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Afirma Claude Bernard, desde los orígenes en la historia del medico, este, fue orientándose
a atender las dolencias físicas de los pacientes, pero también a hacer docencia y desarrollar
investigación. También desde sus principios tuvo progresivamente la opción de, en forma
prioritaria, encaminarse en una de las tres actividades. Aunque en la práctica, en mayor o
menor medida, actúo también en las restantes.
La función asistencial, que es la más evidente de las actividades profesionales, es tal vez la
primera atracción para todo aquel que tenga esta vocación, pero la docencia también forma
parte y está inserta en todo accionar del médico. Docencia deriva de la voz latina doctor,
docere. Y la docencia se desarrolla en la formación de estudiantes, con los pacientes, y con
la sociedad en general.
Con el avance en las fronteras de la ciencia y de la técnica se pudo modificar tanto la vida
como la muerte. Los conocimientos de genética, los nuevos procedimientos diagnósticos a
través de la biotecnología, de las ciencias regulatorias y los permanentes avances en los
campos terapéuticos, tanto fisiológicos como farmacológicos, y del intervencionismo
quirúrgico, y en el campo de los procesos mentales, aportaron lo suyo, generando un
escenario cambiante, progresivo, evolutivo y superador sobre si mismo. Antiguamente, en
el accionar de los médicos no se podía modificar la naturaleza de las enfermedades, a
excepción de la cirugía que generalmente cortaba o retiraba tejidos enfermos.
Otro gran cambio que se desarrollo en la sociedad, en los pasados doscientos años fueron
los avances que se produjeron en el respeto por los derechos de los seres humanos y esto
tuvo su impacto en la medicina, lógicamente, sobre todo en los espacios de la relación del
médico con el paciente. . Con la Declaración de los Derechos del Hombre, en 1789 surgió
el derecho de las personas a decidir su destino por si mismas. En realidad, estas ideas recién
tocaron las puertas de la medicina en 1970, según Pellegrino, ".....es recién entonces cuando
se comienza a hablar de autonomía" (1) o libre albedrío, esto es, la capacidad de auto-
gobierno de los individuos, cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y
actuar en forma razonada sobre sus decisiones. Había surgido una creciente rebeldía de la
sociedad hacia la autoridad y la autocracia. Esta autonomía, se vio plasmada en lo que se
conoció como consentimiento informado.(*).
Con el devenir de los años, este documento, perdió su motivo de ser original y se convirtió
en un mecanismo para protección legal de los médicos en los planteos de mala praxis
médica. De esta forma, y progresivamente, la relación médico/paciente transcurrió de ser
una relación episódicamente conflictiva a convertirse en una relación esencialmente
conflictiva.
Los sistemas de seguros de salud y la progresiva intervención del Estado, con sus sistemas
regulatorios, legales y judiciales y asi también la participación de los distintos entes
nacionales, provinciales y municipales, produjeron un cambio en las costumbres conocidas
como relación medico/paciente para ser hoy una realidad mèdico/paciente/familia/sociedad.
Desde sus orígenes, la tarea del médico estuvo orientada con una actitud de beneficencia,
(en el sentido literal de la voz latina bonum facere, hacer el bien). A través del juramento
Hipocrático el profesional actúo principalmente por el bien de su paciente. En general, la
familia también actúa por los mismos motivos, y en ocasiones aplica su derecho o
autonomía, como también lo hace el paciente, en tanto que la sociedad controla, audita y
juzga eventualmente ante situaciones de conflicto.
O sea, en la evolución de las nuevas circunstancias, el médico acostumbrado históricamente
a una sola relación con el paciente, vio incorporar en el vínculo a los miembros de la
familia, a los sistemas de salud, a sus propios intereses, sus necesidades de educación
continua, y eventualmente a la sociedad con sus leyes y reglamentaciones.
En 1920 se levantaron voces en el mundo que comenzaron a alertar sobre el alejamiento del
medico de sus pacientes. Estas voces plantearon claramente las dificultades que observaban
en el área asistencial, así como el menosprecio por la atención clínica y del médico con
formación general, todo lo cual se producía tanto en los países desarrollados como en los en
vía de desarrollo, los entonces llamados del tercer mundo.
La Atención Primaria de Salud fue definida como una estrategia, para obtener la salud
global para el año 2000. El médico, dentro de esa estrategia, era el agente de cambio.
Los niveles de atención que se propusieron para los contactos entre los individuos, la
comunidad y el sistema sanitario fueron los siguientes escalones de acción:
El individuo y la familia
1. La comunidad
2. El agente de salud
3. Primer nivel de atención (Cuidados Básicos)
4. Segundo nivel de atención (Escalón intermedio)
5. Tercer nivel de atención (Alta complejidad)
En estos países la propuesta fue que la atención, en el primer nivel, se iniciara con
profesionales médicos, y no con agentes de salud, esto es, que el médico controlara la
entrada al sistema de salud, encargado del primer contacto con el paciente,.." sin importar
el estado de salud física, psíquica o social de este"......Con este objetivo en las carreras de
postgrado se impulsó la propuesta de una especialidad en atención primaria, el Médico de
Familia.
En Estados Unidos el proceso fue complicado. Ante el posible plan de salud impulsado por
el gobierno del presidente Clinton que prometía el acceso a la salud de todos los ciudadanos
se movilizaron millones de dólares para crear publicidad dirigida a convencer al electorado
de que el plan tenía "...aspiraciones socializantes y creaba una afrenta al principio
darwiniano según el cual todo americano tiene derecho a vivir sin ayuda del Estado".(6). El
pueblo norteamericano tiene muy arraigada la cultura del esfuerzo propio. Según Kumar
Sen, Nobel de Economía "...es un factor básico que les posibilita bastarse a si mismos".(7).
Recién en el año 2010 en la presidencia de Barak Obama, se retoma el proyecto, y se
aprueba la asistencia general como un derecho de los americanos.
Los cambios se fueron sucediendo para que los distintos estamentos, oficiales y colegios
profesionales, retornen al estilo de medico que presente el perfil de alta capacitación
científica, manejo integral de los problemas del grupo familiar y comunitario. Se impulsó
una estrategia de atención primaria, que no significa atención primitiva o de segunda clase
destinada a un solo modelo de población rural o periurbana, sino como la puerta de entrada
a la salud, con accesibilidad universal a los distintos niveles de atención cuando las
circunstancias propias de las necesidades así lo requieran. Se promovió un modelo médico
de formación general, científicamente dotado para la atención integral preventiva y
curativa, propia del primer nivel de atención, y capacitado para interactuar apropiadamente
con el resto de los niveles.
Esto exigió –y exige- conocer la realidad del medio, reconocer las distintas características
regionales, las patologías prevalentes, con profundos contrastes de necesidades, variaciones
demográficas y socio-económico-culturales que varían del ámbito rural al urbano, villas de
emergencia, etc.
Los diferentes niveles y estilos de vida exigen servicios de salud diversificados, que estén
en condiciones de responder la demanda asistencial que va desde la patología social de la
pobreza hasta las propias del mundo desarrollado. Del cólera a la hipercolesterolemia. Esto
impone una elasticidad en los modelos de formación y capacitación que no ignore las
realidades o los deseos de cada profesional, pero tampoco los del medio ambiente donde
debe desarrollar su labor. Aquello que parecía lineal y de simple definición se convirtió en
algo más complejo. Desde los orígenes, centrados en la atención de las dolencias físicas de
los pacientes, en la docencia y la investigación, se convirtió en todo un rol nuevo, más
amplio, adaptándose a numerosas variables que fueron modificando la esencia misma del
ser profesional, con la inserción completa en el medio que le toque actuar y al que debe
responder.
Desde los años 80 la cátedra de Semiología Clínica, en su ciencia y arte, bregó por rescatar
este modelo de medicina. Esta actividad que tanto en la función asistencial, docente o de
investigación, con todos los avatares y dificultades que se le cruzan, está llamada a ser
desde sus orígenes la reina de las profesiones. Pues está apoyada en su amor por el ser
humano, y por colocar siempre al paciente primero e incluido en el seno de la sociedad, de
la cual forma parte. Con honestidad, integridad y altruismo, compromiso con la excelencia,
respeto del deber y, a la postre, honorabilidad.
Así también se ha trabajado para participar en el desarrollo de un instrumento de registro,
de este modelo profesional, la Historia Clínica orientada al problema.(HCOP).