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NOMBRE DE LA ALUMNA O El ALUMNO: _____________________________________________________________

MATRÍCULA: ____________________________ CARRERA: _________________________________________________

SEMESTRE: _____________________________ EDAD: ______________ GÉNERO: ____________

FECHA DE REGISTRO: _______________________________________________

ACTIVIDAD QUE DESEA REALIZAR: ________________________________________________________________

TELÉFONO LOCAL _______________________ TELÉFONO MÓVIL _______________________

E-MAIL ___________________________________________ TELÉFONO PARA EMERGENCIA ___________________________

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