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  • Formulario médico breve para evaluar síntomas de COVID-19

    Cargado por

    Mariela Martin
    9 vistas1 página
    Este documento contiene un formulario médico para recopilar información sobre un paciente, incluyendo su nombre, edad, fecha de nacimiento, síntomas y condiciones médicas preexistentes. El formulario también pregunta sobre la exposición reciente del paciente a otras personas con síntomas de COVID-19 o un diagnóstico confirmado.

    Descripción original:

    Título original

    2)ENCUESTA COVID 19

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    © © All Rights Reserved

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    de 1

    NOMBRE: ____________________________________________________________________

    FECHA:_______________________________________________________________________

    EDAD: _______________________________________________________________________

    FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________

    COMO SE TRANSPORTO A NUESTRA CLINICA:______________________________________

    MUNICIPIO DE PROCEDENCIA: ____________________________________________________

    *****************************************************************************
    *****************************************************************************
    MARQUE CON UNA (X)

    TRABAJO FUERA DE CASA EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? ________SI_____________NO

    DONDE ESTUVO VIVIENDO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS?________________________________

    EN LOS ULTIMOS 14 DIAS HA ESTADO CON ALGUIEN QUE TENGA


    Fiebre/Tos/Falta de aliento______________________________SI_____________NO

    Ha estado en contacto con alguna persona que fue diagnosticada con


    COVID19?_____SI______NO

    Padece usted de alguna enfermedad:_____________________SI______________NO

    USTED HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS? o al menos dos de los siguientes
    síntomas:

    Fiebre (medida o subjetiva) ___________________________si_________________NO


    Escalofríos___________________________________________si__________________NO
    Rigores (temblores) ___________________________________si__________________NO
    Dolor de cabeza ______________________________________si__________________NO
    Dolor de garganta ____________________________________si___________________NO
    Trastornos olfativos o del gusto__________________________si__________________NO
    Tos________________________________________________ si__________________NO
    Falta de Aliento: _____________________________________si___________________NO
    Dificultad para respirar:_______________________________ si___________________NO

    TEMPERATURA__________C. SAT 02 ____________%

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