Señor Presidente de la Comisión de Asociados de la SPEG:

Deseando incorporarme como Miembro Activo de la SOCIEDAD PERUANA DE GEOINGENIERÍA, mucho

le agradeceré tramitar la presente solicitud. De ser aprobada ésta, me comprometo a culminar el
proceso de afiliación, cumplir con el Estatuto y los Reglamentos de la SPEG, pagar puntualmente las
cuotas correspondientes y actualizar mis datos cada vez que sea necesario.

1. DATOS PERSONALES (Es requisito indispensable completar todos los datos)

Apellidos ____________________________________________________________________________________________________

Nombres completos _______________________________________________________________________________________

Nacionalidad ____________________________ Fecha de Nacimiento _________________________ Sexo __________

Dirección ___________________________________________________________________________________________________

DNI _________________________________________________________ Cel. ___________________________________________

E-mail ______________________________________________________________________________________________________

2. CENTRO DE TRABAJO O ESTUDIOS

Empresa / Universidad ____________________________________________________________________________________

Cargo _____________________________________________________________ RUC_____________________________________

Dirección ___________________________________________________________________________________________________

Tel. _________________________ E-mail ___________________________________ Website ___________________________

3. FACTURACIÓN FACTURA BOLETA

Razón Social / Nombre __________________________________________________ RUC / DNI ______________________

Dirección ___________________________________________________________________________________________________

4. FORMAS DE PAGO Los pagos deben hacerse a nombre de la Sociedad Peruana de Geoingeniería SPEG

Transferencia Bancaria Depósito en Cta. Corriente (Sujeto al pago de detracción 10%)

Banco de Crédito del Perú (BCP) Lima, Perú Banco de la Nación

Cuenta Corriente 194-1972636-0-14 Cuenta de Detracción:
Código Interbancario 002-194-001972636014-92 00-003-121879

El resultado de la Junta Calificadora le será comunicado a su correo

electrónico. De ser aceptada su solicitud se le pedirá depositar la
cuota anual (S/. 150) a la cuenta de la SPEG. Monto incluye IGV.
Sírvase llenar el formulario y enviarlo a socios@speg.org.pe o
comuníquese al número telefónico +51 941717905 Fecha y Firma del solicitante

+51 9417 17905 socios@speg.org.pe

www.speg.org.pe
+51 9880 03724 geoingenieria@speg.org.pe