GOBIERNO REGIONAL PIURA

FORMATO INTERNO PARA LISTADO DE

PROVEEDORES DEL GOBIERNO REGIONAL PIURA

NOMBRE O RAZON SOCIAL SEGÚN R.U.C:

DIRECCION (AV. JR. CALLE PASAJE):-

1

I I
�:léfonos• 1
MZ
1
::.il I
LOTE
Distrito Prov.

DATOS DE SERVICIOS Y/O LICENCIAS:

R.U.C. Nº Licencia Municipal Nº Reg. Unificado Nº Reg. Industrial N° Testimonio Emp.

REPRESENTANTE LEGAL:
Nombre y Apellidos:
Dirección:
D.N.I.Nº R.U.C. Nº Extranjería Nº Teléfono

,
TIPO DE OPERACION:

FABRICANTE NACIONAL D EXTRANJERO D

COMERCIANTE MAYORISTA D MINORISTA D
SERVICTOS D
ACTIVIDAD ECONOMICA:
Persona Natural: Profesional
D No Profesional
D
Persona Jurídica: Soc. Anónima
D Empresa Estatal
D Cooperativa
D
Propiedad Social
D Pequeña Empresa
D Otros:

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS (FOTOSTATICAS LEGALIZADAS)

PERSONA NATURAL Y/0 PERSONA JURIDICA
• DNI REPRESENTANTE LEGAL
• R.U.C.
• DECLARACION JURADA DE IMCOMP A TIBILTDAD
• REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA JJE INl:UMPAlllSILIDAIJ
Ley Nº 26771 y su reglamento D.S. Nº 021-2000-PCM D.S. Nº 012-2001-PGM: D.L.Nº 270

Yo, identificado
coJ, D.N.I Nº ,, c:in do-:r..icilio �g_lll en _
------------, , teléfono Nº _ -----'

prestando servicios en la-------------------' bajo la modalidad

de: -----------------------------------

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Conocer el contenido y alcance de los dispositivos legales glosados.
2. Tener parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón
de matrimonio con funcionarios de dirección y/o persona de confianza del Gobierno Regional
Piura, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o que tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.

SI D NO D
3. Percibir remuneración pensionable en otra entidad del Estado:

SI D NO D
Declaro que los datos consignados en la presente declaración son verdaderos, sometiéndome a las
Leyes y Tributos de Justicia, en caso de falsedad.

Firma
Huella Digital
Nombre y Apellidos
D.N.I Nº