ANEXO I

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

(Completar todos los ítems con letra legible)

Nombre y Apellido:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

DNI:

Nacionalidad:

Fecha de ingreso:

Diagnóstico por ejes DSM IV

Eje I :

Eje II :

Eje III :

Eje IV:

Eje V :

Antecedentes de enfermedad actual:

1
 Internaciones previas SI

Modalidad y períodos:

Ocupación/Estudios (detallar) :

Contención familiar (detallar):

Conciencia de situación y enfermedad:

2
Enfermedad actual:

Evolución:

3
Detalle Tratamiento que está realizando y del propuesto (fundamentando y detallando
psicofarmacológico, psicoterapéutico, módulo de internación o ambulatorio, etc):

Fecha Profesional Tratante