AUTORIZACIÓN PARA VIAJE DE NIÑOS, NIÑAS Y

ADOLESCENTES

Yo, ROSCARY MARIA GOMEZ REVILLA, de nacionalidad VENEZOLANA,

mayor de edad, de estado civil SOLTERA y de este domicilio, titular de la cédula

de identidad Nº- V-18481751, actuando por medio del presente documento declaro

que: De conformidad con lo establecido en los artículos 391 y 392 de la Ley

Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescente, declaro que quedo

autorizada para trasladar a mi hijo(a) FRANCISCO JAVIER MEDINA GOMEZ,

de nacionalidad VENEZOLANA, N° de Acta de Nacimiento 578, expedida por

el Registro Civil ESTADO FALCÓN , MUNICIPIO MIRANDA,

PARROQUIA SAN GABRIEL N° de Pasaporte NO POSEE, nacido(a) en la

ciudad de CORO, en la fecha 04/10/2013, según poder autenticado en fecha

05/06/2019, ante la notaria publica principal de coro estado Falcón bajo el numero 43 tomo

31 del folio 89 hasta el 141 para que viaje al destino CUENCA ECUADOR , en

fecha de salida el 18/06/2019, con escala en DABAJURO SAN ANTONIO

CUCUTA RUMICHACA QUITO CUENCA, con fecha de regreso el

18/09/2019, con escala en CUENCA QUITO RUMICHACA CUCUTA SAN

ANTONIO DABAJURO, por vía TERRESTRE, nombre de la

empresa que provee el traslado TRANSPORTE PUBLICO, número de

boleto de salida NO APLICA, número de boleto de Regreso NO APLICA,

acompañado de mi persona que soy su madre, antes identificada, de nacionalidad

VENEZOLANA, mayor de edad, de este domicilio, titular de la cédula de

Identidad Nº V-18481751, con el Nº de pasaporte 107306030.

A la fecha de su presentación.
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