunciados, formación de objetos (por
ejemplo el DSM), y construcción de clasificaciones sin ninguna estrategia de articulación.

. Foucault incluye a la psiquiatría dentro de lo que denomina "formación discursiva", conjunto de enunciados que dependen
de un mismo sistema de formación, pero no debe entenderse como la presencia de un discurso final en el caso de la
psiquiatría, más bien cabe entenderlo, dada la dispersión, superposición de enunciados contradictorios, sustitución de
objetos y conceptos sin fundamentación, como una formación prediscursiva, incompleta, sin posibilidad de una
formalización teórica.
¿qué unifica, que da continuidad a esta disciplina carente de teorías formales? su práctica y su política sobre la locura, que
no es otra que la internación para control, corrección de la conducta y disciplinamiento del enfermo, la cual instaló desde su
comienzo un supuesto saber médico sobre el sufrimiento mental que logró legitimidad académica a partir de Esquirol y la
creación, bajo los auspicios de Napoleón II, de la primera cátedra de Neuropsiquiatría en una facultad de medicina, junto a
la sanción en 1838 de una Ley especial que diseñaba un trato jurídico de excepción para los diagnosticados como
enfermos mentales.
Toda ley de excepción dirigida a un sector de la población, discrimina y diferencia a quienes quedan comprendidos en ella.
Esto a su vez le abrió la posibilidad de construir un imaginario social sobre la locura basada en las premisas de peligrosidad
y necesidad de encierro y control del enfermo.
Refiriéndose a los "objetos de discurso", Foucault señala que en el proceso de describir, diferenciar (para la enfermedad
mental, según la norma), interpretar, constituye la objetividad misma del diagnóstico y la clasificación. Justamente, porque
la objetividad es construida por el discurso mismo se hace posible entender las diferentes nosografías que a través del
tiempo diversos autores han construido, que regula y norma el funcionamiento de la practica diagnostica. Los discursos son
practicas que forman sistemáticamente los objetos de que hablan.
Un diagnóstico no refiere a la percepción e interpretación de un dato natural, en cuyo caso la objetividad queda sujeta por la
explicación causal. El diagnóstico de enfermedad mental se refiere a un comportamiento, un razonamiento desviado, un
pensamiento delirante, una percepción sin realidad (alucinación, ilusión), frente a lo cual el discurso psiquiátrico que lo
capta establece su objetividad bajo el proceder diagnóstico mismo, la posible explicación no surge de ninguna objetividad,
sino de la mente de quien diagnostica. La enfermedad encasillada en alguna nosografía, nombrada y establecida, es
considerada, y tratada, como si se tratara de un dato natural. De allí la necesidad de la psiquiatría de asignarle causalidad
orgánica, porque esta es la que podría confirmar la objetividad, el dato biológico natural.
En la medicina biológica la verdad de la enfermedad no es el síntoma, sino el daño biológico demostrado, anatómico o
funcional. Para el psiquiatra se trata de permanecer dentro de la medicina, para eso el sufrimiento mental debe ser una
enfermedad como las demás. La medicina aporta luego a la psiquiatría su legitimación: se enseña en la facultad de
medicina, institución social reconocida y encargada de las enfermedades, el cuerpo médico, al que pertenece el psiquiatra,
es reconocido como alguien cuyo saber y práctica son competentes y gozan de reconocimiento social, el hospital (aun
cuando nada hay más lejos de un hospital de salud que un manicomio) como administrativo de las prácticas terapéuticas y
un orden jurídico especial para el considerado enfermo mental.
La "formación discursiva" de la psiquiatría está constituida por un conjunto heterogéneo, disperso y contradictorio sobre el
sufrimiento mental, sus supuestas causas y un tratamiento que solo apunta a suprimir los síntomas en que el sufrimiento se
expresa, en el siglo XIX con métodos cercanos a la tortura, en el siglo XX por medio del psicofármaco, sin abolir totalmente,
por cierto, los medios coercitivos de contención.
Su discurso actual no es independiente de los enunciados y las prácticas que atraviesan la historia manicomial, es esta
historia la que en síntesis constituye su discurso actual. De allí su impotencia para construir una unidad teórica o, al menos,
una retórica formal, permaneciendo como un conjunto de enunciados sobre los cuales no es posible un análisis
epistemológico (análisis de sus conceptos y fundamentos racionales), quedando sujeta a la condición de la existencia
histórica de sus enunciados y sus prácticas asilares. Su práctica discursiva, los enunciados de que se valen los psiquiatras,
no constituye una actividad racional, conceptual, que pueda entenderse como una construcción teórica sobre el sufrimiento
mental, se trata solamente de enunciados (diagnósticos, interpretaciones, clasificaciones nosográficas) que nos llevan
indefectiblemente a una época determinada, a un autor dado, a una situación política particular (por ejemplo, la utilización
por Stalin de la psiquiatría soviética para desprenderse de opositores), a una situación social histórica, que son quienes nos
hacen inteligible la utilización de esos enunciados para determinados fines de dominación y control. De allí mi afirmación
acerca de que la única epistemología posible de la psiquiatría es su propia historia, el modo en que su discurso respaldó
sus prácticas.
Para hacer inteligible la existencia de un discurso psiquiátrico se hace necesario volver una y otra vez a los textos, sus
autores, aquello que han querido decir más que saber sobre la enfermedad mental, en sus discursos, sus escritos, pero
también a las instituciones que los sostuvieron, a las prácticas reales que efectuaron sobre los enfermos, a las técnicas de
sus tratamientos y los "objetos" (los sufrimientos convertidos en enfermedades diagnosticables con sustento médico) que
de alguna manera produjeron. En este panorama cabe dudar acerca de considerar a la psiquiatría como una disciplina
autónoma (de hecho en casi todo el mundo se ha decidido que la atención del sufrimiento mental debe estar a cargo de
equipos formados por distintos profesionales). Desde la perspectiva que Foucault inauguró con la arqueología, cabe
destacar: "Si se llaman 'disciplinas' a unos conjuntos de enunciados que copian su organización de unos modelos
científicos que tienden a la coherencia y a la demostratividad, que son admitidos, institucionalizados, trasmitidos y a veces
enseñados como unas ciencias. La arqueología describe unas disciplinas que no son efectivamente unas ciencias, en tanto
que la epistemología describiría unas ciencias que han podido formalizarse a partir o a pesar de las disciplinas existentes.
La psiquiatría puede entenderse como seudociencias u, otorgando crédito a su propósito, campo científico en formación.
Cabe entonces preguntarse si las formas de enunciación que efectúan las distintas corrientes de la psiquiatría crearán
condiciones para construir a futuro un discurso científico, una teoría unificada, un método de investigación capaz de
producir la demostración de sus hipótesis y construir explicaciones que resulten verdaderas acerca del sufrimiento mental.
Por ahora se trata de un saber acumulado por la experiencia, experiencia que no ha sido orientada por la curiosidad
científica, sino determinada por factores jurídicos (un orden jurídico especial para el enfermo mental y la discapacidad
intelectual), exigencias políticas (exigencia de control bajo internamiento dada la "peligrosidad" del enfermo) y no menos
determinante, una pertenencia al campo de la medicina que la fuerza a elaborar hipótesis causalistas biológicas para
sostener su pertenencia al campo de la misma.
Las distintas variantes de la psiquiatría pueden mostrar y dar cuenta de una experiencia del psiquiatra con los trastornos
mentales, sin duda que su experiencia práctica ha enriquecido la percepción y la descripción de estos trastornos, pero,
quizás, no tanto pueden dar cuenta de la relación entre esta percepción y descripción con los tratamientos que impulsaron,
lo cierto es que sus enunciados no pueden ser considerados como conceptos de una ciencia, se trata de observaciones,
descripciones, pronósticos, que solo responden a un saber práctico. El resultado es que el desarrollo de la psiquiatría no ha
sido libre ni dependiente de un trabajo intelectual guiado por la búsqueda de la verdad, al psiquiatra se le exigen resultados,
más allá de los medios de que se valga para obtenerlos.
¿Por qué aceptarse como un saber y una experiencia, y poner entre paréntesis su pretensión de conocimiento racional,
puede resultar un crédito para esta disciplina? Acudo nuevamente a Foucault: "Un saber es aquello de lo que se puede
hablar en una práctica discursiva que así se encuentra especificada: el dominio constituido por los diferentes objetos que
adquirirán o no un estatuto científico, un saber es también el espacio en el que el sujeto puede tomar posición para hablar
de los objetos de que trata en su discurso. El sufrimiento mental forma parte de la vida de todos, hace al bienestar integral
del individuo y, por lo mismo, a la comprension de la salud como física, psíquica y social, como señala la OMS, lo cual no
excluye pero si trasciende lo biológico.
La medicina, también como experiencia, debe ser considerada como el "arte de curar, pero a lo largo del siglo XIX y mucho
más en el siglo XX toma un desarrollo que hizo mayor la distancia con la psiquiatría. Logró un desarrollo (manifiesto y
evidente en su práctica actual) en base a un apoyo creciente de distintas ciencias: la biología, los estudios de anatomía
patológica, la genética, la química, la física que aportó las bases y técnicas cada vez más complejas para los diagnósticos
(desde los rayos X de comienzos del siglo XX, a las imágenes actuales de la tomografía computada, la resonancia
magnética, la ecografía, la utilización de la energía nuclear para diagnósticos y tratamientos, etcétera). La psiquiatría no
logró articular sus enunciados ni sus tratamientos con estas ciencias, lo cual debería ser obvio, no tuvo forma de contar con
ninguno de estos apoyos. Sus enunciados no fueron en el mismo camino que el desarrollo de estas ciencias, siguieron
siendo descripción, clasificación e interpretación y, en el mejor de los casos, fenomenología de la vida psíquica. El uso que
algunos psiquiatras hacen de las técnicas de diagnósticos por imagen para intentar un apoyo médico a sus diagnósticos,
son en gran parte artilugios cuyo único fin es mantenerse en el campo médico. Se pueden tener imágenes sobre el
funcionamiento del cerebro a través de técnicas como la resonancia magnética funcional o la cámara de positones, pero
ningún sufrimiento psíquico, salvo que este originado en patologías cerebrales manifiestas (demencias, epilepsias,
tumorales, etcétera) pueden ser detectadas por estas tecnologías. Su práctica real no deja de ser observación empírica,
prescripción de pruebas de fármacos y psicoterapia, y mucho de cumplimiento de reglamentos y leyes que regulan el
ejercicio clásico de su autoridad profesional.
No se puede identificar estas prácticas y formaciones discursivas con ciencias o disciplinas formalizadas, mucho menos
podemos ver en estos desarrollos ningún germen de una ciencia por venir, quizás su apego desde el origen al positivismo
de A. Comte les indicó un camino que finalmente la privaría de su posibilidad de cientificidad.

El giro hacia Salud Mental

El surgimiento de Salud Mental. como la psiquiatría en el siglo XIX, fue fundada políticamente, en este caso por la
Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, parte de Naciones Unidas, en 1953. Esto significó la aparición de una
formación discursiva nueva, cuyo eje fue el de superar la organización de los servicios y modalidades de atención
psiquiátrica girando las acciones hacia à la prevención, la revisión de las internaciones asilares y el desarrollo de servicios
ambulatorios. Esta "reconversión" de los servicios psiquiátricos hacia los cuidados de salud mental, significó una importante
reconversión de los objetos de la psiquiatría (de enfermedad mental a trastorno o sufrimiento mental), y de las formas de
enunciación sobre el sufrimiento mental, de los conceptos (apertura a conceptos propios del derecho, de la sociología, de la
psicología, etcétera), y de las estrategias de atención. Este giro implicó un cambio de objeto y el surgimiento de una nueva
formación discursiva: se trataba de una reformulación de fondo, ya que significaba una sustitución del discurso médico
psiquiátrico que había sustentado la existencia de los manicomios y las arbitrariedades que en ellos se ejercía. Si la
psiquiatría, desde Pinel en adelante, había comenzado con una población secuestrada en el Hospital General (hecho
central según destacó Foucault), Salud Mental arranca proponiendo revisar la privación de libertad que supone la
internación asilar. En ambos casos se trata de una intervención política específica sobre un sector de la población
discriminado.
Desde este acto se pone en cuestión el discurso médico psiquiátrico y se amplía el campo de intervención sobre el
sufrimiento mental a otras disciplinas (Sociologia, Derecho, Antropología, etcétera). El cambio de objeto no consistía en un
simple cambio de denominación, solo de una palabra por otra, de enfermedad mental a sufrimiento o trastorno mental, no
se trató de una palabra nueva para nombrar al mismo objeto, se trata de ampliar el campo de enunciados con un objeto que
se entiende más amplio y complejo. Tampoco repetía la historia de la psiquiatría, como si se tratara de un nuevo autor con
una nueva formación discursiva sobre la enfermedad mental, sino que se fundan nuevas relaciones entre el objeto, nuevos
enunciados para comprenderlo, nuevas instituciones para su tratamiento y prácticas concordantes. No existe un "autor" de
este giro, es un proceso que, como fue el nacimiento de la psiquiatría con Pinel' y Esquirol, surge de lo social mismo (en la
Asamblea de la OMS estaban representados más de cien países miembros de Naciones Unidas), de las decisiones
políticas que se proponen modificar el conjunto de actores del campo de la salud y la enfermedad mental. Los tres actores
sociales que componen Salud Mental: el Estado y el orden jurídico destinado a esta población, las leyes de incumbencias
profesionales que habilitan las prácticas; los profesionales; y la sociedad civil, son a un mismo tiempo implicados en la
reforma. Se trata de fundar una nueva conciencia sobre la locura, sobre el sujeto que sufre en su vida psíquica, sin ser una
conciencia psicológica, para avanzar hacia una conciencia social y ética. Al mismo tiempo se abre una nueva relación entre
el discurso de la Salud Mental y el de las ciencias humanas (Sociología, el Derecho, la Antropología y la Filosofía).
Se trata de poner en cuestión el supuesto conocimiento médico psiquiátrico que respalda la política de internación asilar y
abrir a la complejidad del sujeto que sufre un trastorno mental a la intervención de otras ciencias del campo social.
No es ajeno a esto las denuncias que se produjeron luego de finalizar la Segunda Guerra Mundial. El horror de la evidencia
de los campos de concentración y la similitud en muchos aspectos con los hospitales psiquiátricos, conmovió a la política, a
las disciplinas del derecho, la sociología se interesó en estudiar estas instituciones. El "acontecimiento" fue la guerra, el
genocidio y los campos de concentración, esto generó una conciencia democrática sobre el sufrimiento mental e inició un
camino por el cual aún transitamos, de una nueva articulación entre los derechos humanos, el orden jurídico sobre
enfermos mentales y la incapacidad. Nuevos enunciados sobre el sufrimiento (la antigua pregunta sobre que son las
enfermedades mentales y el reconocimiento de la insuficiencia de las explicaciones de la medicina mental), nuevas
incumbencias (quiénes deben tratarlas) y nuevos resguardos acerca de las prácticas sobre el individuo (cómo deben
tratarse, qué es lo inaceptable de la intervención psiquiátrica).
No se trata de que una nueva formación discursiva que desplaza y reemplaza totalmente la anterior; la transforma, la
integra en parte y, como forma parte de nuestra experiencia actual, muchos de sus enunciados tratan de sobreponerse, sus
instituciones asilares y el internamiento intentan sobrevivir, y las prácticas, ahora ayudadas por los psicofármacos, procuran
encontrar su lugar en este nuevo panorama.
Lo que quedó en evidencia en la posguerra era que el internamiento psiquiátrico era producto central del poder del
psiquiatra con el respaldo de un orden jurídico especial que diferenciaba y discriminaba al enfermo. Ese poder y el efecto
del mismo sobre el sujeto enfermo no han sido sustentados en nombre de un saber ni una verdad sobre las razones de la
enfermedad y su tratamiento. Basaglia (1972) señalaba que con la propuesta de Salud Mental se puso en evidencia la
implicación del poder del médico en la sociedad, creyente en la verdad de lo que este decía sobre la locura y, a la vez, la
evidencia de que esa "verdad" que se enunciaba como saber sobre la enfermedad mental fuera fabricada y producida por
su poder de autoridad médica. Desde los años 50 del siglo XX, el poder del psiquiatra, fuertemente asociado a la existencia
de los manicomios, fue puesto en cuestión. En pocos años surgieron resoluciones, legislaciones, que tendían a recortar de
alguna forma ese poder: la Resolución de la Asamblea de Naciones Unidas de 1991, la Declaración de Caracas,
convocada por OPS en 1990, hasta la actual Ley en Argentina No 26.657, se dirigen a esto. Restituir la palabra, la dignidad
y los derechos ciudadanos y humanos en general al paciente, han sido el centro de este giro. No se fundaba con esto un
conocimiento nuevo sobre el sufrimiento mental, se trataba de deconstruir el que había construido la medicina mental, junto
a su institución madre, los hospitales psiquiátricos.
Como expresión de ese poder puesto en evidencia cabe recordar que Esquirol (quien es el padre creador del manicomio,
correlato de su teoría sobre la manía) daba cinco razones principales para la internación y el aislamiento del enfermo:
garantizar la seguridad personal del enfermo, de su familia y la sociedad; liberar al enfermo de influencias del exterior;
vencer sus resistencias; someterlo a un régimen médico terapéutico hospitalizándolo; imponerle nuevos hábitos morales e
intelectuales.
Lo que estaba implicado en primer término en esas relaciones de poder era el derecho absoluto a la no locura (la norma)
sobre la locura., corrector de los errores (ilusiones, alucinaciones, delirios), de normalidad impuesta al desorden y la
desviación. Este poder constituía la locura como objeto de conocimiento posible para una ciencia médica, la constituía
como enfermedad en el momento mismo en que 'el sujeto' afectado por ella era descalificado como loco, es decir,
despojado de todo poder y todo saber en cuanto a su enfermedad". A falta de un conocimiento verdadero sobre la locura,
constituir un supuesto saber eficaz, permite ejercer un poder que el paciente y la sociedad acepta bajo la figura de la
autoridad del médico.

CAPITULO 2: el conocimiento y la comunidad

El acontecimiento que llevó a un análisis crítico de la política de la psiquiatría asilar clásica y abrió a la deconstrucción de
su discurso. El momento que se puede considerar fundacional se plasma en la Asamblea de la Organización Mundial de la
Salud, constituida como organismo de las Naciones Unidas, en 1953. La propuesta de reestructurar los servicios de
psiquiatría hacia los cuidados de la salud mental y que, por primera vez, menciona a la comunidad como parte de esa
nueva estrategia (en ese momento apoyando la experiencia de las comunidades terapéuticas que funcionaban en
Inglaterra) dio lugar a la creación y desarrollo de los llamados "servicios comunitarios".
Se trataba de un cambio en la política de los manicomios, se proponía reformularlos cuestionando básicamente las
condiciones de la internación, y la propuesta, plasmada luego en la Conferencia de Alma Atta en 1978, de desarrollar
cuidados de salud mental en la Atención Primaria de la Salud (APS); a la vez, un cambio en las prácticas, ya que se
incluyen estrategias de carácter preventivo y a la vez de empoderamiento de los sujetos internados y sus familias en el
proceso de atención; finalmente, una apertura a la intervención de otras disciplinas en este campo, que afecta a la
hegemonía del discurso médico psiquiátrico. La nueva política, las propuestas de prácticas con mayor respeto y
participación de pacientes y familiares y la apertura a otros profesionales que fueron incorporándose a la atención en los
hospitales psiquiátricos, constituyeron un nuevo discurso y una nueva experiencia sobre el sufrimiento mental, con énfasis y
propuestas dirigidas a los derechos de los pacientes, a limitar las arbitrariedades de alienistas y jueces respecto del poder
ejercido en las internaciones compulsivas.
Se trató de una nueva comprensión del trastorno mental. El énfasis estaba puesto más en reestructurar los servicios, limitar
las internaciones, y desarrollar cuidados en el primer nivel de atención y en hospitales generales. La intervención en los
hospitales psiquiátricos, numerosa y militante desde la década de los años 60, de psicólogos, psicoanalistas, sociólogos,
trabajadores sociales, antropólogos, que aportan nuevas teorías para dar cuenta del sufrimiento mental, y una relación más
humana y democrática entre profesionales y pacientes, no erradica totalmente sin embargo el discurso psiquiátrico sobre la
enfermedad mental.
La medicalización del sufrimiento mental había calado hondo en el imaginario social, que frente al malestar psíquico lo
entiende y acepta como enfermedad y demanda atención médica y remedio. En este contexto, sin duda de transición, se
comienza a producir la legitimación de diversos enunciados sobre el sufrimiento mental, provenientes de diversas teorías y
prácticas profesionales. Y también se inician los conflictos de las interpretaciones, la lucha por la hegemonía de las
decisiones entre profesionales de diferentes disciplinas, la participación del derecho y la revisión del orden jurídico especial
que regía sobre los sujetos diagnosticados como enfermos mentales.
Transición y hegemonía son dos conceptos que pertenecen a Gramsci: "transición" momentos particulares donde lo viejo
(en nuestro caso, la política asilar) no termina de morir, y lo nuevo (la política de Salud Mental), no termina de nacer; y
"hegemonía", reconocimiento de que el campo de salud mental forma parte de lo social y, por lo tanto, debe regirse por las
políticas sociales, donde se expresan diferentes intereses y necesidades, que expresan diversas maneras de comprender a
los individuos en las relaciones sociales concretas, diversas éticas y diversas propuestas sobre la perspectiva de la
desigualdad.
Hablamos de un nuevo discurso de la Salud Mental, pero las múltiples lenguas disciplinarias que se escuchan en muchos
de sus enunciados, la dispersión de teorías parciales y especialmente el hecho de que diferentes profesionales siguen en
su práctica de atención los parámetros de su disciplina de origen, hace complejo contar con un discurso teórico que haga
coincidir este conjunto de enunciados y prácticas en una comprensión del sufrimiento mental que resulte coherente y
sistemática.
Esto ha favorecido sin duda la supervivencia del discurso psiquiátrico sobre la enfermedad mental, a pesar de la crítica y
los cuestionamientos, lo cual hace incierto cuánto se ha modificado lo que podemos considerar como el núcleo de la
política de salud mental, cuál es la relación terapéutica: la ética en la consideración del otro bajo cuidado o atención, el
respeto a su dignidad personal, la protección de sus derechos como ciudadano y el reconocimiento a su participación en las
decisiones del proceso de atención. Lo esencial de la reforma que se plantea está, justamente, dirigida a las características
de esa relación terapéutica, en la que se expresa y se juega el poder y la asimetría de ambos miembros de la misma, y
también el saber y el conocimiento que orienta las interpretaciones del sufrimiento y su comprensión. dificultad de construir
un discurso teórico, con sistematicidad y coherencia
No hay diálogo terapéutico a menos de que se asuma y se respete la dignidad y la consideración de la palabra del
paciente; se debe suspender la superioridad de un saber disciplinario previo y una jerarquía profesional que imponga
autoridad a su palabra, que es justamente el núcleo de la crítica a la relación médico paciente de la psiquiatría. El principio
de autoridad genera dependencia y sumisión, sirve al disciplinamiento del otro, es extraña a cualquier perspectiva
terapéutica. Suspender esta dimensión de saber y autoridad no elimina ni debe impedir que la escucha y las palabras del
terapeuta aporten a la continuidad y profundidad del diálogo. No contamos con un conocimiento racional y científico sobre
el sufrimiento mental, lo que debemos investigar es en qué medida, de qué manera, la nueva orientación de los servicios, la
inclusión de prácticas con criterios comunitarios, están dando lugar a un conocimiento y una experiencia diferente sobre el
sufrimiento mental.
Detentar un supuesto saber que los psiquiatras no tenemos deriva inevitablemente en un ejercicio de autoridad para
imponer al paciente condiciones que solo pueden hacerse efectivas bajo el ejercicio del poder, especialmente, pero no
exclusivamente, la imposición de privación de libertad bajo la internación, y el tratamiento compulsivo sin consentimiento
del paciente. Lo que consideramos terapéutico está centrado en esta relación entre paciente y profesional, esta alteridad
forma parte a su vez de la constitución misma del sujeto, de ambos sujetos, lo que centra que sea esta relación sobre la
que deben construirse los enunciados que intenten dar. sentido, o comprender, el sufrimiento mental a través de los
síntomas o malestares que lo expresan. Lo que desde Freud llamamos "lazo social, está presente en todo sufrimiento
mental, como asimismo se hace presente en el proceso de atención. Y este lazo social, cuya existencia y forma detenta
cada sujeto, condiciona y es condicionado a su vez por las condiciones de la vida social, su existencia y desempeño en la
comunidad y el "capital social" con que cuenta cada uno, es decir, el conjunto de relaciones en la sociedad y su valor en la
cultura.
Se aceptó entender y denominar a Salud Mental como "campo" social particular. Bourdieu muestra a la sociedad como
espacio social y campos sociales, la sociedad no es entendida como una totalidad, sino constituida por diferentes campos
sociales, con sus valores particulares y sus principios reguladores, los cuales delimitan un espacio socialmente
estructurado dentro del cual los sujetos que lo conforman definen sus posiciones y sus conflictos. Pensar lo social en
términos de espacio social y campo es entenderlo en base a las relaciones concretas entre los individuos que lo
constituyen. Se trata de que sea desde el campo que podemos acceder a un conocimiento de los individuos, aun cuando, a
su vez, sea a través de los individuos mismos que podemos conocer el campo en que actúan.
En el sufrimiento mental partimos del conocimiento del individuo enfermo, a través de él y del diagnóstico que ha recibido,
accedemos a visualizar las prácticas a que ha sido sometido y los modos en los que se ha relacionado con ellas, esto nos
hace visible la estructura real del campo psiquiátrico; a su vez, es desde esa comprensión que podemos volver sobre cada
individuo para comprender su posición en el campo, la cual siempre se deriva de la subjetividad que el mismo campo
produce. Aquello que los psiquiatras denominan "conciencia de enfermedad", consiste justamente en lograr en el individuo
la consumación de esa subjetividad, que el paciente piense e interprete su sufrimiento con las mismas categorías que le
ofrece la disciplina, esto es condición para que acepte pasivamente las prescripciones que recibe, La noción de campo se
adecua mejor para entender el conjunto social de la salud mental, difícilmente comprensible como una disciplina. En este
caso, entendemos el campo como el conjunto de relaciones objetivas entre las posiciones adquiridas por cada sujeto,
pacientes y profesionales o cuidadores. Estas posiciones se hacen visibles sobre la base del capital que dispone cada
sujeto: capital social (conjunto de relaciones sociales, reconocimientos, etcétera); el capital simbólico, económico y cultural.
Desde estas posiciones se estructuran las jerarquías y las relaciones de poder y dominación. El espacio social de una
disciplina puede entenderse como campo, pero esto es más amplio aun cuando se trata de un conjunto social en el que
intervienen diferentes disciplinas.
¿Por qué lazo social y relación terapéutica
observación de en qué cultura, o en qué condiciones de la vida social actual, se inscribe toda relación terapéutica,
considerando que tanto el paciente que demanda atención y el profesional que la brinda pertenecen y desarrollan su vida
en una misma cultura y viven un una misma sociedad.
El mundo actual y la cultura urbana, globalizada y tendiente a la unificación del mundo bajo iguales parámetros y valores,
no avanza precisamente hacia una valoración de la vida en común que sea respetuosa del otro en sus diferencias
(enfermos mentales, marginales, pobres, desamparados, desplazados por la violencia de las guerras, inmigrantes, pueblos
originarios, etcétera). Por su parte, el orden disciplinario en las llamadas humanidades ha reforzado las jerarquías
profesionales, los saberes-supuestos o racionales- de las ciencias sociales, y ha generado relaciones entre "cientistas" -
incluidos profesionales de salud mental- e individuos, donde más que una ética de respeto y una moral de la
responsabilidad se ha impuesto un dominio sobre la significación, una defensa del poder simbólico de la palabra de
autoridad del "experto. De allí su presencia ampliada, no solo en universidades e institutos de enseñanza, sino también en
los medios masivos de comunicación, o principalmente en estos medios. La figura del experto tiene consenso social,
genera creencias y orienta conductas. La salud en general, y especialmente la salud mental, tienen por esto una presencia
nueva y acentuada en los discursos cotidianos, con interpretaciones, consejos y prescripciones de diversa naturaleza y
orientación. Esta situacion no deja indemne la signficacion que los individuos pueden asignar a los malestares de su
existencia, como tampoco deja indemnes a los profesionales que vinculan sus practicas con la difusión y el prestigio
mediatico del que gozan sus disciplinas.
Se entiende que para los medios masivos de comunicación existe un interés en orientar la opinión pública hacia ciertas
significaciones y formas de atención de la salud y la salud mental, que en ocasiones comparten con los expertos de
diferentes disciplinas que disputan sobre la eficacia y beneficio de determinado modo de comprender el malestar y tratarlo.
Una observación atenta de estas expresiones mediáticas nos haría rápidamente identificar hacia qué orientación se trata de
dar significado a sus malestares, y hacia qué consumo se pretende orientar su tratamiento.
Esta situación no es ajena a la preocupación de la inclusión de diferentes grupos sociales a la vida en común (enfermos
mentales, discapacitados físicos y cognitivos, marginales en situación de calle o en conglomerados villeros de la ciudad,
pueblos originarios, etc), en primer lugar reconociendo sus derechos, condición necesaria para avanzar hacia un trato
igualitario. Este proceso de inclusión social también abarcó a los llamados enfermos mentales, una legislación nueva trata
de asegurar los derechos humanos y de ciudadanía, impedir la discriminación y el estigma que pesa sobre ellos y también
la protección del Estado para asegurar las condiciones necesarias para que puedan ejercer estos derechos. En Argentina
ese es el sentido de la Ley Nacional No 26.657 de Salud Mental.
No debemos ignorar que todo ser humano tiene un derecho inalienable a participar en una comunidad formada por el
conjunto de la humanidad y, por consiguiente, tiene también el derecho al reconocimiento, al respeto y a la dignidad debida
a todos los seres humanos por el simple hecho de serlo y con independencia de todo matiz, calificación o clasificación, que
lo separe o discrimine de otros seres humanos. Sin duda un logro, que abre expectativas nuevas para avanzar en la
comprensión del sufrimiento mental, ha sido esta inclusión del enfermo mental en un orden humano de reconocimiento,
igualdad, respeto y preservación de su dignidad. Pero, sostener esta posición, que avanza en su incorporación al sistema
normativo legal, se encuentra con que desentona fuertemente con lo que en la actualidad está mostrando la naturaleza
humana y la vida social respecto de la igualdad, el reconocimiento, el respeto y la dignidad de los diferentes. Justamente,
las luchas actuales por el reconocimiento, incluidas las de los enfermos mentales, la vida en comunidad en condiciones de
igualdad, son luchas por lograr el respeto, principio ético fundamental, y condición para contar con el reconocimiento del
otro como un semejante, con iguales derechos y deberes en sociedad. Volveremos sobre la importancia del respeto en
estos procesos de la vida en común.
La concepción del sujeto que sostiene la psiquiatría: La idea, preconcepto o prejuicio, de la enfermedad mental" hace
suponer una continuidad y permanencia de su objeto: la enfermedad. Más allá de la historia de ese sujeto, su pertenencia a
una época, una cultura y una sociedad. Suposición no totalmente alterada por sucesivas y cambiantes nosografías que, en
base a diferentes descripciones de los síntomas patológicos y su interpretación, atribuyen nuevos y diferentes nombres
diagnósticos a los sufrimientos mentales. Su objeto, el sujeto enfermo, por esta suposición de permanencia y continuidad,
es aislado de su tiempo, de su época, de su territorio físico y social y de su cultura, la de su origen y de la que habita. Ese
sujeto aislado de estas coordenadas de la vida, no existe, el objeto de la medicina mental es un objeto intelectual, es esto lo
que permanece a través del tiempo. No es posible concebir formas del sufrimiento mental aisladas de la historia del sujeto
que lo sufre, las condiciones de su existencia, la cultura que habita, o la historia que lo constituye y lo singulariza en el
mundo. Lo único que tiene continuidad y permanencia es el cuerpo biológico, es solo este el que puede ajustarse a los
criterios de la medicina mental.
El objeto empírico, el individuo con su sufrimiento, es siempre sujeto de un lugar físico y de una sociedad determinada, de
una época y una cultura, las cuales modelan su subjetividad, su relación con los otros y su sufrimiento. No puede existir un
sufrimiento mental que no esté en relación con el otro, con la vida en común
La enfermedad mental (en definitiva, un modo sintomático de expresar el sufrimiento) es abstracto y producida por el mismo
concepto que la designa. Un sufrimiento mental cualquiera es siempre un sujeto concreto, que vive bajo ciertas condiciones
que le impone el territorio que habita, la vida social y el lugar que ocupa en la jerarquía de su sociedad, en la participación
que mantiene en la cultura de la cual es parte, o es apartado de ella, o por ella. Es este sujeto empírico el sujeto sobre el
cual piensa la salud mental. Esto implica que este sujeto no pueda ser comprendido, ni interpretado su sufrimiento, sino en
el conjunto de esas multiples determinaciones que atraviesan su modo de vivir, su modo de sufrir y su manera de asumir y
expresar ese sufrimiento.
La Asociación Psiquiátrica Americana publica desde hace años un Manual Diagnóstico de trastornos mentales, por ejemplo,
en el cual dan lugar “médico-psicológico” a una larga lista de trastornos subjetivos pero lo hacen no para hacer evidente la
relación de esos nombres diagnosticos con malestares corrientes que la vida actual en la gran ciudad impone a los sujetos.
Se trata de incluir, clasificar, para integrarlos a la posibilidad de la medicalización de su malestar. No importan ni se
detienen en vincular esos malestares con situaciones concretas de la existencia en las que se pudren.
No se trata de que Salud Mental renuncie a construir un objeto intelectual, si entendemos por esto una teoría que dé cuenta
de ese sujeto, con sus categorías y conceptos explicativos del sufrimiento mental, intentando construir repuestas sobre las
razones de este sufrimiento. Pero hay que aceptar que lo que se encuentra allí, no puede producir conocimiento ni dirigir su
investigación sin plantearse que su objeto de conocimiento es siempre una forma de relación con el otro, (lazo social).
Esto nos pone en primer lugar ante la insuficiencia de una explicación médica biológica exclusiva, nos abre a un campo
complejo de caminos de investigación: el otro en la familia, el otro en el amor y la amistad, el otro de trato y sociedad, el
otro de su cultura, aun del otro interior que constituye su historia y desarrollo subjetivo.

Las múltiples relaciones que determinan los modos de vivir, lo que denominamos "la vida en común”: Como la
individualidad absoluta es impensable (el hombre aislado), conocer al individuo y su sufrimiento requiere mantener la
pregunta, y tratar de responderla, de qué modo los diferentes otros de su vida están presentes y actúan, y cuáles son las
relaciones que en el sufrimiento el sujeto mantiene con esos otros: familia, pareja, amistades, hijos, empleo, lugar de origen
y de residencia, participación en la sociedad.
No existe conocimiento riguroso del sufrimiento mental sin partir de la alteridad esencial, íntima, del sujeto. Aun la identidad
Individual del sujeto con sufrimiento, como la de todos por otra parte, no es comprensible ni abordable sin considerar la
identidad colectiva: su comunidad, su sociedad, su filiación, su cultura. Toda representación del individuo, enfermo o sano,
es una construcción social, porque necesariamente toda representación es a la vez una representación de un vínculo social
que es consustancial a su vida. Debemos pensar en este sujeto empírico, situado en historias singulares, en cruces a veces
antagónicos de su cultura, en contextos con frecuencia ajenos a las coordenadas sociales en que construyó su identidad y
su lugar en la sociedad.

Un sujeto en su existencia concreta

Marcel Mauss, cuando analiza las relaciones entre Psicología (lo propio de la subjetividad individual) y la Sociología
(organización de la vida en común), postula lo que podemos llamar "el hombre medio", como una totalidad que expresa a
una sociedad, o de una "personalidad media", construida por una cultura. Mauss piensa en una individualidad
representativa de una cultura, cuya idea central es la de completud y totalidad, es decir, la sociedad y la cultura se
expresan en el individuo de manera análoga a los rasgos, significaciones y valores de la sociedad y la cultura que habita.
Esta idea es válida para los estudios antropológicos de sociedades o culturas homogéneas, en las cuales cada individuo y
cada personalidad pueden ser expresión de su sociedad y su cultura. Pero resulta problemática para pensar las sociedades
actuales, y más aún para pensar la cultura actual en relación con los individuos que la integran. Cada una de estas
identidades expresan conglomerados heterogéneos de valores y significaciones de distintas culturas, y aun de formas de
vida social diferentes y contradictorias con aquella en que habitan.
En el mundo actual, con la extensión de la globalización de la economía a todas las demás dimensiones de la vida social,
los profesionales de salud mental tenemos la exigencia de entender e interpretar caso por caso, es decir, a cada persona
singular, las formas en que se ha construido su identidad individual, los conflictos y las tensiones que cada individuo aloja y
contiene en su intimidad entre valores heterogéneos y a veces contradictorios. A modo de ejemplo: correntino viviendo en
un barrio periférico de la Capital, de origen rural, pero ahora empleado en una industria, con una familia que quedó en su
pueblo y ahora casado con una mujer paraguaya, que entre ambos aportan restos de sus culturas de origen, su lengua y
sus costumbres a la crianza de sus hijos. Cada vez veremos menos identidades absolutas, decir "es alemán" ya no conlleva
significaciones claras o precisas sobre su personalidad ni sobre su comportamiento. La etnia, el linaje, la aldea de origen en
que nació, va perdiendo significado y valor para organizar su presente.
El objeto de la salud mental, este sujeto contemporáneo, ha devenido un ser complejo, esta es una diferencia fundamental
con la psiquiatría clásica, cuyo apego a la supuesta causalidad biológica de la enfermedad le permitía pensar en un sujeto
que, como el cuerpo y sus mecanismos biológicos, aun cuando afectados por el medio ambiente en que existen, permiten
una invariancia de su funcionamiento. El desafío para el conocimiento en salud mental es el de reflejar en los enunciados
de su discurso esta complejidad. Los cambios profundos ha sufrido la vida en común y la sociedad en su conjunto. La vida
comunitaria se ha ido reduciendo al ritmo en que la vida en las grandes ciudades se hace dominante, con el grado de
crecimiento del individualismo y la soledad. Pero también han cambiado los modos de presentarse la alteridad, es decir, la
función del otro para la vida. Esto obliga a que revisemos la categoría de alteridad, con la cual pensamos tanto la
construcción del sujeto, como el sostén que el otro efectúa sobre la vida individual.
En primer lugar, recordemos que el tiempo de la historia y la filiación han sido desde siempre dadores centrales de la
identidad individual, la historia de vida del sujeto, y en especial su filiación dentro de esa historia, estos constituían los
rasgos dominantes de toda identidad. A partir de los cambios en la vida social, los desplazamientos de poblaciones entre el
campo y la ciudad, las migraciones dentro de regiones de un país o hacia otro país, trastocan la relación que los sujetos
mantenían con su historia. No suprime la relación con la historia personal, pero la ubica en otra dimensión más próxima a la
intimidad y a la nostalgia, haciendo que su identidad ya no esté condicionada solamente por lo ya vivido. Entre el pasado de
cada uno y el presente suele haber más ruptura, distancia y duelo, que continuidad vivencial.
Por otra parte, la vida ha adquirido otra velocidad, y esta aceleración de la historia, con cambios de relaciones de amistad,
de lugar de residencia y trabajo, cambios de pareja, nuevas formas de familia, distancia con la familia de origen, etc, hace
más difícil la función de la memoria para sostener la propia historia y los recuerdos como sentimiento de identidad. En cada
sujeto de la gran urbe se observa este esfuerzo para responder a los cambios acelerados del a un exceso presente y evitar
la nostalgia por su pasado. Para muchos, Inmigrantes internos o del exterior, la exigencia del presente l lo expone de
sentidos que se superponen y cambian constantemente cuales debe ajustar su vivencia y su conducta. Bajo estas
condiciones, el pasado, lo vivido, la historia de sus relaciones de amor y amistad, ya no otorgan sentido a su presente. Es
obvio que el funcionamiento subjetivo y la posibilidad de sufrimiento mental no pueden quedar afuera de estas nuevas
coordenadas de la vida.
El devenir de la historia personal, por otra parte, estuvo siempre marcada (no siempre, quizás es mejor decir, a partir de la
modernidad y el capitalismo) por la idea y el anhelo del progreso, esta idea diseñaba los proyectos de vida y orientaba en
cada uno acerca de las decisiones y actos de la vida hacia donde se quería ir. Esta idea también cae a partir de esta
dominancia del presente; gran parte de los sujetos en la población de las grandes urbes van hacia donde los
acontecimientos los llevan, los proyectos personales basados en la idea de progreso, hacia donde vamos o queremos ir, se
nos pierden en la urgencia de responder a la exigencia que el presente nos plantea.

Esto suele ser mostrado por los medios de comunicación como alusión a sectores "desengañados de la política",
"desencantados de la democracia", "desahuciados de la economía", y otros varios desengaños. Por supuesto que esto
tiene origen en quienes manipulan la opinión pública y tratan de dirigir el sentido común de la población, pero para lograrlo
se apoyan en la fragilidad de la mayoría de los individuos a partir de esta pérdida de las identidades históricas y del
abandono de las ideas de progreso. La percepción y la teoría de la historia como la pensaron y la mostraron teóricamente
como finalidad en el devenir humano, como un motor del desarrollo del individuo y las sociedades, tanto Marx, como Hegel,
y aun Kant, se ha ido atenuando o simplemente abandonando. No porque esos fundamentos de la historia no sean
racionales para entender el devenir humano, sino porque el presente que se impone al individuo le impone a la vez un
desapego y una distancia con su historia, un extrañamiento respecto de su pasado, un aceptarse en el anonimato ante los
otros de trato y sociedad, correlato habitual de la perdida de solidaridad con el conjunto de los otros, ya que de lo que se
trata es de atenuar los efectos de la vida en común.
En segundo lugar, el territorio de vida está siendo trastocado para amplios sectores de la población. Pensemos en la vida
estable de la aldea, pueblo o la pequeña ciudad, en la cual un individuo ha nacido en una familia que ocupaba algún lugar
reconocido en la jerarquía social, un oficio o actividad que en general orientaba hacia el oficio elegido por los hijos, el sujeto
contaba por este reconocimiento con un referente fuerte acerca de su identidad. La historia y la filiación y el territorio, han
sido los mayores sostenes de identidad. Los sistemas de reconocimiento, a través de la mirada y el conocimiento que los
demás de trato y sociedad tenían de cada individuo, hacía doblemente de seguro acerca del reconocimiento y las formas
de respeto del otro, y creaba también una rigidez normativa acerca de los comportamientos esperados y los admitidos, que
limitaban el desenvolvimiento y la autonomía del comportamiento de cada uno.
Esto aún permanece en la vida de aldea o pueblos de zonas rurales, pero ha desaparecido en la vida urbana hoy
dominante. No es casual que en diversos autores se hable de "espacio para referirse al territorio, ya que el espacio es
abstracto, no remite al lugar de la vida cotidiana sino a la virtualidad (espacio aéreo, espacio del arte, etcétera). Esta
aplicación de la categoría de espacio al territorio de vida es síntoma de la pérdida del valor del territorio de vida en la
determinación de las identidades. La vida en la gran ciudad mantiene en gran parte el anonimato de los individuos, y como
consecuencia lo priva de los sistemas de reconocimiento (siempre muy vinculados a la mirada del otro), y del sistema de
normas que impone el grupo social de convivencia. Algo que se agrega a la pérdida de la función del lazo social de cada
uno para construir vínculos con los semejantes.
Para la mayor parte de la humanidad actual la percepción del territorio de vida es el espacio virtual del mundo que ve en el
televisor. Con esa mirada podemos abarcar el mundo desde un satélite, pero esta mirada a la imagen del mundo no nos
vincula con ningún territorio, ni el de nuestro origen en la vida ni el que habitamos en el presente. La función del territorio
como dador de identidad se está perdiendo. Seguimos diciendo ser de tal lugar, pueblo o país, a veces nos siguen
denominando los más cercanos por este origen (paraguayo, gallego, [correntino), pero esa denominación, que actúa
curiosamente como sobrenombre, solo nos lleva a la nostalgia de algo perdido, aun cuando se nos nombra con el barrio
donde ya no vivimos.
Estos "no lugares son múltiples, desde el banco al que asistimos por un trámite, el supermercado, el shopping para
compras, los aeropuertos, etcétera. En estos no lugares transitamos por diferentes motivos, podemos reiterar nuestra
presencia, pero nada ocurre respecto del reconocimiento y nada hace presente nuestra identidad, salvo la identidad formal
que consta en la tarjeta de crédito o el pasaporte.
Para el hombre común suele ser una experiencia transitoria, está allí de paso por algún motivo ligado a ese lugar, pero
también observamos en estos sitios que hay muchos individuos que suelen habitar la cercanía de su puerta, el interior de
una estación o aeropuerto, que residen habitualmente en esos sitios. En general son pobres, inmigrantes, personas sin
hogar, etcétera. Muchas de estas personas, de vida que llamaríamos marginal, habitan también en barrios precarios,
asentamientos, debajo de un puente o directamente en las calles. ¿Cómo no percibir que estas personas, que provienen de
algún territorio, que han tenido alguna identidad, viven ahora desprendidos de la historia que los identifica, lejos de su
territorio, sin relaciones sociales inmediatas, por lo cual su identidad es también una no identidad, un sujeto sin nombre,
anónimo, cuya única identidad es la que proviene de su situación: marginal, pordiosero, sin hogar, etc? Pero debemos
entender que estos rasgos extremos de identidad bajo esas condiciones de vida, no pertenecen solamente a los que
consideramos marginales, están siendo también los de gran parte de los individuos de las grandes urbes.
Es probable que este sujeto del "no lugar" mantenga en su intimidad la referencia a su lugar, su territorio, es posible
también para algunos construir relaciones nuevas en estos no lugares, ocasionales, de interés inmediato, ocasionalmente
en relación con otros individuos en la misma situación. Lo cierto es que no pueden escapar de esta no identidad, queda la
posibilidad de encontrar un territorio nuevo, conquistar un lugar propio (observamos a diario la lucha de sectores cada vez
más amplios por conquistar algún espacio donde reorganizar su vida, que es más que la vivienda, aun cuando esta sea
prioritaria). Sin duda, constituyen un sujeto con caracteres singulares y cuyos sufrimientos mentales no podrían ser
percibidos ni entendidos sin las circunstancias de esta existencia. Pero también hay en el otro polo, el de los integrados a la
vida de la ciudad, aun entre los adinerados, también estos mismos rasgos de no identidad, de una vida con rasgos de
anonimato, no siempre producto de su voluntad, que forman rasgos de su personalidad actual.
En ambos casos, el del pobre sin hogar y sin identidad social y el que permanece en el anonimato de su identidad (es decir,
está afuera de los sistemas de reconocimiento, de la mirada del otro y de las normas que la relación imponen a la conducta
propia), el sufrimiento siempre está ligado a la soledad. Lo que caracteriza al habitante de los no lugares es la soledad, aun
cuando estén rodeados por una muchedumbre. Para el pasajero de estos no lugares puede existir un goce, en cierto modo
puede experimentar una liberación, ya que la desidentificación que produce el anonimato le otorga al mismo tiempo la
libertad de no estar sujeto al respeto y a las normas que impone cualquier relación.
De eso se trata, especialmente entre los adinerados, o en aquellos que desean mantener sus negocios por fuera de
cualquier mirada social. Para algunos, esta experiencia de muchos extraños pero ninguna relación, ningún motivo en
común, ninguna exigencia de solidaridad o compromiso, consiste en defender su libertad, en general, un modo de sostener
la negación de su soledad o la imposibilidad de construir una relación que sienta verdadera.
Todos los que habitamos en grandes ciudades hemos sido privados del valor y la función del territorio y el sentido de la
historia para construir nuestra vida cotidiana. Bajo estas condiciones se fueron desactivando la vida comunitaria, el valor de
la amistad, el compromiso de la solidaridad, la expectativa de continuidad en las relaciones que mantenemos.
La soledad, nueva y dominante en la experiencia presente en muchos de los sufrimientos actuales, de maneras diferentes
en cada ser humano, no puede concebirse aislado, no puede prescindir del otro para su vida psíquica, de lo que se trata es
de las formas posibles de construir este vínculo con el otro, que hasta no hace mucho se guiaba por la expectativa de
reconocimiento y respeto, compromiso y continuidad, confianza y anhelo de verdad. "La sobre modernidad impone en
efecto a las condiciones individuales experiencias y pruebas muy nuevas de soledad; directamente ligadas a la aparición y
a la proliferación de no lugares". Sin duda piensa en el ciudadano medio acomodado que transita por aeropuertos, galerías,
shopping o consumiendo espectáculos. Los que viven en no lugares por pobreza, excluidos de la vida social, inmigrantes,
marginados, personas sin hogar, sufren esta vida en no lugares, pero para ellos la desidentificación no es ninguna
liberación y el anonimato no habilita ningún goce, el no lugar que habitan es solo expresión de pura soledad y desamparo.

El "otro" y la vida en común

Por qué la comunidad y Salud Mental
Algunas razones que dan cuenta de la necesidad de incluir la perspectiva comunitaria, como objetivo central, en el discurso
actual de Salud Mental; esto es entender la vida en común, es decir, la sociabilidad y los fundamentos que la hacen
comprensible para este fin. Hay que partir de la idea de que nuestra pregunta desde salud mental no consiste en cómo el
hombre se relaciona con lo social, sino cómo entender la presencia de lo social en el sujeto desde el comienzo mismo de la
vida. El papel del otro en la vida psíquica, en la doble perspectiva de la constitución del sujeto y en la del sustento de toda
forma de relación social a lo largo de una vida.
El otro preexiste para el ser humano a la construcción de la sociabilidad, baste observar como el bebé de algunas semanas
busca con sus ojos la mirada de la madre, cómo esta mirada lo tranquiliza, dado que el primer encantamiento del ser
humano está en ese encuentro con la mirada del otro. Pero ese encuentro aún no es pensable como relación, para esto es
preciso la constitución intrasubjetiva de lo que como Freud, he llamado el "lazo social: Se trata de la incorporación por vía
identificadora de un adulto en función que consideramos paterna, aun cuando no está limitada a la paternidad biológica.
Hasta cierta edad el niño puede imitar los gestos y el comportamiento de otros niños, pero esa imitación no constituye
identificación, del mismo modo que el lenguaje ha de adquirirlo por medio de un adulto; el niño no aprende a hablar con
otros niños, puede imitarlos, pero el lenguaje con toda su complejidad proviene del adulto con quien está. Si los padres, o
cuidadores, de un bebé solo le hablaran con los rasgos del lenguaje infantil, seguramente la adquisición del lenguaje por el
niño sería problemática. Por eso le hablamos al niño con nuestro lenguaje adulto, sabiendo que no conoce la gramática de
las oraciones ni los significados de lo que le decimos, y que aún no tiene capacidad de articulación verbal para comprender
y respondernos, pero confiamos que por esa vía lo adquirirá. Esa identificación es la que dará lugar a contar con el lazo
social para establecer relaciones con sus semejantes, logro que a algunos les permita disfrutar con alegría y expansión el
encuentro con los otros, y a otros puede producirles temor y dificultad.
Esta capacidad que llamamos lazo social, ligada luego a la adquisición del lenguaje y los vínculos sociales, no es una
evolución natural, es decir, biológica. Un niño que no conviva desde el inicio con otros adultos y que no reciba la imposición
de relacionarse a través del lenguaje, por más que su cuerpo y su biología evolucione, no logrará transformarse en ser
humano, ya que la evolución biológica no implica necesariamente desarrollo humano del ser.
Sin duda que el ser humano pertenece a una especie de mamífero de manada, y como muchas otras especies de
mamíferos vive y desarrolla su vida en conjunto; es probable que este rasgo de especie tenga incidencia en el sentimiento
de soledad y desamparo ante la falta de otro para el ser humano, pero sin duda, una vez constituido como individuo
humano el otro juega un papel en la subjetividad, mediado por el lenguaje y la palabra, que hacen de la soledad del hombre
un tema no biológico sino social.
La vida en común tiene dos aspectos, uno, capacidad de cada individuo para establecer relaciones con otros. Otro, será
aquello que P. Bourdieu llamó "capital social, es decir, donde juega y determina en qué familia nació y se desarrolló, qué
lugar ocupó y ocupa en la jerarquía social, qué acceso tuvo a la educación y a las relaciones esta posibilita, que esta el
disponer de amistades, empleo, capacidad y aun territorio de vida. Es importante tener en cuenta esta doble condición para
considerar y evaluar la integración social de un individuo.
Una mirada al presente nos dice rápidamente que lo que llamamos comunidad en el sentido tradicional, considerada como
organización natural de la vida en común, está desapareciendo como forma de vida. Persiste en algunas zonas marginales
en las grandes urbes: en el pueblo, en los pueblos originarios, etc. Lo central es que se trata de grupos humanos que
mantienen necesariamente relaciones inmediatas, cara a cara, en los cuales la vida de cada uno está de algún modo ligada
al conjunto. Pero también llamamos comunidad a formas de organización colectiva, que podemos llamar comunidades
artificiales, ya que se constituyen sobre la base de alguna experiencia religiosa, la dedicación de un colectivo a la práctica
de la enseñanza (comunidad educativa), a grupos reunidos por motivos de identidad (comunidad homosexual), la
comunidad de grupos de un mismo oficio, o de inmigrantes en un país de residencia, etcétera. Es dudoso utilizar el término
comunidad para designar a colectivos sociales en general organizados sobre la base de algún tema en común, pero que no
necesariamente mantienen relaciones cara a cara, es decir, no necesariamente interactúan con el conjunto de sus vidas,
sino parcialmente en función de un interés común, una afinidad, la defensa de una identidad, etcétera.
La utilización de la categoría de comunidad en Salud Mental ha adquirido así, diversas acepciones. En general, en Europa
se la identifica con los "servicios comunitarios", es decir, servicios que brindan cuidados de salud mental a una población
determinada, dentro de un territorio y con criterios de participación de los mismos individuos afectados y que reciben
cuidados del servicio, de sus familias y, en algunas ocasiones, la participación de organizaciones sociales del mismo
territorio (Centros de Jubilados, Asociaciones vecinales, Clubes, etcétera). También se establece las llamadas "estrategias
de Intervención comunitaria, que se refieren a modos de Intervención dirigidas a lograr una articulación entre el saber y las
prácticas de los profesionales del servicio formal, los saberes y prácticas espontaneas de la población, sus organizaciones,
sus tradiciones y criterios para el cuidado de la salud mental.
Nos detendremos a revisar por qué la idea de comunidad es un objeto central en à el discurso actual sobre la Salud Mental.
Para esto utilizare el término: "la vida en común, que, más allá de los modos específicos en que se organiza la interacción
humana, nos permite visualizar la importancia del otro para el establecimiento a un mismo tiempo de la subjetividad singular
y la relación social.
El amor y la dependencia de otro, es la materia sobre la cual toda religión trata de conducir hacia la generosidad en el trato
con el otro, el "amar al prójimo como a ti mismo", manteniendo una oposición entre egoísmo y altruismo, entre soledad y
sociabilidad. Pero no siempre el otro ha sido objeto de amor y dependencia, es decir, no siempre la dependencia ha
dependido del amor, y aquí se abre toda la problemática del poder, y no es casual que este tema, la duda acerca de que
hay algo más que amor en la dependencia, surge con fuerza en la filosofía en los comienzos de la modernidad y el
capitalismo. La tensión del poder y la dependencia entre los hombres explica la competencia y el desarrollo de las
sociedades, también las guerras. Aquellas entre naciones, los conflictos violentos al interior de cada sociedad, y también en
los intercambios sociales y comunitarios de la vida en común cotidiana. Toda la modernidad ha pensado ahora el amor, la
dependencia y el poder, como rasgos dominantes de la vida social.
En la modernidad la sociabilidad plantea al hombre un antagonismo fundamental entre la exigencia de su integración a la
sociedad, a la vez que valora lo Insociable del valor de la individualidad. Una búsqueda al mismo tiempo que una huida de
la sociedad, es decir, de la vida en común, que pone en tensión los valores singulares que sostienen al individuo.
Para Kant, el hombre esta desgarrado entre su aspiración al poder y su incapacidad de prescindir totalmente del otro.
Situémonos en finales del siglo XVIII: ha ocurrido la Revolución Francesa, capitalismo naciente está enfrentado a muchos
de los valores de la Declaraclón de los Derechos del Hombre, sancionada por la Asamblea de la Revolución; Kant
considera que la pasión humana fundamental es la pasión por el poder y la autonomía del individuo. No puede prescindir
del otro, por el contrario, esta dependencia se muestra en que debe contar con sus semejantes para afirmar su necesidad
de recibir honores y reconocimiento, a la vez que su voluntad en la vida es la dominación. Sobre el gobierno de sí mismo y
sobre los otros, y esa voluntad guía la codicia, ambición de poder y posesión de bienes materiales. Hoy agregaríamos, de
consumir todos los bienes posibles para afirmar en esto su identidad y lugar en la sociedad. De algún modo, Kant acepta el
idealismo de Rousseau sobre la igualdad entre los hombres, y, a la vez, alerta sobre la función del poder y la dominación
entre los hombres.
Esta idea de Kant podemos verla reflejada, y socialmente justificada, en muchos de nuestros autores contemporáneos,
basta ver cómo la publicidad y otros medios llama a los individuos de diferentes maneras a ocuparse de su desarrollo
interior, a la dominación y autonomía en sus negocios (el prestigio del "emprendedor", el llamado al éxito como ser
empresario de sí mismo), de manera tal, como si este egocentrismo fuera equivalente al éxito social, ocultando o negando
que esta afirmación y ambición de sí mismo no es posible sin la desmesura y los conflictos en el campo de la
intersubjetividad, en la esfera íntima y en la escena social. La vida en común en todos sus ámbitos de expresión es
invadida por estos valores del individualismo, transformándola en una suerte de guerra cotidiana. J.J. Rousseau, en los
comienzos de la Revolución, piensa, y de algún modo propone a los revolucionarios de entonces, una concepción del
hombre necesariamente en comunidad, mostrando aquellos elementos de la desigualdad que perturban la vida en común:
en primer lugar, la propiedad privada y el poder, la ambición de dominio sobre los otros.
Estas posiciones siguen presentes en nuestra concepción y valoración de la comunidad. Muchos idealizan a la comunidad
porque la entienden en el sentido que la pensó Rousseau, el lugar de la confianza, la integración igualitaria, cierta paz que
alejaba los conflictos del poder y la dominación. El amor y la dependencia admitida por el compromiso y el respeto hacia el
otro, asegurarían la paz en la sociedad y en las relaciones íntimas. Otros entienden que lo que queda de vida comunitaria y
el deseo de reconstituir esta vida en común, obliga a entender y actuar sobre el problema de la desigualdad, del poder y del
conflicto, y que la igualdad y la integración social no se logra ignorando las ambiciones y las luchas que se juegan hoy en la
construcción de lo social.
Estas dos posiciones, que podríamos llamar idealista y racional, genera diferencias al momento de diseñar estrategias de
intervención en salud mental, porque si estamos convencidos de que los trastornos mentales están ligados a estas
vicisitudes de la vida en común, la integración formal a la sociedad de quien tiene dificultades a partir de su incapacidad
subjetiva de lazo social o, como en los depresivos y neuróticos, se han alejado de la vida en común, no depende solo de
cubrir ciertas necesidades para la integración social, sino que requiere de un trabajo que pueda dotar al sujeto de las
herramientas de lucha que requiere hoy la participación en los intercambios sociales, económicos y también simbólicos. No
existe una comunidad ideal organizada por el amor y la dependencia aceptada del otro, que esté esperando la integración
de quien no ha logrado construir vínculos sociales o se ha apartado neuróticamente de su participación en la vida íntima
con otro o en la sociedad.
J. Rousseau afirmaba que "una soledad absoluta es un estado triste y contrario a la naturaleza". Diferencia de manera
central lo que denomina "el amor por sí mismo" de lo que conocemos como "amor propio". El "amor por sí mismo" coincide
con lo que Freud llamó pulsión de conservación. Se trata, para Rousseau, de la preservación que hace el Yo de la
conciencia propia, de las funciones de preservación de la vida propia, diferente a lo que consideramos como "egoísmo",
ligado al "amor propio". Este es el que nos lleva a compararnos con los otros, a buscar medir nuestro Yo y su valor frente a
los demás, tratando de juzgarnos superiores, y también sufriendo en nuestra autoestima al descubrirnos o considerarnos
inferiores. Para Rousseau este "amor propio" constituye el centro de lo social, se trata de un sentimiento relativo por el cual
nos comparamos, que exige (preferencias, cuyo goce es en definitiva negativo, ya que no se trata de buscar una
satisfacción por nuestro propio bien, sino por el mal de otro. Creemos que es importante, para no confundir en la actualidad,
en la vida social que hemos considerado atravesada por el poder, la ambición y el individualismo, lo que es rivalidad y
competencia con aquello que constituye, como amor a sí mismo, la búsqueda de reconocimiento y la dialéctica que implica.
El reconocimiento forma parte de la vida del hombre en sociedad, en él basa justamente su apertura a relaciones de
respeto y compromiso, el sentimiento de consideración por los demás de trato y sociedad, mientras que "el amor propio"
lleva en sí mismo la destrucción de lo social, la ruptura del vínculo íntimo con los demás.
Para el ser humano, vivir en sociedad supone el deseo de atraer la mirada de los demás, de algún modo ser visto y
considerado por los otros. Para Rousseau, los ojos son el órgano específico del ser humano en su vida social, desde el
bebé que hemos sido en adelante, vivimos mirando a nuestros semejantes y esperando ser mirados por ellos; si la mirada
es desde esta comprensión constitutiva del sujeto, debemos entenderla a su vez como constitución de lo social en cada
sujeto. Se trata no de como la mirada nos relaciona con lo social, sino de entender a lo social en el sujeto mismo, es decir,
entenderla como condición humana, como ser social. Sin duda, Rousseau debe ser considerado como el primero en
señalar esta función del otro para la vida propia, a través de esta valoración de la mirada para lo propiamente humano, la
imperiosa necesidad del otro para nuestra propia constitución como sujetos, a la vez que desde el inicio de la vida da
cuenta de la incompletud del sujeto, de la imperiosa necesidad del otro.
Por su parte Adam Smith, contemporáneo de Rousseau, coincide en considerar al sujeto humano a partir de su
incompletud y de esta necesidad de la mirada del otro para afirmar su conciencia y su vida social, se trata de un otro a la
vez que exterior con funciones en el interior mismo del sujeto, como un otro que habita y actúa en nuestro interior. En cierto
modo, de todos los otros con quienes hemos estado unidos y dependientes a lo largo de la vida, identificaciones que como
"precipitado" constituyen nuestro Yo, como piensa luego Freud ("El Yo y el Ello").
En este recorrido a lo planteado por Hegel, especialmente por el impacto que este tiene en la cultura actual. Notemos que
mientras las religiones, especialmente las monoteístas, han postulado desde siempre una visión de la comunidad y la
relación social como basada en el amor por el prójimo, a la vez parte del amor y sumisión a Dios, los filósofos,
especialmente en la modernidad, han descripto la vida social y la conciencia más en términos de lucha, de poder, de
conflicto entre los hombres, en la tensión que supone la ambición del reconocimiento, la consideración del otro y por el otro,
y la dominación, presentes en toda relación social.
Hegel va más lejos de lo planteado por J. J. Rousseau y Kant, en cierto modo sitúa en la formación misma de la conciencia
esta relación de alteridad como constitutiva de la misma y, a la vez, como lucha por la dominación. No desestima la mirada
en la función que señalábamos, pero el centro de su reflexión está en el reconocimiento entendido como una lucha a través
de la cual la conciencia de sí, en su lucha por el reconocimiento a través del otro, lleva a situar en el centro de lo social
humano al poder y la dominación. También para Hegel el otro no solo es constitutivo de nuestra conciencia, sino que la vida
misma se desenvuelve bajo la tensión del reconocimiento y la dominación. En la tríada sobre lo social (amor, dependencia
y poder), Hegel no duda que en la constitución del sujeto, en la mirada del otro no se trata del amor sino del
reconocimiento, y este es sinónimo para él de poder, de lucha por la dominación, no de encuentro y relación entre
semejantes, como pretendieron Rousseau en el siglo XVIII, y en el siglo siguiente el Romanticismo, y especialmente las
religiones.

El respeto y la dignidad como ejes del cuidado en salud mental

Salud Mental es brindar atención y prestar cuidados a quienes padecen alguna forma de sufrimiento mental. Hemos situado
a la relación terapéutica como el vínculo asimétrico entre quien brinda el cuidado y quien lo ha demandado, se trata de un
aspecto de la relación con el otro que debemos entender, incluye valores éticos y morales que regulan, en esa asimetría,
las dimensiones del amor, la dependencia y el poder. No debemos descuidar que la herramienta, y hasta la técnica, si es
que esta palabra cabe en una relación terapéutica, es siempre nuestra propia persona operando en esa relación, tanto en el
diálogo psicoterapéutico como cuando formulamos diagnósticos o prescribimos tratamiento farmacológico, o formulamos
propuestas que tienden a orientar la conducta o decisiones particulares del paciente.
Es en el seno de esa experiencia que se juega el conocimiento, en el doble nivel de lo que en el diálogo terapéutico se
produce como comprensión de las razones del sufrimiento en la singularidad de ese sujeto, como el que va construyendo la
experiencia, en la cual el sufrimiento mental profundiza por medio de la palabra las razones del mismo. La particularidad del
conocimiento en salud mental es que no puede prescindir de esta doble dimensión: la generalización de su conocimiento es
posible, pero tiene su límite en que siempre se trata del caso singular.
Para la medicina (la psiquiatría ha querido seguir sus principios) la verdad de un trastorno se encuentra en el
descubrimiento de sus causas, la evidencia última es dar pruebas del mecanismo biológico alterado, o del órgano, o tejido
dañado. Esta verdad resulta evidente por la prueba que otorga lo biológico alterado, y tiene carácter de verdad universal, no
depende totalmente de cada sujeto enfermo. Este carácter de verdad causal y universalidad es lo que acerca el arte de
curar del médico a las ciencias positivas. En salud mental no contamos con una explicación causal, por lo tanto, tampoco
con pruebas que hagan evidente la razón del daño o trastorno mental, debemos aceptar que nuestras conclusiones no
tienen el valor de universales, serán siempre vinculadas al caso particular, más allá de que las condiciones sociales de
existencia, la época y la cultura, permitan relacionar el sufrimiento singular con esas condiciones de la vida social y la
cultura en que habita el sujeto. Pero serán generalizaciones, nunca verdades o explicaciones causales de carácter
universal. Esto marca un límite para imaginar a los enunciados de salud mental como conceptos de una ciencia, al menos
en el formato de la ciencia reconocida.
Un entendimiento racional de la existencia del sujeto no puede prescindir de los valores morales, la capacidad de
valoración propia de cada sujeto, la función de imaginación y de construir significados y sentidos para su vida, los modos de
apropiación (subjetivación) de los significados y valores de su cultura. Esto vale tanto para sujeto de la atención como para
el terapeuta. La relación terapéutica es asimétrica pero entre sujetos semejantes (debemos cuidar siempre en nuestra
práctica el retorno de la idea psiquiátrica de que el otro es un objeto de nuestro conocimiento para justificar tratarlo como un
objeto). Debemos reconocer que esta es la base ética en salud mental, y aceptar a la vez que ambos están en diferente
posición respecto del respeto y la responsabilidad.
Toda relación asimétrica, cuando existe entre ambos diferencias en el poder y la dependencia, requiere del respeto y la
moral, porque el cuidado parte del sujeto para quien el otro constituye primariamente su responsabilidad. Debemos
entender que el respeto parte del sujeto cuya responsabilidad es siempre anterior a la del otro, el paciente que demanda
atención. La actitud moral, su obligatoriedad, no es algo que se demuestra en forma discursiva, es más bien una actitud
guiada por la regla moral. Pero también esta actitud moral, es un valor y va más allá de las cualidades personales del
terapeuta, debe ser, como regla moral, el comportamiento exigido en su experiencia con quien espera su cuidado y
atención.
El respeto como actitud moral, se trata de superar la imposición al paciente del respeto hacia el médico en base a su
autoridad. Es lo opuesto y, de un algún modo, el rasgo más cuestionable del psiquiatra, cuando acude a inducir el respeto a
su autoridad a través del miedo del paciente.
El respeto supone a un otro dotado de autonomía, razón y voluntad, elementos que la psiquiatría ha negado al sujeto con
trastorno mental severo. Esta falta de autonomía, razón y voluntad constituyen al paciente en un sujeto justamente
merecedor de nuestra mayor y prioritaria responsabilidad y respeto, ya que de algún modo depende de los profesionales
que debemos brindarle cuidados. Con el revestimiento de la ciencia médica suele, por el contrario, ser percibido y
presentado por la disciplina médica psiquiátrica como objeto al cual puede aplicar los conceptos de causa y efecto, de
determinación, inevitabilidad del control o la contención forzada, y la aplicación de una norma de excepción sobre su
condición de sujeto. Pero esta relación con otro más débil, más indefenso, impone el respeto como imperativo categórico
(moral) de la razón o debernos comprenderlo como núcleo ético de toda relación asimétrica con el otro. Ambas
perspectivas, ya que de ellas dependen las formas de inclusión de la responsabilidad y el respeto en las practicas
terapéuticas.
Es conocido el imperativo categórico kantiano de la moral: que tu regla de conducta sea aquella que desearías que fuera
una regla universal, no hacer al otro lo que no deseamos nos hagan a nosotros. Para Kant, aplicando su imperativo
categórico, para un ser dotado de razón, es una necesidad mostrar respeto por otro ser humano. El poder de este
imperativo radica en el principio de reciprocidad, esperar que el otro se comporte conmigo igual al trato que yo le brindo.
Justamente, este ideal kantiano supone, y depende, de una simetría en la relación al otro, es decir, dos sujetos autónomos,
dotados de razón y voluntad. Pero en la balanza de la relación terapéutica ambos miembros no pesan lo mismo, la
asimetría de esa relación requiere pensar de otro modo el respeto y la responsabilidad.
Para Lévinas, el respeto, y la moral en general, debe concebirse desde la relación asimétrica: siempre parte de quien tiene
la responsabilidad primaria sobre el otro. El ejemplo básico es la madre respecto del hijo: "es mi responsabilidad cuidarlo y
debo hacerlo con respeto a su condición de otro”. La madre se responsabiliza del niño independientemente de que se lo
proponga racionalmente o de que tenga conciencia de esta responsabilidad. No sigue un imperativo racional, su posición es
prereflexiva respecto de la libertad con que puede elegir su conducta de cuidado con el hijo.
Para Lévinas, este es el núcleo de la ética en general, y el respeto por el otro como semejante es su valor principal. Esta
responsabilidad es incondicional, no depende de la espera de reciprocidad ni tampoco de la especulación egoísta de si el
respeto trae una ganancia posterior. Se trata de la responsabilidad que le cabe siempre al fuerte sobre el débil, y debe
pensarse como central a toda relación donde el cuidado de otro sujeto pone en juego la dependencia y el poder. De algún
modo, la responsabilidad hacia otro no se trata de la responsabilidad ante un superior, ante un jefe o un opresor, allí se
trata de obediencia o sumisión. La responsabilidad y el respeto son siempre parte de la exigencia moral que asume el
fuerte sobre el débil.
Ese otro podemos trasladarlo a la relación terapéutica, hacia quienes somos responsables, el paciente no tiene poder sobre
nosotros, no puede ordenar nada que nosotros no hagamos ni obligarnos a hacerlo. Lo que nos obliga en el cuidado es su
debilidad, su necesidad de cuidado y atención. En cuanto reconozcamos y aceptemos la responsabilidad sobre otro,
aceptamos también la atención de sus requerimientos prácticos, es decir, la atención de aquello para lo cual el otro no
puede o no tiene capacidad. "La moral cobra voz cuando y donde los imperativos de la razón callan o cuando y donde se le
niega la voz: cuando y donde la decisión de responsabilizarse del bienestar, la autonomía, la integridad y la subjetividad de
otro deja en suspenso la legitimidad y la autoridad de los juicios de la razón y priva a ésta de sus credenciales como
tribunal de apelación, es decir, como autoridad a la que podemos recurrir para cuestionar las acciones propiciadas por un
impulso moral."
El respeto es previo, antecede a la razón, debe estar antes del juicio racional y es, en cierto modo, condición previa para un
conocimiento del otro como semejante. Sin duda, se puede interpretar de muy diferentes maneras el respeto, ampliando o
restringiendo su sentido y valor. También recibe diferentes valoraciones en las prácticas basadas en relaciones con el otro,
pero en nuestro caso, que implica la responsabilidad de otro con sufrimiento mental, es necesario que la atención y la
autoridad sobre el otro de la experiencia, se transfieran desde el ámbito de la razón práctica (la racionalidad, las reglas de
observación, las prescripciones y proscripciones, la especulación sobre posibilidades de peligrosidad o prejuicios sobre
evolución o destino), al terreno de la moral, al terreno de la prioridad absoluta y primaria del ser humano necesitado de
cuidado y atención.
El respeto impone, desde el comienzo, prestar atención al otro y su palabra, no prejuzgando de antemano sobre lo que aún
no comprendemos. Una ética básica exige que nos detengamos atentamente a escuchar la voz de ese otro, mientras
dejamos o suspendemos los prejuicios e intereses de cada disciplina, al menos el tiempo suficiente para captar, tratar de
asimilar y comprender plenamente, qué tipo de contenido nos trasmite la palabra que nos está dirigiendo. Es decir, el
respeto presupone la obligación primaria de reconocer a un "otro", de un modo u otro a aceptar su derecho a construir su
relato y las significaciones del mismo, a aceptar también su interpretación del malestar o el trastorno que padece. El
respeto hacia este otro consiste en reconocerlo como partícipe de un diálogo en igualdad de condiciones en cuanto al valor
inicial de la palabra, aceptando que tiene algo significativo que decir, algo que tiene valor, al menos hasta que vayamos
entendiendo en común sobre el significado que pone en juego. Aceptar este encuentro como diálogo hace necesario
suspender la seguridad en el conocimiento previo, la validez de nuestras posiciones disciplinarias y abrirnos al curso
incierto a que nos lleve este diálogo. Hay que aceptar que el resultado no es un diagnóstico (aun cuando se lo incluya como
orientación en la escucha), será más bien el producto que surja de la interacción entre distintas interpretaciones, el cual no
puede reclamar para sí, ni en el paciente ni en el terapeuta, el derecho a que su interpretación sea la verdad o la última
palabra.
¿Está claro que si entendemos la relación terapéutica como basada en el reconocimiento del otro como un semejante, al
que debemos respeto y sobre quien pesa una responsabilidad, no existe relación ni diálogo a menos que se respete y se
asuma la igualdad de su condición subjetiva, más allá de la diferencia y asimetría que supone la posición del terapeuta.
Mientras se mantiene la relación debe estar ausente la función de autoridad y puesta en suspenso las teorías, las creencias
y los prejuicios que la disciplina imponen al especialista.

La actitud ética respecto del sujeto con sufrimiento mental es el núcleo que establece la diferencia entre las diferentes
disciplinas que intervienen en salud mental. La pretensión de objetividad en el conocimiento que, apoyado en el positivismo
de Comte, sostiene la psiquiatría, se expresa finalmente en el trato del paciente como un "objeto natural", la historia de los
manicomios nos da la muestra de sus consecuencias reales.
Diferente, sin duda, es la ética que sostiene la experiencia psicoanalítica y también la que se respalda en la hermenéutica
fenomenológica. Este principio ético y moral de la responsabilidad y el respeto es general, abarca al conjunto de las
relaciones sociales, es deseable esperar que el comportamiento humano se rija por estos principios, pero toma un cariz
especial en las prácticas disciplinarias donde se pone en juego una relación de atención y de cuidado sobre sujetos que,
por diferentes razones, necesitan de la ayuda de los profesionales de estas disciplinas, especialmente de la medicina y de
la salud mental.
En estas prácticas se debe exigir el principio señalado par Lévinas: la responsabilidad del profesional es siempre anterior a
la del otro, su paciente, a quien debe respeto y consideración, condiciones para el reconocimiento de la dignidad de la
persona bajo su atención y cuidado. "Lo que me obliga, por así decirlo, es su debilidad y el discreto silencio de su
presencia", dice Lévinas, aludiendo a que la responsabilidad en este caso no tolera ni debe aceptar excepciones. No es
posible una relación terapéutica a menos que el profesional asuma y respete la dignidad del trato y la palabra del paciente,
esto es, nuevamente, que pueda suspender la superioridad de un saber previo y general de su disciplina, que acepte no
hacer ejercicio de su autoridad como especialista, lo cual hace que no elimine ni impida que su escucha atenta aporte a la
continuidad y profundización del intento conjunto de lograr la comprensión del sufrimiento que ha motivado ese encuentro.
Lo primero y fundamental que la propuesta de Salud Mental plantea es justamente esta posición ética, que significa un
cambio radical en la relación terapéutica, en la consideración del amor, la dependencia y el poder que toda relación
humana entraña.
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