AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD

Por el presente documento, Yo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Peruano mayor de edad, natural del Distrito de Chiclayo, Provincia de

Chiclayo, Departamento de Lambayeque, identificado con DNI Nº xxxxxxxx con
domicilio en el xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, Distrito de Bagua Grande, Provincia de
Utcubamba, Departamento de Amazonas, en pleno uso de mis derechos civiles y
legales que se hallan consagradas en el ejercicio de la Patria Potestad, dispuesto
en el Artículo112º del Código de los Niños y Adolescentes, Decreto Ley N° 26102,
y estando todo conforme manifiesto lo siguiente:

Que AUTORIZO el viaje de mi menor hijo …………( ) años, para que

pueda viajar en la ruta terrestre Lima - Chiclayo, por motivos FAMILIARES.

La persona encargada de trasladarle es la persona de

…………………………….., Identificado con DNI Nº ………………….., con domicilio en
………………………….., quien a la vez es su APODERADO para que la represente en
todo asunto, especialmente en este viaje, de ruta Lima-Chiclayo.

En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que

se pudieran ocasionar durante el viaje de mi menor hija.

Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorización y

en señal de conformidad procedo a firmar.

Chiclayo, 20 de febrero del 2014

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