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CAJA DE SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN EJECUTIVA NACIONAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS


DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD OCUPACIONAL

“INFORME DE RECAIDA DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL”

El señor(a)________________________________________________________Seguro Social No._____________________

Cédula de identidad No.___________________ sufrió: Accidente de Trabajo

Teléfono ______________________ Enfermedad Profesional

El accidente inicial ocurrió el día _______ de __________________ de _________

Hasta el día _________ de ____________________ de __________ y se reintegró a sus labores el día _____________

de ____________________ de _________

Su última recaída fue el día ___________ de _____________________________ de _________. Mientras laboraba para la

Empresa ____________________________________________________________________________

Ha sido incapacitado por ésta recaída a partir del día _______ de ________________________________ de __________
DESCRIBA BREVEMENTE LA CIRCUNSTANCIA DE LA RECAÍDA:

_________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Que horario laboraba al momento de presentar la recaída ________________________________. Que día libre tenía
en la semana que le ocurrió la recaída _______________________. Hasta que hora laboró ese día ___________.

Total de horas que trabaja por Semana ____________________ Salario ______________

PARA QUE SE TOME EN CONSIDERACIÓN SI ES NECESARIO INFORMARNOS:

Que por haber dejado de laborar en la Empresa ________________________________________________________


no podemos informar sobre lo ocurrido. Que la Empresa le reconoció el período de incapacidad del ________ de
_______________________de __________ al _________ de __________________________ de __________.

Atentamente,

Verificación
_____________________________
Firma autorizada de la
Nombre del Autorizado ________________________________ Morosidad
Cargo del Autorizado__________________________________
Empresa ___________________________________________
No. Patronal _____________________Prima de Riesgos Profesionales __________%

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