RNC 1-01-86442-7 RNC 1-02-01717-4

SOLICITUD DE INGRESO SEGURO DE SALUD

2 1 / 0 4 / 2 0 2 2 Inicio de vigencia: 0 1 / 0 5 / 0 2 2 99004000199
Día Mes Año Día Mes Año
Planes de Servicios de Salud PDSS Esencial Plus Superior Royal Max Prime Platinum Otros
DATOS PERSONALES
Primer Nombre Segundo Nombre
O L E A N A H E R M I N I A
Primer Apellido Segundo Apellido
SANCHEZ
Apellido de casada (si aplica) No. documento identificación Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo
A R A G O N 061537822 Cédula Pasaporte 110279 F M
Teléfono casa Teléfono oficina Celular Nacionalidad
8096859680 8498155766 Dominicano (a) Otro (indique): VENEZOLANA
Dirección Calle/Avenida Número Edificio o Plaza Número Sector Ciudad/Municipio
CALLE DOMINGO MALLOL 2 ENS. QUISQUEYA
STO DOM. OESTE
Correo electrónico o.sanchez@agenciatecnica.com Código Millas Advantage (aplica sólo plan Platinum)

DATOS DE LOS DEPENDIENTES

1. Nombre(s) Apellidos
A L O N S O D A N I E L A R A G O N S A N C H E Z
Sexo Parentesco Fecha Nacimiento
F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) 1 3 / 1 2 / 2 0 0 5
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): VENEZOLANA 103957791 Cédula Pasaporte
2. Nombre(s) Apellidos
M A R I A G A B R I E L A A R A G O N S A N C H E Z
Sexo Parentesco Fecha Nacimiento
F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) 1 7 / 0 5 / 2 0 0 8
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
VENEZOLANA 103957762
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
3. Nombre(s) Apellidos
ANDRES ALONSO ARAGON SANCHEZ
Sexo Parentesco Fecha Nacimiento
F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) 1 8 / 0 2 / 2 0 1 3
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
4. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte

5. Nombre(s) Apellidos

Sexo Parentesco Fecha Nacimiento

F M Cónyuge Hijo(a) Padre/Madre Otro (indique) / /
Nacionalidad No. documento identificación Tipo de documento
Dominicano (a) Otro (indique): Cédula Pasaporte
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa y/o Contratante RNC
AGENCIA TEC. ADUANAL CARLOS NOUEL & ASOC.
101830141
Código de empleado Teléfono Fax Correo electrónico
E0083 8096859680 F.DELAROSA@AGENCIATECNICA.COM

Firma y sello empleador Firma titular

ALFONSINA CANELO 74448 MIQUEAS SOLIZ
Nombre promotor/intermediario Código Gerente de negocios Código
Huella dactilar pulgar derecho
FR-HUM-HUM-001