GRADO EN MEDICINA ‐ Curso 2021‐2022

Segunda Convocatoria

ARGININA, ESTRÉS OXIDATIVO Y

DIABETES MELLITUS:
LA VISIÓN CLÍNICA
TRABAJO FIN DE GRADO ‐ Revisión Bibliográfica

Estela Abigail Brito

Tutora: Eulalia Alonso Iglesias
Departamento de Bioquímica y Biología
Molecular
Universidad de Valencia
Facultad de Medicina y Odontología
 ÍNDICE

ÍNDICE DE FIGURAS..............................................................................................................3
LISTADO DE ABREVIATURAS.............................................................................................4
RESUMEN.................................................................................................................................6
ABSTRACT...............................................................................................................................7
1. Introducción.........................................................................................................................8
1.1. Diabetes Mellitus tipo 2...............................................................................................8
a) Fisiología de las células β..........................................................................................10
b) Mecanismos que conducen a la disfunción de las células β......................................11
1.2. Estrés oxidativo y Diabetes........................................................................................12
1.3. Óxido Nítrico (NO)....................................................................................................18
a) Funciones del NO......................................................................................................18
b) Síntesis y metabolismo del NO..................................................................................19
1.4. Arginina......................................................................................................................22
a) Estructura y función...................................................................................................22
b) Biosíntesis y metabolismo de la arginina..................................................................24
c) Transporte..................................................................................................................27
d) Metilación..................................................................................................................28
1.5. Suplementación con Arginina en la DM....................................................................29
2. Metodología.......................................................................................................................30
3. Resultados y Discusión.....................................................................................................33
a) Perfil glucémico...........................................................................................................38
b) Función endotelial.........................................................................................................40
c) ADMA...........................................................................................................................42
d) Presión Arterial.............................................................................................................43
e) Obesidad........................................................................................................................46
4. Limitaciones......................................................................................................................47
5. Conclusiones.....................................................................................................................49
6. Bibliografía........................................................................................................................50
 ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes.................................................................................9

Figura 2. Fisiología de las células β...............................................................................................................................10
Figura 3. Mecanismos de disfunción de las células β....................................................................................................12
Figura 4. La vía de señalización PI3K/Akt/mTOR y la vía de señalización de mTORC1 y mTORC2.........................14
Figura 5. Cascada de señalización de la insulina...........................................................................................................15
Figura 6. La vía de señalización PI3K/Akt/mTOR........................................................................................................15
Figura 7. Mecanismo por el que la hiperglucemia y los ácidos grasos elevados inducen el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa mitocondrial y el aumento del estrés oxidativo en la diabetes. ATP: trifosfato de adenosina;
NADH: dinucleótido de nicotinamida y adenina forma reducida...................................................................................16
Figura 8. Mecanismo general de activación de la señalización celular a través de la mitocondria/PKC/NADPH
oxidasa............................................................................................................................................................................ 17
Figura 9. Patogénesis y consecuencias de la disfunción endotelial en la DM2.............................................................19
Figura 10. Papel de la arginina en la síntesis del NO....................................................................................................20
Figura 11. Desacoplamiento de la NOS en la diabetes y estrés oxidativo. A: El óxido nítrico (NO) es producido a
partir de L-arginina y oxígeno molecular (O2) por la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) B. En la diabetes, el
aumento del desequilibrio redox (debido al aumento de NADPH) y la disminución de la disponibilidad de BH 4 (debido
a la oxidación) conduce al "desacoplamiento" de la producción de NO. Esto da lugar a la transferencia de electrones al
O2 para formar superóxido (O2). A su vez, el superóxido reacciona con el NO y lo consume, formando la especie
oxidante peroxinitrito (OONO-). Por lo tanto, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial aumentan aún más.
NADPH: dinucleótido de nicotinamida y adenina fosfato reducido; H2O2: peróxido de hidrógeno...............................21
Figura 12. Deslocalización de la carga en el grupo guanidino de la L-arginina............................................................22
Figura 13. Biosíntesis y metabolismo de la arginina en condiciones fisiológicas.........................................................23
Figura 14. Papel de la enzima arginasa en la regulación de la biodisponibilidad de NO y de la función vascular........27
Figura 15. Regulación del catabolismo de la dimetilarginina asimétrica (ADMA) por diversos metabolitos...............28
Figura 16. Mecanismos que influyen en la biodisponibilidad del NO en enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
........................................................................................................................................................................................ 30
Figura 17. Metodología................................................................................................................................................. 32
 LISTADO DE ABREVIATURAS

ADC Arginina descarboxilasa

ADMA Dimetilarginina asimétrica
ADN Ácido Desoxiribonucleico
ADP Adenosina difosfato
AGAT Arginina-glicina amidinotransferasa
ASL Argininosuccinato liasa
ASS1 Argininosuccinato sintetasa
ATP Adenosina trifosfato
BH4 Tetrahidrobiopterina
CAT Transportador de aminoácidos catiónicos
CRM Cadena Respiratoria Mitocondrial
DAG Diacilglicerol
DDAH Dimetilarginina Dimetilaminohidrolasa
DM Diabetes Mellitus
DM2 Diabetes Mellitus tipo 2
DMF Dilatación mediada por el flujo
ECAs Ensayos clínicos aleatorizados
ECV Enfermedad cardiovascular
ERC Enfermedad renal crónica
GA Glucemia en ayunas
GC Grupos de control
GI Grupos de intervención
GLUT2 Proteína Transportadora de Glucosa 2
GLUT4 Proteína Transportadora de Glucosa 4
IAPP Polipéptido amiloide de los islotes o amilina
IDF Federación Internacional de Diabetes
IL Interleuquinas
IMC Indíce de Masa Corporal
IP3 Inositol Trifosfato
IRS Insulin Receptor Substrate
LPS Lipopolisacárido
MA Meta-análisis
NADPH Nicotiamida-Adenina Dinucleotido fosfato forma reducida
NAG N-acetilglutamato
NMMA NG-monometil-L-arginina
NO Óxido Nítrico
NOS Óxido Nítrico Sintasa
NOX Nitratos/Nitritos
OONO- Peroxinitrito
P5C Pirrolina-5-carboxilato
PA Presión arterial
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
PC Perímetro de la cintura
PRMTs N-metiltransferasas
PPAR Proliferador de peroxisomas
RE Retículo Endoplásmico
RI Resistencia a la insulina
RNS Radicales libres de nitrógeno
ROS Radicales libres de oxígeno
RS Revisión Sistemática
SDMA Dimetilarginina simétrica
SERCA Retículo Sarco/Endoplásmico
TLR Receptores tipo Toll
TSI Transducción de la señal de insulina
UPR Unfolded Protein Response
VEGF Factor de Crecimiento Endotelial Vascular
 RESUMEN

La diabetes es un trastorno metabólico caracterizado por una hiperglucemia crónica resultante

de una insuficiencia en la acción y/o secreción de la insulina. La enfermedad tiene una alta
prevalencia y se ha convertido, en los últimos años, en una verdadera epidemia mundial. En
concreto, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) comprende la gran mayoría de incidencia de
casos. En estos pacientes, el bajo control glucémico puede provocar un aumento de los
niveles de inflamación y de estrés oxidativo. Estos efectos conducen al desarrollo de las
complicaciones metabólicas y cardiovasculares características de la diabetes. Uno de los
mecanismos implicados en estos procesos es la insuficiente producción de NO, sintetizado
por la NOS, a partir de la arginina. La suplementación con arginina se ha asociado a una
posible reversión de complicaciones asociadas a la diabetes. El objetivo de este trabajo fue
realizar una revisión bibliográfica sobre la relación entre la arginina, el estrés oxidativo y la
diabetes mellitus para evaluar si el suplemento de arginina es capaz de disminuir parámetros
clínicos relacionados con el estrés oxidativo en diabéticos. Metodología: Exhaustiva
búsqueda bibliográfica en PubMed, EMbase, Scopus y Cochrane Library con las palabras
clave: "estrés oxidativo", "diabetes mellitus", "arginina" y "óxido nítrico", para seleccionar la
muestra de artículos sobre los que evaluar los efectos de la suplementación oral con arginina
sobre parámetros clínicos relacionados con la diabetes, tales como marcadores de control de
la glucemia, disfunción endotelial, presión arterial y obesidad. Resultados y Conclusiones:
Atendiendo a los resultados de los meta-análisis analizados en esta revisión se concluye que,
a nivel clínico, la suplementación con arginina: Tiene resultados dispares sobre índices del
perfil glicémico (GA, insulinemia, Hb1Ac o HOMA-IR), con probables efectos beneficiosos
en pacientes con alta insulina basal (>20 μIU/mL) y HOMA-IR>4. Tiene un efecto
beneficioso en individuos con una función endotelial aparentemente deteriorada. En pacientes
obesos y/o con DM2 o con ECV, podría mejorar la respuesta de NO sin efectos significativo
sobre los niveles séricos de ADMA. Reduce significativamente la presión arterial (PAS -6,40
mmHg; PAD -2,64 mmHg) en adultos. Reduce de forma significativa el PC y, en
intervenciones de duración ≥ 8 semanas con dosis < 8 g/d, también el IMC. Teniendo en
cuenta los altos niveles de heterogeneidad, serían necesarios ECAs de mayor calidad en
términos de subgrupos específicos de pacientes, tipo de intervención y duración de la
suplementación para sustentarla como estrategia potencial para mejorar la función endotelial
en personas con diabetes o riesgo cardiovascular. Así mismo, sugerimos que en estos estudios
se incluyan análisis de biomarcadores, al menos, del metabolismo del NO y del estrés
oxidativo para esclarecer los mecanismos subyacentes a los efectos de la arginina sobre la
función endotelial y el riesgo cardiovascular asociado.

Palabras clave: estrés oxidativo; diabetes mellitus; arginina; óxido nítrico; suplementación.
 ABSTRACT

Diabetes is a metabolic disorder characterized by chronic hyperglycemia resulting from

insufficient insulin action and/or secretion. The disease has a high prevalence and has
become, in recent years, a true global epidemic. In particular, type 2 diabetes mellitus (DM2)
comprises the vast majority of cases. In these patients, poor glycemic control can lead to
increased levels of inflammation and oxidative stress. These effects lead to the development
of metabolic and cardiovascular complications. One of the mechanisms involved in these
processes is the insufficient production of NO, synthesized by NOS, from arginine. Arginine
supplementation has been associated with a possible reversal of diabetes-associated
complications. The aim of this study was to perform a literature review on the relationship
between arginine, oxidative stress and diabetes mellitus to evaluate whether arginine
supplementation is able to reduce clinical parameters related to oxidative stress in diabetics.
Methodology: Exhaustive literature search in PubMed, EMbase, Scopus and Cochrane
Library with the keywords: "oxidative stress", "diabetes mellitus", "arginine" and "nitric
oxide", to select the sample of articles on which to evaluate the effects of oral
supplementation with arginine on clinical parameters related to diabetes, such as markers of
glycaemic control, endothelial dysfunction, blood pressure and obesity. Results and
Conclusions: Based on the results of the meta-analyses analyzed in this review, we conclude
that, at the clinical level, arginine supplementation: Has disparate results on glycemic profile
indices (GA, insulinemia, Hb1Ac or HOMA-IR), with probable beneficial effects in patients
with high basal insulin (>20 μIU/mL) and HOMA-IR>4. It has a beneficial effect in
individuals with apparently impaired endothelial function. In obese and/or DM2 or CVD
patients, it could improve NO response without significant effects on serum ADMA levels.
Significantly reduces blood pressure (SBP -6.40 mmHg; DBP -2.64 mmHg) in adults.
Significantly reduces CP and, in interventions lasting ≥ 8 weeks with doses < 8 g/d, also BMI.
Considering the high levels of heterogeneity, higher quality RCTs in terms of specific patient
subgroups, type of intervention and duration of supplementation would be necessary to
support it as a potential strategy to improve endothelial function in people with diabetes or
cardiovascular risk. Likewise, we suggest that these studies should include biomarker
analyses, at least of NO metabolism and oxidative stress to elucidate the mechanisms
underlying the effects of arginine on endothelial function and associated cardiovascular risk.

Keywords: oxidative stress; diabetes mellitus; arginine; nitric oxide; supplementation.

 1. Introducción

1.1. Diabetes Mellitus tipo 2

La diabetes mellitus (DM) es uno de los trastornos metabólicos crónicos más

prevalentes a nivel mundial. Más del 90% de los casos de diabetes mellitus son de tipo 2
(DM2), una condición marcada por una resistencia tisular a la insulina (RI) y una respuesta
compensatoria inadecuada de la secreción de insulina por parte de las células β de los islotes
pancreáticos (1,2). La progresión de la enfermedad hace que la secreción de insulina sea
incapaz de mantener la homeostasis de la glucosa, produciendo hiperglucemia. Con el paso
del tiempo, esta afección provoca disfunciones micro y macrovasculares, que pueden dar
lugar a complicaciones clínicas tales como cardiopatía coronaria, infarto agudo de miocardio,
insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica – siendo
la causa más frecuente de amputación de miembros inferiores en las sociedades occidentales -
enfermedad renal crónica, insuficiencia renal, neuropatías, retinopatía y ceguera diabética. Es,
por lo tanto, una causa importante de discapacidad, con reducción tanto de la calidad como de
la esperanza de vida. A nivel mundial, la diabetes se encuentra entre las 10 primeras causas
de mortalidad (3).
Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en 2019, esta enfermedad causó
4,2 millones de muertes y fue la causa subyacente de al menos 720 mil millones de dólares en
gastos sanitarios, a nivel mundial. Desde el año 2000, la prevalencia estimada de la diabetes
en adultos se ha triplicado, pasando de unos 151 millones (4,6% de la población mundial) a
537 millones (10,5%) en 2021. Se prevé que 643 millones de personas tendrán diabetes en
2030 (11,3%). La cifra puede alcanzar los 783 millones (12,2% de la población) en 2045.
Además, la verdadera carga de la DM2 está infravalorada, ya que se estima que un tercio de
las personas que viven con diabetes no están diagnosticadas (4).
En el año 2000 la prevalencia media de DM2 entre la población española era del
9,8%, siendo alrededor del 12% en algunas comunidades como Canarias. Los costes globales
de los pacientes diabéticos han aumentado en los últimos años. Se ha estimado una media de
2132 euros de costes por paciente/año cuando existen complicaciones vasculares. En España,
más del 35% de los pacientes con DM2 tienen microalbuminuria, proteinuria o enfermedad
renal crónica (ERC) (5). Los pacientes diabéticos tienen un riesgo 25 veces mayor de sufrir
insuficiencia renal en comparación con la población no diabética y la DM2 es la principal

9
causa de ERC avanzada. La diabetes representa un desafío de salud pública serio y creciente
y supone una enorme carga para las personas afectadas (6).
Los principales impulsores de la epidemia de DM2 son el aumento mundial de la
obesidad, el sedentarismo y el envejecimiento de la población. Factores de riesgo de la DM2
incluyen una combinación compleja de factores genéticos, metabólicos y ambientales que
interactúan entre sí y contribuyen a su desarrollo y prevalencia.
 Predisposición genética  Varios estudios han demostrado que la arquitectura
genética de la DM2 es altamente poligénica, por lo que el impacto de una determinada
variante genética puede ser modulado por factores ambientales (y viceversa).
 Obesidad (IMC ≥30 kg/m2)  se asocia a anomalías metabólicas que dan
lugar a la RI, siendo uno de los factores que más contribuye el desarrollo de la DM2 (7,8).
 Estilo de vida sedentario  La actividad física mejora la captación de glucosa
y la sensibilidad a la insulina, pero también puede mejorar o incluso revertir la inflamación y
el estrés oxidativo, que son factores predisponentes de la DM2 (9,10).
A su vez, las complicaciones vasculares de la diabetes están asociadas a múltiples
factores de riesgo, como la dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, la edad, la
inflamación sistémica y el estrés oxidativo (Figura 1) (11).

Figura 1. Complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes (Parsamanesh, et al., 2018).

10
 a) Fisiología de las células β

Las células β son responsables por la producción de insulina, sintetizada como pre-
proinsulina. La proinsulina es convertida en insulina y péptido-C y ambos se almacenan en
vesículas secretoras, junto con IAPP (polipéptido amiloide de los islotes o amilina) (12) y
otros productos de secreción de las células Beta (Figura 2) (13).

Figura 2. Fisiología de las células β (Galicia-García, et al., 2020).

La liberación de insulina se desencadena principalmente como respuesta a

concentraciones elevadas de glucosa en sangre, pero otros nutrientes como ácidos grasos
libres y aminoácidos pueden potenciar la liberación de insulina inducida por la glucosa. Entre
estos aminoácidos está la arginina (14).
Cuando los niveles de glucosa circulante aumentan, las células β la captan
principalmente a través del transportador de glucosa GLUT2, una proteína transmembrana
que, debido a su elevado Km para la glucosa, actúa como sensor de los niveles de glucosa en
las células β pancreáticas (15).
Con la entrada de la glucosa en la célula se activa su catabolismo, aumentando el
cociente ATP/ADP intracelular, lo que induce al cierre de canales de potasio ATP-
dependientes en la membrana plasmática. Esto conduce a una despolarización de la
membrana y a la apertura de los canales de Ca2+ voltaje-dependientes, lo que permite la
entrada de Ca2+ en la célula. El aumento de la concentración intracelular de Ca 2+ desencadena
la fusión de vesículas de insulina con la membrana plasmática, dando lugar a la exocitosis de
insulina (16).
Existen otras señales celulares que pueden ayudar o potenciar la liberación de insulina
de las células β. Entre ellas, el AMPc, que potencia la liberación de insulina, al provocar un

11
aumento de las concentraciones intracelulares de Ca 2+, a través de su liberación de los
depósitos intracelulares de Ca2+ (17).
El ATP es otro regulador importante de la función de las células β. Este regula la
secreción de insulina a través de varias vías:
 El ATP intracelular cierra directamente los canales de potasio ATP-
dependientes para abrir los canales de calcio tipo L, lo que conduce a un aumento de los
niveles citosólicos de calcio libre y a la exocitosis de vesículas de insulina;
 Una disminución de la producción de ATP se asocia a un aumento en la
producción de especies reactivas de oxígeno, que ejerce efectos deletéreos sobre la
supervivencia de las células β pancreáticas y la secreción de insulina;
 El ATP puede ser co-secretado con la insulina, funcionando como señal
autocrina para modular el proceso de secreción de insulina a través de los receptores
purinérgicos P2 en la membrana celular.
La señalización a través de los receptores P2Y y P2X estimula la movilización de Ca 2+
y regula la exocitosis de insulina independientemente de la glucosa. En el caso de los
receptores P2Y, la liberación de insulina podría estar mediada por la movilización de Ca 2+
intracelular en respuesta a la formación de inositol-1,4,5-trifosfato (IP3) que desencadena la
liberación de Ca2+ de los almacenes del retículo endoplásmico (RE), lo cual amplifica la señal
de Ca2+ que desencadena la exocitosis (18, 19).

b) Mecanismos que conducen a la disfunción de las células β

En condiciones de hiperglucemia e hiperlipidemia crónicas las células β están

sometidas a un ambiente tóxico debido a factores como inflamación, estrés oxidativo, estrés
amiloide y estrés del retículo endoplásmico, que conducen potencialmente a una pérdida de la
integridad de los islotes pancreáticos. Una pérdida progresiva de masa y función de las
células beta es un factor importante para el desarrollo de la DM. En estas condiciones, la
secreción de insulina se desregula y disminuye, con la consecuente elevación de la glucemia
(20).
La disfunción de las células beta es el resultado de diversas vías patogénicas. A modo
de ejemplo, niveles elevados de glucosa estimulan la biosíntesis de proinsulina y IAAP en las
células β, lo que conduce a la acumulación de insulina mal plegada y amilina, resultando en
estrés del retículo endoplásmico y aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno
(ROS). La hiperglucemia crónica induce la activación de vías apoptóticas UPR (unfolded

12
protein response) mediante varios mecanismos, como la inhibición de la ATPasa Ca 2+
dependiente del retículo sarco/endoplásmico (SERCA), la activación de los receptores de IP3
o inhibición directa de la homeostasis del retículo endoplásmico (RE) (21, 22).
Estos efectos alteran la movilización fisiológica de Ca2+ del RE y favorecen las señales
proapoptóticas, la degradación del ARNm de la proinsulina e inducen la liberación de IL-1 β
que recluta a los macrófagos y aumenta la inflamación local de los islotes (21). Figura 3 (13).

Figura 3. Mecanismos de disfunción de las células β (Galicia-García, et al., 2020).

1.2. Estrés oxidativo y Diabetes

El estrés oxidativo tiene un papel fundamental en la fisiopatología de la resistencia a

la insulina y la DM, así como en muchas otras complicaciones de la diabetes. Además, el
estrés oxidativo y la DM tienen interacciones complejas por las que ambos se intensifican
mutuamente (23).
Los radicales libres son biomoléculas con funciones en muchas vías moleculares,
incluyendo las de la señalización celular, plasticidad sináptica, formación de la memoria,
defensa frente a patógenos, interacciones célula-célula, crecimiento celular, autofagia,
procesos apoptóticos y envejecimiento. Cuando la generación de radicales libres aumenta por
encima del rango fisiológico, supera los mecanismos antioxidantes de las células y da lugar al
estrés oxidativo. La mayoría de las células tienen un mecanismo de defensa intrínseco de
protección frente a radicales libres, en el que intervienen enzimas tales como la superóxido-
dismutasa y la catalasa, y compuestos como el glutatión (24).
No todas las células presentan el mismo nivel de defensa frente a los radicales libres.
Dado que la capacidad del sistema de defensa antioxidante en las células beta es baja, el
estrés oxidativo juega un papel importante en la pérdida de masa y función de las células beta
(25).

13
 Los radicales libres derivan de moléculas de oxígeno - especies reactivas de oxígeno
(ROS: hidroperoxilo, superóxido, peróxido de hidrógeno y radical hidroxilo) y de moléculas
de nitrógeno - especies reactivas de nitrógeno (RNS: peroxinitrito). Estos elementos
hiperactivos tienen electrones no apareados en su capa molecular externa, pudiendo unirse así
a otras biomoléculas y modificarlas. Pueden oxidar proteínas, lípidos y ácidos nucleicos y
producir subproductos tóxicos que conducen a la disfunción de los tejidos. Además, alteran
estructuras de moléculas biológicas y pueden incluso romperlas. La rotura del ADN es un
efecto conocido del estrés oxidativo, que afecta a la expresión de la mayoría de los genes y a
la supervivencia celular (26, 27).
El estrés oxidativo desempeña un papel fundamental en la fisiopatología de diversas
complicaciones de la diabetes a través de diferentes mecanismos. Un número cada vez mayor
de estudios sugiere que el exceso de radicales libres perjudica notablemente la homeostasis de
la transducción de la señal de la insulina (TSI) y de la glucosa de varias maneras (28).
La TSI tiene pasos secuenciales complejos, en los que intervienen diferentes
mediadores, dando lugar a una entrada facilitada de la glucosa en adipocitos, músculos y
células miocárdicas a través de los transportadores GLUT4 (transportador de glucosa-4). La
TSI se inicia por la unión de la insulina a la cadena α de los receptores de insulina, proteínas
transmembrana de tipo tirosina-quinasas, compuestas por cadenas α y β. Esta unión induce
cambios estructurales en la cadena β mediante la autofosforilación de residuos de tirosina,
seguida de una cascada de eventos tales como el reclutamiento de diferentes proteínas
adaptadoras. Estos procesos proporcionan un sitio de unión apropiado para el IRS-1 (Insulin
receptor substrate-1) (29, 30).
El estrés oxidativo puede alterar y deteriorar la TSI a diferentes niveles:
- induce la fosforilación de la serina de los IRS-1 e IRS-2, a través de la
activación de las vías de señalización JNK/SAPK (31).
- activa diferentes tipos de serina/treonina (Ser/Thr) quinasas, que a su vez
fosforilan múltiples dianas como los receptores de insulina, IRS-1 e IRS-2, lo que genera
efectos dañinos, que incluyen una menor activación de PI3K y resistencia a la insulina (32).
- Interfiere con la actividad de otros tipos de serina/treonina quinasas como Akt,
GSK-3, AMPK y mTOR, muy sensibles al estrés oxidativo, perjudicando la señalización de
la insulina (33).

14
 - Bajo la influencia de radicales libres, los principales elementos implicados en
la TSI, como Akt, IRS, y GSK-3, son regulados a la baja (34), afectando la sensibilidad a la
insulina (Figura 4) (35).

Figura 4. La vía de señalización PI3K/Akt/mTOR y la vía de señalización de mTORC1 y mTORC2 (Mafi, S., et al., 2022).

Ilustración esquemática de los principales componentes moleculares y señales detectadas por mTORC1 y mTORC2 y los
procesos que regulan para controlar los principales eventos celulares, incluyendo el crecimiento, la síntesis de proteínas, el
metabolismo, la supervivencia y la proliferación. mTOR, diana mecánica de la rapamicina; PI3K, fosfoinositido 3 quinasa;
mTORC1, complejo mTOR 1; mTORC2, complejo mTOR 2; RAPTOR, proteína asociada a la regulación de mTOR;
RICTOR, compañero insensible a la rapamicina de mTOR; mSIN1, proteína que interactúa con la proteína activada por el
estrés de los mamíferos; eIF4E, factor de iniciación eucariota 4E; 4EBP1, proteína de unión a eIF4E 1; S6K1, quinasa S6 1;
HIF-1α, factor inducible por hipoxia 1α; PKC, proteína quinasa C; AMPK, proteína quinasa activada por AMP; SGK1,
quinasa regulada por glucocorticoides 1; FKBP12, proteína de unión a FK506 12; LKB1, quinasa hepática B1; DEPTOR,
proteína que interactúa con mTOR; mLST8, proteína letal de mamíferos con Sec13; RAPTOR, proteína asociada a la
regulación de mTOR; PRAS40, sustrato de AKT rico en prolina de 40 kDa; mSin1, proteína 1 que interactúa con la proteína
quinasa activada por el estrés de mamíferos (SAPK); Rheb, homólogo de RAs enriquecido en el cerebro; TSC, complejo de
esclerosis tuberosa; GSK3, glucógeno sintasa quinasa 3; PDK1, quinasa dependiente de fosfoinositidos 1; FOXO3, factores
de transcripción de la familia Forkhead box 3; PTEN, homólogo de fosfatasa y tensina; REDD1, regulado en el desarrollo y
las respuestas al daño del ADN.

15
 El proceso de captación de glucosa a través de los GLUT4 depende en gran medida
del funcionamiento fisiológico de las mitocondrias, fuente de energía para este proceso. La
disfunción mitocondrial reduce notablemente la capacidad de producción de ATP celular y
perjudica la captación de glucosa inducida por la insulina en los tejidos periféricos (36), lo
que provoca resistencia a la insulina. Figura 5 (37) y figura 6 (38).

Figura 5. Cascada de señalización de la insulina (Iaccarino & Sorriento, 2022).

La insulina activa el receptor de insulina, que fosforila el IRS en residuos de tirosina. El IRS, a su vez, activa la MAPK vía
SHc/Grb2 y la AKT vía PI3K. La AKT activada induce la síntesis de glucógeno a través de la inhibición de GSK-3, la
síntesis de proteínas a través de la señalización mTOR, la supervivencia celular a través de la inhibición de varios agentes
pro-apoptóticos, y la translocación de GLUT4 a la membrana celular. La activación de la MAPK induce la proliferación
celular y la síntesis de proteínas. Abreviaturas: INS = insulina; IR = receptor de insulina; IRS = sustrato del receptor de
insulina; Shc = dominio de homología 2 de Src; Grb2 = proteína 2 unida al receptor del factor de crecimiento; MAPK =
proteína quinasa activada por mitógenos; PI3K = fosfoinositido 3 quinasa; AKT = proteína quinasa B; mTOR = diana de
rapamicina en mamíferos; GSK3 = glucógeno sintasa quinasa 3; GLUT4 = transportador de glucosa tipo 4.

16
 Figura 6. La vía de señalización PI3K/Akt/mTOR (Lamming, 2014).

Insulina, aminoácidos y glucosa estimulan la señalización a través de la vía PI3K/Akt/mTOR para regular la biogénesis
ribosomal, la traducción, la autofagia, el metabolismo y la resistencia al estrés.

La cadena respiratoria mitocondrial (CRM) y la actividad enzimática de la NADPH-

oxidasa (NOX) son las principales fuentes de radicales libres en las células beta pancreáticas.
El estrés oxidativo es un factor clave en la mayoría de los casos de disfunción mitocondrial,
ya que altera la función de la cadena respiratoria mitocondrial, reduciendo así su capacidad
respiratoria, aumenta la fuga de protones en la CRM alterando la diferencia de potencial a
través de la membrana mitocondrial interna, reduciendo la integridad de las membranas
mitocondriales y aumentando la oxidación de los ácidos grasos mitocondriales y la
producción de DAG (diacilglicerol), lo que a su vez activa más serina/treonina quinasas que
conducen a un deterioro de la TSI. El estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial tienen
interacciones duales en las que ambos pueden potenciarse mutuamente. Estos procesos
pueden ocurrir en los islotes pancreáticos y/o sistémicamente en los adipocitos y los tejidos
musculares (39); Figura 7 (40).

17
 Figura 7. Mecanismo por el que la hiperglucemia y los ácidos grasos elevados inducen el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa mitocondrial y el aumento del estrés oxidativo en la diabetes (Hamilton & Watts, 2013). ATP:
trifosfato de adenosina; NADH: dinucleótido de nicotinamida y adenina forma reducida.

Los radicales libres tienen un papel fisiológico en la proliferación de las células beta,
sin embargo, cuando sus niveles son excesivos afectan negativamente la neogénesis de las
mismas. Concentraciones elevadas de radicales libres reducen notablemente la producción de
insulina ya que inhiben factores de transcripción nucleares implicados en la expresión del gen
de la insulina, tales como Pdx-1, Nkx6.1, Ngn.3, FOXO y MafA, reduciendo así la
producción de insulina a nivel del ADN. Además, estos mediadores transcripcionales son
muy sensibles al desequilibrio redox, y la exposición a mayores niveles de radicales libres
modula negativamente la proliferación de la célula beta. Los radicales libres también pueden
activar los TLR (receptores tipo Toll) que, a su vez, deterioran la función de las células beta
(41).
Los radicales libres pueden producir daño indirecto, teniendo un papel fundamental en
la disfunción de las células beta, mediante la activación de diversas vías de señalización
intracelular sensibles al estrés oxidativo. Entre ellas destacan Nf-κb (factor nuclear kappa b),
p38 MAPK (p38 proteína quinasa activada por mitógenos), JNK/SAPK (proteína quinasa
activada por el estrés/c-Jun NH (2)-terminal quinasa), vías de la hexosamina, PKC (proteína
quinasa C), interacciones AGE/RAGE (producto final de la glicación avanzada/receptor para
AGE) y síntesis de sorbitol (34); Figura 8 (42).

18
Figura 8. Mecanismo general de activación de la señalización celular a través de la mitocondria/PKC/NADPH oxidasa
(Cosentino-Gomes, Rocco-Machado, Meyer-Fernandes, 2012).

En condiciones patológicas, una disfunción mitocondrial podría conducir a un aumento de la generación de especies
reactivas de oxígeno (ROS). Las ROS pueden desencadenar directamente la señalización celular o activar diferentes
isoformas de PKC, dependiendo del tipo de célula y de la estimulación. La PKC activada estimula la NADPH oxidasa, que
genera ROS. Estas ROS podrían activar otro grupo o el mismo grupo de PKC en un mecanismo de retroalimentación o
inducir la señalización celular. Dependiendo del estímulo, podría conducir a la supervivencia o a la muerte de la célula.

1.3. Óxido Nítrico (NO)

a) Funciones del NO

El óxido nítrico (NO) es una molécula de señalización gaseosa, producida de forma

endógena por una familia de enzimas denominada óxido nítrico sintasas (NOS), que cataliza
la síntesis de NO a partir del aminoácido arginina. El NO regula varias vías de señalización
en diferentes tejidos y tiene diversas funciones fisiológicas. Las más conocidas están
relacionadas con su papel en los sistemas inmunitario, neuronal y cardiovascular (41).
El NO es producido por diferentes células inmunitarias y es un regulador clave de la
inmunidad y la inflamación. Es necesario para la activación y la migración de los macrófagos
y, liberado por las células inmunitarias, tiene efectos antimicrobianos citotóxicos. Por otro
lado, el NO puede servir como agente inmunosupresor que limita la proliferación y la
actividad de las células T promoviendo la apoptosis e inhibiendo la producción de citoquinas
y quimioquinas (42).

19
 En el sistema nervioso, el NO derivado de las neuronas regula el desarrollo neuronal e
influye en varias funciones cerebrales, como la cognición y la respuesta al estrés. En el
sistema nervioso periférico, el NO regula la función de los nervios que controlan el tono del
músculo liso y la motilidad en el tracto gastrointestinal (43).
En el sistema cardiovascular, el NO derivado del endotelio es un potente vasodilatador
y tiene un papel central en el establecimiento del tono vascular y la presión arterial. Además,
participa en la permeabilidad vascular y en la angiogénesis inducida por el factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF); Figura 9 (44).

Figura 9. Patogénesis y consecuencias de la disfunción endotelial en la DM2 (Woodman, Chew & Watts, 2005).

El estrés oxidative contribuye a la disfunción endothelial mediante activación de la proteina quinasa C, las vías de los
polioles, hexosamina y NF kappa B, así como elevando los niveles de dimetilarginina asimétrica (ADMA) y los productos de
glicación avanzada (AGEs).

b) Síntesis y metabolismo del NO

Tres genes distintos codifican las tres isoformas de NOS: la NOS neuronal (nNOS;
codificada por NOS1), la NOS inducible (iNOS; codificada por NOS2) y la NOS endotelial
(eNOS; codificada por NOS3). La NOS1 y la NOS3 se expresan de forma constitutiva
principalmente en las neuronas y en las células endoteliales, respectivamente, mientras que la
NOS2 se expresa principalmente en las células inmunitarias (45).

20
 La unión del calcio (Ca2+) y la calmodulina a nNOS y eNOS las activa
transitoriamente para producir concentraciones nanomolares de NO, mientras que la
expresión de la iNOS es inducida por citoquinas inflamatorias o por productos bacterianos,
como el lipopolisacárido (LPS), para producir concentraciones micromolares de NO. Existe
también una variante mitocondrial de NOS que contribuye a la regulación de las actividades
mitocondriales relacionadas con el NO (46). Véase Figura 10 (47).

Figura 10. Papel de la arginina en la síntesis del NO (Gambardella et al., 2020).

Todas las isoformas de NOS utilizan arginina como sustrato y requieren oxígeno,
NADPH y el cofactor tetrahidrobiopterina (BH4) para generar NO y citrulina. En esta
reacción, los electrones donados por el NADPH en el dominio reductasa carboxi-terminal de
la NOS pasan al centro catalítico hemo del dominio oxidasa, donde la activación del oxígeno
molecular se "acopla" a la síntesis de NO mediante dos mono-oxigenaciones sucesivas de la
arginina (45).
Cuando las concentraciones de arginina o BH 4 son bajas, la NOS genera superóxido y
peróxido de hidrógeno. Por ejemplo, cuando los niveles vasculares de BH 4 son limitados, el
flujo de electrones hacia el oxígeno molecular se "desacopla" de la oxidación de la arginina,
lo que da lugar a la generación del anión superóxido y de otras especies reactivas del oxígeno
(ROS), en lugar de la generación de NO. Tanto los aniones superóxido como otras ROS
contribuyen a la patogénesis de la enfermedad vascular (48). Véase Figura 11 (49).

21
Figura 11. Desacoplamiento de la NOS en la diabetes y estrés oxidativo. A: El óxido nítrico (NO) es producido a partir de L-
arginina y oxígeno molecular (O2) por la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) B. En la diabetes, el aumento del
desequilibrio redox (debido al aumento de NADPH) y la disminución de la disponibilidad de BH 4 (debido a la oxidación)
conduce al "desacoplamiento" de la producción de NO. Esto da lugar a la transferencia de electrones al O 2 para formar
superóxido (O2). A su vez, el superóxido reacciona con el NO y lo consume, formando la especie oxidante peroxinitrito
(OONO-). Por lo tanto, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial aumentan aún más. NADPH: dinucleótido de
nicotinamida y adenina fosfato reducido; H2O2: peróxido de hidrógeno; (Hamilton & Watts, 2013).

Los niveles celulares de NO están estrechamente regulados por múltiples factores. La

producción de NO puede regularse a nivel de la transcripción o de la modificación
postraduccional de la NOS, así como a través de la expresión celular de las diferentes
isoformas de la NOS, y a través de la disponibilidad de sus sustratos, como la arginina y la
BH4. También puede ser regulada por la propia cantidad de NO producida, así como por la
vida media corta del NO, que se estima en el rango de 0,1-2 s, lo que permite la rápida
terminación de las cascadas de señalización del NO una vez que cesa el estímulo inicial (50).
El NO puede metabolizarse para formar especies reactivas de nitrógeno, tales como el
peroxinitrito (OONO-), que a su vez tiene sus funciones fisiológicas y patológicas. El
peroxinitrito se forma cuando el NO reacciona con el superóxido; la sobreproducción o la

22
desregulación de los niveles de peroxinitrito pueden conducir a una respuesta inflamatoria
crónica (51).
Las vías de señalización dependientes del NO son muy complejas, y la regulación
adecuada de la producción de NO es vital para ejecutar las funciones de estas vías. La
arginina es el precursor del NO, con lo cual su producción y disponibilidad es esencial en la
regulación del NO.

1.4. Arginina

a) Estructura y función

Desde el punto de vista químico, la arginina es el ácido 2-amino-5-

guanidinopentanoico. Su cadena lateral está formada por una cadena alifática de 3 carbonos,
en cuyo extremo distal está un grupo guanidino (52). Debido a la conjugación entre el doble
enlace y los pares solitarios del nitrógeno, la carga positiva está deslocalizada, permitiendo la
formación de múltiples enlaces de hidrógeno. Véase Figura 12 (53).

Figura 12. Deslocalización de la carga en el grupo guanidino de la L-arginina (Pytliak, & Mechírová, 2008).

El valor de pKa de 13,8 ± 0,1 del grupo guanidino implica que la cadena lateral de la
arginina permanece protonada en todas las condiciones fisiológicas, por lo que funciona como
un aminoácido básico con carga positiva (54).
La arginina se aisló por primera vez en 1886. En 1932, Krebs y Henseleit postularon
sobre la existencia del ciclo de la urea, identificándose después la función de la arginina en el
proceso de eliminación del amoniaco del organismo.

23
 Respecto a los orígenes y destinos metabólicos de la arginina, por un lado, es utilizada
en el anabolismo proteico. Por otro, como aminoácido funcional, regula una gran variedad de
procesos biológicos, tales como la vasodilatación, la señalización del calcio, la regeneración
del ATP, la neurotransmisión, la proliferación celular y la inmunidad, siendo que es sustrato
esencial para numerosos compuestos biológicos activos: NO, ornitina, prolina, poliaminas,
creatina (y fosfocreatina), homoarginina y agmatina (55). Figura 13 (56).

Figura 13. Biosíntesis y metabolismo de la arginina en condiciones fisiológicas (Hsu & Tain, 2019).

La arginina regula su propia síntesis a través de la activación alostérica de la síntesis

de N-acetilglutamato, un cofactor requerido para la metabolización de la glutamina en
arginina. Además, administrada por vía intravenosa, estimula la secreción de hormonas como
la insulina, el glucagón, la prolactina, la somatostatina, el polipéptido pancreático y las
catecolaminas suprarrenales (57,58).
La arginina también activa las vías de señalización celular mTOR y de la quinasa de
adhesión focal, estimulando así la síntesis de proteínas, inhibiendo la autofagia y la
proteólisis, mejorando la migración celular y la cicatrización de heridas, promoviendo la
espermatogénesis y la calidad del esperma, y aumentando la producción de proteínas de la
leche (59).

24
 b) Biosíntesis y metabolismo de la arginina

La arginina se define como un aminoácido semi-esencial. Los adultos son capaces de

sintetizar arginina a partir de la glutamina, el glutamato y la prolina. Sin embargo, en
determinadas condiciones de mayor demanda, tales como periodos de crecimiento, embarazo,
estimulación inmunitaria por infecciones graves o cáncer, o quemaduras extensas, los seres
humanos dependen de la provisión de arginina a través de la dieta, siendo que la síntesis
endógena de arginina no es suficiente. Lo que explica la esencialidad condicional de este
aminoácido (60).
Las fuentes que cubren las necesidades de arginina en el organismo son la ingesta
(dieta occidental aprox. 3-6 g/día  2-4%), la síntesis endógena a partir de la citrulina (15-20
g/día  10-15%) y el recambio proteico (aprox. 120 g/día  80%). Junto a estos tres
factores, en la regulación de su concentración plasmática estará también implicado su uso y
catabolismo hacia diferentes destinos metabólicos (61,62).

Ingesta

Las fuentes dietéticas ricas en arginina incluyen la carne, productos lácteos, huevos,
frutos secos, semillas, algas, sandía, proteínas de arroz concentradas y proteínas de soja
aisladas. La arginina ingerida se absorbe en el yeyuno y en el íleon a través de un
transportador de aminoácidos específico, transportador y+, que media también la captación de
otros aminoácidos básicos lisina, ornitina e histidina. Cabe mencionar que, en adultos, la
actividad de la arginasa en la mucosa intestinal degrada aproximadamente el 40% de la
arginina absorbida (63).

Síntesis de novo

La síntesis endógena de arginina a partir de la citrulina conlleva una producción diaria

de 15-20 g de arginina. En adultos, esta síntesis implica el eje intestino-riñon. En un primer
paso, la citrulina se sintetiza a partir de la glutamina, el glutamato y la prolina en las
mitocondrias de los enterocitos (63).
La pirrolina-5-carboxilato (P5C) sintetasa, la prolina oxidasa y la N-acetilglutamato
(NAG) sintasa son las tres enzimas reguladoras clave de la síntesis de citrulina intestinal. El
enterocito es el único tipo de célula que expresa estas tres enzimas concomitantemente.

25
Existen dos isoformas de la P5C sintasa, la forma corta se expresa en el intestino delgado y la
forma larga en otros tipos de células. La forma corta, es inhibida por la ornitina. Por lo tanto,
cuando los niveles dietéticos de arginina son altos, la síntesis intestinal de citrulina a partir de
glutamina y glutamato puede ser inhibida para ahorrar glutamina y glutamato para otras vías
metabólicas (64).
Posteriormente, la citrulina es liberada por los enterocitos al torrente sanguíneo, con
una derivación eficaz del metabolismo de primer paso, pues el hígado presenta una actividad
de arginasa extremadamente alta, para hidrolizar arginina en urea + ornitina (en el ciclo de la
urea).
Una vez en la circulación sistémica, prácticamente, todos los flujos de citrulina en el
plasma alimentan la síntesis de novo de arginina por los riñones, siendo tomada en el túbulo
proximal de la nefrona. La citrulina es transportada al interior de las células por el sistema N,
que es selectivo para los aminoácidos con un grupo amida de cadena lateral (por ejemplo,
glutamina y asparagina).
En el riñón, la argininosuccinato sintetasa (ASS1) convierte la citrulina en
argininosuccinato y, posteriormente, la argininosuccinato liasa (ASL) la convierte en
arginina, que finalmente vuelve a entrar en el torrente sanguíneo. El riñón es, por lo tanto, el
principal órgano responsable de mantener los niveles de arginina circulante. Personas con
riñones funcionales tienen altas tasas de síntesis de arginina a partir de citrulina endógena y
exógena (65,66).
Es importante destacar que no todos los tipos celulares expresan de forma
concomitante las enzimas necesarias para la síntesis de novo de arginina, dependiendo así de
los suministros circulantes de arginina o de sus precursores inmediatos. Sin embargo, la
citrulina puede convertirse en arginina en casi todos los tipos celulares, incluyendo las células
endoteliales, los enterocitos, los macrófagos, los adipocitos, las neuronas y los miocitos.

Catabolismo

La arginina es catabolizada por cinco grupos diferentes de enzimas: óxido nítrico

sintasas (NOS) para la producción de NO; arginasa I como parte del ciclo de la urea; arginasa
II para la síntesis de ornitina, prolina y glutamato; arginina descarboxilasa (ADC) para la
generación de agmatina en el cerebro y el riñón; y arginina-glicina amidinotransferasa
(AGAT) para la producción de guanidinoacetato, el precursor inmediato de la creatina (67).

26
 Cuantitativamente, la arginina se cataboliza mayoritariamente por la vía de la
arginasa. Menos del 2% de la arginina metabolizada se utiliza para la producción de NO o la
síntesis de poliaminas. Dado que las vías metabólicas de la arginina son muy complejas, se
considera que la competencia de sustratos entre la arginasa y la NOS es un factor importante,
al que contribuye a la disponibilidad intracelular de arginina (68,69).
La arginasa es una metaloenzima de manganeso que hidroliza la arginina a urea y L-
ornitina. La arginasa existe en dos isoformas, arginasa I y II, que comparten alrededor de un
60% de homología. Aunque ambas se encuentran en todo el organismo, la arginasa I es una
enzima citosólica localizada principalmente en el hígado. En esta localización, la arginasa I
tiene un papel fundamental en el ciclo de la urea, es decir, en la eliminación del nitrógeno
formado durante el metabolismo de los aminoácidos y los nucleótidos. Más recientemente, se
ha demostrado la expresión de la arginasa I en tejidos extrahepáticos, como las células
endoteliales y las células musculares lisas vasculares (70).
La arginasa II es una enzima mitocondrial con una amplia distribución. Esta se
expresa en el riñón, la próstata, el tracto gastrointestinal y la vasculatura. Se la considera
implicada en la regulación de la homeostasis de la L-arginina y en la producción de L-ornitina
para la síntesis de poliaminas y prolina para la proliferación y el desarrollo de las células. Su
expresión es estimulada por diversos factores proinflamatorios, como el lipopolisacárido, el
factor de necrosis tumoral-alfa, el interferón-gamma, las interleuquinas (IL)-4, IL-10 e IL-13,
LDL oxidadas, glucosa, trombina, hipoxia y angiotensina II. También elevan su expresión las
especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, como el H 2O2 y el peroxinitrito derivadas de la
eNOS y la NADPH oxidasa (71).
El hecho de que la arginasa y la eNOS utilicen la arginina como sustrato común da
lugar a importantes interacciones recíprocas entre estas enzimas. Un aumento de la actividad
de la arginasa puede conducir al consumo de la arginina necesaria para la producción de NO
por la eNOS y, por tanto, a la disfunción endotelial. Esto se ha demostrado en varios modelos
experimentales de hipertensión, aterosclerosis, diabetes, y envejecimiento. El efecto parece
deberse al deterioro de la producción de NO secundario a la deficiencia de arginina. Un factor
importante que contribuye a este hecho, es el llamado desacoplamiento de la eNOS, una
situación en la que la enzima produce superóxido en lugar de NO como resultado de la
deficiencia de sustrato y/o cofactor (72, 73).

27
 Por último, la arginasa también puede inhibir el transporte de arginina en las células
endoteliales, reduciendo aún más la disponibilidad de sustrato para la eNOS. Véase Figura 14
(74).

Figura 14. Papel de la enzima arginasa en la regulación de la biodisponibilidad de NO y de la función vascular (Pernow
& Jung, 2013).

c) Transporte

La generación de NO depende de las concentraciones intracelulares de arginina, pero,

sobre todo, de los niveles circulantes de este aminoácido. Esto es debido a que, aunque la Km
de la NOS para la arginina es extremadamente baja (del orden de 2-3 M), este enzima utiliza
preferencialmente la arginina importada del entorno extracelular. Es lo que se conoce como
“paradoja de la arginina”, y explica el hecho de que, aunque las concentraciones de arginina
tanto en el medio intracelular como extracelular sean saturantes para la NOS (generalmente
superiores a 100 µM), la generación de NO depende del aporte del aminoácido (75).
Las concentraciones intracelulares de arginina son considerablemente mayores que las
del microambiente extracelular o las de la sangre. Esto es porque las membranas lipídicas no
son permeables a la molécula de arginina cargada positivamente, lo que impide su difusión
libre y permite una importante compartimentación intracelular del aminoácido.
El transporte de arginina a través de las membranas celulares puede ser mediado por al
menos 4 proteínas transportadoras de aminoácidos catiónicos (CAT) diferentes - CAT-1, -2A,
-2B y -3. CAT-1 es el transportador de arginina predominante y está presente en casi todos
los tipos de células. Este transloca arginina y puede también ser trans-estimulado por otros

28
aminoácidos catiónicos. Diferentes células periféricas expresan CAT-1, como macrófagos,
plaquetas, células endoteliales y células musculares lisas vasculares (76).
CAT-2A es una variante de baja afinidad y está localizada principalmente en el
hígado. La expresión de la CAT-2B puede ser inducida por citoquinas inflamatorias en
muchos tipos de células. Y CAT-3 se expresa ampliamente durante el desarrollo embrionario,
mientras que parece estar confinada a las neuronas centrales en adultos (77).
La arginina comparte sistema de transporte con otros aminoácidos catiónicos como la
lisina, y la ornitina, por lo que su captación puede ser inhibida competitivamente por estos
aminoácidos.

d) Metilación

Tras la incorporación de la arginina a proteínas, los residuos de arginina pueden ser

metilados por acción de N-metiltransferasas (PRMTs). Estas reacciones de metilación
implican la modificación de los átomos de nitrógeno terminales del grupo guanidino. La
modificación postraduccional de la arginina da lugar a la formación de NG-monometil-L-
arginina (NMMA), NGNG-dimetil-L-arginina (dimetilarginina asimétrica; ADMA) y NGN
′G-dimetil-L-arginina (dimetilarginina simétrica; SDMA) (78).
Cuando las proteínas son degradadas, por proteasas y peptidasas, se forman
metilargininas libres (NMMA, ADMA y SDMA). La mayor parte de la NMMA y ADMA
son metabolizadas por la dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH). La DDAH está
muy extendida en tejidos, como el corazón, el cerebro, la placenta, el pulmón, el hígado, el
músculo esquelético, el riñón, el páncreas y las células endoteliales, y cataliza la hidrólisis del
enlace C-N del grupo guanidino metilado de la NMMA y la ADMA para formar citrulina y
metilaminas (79). Véase Figura 15 (80).

Figura 15. Regulación del catabolismo de la dimetilarginina asimétrica (ADMA) por diversos metabolitos. ROS: radicales
libres del oxígeno (San Miguel, San Miguel & Gil, 2008).

29
 Las concentraciones de NMMA, ADMA y SDMA libres en plasma son muy bajas en
sujetos sanos (<1 μM), pues existe un equilibrio entre su producción y degradación. Sin
embargo, la actividad de la DDAH disminuye enormemente en presencia de hiperglucemia,
hiperhomocisteinemia, LDL oxidadas, citoquinas proinflamatorias, como el TNF-α y la IL-6,
y estrés oxidativo. Por lo tanto, el ADMA parece desempeñar un papel importante en la
diabetes y enfermedades cardiovasculares (81).
La ADMA y la NMMA, en concentraciones patológicas, compiten con la arginina por
la eNOS, inhibiendo así su actividad de producción de NO. Por otro lado, la SDMA es un
inhibidor competitivo del transporte de arginina pues, al igual que la ADMA, comparte CATs
comunes con la arginina para entrar o salir de las células, inhibiendo de forma indirecta la
producción de NO.
Se ha demostrado que la ADMA induce la producción de ROS en las células
endoteliales. Las ROS, a su vez, aumentan la generación de ADMA y la expresión de la
enzima arginina N-metiltransferasa, provocando la metilación de más residuos de arginina en
las proteínas. Estos procesos conducen a la disfunción endotelial.

1.5. Suplementación con Arginina en la DM

En resumen, la disfunción endotelial es un factor fundamental en el desarrollo de

complicaciones vasculares asociadas a la diabetes. La reducción de la biodisponibilidad de
NO es un factor clave para la disfunción endotelial y la progresión de la enfermedad. El NO
es producido a partir de la arginina. Si no hay arginina libre suficiente disponible, se reduce la
síntesis de NO por la eNOS y se aumenta la producción de radicales libres, con consecuente
daño endotelial, aumento de la resistencia a la insulina y posible daño en las células beta
pancreáticas como hemos comentado anteriormente.
Se ha sugerido que la arginina puede inducir la secreción y liberación de insulina por
parte de las células beta. La estimulación de los receptores de insulina induce la liberación de
NO, produciendo una vasodilatación dependiente de la insulina. Por otra parte, también se ha
propuesto que la arginina es capaz de reducir las concentraciones de ADMA, que compite con
la eNOS y los transportadores de arginina, limitando su acción.
Conociendo los efectos positivos de la arginina sobre la función endotelial y
sensibilidad a la insulina, se puede especular que la suplementación con arginina podría ser
útil para contrarrestar la disfunción endotelial y consecuentes complicaciones vasculares en

30
los pacientes diabéticos, así como otras complicaciones relacionadas con esta enfermedad y
que incluyen el metabolismo del NO y el estrés oxidativo. Véase Figura 16 (82).

En esta revisión bibliográfica vamos a sintetizar los resultados de diferentes meta-

análisis y revisiones sistemáticas realizados sobre la suplementación con arginina en este
contexto.

2. Metodología

Para la elaboración de este trabajo se realizaron búsquedas exploratorias iniciales en

Figura 16. Mecanismos que influyen en la biodisponibilidad del NO en enfermedades cardiovasculares y metabólicas
(Rodrigues-Krause, et al., 2018).
varias bases de datos electrónicas. La primera, con la palabra clave “arginina”, sin filtros,
generó 136.091 artículos en Pubmed, 175.660 en Scopus, 162.957 en EMbase + Medline; en
Cochrane Library se encontraron 25 revisiones y 4656 ensayos clínicos sobre este tema.
Teniendo en cuenta el volumen de información encontrado, se realizaron búsquedas
sucesivas añadiendo la palabra clave “Diabetes mellitus” a “Arginine” obteniéndose así 7.603
artículos en Pubmed, 5.675 en Scopus, 3911 en EMbase + Medline; en Cochrane Library 1
articulo y 371 ensayos clínicos.
Para delimitar más la búsqueda, se introdujeron simultáneamente las palabras clave
“arginine”, “diabetes mellitus” y “oxidative stress” en las diferentes bases de datos,
obteniéndose el siguiente volumen de artículos: 493 en Pubmed, 621 en Scopus, 623 en
EMbase + Medline y en Cochrane Library 39 ensayos clínicos, pero ninguna revisión
sistemática. De los resultados de esta búsqueda se seleccionaron 124 artículos para lectura
integral, a través de la relevancia de sus títulos y resúmenes, con el objetivo de obtener una
mejor comprensión del tema, entre los artículos publicados en español e inglés y los artículos
publicados sin restricciones temporales.
Muchos de los ensayos clínicos analizados apoyan la hipótesis de que la
administración de suplementos de arginina aumenta las concentraciones de este aminoácido
libre, con un consecuente aumento de la biodisponibilidad de óxido nítrico y de reducción del
estrés oxidativo. Esto permite mejorar el metabolismo de la glucosa, disminuir la disfunción
endotelial, contribuir a la atenuación de los daños por isquemia-reperfusión, así como mejorar
índices de obesidad y síndrome metabólico, tan relacionados con la DM. Sin embargo, por

31
otra parte, también hemos observado que muchos de los estudios realizados no fueron
concluyentes respecto a la actuación de la suplementación con arginina en la DM.
Debido al amplio número de estudios publicados y a sus resultados muchas veces
dispares, se decidió aplicar los filtros de “Meta-analysis” y “Systematic Review” y añadir la
palabra “supplementation” a la búsqueda. Como resultado, se obtuvieron en Pubmed 52
artículos, en Scopus 81, en EMbase + Medline 133 y en Cochrane Library 1 artículo.
Se establecieron como criterios de inclusión para esta revisión bibliográfica estudios
de meta-análisis y revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados en humanos, en los
cuales la suplementación con arginina fuera oral, con referencias de rango de dosis y duración
del tratamiento. Estudios en los cuales la suplementación estuviera relacionada directamente
la diabetes mellitus (perfil glucémico) o sus complicaciones cardiovasculares (disfunción
endotelial, presión arterial), metabólicas (obesidad o concentraciones de ADMA) y que
incluyeran el metabolismo del óxido nítrico y el estrés oxidativo.
Se excluyeron estudios que analizaran la acción de la arginina en conjunto con otros
suplementos, estudios o revisiones que no fueran sistemáticas y/o meta-análisis, estudios en
animales, estudios no directamente relacionados con lo mencionado en los criterios de
inclusión y estudios a los cuales no se ha podido acceder al texto completo.
Tras excluir estudios repetidos y los que presentaban datos insuficientes, se eligieron
para esta revisión 8 meta-análisis y 6 revisiones sistemáticas. En su totalidad engloban 94
ensayos clínicos aleatorizados y cuentan con la participación de 5.221 individuos.

32
Figura 17. Metodología

33
 3. Resultados y Discusión

A pesar de que la importancia del estrés oxidativo y de las alteraciones en el

metabolismo de la arginina en la patología diabética está ampliamente constada, los posibles
beneficios de la suplementación con arginina en esta patología siguen siendo objeto de
discusión, incluso a nivel experimental en modelos animales. Y más aún cuando se tratan de
establecer los mecanismos de acción de la arginina. Sus beneficios se atribuyen habitualmente
a mejorar la producción y/o biodisponibilidad del NO, asociada o no a efectos sobre el estrés
oxidativo. Sin embargo, la constatación de los efectos de la administración de arginina sobre
estos procesos mediante análisis de sus indicadores bioquímico-metabólicos no ha sido
claramente establecida.
Esto es evidente en los ensayos clínicos analizados en este trabajo. En la mayoría de
ellos se asumen efectos sobre la generación de NO y, por extensión, sobre el estrés oxidativo.
Sin embargo, son muy escasos los marcadores bioquímicos evaluados, probablemente porque
no son objeto de análisis rutinario en el ámbito clínico. Por ello, hemos centrado nuestro
trabajo en el análisis de las repercusiones de la suplementación de arginina sobre los
indicadores habitualmente evaluados en estos estudios, incluyendo los mecanismos
propuestos de actuación del aminoácido. Los resultados de nuestro análisis se resumen en las
siguientes tablas:

34
35
36
37
38
a) Perfil glucémico

El control glucémico es un factor esencial para prevenir y manejar la diabetes, una

enfermedad metabólica con múltiples complicaciones. Esta representa un factor de riesgo
importante de enfermedades cardiovasculares, y las personas con DM2 son más susceptibles a
la mortalidad cardiovascular que las que padecen cualquiera de las dos afecciones por
separado.
Diversos estudios presentan datos que apuntan ventajas potenciales del consumo de
arginina en pacientes con DM2, aterosclerosis e hipercolesterolemia e hipertensión. Además,
hay estudios que indican que individuos sanos presentan un mejor metabolismo de la glucosa
tras tres a siete días de suplementación con arginina (83).
Lucotti et al. verificaron que la suplementación con arginina disminuye la glucemia en
pacientes diabéticos y demostraron que ésta aumenta la sensibilidad a la insulina en dichos
pacientes. De igual forma, un estudio de Piatti et al. reveló que la arginina aumentaba
significativamente la sensibilidad periférica y hepática a la insulina en pacientes que padecían
DM2. Además, Mohamadin et al. confirmaron que los precursores del óxido nítrico pueden
optimizar los niveles de glucemia y de HbA1c en ratas diabéticas, debido a su actividad
antioxidante (84, 85).
Se considera que los efectos de la arginina en las respuestas metabólicas se deben en
gran medida a la síntesis de NO. La disponibilidad de NO puede favorecer el metabolismo de
la glucosa a través de la cascada NO/GMPc.
Por otra parte, algunas investigaciones indican que la arginina contribuye a
incrementar los niveles del transportador de glucosa (GLUT4) en las células del músculo
esquelético, lo que puede favorecer el transporte de glucosa.
A pesar de las alentadoras conclusiones de varios estudios, en el meta-análisis de
Karimi et al. (86), los resultados generales indican que la suplementación con arginina no
afectó a los niveles de glucemia en ayunas (GA) o de insulina, al porcentaje de HbA1c o al
índice HOMA-IR. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, se hizo evidente que las
reducciones de los marcadores glucémicos, concretamente HbA1c, fueron ligeramente más
pronunciadas (aunque no estadísticamente significativas) en estudios con una dosis de
arginina superior a 5 g/d. Según estos resultados, la influencia de la arginina en los índices de
glucemia parece depender de la dosis.

39
 Por el contrario, en el meta-análisis de Rad et al. (87), los resultados revelaron que la
suplementación con arginina puede reducir significativamente los niveles de GA y de insulina
sérica. Sin embargo, parece que esta reducción no representa un efecto lo suficientemente
fuerte como para tener importancia clínica en el manejo de los pacientes con índices
glucémicos comprometidos.
Debido a la significativa heterogeneidad entre los estudios incluidos, se realizó un
análisis de subgrupos. Los resultados aquí mostraron que la suplementación con arginina
podía reducir de forma significativa los niveles de insulinemia en pacientes con un nivel de
insulina basal superior a 20 μIU/mL. Se observó también que la suplementación podía reducir
significativamente la resistencia a la insulina en pacientes con un índice HOMA-IR superior a
cuatro (87).
Una posible explicación es que la suplementación con arginina aumenta la secreción
de adiponectina en el tejido adiposo. La adiponectina podría aumentar la sensibilidad a la
insulina mediante la activación de la vía de señalización de la proteína quinasa activada por
AMP (AMPK), lo cual puede mejorar la captación y utilización de la glucosa por los
músculos. Un meta-análisis objetivó que un nivel elevado de adiponectina podría reducir el
riesgo de diabetes de tipo 2 (88).
Otro posible vínculo entre la arginina y la resistencia a la insulina es su papel en la
producción de NO en el endotelio. La arginina es un precursor de la producción de NO en el
endotelio a través de la acción de la eNOS. La producción de NO estimulada por la insulina
en las células endoteliales podría mejorar la función endotelial, lo que puede influir en la
disminución de la resistencia a la insulina. El NO podría inducir la producción de GMPc
(segundo mensajero) mediante la activación de la guanilatociclasa, lo que puede mejorar la
capacidad de la insulina para promover la vasodilatación (89).
En consecuencia, algunos estudios han demostrado que la inhibición de la síntesis de
NO en el endotelio está relacionada con la resistencia a la insulina, y una disminución de la
disponibilidad de NO en el síndrome metabólico puede aumentar la actividad de la
endotelina-1, lo que puede influir negativamente en la secreción de adiponectina por parte del
tejido adiposo, induciendo a un aumento de la resistencia a la insulina (90).
Otro hallazgo de este meta-análisis es que sería necesaria una dosis de arginina
superior a 6,5 g/d para reducir el nivel sérico de insulina (87).
Algunos estudios apuntan a que la administración de suplementos de arginina sólo
afecta de forma beneficiosa al control de la glucemia en estadios tempranos de la disfunción

40
de las células β. Esto significa que la arginina podría normalizar la glucosa alterada en
ayunas, pero no mejorar el estado de la glucemia en pacientes diabéticos (91).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que este estudio se basa en resultados de
solamente 3 ensayos sobre los efectos de la suplementación en los niveles de GA y dos
ensayos sobre la insulinemia. Con lo cual, es muy difícil poder extrapolar estos resultados al
perfil glucémico de la población diabética general.

b) Función endotelial

Como ya se ha mencionada, la función endotelial está muy relacionada con la

capacidad de producción de NO, por parte de la eNOS, que tiene como precursor la arginina.
En pacientes diabéticos, debido al aumento de mediadores inflamatorios, se estimula más la
actividad de la enzima arginasa, que compete con la eNOS por el sustrato arginina. En este
caso, en lugar de producirse NO, se genera ornitina y urea, además de ROS por el proceso de
desacoplamiento de la NOS previamente comentado. Con lo cual se genera daño endotelial.
Varios estudios apoyan la suplementación con arginina en pacientes diabéticos o con
enfermedades cardiovasculares para evitar el daño endotelial.
En el meta-análisis de Bai et al., (92) se concluyó que la suplementación con arginina
a corto plazo se asoció a un aumento significativo de la dilatación mediada por el flujo
(DMF) de la arteria braquial, lo que indica una mejoría de la función endotelial. Este efecto
beneficioso en individuos con una función endotelial aparentemente deteriorada no parece ser
dependiente de dosis, cuando esta oscila entre 3 y 24 g/d.
En un análisis de subgrupos se verificó que a medida que la DMF basal aumentaba, el
efecto de la suplementación con arginina se atenuaba gradualmente. Esto sugiere que el
efecto de la suplementación estuvo muy influenciado por el perfil endotelial basal. Y que la
intervención fue capaz de restaurar el endotelio disfuncional pero no pudo mejorar más la
función del endotelio sano.
La DMF baja puede ser resultado de una disminución de la síntesis de NO y, por lo
tanto, es reversible con la administración de arginina, mientras que sujetos con una DMF
elevada pueden tener ya suficiente actividad de NO, lo que explica que la administración de
suplementos no aumente su DMF.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que sólo se analizaron 3 estudios en el grupo de
alta DMF. Así pues, antes de ignorar un efecto beneficioso de la suplementación con arginina

41
sobre la función endotelial en sujetos con una DMF elevada, se necesitan estudios adicionales
en personas sanas con una función vascular normal (93,94).
Por otra parte, la arginina puede tener otros efectos favorables sobre la función
endotelial que no están mediados por un aumento de la concentración de sustrato. Estudios
han demostrado que la arginina oral puede aumentar la secreción de insulina y prolactina,
influir en el sistema inmunitario e inhibir la oxidación de las LDL. No se sabe si alguno o
todos estos cambios, u otros no descritos, podrían contribuir a la modulación de la respuesta
al tratamiento con arginina oral (95).
Algunos estudios previos observaron que la suplementación con arginina aumentaba
los niveles de NO en personas obesas, y otro ensayo encontró el mismo resultado en pacientes
con DM2. Lo mismo ocurrió al analizar únicamente a pacientes con enfermedades
cardiovasculares (ECV). Esta particular respuesta positiva puede estar asociada al hecho de
que la arginina, junto con otros aminoácidos precursores, como la glutamina, están
crónicamente disminuidos en el plasma de personas resistentes a la insulina/obesas. Por lo
tanto, la corrección de la disponibilidad de arginina puede restablecer la producción de NO,
pero la suplementación por encima de los niveles fisiológicos puede no inducir un mayor
aumento de NO (96).
El estudio de Rodrigues-Krause et al. (82), tuvo como objetivo verificar los efectos de
la suplementación con arginina en las respuestas del flujo sanguíneo, los niveles de NOx y los
de ADMA en personas con ECV, obesidad y/o diabetes. Inicialmente se concluyó que la
suplementación con arginina oral no induce mejoras significativas en el flujo sanguíneo ni en
los marcadores bioquímicos (NOx y ADMA) de la disfunción endotelial en pacientes con
trastornos cardiovasculares y/o metabólicos. Sin embargo, la eliminación de los estudios que
aumentaron el nivel de heterogeneidad indicó que la suplementación con arginina puede tener
un impacto positivo en las respuestas del flujo sanguíneo, y tal vez podría utilizarse como
estrategia para mejorar la función endotelial en el grupo seleccionado de pacientes.
Las respuestas de los niveles de NOx parecen estar especialmente influidas por el tipo
de paciente. Resultados del análisis de subgrupos indican efectos positivos de la
suplementación cuando se analizan por separado pacientes obesos y/o con DM2 o con
enfermedades cardiovasculares, mostrando que estos podrían mejorar la respuesta de NO y la
función endotelial como resultado de esta suplementación.
Teniendo en cuenta los resultados del presente meta-análisis, la suplementación con
arginina no parece influir en las respuestas de ADMA. Al comparar el metabolismo del

42
ADMA y del NO, la producción de NO puede verse afectada, además de por el ADMA, por
otros procesos como la sensibilidad a la insulina, el nivel de inflamación y la disponibilidad
de arginina. Sin embargo, los niveles de ADMA están controlados principalmente por la
actividad de la DDAH y la hidrólisis de proteínas (97).
Por lo tanto, la restauración de la disponibilidad de arginina puede inducir
directamente a la producción de NO, lo que puede explicar por qué hubo una respuesta
positiva de NO a la suplementación, mientras que ADMA no cambió en los estudios
incluidos. Una explicación plausible sería la de que cambios en los niveles de ADMA pueden
requerir períodos más largos para tener lugar. Por lo tanto, es poco probable que se reduzca
con períodos cortos de suplementación.
Por otra parte, también cabe mencionar que mediciones de ciertos marcadores
bioquímicos presentan una gran variabilidad en función de la técnica de medición, la hora del
día, el tipo de pacientes, etc. Por ejemplo, un metaanálisis reciente demostró que las
mediciones por ELISA sobrestimaban los niveles plasmáticos de ADMA en comparación con
la cromatografía líquida de alta resolución (98).

c) ADMA

Como ya hemos señalado, el ADMA, como inhibidor de la eNOS, es un importante

factor de riesgo de complicaciones cardiovasculares. El ADMA es producido por la mayoría
de las células del organismo y es degradado por la enzima dimetilaminohidrolasa (DDAH).
Existe un equilibrio entre la producción y la degradación del ADMA en las personas sanas.
Sin embargo, la actividad de la DDAH disminuye enormemente en condiciones de
hiperglucemia, hiperhomocisteinemia, ante LDL oxidadas y citoquinas proinflamatorias. Por
lo tanto, el ADMA parece desempeñar un papel importante en los pacientes que padecen
diabetes y enfermedades cardiovasculares debido a los niveles elevados de homocisteína,
glucemia, LDL oxidada, estrés oxidativo y citoquinas proinflamatorias como el TNF-α y la
IL-6. Además, se ha demostrado que el ADMA induce la producción de ROS en las células
endoteliales. Por su parte, las ROS aumentan la generación de ADMA y la expresión de la
proteína arginina N-metiltransferasa (PRMT), una enzima que metila las proteínas en los
residuos de arginina. Todos los procesos mencionados conducen a la disfunción vascular y a
la aterosclerosis (99,100).

43
 El estrés oxidativo parece causar una síntesis excesiva y una disminución de la
degradación del ADMA. Kohli et al. han descrito que la suplementación con arginina en ratas
diabéticas durante dos semanas aumentó significativamente los niveles plasmáticos de
ADMA. Y Estudios recientes sugieren que los niveles elevados de citoquinas
proinflamatorias en la diabetes disminuyen la actividad y expresión de la DDAH y aumentan
los niveles de ADMA (101).
Según el estudio de Lucotti et al. la suplementación con 6,4 g/d de arginina durante
72 semanas disminuía significativamente los niveles de ADMA en pacientes con ECV. Esto
está respaldado por un estudio de Sydow et al. que demostró que recibir 24 g/d de arginina
durante 8 semanas disminuyó los niveles de ADMA. Estos resultados indicaron que la
duración de la suplementación podría tener un impacto sustancial en los niveles de ADMA,
tanto en estudios con humanos como con animales (102).
Los resultados del meta-análisis de Zarezadeh et al. (103), mostraron que la
suplementación oral con arginina no tuvo un efecto significativo sobre los niveles séricos de
ADMA. Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos aleatorios, preferiblemente a largo
plazo y con un tamaño muestral más amplio, antes de poder concluir de forma definitiva
sobre el impacto de la suplementación con arginina sobre la ADMA.

d) Presión Arterial

Los resultados del meta-análisis de Shiraseb et al. (104), mostraron que los
suplementos de arginina redujeron significativamente la presión arterial sistólica (PAS), -6,40
mmHg, y la presión arterial diastólica (PAD), -2,64 mmHg, en adultos. Los análisis de
subgrupos mostraron que la arginina puede reducir eficazmente la presión arterial (PA)
independientemente de la categoría de la PA en reposo y del estado de salud. Esta
suplementación disminuye la PAD en ambos sexos, pero es especialmente efectiva en
mujeres.
Los hallazgos del meta-análisis de Dong et al. (105), incluido en esta revisión,
respaldan los resultados obtenidos de la suplementación oral con arginina sobre la PA,
indicando que reduce significativamente la PA sistólica y diastólica, en 5.39 mmHg y 2.66
mmHg, respectivamente.
Varios estudios, en humanos y animales, corroboran los hallazgos del presente meta-
análisis. Desde el punto de vista clínico, un descenso de 2 mmHg en la PAS y la PAD en

44
reposo puede reducir la mortalidad por ictus en un 6% y un 15%, y por enfermedad cardíaca
en un 4% y un 9%, respectivamente (106).
Estos efectos positivos sobre la PA pueden atribuirse a varios mecanismos. La
arginina es un precursor del NO, que induce la dilatación del endotelio, aumenta el suministro
de sangre a los tejidos y estimula la secreción de hormonas como la insulina y la hormona del
crecimiento. El NO es una molécula mensajera endógena que interviene en varios procesos,
incluyendo la mejoría del proceso aterosclerótico al disminuir la adhesión de monocitos y
formación de placas ateroma (107).
La arginina extracelular elevada favorece la producción de NO tanto en las células
endoteliales como en las del conducto colector medular interno de los riñones. El aumento del
NO endotelial, al igual que en el conducto colector, provoca una reducción de la reabsorción
de sodio, lo que se traduce en un aumento de la excreción de sodio y agua, una disminución
del volumen extracelular y plasmático y, en consecuencia, una disminución de la PA. Del
mismo modo, una mejora del transporte de arginina en las células endoteliales y epiteliales
disminuye la PA al reducir la resistencia vascular o aumentar la excreción de sodio y agua
(108).
Ciertos estudios también demuestran que el aumento de la concentración plasmática
de NO, mediante la arginina, atenuó la hipertensión inducida por la angiotensina II y evitó el
daño renal. En las células musculares lisas de la aorta, la angiotensina II mejora el transporte
de arginina y la expresión del ARNm del transportador CAT-1. Este parece estar regulado al
alza en la hipertensión inducida por angiotensina II, lo que permite que los efectos
antihipertensivos de la arginina sean más eficaces. Además, se ha demostrado que la arginina
inhibe la acción de enzima convertidora de angiotensina (109).
Por otra parte, la endotelina-1 es un potente vasoconstrictor derivado del endotelio que
se sintetiza en condiciones de riesgo cardiovascular, como la hipertensión. El NO reduce la
secreción de endotelina-1 y la expresión de su gen, ya que promueve la síntesis de superóxido
en el contexto de una infusión crónica de angiotensina II. Por lo tanto, la reducción de la
concentración de endotelina-1 disminuye la biodisponibilidad de superóxido y aumenta la de
NO (110,111).
La insulina induce la vasodilatación al potenciar la producción de NO en detrimento
de la producción de endotelina-1. Así, la resistencia a la insulina se ha asociado a la
disfunción endotelial y a la hipertensión. Algunos estudios han demostrado que la
suplementación con arginina de 6,4 a 30 g/d reduce la glucemia y la insulina, lo que indica

45
una mejoría en el control de la glucosa y de la sensibilidad a la insulina en adultos con
normoglucemia, prediabetes y DM2. Por lo tanto, la arginina puede reducir la PA a través de
un mejor control de la función endotelial mediado por la insulina (112,113).
Otra función que se atribuye a la arginina es la disminución de los niveles de ROS,
impidiendo que las células endoteliales los liberen. En particular, la arginina puede generar
NO al reaccionar con el peróxido de hidrógeno a través de una vía no enzimática.
En la hipertensión, la NOS desacoplada libera más superóxido que NO, lo que da
lugar a un bucle vicioso que reduce drásticamente el NO. En tales circunstancias, la vía no
enzimática que produce NO a partir de la arginina podría desempeñar un papel clave en el
aumento de la producción de NO. La arginina puede "reacoplar" la NOS desacoplada en los
riñones e interrumpir el bucle vicioso que disminuye la biodisponibilidad del NO. Estos
hallazgos sugieren que la suplementación con arginina también puede aumentar la producción
de NO a través de una otras vías accesorias (114).
Esto está en consonancia con el ya mencionado concepto de "paradoja de la arginina",
que se refiere al hecho de que la síntesis de NO y la función vasodilatadora dependen de la
concentración extracelular de arginina. Se han propuesto múltiples mecanismos para aclarar
este concepto. En efecto, la constante de Michaelis-Menten (Km) de la NOS es de 2,9
μmol/L. Los niveles plasmáticos de arginina en personas sanas son entre 15 y 30 veces
superiores a esta Km. A pesar de esta relación bioquímica, resultados de varios estudios
apuntan a que el suministro de arginina mejora los efectos biológicos mediados por el NO, a
pesar de la elevada concentración endógena de arginina (75, 108).
Uno de los mecanismos que pueden ayudar a explicar esta paradoja es la interacción
entre la arginina y el ADMA. Dada la similitud de sus estructuras, compiten tanto por la
eNOS como por el transportador celular CAT-1. Los niveles plasmáticos de ADMA
aumentan en estados de hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes y aterosclerosis. Es este
caso, la relación arginina/ADMA se reduciría, dando lugar a una inhibición neta de la
producción de NO. Este mecanismo podría explicar la eficacia del aumento de la
disponibilidad de NO como resultado del aumento de la arginina y aclarar algunos resultados
contradictorios sobre los estudios de suplementación con arginina, ya que deberían tenerse en
cuenta los niveles de ADMA en ciertas poblaciones de estudio (75).
Otra posible explicación de la paradoja de la arginina podría ser que la arginina podría
estar compartimentada en el citoplasma, y las concentraciones locales en las proximidades de

46
la eNOS podrían ser inferiores a las esperadas, considerando los niveles de arginina en los
homogeneizados de células enteras (115).
Por lo tanto, la superación de la inhibición de la eNOS por el ADMA podría subyacer
a los efectos beneficiosos de la suplementación con arginina en la PA.
Otro posible mecanismo que puede intervenir en el efecto reductor de la PA de los
suplementos de arginina es el efecto mediador del NO en la función autonómica cardíaca.
Hallazgos de estudios previos indican que el NO puede aumentar la actividad vagal y
disminuir la actividad simpática, lo que puede ser consecuencia de una mayor sensibilidad
barorrefleja. De hecho, la escasa sensibilidad barorrefleja se ha asociado inversamente con la
PA en diferentes poblaciones (116).
Según los hallazgos del meta-análisis de Shiraseb et al (117), parece que el consumo
de dosis bajas de arginina (≤9 g/d) durante un plazo corto (≤24 d) es más eficaz que el
consumo de dosis más altas durante períodos más largos. En este meta-análisis, la mayoría de
los estudios incluidos fueron de corta duración. Los resultados demuestran que la arginina
oral diaria se vuelve ineficaz para disminuir la PA después de 24 días de suplementación. Por
lo tanto, los efectos de la administración crónica de arginina sobre la PA y su protección
vascular necesitan más investigación (117).
Cabe mencionar que, en algunos ensayos se plantearon dudas sobre los efectos
nocivos de la administración de suplementos de arginina y la ineficacia de la administración
de suplementos a largo plazo debido al aumento de la actividad de la arginasa, que conduce a
una reducción de la biodisponibilidad del NO y a un aumento de la producción de ROS. De
hecho, la sobreactivación de la arginasa por la administración de suplementos de arginina a
largo plazo a dosis elevadas puede explicar la falta de efectos antihipertensivos en varones
con obesidad (118).

e) Obesidad

Siendo que la obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar
resistencia a la insulina, que puede progresar a DM2, es importante investigar como la
suplementación con arginina puede influenciar positivamente este aspecto.
En el meta-análisis de Mousavi et al. (119), se encontró una reducción significativa
del perímetro de la cintura (PC) tras la administración de suplementos de arginina. En
general, esta suplementación no tuvo un efecto significativo sobre el peso corporal y el IMC.

47
Sin embargo, análisis de subgrupos indicaron que intervenciones de duración más larga (≥ 8
semanas) tuvieron un efecto positivo sobre la reducción del peso corporal y que
intervenciones con dosis de suplementación < 8 g/d aliadas a una duración más larga (≥ 8
semanas) pudieron reducir significativamente el IMC. Sin embargo, se no se recomienda una
dosis superior a 20 g de arginina al día, para evitar posibles efectos secundarios.
La suplementación con arginina tiende a reducir significativamente el perímetro de la
cintura en 2,97 cm. En consonancia con el presente estudio, un estudio demostró que la
administración de 3 g de arginina tres veces al día durante 12 semanas, conducía a una
reducción significativa del perímetro de la cintura (120).
Asimismo, varios estudios en animales demostraron que la suplementación con
arginina reduce la masa grasa y aumenta la masa corporal magra. En cambio, en un estudio
que examinó el efecto de una dieta hipocalórica con y sin arginina, las medidas
antropométricas no fueron significativamente diferentes antes y después de la intervención
(121). Hay que tener en cuenta que el peso corporal y el IMC no son herramientas óptimas
para medir la masa de tejido graso porque no pueden diferenciar la grasa de la masa muscular
y ósea. Por eso el PC se considera un mejor indicador de la grasa corporal (122).
Se sabe que la arginina induce la expresión de genes clave en el tejido adiposo, lo que
puede aumentar la oxidación de los ácidos grasos y la glucosa. Estos efectos podrían deberse
al aumento de la producción de NO y a la subsiguiente regulación al alza de la proteína
quinasa activada por AMP. Esto, junto con el aumento del coactivador-1 alfa, activado por el
proliferador de los peroxisomas, inducirá la utilización de lípidos, la señalización de la
insulina y el transporte de la glucosa (123).
Por lo tanto, la arginina puede aumentar la concentración de NO, que se ha asociado a
un menor riesgo de adiposidad abdominal. Además, podría potenciar la lipogénesis en el
tejido adiposo al aumentar la expresión del receptor activado por el proliferador de
peroxisomas (PPAR) gamma, que estimula la diferenciación y la proliferación de los
preadipocitos. Sin embargo, según el análisis de subgrupos, el PC se redujo
significativamente sólo en los sujetos con obesidad de grado 1, pero no en los individuos con
obesidad de grado 2 (124).

48
 4. Limitaciones

Una elevada heterogeneidad suele ser una característica común de los meta-análisis,
sobre todo cuando se incluyen intervenciones crónicas, como la dieta o la administración de
suplementos, y puede estar influida por una serie de factores como la dosis de las sustancias,
el tamaño de las muestras, las diferentes características de los participantes y diferentes
estrategias de intervención, evaluación y disponibilidad de los datos de cada estudio
individual.
Hay que tener en cuenta que grupos de muestra variados podrían incluir pacientes que
probablemente estuvieran tomando medicamentos o tuvieran diferentes estilos de vida (dieta
o ejercicio) que repercutieran en los resultados primarios y secundarios. Además, los estudios
suelen evaluar un resultado clínico sin comprobar si el efecto bioquímico esperado se produjo
realmente – por ejemplo, la vasodilatación está mediada por varios mecanismos y moléculas
(potasio, oxígeno, purinas y prostaglandinas, entre otras), y no sólo por el NO. A este
respecto, señalamos que los ensayos a menudo evaluaron resultados fisiológicos o clínicos sin
evaluar si se desencadenó el efecto bioquímico esperado (por ejemplo, el aumento del NO
bioactivo o la disminución del estrés oxidativo). Por otra parte, pueden existir limitaciones en
la interpretación de si la arginina es capaz de cambiar los resultados incluso cuando aumenta
el NO bioactivo o disminuye las ROS.
Estando basada en 8 meta-análisis sobre los efectos de la suplementación con arginina
sobre factores relacionados con la diabetes tan variados como el perfil glicémico, la presión
arterial, marcadores bioquímicos o la obesidad, esta revisión bibliográfica presenta altos
niveles de heterogeneidad, lo que podría limitar su fiabilidad y validez de los resultados. La
validez de los meta-análisis dependía de la calidad de los estudios individuales y esta se vio
afectada en la mayoría de los ensayos implicados, pues se realizaron en individuos con
diversas condiciones de salud y/o enfermedades de fondo - incluyendo pacientes obesos,
diabéticos y ateroscleróticos, diferentes niveles de sensibilidad a la insulina, entre otros. Por
lo tanto, la interpretación de los resultados resulta difícil.
Aunque todos los estudios fueron aleatorios, la ocultación de la asignación, la eficacia
de la aleatorización y la información sobre la retirada no se publicaron de forma continua.
Además, el tamaño de las muestras de los estudios específicos fue generalmente pequeño, lo
que limitó la capacidad de la aleatorización para reducir los posibles efectos de las variables
de confusión.

49
 Una limitación importante es que se observó una gran variabilidad en la dosis (entre
1.2 y 30 g/d), duración (de 3 días a 18 meses), y distribución diaria de la suplementación con
arginina entre los estudios, lo que puede repercutir en los efectos, tanto beneficiosos como
adversos, y la seguridad (informada en muy pocos estudios) de la suplementación.
Cabe también mencionar finalmente que la DM2 tiene numerosos factores de riesgo,
como la predisposición genética, el estilo de vida sedentario, factores ambientales y
anomalías metabólicas, que pueden afectar a los resultados de cualquier intervención dirigida,
esencialmente, al control de la glucemia.
Aunque es prematuro recomendar la administración de suplementos de arginina para
tratar y controlar la diabetes o sus complicaciones cardiovasculares, la adopción de una dieta
saludable que contenga alimentos ricos en arginina como el pescado, la soja, los cereales
integrales, las judías y los frutos secos podría contribuir al manejo de esta enfermedad
metabólica y retrasar el surgimiento de sus complicaciones.

5. Conclusiones

Atendiendo a los resultados de los meta-análisis analizados en esta revisión se

concluye que, a nivel clínico, la suplementación con arginina:

1. Tiene resultados dispares sobre índices del perfil glicémico (GA, insulinemia,
Hb1Ac o HOMA-IR), con probables efectos beneficiosos en pacientes con alta insulina basal
(>20 μIU/mL) y HOMA-IR>4.
2. Tiene un efecto beneficioso en individuos con una función endotelial
aparentemente deteriorada. En pacientes obesos y/o con DM2 o con ECV, podría mejorar la
respuesta de NO sin efectos significativo sobre los niveles séricos de ADMA.
3. Reduce significativamente la presión arterial (PAS -6,40 mmHg; PAD -2,64
mmHg) en adultos.
4. Reduce de forma significativa el PC y, en intervenciones de duración ≥ 8
semanas con dosis < 8 g/d, también el IMC.
5. Tiene altos niveles de heterogeneidad intra- e inter-estudios. Serían necesarios
ECAs de mayor calidad en términos de subgrupos específicos de pacientes, tipo de
intervención y duración de la suplementación para sustentarla como estrategia potencial para
mejorar la función endotelial en personas con diabetes o riesgo cardiovascular.

50
 6. Asimismo, sugerimos que en estos estudios se incluyan análisis de
biomarcadores, al menos, del metabolismo del NO y del estrés oxidativo para esclarecer los
mecanismos subyacentes a los efectos de la arginina sobre la función endotelial y el riesgo
cardiovascular asociado.

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