FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERMISO DE EXPLORACIÓN DE AGUA

SUBTERRÁNEA.
NUMERO DE SOLICITUD
Espacio ASA

1. DATOS DEL SOLICITANTE O TITULAR

Indicaciones: Completar los datos solicitados según corresponda.

1.1 Persona Natural

1 Nombre completo

2 DUI/Carnet de residente /o Pasaporte: 3 Nacionalidad: 4 Sexo: F ☐ M☐

5 Dirección del domicilio según documento de identificación declarado:

6 Teléfono: 7 Correo electrónico:

1.2 Persona jurídica

1 Nombre y abreviatura de la sociedad o asociación:

2 Número de Identificación Tributaria (NIT) de la sociedad o asociación:

3 Fecha de constitución de la sociedad o asociación (Día, mes y año)1

4 Número de inscripción*: 5 Número de Libro*:

6 Domicilio de la sociedad o asociación:

*Número de inscripción y de libro, sólo aplica para sociedades o entidades que están sujetas a inscripción en un registro público. Ej:
Registro de Comercio (Sociedades), Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial (Asociaciones y Fundaciones,) municipalidades
(ADESCOS y Juntas de agua) y otros.

1
Adjuntar a la solicitud, fotocopia del Testimonio de Escritura Pública de Constitución y/o Modificación de la sociedad, debidamente
inscrita en el Registro correspondiente y Credencial de Elección de la persona u órgano encargado de la administración de la sociedad o
asociación o de Reestructuración (según el caso) vigente y debidamente inscrita en el Registro correspondiente

Formulario F-DT-001
Rev. 2.1
 1.3 Datos del Representante Legal o Apoderado que realiza el trámite (cuando
aplique)

1 Nombre completo:

2 Calidad en la que actúa2: Apoderado☐ Representante Legal ☐

3 N° de DUI/pasaporte del representante legal o apoderado

4 Profesión u oficio:

5 Dirección del domicilio

6 Teléfono: 7 Correo electrónico:

8 Dirección para recibir notificaciones:

9 Nombre de persona autorizada para dar seguimiento a la solicitud:

10 N° DUI de la persona autorizada

11 Teléfonos de contacto: 12 Correo electrónico:

2. DATOS DEL INMUEBLE

1 Dirección del inmueble donde realizará la actividad de exploración:

2 Número de matrícula del inmueble en el CNR3 :

2 Adjuntar a la solicitud, documentación que respalde su nombramiento según sea el caso.

3 Adjuntar a la solicitud, Testimonio de la Escritura de propiedad del inmueble, debidamente inscrita en el Centro Nacional de Registros, o en su caso contrato de arrendamiento,
comodato, u otro, y autorización del propietario del inmueble.

Formulario F-DT-001
Rev. 2.1
 3 Numero de clave catastral en el CNR

4 Breve descripción del proyecto en el que pretende utilizar el agua del o los pozos a perforar:
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3. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE EXPLORACIÓN

Punto de Latitud Longitud Profundidad Diámetro de Método de Uso previsto del agua
perforación4 proyectada a perforación perforación
perforar (m) (m)
1

4. DECLARACIÓN JURADA (Propietario, Representante Legal/Apoderado): DECLARO QUE LOS DATOS

CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS SON VERDADEROS, POR LO QUE
ASUMO LAS RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS Y PENALES QUE CORRESPONDAN, DE
CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN LOS ARTS. 283, 284 Y 288 DEL CÓDIGO PENAL.

Nombre y firma del propietario (en caso de ser persona natural),

Nombre y firma del Representante Legal/Apoderado y sello de la Sociedad o Asociación (en caso de ser persona jurídica).

4
Describir los datos para cada punto de perforación (o pozo) que pretende realizar dentro del inmueble declarado en la
solicitud

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Rev. 2.1