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ATPIII
Clasificación de los lípidos según riesgo cardiovascular
Se considera óptimo un nivel de colesterol LDL menor de 100 mg/dl, que es la meta
para estar absolutamente sano, aunque menos de 130 se considera aceptable. Los
niveles de 130 a 159 se consideran limítrofes de alto riesgo, y de alto riesgo los
niveles de 160 o mayores.
Con respecto al nivel de colesterol HDL, hasta hace poco se consideraba 35 como punto
de corte, pero, de acuerdo a los estudios que han ido apareciendo, esa cifra es muy baja
y actualmente se estima que el nivel normal de colesterol HDL es mayor de 40 mg/dl
y el nivel protector, mayor de 60.
La categorización establecida para los triglicéridos en el ATP III es diferente a la que
existía antes, de modo que ahora se considera que una persona debe tener menos de
150 mg/dl, con un límite alto entre 150 y 199 mg/dl. El nivel entre 200 y 499 mg/dl se
considera alto y el mayor de 500 mg/dl, muy alto, cuando antes se hablaba de nivel muy
alto sobre 1000 mg/dl.
El otro elemento que es preciso considerar para decidir la intensidad del tratamiento,
además del colesterol LDL elevado, es el nivel de riesgo de cardiopatía coronaria del
paciente.
Se consideran factores de riesgo coronario:
el tabaquismo;
la hipertensión, definida por presión superior o igual a 140/90 mmHg o una
hipertensión sistórica controlada, pero en tratamiento (o sea, toda persona que esté en
tratamiento por hipertensión está en riesgo);
el colesterol HDL bajo 40 mg/dl;
la historia familiar de cardiopatía coronaria prematura;
la edad 45 años o más en hombres y de 55 años o más en mujeres, con terapia
estrogénica o sin ella
la diabetes mellitus.
Los pacientes con mayor riesgo coronario son los que ya han tenido una cardiopatía
coronaria u otra enfermedad aterosclerótica, y actualmente se considera que los
diabéticos están en un nivel de riesgo similar a aquéllos (o sea, la diabetes es tan
riesgosa como la enfermedad cardiovascular), con un riesgo estimado igual o superior
a 20 % a diez años.
En riesgo intermedio se ubican los pacientes sin cardiopatía coronaria evidente, pero
que presentan hipercolesterolemia y varios otros factores de riesgo. Para cumplir el
objetivo del tratamiento intensivo, en el caso de pacientes con riesgo intermedio, se
recomienda calcular o estimar el riesgo individual según la presencia de factores de
riesgo de acuerdo a las tablas predictivas de Framingham. Cuando el riesgo es mayor
de 20% a diez años equivale al de la cardiopatía coronaria.
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Algunas personas no tienen factores de riesgo o tienen uno solo, pero presentan
hipercolesterolemia y por lo tanto pueden tener un riesgo cardiovascular mayor de 10
% a diez años y entran en la primera categoría de riesgo, que ahora se denomina de
“riesgo moderado”.
La condición denominada “múltiples factores de riesgo” se da cuando hay más de dos
factores de riesgo, pero el riesgo individual es menor de 20% a diez años; estos
pacientes se consideran de riesgo alto.
Cuando hay patología cardiovascular y el riesgo individual calculado es de más de
20% a 10 años, se considera que el paciente tiene un riesgo muy alto o “riesgo
máximo”.
Niveles de lípidos recomendados de acuerdo al riesgo cardiovascular
En el riesgo moderado 0 o 1 FR, el colesterol LDL debe ser menor de 160, el HDL
mayor de 40 mg/dl y los triglicéridos menores de 200 mg/dl.
El paciente de riesgo alto, más de 2 FR, riesgo menor al 20% debe tener menos de
130 mg/dl de LDL, más de 40 mg/dl de HDL y menos de 150 mg/dl de triglicéridos.
En la categoría de riesgo muy alto, EC y equivalentes, riesgo mayor al 20%, donde
están los enfermos coronarios, los diabéticos y todos los equivalentes a la enfermedad
coronaria, como el aneurisma aórtico, la enfermedad vascular periférica y la
enfermedad carotídea sintomática, los pacientes deben tener colesterol LDL menor de
100 mg/dl, HDL mayor de 40 mg/dl y triglicéridos menores de 50 mg/dl. Sin embargo,
las investigaciones actuales sobre el efecto de distintas intervenciones, en especial con
estatinas, plantean que los individuos con patología coronaria deben tener niveles aún
menores.
Tratamiento
En el ATP III se estableció que, además del efecto sobre la dislipidemia, los cambios
del estilo de vida pueden actuar sobre el síndrome metabólico y mejorar el estrés
oxidativo, que tendría una relación importante con el proceso vascular.
Se recomendó utilizar solamente la dieta tipo 2 del National Cholesterol Nutrition
Program, que tiene 7% de las calorías como grasas saturadas y menos de 200 mg de
colesterol, y considerar el agregado de fibra dietética y esteroles vegetales, que también
es una novedad.
Además del manejo del peso corporal, se debe recomendar el incremento de la actividad
física y abstenerse del tabaco, como principales cambios en el estilo de vida.
Metas del colesterol LDL
Las siguientes recomendaciones permiten decidir cuándo utilizar solamente el cambio
de estilo de vida y cuándo se deben asociar los fármacos hipolipemiantes.
En el riesgo moderado, la meta es tener menos de 160 mg/dl de colesterol LDL. Si se
supera este nivel es preciso cambiar el estilo de vida y, llegando a 190, es obligatorio
asociar fármacos, lo que es opcional con niveles entre 160 y 189 mg/dl.
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En el riesgo alto, la meta es lograr menos de 130 mg/dl. Con valores de 130 o
superiores, se indica el cambio del estilo de vida; en los pacientes con riesgo
cardiovascular entre 10 y 20%, es necesario además iniciar los fármacos y, en los
que tienen menos de 10%, las drogas están indicadas con niveles por sobre los 160
mg/dl.
En casos de riesgo muy alto la meta de colesterol LDL está en 100 mg/dl; toda persona
que tenga más de ese nivel debe cambiar su estilo de vida y quienes tienen un LDL
mayor de 130 mg/dl deben además iniciar tratamiento farmacológico, cuyo uso es
optativo entre 100 y 129 mg/dl.
Síndrome metabólico
Otro elemento novedoso del ATP III fue la postulación, como factor de riesgo
cardiovascular, de los triglicéridos, cuya importancia fue muy discutida durante años.
Sin embargo, en esta reunión se consideró que ya existen suficientes evidencias al
respecto, como las que se observaron en los estudios de Austin, quien observó que los
triglicéridos inducen la formación de partículas LDL pequeñas, que son más
aterogénicas y reducen la fibrinolisis.
La mayoría de los casos de aumento de los triglicéridos se presentan en relación con el
síndrome metabólico y las principales estrategias para enfrentar este síndrome son la
reducción del sobrepeso, el aumento de la actividad física y la supresión del
tabaquismo, los que a su vez mejoran los niveles de estos lípidos. Con niveles bajo los
199 mg/dl, puede bastar el cambio de estilo de vida; entre 200 y 499 mg/dl de
triglicéridos, que son niveles altos, es necesario asociar fármacos del tipo fibratos o
estatinas, de acuerdo a la situación.
Mi posición es que, si el enfermo tiene una cardiopatía coronaria, se deben usar
estatinas de alta potencia con acción sobre los triglicéridos.
Si el nivel de triglicéridos es muy alto, se agrega el riesgo de pancreatitis aguda
necrohemorrágica, que aparece con niveles mayores de 1000 mg/dl, según la
información que se manejaba comúnmente, aunque este grupo consideró que puede
aparecer con niveles superiores a los 500 mg/dl.
La diferencia se debe a que sobre 500 mg/dl hay remanentes de quilomicrones y LDL
que son aterogénicos, y, en ayunas, estos enfermos pueden tener alzas de alto riesgo
para la circulación pancreática y se puede desencadenar una pancreatitis aguda
necrohemorrágica. Para evitar este riesgo es necesario reducir los lípidos, suprimir
totalmente el alcohol, aumentar la actividad física y asociar fármacos apropiados, que
sin duda no son las estatinas sino los fibratos o el ácido omega 3.
