CUESTIONARIO DE PREPARACION PARA LA ACTIVIDAD FISICA

NOMBRE________melissa Muñoz _____________________________________________CURSO_____1002_______

Responda cada pregunta de acuerdo con su conocimiento o con la ayuda de su acudiente. (Encierre en un círculo la respuesta)

1. ¿ALGUNA VEZ UN MÉDICO LE HA MANIFESTADO QUE SUFRE DE UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y QUE NO PUEDE
PRACTICAR ACTIVIDAD FÍSICA?

SI

NO

2. ¿SUFRE DE DOLORES FRECUENTES EN EL PECHO CUANDO PRACTICA ALGÚN TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA?

SI

NO

3. ¿EN EL ÚLTIMO MES HA SENTIDO DOLOR EN EL PECHO, SIN HACER ACTIVIDAD FÍSICA?

SI

NO

4. ¿PIERDE EL EQUILIBRIO DEBIDO A MAREOS, O ALGUNA VEZ HA PERDIDO EL CONOCIMIENTO?

SI

NO

5. ¿Padece algún tipo de enfermedad muscular, ósea o articular que pudiera agravarse con la actividad física?

SI

NO

6. ¿TIENE ACTUALMENTE RECETADO ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO QUE LE RESTRINJA LA ACTIVIDAD FÍSICA?

SI

NO

7. ¿Tiene conocimiento de alguna otra razón que le impida la práctica de actividad física moderada en casa?

SI

NO

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS HA SIDO AFIRMATIVA, DEBERA SUSTENTAR SU RESPECTIVA EXCUSA MEDICA LO ANTES POSIBLE.
ESCRIBE EN EL RECUADRO DE RESPUESTA LA FECHA APROXIMADA EN QUE REALIZARA ESTA DILIGENCIA.

No aplica
EN RAZON DE QUE TODAS LAS RESPUESTAS SON NEGATIVAS, MANIFIESTO COMPROMISO Y COSENTIMIENTO PARA REALIZAR LAS
ACTIVIDADES PROPUESTAS Y ORIENTADAS POR EL DOCENTE.

Firma estudiante: ______melissa muñoz Martínez______________________________________________

D.I.1027952240

Firma de acudiente: __________carmen linda Martínez Guzmán ________________________________________

c.c.1028007458