CONTRATO DE INGRESO

ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE
LAS TERAPIAS NATURALES
Y
SOLICITUD DE ALTA Y BAJA
Plaza del Campillo Edf. Macia 7-B
18009– Granada
EN EL SEGURO DE R.C.
G-18990895 PROTENAT– JURADO MATA
FECHA DE SOLICITUD ASOCIACIÓN:

Datos Personales TIPO DE SEGURO A B

Nombre:____________________________ Apellidos:______________________________________
DNI/NIE/Pasaporte:_________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________
Dirección:__________________________________________________________________________
Localidad:____________________________ Provincia:_________________ Código postal:________
Teléfono:_____________________ Móvil:___________________ Fax:________________________
E-mail:_____________________________________ Web:__________________________________

Datos Profesionales
Situación laboral: Autónomo Por cuenta ajena No alta
Con la firma de la presente solicitud, acepto las condiciones incluidas en la misma en la primera y segunda página.
Me responsabilizo de la veracidad de los datos expuestos en la presente solicitud, comprometiéndome a aportar, en su caso, las prue-
bas documentales que me sean requeridas. Si se ha falsificado algún dato, documento, Titulación, Certificado o Diploma, no tendré
derecho a ninguna prestación de la Asociación Protenat, ni del Seguro de responsabilidad Civil gestionado por Protenat, Jurado Mata
y Zurich.
Autorizó a la cesión de mis datos dados a la Asociación Protenat a la Correduría Jurado Mata para la gestión de mi seguro de Res-
ponsabilidad Civil.
Autorizó a la Asociación Protenat a gestionar mi alta en el Seguro de Responsabilidad Civil de dicha Asociación.
Autorizó a la Asociación Protenat a gestionar mi baja en el Seguro de responsabilidad Civil de dicha Asociación, cuando así lo desee
y dándole también Autorización para gestionar mi baja, como Socio de Protenat y en el Seguro de Responsabilidad Civil que ha ges-
tionado Protenat y Jurado Mata, si no estoy al día del pago de cuota de socio de Protenat en la fecha de renovación del Seguro de R.C.
O por incumplimiento de los Estatutos de la Asociación Protenat.
Acepto que al solicitar mi baja en la Asociación no podré beneficiarme del Seguro de responsabilidad Civil gestionado por ella.
Así mismo acepto la domiciliación Bancaria.
NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL SOLICITANTE

FECHA DE ALTA_____________________________ FECHA DE BAJA _____________

Domiciliación Bancaria
IBAN ENTIDAD

Documentación requerida:
-Una copia del formulario generado en PDF firmado por el solicitante.
-Una fotocopia de los Títulos, Diplomas o Certificados de Estudios realizados.
-Una fotocopia del DNI, NIF o pasaporte.
-El número de Cuenta Bancaria donde desea que se le haga efectivo el cargo de las cuotas anuales próximas.
PARA DARSE DE BAJA DEBERAN COMUNICARLO 30 DÍAS ANTES DEL VTO. DEL CONTRATO.
DEBE HACERLO POR ESCRITO Y FIRMADO MANDANDO UN CORREO a info@protenat.com