AUTORIZACIÓN DE VIAJE - SALIDA DEL MENOR DE EDAD EN EL

INTERIOR DEL PAIS

En la ciudad de Lima de fecha 16 de mayo del 2023, mediante el presente instrumento yo,
VILCARIMA GUZMAN WINNY JAMILA, con documento nacional de identidad Nº
70115256, domiciliada en zona p 200 # 3cerro porteño (campamento minero), de la ciudad de
MARCONA, provincia de NASCA y departamento de ICA, en mi calidad de madre, es que
mediante la presente autorizo notarialmente el permiso de viaje de mi menor hijo de nombre
CHAVEZ VILCARIMA VALENTINO FLAVIO con documento nacional de identidad N°
90980883, de sexo masculino, de 4 años de edad, de nacionalidad peruana, con domicilio en
zona p 200 # 3cerro porteño (campamento minero), de la ciudad de MARCONA, provincia
de NASCA y departamento de ICA.
Para que salga de viaje dentro del territorio nacional peruano desde la ciudad de MARCONA
hacia la ciudad de LIMA y con retorno desde la ciudad de LIMA a la ciudad de MARCONA,
en los días del 17 de mayo del 2023, hasta el 22 de mayo del 2023, el cual se sindica con
fecha de retorno, el cual lo va a realizar en compañía de doña: GUZMAN GARIBAY
ELIDA ANGELICA con documento nacional de identidad N° 07511297, de nacionalidad
peruana.

La compareciente luego de haber leído la presente acta, declara bajo juramento asumir
todas las responsabilidades que de ella emanen, ratificándose en su contenido y
suscribiéndola conjuntamente conmigo en señal de conformidad con su tenor, de todo lo
que doy fe.

___________________________
VILCARIMA GUZMAN WINNY JAMILA
DNI N° 70115256

I. Anexo:
1.A Se adjunta copia de documento nacional de identidad de doña VILCARIMA GUZMAN
WINNY JAMILA.
1.B Se adjunta copia de documento nacional de identidad de doña GUZMAN GARIBAY
ELIDA ANGELICA.
1.C Se adjunta copia de documento nacional de identidad del menor CHAVEZ
VILCARIMA VALENTINO FLAVIO.