SEÑORA NOTARIA:

En el protocolo de escrituras públicas a su nombre dígnese incorporar una más de

AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL PAÍS.

FABIAN VICENTE CEDEÑO INTRIAGO, ecuatoriano, mayor de edad, de estado

civil_________, de profesión________, con cédula de ciudadanía No.________, con
domicilio en____________, ante usted muy respetuosamente comparezco y manifiesto:

I.- INTERVINIENTES. - Del certificado de nacimiento que me permito adjuntar justifico

que la menor de edad de nombres MARÍA ANTHONELLA CEDEÑO PINANGO es hija
de los señores CEDEÑO INTRIAGO FABIAN VICENTE y ADRIANA NARCISA
PINANGO BAYAS.

II.- MOTIVO DEL VIAJE.- El motivo por el cual solicito la salida del país de la menor
ZAMBRANO IBUJES VALESKA CAMILA, ya que por motivo de que ha culminado
sus vacaciones, y puesto que la menor reside y estudia en Estados Unidos de
Norteamérica, el viaje lo hará conjuntamente con su madre IBUJES VERA KATYUSCA
PAMELA, el viaje lo realizarán por vía aérea, en la aerolínea JET BLUE (vuelo 930), al
país de Estados Unidos de Norteamérica, a las ciudad de New York, NY, el día 05 de julio
del 2023, en la dirección que reside 3 Comstock st, Danbury Ct, 06810, Estado de
Connecticut, Estados Unidos de Norteamérica.

III.- PETICION. - En tal virtud solicito a Usted Señora Notaria y por su intermedio se
digne autorizar la salida del país de la menor MARÍA ANTHONELLA CEDEÑO
PINANGO.

IV.- PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA. - la persona que se responsabiliza en el

viaje de traslado de la menor MARÍA ANTHONELLA CEDEÑO PINANGO, es su
madre ADRIANA NARCISA PINANGO BAYAS.

V.- FUNDAMENTO DE HECHO. - Fundamento esta petición en lo dispuesto en el Art.

109 del Código de la Niñez y Adolescencia.

VI.- RECONOCIMIENTO DE FIRMAS Y RUBRICAS. - Estoy dispuesto a reconocer

mi firma y rúbrica cuando su autoridad así lo disponga, reconoceré mi firma y rúbrica
estampadas al pie de la presente solicitud.

VII.- CUANTIA. - La cuantía por su naturaleza es indeterminada.

VIII.- TRAMITE. - El trámite a darse a la presente causa es el determinado en el Art. 271

y siguientes del Código de la Niñez y Adolescencia.
Usted, señora Notaria, se dignará agregar las demás cláusulas de forma propias de este tipo
de contratos.

Firmo con mi Abogado Patrocinador.

Fabián Vicente Cedeño Intriago Dr. Líber Andrade Salazar

C.C. MAT. 3570 C.A.P