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Estrategias psicológicas en el tratamiento de fobias específicas: Un

metanálisis

Article · January 2010

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4 authors, including:

Kate B. Wolitzky-Taylor Mark B Powers

University of California, Los Angeles Baylor Health Care System
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Michael J Telch
University of Texas at Austin
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 Estrategias psicológicas en el tratamiento de
fobias específicas: Un metanálisis
Kate B. Wolitzky-Taylor, Jonathan D. Horowitz,
Mark B. Powers, Michael J. Telch

Laboratory for the Study of Anxiety Disorders, Department of Psychology,

The University of Texas at Austin, United States

Resumen: Se sometieron a un meta-análisis datos de 33 estudios aleatorizados de tratamientos para responder

cuestiones sobre la eficacia de las estrategias psicológicos en el tratamiento de la fobia específica. Como se espe-
raba, los tratamientos basados en la exposición produjeron grandes tamaños de efectos en comparación con el no
tratamiento. Estos tratamientos también fueron mejores que el tratamiento con placebo y que las estrategias psi-
coterapéuticas activas alternativas. Los tratamientos que implicaban contacto in vivo con el objeto fóbico tam-
bién superaron a las modalidades alternativas de exposición (por ejemplo, exposición imaginaria, realidad virtual,
etc.) en el post tratamiento pero no en el seguimiento. Los tratamientos con placebo fueron significativamente más
eficaces que el no tratamiento sugiriendo que los sufridores de fobia específica responden moderadamente a las
intervenciones con placebo. Los tratamientos con sesiones múltiples superaron ligeramente a los tratamientos de
sesión única en las medidas de dominio específico en el cuestionario de disfunción fóbica y los análisis de mode-
rador revelaron que más sesiones predecían resultados más favorables. Contrariamente a lo esperado, el tamaño
de los efectos para las principales comparaciones de interés no estuvo moderado por el tipo de fobia específica.
Estos hallazgos proporcionan la primera prueba resumida cuantitativa que apoya la superioridad de los tratamien-
tos basados en la exposición sobre las estrategias de tratamiento alternativas para quienes padecen fobias especí-
ficas. También se exponen recomendaciones para la investigación futura.

plo, temor a los espacios cerrados, a volar) ambiental

P a l a b ra s c l a v e :
Fobia específi ca; Meta-análisis;
Tratamiento de exposición
Introducción
(por ejemplo, miedo a las alturas, las tormentas, el
agua) animal (por ejemplo, miedo a las serpientes, las
arañas, los perros) y sangre/inyecciones/daño (por
ejemplo, miedo a los procedimientos dentales o médi-
cos, inyecciones, a la visión de sangre) siendo los más
prevalentes los subtipos animal y ambiental (Curtis,
Magee, Eaton, Wittche & Kessler, 1998).

La fobia específica se caracteriza por un marcado y
persistente temor a un objeto específico o a una situa-
ción que causa una significativa interferencia en la vida
o malestar (APA, 1994). Con una prevalencia a lo largo
de la vida del 12,5% (Kessler, Berglund & Demler,
2005) la fobia específica se sitúa como el trastorno de
ansiedad más común. Las fobias específicas se dividen
actualmente en cuatro subtipos: situacional (por ejem-
Como en muchos trastornos de ansiedad, las fobias
específicas muestran un curso crónico con bajas tasas
de remisión espontánea (Wittchen, 1988). A pesar de su
concreta naturaleza, la fobia específica se asocia con un
importante deterioro. Wittchen, Nelosn y Lachner
(1998) hallaron que los adultos jóvenes con diagnósti-
co de fobia específica reportaban un grave deterioro de
sus actividades rutinarias durante el peor episodio de

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010 3

sus trastornos. Las fobias específicas representan tam-
bién un importante desafío para la ciencia médica. Por
ejemplo, casi un tercio de los pacientes que se someten
a una RNM tumbados no son capaces de completar el
procedimiento debido a graves reacciones de claustro-
fobia (Quirk, Letendre, Ciottone & Lingley, 1989;
Thorp, Owens, Whitehouse & Dewey, 1990). De forma
similar las fobias de sangre/inyecciones/daño ocasio-
nan a menudo la evitación de procedimientos médicos
(Kleinknecht, 1994) y la evitación relacionada con la
fobia dental puede ocasionar importantes problemas de
salud dental y reducción de la calidad de vida (sacado
de Mehrstedt, Tonnies & Eisentraut, 2002).
Utilización del tratamiento
Actualmente, existen pruebas convincentes que
sugieren que aquellos que padecen fobia específica son
reticentes a buscar ayuda a pesar de la disponibilidad de
intervenciones eficaces. Basados en los datos del estu-
dio ECA, sólo buscaron tratamiento el 31% de aquellos
que cumplían los criterios del DSM-III para fobia
(Regier, Narrow & Rae, 1993) y de ellos, sólo un
43,4% buscó servicios especializados en salud mental
(Narrow, Rae & Mandesrcheid, 1993).
Diversos factores pueden contribuir a esta resisten-
cia a buscar tratamiento. Primero, muchos perciben su
fobia como intratable o no están enterados de que exis-
ten tratamientos eficaces. Segundo, como muchos de
los tratamientos disponibles implican la confrontación
directa con el objeto causante de la fobia, aquellos que
conocen la existencia de los tratamientos pueden ser
aprensivos a realizarlos. Más concretamente, cerca de
un 25% de los pacientes fóbicos rechazan los tratamien-
to basados en la exposición debido al temor de encarar-
se al objeto fóbico o a la situación fóbica. (Marks,
1992; Marks & O’Sullivan, 1988). Asimismo, Öst
(1989) reportó que el 90% de los participantes fóbicos
a las arañas en su estudio habría rechazado su trata-
miento de sesión única si se les hubiera explicado con
antelación en qué consistía el tratamiento. Tercero,
dado el carácter situacional inherente al temor en la
fobia específica, se puede conseguir fácilmente la evi-
4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
tación del objeto fóbico y, por tanto, sirve como un des-
incentivo para la búsqueda de tratamiento. Finalmente,
algunos individuos pueden haber experimentado un fra-
caso en la realización de exposición auto-administrada
y haber llegado de ese modo a la conclusión de que
ellos no responden a este tipo de tratamiento.
A pesar de la baja proporción de sufridores de
fobia que buscan tratamiento (Regier y col., 1993) la
fobia específica está entre los trastornos más tratables.
Aquellos que buscan tratamiento pueden escoger entre
un gran número de intervenciones diferentes, incluyen-
do (pero no limitado a) terapia cognitiva, modelado,
exposición en imágenes o realidad virtual y exposición
directa in vivo. De todas las terapias disponibles, la
terapia de exposición es la más ampliamente estudiada
y a menudo considerada como el tratamiento de prime-
ra elección para las fobias específicas (véase Barlow,
Raffa & Cohen, 2002; Craske, 1999; Telch, 2004). Un
reciente artículo de revisión concluye que la exposición
in vivo puede ser el tratamiento más eficaz para las
fobias específicas (Choy, Fyer & Lipsitz, 2007). Sin
embargo, los autores destacan asimismo que otras
modalidades de exposición y de reestructuración cogni-
tiva pueden ser también muy útiles en el tratamiento de
ciertos subtipos de fobia específica.
Tratamiento actual para la fobia específica
Estrategias de exposición
Exposición in vivo. La exposición in vivo implica
que los pacientes tengan contacto directo con los estí-
mulos del temor, como una araña viva. La exposición in
vivo se ha investigado extensamente para el tratamien-
to de las fobias específicas incluyendo, pero no limita-
do a, arañas (Hellstrom & Öst, 1995; Muris, Mayer &
Merckelbach, 1998; Öst, 1996; Öst, Ferebee &
Furmark, 1997; Öst, Salvkoskis & Hellstrom, 1991),
serpientes (Gauthier & Marshall, 1997; Hepner &
Cauthen, 1975), ratas (Foa, Blau, Prout & Latimer,
1977), perros (Rentz, Powers, Smits, Cougle & Telch,
2003) truenos y relámpagos (Öst, 1978a), agua
(Menzies & Clarke, 1993), alturas (Baker, Cohen &
Saunders, 1973; Bourque & Ladouceur, 1980) miedo a
volar (Beckham, Vrana, May, Gustafson & Smith,
1990; Howard, Murphy & Clarke, 1983; Öst,
Brandberg, y Alm, 1997) espacios cerrados (Craske,
Mohlman, Yi, Glover & Valeri, 1988) temores dentales
(Gitis, Herbert y Schmidt, 1996; Moore & Brodsgaard,
1994) sangre (Öst, Fellenius & Sterner, 1991) y globos
(Houlihan, Schwartz, Miltenberger & Heuton, 1993).
Desensibilización sistemática. Desarrollada por
Wolpe (1958, 1973) y basada en su teoría de la “inhibi-
ción recíproca” la desensibilización sistemática consis-
te en enseñar al paciente a relajar los músculos
voluntarios durante una confrontación imaginaria con
el estímulo del miedo. El tratamiento consta de tres
componentes distintos: (a) entrenamiento en la relaja-
ción progresiva de la musculatura (RPM); (b): cons-
trucción de una jerarquía de miedos; y (c)
desensibilización propiamente dicha – consistente en
repetidas presentaciones imaginarias del estímulo del
miedo de modo gradual mientras el paciente se halla en
relajación muscular progresiva.
Exposición imaginaria. La exposición imaginaria
consiste en hacer que el paciente imagine una confron-
tación con el estímulo del miedo. Contrariamente a la
desensibilización sistemática, la cual dedica diversas
sesiones al entrenamiento de la relajación, las estrate-
gias de exposición imaginaria moderna tienden a omitir
el componente relajación.
Realidad virtual y exposición simulada con ordena-
dor. Estas estrategias permiten al paciente enfrentarse a
representaciones del objeto fóbico generadas en un
ordenador. Las dos variantes de esta estrategia general
incluyen la realidad virtual (RV; Rothbaum y col., 1995;
Rothbaum, Hodges, Smith, Lee & Price, 2000) y la
exposición indirecta asistida por ordenador (EIAO;
Dewis y col., 2001). En la RV, el paciente interactúa con
una representación virtual del estímulo fóbico mientras
lleva unos auriculares y un dispositivo de seguimiento
con la cabeza. El espacio virtual está pensado para crear
un “sentido de presencia” suficiente (Rothbaum y col.,
2000, p. 1021) para permitir que el paciente procese
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
emocionalmente la exposición a los estímulos. La EIAO
usa menos avances tecnológicos que la RV; el cliente
interactúa con un ordenador guiando a una persona vir-
tual a través de interacciones con el objeto fóbico.
Desensibilización y reprocesamiento por el movi-
miento ocular (DRMO). Desarrollado originalmente
por Shapiro (1989) para el tratamiento del trastorno por
estrés postraumático (TEPT), la DRMO consiste en dar
instrucciones para que al paciente se le presenten imá-
genes relacionadas con el recuerdo traumático mientras
realiza movimientos oculares rápidos. Se instruye al
paciente para que se centre en una imagen, recuerdo,
emoción o cognición perturbadora mientras el terapeu-
ta mueve un dedo a lo largo del campo visual del
paciente quien sigue el movimiento del dedo. Un obje-
tivo del tratamiento es cambiar las cogniciones en rela-
ción con el trauma de negativas a positivas (para
detalles del protocolo véase Shapiro, 1989, 1995).
Adaptado para fobias específicas el componente de la
exposición imaginaria consiste en la confrontación de
imágenes con el objeto fóbico, más que con un evento
traumático, como en el TEPT.
Aunque los partidarios de la DRMO consideran
este tratamiento como una modalidad única por pleno
derecho, la terapia tiene, indudablemente, como ele-
mento central la exposición. De hecho, algunos han
argumentado que los efectos de esta técnica son com-
pletamente atribuibles al componente de la exposi-
ción imaginaria (Pitman y col. 1996; Renfrey &
Spates, 1994).
Tensión aplicada (TA). La TA se ha usado inicial-
mente en el tratamiento de las fobias a la sangre e
inyecciones. Los pacientes son expuestos a estímulos
de sangre/daño de manera gradual mientras se les ense-
ña a tensar sus músculos para aumentar su presión arte-
rial, previniendo de este modo el desvanecimiento en
presencia de sangre o inyecciones (Öst y col., 1991;
Öst, Sterner & Fellenius, 1989).
Relajación aplicada (RA). Como la TA, la relaja-
ción aplicada consiste en enseñar a los pacientes una
habilidad específica durante el enfrentamiento con el
5
estímulo del temor (en este caso la relajación muscular
progresiva, RMP) enseñándoles luego a usar esa habili-
dad durante el enfrentamiento con el estímulo del
miedo. A los pacientes se les proporciona un amplio
entrenamiento en RMP y a menudo se introduce mucho
más tarde la exposición en el tratamiento (por ejemplo,
Öst, Lindahl, Sterner & Jerremalm, 1984).
Estrategias alternativas a las terapias
de exposición
Terapia cognitiva (TC). Se ha estudiado la TC para
el tratamiento de la fobia específica (Craske & Rowe,
1997) bien sola (Booth & Rachman, 1992; de Jongh y
col., 1995; O’Donahue & Szymanski, 1993) bien en
combinación con tratamientos basados en la exposición
(Kamphuis & Telch, 2000; Koch, Saptes & Himle,
2004). En la TC se enseña a los pacientes a identificar
y alterar sus defectuosas valoraciones de las amenazas
manteniendo la reacción fóbica. Los ejemplos de técni-
cas de TC incluyen la reestructuración cognitiva (de
Jongh y col., 1995) y la reevaluación guiada de la ame-
naza (Kamphuis & Telch, 2000; Sloan y Telch, 2002).
Relajación muscular progresiva (RMP). La RMP
consiste en enseñar a los pacientes a tensar y relajar
diversos grupos musculares con la intención de entre-
narles a que se relajen ellos mismos. Aunque algunos
investigadores usan los términos RA y RMP como
intercambiables, la RA incluye por definición un com-
ponente de exposición, mientras que en la RMP no se
incluye. Aunque la RMP se ha estudiado más extensa-
mente en el tratamiento de otros trastornos de ansiedad,
diversos estudios han examinado la eficacia de la RMP
en el tratamiento de la fobia específica (por ejemplo,
Öst y col., 1982; Gilroy, Kirkby, Daniela, Menzies &
Montgomery, 2000).
Objetivos de este meta-análisis
Nuestro objetivo principal era proporcionar un
meta-análisis cuantitativo de la eficacia de la investi-
gación sobre los tratamientos psicosociales para la
6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
fobia específica. Basadas en los estudios publicados
disponibles, las siguientes cuestiones relacionadas
con la eficacia se prestaban a la investigación meta-
analítica: (a) ¿Son eficaces los tratamientos psicoso-
ciales en comparación con no tratamiento o con
tratamiento con placebo? (b) ¿Son más eficaces los
tratamientos que incluyen exposición al objeto fóbico
que aquellos que no la incluyen? (c) ¿Son más efica-
ces los “tratamientos” con placebo que el no trata-
miento? (d) ¿Son más eficaces los tratamientos con
exposición in vivo que los tratamientos que usan una
modalidad alternativa de exposición (por ejemplo,
imaginaria, asistida por ordenador)? (e) ¿Son más efi-
caces los tratamientos de exposición que incluyen
técnicas cognitivas adyuvantes que los tratamientos
de exposición solos? (f) ¿Son más eficaces los trata-
mientos de sesión múltiple que los tratamientos de
sesión única? y (g) ¿Hay factores que predicen
(moderan) de manera fiable el resultado del trata-
miento? Nuestra decisión de sintetizar los datos en un
metanálisis cuantitativo para afrontar estas cuestiones
se basó en diversos factores. Primero, los estudios
individuales no proporcionan pruebas definitivas con
las que influir en la política o la práctica (Hedges &
Olkin, 1985). Segundo, los hallazgos enfocando estas
cuestiones son a menudo contradictorios. Por ejem-
plo, algunos estudios muestran que las estrategias de
aumentación cognitiva mejoran claramente el trata-
miento de exposición (por ejemplo, Kampushi &
Telch, 2000; Sloan & Telch, 2002) mientras otros
estudios no lo muestran (Szymanski & O’Donahue,
1995). Finalmente, las revisiones narrati-
vas/cualitativas pueden inflar los errores tipo II
(Cooper & Rosenthal, 1980).
Tratamientos psicosociales; ¿Son eficaces?
Un primer paso hacia la valoración de la utilidad de
los tratamientos psicosociales para la fobia específica
es separar las contribuciones relativas del tratamiento y
de los factores no específicos. Hay una considerable
varianza en los tamaños de efecto de los tratamientos
psicosociales en comparación con los controles placebo
y no tratamiento.
Tratamientos de exposición ¿Son eficaces?
Dado que los tratamientos de exposición han sido
los más ampliamente estudiados para la fobia específica,
estaban disponibles un número suficiente de estudios
para examinar separadamente su eficacia en relación
con: (a) no tratamiento; (b) control con placebo; y (c)
psicoterapias que no incluyen un componente de exposi-
ción. Además, diversos estudios manejaron parámetros
de tratamiento de exposición para evaluar maneras de
mejorar su eficacia. Nosotros examinamos tres de esas
comparaciones paramétricas: (a) una versus cinco sesio-
nes de exposición in vivo; (b) tratamientos de exposición
in vivo versus modelos alternativos de exposición (por
ejemplo, exposición imaginaria, RV, EIAO); y (c) expo-
sición más técnicas cognitivas versus exploración sola.
La decisión de testar estas comparaciones se basó com-
pletamente en la disponibilidad de los estudios. Por
ejemplo, había pocos estudios para comparar la exposi-
ción auto-dirigida con la dirigida por un terapeuta.
Alternativas a la terapia de exposición:
¿Son eficaces?
Se localizaron diversos estudios de tratamientos psi-
cosociales realmente de no exposición que permitieron
estimar su eficacia en relación con el no tratamiento. Sin
embargo, había muy pocos estudios para comparar los
tratamientos de no exposición con placebo.
¿Son eficaces los tratamientos con placebo en
el tratamiento de la fobia específica?
Diversos estudios incluían tanto grupos placebo
control fiables (PL) como grupos control de lista de espe-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
ra (LE) permitiendo por tanto un cálculo de la respuesta
al placebo en el tratamiento de la fobia específica.
Moderadores del tamaño del efecto
Los estudios disponibles eran marcadamente
heterogéneos en diversas dimensiones, tales como el
subtipo de fobia específica, la dosis del tratamiento y
el nivel de implicación del terapeuta. Para aquellas
comparaciones que mostraban heterogeneidad esta-
dística significativa, examinamos si estos factores
influenciaron significativamente en los cálculos de la
eficacia del tratamiento.
Número de sesiones de tratamiento. Al contrario
que otros trastornos, las fobias específicas pueden mos-
trar una significativa reducción de los síntomas en dosis
tan bajas como una única sesión (por ejemplo,
Hellstrom, Fellenius & Öst, 1996). La comprensión de
la relación dosis - respuesta puede ser de utilidad tanto
para la planificación del tratamiento como para la teóri-
ca comprensión de la reducción del miedo.
Tipo de fobia tratada. Se han estudiado los trata-
mientos para la fobia específica para cada uno de los
cuatro subtipos. Ninguno de los estudios que cumplía
los criterios de inclusión investigó la eficacia del trata-
miento en más de un subtipo específico de fobia. Choy
y col. (2007) concluyeron que ciertos tratamientos pue-
den ser más eficaces para ciertos subtipos de fobia
específica que para otros. Sin embargo, estas conclusio-
nes eran cualitativas y se basaban en un número de
estudios muy pequeño. Consecuentemente, nosotros
incluimos el tipo de fobia como un moderador putativo
del resultado del tratamiento.
Implicación del terapeuta. Había muy pocos estu-
dios comparando directamente la exposición auto-diri-
gida con la dirigida por un terapeuta. Sin embargo, dada
la importancia de la salud pública asociada con la apli-
cación del tratamiento auto administrado, examinamos
este parámetro de exposición como un factor potencial
de la eficacia del tratamiento.
7
 Fecha de publicación. Basándonos en que la inves-
tigación realizada sugiere que la fecha de la publicación
puede influenciar en el tamaño de los efectos de los
estudios de tratamiento aleatorizados (Abramowitz,
1997), nosotros examinamos si la fecha de la publica-
ción moderaba los tamaños de los efectos para las com-
paraciones de interés.
Métodos
Selección de estudios
Empezamos buscando todos los informes publica-
dos de estudios aleatorizados de tratamientos de inter-
venciones psicosociales para fobia específica.
Utilizamos diversos métodos para localizar los estudios
publicados. Primero, realizamos búsquedas de
PsycINFO desde 1840 hasta Agosto, 2007,
PsycARTICLES desde 1894 hasta Agosto 2007,
Medline desde 1996 hasta Agosto 2007 e Índice
Acumulado para Enfermería y Literatura de Salud
Relacionados desde 1982 a Agosto 2007, usando las
siguientes palabras clave: fobia específica, fobia sim-
ple, tratamiento de la fobia específica, tratamiento sim-
ple de la fobia, tratamiento de la fobia, acrofobia,
claustrofobia, fobia a las serpientes, fobia a las arañas y
fobia a la sangre. Estas búsquedas se limitaban a revis-
tas en lengua inglesa revisadas por pares (peer revie-
wed), con sólo participantes adultos. Las búsquedas
nunca “explotaron” estas palabras clave en una termi-
nología más general. Esta búsqueda obtuvo inicialmen-
te 998 artículos. A continuación revisamos los
resúmenes de estos 998 artículos e identificamos 46
artículos que proporcionaban descripciones acordes
con los criterios de inclusión del estudio (véase más
adelante). Posteriormente, examinamos la sección de
bibliografía de los 46 artículos y seleccionamos 14 artí-
culos adicionales que parecían cumplir los criterios de
inclusión. Estos 60 artículos fueron revisados indepen-
dientemente por dos de los autores (KW y JH) para ase-
gurar que cumplían todos los criterios de inclusión.
Veintitrés de los 60 artículos fueron eliminados debido
a que no cumplían uno o más de los siguientes criterios
8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
de inclusión: (a) estudiaba una población adulta bien
cumpliendo completamente los criterios del DSM para
la fobia específica, bien cumpliendo todos los criterios
excepto el de malestar / interferencia; (b) los participan-
tes eran aleatorizados a dos o más condiciones de trata-
miento en los que al menos un tratamiento activo se
comparaba a uno o más de las siguientes condiciones:
controlado por lista de espera, controlado por placebo u
otro tratamiento activo y (c) incluían índices de resulta-
dos que valoraban los síntomas del objeto fóbico en
oposición al ajuste psicológico o disfunción general. De
los 37 estudios restantes, ocho no reportaban estadísti-
cas que permitieran el cálculo de los tamaños del efec-
to. Tras intentar contactar con los autores, tuvimos
éxito al obtener los datos necesarios para cuatro de los
ocho estudios1. Los cuatro estudios restantes se exclu-
yeron, dejando por tanto un total de 33 estudios publi-
cados.
Clasificación de los tratamientos
Tratamientos de exposición
Los tratamientos se clasificaron como de exposi-
ción si incluían confrontación directa o indirecta con
el estímulo temido. Tales tratamientos incluyeron
exposición in vivo, exposición in vivo con disponibi-
lidad de conducta segura, exposición in vivo con utili-
zación de conducta segura, exposición imaginaria,
exposición imaginaria activa, desensibilización siste-
mática, DRMO, RV, RV con un componente táctil,
EIAO, práctica negativa, técnica de inundación asisti-
da por terapeuta, técnica de inundación por grabación
y dominio guiado.
Aunque algunos autores etiquetaban a sus trata-
mientos como algo más que exposición, nosotros con-
sideramos estos tratamientos como de exposición si
incluían algún componente de exposición. Por ejemplo,
un tratamiento RA que incluía sesiones en los que los
Los datos los proporcionaron Beckham, Bourque, De Jongh, Muhlberger y Gotestham
1
aunque desafortunadamente los datos proporcionados por Gotestham eran insuficien-
tes debido a la falta de datos del grupo control.
participantes usaban habilidades de RA en presencia
del objeto fóbico se clasificó como exposición, tal
como lo fue un tratamiento llamado “reestructuración
cognitiva” que incorporaba reestructuración cognitiva
durante la confrontación con el objeto fóbico. Además,
el DRMO se clasificó como exposición dado que inclu-
ye un componente de exposición imaginario.
Tratamientos de no exposición
Estos se definieron como cualquier tratamiento
supuestamente activo (es decir, no un placebo) que no
incluía confrontación con el objeto fóbico como elemen-
to del procedimiento. Estos incluyeron la relajación,
RMP (a la que muchos autores, quizás inadecuadamen-
te, se refieren como RA sin componente de exposición),
técnicas de tensión solas y terapia cognitiva.
Tratamiento con placebo (TP).
Los tratamientos se clasificaron como placebo si se
cumplían todos los criterios: (a) el tratamiento se eti-
quetaba como “placebo” en el artículo original, (b) se
proporcionaba a los participantes una explicación creí-
ble sobre como la intervención les ayudaría a superar la
fobia; y (c) no incluía un componente de un procedi-
miento conocido por ser activamente eficaz en el trata-
miento de la fobia específica. Las condiciones de
placebo incluían la imaginación placentera, la visuali-
zación de una película sobre la naturaleza y haberle
dicho (tranquilamente) que la película contiene mensa-
jes subliminales que reducirían su miedo al objeto temi-
do, la asociación libre sobre acontecimientos de la
infancia2, sesiones de información acerca de las fobias
y estimulación audio-fótica pulsada (SAP)3.
Clasificación de los resultados medidos
Los resultados medidos se clasificaron en uno de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
los siguientes tres dominios: conductual, psicológico
y cuestionario. Los resultados conductuales se clasifi-
caron como aquellos derivados de un test de evalua-
ción de la conducta (TEC). Estos incluyeron
puntuaciones auto reportadas de temor mientras los
participantes se acercaban al objeto fóbico y el nivel
de acercamiento conductual (por ejemplo, número de
escalones completados durante el TEC). Las medidas
que valoraban la respuesta psicofisiológica se clasifi-
caron como medidas fisiológicas. Estas incluyeron:
frecuencia cardiaca, reactividad de la frecuencia car-
diaca, conductancia de la piel, presión arterial sistóli-
ca y diastólica. Las medidas del cuestionario variaban
grandemente y dependían del objeto fóbico particular
en estudio. Sin embargo, los cuestionarios sólo se
incluyeron si medían directamente miedo o evitación
del objeto fóbico (por ejemplo, cuestionario de acro-
fobia). Se excluyeron los cuestionarios abarcando
funcionamiento general (por ejemplo, de estado de
ánimo o de personalidad).
Análisis estadísticos.
Los tamaños del efecto se calcularon usando la
versión 2.0 del Comprehensive Meta-analysis
Software (Biostat; Borenstein, Hedges, Higgins &
Rothstein, 2005). Los tamaños del efecto para cada
medida se calcularon para las 11 comparaciones de
tratamiento de interés. Los tamaños del efecto para
cada comparación se clasificaron incluyéndolos en
uno de los tres dominios de variables descritos ante-
riormente (es decir, conductual, fisiológico o cuestio-
nario)4. Se promediaron múltiples medidas de un
dominio dado para obtener un tamaño de efecto com-
puesto para ese dominio. Para cada estudio computa-
A los participantes se les explicó el racional de porqué estos acontecimientos (por ejem-
2
plo, el primer día de colegio) estaban relacionados con el objeto fóbico.
3
A los participantes que se sometieron al placebo SAP se les explicó el racional de por-
qué el dispositivo les relajaría. El dispositivo SAP se ha usado como placebo fiable en
estudios de fobia específica (Powers y col., 2004; Wolitzky y Telch en prensa) y fobia
social (Smits, Powers & Telch, 2005)
4
Estas categorías se seleccionaron de acuerdo con el modelo tripartito de ansiedad
(Turner & Mickelson, 1984), que enfatiza la importancia de la evaluación de los datos
del auto-informe, conductuales y fisiológicos para poder evaluar completamente la
ansiedad.
9
mos los tamaños de efecto para una o más compara-
ciones de interés. Cuando los estudios incluían grupos
múltiples que eran susceptibles de comparación, se
obtuvieron múltiples tamaños de efecto. Por ejemplo,
un estudio comparando tres tipos de terapia de exposi-
ción con una condición de lista de espera generaría
tres tamaños de efecto “exposición vs. lista de espera”
separados.
Para cada comparación de interés, obtuvimos un
tamaño de efecto separado para cada resultado disponi-
ble de valoración del dominio: conductual y/o cuestio-
nario y/o fisiológico (aunque muy pocos incluían resul-
tados fisiológicos). Para los estudios que incluían más
de una medida en un dominio dado, los tamaños de
efecto separados se calcularon para cada medida y
luego se promediaron para obtener un tamaño de efec-
to conductual o de cuestionario agrupado. Los análisis
para cada comparación usaron sólo estos resultados
agrupados conductuales, de cuestionario y fisiológicos.
Por ejemplo, un estudio valorando los resultados usan-
do tres medidas de cuestionario y dos medidas conduc-

Tabla 1. Comparaciones por estudio

Exp. vs.
Todos Exp. No exp. Exp. LE vs. Exp. vs. IVE vs.
Estudio 1 vs. 5 Exp.
vs. LE vs. LE vs. LE vs. Plac. Plac. no exp. no IVE
+ TC
Bates, McGlynn, Montgomery,
and Mattke (1996) x x
Beckham et al. (1990) x x
Booth and Rachman (1992) x
de Jongh et al. (1995) x x
Emmelkamp et al. (2002) x
Foa et al. (1977) x x x x
Garcia-Palacios, Hoffman, Carlin,
Furness and Botella (2002) x x
Gauthier and Marshall (1977) x x x x
Gilroy et al. (2000) x x
Heading et al. (2001) x x x
Hecker (1990) x
Hellstrom, Fellenius, and Öst (1996) x x
Hoffman, Garcia-Palacios, Carlin,
Furness and Botella-Arbona (2003) x x
Kamphuis and Telch (2000) x
Kirsch, Tennen, Saccone, and Cody (1983) x x x x
Koch et al. (2004) x
Muhlberger, Herrmann, Wiedemann,
Ellgring, and Pauli (2001) x
Muris and Merkelbach (1997) x x
O'Donahue and Szymanski (1993) x x
Öst (1978a,b) x x
Öst et al. (1982) physiological responders x x x x
Öst et al. (1982) behavioral responders x x x x
Öst et al. (1991) x
Öst, Hellstrom, & Kaver (1992) x
Öst et al. (1997) x
Öst, Alm, Brandberg, and Breitholtz (2001) x x
Pendleton and Higgins (1983) x x x x
Powers et al. (2004) x x x x
Rentz et al. (2003) x
Rothbaum et al. (1995) x x
Rothbaum et al. (2000) x x x
Sloan and Telch (2002) x
Szymanski and O'Donahue (1995) x x x x x x
Williams, Turner, and Peer (1985) x x x

Significado Abreviaturas, ver Tabla 2

10 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010

tuales produciría dos tamaños de efecto – un tamaño de
efecto compuesto para el cuestionario y otro compues-
to para el comportamiento5.
Los análisis se realizaron usando modelos de
efectos fijos. Para cada comparación de interés se rea-
lizaron análisis separados para la valoración de cada
5
Dado que muchos estudios incluían múltiples modalidades de parámetros medidos
mientras otros incluyeron sólo uno, los análisis de resultados para las diferentes moda-
lidades se calcularon de colecciones de estudios ligeramente diferentes.
Por ejemplo, se seleccionaron todas las comparaciones de “exposición versus medi-
6

das de cuestionario de placebo agrupadas” de diversos estudios.

Tabla 2. Información estadística por comparación

Comparación K # var N d DE Var. IC 95% Q (df)

Todos los ttos. vs. LE C 20 58 1217 1.03*** 0.06 0.004 0.91–1.16 (57) 142.95***
Todos los ttos. vs. LE B 14 27 5 89 1.09*** 0.09 0.008 0.91–1.27 (27) 39.42†
Todos los ttos. vs. LE Q 14 30 614 1.02*** 0.09 0.008 0.85–1.19 (29) 97.65***
Exp. vs. LE C 18 45 961 1.05*** 0.07 0.005 0.91–1.20 (44) 121.08***
Exp. vs. LE B 13 22 499 1.16*** 0.10 0.01 0.96–1.36 (21) 34.52*
Exp. vs. LE Q 12 22 448 1.00*** 0.11 0.01 0.79–1.20 (21) 79.26***
No exp. vs. LE C 6 12 298 0.98*** 0.13 0.02 0.73–1.23 (11) 21.51*
No exp. vs. LE B 3 4 104 0.81*** 0.22 0.05 0.37–1.24 (3) 2.33
No exp. vs. LE Q 5 8 194 1.07*** 0.16 0.03 0.76–1.38 (7) 18.24*
Exp. vs. Plac C Post 5 14 316 0.48*** 0.12 0.01 0.25–0.72 (13) 12.75***
Exp. vs. Plac B Post 5 9 216 0.42** 0.15 0.02 0.13–0.70 (8) 7.46
Exp. vs. Plac Q Post 2 5 100 0.61** 0.21 0.04 0.20–1.02 (4) 4.69
Exp. vs. Plac C FU 2 7 210 0.80*** 0.15 0.02 0.50–1.09 (6) 7.04
Exp. vs. Plac B FU 2 4 130 0.68*** 0.20 0.04 0.30–1.07 (3) 4.90
LE vs. Plac C 5 7 146 0.57*** 0.18 0.03 0.23–0.92 (6) 15.82
LE vs. Plac B 5 5 107 0.82*** 0.21 0.04 0.41–1.22 (4) 9.79
LE vs. Plac Q 2 2 39 − 0.03 0.33 0.12 − 0.66–0.61 (1) 1.27
Exp. vs. No exp. C Post 10 27 80 0.44*** 0.08 0.007 0.28–0.60 (24)37.36†
Exp. vs. No exp. B Post 5 10 236 0.38** 0.13 0.02 0.12–0.63 (9) 11.89
Exp. vs. No exp. Q Post 9 15 330 0.51*** 0.11 0.01 0.28–0.73 (14) 24.09*
Exp. vs. No exp. C FU 7 17 461 0.35*** 0.10 0.01 0.16–0.54 (16) 31.21*
Exp. vs. No exp. B FU 3 6 168 0.33* 0.16 0.03 0.02–0.64 (5) 15.48**
Exp. vs. No exp. Q FU 5 9 261 0.36** 0.14 0.02 0.08–0.63 (8) 12.40
IVE vs. Non-IVE C Post 7 11 357 0.38*** 0.11 0.01 0.17–0.58 (10) 16.54
IVE vs. Non-IVE B Post 5 6 220 0.37** 0.14 0.02 0.11–0.64 (5) 7.04
IVE vs. Non-IVE Q Post 5 5 155 0.38* 0.17 0.03 0.06–0.70 (4) 9.50
IVE vs. Non-IVE C FU 6 9 306 0.20† 0.12 0.01 − 0.03–0.43 (8) 6.96
IVE vs. Non-IVE B FU 4 5 187 0.20 0.15 0.02 − 0.09–0.49 (4) 3.95
IVE vs. Non-IVE Q FU 4 4 119 0.20 0.19 0.03 − 0.16–0.57 (3) 3.01
1 vs. 5 C Post 4 7 194 0.11 0.14 0.02 − 0.17–0.39 (6) 1.98
1 vs. 5 Q Post 4 4 110 0.23 0.19 0.04 − 0.14–0.61 (3) 0.76
1 vs. 5 P Post 2 2 62 0.003 0.25 0.07 − 0.50–0.50 (1) 0.08
1 vs. 5 C FU 4 7 194 0.18 0.15 0.02 − 0.10–0.47 (6) 6.89
1 vs. 5 Q FU 4 4 110 0.35† 0.19 0.04 − 0.03–0.74 (3) 4.41
1 vs. 5 P FU 2 2 62 0.19 0.30 0.09 − 0.40–0.78 (1) 0.09
Exp. vs. Exp + TC C Post 5 9 200 0.17 0.13 0.02 − 0.09–0.44 (8) 5.63
Exp. vs. Exp + TC B Post 5 5 125 0.25 0.18 0.03 − 0.11–0.60 (4) 0.70
Exp. vs. Exp + TC Q Post 3 3 75 0.22 0.23 0.06 − 0.24–0.68 (2) 3.10
Exp. vs. Exp + TC C FU 3 5 125 0.14 0.18 0.03 − 0.21–0.49 (4) 3.73
Exp. vs. Exp + TC B FU 3 3 75 0.15 0.23 0.06 − 0.31–0.61 (2) 2.91

K= número de estudios, # variables comparadas; d= tamaño del efecto d de Cohen; DE= desviación estándar del tamaño del efecto; Var. = varianza; IC 95% = intervalo de con-
fianza del 95%; Q= índice de heterogeneidad; *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001; †p<0.10

Abreviaciones: Q = cuestionarios; B = medidas de conducta; P = medidas fisiológicas; C = compuesto (todas las medidas); EXP. = exposición, Tto. = tratamiento; LE = Lista
de espera; Plac = placebo; Post = valoración post tratamiento; FU = seguimiento (follow-up); Exp. + TC = exposición aumentada con una técnica cognitiva; No exp. = trata-
miento de no exposición

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010 11

dominio6, y se calculó un tamaño de efecto general
compuesto agrupando los tamaños de efecto conduc-
tuales, de cuestionario y fisiológicos. Como indicador
del tamaño de efecto se seleccionó la d de Cohen, con
valores d de 0.2, 0.5 y 0.8 representando efectos
pequeños, medianos y grandes respectivamente. Los
tamaños de efecto para cada variable se ponderaron
por el tamaño de la muestra en el análisis de cada
comparación. La ponderación del tamaño de la mues-
tra se hizo para minimizar el riesgo de que una peque-
ña muestra periférica ejerciera una influencia
desproporcionada sobre el tamaño de efecto final para
una comparación (Rosenthal, 1991). Para cada com-
paración, calculamos la significancia estadística
(valor de p) del tamaño del efecto, el índice de com-
paración de heterogeneidad (Q) y el valor de la p para
el índice de heterogeneidad. Calculamos también el
(a): la desviación estándar (DE), (b) la varianza y (c)
los intervalos de confianza del 95% (IC) para los
tamaños de efecto. Estas estadísticas, reportadas en la
Tabla 2, proporcionan información sobre la estabili-
dad, la significancia y el rango del verdadero tamaño
del efecto.
Los análisis de los moderadores se realizaron
usando los efectos aleatorios SPSS macro desarrolla-
dos por Lypsey y Wilson (2001). En los estudios cada
moderador potencial fue adecuadamente codificado
simuladamente.
Resultados
Características de la muestra
final de los estudios
Esta muestra final es de 33 estudios que se publi-
caron entre 1977 y 2004 e incluyeron 90 tratamientos
administrados a 1.193 participantes. El tamaño medio
de la muestra de los estudios era de 36,15. La dura-
ción media del tratamiento fue de 3,04 sesiones, con
un 46% de los estudios examinando sólo una sesión
de tratamiento. La duración media del seguimiento
fue de 168 días con periodos de valoración en el
seguimiento que iban desde las 2 semanas a los 14
12
meses. La Tabla 1 muestra los estudios incluidos en
el metanálisis para cada una de las 11 comparaciones
a priori. La Tabla 2 muestra el resumen de las estadís-
ticas de cada comparación.
Eficacia de los tratamientos activos
en relación con los no tratamientos
Veinte estudios comparaban uno o más tratamien-
tos activos con una condición de lista de espera o con-
trol no tratamiento. No sorprendentemente, esta
comparación reveló que los participantes fóbicos que
recibían tratamiento activo mostraban claros beneficios
en comparación con los participantes no tratados. La
magnitud de este efecto era grande, d= 1.03, p<0.001,
con una heterogeneidad significativa en los tamaños de
los efectos a lo largo de los estudios Q (57)=142.95. La
magnitud de este efecto fue similar para las medidas de
cuestionarios d=1.02 (p<0.001) y las mediadas conduc-
tuales d=1.09 (p<0.001). Este tamaño de efecto puede
interpretarse como la muestra de que la media de los
participantes que siguieron tratamiento en estos estu-
dios está mejor que el, aproximadamente, 84% de aque-
llos aleatorizados a no tratamiento. Tal como sucede
con los estudios que valoran los grupos control de lista
de espera, muy pocos estudios incluyeron medidas de
seguimiento para permitir la evaluación sistemática de
resultados a más largo plazo. Debe tenerse en cuenta
que en 18 de los 20 estudios incluidos en esta compara-
ción, el tratamiento activo comprendía un tratamiento
basado en la exposición.
Eficacia de los tratamientos de exposición
Tratamientos de exposición vs. lista de espera
Dieciocho estudios comparaban uno o más trata-
mientos de exposición con un control lista de espera.
Esta comparación proporcionó un gran tamaño de efec-
to global, d=1.05, p<0.001, y una heterogeneidad sig-
nificativa a lo largo de los estudios, Q (44)=121.08. Los
tamaños de efecto para esta comparación fueron simila-
res para las medidas de la conducta (d=1.16) y del
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
cuestionario (d=1.00) (todas las p<0.001).
Tratamientos de exposición vs. placebo
Cinco estudios compararon un tratamiento de
exposición con un tratamiento con placebo. Esta
comparación proporcionó un moderado tamaño de
efecto global en el post tratamiento y un gran tamaño
de efecto en el seguimiento, d=0.48, p<0.001. Se
observó una heterogeneidad significativa tanto en el
post tratamiento Q (13)=12.75 como en el seguimien-
to Q (6)=7.04. Los tamaños de los efectos post trata-
miento fueron de alguna manera más altos para las
medidas del cuestionario (d=0.61) que para las medi-
das de conducta (d=0.42). La superioridad del trata-
miento de exposición sobre el tratamiento placebo fue
más fuerte en el seguimiento (d=0.68). Estos hallaz-
gos indican que en la valoración del seguimiento la
media de los participantes que recibieron tratamiento
de exposición está mejor que el 75% de los partici-
pantes que recibieron tratamiento placebo. Sin
embargo, estos hallazgos deben interpretarse con pre-
caución debido al pequeño número de estudios que
contribuyeron a esta comparación.
Eficacia de los tratamientos de no exposición
Seis estudios compararon un tratamiento de no
exposición con un control lista de espera. Esta com-
paración proporcionó un gran tamaño de efecto glo-
bal d=0.98, p<0.001. Se observó una heterogeneidad
significativa a lo largo de los estudios, [Q (11)=21.5,
p<0.001]. Los efectos fueron mayores para las medi-
das de cuestionario (d=1.07, p<0.001) que para las
medidas de conducta (d=0.81, p<0.001). Estos hallaz-
gos indican que los tratamientos que no incluyen un
tratamiento de exposición pueden beneficiar, no obs-
tante, a los pacientes con fobia específica.
Eficacia de los tratamientos de exposición com-
parados con los tratamientos de no exposición
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
Diez estudios compararon directamente uno o más
tratamientos de exposición con tratamientos de no
exposición. Como se predijo, los tratamientos de expo-
sición conllevaron a mejoras significativamente mayo-
res tanto en el post tratamiento (d=0.44, p<0.001) como
en el seguimiento (d=0.35, p<0.001) con una heteroge-
neidad significativa lo largo de los estudios Q
(24)=37.36 (post tratamiento) y Q (16)=31.21 (segui-
miento). Estos hallazgos fueron consistentes a lo largo
de la evaluación de los dominios, con unos moderados
tamaños de efecto post tratamiento observados para las
medidas de conducta d=0.38, p<0.001 y cuestionario
d=0.51, p<0.001). Se observó un patrón similar en el
seguimiento con tamaños de efecto de rango moderado,
aunque de alguna manera más débil (medidas de con-
ducta d=0.33, p<0.05; medidas de cuestionario d=0.36,
p<0.01). En general, estos hallazgos indican que los tra-
tamientos basados en la exposición superan significati-
vamente a los tratamientos de no exposición tanto en el
post tratamiento como en el seguimiento, con una
media aproximadamente del 64% de participantes en
tratamientos de exposición superando aquellos que
recibieron un tratamiento activo de no exposición.
Eficacia de los tratamientos placebo
Cinco estudios incluyeron tanto un grupo control
lista de espera como uno placebo permitiendo así una
valoración de la respuesta de los individuos al trata-
miento placebo. Esta comparación proporcionó un
moderado tamaño de efecto global a favor del trata-
miento placebo, d=0.57, p<0.01, con una heteroge-
neidad significativa a lo largo de los estudios, Q
(6)=15,82, p<0.01. De modo interesante, se observa-
ron mayores efectos cuando se examinaron los resul-
tados de conducta d=0.82, p<0.01. Sólo dos de estos
estudios reportaron resultados de cuestionario, sin
diferencias significativas en el efecto entre lista de
espera y placebo. De modo general, estos hallazgos
indican que los efectos del placebo son significativos
y similares en magnitud a los tamaños de efecto favo-
reciendo a los tratamientos no exposición sobre el no
13
tratamiento.
Examen de las variaciones
de los tratamientos de exposición
Eficacia de la exposición in vivo en comparación
con otras modalidades de exposición
Siete estudios compararon la exposición in vivo a
con un modelo alternativo de exposición para el obje-
to fóbico. Esta comparación proporcionó una ventaja
significativa de la exposición llevada a cabo in vivo
sobre otras modalidades de exposición en el post tra-
tamiento d=0.38, p<0.001. Sin embargo, en el segui-
miento la ventaja de la exposición in vivo ya no era
significativa, d=0.20, p<0.09. Estos hallazgos eran
consistentes a los largo de los dominios medidos. Los
tamaños del efecto en el post tratamiento estaban en
el rango moderado tanto para los índices de la con-
ducta d=0.37, p<0.01 como para los del cuestionario
d=0.36, p<0.01, favoreciendo a la exposición in vivo.
Sin embargo, los tamaños de efecto en el seguimien-
to no fueron significativos para ninguno de los domi-
nios evaluados. Tomados en su conjunto estos datos
indican que mientras la exposición in vivo puede ser
más eficaz que otras modalidades de exposición a
corto plazo, esta ventaja ya no se encuentra en el
seguimiento.
Eficacia de la exposición más técnicas cognitivas
en comparación con exposición sola.
Había cinco estudios disponibles para esta com-
paración. Contrariamente a la predicción, la exposi-
ción incrementada con procedimientos cognitivos no
superó a la exposición sola. El tamaño de efecto com-
puesto global no fue significativo y las comparacio-
nes de los dos tratamientos para cada dominio de
comparación separadamente revelaron una ventaja no
significativa para la combinación de exposición con
técnicas cognitivas.
14
Eficacia de tratamientos de exposición con sesio-
nes múltiples en comparación con tratamientos
de sesión única
Había cuatro estudios disponibles para esta com-
paración. El tamaño de efecto global no fue significa-
tivo en el post tratamiento, d=0.11, p<0.01 ni en el
seguimiento, d=0.18, p<0.10, con una heterogeneidad
no significativa a lo largo de los estudios. El examen
separado de cada dominio de comparación reveló una
ventaja de 5 sesiones sobre 1 sesión para los resulta-
dos del cuestionario en el seguimiento, d=0.35,
p<0.06. Estos hallazgos sugieren que debe haber
alguna ventaja del tratamiento de exposición de
sesiones múltiples sobre la sesión única para la mejo-
ra del resultado del tratamiento en el seguimiento. Sin
embargo, el pequeño número de estudios incluidos en
esta comparación exigen precaución.
Análisis de los moderadores
del tamaño del efecto
Antes de testar los moderadores potenciales, eva-
luamos si había heterogeneidad significativa en los
tamaños de los efectos para cada variable usando el
macro diseño de efectos aleatorios de Lipsey y Wilson
(2001). Para cada comparación testamos la homogenei-
dad de los efectos en cada tipo de medida y encontra-
mos efectos significativamente heterogéneos solamente
para la comparación de las medidas de cuestionario en
la exposición versus la lista de espera, χ2 (21,
N=22)=77.32, p<0.001 y en todos los tratamientos ver-
sus la comparación con lista de espera χ2 (26
N=27=85.90, p<0.001. Por lo tanto, testamos los mode-
radores sólo para estas comparaciones.
Sólo fue significativo un moderador potencial. Un
modelo de regresión ponderada de varianza inversa
indicó que un aumento en las sesiones de tratamiento se
asociaba con un mayor tamaño de efecto en la compa-
ración de la exposición versus la lista de espera,
B=0,41, z(19)=2.13, p<0.05 y para todos los tratamien-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
tos en comparación con lista de espera B=0,43,
z(24)=2.58, p<0.01. No se encontró que el tipo de
fobia, la fecha de publicación y el grado de implicación
del terapeuta moderaran el resultado del tratamiento.
Discusión
Esta revisión incluyó 33 ensayos clínicos aleatori-
zados controlados investigando los tratamientos para la
fobia específica. La mayoría (82%) investigaban un tra-
tamiento basado en la exposición, un 60% incluyeron
una valoración del seguimiento y un 42% reportaron
que un porcentaje de participantes alcanzaron mejoría
clínicamente significativa. Este metanálisis proporcio-
nó diversos hallazgos interesantes. Primero, la media de
participantes recibiendo tratamiento estaba mejor que
aproximadamente el 85% de los participantes no trata-
dos. Este tamaño de efecto general del tratamiento era
mayor que el reportado para comparaciones similares
de tratamientos por depresión, trastorno de pánico y
trastorno de ansiedad generalizado (Westen &
Morrison, 2001), avalando la eficacia de los tratamien-
tos aplicados en los estudios publicados de tratamientos
para las fobias específicas.
¿Cómo es de eficaz el
tratamiento de exposición?
Cuando se compararon los tratamientos de expo-
sición con los grupos control no tratamiento, los
tamaños de efecto eran mayores que los encontrados
en los metanálisis investigando el tratamiento de
exposición para el trastorno de ansiedad social
(Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997) y el
trastorno de pánico (Gouldo, Otto & Pollack, 1995).
Sin embargo, eran de alguna manera menores que los
tamaños de efecto reportados para el tratamiento de
exposición y prevención de respuesta del TOC (van
Balkom y col., 1994). Nuestros hallazgos sobre la
relativa superioridad del tratamiento de exposición en
relación con los tratamientos alternativos (tanto acti-
vos como con placebo) ofrecen más pruebas convin-
centes en apoyo a la eficacia de los tratamientos de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
exposición para la fobia específica. Además, la mag-
nitud de los tamaños del efecto (es decir, entre mode-
rado y grande) así como su robustez a lo largo de
múltiples dominios de valoración y periodos de tiem-
po proporcionan mayor confianza en la conclusión de
que los tratamientos de exposición representan el tra-
tamiento de elección para las fobias específicas.
¿Cómo es de fuerte la respuesta al placebo
en el tratamiento de la fobia específica?
Que sepamos, esta es la primera revisión para
examinar la respuesta al placebo en la fobia específi-
ca. Contrariamente a lo esperado, los tratamientos
clasificados como “placebo” mostraron un tamaño de
efecto moderado en comparación con no tratamiento.
Sin embargo, debe destacarse que hubo muy pocas
comparaciones para testar si los tratamientos placebo
superan a los no tratamiento en el seguimiento. La
naturaleza de los tratamientos placebo varió conside-
rablemente e incluyó cosas tales como la administra-
ción de estimulación pulsada audio/fótica (Powers y
col., 2004) esperando que mensajes subliminales
redujeran el miedo (Gauthier & Marshall, 1997).
Basados en estos hallazgos, se sugirió que los estu-
dios sobre la eficacia de los tratamientos incluyeran
rutinariamente placebo para proporcionar un test más
riguroso de los nuevos tratamientos presumiblemente
“activos”. Los mecanismos por los que los tratamien-
tos placebo ejercen sus efectos aún deben ser estudia-
dos. Una posibilidad es que los tratamientos placebo
mejoran las expectativas del resultado del tratamien-
to, que a su vez motiva al individuo fóbico a practicar
la exposición auto dirigida. Desafortunadamente, los
estudios que incluían comparación de placebo versus
lista de espera no evaluaron la auto exposición de los
participantes entre las sesiones. Sin embargo, si los
tratamientos placebo ejercen sus efectos mediante la
motivación de los sujetos para implicarlos en la expo-
sición auto dirigida entre las sesiones, uno podría
esperar que la diferencia entre la exposición y los tra-
tamientos placebo disminuyera en el seguimiento.
Este no era el caso; de hecho, la diferencia entre
exposición y tratamiento placebo en el seguimiento
15
excedió a la del post tratamiento.
Eficacia de los tratamientos alternativos
Dadas las bajas tasas de búsqueda de tratamiento
entre los sufridores de fobia específica (Regier y col.
1993) se precisan alternativas eficaces para el trata-
miento de exposición para el apreciable grupo de
pacientes que rechazan someterse a tratamientos que
implique la confrontación directa con el objeto fóbico.
Nuestra revisión encontró seis estudios que compararon
un tratamiento de no exposición a una condición de
lista de espera (N=5) o a un control con placebo (N=1).
Contrariamente a la ampliamente mantenida creencia
de que los tratamientos de no exposición ofrecen un
beneficio limitado a los sufridores de fobia (Choy y
col., 2007), nuestros hallazgos revelaron que los
pacientes fóbicos obtuvieron un beneficio significativo
de los tratamientos de no exposición en comparación
con los que no reciben tratamiento. Sin embargo, los
limitados datos disponibles sugieren que este beneficio
puede reflejar simplemente los efectos del tratamiento
no específico dado que un estudio que comparaba un
tratamiento de no exposición (reestructuración cogniti-
va) con un tratamiento placebo (Szymanski & Donahue,
1995) no encontró diferencias significativas entre ellos.
Este hallazgo es también consistente con nuestro datos
mostrando tamaños de efecto similares para la exposi-
ción versus placebo (d=0.48) y tratamientos de exposi-
ción versus no exposición (d=0.44). Tomados en
conjunto, estos datos sugieren que probablemente los
tratamientos de no exposición estudiados hasta la fecha
no son más eficaces que el tratamiento placebo. Es inte-
resante destacar que los tamaños de efecto para los tra-
tamientos de no exposición fueron más largos para las
medidas del cuestionario (d=1.07) que para las medidas
de conducta (d=0.81). Una interpretación puede ser que
estos tratamientos alternativos son equivalentes en las
características de las demandas a las condiciones place-
bo. Esto ayudaría a explicar la discrepancia entre los
datos de cuestionario y de conducta ya que los cuestio-
narios son más fáciles de “falsificar” que las evaluacio-
nes de la conducta. Sin embargo, el desarrollo de más
16
potentes alternativas al tratamiento de exposición sigue
siendo un objetivo importante dada la reticencia de
muchos individuos fóbicos a someterse a tratamientos
de exposición (Marks, 1992).
No sorprendentemente, nuestros hallazgos reve-
laron que la superioridad de los tratamientos de expo-
sición sobre los tratamientos alternativos de “buena
fe”, disminuye en el seguimiento (aunque sigue sien-
do estadísticamente significativa). Sin embargo, estos
hallazgos deben ser vistos con precaución dado el
pequeño número de comparaciones y los sesgos intro-
ducidos por el abandono de los sujetos. Una explica-
ción para este hallazgo es que los individuos fóbicos
que muestran mejoras a corto plazo independiente-
mente del tipo de tratamiento que reciben pueden ser
más aptos para entablar exposición naturalista duran-
te el periodo de tratamiento, moviéndose así, en el
seguimiento, más cerca de los participantes tratados
con exposición.
Se necesita investigación futura sobre los efectos
a largo plazo de las alternativas a los tratamientos
basados en la exposición. Desafortunadamente, las
comparaciones implicando alternativas a la exposi-
ción en este meta-análisis fueron muy pocas para exa-
minar las variaciones específicas de los tratamientos
de no exposición. Agrupando los tratamientos de no
exposición en una categoría, intentamos sugerir que
todos los tratamientos de no exposición son igual-
mente eficaces.
¿Son algunas variaciones del tratamiento
de exposición más eficaces que otras?
Telch (2004) ha argumentado que no todos los tra-
tamientos de exposición se crean igual. De hecho, los
estudios que han manejado parámetros de exposición
proporcionan pruebas sugiriendo que el modo en que se
dirige el tratamiento de exposición puede impactar sig-
nificativamente en el resultado del tratamiento
(Kamphuis & Telch, 2000; Powers y col., 2004; Rowe
& Craske, 1997a,b; Sloan & Telch, 2002; Telch y col.,
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
2004; Wolitzky & Telch, en prensa)
Una conclusión ofrecida por diversas revisiones
cualitativas es que la exposición in vivo es más eficaz
que las otras modalidades de exposición (Anthony &
Barlow, 2002; Choy y col., 2007). Sin embargo,
ambas revisiones apuntan hacia la falta de compara-
ción directa entre la exposición in vivo y las modali-
dades alternativas al tratamiento de exposición.
Nuestro hallazgo pone en duda esta conclusión.
Mientras que la exposición in vivo superó a las moda-
lidades alternativas a la exposición en el post trata-
miento, la superioridad de la exposición in vivo ya no
estaba presente en el seguimiento. Se realizaron aná-
lisis adicionales para determinar si la falta de diferen-
cia en el seguimiento se debía a un mayor regreso del
miedo en el tratamiento de exposición in vivo o a una
mayor mejoría desde el post tratamiento al segui-
miento de aquellos que recibieron modalidades alter-
nativas al tratamiento de exposición. Entre aquellos
que recibieron exposición in vivo, cuatro de los cinco
estudios reportando datos del seguimiento no mostra-
ron mejoría adicional desde el post tratamiento al
seguimiento (Emmelkamp y col., 2002; Gilroy y col.,
2000; Heading y col., 2001; Rentz y col., 2003).
Solamente un estudio mostró una mejoría continuada
desde el post hasta el seguimiento para aquellos que
recibían exposición in vivo (Rothbaum y col., 2000).
Por el contrario, entre aquellos tratados con modali-
dades alternativas de exposición, cuatro de los cinco
estudios mostraron mejoría adicional desde el post
hasta el seguimiento y un estudio mostró manteni-
miento de las ganancias del tratamiento.
Estos hallazgos sugieren que cuando el tratamien-
to de exposición se realiza in vivo puede conducir a
una mejoría más rápida en comparación con formas
menos directas de tratamiento de exposición. Sin
embargo, la ventaja de la exposición in vivo ya no está
presente en el seguimiento debido a la mejoría conti-
nuada para aquellos que recibían formas menos direc-
tas de exposición a diferencia de un mayor regreso del
miedo entre aquellos que recibían exposición in vivo.
Aunque la falta de diferencias significativas en el
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
seguimiento puede deberse a la exposición naturalista
continuada durante el periodo de post a seguimiento,
ninguno de los estudios reportó datos de esta variable.
Otra posibilidad es que pueda existir un efecto techo
para aquellos que reciben exposición in vivo. Aunque
aquellos que recibieron exposición no in vivo conti-
nuaban mejorando desde el post al seguimiento, las
reducciones de su miedo no superaron a las de aque-
llos que recibieron exposición in vivo. Además, estas
dos posibilidades no son mutuamente excluyentes. La
mejora para aquellos en condiciones de exposición in
vivo pueden haber alcanzado un efecto techo, mien-
tras que aquellos que recibían modalidades de exposi-
ción no in vivo podrían haber tenido más capacidad de
mejora, que alcanzaron vía exposición naturalista en
los periodos post a seguimiento.
Merecen un comentario nuestros hallazgos al exa-
minar los efectos de dosis de tratamiento. Aunque
muchos pacientes que se sometieron a protocolos de
una sesión de tratamiento muestran mejoría clínicamen-
te significativa (por ejemplo, Powers y col., 2004),
nuestros hallazgos ponen en duda la afirmación de que
una sesión de exposición es el “tratamiento de elec-
ción” para las fobias específicas (Öst y col., 2001. p.
168). Más bien, nuestros hallazgos mostraron que aque-
llos pacientes tratados con cinco sesiones de tratamien-
to basado en exposición reportaban, moderadamente,
más mejoría en las medidas del auto informe de los sín-
tomas fóbicos comparados con los tratados con sólo
una sesión. Otras investigaciones de las diferencias en
el seguimiento sugieren que la superioridad de las
sesiones múltiples versus una sesión no se debía a un
mayor retorno del miedo si no más bien a la mejoría
continuada desde el periodo post al de seguimiento para
aquellos que recibieron sesiones múltiples. Estos
hallazgos deben interpretarse cautelosamente dado que
en esta comparación se incluyeron pocos estudios. Sin
embargo, nuestro análisis moderador mostrando que el
número de sesiones de tratamiento predecía la respues-
ta al tratamiento (con más sesiones asociado a mejor
resultado) proporciona apoyo adicional para el valor de
múltiples sesiones de tratamiento.
17
 ¿Mejora la adición de estrategias cognitivas el
resultado del tratamiento? Los estudios incluidos en
esta comparación mostraron una considerable heteroge-
neidad en sus hallazgos, con algunos mostrando gran-
des y consistentes tamaños de efecto positivos a favor
de la exposición con una estrategia de aumentación
cognitiva (por ejemplo, Kamphius & Telch, 2000;
Sloan & Telch, 2002) y otros mostrando grandes tama-
ños de efecto positivos para algunas medidas y largos
tamaños de efecto negativos para otras (por ejemplo,
Szymanski & O’Donahue, 1995). Estas inconsistencias
pueden deberse en parte a la heterogeneidad de inter-
venciones etiquetadas como “cognitivas”.
Factores que predicen los
resultados del tratamiento
Con excepción de la duración del tratamiento,
ninguna de las otras variables potenciales pronósti-
cas incluidas en el análisis moderador se asoció signi-
ficativamente con el resultado del tratamiento. Estos
datos sugieren que los tamaños de efecto para las
principales comparaciones de interés no se califica-
ron significativamente para el subtipo de fobia, el
nivel de implicación del terapeuta o la fecha de publi-
cación. Nos sorprendió particularmente por los nulos
hallazgos en relación con el tipo de fobia en vista de
la conclusión de Choy y col. (2007) de que ciertos
subtipos de fobia específica suelen responder más
favorablemente a tipos específicos de tratamiento
(por ejemplo, la terapia cognitiva es de más ayuda
para la claustrofobia). Tengan en cuenta que las con-
clusiones se basaban en datos de estudios individua-
les que reportaban sobre la eficacia de una estrategia
particular de tratamiento para un tipo de fobia concre-
ta (por ejemplo, tensión aplicada para la fobia a la
sangre / daño) y no de tamaños de efecto controlados
de hallazgos meta-análiticos o de efectos moderado-
res de tratamientos reportados en un ensayo controla-
do de tratamiento comparando diversos tratamientos
distintos.
18
Limitaciones del estudio
La validez de las inferencias obtenidas de inves-
tigaciones meta-analíticas está parcialmente en fun-
ción del número, la calidad y las limitaciones de los
estudios individuales en los que se basa cada meta-
análisis. En el proceso de revisión de la literatura
existente sobre los tratamientos psicosociales de la
fobia específica se hicieron evidentes diversas limita-
ciones significativas de los estudios individuales.
Una limitación significativa de virtualmente todos los
estudios fue la falta de información sobre el uso por
los participantes de la exposición auto-administrada
durante el periodo entre el post tratamiento y el segui-
miento. Una limitación relacionada, también destaca-
da por Choy y col. (2007), es el fracaso de la mayoría
de los estudios para informar si sus protocolos de tra-
tamiento animaban a los participantes a practicar la
confrontación con los objetos fóbicos entre las sesio-
nes. Nosotros sugerimos que futuros estudios infor-
men del nivel de exposición auto-guiada una vez se
ha terminado el protocolo del tratamiento prescrito y
que se examine si aquellos que realizaron exposición
auto-administrada entre el post tratamiento y el segui-
miento continuaban mejorando o manteniendo las
ganancias más que los que no la realizaron. También
nos gustaría sugerir la necesidad de la investigación
experimental de los efectos de las instrucciones explí-
citas para la exposición auto-guiada sobre la eficacia
del tratamiento a largo plazo.
Una segunda limitación de los estudios revisados
fue el fracaso de la mayoría de ellos en la inclusión de
los abandonos en el análisis de los resultados.
Consecuentemente, nuestros tamaños de efecto para las
comparaciones de interés se basan en el subconjunto de
participantes que completaron el tratamiento y por tanto
algunos podría no asumir nuestros hallazgos como
generalizables a muestras para intención de tratar. Un
aspecto relacionado es el fracaso de la mayoría de los
estudios para informar del porcentaje de participantes
que rechazaron el tratamiento, impidiendo por tanto la
investigación de posibles diferencias en el buen sabor
de diversos tratamientos de la fobia. Se recomienda
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
que, para enfocar este tema, futuros estudios reporten
rutinariamente las tasas de rechazo.
Tercero, debe tenerse también en cuenta que el
número de estudios testando tratamiento de no expo-
sición eran muy pocos para permitir análisis más pre-
cisos en el examen de la eficacia de los tratamientos
de exposición versus los tratamientos alternativos
individuales de no exposición tales como la terapia
cognitiva o los tratamientos de relajación. Por tanto,
nuestros hallazgos mostrando que los tratamiento de
exposición superan a los tratamientos alternativos de
no exposición deben ser interpretados con algún
grado de precaución, así como deberían serlo nues-
tros hallazgos mostrando que los tratamientos de no
exposición superan al no tratamiento. Debe destacar-
se una limitación similar en relación con nuestros
hallazgos sobre si los procedimientos cognitivos
mejoran la eficacia de los tratamientos de exposición.
Dado el pequeño número de estudios que testan las
técnicas cognitivas individuales nos vimos obligados
a utilizar un enfoque agrupación en el que los estu-
dios de cualquier estrategia de aumentación cognitiva
se contemplaban conjuntamente. Claramente, se
necesitan más estudios que examinen las alternativas
a los métodos basados en la exposición. Esto debería
estudiarse en el contexto de tratamiento “indepen-
diente” así como en el contexto de una estrategia de
aumentación de la exposición.
Finalmente, nuestra selección de variables modera-
doras estuvo forzada por el tipo de información sumi-
nistrada consistentemente a lo largo de los estudios.
Moderadores potencialmente importantes, tales como
el rasgo de ansiedad, la tolerancia al malestar y la
comorbilidad psiquiátrica no pudieron ser evaluados ya
que, o no se proporcionó información para estas varia-
bles, o la información no se proporcionó de manera que
pudiera ser codificada para un análisis de moderadores,
o había poca variación a lo largo de los estudios acerca
de la variable de interés (por ejemplo, la mayoría de los
estudios usaron una muestra de edad universitaria). La
significativa heterogeneidad observada para varias de
las comparaciones sugiere que otras variables pueden
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 61 - 2010
estar moderando la eficacia del tratamiento.
Desafortunadamente, nuestras opciones analíticas estu-
vieron forzadas por los datos proporcionados.
Conclusiones
¿Qué conclusiones pueden obtenerse de esta revi-
sión cuantitativa de los tratamientos psicosociales de la
fobia específica? Primero, nuestros hallazgos son con-
sistentes con los de otras revisiones cualitativas
(Barlow, Moscovita & Micco, 2004; Choy y col., 2007)
indicando que los tratamientos basados en la exposición
parecen ser los más potentes y perdurables de los trata-
mientos actuales sujetos a evaluación empírica.
Además, a pesar de la breve duración de estos trata-
mientos, los tamaños de efectos en comparación a no
tratamiento los sitúan como uno de los tratamientos
más potentes para cualquier patología psiquiátrica.
Segundo, contrariamente a la aseveración de que una
sesión de tratamiento de exposición es tan eficaz como
sesiones múltiples, los datos nos llevan a concluir que
las sesiones múltiples de exposición son más eficaces
que una única sesión de exposición particularmente en
el seguimiento y sugiere que los clínicos deberían pro-
porcionar tratamiento en sesiones múltiples para mejo-
rar las ganancias del tratamiento a largo plazo. Tercero,
nuestros hallazgos sugieren que en general, los trata-
mientos de no exposición superan realmente al no tra-
tamiento, pero la magnitud de este efecto es similar al
del placebo versus no tratamiento sugiriendo la posibi-
lidad de que la eficacia de los tratamientos de no expo-
sición sea el resultado de factores no específicos tales
como los efectos de la esperanza. Cuarto, nuestros
hallazgos sugieren que aquellos que padecen fobia
específica muestran una moderada tasa de respuesta al
tratamiento y subraya la importancia de controlar los
efectos de los tratamientos no específicos en futuros
estudios de eficacia. Quinto, no encontramos evidencia
para apoyar la reciente conclusión de Choy y col.
(2007) de que los tratamientos agudos para la fobia
específica tienen diferente eficacia entre los distintos
19
subtipos de fobia. Más bien, nuestro análisis de mode-
radores no encontró efecto moderador significativo del
subtipo de fobia específica sobre el resultado del trata-
miento. Concluimos que las lagunas en la literatura del
tratamiento existente no permiten contestar esa pregun-
ta en este momento y concluir que la búsqueda de trata-
miento para la fobia específica avanzará
considerablemente mediante la adición de estudios que
testen los tratamientos múltiples con participantes que
padezcan diversos subtipos de fobia. Con suerte, los
datos de estudios como este proporcionarán las bases
para desarrollar tratamiento empíricamente testados
aparejando estrategias para el futuro.

La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:

avellanedaguri@gmail.com.

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