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Capítulo

33

Terapia de grupo
Sophia Vinogradov, M.D.
Irvin D. Yalom, M.D.

LAS RELACIONES INTERPERSONALES son de una im- bajo, en el juego y en casa. Al mismo tiempo,
portancia crucial para el desarrollo psicológico hu- oímos quejas acerca de la creciente alienación in-
mano. A partir de esta simple premisa, se des- terpersonal de la vida moderna, la sensación de ais-
prenden muchas implicaciones psiquiátricas y lamiento, el anonimato e incluso la fragmentación
terapéuticas. La personalidad y los patrones de con- social. Quizás por eso, y porque puede ofrecer una
ducta pueden considerarse como resultado de las experiencia terapéutica tan poderosa y singular, el
primeras interacciones con otros seres humanos marco grupal se usa cada vez más, no sólo por parte
significativos. Las modernas escuelas de psicote- de los profesionales de la salud mental sino tam-
rapia dinámica, subrayan la relación entre la psi- bién por parte de los profanos. Alcohólicos Anóni-
copatología y la alteración de las relaciones inter- mos, Padres Separados, Recovery, Inc., Comedores
personales, y proponen que el tratamiento Compulsivos Anónimos, Mended Hearts y Com -
psiquiátrico debe, por lo tanto, dirigirse hacia la passionate Friends son solamente unos pocos de
comprensión y corrección de dichas alteraciones. los grupos especializados y de autoayuda disponi-
Aunque ésto puede tener lugar, por supuesto, en el bles en el ámbito no profesional.
contexto de la díada terapeuta-paciente, resulta También se han desarrollado varios grupos es-
evidente que un grupo de personas puede servir pecializados para funcionar como soporte y, oca-
como una herramienta terapéutica inmensamente sionalmente, de un modo muy terapéutico en ám-
específica. En ese ámbito de grupo, a los pacientes bitos no psiquiátricos. El trabajo pionero de Spiegel
se les ofrece de manera singular un variado con- et al. (1989) demostró un incremento de 2 a 1 en la
junto de relaciones interpersonales que, con la guía proporción de supervivencia en pacientes con me-
apropiada, les permitirán identificar, explorar y tástasis de cáncer de pecho que participaron en un
cambiar la conducta interpersonal desadaptativa. grupo de apoyo de orientación psicodinámica a
Es más, el marco del grupo es, a la vez, un fe- largo plazo.
nómeno omnipresente y difícil de encontrar en Fawzy y sus colaboradores (1990) hallaron una
nuestra sociedad. Al fin y al cabo, se encuentran mejoría tanto en el uso de estrategias de afronta-
grupos por todas partes a nuestro alrededor, desde miento como en las funciones inmunes en pa-
nuestra unidad familiar hasta los compañeros de cientes con melanoma maligno que participaron
clase, la gente con quienes nos rodeamos en el tra en un grupo de intervención a corto plazo.
1197
1198 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

RELEVANCIA CLÍNICA DE LA TERAPIA grupo (Shapiro JL, 1978). Asimismo, muchas orga-
DE GRUPO nizaciones para el mantenimiento de la salud
hacen un uso sustancial de este tipo de terapia
(Cheifetz y Salloway, 1984). En conjunto, todo esto
Aunque los principios generales de la terapia de representa una población de cientos de miles de pa-
grupo se emplean cada vez más en el movimiento cientes potenciales. Recuérdese también la opinión
de los grupos de autoayuda y en otras profesiones de de que los pacientes que son más visitados en ám-
la salud mental, la educación psiquiátrica mayori- bitos institucionales —los enfermos crónicos— re-
taria ha subvalorado innumerables veces su ense- presentan uno de los desafíos actuales mayores de
ñanza y su práctica. Quizás la remedicalización de la profesión psiquiátrica y de la política social re-
la psiquiatría, con su énfasis en los tratamientos bio- ferente a los enfermos mentales. Cuando se com-
lógicos de la enfermedad mental, explique esta ten- paran con estas poblaciones, los pacientes que re-
dencia. Es posible que algunos psiquiatras se sien- ciben una terapia individual de rutina constituyen
tan molestos por el hecho de que la modalidad de un subconjunto relativamente insignificante, tanto
terapia de grupo sea usada tan a menudo por perso- en términos de la política de salud mental a gran
nas profanas en ámbitos que son, estrictamente ha- escala como en términos meramente numéricos.
blando, «no psiquiátricos». El alejamiento de los psi-
quiatras del trabajo de grupo es algo preocupante
—después de todo, la terapia de grupo es un tipo de Grupos no psiquiátricos
psicoterapia ampliamente practicado, empleado en Aparecen nuevos órdenes de magnitud cuando to-
un vasto número de instituciones clínicas con un mamos en consideración, además, el asombroso
probado grado de eficacia clínica. número de clientes «no psiquiátricos» que reciben
tratamiento en grupos de terapia especializados o
Eficacia en uno de los numerosos grupos de autoayuda. Por
ejemplo, los grupos para pacientes con condicio-
En primer lugar y más importante, la terapia de grupo nes médicas particulares —como los grupos de
constituye un tratamiento eficaz. Desde principios apoyo a cancerosos, los grupos de personas que han
de los años sesenta se han llevado a cabo múltiples sufrido infarto de miocardio y los grupos de edu-
estudios de variada complejidad y diseño metodoló- cación de diabéticos— están floreciendo en el
gico acerca de los resultados de esta terapia. Hay un marco de la atención sanitaria (Stern, 1993). Qui-
gran consenso clínico y claras evidencias de que las zás entre 12 y 14 millones de individuos partici-
diversas formas de terapia de grupo resultan gene- paron en algún tipo de grupo de autoayuda en, 1983
ralmente beneficiosas para sus participantes (Dies, (Por ejemplo: Alcohólicos Anónimos, Compassio -
1979, 1993; Kaul y Bednar, 1986; Orlinsky y Howard, nate Friends y Recovery, Inc.)(Lieberman, 1986).
1986; Smith et al., 1980; Yalom, 1983,1985). A lo Y cientos de miles de americanos siguen buscan-
largo de los años, muchos investigadores han llega- do la participación en amplios grupos de entrena-
do a la conclusión de que la terapia de grupo resulta miento en concienciación, tales como Lifespring.
tan efectiva como la individual en el tratamiento de Casi inevitablemente, cualquier terapeuta, sea cual
los trastornos psicológicos (Shapiro DA y Shapiro D, sea la tendencia que practique, encuentra clientes
1982; Smith et al., 1980). Más recientemente se ana- que han tenido contacto con alguna forma de ex-
lizaron 32 estudios que contrastaban directamente periencia de grupo.
tratamientos individuales y de grupo (Toselan y Si-
porin, 1986; Tillitski, 1990); en 24 de ellos, no había
diferencias significativas entre las dos modalidades; ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA TERAPIA
en los ocho restantes se vió que la terapia de grupo DE GRUPO: RELACIÓN
era más eficaz que la terapia individual.
COSTE-BENEFICIO Y EFICACIA
Número de pacientes de la terapia de grupo
Desde el principio, la terapia de grupo se basó en
Un gran número de pacientes psiquiátricos reciben fundamentos prácticos. Para facilitar el trata-
su único o principal tratamiento en grupo. Esto su- miento de un gran número de pacientes tubercu-
cede sobre todo en los ámbitos institucionales y losos durante el cambio de siglo, un interno bos-
con los enfermos mentales crónicos. Al menos la toniano llamado Joseph Pratt desarrolló una forma
mitad de todos los hospitales psiquiátricos y una factible y eficiente de tratamiento: las reuniones
cuarta parte de todas las instituciones correccio- en grupo. Muchos de sus pacientes eran indigen-
nales, sin mencionar la amplia mayoría de centros tes y no podían permitirse atenciones privadas;
de salud mental públicos, utilizan tratamientos de muchos estaban debilitados y abatidos y sufrían el
TERAPIA DE GRUPO 1199

ostracismo por parte de la comunidad de indivi- ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL


duos sanos. Al necesitar trabajar con muchos in- DE LA TERAPIA DE GRUPO
dividuos diferentes de un modo muy eficaz, Pratt
empezó a organizar grupos de 20 o 30 pacientes y La práctica actual de la terapia de grupo abarca un
a ofrecerles charlas una o dos veces por semana amplio espectro que va desde el grupo interaccio-
(Pratt, 1922). Incluso hoy, desde luego, la terapia nal a largo plazo de pacientes externos al grupo de
de grupo mantiene su ventajosa característica de paso para el tratamiento de crisis agudas (Vinogra-
conveniencia. Puede tratarse a elevados números dov y Yalom, 1989). Para ser claros, los grupos de
de pacientes con un uso eficiente del tiempo y de terapia pueden clasificarse (Tabla 33-1) usando cua-
otros recursos. tro características interrelacionadas: el ámbito del
La relación coste-beneficio tenía un papel im- grupo, su duración, sus objetivos y sus técnicas.
portante en el desarrollo temprano de la terapia de
grupo. El propio Pratt trabajó con pacientes indi-
Ámbito
gentes; otros pioneros del enfoque trataban a indi-
viduos psicóticos que sólo podrían permitirse cui- Una línea obvia para clasificar a los diferentes tipos
dados institucionales. Alfred Adler, un psiquiatra de grupos es su ámbito clínico. Puede hacerse una
austríaco interesado en las teorías de la conducta distinción particularmente clara entre los grupos
de grupo y del «interés social» también defendió de pacientes psiquiátricos internos y los grupos de
el «llevar la psicología a la gente» (Ansbacher, pacientes externos. Los grupos de pacientes inter-
1980, p. 733). nos de una unidad psiquiátrica tienden a reunirse
En Inglaterra, durante y después de la segun- cada día, suelen componerse de individuos con pro-
da guerra mundial, el aplastante número de ur- blemas psiquiátricos agudos y a menudo la terapia
gencias psiquiátricas y el limitado número de per- les ha sido prescrita; el cambio de miembros es
sonal hospitalario disponible convirtió el grande y la composición de los mismos fluctúa am-
tratamiento en grupo en la modalidad más prác- pliamente a causa de la corta duración de la hos-
tica, y ello provocó una explosión en la práctica pitalización. Los grupos de pacientes psiquiátricos
e investigación de la terapia de grupo, incluyen- externos en cambio, se reúnen generalmente una
do el trabajo de Wilfred Bion, el modelo de Ta- vez por semana, los forman individuos que mues-
vistock de la conducta grupal, el trabajo de S.H. tran niveles más parecidos y más estables de fun-
Foulkes y el análisis de grupo (Pines y Hutchin- cionamiento y son voluntarios por naturaleza; la
son, 1993). La misma situación se da actualmen- composición de estos grupos tiende a ser algo más
te en muchas entidades o instituciones públicas estable. Puede haber excepciones a este cuadro, por
que disponen de poco personal: los grupos de tra- supuesto. Algunas unidades de internos intentan
tamiento permiten un uso más eficaz de un per- formar grupos más homogéneos basados en el nivel
sonal limitado. de funcionamiento, aunque la composición de los
Un reciente análisis examinó nueve estudios mismos sigue variando mucho; y los grupos de pa-
que comparaban los distintos niveles de eficacia cientes psiquiátricos externos pueden comportar
de las terapias individuales y de grupo y conclu- muchas variaciones (que oscilan desde el grupo
yó que el tratamiento de grupo resulta mucho mensual de paso formado por pacientes crónicos
más eficaz y/o con mejor relación coste/benefi- de una clínica con medicación al grupo interac-
cios (Toseland y Siporin, 1986). En un futuro cional que se reúne dos veces por semana en la con-
donde el pago por parte de terceras personas ocu- sulta de un psiquiatra privado).
pará un lugar importante, estas consideraciones La distinción entre pacientes internos versus pa-
prácticas de conveniencia y eficacia de costes y cientes externos es sólo una de las posibles. La te-
personal podrán tener más peso. De hecho, más rapia de grupo también se practica en otros muchos
de un presciente terapeuta de grupo ha sugerido ámbitos clínicos. Estos comprenden: los pequeños
que los clínicos pueden necesitar pronto justifi- grupos que se reúnen diariamente en un hospital
car la terapia individual y defender su decisión de día, los grupos semanales de personas en liber-
de no usar la terapia de grupo cuando ésta pre- tad condicional y los grupos de jubilados o los gru-
senta una mejor relación coste-beneficio (Dies, pos de apoyo. Los grupos especializados en síndro-
1986). Es preciso señalar, sin embargo, que aun- mes médicos, tales como los que ofrecen educación
que la terapia de grupo resulta más eficaz en sobre la diabetes o los grupos de apoyo a pacientes
cuanto a costes, sus ventajas trascienden a las con lupus, suelen establecerse en un ámbito hos-
simples consideraciones económicas: es una pitalario o clínico, mientras que otros tipos de gru-
forma de tratamiento que hace uso de propieda- pos especializados (por ejemplo: grupos con crisis
des terapéuticas singulares no compartidas por provocadas por violación, grupos de veteranos del
otras psicoterapias. Vietnam) pueden asociarse con un centro que ofrez-
1200 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO


Principales
factores
Estancia media terapéuticos/ Criterios de
Tipo de grupo Vida de grupo Asistencia del paciente Objetivos técnicas inclusión
Grupos Indefinida; la que voluntaria, pero es 1-2 años Cambiar el Aprendizaje Pacientes de alto nivel
prototípicos permitan los esencial que la carácter; interpersonal; de funcionamiento;
orientados a la horarios asistencia sea regular aliviar los recapitulación patología
interacción profesionales de síntomas correctora del grupo interpersonal, deseo
los líderes del familiar primario de cambio; capaz de
grupo tolerar un enfoque
interpersonal;
disponibilidad para
asistir a todas las
sesiones

Grupos de Indefinida; suele Generalmente entre 1-2 días y Restauración Infundir esperanzas; Los pacientes pueden
pacientes formar parte obligatoria durante la varias semanas, de la técnicas de situarse en diferentes
internos agudos integral del hospitalización; dependiendo de función socialización; grupos según su nivel
programa de la muestra mucha la duración de la altruismo; factores de funcionamiento; la
unidad rotación hospitalización existenciales pertenencia al grupo
fluctúa mucho

Grupos de Indefinida; suele A menudo obligatoria Generalmente un Desinstituci- Infundir esperanzas; Los pacientes
seguimiento o de formar parte número fijo de onalización difundir requieren un
atención post- integral del sesiones información; seguimiento o
hospitalaria; programa de la conducta imitativa; atención post-
grupos para la unidad técnicas de hospitalaria; son
planificación de socialización capaces de tolerar el
la alta marco grupal y asistir
hospitalaria; a las sesiones
grupos de requeridas
hospital de día;
grupos de
personas bajo
libertad
condicional

Grupos clínicos Indefinida; suele Voluntaria, amenudo Indefinida; Apoyo; Difundir Pacientes bajo
de control de la formar parte del con pacientes que depende de lo educación; información; técnica tratamiento
medicación programa de la están de paso implicado que manteni- de socialización Psiquiátrico a largo
clínica esté el paciente miento de las plazo; capaces de
con la clínica funciones tolerar el marco grupal

Grupos de Tiempo limitado; Voluntaria, pero la La vida del grupo Cambio Técnicas de Pacientes con
orientación a menudo entre 6 asistencia reegular es conductual modificación de problemas médicos
conductual (por y 12 sesiones; generalmente un discreto conducta; especificos, deseos de
ejemplo, grupos algunos grupos se prerrequisito para la universalidad; cambio
para los prolongan durante participación en el conducta imitativa
trastornos de la más tiempo grupo
conducta
alimentaria)

Grupos Tiempo limitado; Voluntaria, a menudo La vida del grupo Educación; Universalidad; Pacientes con
especialidados en a menudo entre 6 con pacientes que o un número fijo apoyo; cohesividad; problemas médicos
trastornos y 12 sesiones; están de paso de sesiones especiali- difundir específicos; deseo de
médicos Algunos grupos se zación información; mayor educación,
(diabetes, prolongan durante conducta imitativa; apoyo
patología más tiempo altruismo; factores
cardíaca) existenciales

Grupos Tienden a un Voluntaria; a menudo La vida del grupo Apoyo; Cohesividad; Pacientes o clientes
especializados en tiempo limitado, flexible catarsis; altruismo; factores que han sufrido un
acontecimientos entre 8 y 12 socialización existenciales acontecimiento
vitales, grupos de sesiones importante en su vida,
personas afligidas deseo de experiencia
por la muerte de de grupo
un ser querido,
grupos de
divorciados
TERAPIA DE GRUPO 1201

TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRÁCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO (continuación)


Principales
Estancia factores
media del terapéuticos/ Criterios
Tipo de grupo Vida de grupo Asistencia paciente Objetivos técnicas de inclusión
Grupos de apoyo Indefinida; Suele hacerse en base Variable Apoyo Cohesividad; Pacientes o clientes
especializados: permanente para a la llegada de los catarsis altruismo; pertenecientes a una
grupos de los grupos de pacientes, a los aprendizaje situación específica,
veteranos del jubilados, cuyas grupos de personal de interpersonal deseo de apoyo
Vietnam, grupos reuniones selen apoyo, especialmente ocasional
de crisis durar entre 1 y 3 durante las
producidas por días jubilaciones; deberían
violación, centros asistir todos los
de estudantes miembros
recién llegados,
grupos de apoyo
profesional y de
jubilados

ca servicios de orientación (por ejemplo: centro de un espectro. En un extremo de este espectro están
atención a mujeres violadas, centro para veteranos). los ambiciosos objetivos de los grupos interaccio-
nales a largo plazo: alivio de síntomas y cambio de
carácter. En el otro extremo, el objetivo más limi-
Duración
tado, pero crucial, de la restauración de la función:
Una segunda consideración para cualquier grupo el papel de la desinstitucionalización de los grupos
de terapia es su duración. La mayoría de los grupos de terapia. Entre estos dos extremos están los ob-
de pacientes internos constituyen una parte inhe- jetivos de la gran mayoría de grupos de terapia.
rente al programa de tratamiento y, por tanto, se Para alguno, tales como los grupos clínicos de me-
mantienen indefinidamente; el censo de la unidad dicación o los grupos de pacientes internos o ex-
hospitalaria puede cambiar, puede haber o no di- ternos crónicos, el objetivo más importante es sim-
ferentes tipos de pacientes hospitalizados, pero la plemente el mantenimiento del apropiado
reunión se mantiene cada día. Los grupos de pa- funcionamiento psicosocial. Muchos otros, in-
cientes externos tienen mucha más variedad en su cluidos los grupos de entrenamiento en habilida-
duración. Pueden existir sólo durante una sesión, des sociales, los grupos especializados y de autoa-
por ejemplo un grupo de paso para situaciones de yuda, intentan ofrecer educación, socialización y
crisis que se reúna cuando sea necesario en un cen- apoyo. Muchos grupos a corto plazo orientados a
tro de salud para estudiantes, o pueden ser abier- los síntomas (por ejemplo, los dirigidos a frenar la
tos y a largo plazo por naturaleza renovándose pe- bulimia, la agorafobia o el hábito de fumar), que se
riódicamente sus miembros a lo largo de los años. centran en la conducta, centran sus objetivos en el
En un grupo de pacientes externos orientado a la cambio conductual discreto.
interacción, los miembros permanecen general-
mente en la terapia entre uno y tres años, y los Orientación teórica y técnicas
miembros que se «gradúan» van siendo sustitui- Un cuarto aspecto de toda terapia de grupo es su
dos a medida que se marchan con el fin de mante- orientación teórica y las técnicas empleadas por el
ner el tamaño del grupo aproximadamente cons- terapeuta. Este aspecto está muy relacionado con
tante. Un considerable número de grupos de los objetivos del grupo. Un grupo de trastornos ali-
pacientes externos, sin embargo, eligen un forma- mentarios con el objetivo de un cambio conduc-
to de limitación temporal, especialmente si se cen- tual discreto, por ejemplo, puede tener una orien-
tran en un problema específico. Por ejemplo, puede tación congnitivo-conductual y puede centrarse en
diseñarse un grupo de educación y conducta para identificar las distorsiones cognitivas y los desen-
pacientes con trastornos de la conducta alimenta- cadenantes de las respuestas conductuales. Por otro
ria que se reúna durante 12 sesiones. lado, un grupo de terapia analítica que tenga el ob-
jetivo de mejorar el funcionamiento del Ego del pa-
Objetivos
ciente, puede centrarse en el análisis de la trans-
Un tercer parámetro que puede usarse para carac- ferencia y la resistencia.
terizar los diferentes tipos de terapia de grupo es Un amplio repertorio de teorías y técnicas con-
la de los objetivos del mismo, objetivos que pue- figuran la práctica actual de la terapia de grupo
den conceptualizarse como existentes a lo largo de (Alonso y Swiller, 1993). En este capítulo vamos a
1202 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

describir mayoritariamente una concepción y apli- TABLA 33-2. CRITERIOS GENERALES PARA LA
cación de la terapia de grupo que se basa en un mo- PARTICIPACIÓN EN UNA TERAPIA
delo interpersonal del funcionamiento psicológi- DE GRUPO
co. Esta orientación interpersonal tiene unos
fundamentos clínicos y empíricos validos, y se tra- Criterios de inclusión
duce en un conjunto de tareas y técnicas claras y Capacidad para realizar las tareas del grupo
coherentes para el terapeuta del grupo. Áreas problemáticas compatibles con los objetivos del
grupo.
Motivación para el cambio.
C ri te rios de asignación a un grupo
Criterios de exclusión
Como puede verse en la Tabla 33-1, los criterios
Incompatibilidad acusada con las normas del grupo
de inclusión específicos para un grupo de terapia respecto a la conducta aceptable.
dado pueden variar ampliamente entre los distin- Incapacidad para tolerar el marco grupal.
tos tipos de grupos y están íntimamente relacio- Incompatibilidad grave con uno o más de los miembros
nados con sus objetivos. En un grupo de orienta- restan.
Tendencia a asumir un rol desviado.
ción conductual para pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo, por ejemplo, los criterios de
inclusión para un miembro potencial son: 1) sin-
tomatología obsesivo-compulsiva y 2) deseo de
cambio. Los criterios de exclusión serían, simple- FACTORES TERAPÉUTICOS DE LA
mente, la incapacidad para tomar parte en una ex- TERAPIA DE GRUPO:
periencia de grupo (por ejemplo, un individuo ex-
tremadamente paranoico y obsesivo). En contraste, EL ENFOQUE INTERPERSONAL
un grupo de orientación interaccional prototípico
tiene unos criterios de inclusión mucho más rigu- Considérese, por un momento, un grupo de terapia
rosos: un miembro debe admitir que padece algu- hipotético (por ejemplo, un grupo formado por ocho
na patología interpersonal, debe tener una firme pacientes externos). La psicoterapia con un pacien-
personalidad y la capacidad de funcionamiento ne- te individual es una empresa suficientemente com-
cesaria para tolerar un enfoque interpersonal y pleja, pero un grupo de pacientes es una Torre de
debe cumplir, además, con una asistencia regular. Babel en potencia. Ocho individuos interaccionan
A partir de estos ejemplos queda claro cuál es el intensamente entre ellos, cada uno con un proble-
principio subyacente de pertenencia a un grupo: Sea ma diferente, con sus diversas necesidades psicoló-
cual sea la específica naturaleza grupal, un miem- gicas, con problemas singulares en su vida y, por su-
bro debe ser capaz de realizar la tarea del grupo cuan- puesto, con una estructura de carácter diferente.
do éste trabaja hacia sus objetivos. Un miembro, por Algunos teóricos incluso argumentarían que se ha
tanto, debe tener áreas de problemas compatibles formado una nueva entidad con su propia persona-
con los objetivos del grupo y cierta motivación para lidad y características: el grupo en sí mismo.
el cambio. Los criterios de exclusión de los miem- La complejidad de entender y clarificar esta em-
bros potenciales incluyen cualquier factor que pueda presa parece a menudo abrumadora para el terapeu-
interferir en la tarea del grupo: marcada incompati- ta neófito. Lo que se necesita es algún principio sim-
bilidad con sus normas, o con uno o más de sus plificador, alguna manera de distinguir entre los
miembros, incapacidad para tolerar el ámbito gru- elementos verdaderamente esenciales y electivos de
pal, tendencia a asumir un papel desviado en el la experiencia del grupo de terapia y aquellos ele-
grupo. Estos criterios generales se enumeran en la mentos que representan las características acceso-
Tabla 33-2 y se comentan más extensamente en la rias de la interacción social consciente e incons-
sección que trata de la selección de pacientes y de ciente en el seno del grupo. Necesitamos hacernos
la composición de un grupo de terapia. esta pregunta: de todos los acontecimientos sor-
En suma, el alcance de la práctica actual de la prendentes y complejos de las transacciones del
terapia de grupo es, evidentemente, amplio, osci- grupo, ¿cuáles ayudan verdaderamente al paciente?
lando entre el tratamiento a enfermos psiquiátri- Debemos identificar los mecanismos reales de cam-
cos graves hospitalizados, a pacientes externos con bio en la terapia de grupo.
un buen nivel de funcionamiento, y a personas con
problemas no psiquiátricos específicos. La terapia
Identificación de los factores terapéuticos en la
de grupo es una modalidad psicoterapéutica muy terapia de grupo
flexible, que puede adaptarse a una gran diversidad
de ámbitos, restricciones temporales, objetivos y La terapia de grupo se practicó durante casi medio
técnicas. siglo antes de que los investigadores intentaran res-
TERAPIA DE GRUPO 1203

ponder a la pregunta de qué factores promueven de Infundir esperanza


hecho el cambio. Desde los años cincuenta se han
Infundir y mantener la esperanza resulta crucial en
utilizado diversos enfoques de investigación, in-
todas las psicoterapias y puede desempeñar un
cluyendo entrevistas y tests a pacientes de terapias
papel singular en la terapia de grupo. El senti-
de grupo que hayan tenido una evolución positiva,
miento clínico y las evidencias procedentes de la
así como cuestionarios dirigidos a terapeutas de
investigación indican por igual que la fe en la mo-
grupo experimentados y a observadores entrena-
dalidad de tratamiento puede ser terapéuticamen-
dos. A partir de estos métodos, los investigadores
te eficaz por sí misma, tanto si el paciente tiene
han identificado numerosos mecanismos de cam-
altas expectativas de recibir ayuda como cuando el
bio en la terapia de grupo, esto es, sus factores cu-
terapeuta cree en la eficacia del tratamiento (Bloch
rativos o terapéuticos.
y Crouch, 1985).
Suele haber mucho solapamiento entre los di-
En todo tipo de grupos de terapia habrá pacien-
versos sistemas de clasificación propuestos por di-
tes que habrán mejorado y otros que estarán en
ferentes investigadores (Bloch, 1986; Bloch y
baja forma; los pacientes a menudo señalan al
Crouch, 1985; Butler y Fuhriman, 1983; Corsini y
final de la terapia lo importante que ha sido para
Rosenberg, 1955; Dies, 1993; Fuhriman y Burlin-
ellos haber observado la mejoría de los demás y
game, 1955; Yalom, 1970). Yalom ha creado un in-
esperan, así, su propia mejoría. Muchos de los gru-
ventario ateórico de 11 factores que se refiere a los
pos de autoayuda que han surgido en las últimas
mecanismos terapéuticos que operan en la terapia
décadas, tales como Compassionate Friends, para
de grupo (Tabla 33-3): 1) infundir esperanza, 2) uni-
padres afligidos por la muerte de un hijo suyo, o
versalidad, 3) impartición de información, 4) al-
Mended Hearts, para pacientes que han sido so-
truismo, 5) desarrollo de técnicas de socialización,
metidos a alguna intervención quirúrgica cardía-
6) conducta imitativa, 7) catarsis, 8) recapitulación
ca, también ponen mucho énfasis en inculcar es-
correctiva del grupo familiar primario, 9) factores
peranza. Del mismo modo, los grupos como
existenciales, 10) cohesión del grupo y 11) apren-
Alcohólicos Anónimos que se dirigen a las per-
dizaje interpersonal. Yalom sugiere que estos fac-
sonas con un trastorno por abuso de sustancias
tores primarios, derivados de extensas evidencias
psicoactivas, utilizan los testimonios de ex-alco-
procedentes de la clínica y de la investigación, pue-
hólicos o de adictos recuperados para inculcar es-
den servir como guías provisionales para respon-
peranza en los nuevos miembros.
der a la cuestión ¿cómo ayuda la terapia de grupo
a los pacientes? Es más, pueden constituir la base
para un enfoque eficaz de la terapia. En su com- Universalidad
pleto texto sobre terapia de grupo, The Theory and
Practice of Group Psychotherapy, Yalom (1985) Muchos pacientes pasan por la vida con un sen-
utiliza los factores terapéuticos como principio or- timiento de soledad. Secretamente convencidos
ganizador central. de que son únicos en su soledad o en su miseria,
Volvamos a la definición y a un breve comen- de que sólo ellos tienen ciertos problemas o im-
tario acerca de cada uno de estos factores, reser- pulsos inaceptables, a menudo se aislan social-
vando una sección independiente para el último de mente y tienen pocas oportunidades de valida-
ellos: el poderoso, pero a menudo malentendido, ción consensual franca. En el grupo de terapia,
mecanismo del aprendizaje interpersonal. especialmente durante las primeras etapas, el
hecho de no ver confirmado el sentido de unici-
dad del paciente aparece como un poderoso sen-
timiento de alivio. Algunos grupos especializa-
TABLA 33-3. INVENTARIO DE YALOM DE LOS FACTORES dos se centran, de hecho, en ayudar a los
TERAPÉUTICOS EN TERAPIA DE GRUPO individuos para quienes el secreto ha formado
una parte especialmente importante y aislante de
Inculcar esperanza
su vida. Por ejemplo, los grupos estructurados de
Universalidad
Difundir información
poca duración formados por pacientes bulímicos
Altruismo requieren una apertura de las actitudes respecto
Desarrollo de técnicas de socialización a la imagen corporal y explicaciones detalladas
Conducta imitativa de la conducta de ingesta compulsiva y de las
Catarsis purgas. Por regla general, los pacientes experi-
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario mentan una gran sensación de alivio cuando des-
Factores existenciales cubren que no son únicos, que algunos de sus
Cohesión del grupo problemas son «universales» y que otros miem-
Aprendizaje interpersonal bros del grupo comparten los mismos dilemas.
1204 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Difundir información gación sobre grupos de moldeamiento conductual


para delincuentes sexuales masculinos indicó que
La difusión de información se da en un grupo siem- las formas de guía más eficaz eran las instruccio-
pre que el terapeuta da instrucciones didácticas a los nes sistemáticamente operativizadas o las suge-
pacientes acerca del funcionamiento mental, o siem- rencias alternativas por parte de los compañeros
pre que el líder u otro miembro del grupo ofrecen de cómo conseguir un objetivo deseado (Flowers,
consejo o guías directas acerca de problemas vitales. 1979).
Aunque los grupos interactivos a largo plazo gene-
ralmente no valoran el uso de la educación o el con- Altruismo
sejo didáctico, otros tipos de grupos se basan con más
o menos fuerza en estas dos maneras de impartir in- En un grupo de terapia, los pacientes llegan a ser
formación. Examinemos cada de ellas por separado. recíprocamente muy útiles: comparten problemas
Muchos grupos de autoayuda tales como Reco - similares y se ofrecen mutuamente apoyo, reafir-
very, Inc. (para problemas psicológicos), Make mación, sugerencias y conocimientos de sí mis-
Today Count (para pacientes con cáncer), Jugadores mos. Al paciente que empieza con la terapia, que
Anónimos y otros grupos parecidos hacen hincapié se siente desmoralizado y piensa que no posee nada
en la instrucción didáctica. A menudo invitan a ex- de valor para ofrecer a nadie, la experiencia de ser
pertos para que se dirijan al grupo y se anima mucho útil a otros miembros del grupo puede resultarle
a los miembros para que intercambien información. sorprendentemente recompensante. El acto al-
La mayoría, de los grupos especializados dirigidos truista no sólo da un impulso a la autoestima; tam-
por profesionales, si no todos, se basan también en bién distrae a los pacientes que gastan mucha ener-
este procedimiento; los grupos dirigidos a pacientes gía psíquica inmersos en mórbida autoabsorción.
con trastornos específicos o que se enfrentan a cri- Por su misma estructura, la terapia de grupo pro-
sis vitales específicas (por ejemplo, obesidad, viola- mueve el acto de ser útil a los demás y contrarres-
ción, epilepsia, dolor crónico) tienen un componente ta la preocupación excesivamente solipsista.
didáctico intrínseco y ofrecen instrucción explícita
acerca de la naturaleza de la enfermedad de los pa- Desarrollo de técnicas de socialización
cientes o de su situación vital. Varios grupos de tra-
tamiento de día o grupos de entrenamiento en ha- El aprendizaje social —el desarrollo de habilidades
bilidades sociales dirigidos a personas con trastornos sociales básicas— es un factor terapéutico que opera
mentales crónicos también utilizan la enseñanza y en todos los grupos de terapia, aunque la naturale-
la instrucción. za de las habilidades enseñadas y lo explícito que
A diferencia de la instrucción didáctica especí- sea el proceso varían mucho según el tipo de tera-
fica por parte del terapeuta, el consejo directo por pia de grupo. En algunos grupos, tales como los que
parte de los miembros se da, sin excepción, en todo preparan a los pacientes de larga hospitalización
tipo de grupo de terapia. En grupos de terapia inte- para salir del hospital o los de adolescentes con pro-
raccional dinámica, forma una parte invariable de blemas de conducta, puede darse un énfasis explí-
la vida inicial del grupo, pero generalmente es de cito en el desarrollo de habilidades sociales. A me-
valor limitado para los miembros. Más tarde, cuan- nudo se utiliza la interpretación de papeles y a
do el grupo en conjunto ha sobrepasado la etapa de través de ellos los pacientes aprenden a aproximar-
«resolución de problemas» y ha empezado a dedi- se a posibles jefes en el trabajo o los muchachos ado-
carse al trabajo interactivo, la reaparición del que lescentes aprenden a invitar a una chica al baile. En
busca consejo o del que lo ofrece con respecto a una grupos más orientados a la interacción, los pacien-
cuestión dada puede ser un indicio importante de tes aprenden a menudo de la conducta social desa-
resistencia en el grupo. En contraste, los grupos no daptativa a partir del feedback que se ofrecen unos
interaccionales explicitan a menudo y hacen un uso a otros. Un paciente puede, por ejemplo, darse cuen-
eficaz de las sugerencias y guías directas. Por ejem- ta de que tiene una desconcertante tendencia a evi-
plo, los grupos de moldeamiento conductual, los tar el contacto ocular durante la conversación o del
grupos de alta hospitalaria (que preparan a los pa- efecto que tiene en otros su voz susurrante y los bra-
cientes para salir del hospital), Recovery, Inc. y Al- zos siempre doblados, o de toda una multitud de há-
cóholicos Anónimos ofrecen una considerable can- bitos sociales que, sin que el paciente lo percibiera,
tidad de consejo directo. Los grupos de preparación han ido minando sus relaciones sociales.
para el alta hospitalaria pueden discutir los acon-
tecimientos de una visita de prueba a casa y ofre- Conducta imitativa
cen sugerencias de conducta alternativa, mientras
que Alcohólicos Anónimos y Recovery, Inc. utili- Es difícil juzgar la importancia de la conducta imi-
zan una guía y eslóganes directivos. Una investi- tativa como factor terapéutico, pero existen indicios
TERAPIA DE GRUPO 1205

procedentes de la investigación psicológica social ver al terapeuta como alguien que bloquea la au-
según los cuales puede que los terapeutas subesti- tonomía del grupo o que despoja a los miembros
men su importancia. Alfred Bandura, por ejemplo de su individualidad. El paciente «primitivo» o ca-
demostró experimentalmente, hace más de 20 años, ótico podría intentar dividir a los co-terapeutas o
que la imitación de una conducta sana es una fuer- incluso al grupo entero, y a menudo puede encen-
za terapéutica eficaz en el tratamiento de ciertas fo- der el fuego de un encarnizado desacuerdo y de ri-
bias (Bandura, 1969). En la terapia de grupo a me- validad del grupo. El paciente competitivo lucha-
nudo observamos a pacientes que se benefician de rá con otros miembros para conseguir la atención
la observación de la terapia de otro paciente con una del terapeuta o quizás buscará aliados en un es-
constelación similar de problemas, un fenómeno lla- fuerzo por derrocarlo. Un individuo con personali-
mado generalmente «aprendizaje vicariante». Un dad autodestructiva o con pobre autoestima puede
miembro femenino tímido y algo reprimido podría descuidar sus propios intereses, en un esfuerzo apa-
observar como otra mujer del grupo empieza a me- rentemente desinteresado, por aplacar o servir a
jorar a medida que experimenta con conductas más otros miembros. Todas estas pautas de conducta
extrovertidas y quizás con una apariencia más atrac- pueden representar la recapitulación de experien-
tiva; la paciente tímida puede luego experimentar cias familiares tempranas.
con nuevos modos de presentarse también a ella Lo que es de capital importancia en la terapia
misma. de grupo interaccional (y, en menor grado, en otros
ámbitos de grupo que hacen uso de la introspec-
ción psicológica) es no sólo que estos tipos de con-
Catarsis
flictos familiares tempranos vuelvan a escenifi-
La catarsis, o liberación de las emociones, es un carse, sino que se recapitulen correctamente. El
complejo factor terapéutico relacionado con otros líder del grupo no debe permitir que estas relacio-
procesos del grupo, particularmente con la univer- nes que menoscaban el crecimiento se congelen en
salidad y la cohesión. El mero acto de la liberación, el sistema rígido e impenetrable que caracteriza a
por sí misma, aunque a menudo acompañado por un muchas estructuras familiares. En cambio, el líder
sentimiento de activación emocional y de alivio, debe explorar y retar constantemente los papeles
pocas veces promueve un cambio duradero en un fijos del grupo y animar constantemente a los
paciente. Es el compartir de modo eficaz el mundo miembros a probar nuevas conductas. Explorando
interior y después ser aceptado por otros lo que pa- y alterando las pautas de conducta profundamen-
rece ser de primordial importancia. Ser capaz de ex- te arraigadas con los líderes y otros miembros del
presar emociones fuertes, y aún así ser aceptado por grupo, el paciente se ve liberado del yugo de pro-
otros, hace que uno se cuestione la creencia de que blemas del pasado no resueltos.
es básicamente repugnante, inaceptable o no mere-
cedor de amor. La terapia es, por lo tanto, una ex-
Factores existenciales
periencia tan emocional como correctiva; para que
se produzca el cambio, un paciente debe experi- Un enfoque existencial de la comprensión de las
mentar algo de modo muy intenso en el marco del preocupaciones de los pacientes declara que la su-
grupo y después entender las implicaciones de esa prema lucha del ser humano se entabla con lo que
experiencia emocional. Volveremos más tarde a esta nos viene dado de nuestra existencia: la muerte, la
premisa fundamental cuando discutamos el enfo- soledad, la libertad y el significado de las cosas
que del aquí y ahora de la terapia de grupo. (Yalom, 1980). En ciertos tipos de grupos de tera-
pia, particularmente en los centrados en pacientes
Recapitulación correctiva del grupo familiar primario con cáncer, o con enfermedades crónicas, que
ponen en peligro la vida, o los integrados por per-
Los pacientes a menudo inician una terapia de sonas afligidas por la muerte de alguien, los miem-
grupo con un historial de experiencias muy insa- bros comienzan a menudo confrontando algunas
tisfactorias en su primer y más importante grupo: de estas cuestiones «existenciales». Se darán cuen-
la familia primaria. Como la terapia de grupo ofre- ta de que existe un límite a la guía y apoyo que
ce un abanico tan amplio de posibilidades de reca- pueden recibir de los otros. Pueden darse cuenta
pitulación, los pacientes pueden empezar a inte- de que la responsabilidad sobre su conducta en la
raccionar con los líderes, o con otros miembros, vida, en último término, la tienen ellos mismos.
del mismo modo en que interaccionaban con los A menudo aprenderán que, aunque uno puede
padres y hermanos (Baker y Baker, 1993). Un pa- tener intimidad con otros, hay sin embargo una so-
ciente dependiente e indefenso puede imbuir al ledad existencial básica que no puede evitarse. A
líder de un conocimiento y un poder inusitados. medida que aceptan algunas de estas cuestiones,
Un individuo rebelde y desafiante puede siempre muchos pacientes que deben enfrentarse a la muer-
1206 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

te aprenden a hacer frente a sus limitaciones y a su derecho, organizado por un centro universitario de
mortalidad con más franqueza y coraje. En la tera- salud) desarrollarán por su propia naturaleza una
pia de grupo, la relación sana y confiada entre los gran cohesión. En otros tipos de grupo, especial-
miembros —el encuentro básico, íntimo— tiene un mente aquellos donde los miembros van cambian-
valor intrínseco al ofrecer la presencia y el «estar do frecuentemente, el líder puede necesitar favo-
con» frente a las duras realidades de la vida (Benioff recer activamente el desarrollo de este importante
y Vinogradov, 1993; Yalom y Vinogradov, 1988). factor terapéutico general. Los medios para fo-
mentar la cohesivadad se comentarán en las sec-
Cohesión del grupo ciones que exploran el cometido y las técnicas del
terapeuta de grupo.
Aunque en esta breve descripción de los factores
terapéuticos se trata en último lugar, la cohesión
Aprendizaje inte rp e rsonal
del grupo es una de las características más com-
plejas y absolutamente integrales de una terapia de La terapia de grupo puede emplear cualquiera de
grupo bien lograda (Dies, 1993). La cohesión de un los factores terapéuticos descritos anteriormente,
grupo se refiere a la atracción que sienten los pero su característica cardinal es que reúne a un
miembros hacia el grupo y hacia los otros miem- número de individuos diferentes que quieren cam-
bros del mismo. Los miembros de un grupo cohe- biar algo de sí mismos o de su situación. Esto pro-
sivo se aceptan unos a otros, se apoyan y están in- vee a cada miembro del grupo de un conjunto sin-
clinados a formar relaciones significativas en el gular de interacciones interpersonales a explorar,
grupo, están preparados para realizar las tareas del o, como sugirió R.D. Laing (1967) «Mi experiencia
grupo. Como tal, la cohesión puede conceptuali- y mi acción ocurren en un campo social de in-
zarse como una condición previa necesaria pare el fluencia e interacciones recíprocas. Yo me experi-
cambio, más que como un verdadero mecanismo mento a mí mismo del mismo modo en que me
de cambio. Y sin embargo, muchos de los pacien- mexperimentan y me afectan los otros...» (p. 9).
tes psiquiátricos, si no todos, han tenido una his- Sorprendentemente, este potente mecanismo de
toria empobrecida de «pertinencia»; nunca antes cambio en la terapia de grupo —el aprendizaje in-
habían sido miembros valiosos, integrales, parti- terpersonal— a menudo se pasa por alto, se aplica
cipativos de ningún tipo de grupo, y la mera nego- mal o se comprende mal por los líderes, quizás por-
ciación con éxito de una experiencia de terapia de que fomentar la exploración interpersonal requie-
grupo puede ser curativa por sí misma. Para estos re una considerable habilidad y experiencia por
pacientes, la cohesión del grupo parece ser un fac- parte del terapeuta. Con el fin de situar el uso del
tor verdaderamente terapéutico. Es más, la con- aprendizaje interpersonal en su pleno contexto,
ducta social requerida para que los miembros sean examinaremos aquí tres conceptos subyacentes: la
estimados por un grupo cohesivo tiende también a importancia de las relaciones interpersonales, el
ser adaptativa para el individuo en su vida social grupo como microcosmos social y el aprendizaje a
fuera del grupo. partir de las pautas conductuales en el microcos-
¿De qué otras maneras establece la cohesión del mos social.
grupo el escenario para el cambio? Simplemente,
ofreciendo condiciones de aceptación y compren-
Importancia de las relaciones interpersonales
sión. Los pacientes, bajo condiciones cohesivas,
están más inclinados a expresarse y explorarse ellos Los humanos son criaturas gregarias sometidas, de
mismos, y a darse cuenta e integrar aspectos, hasta por vida, a una existencia social basada en la co-
ese momento inaceptables, de ellos mismos, y a re- municación interpersonal mediante el lenguaje.
lacionarse más profundamente con los demás. La Harry Stack Sullivan sostenía que la necesidad de
cohesión de un grupo favorece, por lo tanto, la aper- aceptación interpersonal y de seguridad es básica
tura de uno mismo, el asumir riesgos y la expresión y, dado el prolongado período de indefensión du-
constructiva de confrontación y conflicto (fenóme- rante la infancia, puede ser tan crucial para la su-
nos todos ellos que facilitan una terapia con éxito). pervivencia como cualquier necesidad biológica
Los grupos muy cohesivos generalmente son (Sullivan, 1953). Para asegurar y promover esta
más estables, la asistencia es mayor, los pacientes aceptación interpersonal, un niño en desarrollo
tienen una responsabilidad y participación más ac- acentúa aquellos aspectos de la conducta que me-
tiva y presentan menos variación de los miembros recen aprobación o que satisfacen fines deseados,
que los grupos no cohesivos. Algunos tipos de gru- y suprime los aspectos que engendran castigo o de-
pos, tales como los que se especializan en proble- saprobación. La personalidad humana puede, por
mas o trastornos particulares (un grupo de pacien- tanto, considerarse casi enteramente moldeada por
tes de cáncer; un grupo de mujeres estudiantes de la interacción con otros seres significativos. Como
TERAPIA DE GRUPO 1207

Goffman (1961) señaló «Parece no haber un agen- John, un dentista con éxito y muy ocupado, tenía
te más eficaz que otra persona para dar vida al graves problemas de pareja, y tanto su esposa como
mundo de uno o, mediante una mirada, un gesto o el consejero matrimonial le «coaccionaron» para
que se sometiera a terapia de grupo. Su mujer se
un comentario, marchitar la realidad en que uno
quejaba de que iba a la suya y se implicaba poco
se aloja» (p. 41). La psicopatología surge cuando en las cosas, y que ella tenía que tener «rabietas»
estas interacciones dan por resultado distorsiones para hacer que reaccionara. John sentía que su es-
en la manera de percibir a los otros y en la mane- posa siempre estaba enfadada y crítica con él sin
ra de reaccionar ante ellos. ninguna razón. Aunque era educado y amigable, la
Los psicoterapeutas que utilizan un marco de re- participación de John en el grupo se mantenía en
un nivel superficial incluso después de varios
ferencia interpersonal —¿y qué psicoterapeuta no lo
meses. Él se sentía distante y un poco desdeñoso
hace en algún momento?— se concentran en la pa- del grupo en el que se le había «forzado» a parti-
tología interpersonal que subyace o que surge de un cipar. Pronto las mujeres del grupo empezaron a
complejo concreto de síntomas. El terapeuta tradu- pincharle, quejándose de que no participaba en la
ce los síntomas a un lenguaje interpersonal. Por labor del grupo, y preguntando «¿Qué está tra-
ejemplo, pocas veces el psicoterapeuta trata la «de- mando John realmente?» Se enfadaron y empeza-
ron a chillar durante sus interacciones con John
presión» «per se». El típico conjunto de síntomas de
(igual que su mujer) a fin de provocar en él una re-
estado de ánimo disfórico y de signos neurovegeta- acción cualquiera, un reflejo en miniatura de los
tivos no ofrece en sí ni por sí mismo una base para problemas de su matrimonio).
el inicio del proceso de cambio psicoterapéutico. En
cambio, es necesario referirse a la persona deprimi- Elizabeth era una mujer muy atractiva que, después
da y dilucidar los problemas interpersonales subya- de una promoción laboral y el consiguiente trasla-
do de su marido, había dejado una carrera impor-
centes que surgen de la depresión, y que casi con
tante y tenido un niño; pronto cayó en una depre-
toda certeza también la exacerban (problemas como sión grave y se sintió sobrepuesta por un dolor que
la dependencia, el servilismo, la incapacidad para no podía expresar. Consideraba que faltaba intimi-
manifestar rabia, la hipersensibilidad al rechazo y dad en su vida, y que sus relaciones externas, al
otros parecidos). Una vez se han identificado estos igual que su matrimonio, eran superficiales y faltas
temas interpersonales desadaptativos, el terapeuta de autenticidad para ella. En el grupo, Elizabeth era
muy popular. Era encantadora, sensible y preocu-
y el paciente pueden llevar a cabo la labor de com-
pada por todos. Sin embargo, pocas veces dejaba que
prenderlos y alterarlos. el grupo vislumbrara en las profundidades de su
dolor y desesperación, ocultas tras una apariencia
sosegada. La verguenza que sentía por su depresión
El grupo como microcosmos social (después de todo, «a ella todo le iba bien») e inclu-
Más tarde o más temprano, dados un tiempo y una so la verguenza todavía mayor por una niñez de po-
breza y abusos de la que había salido, daban como
libertad suficientes, cada persona del grupo empe-
resultado que recreara en el grupo el mismo tipo de
zará a interaccionar con otros miembros del mismo relaciones cordiales, pero distantes y de poco valor,
modo en que interactúa con la gente fuera de él. que había establecido en su vida social y en su ma-
En otras palabras, en el grupo creamos el mismo trimonio.
tipo de mundo interpersonal que habitamos en el
exterior. El grupo se convierte en un experimento Mark se unió al grupo después de su divorcio y de
una cadena de encuentros románticos fracasados.
de laboratorio en el que se despliegan «en minia-
No tenía amigos íntimos, ni hombres, ni mujeres.
tura» las fuerzas y debilidades interpersonales. Sexualmente, era compulsivo y competitivo, y aun-
Lenta, pero previsiblemente, toda la patología in- que tenía citas con frecuencia, la emoción de la con-
terpersonal de un individuo llega a desplegarse en quista sexual inicial pronto desaparecía, dejándole
el grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narci- un sentimiento de vacío. Pronto recreó esta con-
cismo, la grandeza, la sexualización, todos los ras- ducta en el grupo de terapia. Aunque era un miem-
bro activo y participativo, se dedicaba casi exclusi-
gos de este tipo salen al final a la superficie. No
vamente a cortejar a las mujeres atractivas del
hay apenas ninguna necesidad de que los miem- grupo, incluida la co-terapeuta. Los miembros fe-
bros describan su pasado o que indiquen dificulta- meninos empezaron a sentirse sexualizados y se
des presentes con las relaciones en la vida fuera del apartaron de él. Dado que él también había adopta-
grupo. La conducta del grupo ofrece datos muchí- do una postura excesivamente competitiva con los
simo más precisos e inmediatos. Los miembros ex- hombres del grupo (especialmente con los hombres
poderosos, como el co-terapeuta), Mark pronto con-
teriorizan sus problemas interpersonales ante los
siguió aislarse de toda relación satisfactoria del mi-
ojos de cualquier miembro del grupo, y un grupo crocosmos social del grupo.
con interacción libre se convertirá, con el tiempo,
en un microcosmos social para cada uno de sus in-
tegrantes. Los siguientes relatos ilustran este prin-
cipio:
1208 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Aprendizaje de las pautas conductuales en el mi -


crocosmos social
Estos conceptos precedentes se relacionan entre sí
en el proceso de la terapia de grupo para ofrecer al
terapeuta una arma poderosa para el cambio: la del
aprendizaje interpersonal. Este proceso, en el que
la psicopatología emerge e incorpora las interac-
ciones interpersonales distorsionadas, en el que el
grupo se convierte en un microcosmos social a me-
dida que los miembros van manifestando su pato-
logía interpersonal, y en el que el feedback permi-
te que los miembros identifiquen y cambien su
conducta interpersonal, se esboza en la figura 33-
1 (Yalom, 1985, 1986).

1. Manifestación de la patología interpersonal: los


miembros manifiestan su característica con-
ducta interpersonal distorsionada.
2. Feedback y autobservación: los miembros com-
parten las observaciones entre ellos y descubren
algunos de sus propios puntos ciegos.
3. Compartir las reacciones: los miembros se se-
ñalan mutuamente los puntos ciegos e indican
cómo les hace sentirse la conducta de cada uno Figura 33-1. Aprendizaje a partir de los patrones con-
de los demás. ductuales en el microcosmos social del grupo terapéutico.
4. Examen del resultado de compartir las reaccio-
nes: cada uno de los miembros empieza a tener
un cuadro más objetivo de su propia conducta y
Butler y Fuhriman, 1980). No todo los grupos de
del impacto que tiene en los demás.
terapia se concentran de modo explícito en el
5. Comprensión de la opinión que uno tiene de sí
aprendizaje interpersonal; sin embargo, debemos
mismo: cada uno de los miembros se da cuenta
tener en cuenta que la interacción interpersonal,
de cómo su conducta influye en las opiniones
con su rico potencial de aprendizaje y cambio, se
de los demás y, con ello, en la opinión que tiene
dará cada vez que el grupo se reúna.
él de sí mismo.
6. Desarrollo del sentido de responsabilidad: como
resultado de la comprensión de cómo la propia Fuerzas que modifican los factores terapéuticos
conducta influye en el propio sentimiento de va- de la terapia de grupo
loración, uno se hace plenamente consciente de Hemos aplicado un principio simplificador al pro-
la responsabilidad hacia su vida interpersonal. ceso terapéutico de grupo y hemos identificado un
7. Toma de conciencia del poder personal para el conjunto completo de posibles mecanismos de
cambio: con la aceptación de la responsabilidad cambio que operan en la terapia de grupo. Sin em-
ante los dilemas interpersonales de la vida, cada bargo, la terapia de grupo constituye obviamente
uno de los miembros empieza a darse cuenta de un foro para el cambio cuya forma, contenido y
que puede cambiar lo que ha creado. proceso pueden variar considerablemente en un
8. Potenciar el cambio mediante el afecto elevado: momento dado, tanto entre diferentes grupos como
cuanto más emocionalmente se lleven los acon- en el grupo mismo. En otras palabras, los diferen-
tecimientos de esta secuencia, mayor es el po- tes tipos de grupos harán uso de diferentes agru-
tencial de cambio. paciones de factores terapéuticos (véase la Tabla
El aprendizaje interpersonal es el mecanismo 33-1), y además, a medida que el grupo evolucio-
cardinal para el cambio en grupos de interacción na, entrarán en juego diferentes conjuntos de fac-
menos estructurados, a largo plazo y de alto fun- tores (Dies, 1993). Como terapeutas, necesitamos,
cionamiento; en estos ámbitos, de hecho, los por tanto, ser conscientes de que existen tres fuer-
miembros generalmente valoran los elementos de zas modificables que pueden influir sobre los me-
aprendizaje interpersonal como el aspecto más útil canismos terapéuticos en marcha en cualquier
de la experiencia de terapia de grupo (Yalom, 1985; grupo dado: el tipo de grupo, la fase de la terapia y
Lieberman, 1973 et al.; Freedman y Hurley, 1980; las diferencias individuales entre los pacientes.
TERAPIA DE GRUPO 1209

Tipo de grupo uno mismo e interacción interpersonal (Butler y


Fuhriman, 1983).
Las investigaciones realizadas sobre los miembros
de grupos de interacción a largo plazo, formados
por pacientes externos indican que selecciona un Diferencias entre pacientes
conjunto de tres factores —aprendizaje interper-
Como se mencionó al inicio de esta sección, cada
sonal, catarsis y comprensión de uno mismo—
uno de los pacientes de una terapia de grupo es dis-
como los elementos de la terapia de grupo más úti-
tinto a los demás, y por tener niveles diferentes de
les para ellos (Yalom, 1985). Los pacientes inter-
funcionamiento encuentra beneficiosos distintos
nados, en cambio, tienden a identificar otros me-
factores terapéuticos. Los pacientes de alto nivel
canismos: la inculcación de esperanza, por
de funcionamiento tienden a valorar el aprendiza-
ejemplo, y el factor existencial de asunción de res-
je interpersonal más que los de bajo funciona-
ponsabilidad (Yalom, 1983; Leszcz et al., 1985). La
miento del mismo grupo. En un estudio de grupos
diferencia en el énfasis se debe al hecho de que los
de pacientes internos, los dos tipos de pacientes
grupos de internos generalmente presentan más va-
eligieron la concienciación de responsabilidad y la
riación de miembros y pueden ser muy heterogé-
catarsis como elementos útiles de la terapia de
neos en composición clínica (por ejemplo, pacien-
grupo; sin embargo, los pacientes de menor fun-
tes con firmeza de carácter, motivación, objetivos
cionamiento también valoraron la inculcación de
y psicopatología muy diferentes se reúnen en el
esperanza y los de mayor funcionamiento selec-
mismo grupo durante períodos variados de tiem-
cionaron la universalidad, el aprendizaje vicarian-
po). Es más, los pacientes psiquiátricos general-
te y el aprendizaje interpersonal como experien-
mente llegan al hospital en un estado de desespe-
cias útiles adicionales (Lezscz 1985).
ración después de haber agotado otros recursos
Una experiencia de grupo es parecida a un au-
disponibles. Los grupos centrados en conceptos de
toservicio terapéutico; se dispone de muchos me-
autoayuda, tales como Alcohólicos Anónimos, Re -
canismos distintos, pero cada paciente individual
covery, Inc. o grupos de apoyo de padres afligidos
utilizará en mayor grado aquellos factores concre-
por la muerte de su hijo, tenderán a basarse más en
tos que se adapten mejor a sus necesidades y pro-
los mecanismos de universalidad, guía, altruismo
blemas. El individuo pasivo y reprimido puede be-
y cohesión (Lieberman y Borman, 1979).
neficiarse de la experiencia y expresión de un fuerte
afecto, mediante la catarsis, por ejemplo, mientras
Fase de la terapia
que alguien con descontrol de los impulsos puede
Las necesidades y objetivos de los pacientes cam- sacar provecho de la restricción autoimpuesta y de
bian durante el curso de la terapia, y lo mismo ocu- una estructuración intelectual de la experiencia
rre con los factores terapéuticos más útiles para afectiva mediante conducta imitativa. Algunos pa-
ellos. En sus primeras etapas, un grupo de pacien- cientes necesitan desarrollar habilidades sociales
tes se interesa más por establecer límites y man- muy básicas, mediante el desarrollo de técnicas de
tener la pertenencia, y factores como infundir es- socialización, mientras que otros se benefician de
peranza, la guía y la universalidad aparecen como la identificación y exploración de cuestiones inter-
los más importantes. Otros factores, como el al- personales más sutiles —por ejemplo, el paciente
truismo y la cohesividad del grupo, generalmente, que exagera la indefensión y la irracionalidad como
operan a lo largo de la terapia, pero su naturaleza medio de controlar a los demás.
cambia según la etapa del grupo. En el caso del al- En suma, la utilidad y potencia comparativas
truismo, por ejemplo, los pacientes se ofrecen de estos factores terapéuticos simplificados son
pronto sugerencias mutuamente, hacen preguntas complejas y cambian según el grupo, los miembros
apropiadas y muestran preocupación y atención. que lo integran y el paso del tiempo. Una eviden-
Más tarde, pueden ser capaces de expresar un in- cia convincente que procede de la investigación in-
terés más profundo y un «estar con» entre ellos o dica que los diferentes tipos de grupos hacen uso
un compartir sincero de emociones. de diferentes factores terapéuticos, y que los tera-
Inicialmente, la condición de cohesión del peutas que dirigen a los grupos deben captar bien
grupo opera mediante el apoyo y la aceptación del aquellos factores más compatibles con las necesi-
mismo, mientras que más tarde facilita la apertu- dades y capacidades de los miembros de su grupo.
ra. Finalmente, la cohesión del grupo hace posible Para un grupo de orientación conductual de bulí-
que sus miembros exploren cuestiones de con- micos no resulta apropiado el énfasis en el apren-
frontación y conflicto, esenciales para el aprendi- dizaje interpersonal, del mismo modo que el tiem-
zaje interpersonal. Cuanto mayor es la participa- po tomado para la educación didáctica frustraría a
ción de los pacientes en un grupo, más valoran los los miembros de un grupo de interacción intensi-
factores terapéuticos de cohesión, comprensión de vo a largo plazo. El terapeuta, por tanto, tiene la
1210 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

función básica, no sólo de entender los mecanis- TABLA 33-4. FUNCIONES BÁSICAS DEL TERAPEUTA
mos y objetivos apropiados para el cambio en cual- EN LA TERAPIA DE GRUPO
quier grupo dado, sino también —como explorare-
mos en la siguiente sección— de establecer y 1. La decisión de establecer un grupo de terapia:
mantener al grupo dentro del marco de estos obje- a. Determinar el ámbito y tamaño del grupo.
b. Decidir la frecuencia y duración de las sesiones
tivos. de grupo.
c. Decidirse entre grupos abiertos frente a grupos
cerrados.
COMETIDO BÁSICO DEL TERAPEUTA d. Seleccionar un co-terapeuta para el grupo.
2. El acto de crear un grupo de terapia:
EN LA TERAPIA DE GRUPO a. Formular objetivos apropiados.
b. Seleccionar pacientes que pueden realizar la
Cuando un terapeuta inicia una psicoterapia indi- tarea del grupo.
c. Preparar a los pacientes para la terapia de grupo.
vidual con un nuevo cliente, existe «ipso-facto» 3. La construcción y mantenimiento de un ámbito
una díada terapeuta-paciente y la labor inicial de terapéutico:
la terapia parte de este punto. Pero cuando el tera- a. Construir explícita e implícitamente la cultura
peuta empieza un grupo de terapia el proceso es to- del grupo.
talmente diferente. Mucho antes del primer en- b. Identificar y resolver problemas comunes
(recambio de los miembros, subagrupaciones,
cuentro el líder habrá trabajado duro, ya que la conflictos).
labor inicial del terapeuta de grupo es crear una en- c. Usar las ayudas para el proceso apropiadamente.
tidad física allí donde no existía ninguna. El líder
reúne al grupo y ofrece su ayuda profesional, que
es la «raison d’etre» inicial del grupo. El líder se-
lecciona a los miembros del grupo y establece el curecerá los matices de la conducta corporal; una
tiempo, lugar y tono de los encuentros. En suma, mesa, por ejemplo, podría ocultar los puños cerra-
el terapeuta tiene la función básica de establecer y dos de un miembro que tiene una expresión facial
mantener al grupo y de resolver los problemas ca- estoica. Algunos terapeutas ofrecen café y té en el
racterísticos que se encuentren en su marco (véase lugar de reunión; el efecto que tiene esto es el de
la Tabla 33-4). aumentar la «sociabilidad» del marco, al menos
Exploremos algunos de estos principios gene- antes de la sesión propiamente dicha.
rales del formato, composición y mantenimiento del El tamaño óptimo de un grupo está en función
grupo, teniendo presente que estas tareas básicas de sus objetivos terapéuticos. Las organizaciones
pueden modificarse para ser adaptadas a las necesi- del tipo de Alcohólicos Anónimos y Recovery Inc.,
dades de cada tipo particular de grupo de terapia. que a menudo operan en ámbitos de grupo de hasta
80 miembros, se basan a menudo en la inspiración,
Establecimiento de un grupo de terapia la guía y la supresión para cambiar la conducta de
sus miembros. Pero los líderes que trabajan en una
Marco y tamaño comunidad terapéutica numerosa (por ejemplo, en
Antes de que tenga lugar el primer encuentro del un residencia intermedia) pueden necesitar hacer
grupo, el terapeuta habrá tomado ciertas decisiones uso de otro conjunto de factores, como la presión
acerca de sus circunstancias. La más pragmática de del grupo y la interdependencia, para fomentar el
estas decisiones comporta elegir un lugar de reu- examen de la realidad o para inculcar un senti-
nión apropiado. Un marco que ofrezca privacidad y miento de responsabilidad individual a la comu-
sin distracciones es esencial, por supuesto, pero nidad social; en este marco, son más apropiados los
también debería disponerse sin problemas de una grupos de unos 15 miembros.
habitación para las reuniones de grupo, con el ta- El tamaño ideal de un grupo interaccional pro-
maño adecuado y asientos confortables. Es necesa- totípico es de unos 7 u 8 miembros, y ciertamen-
rio situar los asientos de modo circular, pues todos te de no más de 10. El que haya pocos miembros
los miembros han de poder verse entre sí. Algunas no ofrecerá la masa crítica necesaria de interac-
unidades de internamiento con largos sofás a me- ciones interpersonales. No posibilitará suficien-
nudo van en contra de una buena interacción. Si tes oportunidades para una amplia validación con-
tres o cuatro miembros se sientan en fila no pue- sensual de distintos puntos de vista, y los
den verse entre ellos y, en consecuencia, la mayor pacientes tenderán a interaccionar de uno en uno
parte de los comentarios de este grupo irán dirigi- con el terapeuta y no entre ellos. Cualquiera que
dos al terapeuta, ¡la persona visible para todos! haya intentado conducir un grupo con sólo dos o
También debería recordarse que un mobiliario que tres pacientes conoce la frustración de una em-
obstruya la vista en el centro de la habitación obs- presa de este tipo. En un grupo con más de 10
TERAPIA DE GRUPO 1211

miembros, sin embargo, puede darse una interac- grama de una reunión por semana es lo más co-
ción fructífera más amplia, pero algunos miembros rriente en el trabajo con grupos de pacientes ex-
quedarán al margen. Simplemente, no se dispon- ternos y parece adaptarse bien a los grupos de
drá de tiempo suficiente para examinar y com- apoyo o especializados. Los grupos de interacción
prender todas las interacciones. a largo plazo también tienden a reunirse una vez
Cuando se trabaja con pacientes internos o se por semana, aunque la experiencia clínica sugiere
dirigen grupos especializados de pacientes exter- que dos sesiones a la semana, cuando son posibles,
nos, el enfoque puede no estar orientado de una incrementan la intensidad y productividad de este
manera tan explícitamente interpersonal como en tipo de grupo.
un grupo de interacción prototípico pero el tera- La decisión de dirigir un grupo abierto o cerra-
peuta seguirá queriendo apuntar hacia un grupo do se relaciona con los objetivos del grupo y con
«vivo» y participativo, uno que fomente la parti- su ciclo vital. Un grupo cerrado se reúne durante
cipación activa de tantos miembros como sea po- un número de sesiones predeterminado, empieza
sible. En nuestra experiencia clínica, el tamaño óp- con un número fijo de miembros y, a partir de la
timo de un grupo, que permite que los miembros primera sesión, cierra sus puertas y no acepta nue-
compartan sus experiencias entre ellos, oscila entre vos miembros. Por ejemplo, los terapeutas que tra-
un mínimo de 4 o 5 y un máximo de 12 personas; bajan con un grupo especializado de personas que
los grupos de 6 a 8 personas parecen ofrecer la acaban de enviudar o de pacientes con trastornos
mayor oportunidad para el intercambio verbal de la conducta alimentaria pueden contar con un
entre los pacientes. número fijo de pacientes durante un número de se-
siones preestablecido, generalmente entre 8 y 12
reuniones. En estos grupos de tiempo limitado,
Restricciones de tiempo y utilidad de los
grupo abiertos frente a los cerrados cada sesión puede seguir un protocolo predetermi-
nado. Las restricciones de tiempo externas tam-
Entre finales de los años sesenta y principios de los bién pueden influir en el formato de un grupo: por
setenta se realizaron una gran cantidad de investi- ejemplo, en un centro de salud universitario, puede
gaciones sobre la variable tiempo en la terapia de establecerse un grupo de apoyo para estudiantes
grupo. Los grupos de cuatro y ocho horas semana- graduados que tengan problemas con su tesis con
les no eran extraños, y las sesiones maratonianas una duración igual a la del semestre académico.
de fin de semana eran corrientes. La investigación En contraste, los grupos abiertos son, o bien
no ha podido demostrar ninguna superioridad de más flexibles en tamaño —considérese el grupo
los encuentros de larga duración, y actualmente el continuado de pacientes internos de una unidad
consenso clínico está de acuerdo en que la dura- psiquiátrica, que refleja el censo de esa sección—
ción óptima de una sesión de terapia de grupo os- o mantienen un tamaño constante reemplazando
cila entre 60 y 120 minutos (Yalom, 1985). Gene- a los miembros a medida que van dejando el grupo.
ralmente, se necesitan unos 20 o 30 minutos para Los grupos abiertos suelen tener un conjunto más
el calentamiento, y como mínimo unos 60 minu- amplio de objetivos terapéuticos, y generalmente
tos para trabajar los temas principales de la sesión. se reúnen durante un tiempo indefinido; aunque
Se observa, sin embargo, un punto de disminución los miembros vienen y van, el grupo tiene vida pro-
del rendimiento: después de unas dos horas la ma- pia. ¡Se sabe que este tipo de grupos de pacientes
yoría de los terapeutas notan que empiezan a can- externos han continuado en los centros de forma-
sarse y que el grupo se hace aburrido y repetitivo. ción en psiquiatría durante más de 20 años y han
Los grupos que se reúnen con frecuencia, tales sido el terreno de entrenamiento para generacio-
como los grupos de pacientes internos con reunión nes de residentes!
diaria o los que consisten en pacientes de bajo fun-
cionamiento que sólo pueden tolerar estímulos so-
El uso de un co-terapeuta
ciales limitados, funcionan mejor con sesiones más
cortas. Los grupos que se reúnen menos a menudo Las mayoría de los terapeutas de grupo prefieren
o que se centran en un trabajo interaccional de trabajar con co-terapeuta. Los co-terapeutas se
mayor funcionamiento requieren, probablemente, complementan y se apoyan. Como comparten pun-
al menos 90 minutos por sesión para que ésta sea tos de vista y examinan juntos sus presentimien-
fructífera. tos, el grado de observación de cada terapeuta se
La frecuencia de los encuentros pueden variar amplia. Existe un gran acuerdo entre los clínicos
entre uno por día —habitualmente en centros de en que un equipo de co-terapeutas formado por un
internamiento, donde los grupos de terapia se reú- varón y una mujer presenta ventajas únicas. Re-
nen entre tres y seis veces por semana— al grupo crea la configuración parental de la familia prima-
de apoyo de medicación clínica mensual. Un pro- ria, lo que incrementa la carga afectiva del grupo
1212 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

para muchos miembros. Muchos pacientes pueden nerse a los pacientes de bajo funcionamiento, que
beneficiarse de la observación de un hombre y una en conjunto son más frágiles o inestables, al con-
mujer terapeutas que trabajan juntos con respeto flicto entre los co-terapeutas sin importar cuan
mutuo y sin la anulación, explotación o sexuali- suavemente se exprese. Asimismo, el desacuerdo
zación que a menudo dan por supuestas en las aso- entre coterapeutas no resulta útil al inicio del tra-
ciaciones entre hombres y mujeres. Es más, al tamiento, ni siquiera en pacientes de alto funcio-
grupo se le ofrece un abanico más amplio de reac- namiento estable o cohesivo como para tolerar di-
ciones de transferencia, porque los pacientes di- visiones en el liderazgo. Más adelante, sin
fieren en su reacción hacia cada uno de los co-te- embargo, la honestidad de los terapeutas sobre su
rapeutas y hacia la relación entre ellos. Con un desacuerdo puede contribuir sustancialmente a la
equipo de hombre y mujer co-terapeutas, por ejem- potencia y honestidad del grupo. Los miembros ob-
plo, un miembro femenino algo histriónico puede servan como los líderes a quienes respetan están
desvivirse por complacer al líder varón e ignorar a en abierto desacuerdo y resuelven sus diferencias
su oponente femenina, pauta que no emergerá tan con honestidad y tacto, y los considerarán por ese
claramente en un grupo dirigido por un solo tera- motivo no como figuras de autoridad infalibles,
peuta. Otros miembros pueden tener fantasías sino como humanos con imperfecciones, apren-
acerca de la relación entre los dos co-terapeutas. diendo también a apreciar a los demás por atribu-
El formato de co-terapia parece particularmen- tos individuales y no por papeles estereotipados.
te útil para los terapeutas que empiezan y para Las principales desventajas del formato de co-
aquellos con experiencia que trabajan con una po- terapia surgen de problemas en la relación entre
blación de pacientes especialmente difíciles. Ade- los co-terapeutas entre sí. Si los co-líderes no se
más de clarificar las distorsiones de transferencia sienten cómodos entre ellos, o son cerrados y com-
de la mutua presentación ante el grupo, los co-te- petitivos, o están en amplio desacuerdo en cues-
rapeutas pueden apoyarse el uno al otro para man- tiones de estilo y estrategia, hay pocas probabili-
tener la objetividad frente a la presión masiva del dades de que su grupo sea capaz de trabajar con
grupo. Tuvimos ocasión de trabajar con un miem- eficacia. Las investigaciones han demostrado que
bro de un grupo de mujeres solas, una voluntaria la causa principal de fracaso ocurre cuando los co-
de hospital que tuvo relaciones amorosas con uno terapeutas se adhieren a posiciones ideológicas
de sus pacientes psiquiátricos y que después se re- muy diferentes (Paulson et al., 1976). Por consi-
criminó a sí misma en el grupo a causa de ello. En guiente, al escoger un co-líder es importante se-
un esfuerzo por ofrecer apoyo, los otros miembros, leccionar a alguien que sea lo bastante diferente en
de modo unánime y vociferando, no recriminaran estilo personal para que resulte complementario,
su conducta e intentaron presionar a los líderes pero que sea similar en orientación teórica.
para que también mantuvieran una postura no crí- Siempre que dos terapeutas con un nivel de ex-
tica. Como co-terapeutas, fuimos más capaces de periencia bastante distinta dirigen conjuntamente
resistir la poderosa presión del grupo y mantener un grupo, es importante que cada uno de ellos sea
nuestra objetividad profesional. de mentalidad abierta y maduro, que se sientan có-
De modo similar, los co-terapeutas son impor- modos entre ellos y en su papel de co-trabajadores,
tantísimos a la hora de ayudarse el uno al otro para o como maestros o aprendices. La disociación es
hacer frente, de un modo constructivo, a un ataque un fenómeno que se da a menudo en grupos diri-
de los miembros del grupo. Un terapeuta al que se gidos por co-terapeutas, y algunos pacientes se
le esté apuntando con una pistola puede sentirse de- muestran muy perceptivos ante las tensiones que
masiado amenazado, tanto para clarificar el ataque, surgen en esa relación. Por ejemplo, si un terapeuta
como para fomentar más ataques sin parecer defen- neófito puede sentirse celoso de la experiencia clí-
sivo o condescendiente. No hay nada más aplastante nica y el saber de un terapeuta más experimenta-
que un líder al que se le va a disparar diga «Es real- do, un miembro del grupo puede maravillarse ante
mente fabuloso que manifiestes tus sentimientos todo lo que dice el terapeuta de más edad y deni-
reales y me ataques. Sigue así». Suele ser el co-te- grar las intervenciones del más joven. Ocasional-
rapeuta quien puede ayudar mejor a los miembros mente, todo el grupo puede llegar a dividirse en dos
del grupo a canalizar y expresar su enfado de un facciones, con un «equipo» de pacientes alineado
modo adecuado y, por lo tanto, hacer que examinen con cada uno de los co-terapeutas; esto puede ocu-
el origen y el significado de esa reacción. rrir porque los pacientes sientan que tienen una re-
Se ha cuestionado si los co-terapeutas deberían lación especial con uno de los dos terapeutas o por-
revelar abiertamente sus diferencias de opinión du- que sienten que uno de ellos es más inteligente,
rante una sesión de grupo. Dos factores que deben más experimentado, más atractivo o tiene un ori-
considerarse son el nivel de funcionamiento del gen étnico similar. La división del grupo, al igual
grupo y su madurez. En general, no debería expo- que el problema de los subgrupos, que trataremos
TERAPIA DE GRUPO 1213

más adelante, debería indicarse siempre e inter- personal y pueden estar más dedicadas a construir
pretarse abiertamente en el grupo. una unidad cohesionada, y a examinar las interac-
ciones del aquí y ahora, que a una exploración pro-
funda de la vida de cada miembro. La terapia indi-
Combinación de la terapia de grupo con otras
modalidades terapéuticas vidual y la de grupo pueden interferir entre ellas si
los pacientes utilizan su terapia individual para
El formato estándar de terapia de grupo, en el que agotar el afecto del grupo, reaccionando ante acon-
un terapeuta se reúne con seis u ocho pacientes, se tecimientos de gran carga emotiva sólo después,
combina a menudo con otras modalidades tera- en el «sancta-sanctorum» de su hora de terapia in-
péuticas. Por ejemplo, algunos o todos los pacien- dividual.
tes de un grupo dado pueden también participar en Otra combinación es el uso de la terapia de
una psicoterapia individual concurrente, con otros grupo con un control clínico de medicación, una
terapeutas: esto se describe a menudo como «tera- combinación práctica y humana de modalidades,
pia conjunta» y constituye probablemente uno de utilizada sobre todo con pacientes psiquiátricos
los medios preferibles para la combinación de psi- crónicos (Brook, 1993). En este enfoque, los pa-
coterapias. Ocasionalmente todos o algunos de los cientes que asisten bisemanalmente o mensual-
miembros de un grupo hacen terapia individual mente a una clínica para efectuar un control de
con el terapeuta del grupo en lo que se conoce medicación, generalmente para que se les recete
como «terapia combinada». Ésta surge general- antipsicóticos o litio, también participan en una
mente cuando un psicoterapeuta que ejerce priva- reunión de grupo junto con el clínico. Las sesiones
damente forma un grupo con algunos de sus pa- son generalmente muy estructuradas y se centran
cientes individuales: en cambio, tanto la terapia en educar a los pacientes sobre su dedicación y en
conjunta como la combinada se imparten con fre- la resolución de problemas prácticos. Un paciente
cuencia por terapeutas que dirigen grupos en clí- con psicosis crónica que vive en relativo aisla-
nicas o en unidades de pacientes internos. miento social puede usar estos grupos para practi-
¿Cuándo resulta útil combinar varias modali- car algunas habilidades sociales básicas y para re-
dades terapéuticas? Algunos pacientes pueden cibir apoyo por sus esfuerzos. La terapia de grupo
estar pasando por una crisis vital tan grave que re- puede ser usada, por tanto, para personalizar, au-
quieran temporalmente un apoyo individual ade- mentar y reforzar la experiencia del paciente en la
más de la terapia de grupo. Otros pueden estar in- clínica de mediación.
capacitados crónicamente por el miedo, la ansiedad
o la agresividad y requerir una terapia individual
para poder participar eficazmente en el grupo y evi- Creación de un grupo de terapia
tar cerrarse en un papel estereotipado. A veces, la
Formulación de objetivos
intervención activa individual es necesaria, sim-
plemente, para explorar los conflictos del pacien- Como primer paso para crear un grupo de terapia,
te en el grupo y prevenir que pase por una expe- el terapeuta debe examinar cuidadosamente todas
riencia no provechosa o que lo abandone. Los las realidades clínicas en la vida del paciente que
enfoques de terapia individual y de grupo pueden ejercerán influencias sobre aquél. Los factores in-
complementarse eficazmente entre sí cuando los trínsecos (por ejemplo, asistencia obligatoria para
terapeutas individual y de grupo se apoyan el uno los pacientes que están en libertad condicional, du-
al otro y mantienen frecuentes contactos, y cuan- ración del tratamiento en un grupo de pacientes
do la terapia individual se orienta de modo inter- cancerosos hospitalizados) forman parte de la si-
personal y explora los sentimientos e incidentes tuación clínica y no pueden cambiarse; el líder del
de las reuniones de grupo del momento. grupo debe adaptarse a ellos. Los factores extrín-
La terapia individual concurrente puede perju- secos son los que han llegado a ser tradición o «po-
dicar a la terapia de grupo de diversos modos. Cuan- lítica» en un ámbito dado un ejemplo de éstos úl-
do existe una acusada diferencia de enfoque entre el timos podría ser —un programa fijo de encuentros
terapeuta individual y el de grupo, los pacientes diarios comunitarios en pacientes internos. Los
puede llegar a confundirse y las dos terapias pueden factores extrínsecos son arbitrarios, y el terapeuta
estar trabajando de modo contradictorio. El pacien- tiene el poder de cambiarlos.
te acostumbrado a la gratificación narcisista y de Una vez se tiene una visión clara de las reali-
apoyo de la terapia individual —habituado a explo- dades clínicas de la vida del paciente, el segundo
rar fantasías, sueños y recuerdos, y a ser el centro paso es construir un conjunto razonable de objeti-
exclusivo de atención de un terapeuta, puede sen- vos clínicos para el grupo. Este puede ser el paso
tirse frustrado en las reuniones iniciales del grupo. más importante en la creación de un grupo de te-
Las primeras sesiones suelen ofrecer menos apoyo rapia, porque la selección de objetivos inadecuados
1214 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

o mal definidos resultará seguro en un fracaso. Los nudo porque el terapeuta predice que el paciente
objetivos del grupo de larga duración formado por asumirá un papel desviado o porque al paciente la
pacientes externos son ambiciosos: ofrecer alivio falta motivación para el cambio) y aceptan a los pa-
sintomático y también cambiar la estructura del cientes restantes.
carácter. Un intento por aplicar estos mismos ob- Una vez se haya determinado que un paciente
jetivos a un grupo de atenciones post-hospitalarias podría beneficiarse de la terapia de grupo, ¿cómo
en pacientes esquizofrénicos crónicos dará como se las arregla el terapeuta en la práctica para com-
resultado un nihilismo terapéutico. poner el grupo? ¿Cómo se decide qué pacientes tra-
Resulta imperativo modelar un conjunto de ob- bajarán bien juntos? Sobre todo, el terapeuta debe
jetivos apropiados a la situación clínica que se pue- preocuparse por la integridad del grupo físico.
dan realizar en el marco temporal disponible. En Deben seleccionarse miembros comprometidos
grupos especializados y limitados en el tiempo, los con las tareas de la terapia y con probabilidades de
objetivos deben ser limitados, realizables y adap- permanecer en el grupo. Intentar refinar todavía
tados a la capacidad y al potencial de los miembros más el proceso de formación, —formar un grupo
del grupo. Es importante que el grupo sea una ex- compuesto idealmente para que interactúe de
periencia satisfactoria. Los pacientes inician la te- modo terapéutico— es el sueño de todo terapeuta
rapia sintiéndose derrotados y desmoralizados; lo de grupo, y sin embargo todavía carecemos del co-
último que necesitan es otro fracaso. nocimiento y los instrumentos necesarios para
hacer posible la realización de este sueño. Quizás
el concepto clave es la cohesión del grupo. Una
Selección de los pacientes y formación
de un grupo de terapia regla práctica aproximada que resulta eficaz para
los grupos de pacientes externos a más largo plazo
Una vez el terapeuta tiene una idea clara de los ob- es la homogeneidad de la fuerza del yo y la hete-
jetivos del grupo —en otras palabras, una idea clara rogeneidad de las áreas problemáticas (Whitaker y
de la labor del grupo— debe seleccionar a los Lieberman, 1964). En otras palabras, los pacientes
miembros que puedan conseguir estos objetivos y sacan provecho de estilos de personalidad, edades,
llevar a cabo la tarea del grupo. De hecho, la peri- áreas de problemas heterodoxos —factores todos
cia del líder en la selección y preparación de los ellos que enriquecen la interacción del grupo re-
miembros afectará enormemente el destino del sultante. Sin embargo, el grupo se cohesiona mejor
grupo. El terapeuta debe crear un grupo cohesivo, si todos los miembros poseen la fuerza del yo ne-
y dado que nada amenaza más la cohesión de un cesaria para participar en la labor del grupo.
grupo que la presencia de un miembro que tiende La situación resulta algo diferente en los grutos
a desviarse, la noción de integridad del grupo y el especializados u orientados hacia ciertos síntomas.
evitar la desviación deben guiar la selección de los En este caso, los miembros siempre compartirán
miembros. Un grupo de residentes de un hogar para como mínimo un área problemática importante (por
esquizofrénicos crónicos no pueden funcionar de ejemplo, un trastorno de la conducta alimentaria, la
un modo coherentemente efectivo en presencia de aflicción por la muerte de una persona querida, un
un miembro «explotativo» y manipulador con un dolor crónico, etc.), pero pueden ser muy heterogé-
trastorno de personalidad —como tampoco puede neos en fuerza del yo. Siempre que sea posible, el
funcionar bien un grupo de pacientes externos de terapeuta deberá conseguir niveles similares de mo-
alto funcionamiento en presencia de un paciente tivación y de estado psicológico al componer el
que entra con frecuencia en estado disociativo. grupo de terapia. Tener uno o dos miembros que
El criterio más importante para la selección de sean frágiles, quebradizos y eviten el trabajo, difi-
los miembros, en cualquier grupo, es la capacidad culta la labor de un grupo muy motivado y que va a
de realizar la labor del grupo. El estudio de los fra- un ritmo rápido. Del mismo modo, un grupo estó-
casos grupales revela que la desviación (por ejem- lido de pacientes psiquiátricos crónicos más con-
plo, una incapacidad o negativa a involucrarse en cretos puede desestabilizarse si un individuo maní-
la tarea del grupo) se relaciona negativamente con aco, o agitado le presiona demasiado, o quiere ir con
los resultados de la terapia. Un individuo que se demasiada rapidez (Kahr, 1984; Kanas, 1985,1986).
considere (o que sea considerado por otros miem- Aparte de esto, los líderes de grupo pueden aplicar
bros) «fuera del grupo», o desviado, o una masco- principios generales de composición balanceada,
ta, tiene pocas probabilidades de sacar provecho tales como formar un grupo que tenga un número
del grupo y muchas probabilidades de obtener re- igual de hombres y mujeres, o con un amplio re-
sultados negativos (Lieberman et al. 1973). En la pertorio de edades, o con diferentes niveles de acti-
práctica, la selección para la terapia de grupo se vidad interpersonal.
hace mediante el proceso de exclusión. Los tera- A menudo (por ejemplo, en pacientes internos
peutas de grupo excluyen a ciertos pacientes (a me- obligados o en un grupo de una institución correc-
TERAPIA DE GRUPO 1215

cional), el terapeuta tendrá una influencia mínima paciente es un candidato apropiado para la terapia
sobre la composición del grupo. Como mucho, de grupo, pueden proceder a preparar la terapia de
debe ejercer las prerrogativas del terapeuta de grupo. Los pacientes presentan una elevada ansie-
grupo y excluir a aquellos pacientes que sean to- dad primaria y el terapeuta debe evitar añadir to-
talmente incompatibles con las normas del grupo davía más ansiedad —la ansiedad secundaria que
referentes a la conducta aceptable. Entre los ejem- surge del hecho de verse sometido a una situación
plos podrían incluirse el paciente físicamente agi- ambigua e intrínsecamente amenazante. Por tanto,
tado o el paciente maníaco. Tampoco deberían ser aportar claridad es el objetivo cardinal del proce-
incluidos los pacientes que no pueden tolerar la dimiento de la preparación para el grupo. El tera-
tensión de un ámbito grupal, tales como un indi- peuta aporta a los pacientes la estructura cogniti-
viduo extremadamente paranoide, y los pacientes va que les permite participar desde el principio en
que son absolutamente incompatibles con al el grupo con más eficacia.
menos uno de los otros miembros. Muchos pacientes sostienen concepciones erró-
Una de las razones de que sea tan difícil formar neas sobre el valor y eficacia de la terapia de grupo;
un grupo ideal es porque resulta extremadamente sienten que es una terapia más barata o diluida y,
difícil predecir la conducta posterior del grupo a par- por ello, no tan valiosa como la terapia individual.
tir de la información disponible durante el procedi- Estas expectativas negativas deben tratarse abier-
miento de examen. Una de las fuentes de informa- tamente y corregirse con el fin de comprometer
ción más importantes es la experiencia previa con plenamente al paciente en el tratamiento. Otros
grupos que tenga el candidato, otra es el procedi- pacientes expresan su preocupación sobre el pro-
miento de análisis en sí mismo. En la entrevista o cedimiento y el proceso: el tamaño del grupo, el
el par de entrevistas de admisión, el terapeuta debe tipo de miembros, la cantidad de confrontación ne-
centrarse particularmente en el funcionamiento in- gativa y la confidencialidad. Uno de los miedos
terpersonal del candidato: en el pasado, en el pre- más generalizados es la anticipación a tener que
sente y durante la propia entrevista. Es importante revelarse a sí mismo y de confesar vergonzantes
evaluar la capacidad individual para tolerar diver- transgresiones ante una audiencia de extraños hos-
sos tipos de interacciones interpersonales y de re- tiles. Otra preocupación corriente es el temor al
flejarse en ellas. Las cuestiones adecuadas podrían contagio mental, el de enfermar más aún median-
incluir «¿Qué te ha parecido hoy la entrevista? te la asociación con otros pacientes psiquiátricos.
¿Hubo alguna parte que te hiciera sentir incómodo? A menudo se trata de una preocupación que tienen
¿Cómo te sientes revelando cosas acerca de tí los pacientes esquizofrénicos o de personalidad lí-
mismo a una persona relativamente extraña?» mite, aunque también puede observarse en pa-
cientes que proyectan sus propios sentimientos de
Preparación de los pacientes para la terapia de grupo desprecio a sí mismos y de hostilidad hacia otros.
Un enfoque cognitivo a la preparación de la te-
La preparación del paciente para la terapia de grupo rapia de grupo tiene varios objetivos (Tabla 33-5):
es otra de las funciones esenciales del terapeuta.
Una gran cantidad de poderosas evidencias, basa- • Proporcionar al paciente una explicación racio-
das en la investigación, demuestran que la prepa- nal del proceso de terapia de grupo.
ración previa al grupo disminuye los abandonos, • Descripción del tipo de conductas que se espe-
aumenta la cohesión y acelera la labor de la tera- ra que realicen los pacientes en el grupo.
pia (Piper y Perrault, 1989, 1966; Yalom, 1985). En • Establecimiento de un contrato sobre la asis-
algunos ámbitos, tales como una unidad de pa- tencia a las sesiones.
cientes internos o un grupo que asiste regular-
mente a un control de medicación, esta prepara-
ción será mínima por necesidad, y consistirá TABLA 33-5. MOTIVOS DE LA PREPARACIÓN DE
principalmente en orientar al paciente en el tiem- LA TERAPIA DE GRUPO
po, lugar composición, procedimiento y objetivos Proporcionar al paciente una explicación racional del
del grupo. Pero incluso esta breve preparación proceso de terapia de grupo.
orienta útilmente a los pacientes hacia la expe- Descripción del tipo de conductas que se espera que
riencia de grupo y aporta pautas sobre cómo bene- realicen los pacientes en el grupo.
ficiarse del grupo. Establecimiento de un contrato sobre la asistencia a las
Para la mayoría de grupos de pacientes exter- sesiones.
Creación de expectativas sobre los efectos de la terapia
nos, la preparación se consigue mejor durante una
de grupo.
o dos sesiones individuales con los pacientes antes Anticipación de algunos de los problemas,
de iniciar el grupo. Una vez los terapeutas han de- sentimientos de desánimo y frustración que pueden
cidido durante una entrevista de admisión que el aparecer durante las primera sesiones.
1216 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

• Creación de expectativas sobre los efectos de la modelarse y reforzarse verbalmente, o mediante


terapia de grupo. cambios en el lenguaje corporal, el contacto ocu-
• Anticipación de algunos de los problemas, sen- lar y la expresión facial del terapeuta.
timientos de desánimo y frustración que pue- La segunda forma en que el terapeuta modela
den aparecer durante las primera sesiones. las normas terapéuticas del grupo es mediante el
establecimiento de modelos. En un grupo de tera-
Un proceso de desmitificación y el estableci- pia de pacientes internos agudos, por ejemplo, se
miento de una alianza terapéutica subyace a todo puede ofrecer un modelo de aceptación del otro sin
lo que el terapeuta diga. Esta completa preparación juzgarle, y de apreciación de las fuerzas de los
capacita al paciente para tomar una decisión infor- miembros, así como de las áreas problemáticas,
mada para entrar en el grupo de terapia y aumenta que ayuden a modelar un grupo orientado a la
la responsabilidad del grupo desde el principio. salud. En un grupo de entrenamiento en habilida-
des sociales para esquizofrénicos, el líder podría
Construcción y mantenimiento de un ambiente elegir el modelar conductas en una conversación
terapéutico simple, directa y socialmente recompensante. In-
Desarrollo de la cultura del grupo dependientemente del nivel y del funcionamiento
del grupo, el líder eficaz establece un modelo de
Una vez que el grupo es una realidad física, el líder honestidad y espontaneidad interpersonal para los
debe establecer normas conductuales que guíen las miembros de su grupo. Pero la honestidad del te-
interacciones del grupo recién formado. En la te- rapeuta siempre transpira a través de un medio de
rapia individual, por supuesto, el terapeuta es el responsabilidad; nada prevalece sobre el objetivo
único agente de cambio directo designado; sin em- de ser útil al paciente.
bargo, en una terapia de grupo la situación es más Existen varias normas terapéuticas básicas de
compleja. Idealmente todos los miembros del grupo que deberían fomentarse en cualquiera
grupo ofrecerán apoyo, universalidad, feedback in- marco grupal, independientemente de su orien-
terpersonal —en otras palabras, los propios miem- tación. La primera de ellas es la norma de que el
bros serán importantes agentes de cambio en el grupo se autocontrola, que el propio grupo apren-
grupo. Siempre que se reúne un grupo de personas, de a asumir la responsabilidad de su funciona-
ya sea en un ámbito profesional, social o incluso miento. Cualquier terapeuta que haya trabajado
familiar, se desarrollará una «cultura», un conjunto alguna vez en un grupo en el que sus miembros
de reglas o de normas no escritas que determinen sean totalmente dependientes de la dirección del
el procedimiento conductual aceptable para el líder conoce de primera mano los signos del grupo
grupo. En la terapia de grupo, es tarea del líder crear pasivo. Los pacientes parecen una audiencia que
una cultura que conduzca a la interacción más efi- asiste a una obra teatral, que espera que el líder
caz del grupo y al desarrollo de los diversos facto- levante el telón y que empiece la acción. El grupo
res terapéuticos. empieza a sentirse artificial, pesado, forzado. Des-
Las normas establecidas en los momentos ini- pués de todas las reuniones, el líder se siente fa-
ciales poseen una considerable perseverancia y están tigado, impotente e irritado por la carga de tener
modeladas tanto por las expectativas de los miem- que asumir la responsabilidad de que todo fun-
bros del grupo como por la conducta del terapeuta cione.
durante la etapa inicial del grupo. El terapeuta in- ¿Cómo puede el terapeuta construir una cultu-
fluye activamente en este proceso de estableci- ra que fomente el desarrollo de un grupo de auto-
miento de normas de dos maneras diferentes. En pri- control? Teniendo en cuenta eso desde el princi-
mer lugar, el líder, en su papel de técnico experto, pio, sólo el líder sabe cuándo un grupo ha sido
puede moldear explícitamente las normas del grupo. productivo. El terapeuta debe empezar, desde el
Durante la preparación inicial de los pacientes para inicio del grupo, a compartir este conocimiento
la terapia de grupo, por ejemplo, se les pueden dar con los pacientes y a educarles poco a poco para
instrucciones explícitas sobre las normas de con- que reconozcan una buena sesión: «Ha sido una
ducta adecuadas en el grupo, tales como compartir reunión apasionante la de hoy y todos hemos com-
las preocupaciones de la imagen corporal en un partido muchas cosas. Me sabe mal que se acabe».
grupo de personas con trastornos de la conducta ali- La función evaluadora puede pasar después a los
mentaria. Una vez el grupo sigue este camino, el pacientes: «Cómo está yendo el grupo hoy? ¿Qué
líder puede recompensar la conducta deseable me- ha sido lo más satisfactorio?» Y finalmente, se
diante el refuerzo social. Si un miembro general- puede enseñar a los miembros que tienen capaci-
mente tímido empieza a participar, o si los miem- dad para influir en el curso de una sesión: «Hoy las
bros empiezan a ofrecerse mutuamente un feedback cosas han ido despacio. ¿Qué podríamos hacer para
espontáneo y honesto, esta nueva conducta puede que fueran de otro modo?»
TERAPIA DE GRUPO 1217

Existen varias normas básicas más que influ- meras reuniones (Yalom, 1966, 1985). En grupo
yen en la terapia. Las normas de procedimiento ge- abierto es tarea del terapeuta reemplazar las bajas
nerales siempre deben ser modeladas activamente añadiendo nuevos miembros. Los abandonos ame-
por el líder. Idealmente, el formato de procedi- nazan la estabilidad del grupo por dos razones: im-
miento más terapéutico de un grupo es uno que sea piden el desarrollo de la cohesión y devalúan im-
no estructurado, no ensayando y que fluya libre- plícita (y a veces explícitamente) al grupo. Los
mente. El terapeuta debe intervenir activamente abandonos también son amenazantes para el líder,
para impedir el desarrollo de un procedimiento no especialmente para el que es neófito, y el terapeu-
terapéutico, por ejemplo, un formato de «ir por tur- ta puede adoptar inconscientemente una postura
nos», en el cual los miembros hacen cola, en sen- seductora en un esfuerzo por mantener a un pa-
tido figurado, para discutir problemas específicos ciente en el grupo. Debería recordarse que la tasa
o crisis vitales el uno después del otro, maquinal- de abandonos puede reducirse mediante una sóli-
mente. En un caso como éste, el terapeuta podría da preparación previa a la terapia (Connelly et al.
interrumpir y preguntar como empezó esta prácti- 1986; Orlinsky y Howard, 1986; Piper y Perrault,
ca o qué efectos tiene en el grupo. El líder también 1989). Si se informa previamente de los problemas
podría hacer ver que el grupo dispone de otras mu- y frustraciones generales que pueden surgir al prin-
chas opciones de procedimiento en donde escoger. cipio en un grupo a los nuevos miembros, existe
Cuando los miembros consideran que el grupo menos probabilidad de que ocurran abandonos.
es importante, la terapia de grupo se convierte en
eficaz y el líder que refuerza esta norma aumenta la Subagrupamiento. Un segundo problema que se ob-
potencia terapéutica de su grupo. Del mismo modo, serva frecuentemente en la terapia de grupo es el su -
el terapeuta aumenta el poder del grupo incremen- bagrupamiento, la partición en unidades más pe-
tado la continuidad entre las diferentes reuniones. queñas. Un subgrupo en un grupo de terapia suele
Como persona que marca el tiempo del grupo, co- surgir de la creencia mantenida por dos o más
rresponde al terapeuta llamar la atención hacia los miembros de que pueden obtener más gratificación
patrones conductales que se desarrollan en las su- de la relación entre ellos que con el grupo entero.
cesivas sesiones. Finalmente, un grupo funciona La socialización fuera del grupo, que se da a me-
mejor cuando ve a sus integrantes como agentes de nudo en grupo de pacientes externos (y casi inva-
ayuda y apoyo; una cultura verdaderamente tera- riablemente en grupos de pacientes internos) es a
péutica implica, tanto explícita como implícita- menudo el primer estadio del subagrupamiento.
mente, que los miembros aprenderán lo máximo y Una camarilla de tres o cuatro miembros empieza
recibirán mutuamente la máxima ayuda. a mantener conversaciones telefónicas, a tomar
café o cenar, a compartir observaciones e interac-
Identificación y resolución de problemas ciones separadas. Ocasionalmente, dos miembros
corrientes en la terapia de grupo pueden llegar a tener relaciones sexuales. Un sub-
grupo también puede formarse en la habitación
Problemas de los miembros. La secuencia de desa- donde se imparte la terapia de grupo, cuando algu-
rrollo y la potencia iniciales de un grupo de tera- nos miembros que se perciben a sí mismos como
pia se ven muy afectadas por los problemas de sus similares forman uniones basadas en la edad, va-
integrantes. La variación de los miembros, los re- lores similares, educación comparable y otras cosas
trasos en las sesiones y las ausencias son hechos por el estilo. Los restantes miembros del grupo, ex-
normales en todos los grupos, y estos hechos co- cluidos de la camarilla, generalmente no poseen
munes amenazan a menudo la integridad y estabi- habilidades sociales eficaces y no suelen unirse en
lidad del grupo. Un absentismo considerable puede un segundo subgrupo. Esta fenómeno de «grupo in-
redirigir la atención y energía de un grupo de pa- terno» versus «grupo externo» puede observarse de
cientes externos desde su labor de desarrollo al pro- modo más notable en ámbitos de pacientes inter-
blema del mantenimiento de los miembros, mien- nos. Los miembros de un subgrupo generalmente
tras que un continuo cambio en grupos de pueden reconocerse por un código de conducta:
pacientes internos afecta poderosamente la cohe- están de acuerdo, independientemente del tema, y
sión del marco. Por supuesto, debería reprobarse la evitan las confrontaciones entre ellos; pueden in-
asistencia irregular y con retrasos en todos los tercambiar miradas de inteligencia cuando habla
marcos grupales, y debería verse este fenómeno del un miembro que no es de la camarilla; pueden lle-
mismo modo que en la terapia individual. gar a la reunión y marcharse juntos. Surgen com-
En el curso normal de un grupo de terapia de plicaciones para todos los miembros del grupo,
pacientes externos a largo plazo, los líderes debe- tanto si pertenecen al subgrupo como si no. Si se
rían tener presente que entre un 10 y un 35% de trata de un miembro que pertenece al subgrupo, la
los miembros abandonarán entre las 12 y 20 pri- lealtad hacia éste es una cuestión primordial, em-
1218 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

pieza a tener secretos y se inhibe la discusión libre perficie lo que ha estado oculto: «Bob, me he dado
y honesta de los sentimientos. Si un miembro ha cuenta de que has interrumpido a Mary un par de
sido excluido del subgrupo, pueden generarse mu- veces hoy. Me pregunto si no estás un poco enfa-
chos sentimientos complejos de envidia, competi- dado por las relaciones que tuvieron contigo las
tividad e inferioridad. Desgraciadamente, cuando mujeres del grupo la semana pasada».
se evocan estas emociones y la ansiedad va aso- ¿Cómo puede el terapeuta encauzar el con-
ciada con experiencias previas similares, a menu- flicto del grupo y usarlo al servicio del creci-
do se convierte en un hecho excepcionalmente di- miento interpersonal? Un importante principio
fícil que los miembros comenten sus sentimientos es encontrar el nivel adecuado para cada grupo en
ante la exclusión. concreto. Demasiado conflicto resulta claramen-
No es la socialización fuera del grupo la que re- te amenazador y contraproducente para cualquier
sulta mutilante en sí para el grupo; es la conspira- grupo de individuos, pero es peor que exista poco
ción de silencio a su alrededor la que se convierte conflicto (especialmente en pacientes de alto
en peligrosa. La primera labor del grupo es exami- nivel de funcionamiento), pues deja al grupo es-
nar en profundidad las relaciones interpersonales tancado, excesivamente cauto y superficial. Aquí,
entre todos los miembros, pero la socialización una cantidad juiciosa de confrontación, enfado y
fuera del grupo inhibe este examen. Un importan- resolución de conflictos, puede ofrecer una expe-
te material —la relación entre los miembros que riencia de aprendizaje con una gran carga afecti-
interactúan fuera del grupo, los sentimientos de va para los miembros del grupo.
exclusión de los pacientes que no forman parte de La cohesión del grupo es, naturalmente, el pri-
esta interacción— permanece oculto y se sabotea mer requisito para controlar con éxito el conflic-
la tarea del grupo. Los pacientes que violan las nor- to. Los miembros deben haber desarrollado un sen-
mas del grupo a través de la persecución de suba- timiento de respeto y confianza mutuos y deben
grupamientos o mediante relaciones secretas fuera valorar suficientemente al grupo como para ser ca-
de él optan por una gratificación inmediata de las paces de tolerar algunas interacciones confronta-
necesidades más que por la implicación en el tivas o incómodas. El líder necesitará enfatizar que
aprendizaje y el cambio interpersonales. La suba- debe mantenerse una comunicación abierta si ha
grupación o la conducta de extragrupo que perma- de sobrevivir el grupo; todas las partes deben con-
nece oculta —que no se examina en el grupo—, se tinuar haciendo frente directamente los unos con
convierte en una parodia del esfuerzo de otros los otros, independientemente de lo enfadados que
miembros para manifestarse, ofrecer un feedback puedan estar. Deben establecerse normas que dejen
honesto y participar en el proceso del grupo. claro que los miembros del grupo están allí para
La subagrupación representa una situación que entenderse a ellos mismos, no para sobrepasarse,
contiene tanto un elevado riesgo como una ganan- derrotarse o ridiculizarse. Es más, todos tienen que
cia elevada. En la preparación previa al grupo, el te- ser tomados con seriedad. Cuando un grupo em-
rapeuta intenta impedir que ocurra fomentando ac- pieza a tratar a una persona como una «mascota»
tivamente el desarrollo de normas de grupo en las cuyas opiniones y enfado se ven con ligereza, la es-
que toda conducta extragrupal se retorne posterior- peranza de tratamiento eficaz para ese paciente se
mente a la discusión del grupo. Cuando tiene lugar, ha abandonado en todos los sentidos menos en el
debe ser identificada explícitamente —normalmente oficial.
por el líder— y explorada a la luz de la tarea del No todos los grupos toleran el mismo nivel de
grupo. Ello consiste en un examen en profundidad conflicto. La confrontación abierta conflictiva que
de las relaciones entre todos los miembros. Cuando puede surgir entre dos miembros de un grupo de
las poderosas cuestiones que dan origen a la suba- larga duración de pacientes externos resultaría de-
grupación se confrontan en el grupo, se discuten vastadora en un grupo de medicación para esqui-
abiertamente y se trabajan a fondo, pueden llegar a zofrénicos (Kanas, 1985, 1986). Un desacuerdo
ser de un considerable valor terapéutico para el suave, discreto, puede ser apropiado en un grupo
mismo grupo al que estaba perjudicando. con limitaciones temporales de pacientes con tras-
tornos por angustia, mientras que se vería como
Conflicto. El conflicto, un tercer problema, es ine- una manera de evitar las cuestiones reales en un
vitable en el curso del desarrollo de la terapia de grupo de pacientes externos a más largo plazo. Es
grupo. La función del terapeuta es la de identificar más, incluso el mismo grupo puede que no tolere
el conflicto a medida que surge y ponerle riendas el mismo nivel de conflicto en diferentes puntos
al servicio del grupo. La resolución de conflictos de su desarrollo. Muy pronto, el grupo prototípico
es poco menos que imposible en presencia de una necesita invertir su energía en el desarrollo de co-
hostilidad desencauzada u oblicua. De nuevo co- hesión, confianza y apoyo. En sus fases interme-
rresponde al terapeuta identificar y sacar a la su- dias, un grupo de este tipo iniciará una exploración
TERAPIA DE GRUPO 1219

constructiva del desacuerdo y la confrontación. adaptados a las necesidades de otros tipos de gru-
Mucho más adelante, a medida que los miembros pos y para formar parte esencial de los recursos de
vayan terminando la terapia, puede que deseen cualquier terapeuta de grupo (Dies, 1993; Kahn,
centrarse de nuevo en los aspectos positivos, más 1984; Rothke, 1986).
íntimos, de la experiencia de grupo y desechar los
aspectos divisorios. Objetivos
Como advertencia final, los terapeutas deberí-
an recordar que el conflicto sale fuera de control El objetivo principal del grupo de terapia a largo
con facilidad, independientemente del ámbito del plazo para pacientes externos y, en menor medida
grupo. Los líderes a menudo tienen que intervenir de muchos otros tipos de grupos, es el ayudar a
con fuerza para mantener el conflicto dentro de cada individuo a comprender, tanto como sea po-
unos límites constructivos. Muy a menudo esto in- sible, sus interacciones con otros miembros del
cluye ayudar a los pacientes a que expresen el en- grupo, incluido el terapeuta. Para conseguirlo, los
fado de modo más directo y justo, y a asegurarse miembros deben aprender a centrarse en las tran-
de que todos tienen «su turno» para reaccionar sacciones interpersonales inmediatas que se dan
ante el enfado. Al igual que con cualquier expe- en el grupo. Para el terapeuta, esto significa sim-
riencia del grupo que tenga carga afectiva, el tera- plemente que el principio técnico más fundamen-
peuta necesitará fomentar un feedback activo y la tal será centrarse en el presente, en lo que sucede
validación consensual de todos los miembros del en la habitación de la terapia en el aquí y ahora de
grupo y, más que nunca, necesitará ayudar a los pa- la interacción del grupo. Centrándose directamen-
cientes a que comprendan el significado de esa ex- te en el aquí y ahora, el líder solicitará e involu-
periencia dentro del contexto del grupo. crará la participación activa de todos los miembros,
y maximizará el poder y eficacia del grupo. En
pocas palabras, el centro del grupo de terapia será
TÉCNICAS DEL TERAPEUTA DE GRUPO más potente si básicamente carece de historia,
—si minimiza el pasado histórico, e incluso la vida
Aunque los terapeutas individuales y de grupo uti- actual de los miembros individuales fuera del
lizan a menudo técnicas psicoterapéuticas simila- grupo, en favor del aquí y ahora. El restar énfasis
res, existen algunas intervenciones que son únicas no implica que la historia no sea importante, sólo
para la terapia de grupo. Entre éstas se incluyen el que los grupos trabajan con más eficacia en las in-
trabajar las cuestiones del aquí y ahora, utilizar la teracciones que ocurren en el presente inmediato.
transparencia del terapeuta y el empleo de diver- Una experiencia de grupo, si ha de ser eficaz
sos recursos de procedimiento que pueden incre- desde el punto de vista terapéutico, debe contener
mentar la labor del grupo. Examinaremos breve- tanto un componente afectivo como cognitivo. Es
mente cada una de estas técnicas de la terapia de decir, los miembros del grupo deben estar impli-
grupo y más adelante describiremos, a modo de cados los unos con los otros en una matriz afecti-
conclusión, cómo puede modificarse la tecnología va: deben interactuar libremente, revelar una gran
fundamental de la terapia de grupo para adaptarla parte de sí mismos y experimentar y expresar im-
a ámbitos de grupos especializados. portantes emociones. Pero también deben salirse
de esa experiencia y examinar, entender e integrar
Trabajando el aquí y ahora el significado de la experiencia emocional por la
que acaban de pasar (Yalom y Vinogradov, 1993).
Incluso en ausencia de un liderazgo directo, por Por tanto, el enfoque del aquí y ahora consiste en
ejemplo en un grupo de autoayuda sin un líder de- una secuencia rotatoria de evocación de afecto se-
signado, puede desarrollarse un ambiente donde guida del examen del afecto (Figura 33-2).
casi todos los factores terapéuticos, desde la uni- La ausencia del componente afectivo o del cog-
versalidad al altruismo, sean operativos. Existe una nitivo de la experiencia del aquí y ahora perjudica
importante excepción, sin embargo, que es el fac- a la terapia. Los grupos de encuentro eran, a me-
tor del aprendizaje interpersonal. El aprendizaje in- nudo, acontecimientos potentes y apasionantes en
terpersonal en la terapia de grupo requiere la pre- los años sesenta y setenta, pero muchos de los par-
sencia de un líder, de alguien versado en las ticipantes consideraban que un suceso emocional
técnicas terapéuticas específicas de trabajar el fuerte sin el examen subsiguiente promovía muy
«aquí y ahora». En general, los principios de tra- poco aprendizaje real. Ningún cambio terapéutico
bajo en el aquí y ahora y el uso del aprendizaje in- real ocurre a menos que los miembros del grupo
terpersonal serán de la máxima importancia en puedan integrar lo que hayan aprendido en el aquí
grupos de interacción prototípicos, pero estos con- y ahora y después puedan transferir ese aprendiza-
ceptos fundamentales pueden modificarse para ser je a su situación de la vida real. Del mismo modo,
1220 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

de confusión y asegurarse de que los pacientes par-


ticipen plenamente, el terapeuta debe ofrecer a los
nuevos miembros alguna entrevista como puente
cognitivo.
Después de sentar estas bases para el enfoque del
aquí y ahora en la preparación inicial previa del
grupo, el líder debe continuar reforzando este enfo-
que a lo largo de la terapia. Los terapeutas de grupo
experimentados piensan siempre en el «aquí y
ahora», y se consideran a sí mismos como pastores
que mantienen al grupo ocupado, paciendo en las
Figura 33-2. Representación esquemática de la técnica interacciones actuales. Todas las desviaciones hacia
del aquí y ahora en la terapia de grupo. el pasado, la vida fuera del grupo o la intelectuali-
zación deben ser interceptadas o retornadas con sua-
vidad al presente. Siempre que el grupo se dedique
los líderes que se centran exclusivamente en ex- a algún tipo de discusión sobre el «allí y entonces»,
plicaciones e integración intelectual pueden ter- por ejemplo, el líder debe pensar «¿Cómo puedo
minar aplastando la manifestación de afecto es- traer de nuevo la discusión al aquí y ahora?»
pontáneo y crear un grupo estéril y sin vida. El terapeuta debe empezar a conducir el grupo
hacia el aquí y ahora desde la primera sesión. Con-
Técnicas sidérese por un momento el comienzo de cualquier
grupo de terapia. Es típico que algún miembro haga
Estas dos etapas del enfoque del aquí y ahora, la evo- que las cosas se pongan en marcha compartiendo
lución del afecto seguida del examen del mismo un problema o una preocupación vital importante
—cada una de ellas de importancia esencial— di- con el grupo y las razones de por qué está en él. Ge-
fieren en carácter y exigen dos conjuntos muy dis- neralmente, esta apertura engendra tanto algo de
tintos de técnicas. Para la primera etapa, la etapa de apoyo como un poco de apertura similar en los
la experiencia emocional, el terapeuta necesita un demás, y en un período corto de tiempo los miem-
conjunto de técnicas que sumergen al grupo en las bros del grupo empiezan a compartir mucho.
interacciones inmediatas. Para la segunda etapa, la Para sumergir al grupo en el aquí y ahora, el te-
clarificación y comprensión de la experiencia emo- rapeuta de orientación interaccional puede inter-
cional, el terapeuta necesita un conjunto de técni- venir con comentarios del tipo de «Este grupo ha
cas que ayuden al grupo a transcenderse a sí mismo tenido un buen comienzo y muchos habéis com-
para examinar e interpretar su propia existencia. To- partido algunas cosas importantes sobre vosotros
memos cada una de estas etapas por separado. mismos. Sin embargo, tengo el presentimiento de
que también ha pasado algo más hoy (y por supues-
Técnicas para sumergir al grupo en el aquí y ahora. to es más que un presentimiento. El terapeuta sabe
El lugar de inicio para modelar un grupo centrado perfectamente que lo que está a punto de decir in-
en el aquí y ahora es la preparación previa al grupo. dudablemente ha ocurrido). Cada uno de vosotros
Utilizando instrucciones directas, el líder puede se ha visto arrojado a un grupo de extraños. No hay
ofrecer al paciente un motivo para el enfoque del duda que os habéis observado, formado una idea y
aquí y ahora mediante una discusión breve y sim- sacado la primera impresión de cada uno de voso-
plificada del enfoque interpersonal de la terapia. tros». En este momento, algunas de las personas del
Los pacientes se benefician de una descripción ex- grupo mueven la cabeza en señal de acuerdo y el te-
plícita sobre cómo surgen varios tipos de proble- rapeuta puede establecer entonces la labor del grupo:
mas psicológicos a partir de sus relaciones con los «Quizás podríamos pasar el resto de la reunión de
demás (y cómo se manifiestan en ellas), y cómo la hoy discutiendo con qué se ha tropezado cada uno
terapia de grupo es un marco ideal para mirar de de vosotros hasta ahora» O, en un grupo más frágil
cerca las relaciones interpersonales. Sin esta pre- y de menor funcionamiento, donde los miembros
paración, los pacientes pueden sentirse confusos podrían considerar amenazadora esta tarea no limi-
por el enfoque del aquí y ahora del grupo. Después tada de antemano, una sugerencia alternativa podría
de todo, buscaban la terapia para hacer frente a sen- ser «quizás podríamos compartir lo que nos ha gus-
timientos de malestar, tales como la ansiedad, el tado más de la participación de cada uno de los
enfado o la depresión. ¿Cómo pueden no sentirse demás hasta ahora». No se trata de una interven-
perplejos al encontrarse a sí mismos en un grupo ción sutil: es una instrucción directa y explícita para
donde el terapeuta les pide que revelen sus senti- iniciar el proceso de la interacción en el aquí y
mientos a siete extraños? Para disminuir este tipo ahora. Y, sin embargo, la gran mayoría de los gru-
TERAPIA DE GRUPO 1221

pos, independientemente de su composición u ta? El líder puede recordar que en la primera sesión
orientación, responden favorablemente a esta in- este paciente dijo que a menudo siente que los
tervención. Incluso los grupos de pacientes hospi- demás no le escuchan. «¿Es posible», podría pre-
talizados, si se ponen los límites adecuados, cum- guntarse el terapeuta, «que ésta sea una de esas oca-
plen esta función con considerable facilidad y siones?» Otro rumbo podría ser el de preguntar por
gratificación. qué el paciente ha elegido ese día para hacer ese mo-
Los terapeutas de grupo deben ser activos y con- nólogo ante el grupo. «¿Qué piensan los demás
tinuar llevando con diligencia la discusión del miembros del grupo? ¿Podría relacionarse con un
grupo al aquí y ahora. De sesión a sesión deben sentimiento de haber sido malinterpretado en la reu-
cambiar el contenido del material desde lo que está nión de la semana anterior?» O podría animarse al
fuera del grupo a su interior, desde las reflexiones paciente a adivinar cómo reaccionan los demás
abstractas sobre los problemas a las revelaciones miembros ante lo que les ha estado diciendo. Cual-
específicas, desde afirmaciones genéricas a la aper- quiera de estos enfoques tiene el mismo efecto: aleja
tura personal. Cuando un paciente afirma que se a los miembros del grupo de un monólogo orienta-
siente avergonzado de hablar sobre ciertas cosas en do al contenido y en el que no pueden participar, y
el grupo, el terapeuta podría preguntar qué es lo les conduce a una discusión acerca de las relaciones
que el paciente anticipa que va a pasar si asume el entre los miembros.
riesgo y habla acerca de algo «embarazoso». Si el Los individuos no se adentran naturalmente y
paciente supone que la gente podría reírse o juz- con facilidad en el aquí y ahora. La experiencia es
garle, el líder podría preguntarle «¿Qué personas nueva y les asusta, especialmente en el caso de los
del grupo crees que se reirían de tí?» Una vez que pacientes que no han tenido previamente relacio-
el miembro del grupo revela sus suposiciones acer- nes íntimas y honestas y que han pasado la vida
ca de las reacciones de los otros, queda abierta la manteniendo ocultos ciertos pensamientos y sen-
puerta a un buen trabajo interaccional. Otros timientos —enfado, dolor, intimidad. El terapeuta
miembros pueden confirmar, o, como ocurre con debe ofrecer mucho apoyo, refuerzo y entrena-
más frecuencia, desmentir estas suposiciones. miento explícito. Un primer paso es el de ayudar
Una técnica útil para activar el aquí y ahora es a los pacientes a entender que el enfoque del aquí
la de identificar en el grupo una analogía de algún y ahora no es sinónimo de confrontación y con-
problema que esté fuera de él y trabajar más esta flicto. De hecho, muchos pacientes tienen proble-
analogía interna que la situación de fuera. Si, por mas no con el enfado o la rabia, sino con la inti-
ejemplo, un paciente varón explica una pelea con midad y la manifestación honesta y no exigente, o
su esposa en la que ella le acusó de no tener senti- no manipuladora de los sentimientos positivos. Por
mientos, incumbe al líder del grupo la búsqueda de consiguiente, es importante fomentar inicialmen-
algún tipo de manifestación del conflicto en el aquí te la expresión de tales sentimientos así como de
y ahora. El terapeuta podría reflejarse en interac- sentimientos críticos (Yalom y Vinagrodov, 1993).
ciones recientes del grupo en las que los miembros El líder debe enseñar a los miembros del grupo
se preguntaron si este paciente era realmente em- a pedir y ofrecer un feedback que esté centrado en
pático con sus problemas. O podría preguntar a al- las interacciones del grupo, que sea específico y
guno de los miembros femeninos que se imagina- personal. Las observaciones o peticiones que ten-
ra casada con ese paciente: ¿Hasta qué punto podría gan que ver con problemas del allí y entonces, o
imaginarse en contacto emocional íntimo con él? que sean globales y abstractas (tales como «¿Qué
Sin una intervención de este tipo, el grupo gastará debería hacer respecto a las peleas con mi novio?»
sus energías en ayudar al paciente a resolver las ra- o «Eres realmente agradable» o «¿Soy una persona
zones de la pelea con su mujer —una manera ine- aburrida?») siempre resultan inútiles. Cuanto más
ficaz de utilizar al grupo. Disponiendo general- específicos sean la pregunta o el feedback, más úti-
mente de datos incompletos o sesgados, los grupos les y poderosos serán. Resultan mucho más útiles
casi siempre están destinados a fracasar en la re- peticiones del tipo «Me gustaría investigar por qué
solución de problemas externos, y los miembros sigo entrometiéndome con los hombres de este
acaban sintiéndose frustrados o desanimados. grupo» y feedback del tipo «Me siento más cerca
De modo similar, el terapeuta experimentado en de tí cuando compartes tu dolor conmigo, pero me
trabajar en el aquí y ahora es capaz de utilizar casi desconciertas cuando te muestras como si no tu-
cualquier incidente como un trampolín para la ex- vieras problemas y necesitaras muy pocas cosas del
ploración interpersonal. Si un paciente monopoliza grupo».
al grupo con una enrevesada explicación de 20 mi-
nutos acerca de algún período doloroso en su vida Técnicas para comprender el aquí y ahora. La se-
pasada, el líder debería empezar a reflexionar: ¿Cuá- gunda etapa del enfoque del aquí y ahora requiere
les son los aspectos interaccionales de esta conduc- un conjunto de funciones y técnicas enteramente
1222 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

diferentes por parte del terapeuta. Si la primera ciertas tensiones y procesos estarán presentes hasta
etapa exige «activación» y sumergir al grupo en la cierto punto en todos los grupos de terapia. Una
experiencia afectiva presente, la segunda etapa de las más fundamentales es la lucha por la do-
exige reflexión, explicaciones e interpretación. A minación. Otras incluyen los conflictos básicos
menudo esta fase del trabajo de grupo se denomi- del grupo con los que se enfrenta cada uno de los
na «proceso de grupo». Si varios individuos se miembros: el conflicto de la rivalidad entre her-
ponen a discutir, el contenido de la discusión es manos y la necesidad de apoyo mutuo; entre el
obvio: consiste en las palabras pronunciadas real- interés por uno mismo y el deseo de ayudar a otra
mente y en las cuestiones sustantivas tratadas. persona; y entre el deseo de sumergirse en el
Pero el proceso de la discusión es enteramente di- cuerpo confortante del grupo, por un lado, y el
ferente. El proceso se refiere a de qué manera se ex- temor a perder la preciosa autonomía de uno por
presa este contenido y a lo que revela acerca de la el otro. Algunos modelos teóricos del comporta-
naturaleza de la relación del individuo que man- miento grupal, para describir y explicar estos
tiene la discusión. conflictos, han sido desarrollados por Bion (1959)
El terapeuta de grupo debe siempre atender al entre otros. El terapeuta que es capaz de recono-
proceso de la comunicación en un grupo —es decir, cer e identificar estas tensiones cuando se mani-
debe escuchar la discusión del grupo examinando fiestan en el grupo habrá iluminado una parte im-
cómo las palabras intercambiadas arrojan luz sobre portante del proceso del aquí y ahora. Como
las relaciones entre los participantes. Considére- ejemplo, una vez tuvimos ocasión de trabajar con
se, por ejemplo, la paciente que de repente revela un joven de habla fácil y provocativa que había
en una reunión que su padrastro abusaba sexual- disfrutado durante mucho tiempo del papel de
mente de ella cuando era niña. Los miembros del miembro dominante del grupo. Cuando un hom-
grupo probablemente se interesarán por la «aper- bre mayor, muy agresivo y próspero, entró en el
tura más vertical», indagando acerca de más deta- grupo, el hombre más joven se apartó y se fue de-
lles, como cuánto tiempo duraron los abusos, qué primiendo gradualmente y pronto anunció su in-
papel representó su madre, si afectaron su relación tención de abandonar el grupo. No fue hasta que
con los hombres. Un terapeuta orientado al proce- el terapeuta llamó la atención acerca de la lucha
so se interesa más por la «apertura horizontal» por la dominación que el paciente empezó a ex-
(esto es, la apertura acerca de la apertura) y, por plorar algunos de sus sentimientos de competi-
consiguiente, atiende a los aspectos relacionales tividad y envidia.
de la misma (Vinogradov y Yalom, 1989). El líder
puede después plantear preguntas del tipo «¿Por Uso de la transferencia y la transparencia del
qué nos revela esto Betty hoy y no cualquier otro terapeuta
día?» «¿Qué es lo que le ha permitido asumir este
riesgo hoy?» «¿Qué es lo que le impidió que nos lo Transferencia
contara antes?» «¿Cómo anticipa ella que va a re-
accionar el grupo?» Los miembros de un grupo ven a los terapeutas
El reconocimiento del proceso forma parte del bajo una luz no realista por muchas razones. La
arte de la psicoterapia y a menudo requiere un verdadera trasferencia o el traspaso del afecto pro-
aprendizaje prolongado. Para entender el proceso, cedente de otro objeto previo, por ejemplo las fi-
es necesario registrar continuamente los datos dis- guras parentales, es una de sus causas. Las acti-
ponibles. ¿Quién escoge qué asientos? ¿Quién llega tudes conflictivas hacia la autoridad representada
siempre tarde? ¿A quién miran los miembros cuan- por el líder (dependencia, autonomía o rebeldía)
do hablan entre ellos? ¿Quién se encuentra con es otra. Y todavía otra fuente de distorsión es la
quién al final de la reunión? ¿Cómo cambia el tendencia del paciente a imbuir a los terapeutas
grupo cuando un miembro concreto está ausente? de características sobrehumanas, de tal modo que
Algunos de los datos más valiosos son las propias las utiliza como protección contra la ansiedad
reacciones del terapeuta. Los sentimientos de im- existencial. Una fuente última y realista de sen-
paciencia o frustración o aburrimiento en una se- timientos intensos radica en la apreciación ex-
sión de grupo representan una valiosa información plícita o intuitiva que hacen los miembros del
y debería sacárseles provecho. Del mismo modo, grupo acerca del gran poder que ejercen los tera-
si el líder se siente involucrado o excitado por las peutas. Su presencia e imparcialidad constantes
interacciones del grupo, ello constituye a menudo son esenciales para la supervivencia y estabilidad
un signo de reunión potente y en la que se ha tra- del grupo. No pueden ser derrocados; pueden aña-
bajado duro. dir nuevos miembros, expulsar a miembros anti-
Con el fin de reconocer y entender el proceso guos y movilizar una enorme presión del grupo
del aquí y ahora, resulta útil tener en cuenta que sobre cualquier tema que deseen.
TERAPIA DE GRUPO 1223

La verdadera transferencia ocurre, por su- Transparencia del terapeuta


puesto, en los grupos de terapia. Es verdadera-
mente poderosa e influye en la naturaleza del dis- El terapeuta de grupo también puede permitir que
curso del grupo. Pero como en casi todo grupo un paciente confirme o desmienta impresiones
habrá pacientes cuya terapia dificultará resolver irracionales revelando gradualmente más de sí
la distorsión de la transferencia, y del mismo mismo, reaccionando ante el paciente como per-
modo habrá muchos otros cuya mejoría dependa sona real en el aquí y ahora. Los líderes pueden res-
del aprendizaje interpersonal que emane, no de ponder así a sus pacientes con autenticidad, com-
la labor transferencial con el terapeuta, sino de partir sus sentimientos de modo juicioso y
la labor de compañerismo hacia otro miembro responsable, y reconocer o refutar motivos y sen-
acerca de cuestiones como competitividad, ex- timientos atribuidos a ellos. De este modo, miran
plotación o conflictos sexuales o de intimidad. sus propios puntos ciegos y demuestran respeto por
Por eso, si los líderes ignoran las consideracio- el feedback que les ofrecen los miembros. Frente a
nes acerca de la transferencia, pueden malinter- estos datos, basados en la creciente realidad de los
pretar seriamente algunas importantes transaccio- datos que los miembros tienen acerca del terapeu-
nes, pero si ven sólo los aspectos de transferencia ta, resulta cada vez más difícil que los miembros
del grupo, no serán capaces de fomentar la explo- mantengan sus creencias ficticias acerca del líder
ración de muchas otras interacciones importantes del grupo (Vinogradov y Yalom, 1990).
y también pueden ser incapaces de relacionarse au- Una objeción que a menudo ponen los tera-
ténticamente con la mayoría de los miembros del peutas a la apertura personal es el miedo a la in-
grupo. La regla cardinal es mantener la flexibili- tensificación, el miedo a que, una vez se han re-
dad. Los terapeutas de grupo ejercen una diversi- velado a sí mismos, el insaciable grupo exija
dad de tareas: deben hacer buen uso de cualquier todavía más. Pero potentes fuerzas del grupo se
actitud irracional hacia ellos sin descuidar al oponen a esta tendencia. Aunque los miembros son
mismo tiempo sus otras muchas funciones en el enormemente curiosos acerca del líder de su grupo,
grupo. también desean que el terapeuta permanezca des-
Para trabajar con eficacia la transferencia en conocido y todopoderoso. Aunque aprecian el uso,
el grupo de terapia, los líderes deben ayudar a los responsable y promotor de crecimiento, del feed-
pacientes a reconocer, entender y cambiar su con- back interpersonal de su líder, pocos quieren que
junto de actitudes distorsionadas. Dos enfoques los terapeutas discutan sus problemas personales.
o técnicas principales facilitan la resolución de la Existen muchos enfoques distintos a la trans-
transferencia en el grupo de terapia. La primera parencia del propio terapeuta, dependiendo del es-
de éstas comporta una validación consensual (o, tilo personal del terapeuta y de los objetivos del
lo que es más frecuente, la invalidación consen- grupo en un momento dado. Una guía importante
sual) por parte de otros miembros del grupo de las puede conseguirse preguntándose a uno mismo qué
visiones distorsionadas del paciente. La segunda, propósito tiene la apertura personal en un mo-
que se comentará separadamente más adelante, mento dado del grupo. «¿Estoy tratando de facili-
hace uso de la creciente transparencia del tera- tar la resolución de la transferencia? ¿Establezco
peuta. un modelo en un esfuerzo por crear normas tera-
En la validación consensual, el líder de un péuticas? ¿Estoy intentando facilitar el aprendiza-
grupo anima a un paciente a validar sus impresio- je interpersonal de los miembros trabajando sobre
nes con las de otros miembros. Si muchos o todos sus relaciones conmigo? ¿Estoy tratando de apoyar
los miembros del grupo concurren en la visión y y demostrar mi aceptación de los miembros di-
sentimientos que tiene el paciente hacia el líder ciendo, en efecto, «Os valoro y respeto y lo de-
(digamos, que el líder es «demasiado autocrático»), muestro dándome a mí mismo»? En todo momen-
puede concluirse, o bien que la reacción del pa- to, el terapeuta debe considerar si la transparencia
ciente hacia el terapeuta surge de fuerzas globales resulta en consonancia con otras labores de la te-
del grupo relacionadas con el papel del líder, o que rapia de grupo (Vinogradov y Yalom, 1990).
la reacción no es irreal en absoluto, y que el pa- Aunque la apertura del terapeuta generalmen-
ciente percibe al líder con mucha precisión. Los te- te facilita la interacción del grupo, es importante
rapeutas tienen, también, puntos ciegos. Si, por tener en cuenta que la raison d’etre de un terapeuta
otro lado, sólo un miembro del grupo posee una vi- de grupo no es principalmente ser honesto o ple-
sión particular del terapeuta, entonces puede ayu- namente abierto a los demás. Es más, la autorre-
darse a este miembro a examinar la posibilidad de velación del líder tiene que guiarse por las necesi-
que esté viendo al líder del grupo, y quizás tam- dades de los miembros del grupo. No todos los
bién a otras personas, a través de una prisma in- pacientes necesitan relajar su control, necesitan
terno distorsionante. aprender cómo expresar sus emociones de modo
1224 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

honesto y responsable, tanto si se trata de emo- a los miembros del grupo. Estos resúmenes ofre-
ciones de enfado, amor, ternura, envidia u otras por cen un «contacto» extra con el grupo durante la se-
el estilo. Otros necesitan totalmente lo contrario: mana entre la sucesivas reuniones. Los pacientes
necesitan obtener un control de impulsos y apren- se muestran unánimes en la valoración positiva de
der a aceptar los límites de la expresión de sus esta técnica. La mayoría esperan con anticipación
emociones; su estilo de vida puede caracterizarse la llegada del resumen semanal por correo; lo leen
todavía por un afecto lábil y que se manifiesta en y lo toman con seriedad. Muchos releen los resú-
el acto. Incluso el terapeuta transparente y autén- menes varias veces y casi todos los archivan para
ticamente abierto debe ofrecer una cierta estruc- posibles revisiones futuras. La perspectiva tera-
turación cognitiva, una cierta integración intelec- péutica del paciente y su dedicación se profundi-
tual a la experiencia del grupo. Sólo de este modo zan; la relación paciente-terapeuta se ve fortaleci-
pueden aprender los pacientes a generalizar sus ex- da. Los que ejercen este método no han notado ni
periencias de grupo a la vida exterior. serias complicaciones de la transferencia, ni nin-
El papel del líder sufrirá una metamorfosis gra- guna ruptura de la confidencialidad, ni otras con-
dual durante la vida de cualquier grupo de inte- secuencias adversas.
racción relativamente estable. Al principio, los te- Los resúmenes semanales son más valiosos si
rapeutas se ocupan, la mayor parte del tiempo, de son honestos y directos sobre el proceso de la te-
las muchas funciones necesarias para la creación rapia en el grupo. Son virtualmente idénticos a los
del grupo, con el desarrollo de un sistema social en resúmenes que hacen los terapeutas para guardar
que se puedan ofrecer los muchos factores tera- en su propio archivo, y se basan en la asunción de
péuticos, y con la activación e iluminación del aquí que cada paciente es un colaborador pleno en el
y ahora. Gradualmente, el líder empezará a inte- proceso terapéutico, de que la psicoterapia se ve
ractuar con cada uno de los miembros, y los pri- fortalecida y no debilitada por la desmitificación.
meros estereotipos que los pacientes le infunden La orientación del material del resumen reflejará
resultan más difíciles de mantener. Este proceso necesariamente la orientación terapéutica del
entre el terapeuta y cada uno de los miembros no grupo. En un grupo de interacción de larga dura-
es cualitativamente diferente del aprendizaje in- ción, el resumen se centra en las transacciones in-
terpersonal que se genera como resultado de la re- terpersonales que se dan durante la reunión y en
lación de cada uno de los miembros con otros. Al las reflexiones del terapeuta acerca de la dinámica
fin y al cabo, los terapeutas no tienen ningún mo- de estas transacciones. En un grupo de pacientes
nopolio de la autoridad, dominación, sagacidad o externos formado por personas afligidas por la
retraimiento, y muchos de los miembros resuelven muerte del cónyuge y limitado en el tiempo, los
sus conflictos en estas áreas no sólo con el líder, resúmenes son de naturaleza más descriptiva y su-
sino también con otros miembros que tienen estos brayan el modo de hacer frente a los problemas del
atributos. duelo de alguno de los miembros: soledad, cambio
del papel social, disposición de los efectos del cón-
Recursos complementarios yuge muerto, confrontación con temas existencia-
les como muerte, soledad, sentido de la vida, pesar
A veces los recursos terapéuticos del líder de un (Yalom y Vinogradov, 1988).
grupo pueden ampliarse mediante el uso de recur- El resumen realiza varias funciones. Ofrece una
sos complementarios, de técnicas especializadas comprensión de los acontecimientos del aquí y
que pueden no ser esenciales, pero sí facilitar el ahora de la sesión y facilita la integración en el
curso de la terapia. Hablaremos de tres de estos en- grupo de experiencias de gran poder afectivo. Eti-
foques: el uso de resúmenes escritos, las grabacio- queta las sesiones como buenas o llenas de resis-
nes en vídeo y los ejercicios estructurados. tencias, indica y recompensa las mejoras del pa-
ciente en el grupo y predice desarrollos no deseables,
Resúmenes escritos minimizando así su impacto. Aumenta la cohesión
del grupo poniendo de relieve las similitudes entre
El curso de la mayoría de los grupos de terapia de los miembros, subrayando la expresión de afecto y
pacientes externos, especialmente los grupos de de otras emociones positivas y ofreciendo una con-
orientación interaccional, se ve facilitado por el tinuidad entre las sucesivas reuniones. Por supues-
uso de resúmenes escritos (Yalom, 1985; Yalom et to, el resumen también es un foro ideal para las
al. 1975). El procedimiento más útil es que el líder interpretaciones, tanto para la repetición de inter-
del grupo dicte una descripción franca y concisa de pretaciones hechas durante la sesión (que pueden
la sesión de grupo después de cada reunión y que haber caído en saco roto si se hicieron en medio
al día siguiente envíe una transcripción (de apro- de una discusión) o para nuevas interpreta-
ximadamente dos o tres páginas a un solo espacio) ciones que se le hayan ocurrido al terapeuta desp u é s
TERAPIA DE GRUPO 1225

TABLA 33-6. BENEFICIOS DEL RESUMEN SEMANAL da cuenta de que el grupo ha sido honesto y, en
ESCRITO DE LAS SESIONES DE TERAPIA todo caso, sobreprotector durante las confronta-
DE GRUPO ciones previas. A menudo se da una toma de con-
ciencia profunda: por primera vez, los pacientes ob-
1. Ofrece una mayor comprensión de los servan con sus propios ojos su conducta total y el
acontecimientos del aquí y ahora de la última
sesión. impacto que tiene en los demás. Muchas reacciones
2. Facilita la integración de experiencias de gran poder iniciales a las grabaciones se refieren al atractivo fí-
afectivo. sico y a los manierismos, mientras que en sesiones
3. Etiqueta las sesiones como buenas o llenas de siguientes, los pacientes empiezan a tomar nota con
resistencias. más cuidado de sus interacciones con los demás, su
4. Indica y recompensa las mejoras del paciente.
aislamiento o timidez, su preocupación por sí mis-
5. Predice desarrollos no deseables.
6. Aumenta la cohesión del grupo enfatizando las mos o el retraimiento u hostilidad.
similitudes entre los miembros. Los pacientes que van a ver la grabación suelen
7. Subraya las emociones afectuosas o positivas. ser receptivos a las sugerencias del vídeo. A me-
8. Ofrece continuidad entre las sucesivas reuniones. nudo, sin embargo, se preocupan por la confiden-
9. Permite las interpretaciones. cialidad y necesitan que se les tranquilice respec-
10.Ofrece una visión del desarrollo a largo plazo del to a esta cuestión. Si la cinta va a verla alguien que
grupo.
no sea miembro del grupo (por ejemplo, estudian-
Nota: Los resúmenes semanales se envían a todos los miembros
entre las sesiones.
tes, investigadores o supervisores), el terapeuta
debe ser explícito sobre el propósito de la graba-
ción y sobre la identidad de los espectadores, y
de la reunión. Finalmente, el resumen ofrece es- debe obtener permiso escrito por parte de todos los
peranza a los pacientes ayudándoles a darse cuen- miembros.
ta de que el grupo es un proceso ordenado y que los
terapeutas tienen un sentido coherente del desa-
Ejercicios estructurados
rrollo, a largo plazo, del grupo.
El término ejercicios estructurados se refiere a las
Grabaciones en vídeo muchas actividades de grupo en las que los miem-
bros siguen un conjunto específico de órdenes, ge-
La tecnología moderna ha contribuido sin duda a neralmente prescritas por el líder. Estos tipos de
la deshumanización de la sociedad de hoy en día, a ejercicios suelen tener un papel más importante en
la destrucción de grupos estables, de grupos de los grupos de terapia breves y especializados, que
apoyo social, laboral y de compañerismo, y conse- en los grupos generales y a largo plazo formados
cuentemente a la necesidad de la terapia de grupo. por pacientes externos (Lieberman et al., 1973;
Sin embargo, también ha creado un instrumento, el Yalom, 1985; Yalom et al., 1975). El motivo preci-
vídeo, que presenta un beneficio potencial conside- so de los procedimientos varía, pero en general, se
rable para enseñanza, la práctica y la comprensión entiende que los ejercicios estructurados son ins-
de la terapia de grupo. Algunos terapeutas hacen de trumentos aceleradores. Algunos ejercicios estruc-
las grabaciones en vídeo una característica central turados (procedimientos de calentamiento) superan
de la terapia; pueden hacer arreglos para poder gra- los primeros pasos, difíciles y llenos de dudas, del
bar ciertos segmentos de la reunión, o pueden pre- grupo; otros aceleran la interacción asignando tare-
parar sesiones de grabación programadas con regu- as interaccionales a los individuos que burlan la con-
laridad. Otros terapeutas, incluidos nosotros, ducta social cauta y ritualizada; finalmente otras
consideramos que la técnica es valiosa, pero prefe- técnicas aceleran el trabajo individual ayudando a
rimos usarla como instrumento didáctico u, oca- los miembros a «estar en contacto con» las emo-
sionalmente, como un recurso auxiliar del proceso ciones reprimidas, con partes desconocidas u ocul-
terapéutico. tas de ellos mismos y con su cuerpo.
Aunque el feedback de los demás sobre la pro- Un ejercicio estructurado puede requerir sólo
pia conducta es importante, no es nunca tan con- unos pocos minutos, o puede consumir una reu-
vincente como la información que uno descubre nión entera. Aunque el ejercicio puede ser predo-
por sí mismo, y el vídeo ofrece un feedback que no minantemente verbal o no verbal, por naturaleza
está mediado por otra persona. A menudo la cui- siempre existe un componente verbal, en el senti-
dada imagen que tienen los pacientes de sí mismos do de que genera datos que luego el grupo discuti-
se transforma radicalmente con la primera graba- rá. Los ejercicios pueden involucrar a todo el grupo
ción en vídeo. No es inusual que un paciente re- en conjunto. Por ejemplo, puede pedirse a un grupo
cuerde y acepte de repente el feedback de los otros de pacientes mentales crónicos internados que pla-
miembros. Con dramático impacto, el paciente se nifique una salida. O puede involucrar a un miem-
1226 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

bro del grupo cara a cara: en un grupo de encuentro, incluso para una única reunión, corren el riesgo de
un ejercicio de «confianza» comporta que un miem- infantilizar a los miembros y de establecer normas
bro del grupo esté de pie con los ojos cerrados, en el que impiden que el grupo se convierta en una po-
centro del círculo del grupo, y después se deje caer, tente fuerza terapéutica. Los miembros de un
dejando que el grupo le aguante. Los ejercicios pue- grupo muy estructurado y centrado en el líder em-
den incluir a cada individuo del grupo, como en una piezan a sentir que la ayuda, toda la ayuda, emana
«ronda», en el que se pide a cada uno que diga sus sólo del líder. Pasivamente esperan su turno de tra-
impresiones iniciales respecto a los demás. bajo con el terapeuta. Renuncian a sus habilidades
Otro tipo de «ronda» útil en las primeras eta- de un enfoque interpersonal y cesan de buscar la
pas de la vida del grupo es hacer que cada miem- ayuda y los recursos que pueden ofrecerles otros
bro comparta algunos antecedentes históricos miembros del grupo. Aunque es útil imponer jui-
suyos. Al trabajar con cónyugues recién enviuda- ciosamente una estructura cuando se trabaja con
dos pedimos a los miembros, durante una de las grupos breves y especializados, es esencial estruc-
primeras sesiones, que traigan una fotografía de su turar al grupo de tal manera que fomente la auto-
boda para que la compartan con el resto del grupo. nomía de funcionamiento de cada uno de los
De hecho, muchas de las tareas y técnicas que miembros.
hemos descrito para el terapeuta —establecimiento
de normas, activación y comprensión del aquí y Modificación de técnicas básicas para ámbitos
ahora— hacen uso de enfoques que tienen una cali- clínicos especializados: El grupo
dad prescriptiva. («¿Qué opiniones del grupo te con- de terapia de pacientes internos agudos
ciernen más a tí?» «¿Puedes mirar a Mary cuando
hablas con ella?» «¿Qué te ha parecido compartir El terapeuta enfrentado a la tarea de organizar un
eso con nosotros?» «En una escala que vaya del 1 al grupo de terapia en algunas situaciones clínicas es-
10, ¿cuánto has arriesgado hoy con nosotros?»). pecializadas debe aprender a modificar los princi-
Todo líder de grupo experimentado utiliza algunos pios y técnicas fundamentales de la terapia de
ejercicios estructurados, a veces de una manera sutil grupo. Sugerimos estos pasos básicos:
y espontánea. Por ejemplo, si un grupo está tenso y
bloqueado y experimenta un silencio de un minuto 1. Evaluación del ámbito clínico: determinar las
o dos (¡un minuto de silencio parece muy largo en restricciones clínicas inmutables que rodean al
grupo!), algunos líderes podrían pedir una «ronda» grupo.
rápida en la que cada miembro dijera brevemente lo 2. Formulación de objetivos: elaborar objetivos
que ha estado sintiendo o lo que ha pensado decir y apropiados y factibles dentro de las restriccio-
no dijo durante ese silencio. Un ejercicio de este tipo nes existentes en la clínica.
suele generar datos muy valiosos. 3. Modificación de la técnica tradicional: retener
¿Es cierto que el uso de ejercicios estructurados los principios básicos de la terapia de grupo pero
acelera, de hecho, el proceso de la terapia? Aunque alterar las técnicas para adaptarlas al ámbito clí-
el uso juicioso de ejercicios estructurados puede fa- nico y a la consecución de objetivos específicos.
cilitar el curso de la terapia de grupo, un uso exce-
sivo de este tipo de ejercicios resulta a menudo con- Ilustraremos estos pasos hablando acerca de un
traproducente. En una terapia de grupo a largo plazo, ámbito grupal altamente especializado: el grupo de
los miembros hacen avances más terapéuticos si los terapia de pacientes internos agudos. Se ha esco-
líderes les animan a experimentar su timidez o su gido este ámbito por dos razones. En primer lugar,
tendencia a sospechar de los otros, o a entender la el reto clínico que plantea la terapia de un grupo
dinámica subyacente más que a prescribir un ejer- de internos es grave, y se requieren modificaciones
cicio que los sumerja, por la fuerza, en una profun- radicales de la técnica y de la estrategia con el fin
da apertura o expresividad. En situaciones agudas a de dirigir a grupos eficaces en este ámbito (Kibel,
corto plazo, tales como grupos de internos o ciertos 1993). En segundo lugar, el grupo de internos es el
grupos específicos de externos especializados, la si- grupo especializado que se da con más frecuencia
tuación es más compleja. Enfrentados a una canti- y que existe virtualmente en todas las unidades
dad de tiempo limitada en la que han de ser útiles a psiquiátricas del país.
pacientes muy diferentes, los terapeutas pueden en-
contrarse con que los ejercicios estructurados les son Evaluación del ámbito clínico
extremadamente útiles: aumentan la participación
del paciente, ofrecen al grupo una labor discreta y El ámbito clínico al que ha de hacer frente el tera-
apropiada, y aumenta su eficiencia. Pero existe un peuta de pacientes internos no parece muy hospi-
peligro que hay que evitar. Siempre que los tera- talario para la práctica de la terapia tradicional de
peutas prescriben tareas estructuradas para un grupo, grupo. Entre las limitaciones intrínsecas sobre las
TERAPIA DE GRUPO 1227

que el terapeuta no tiene control se incluyen la rá- TABLA 33-7. OBJETIVOS DE LOS GRUPOS DE TERAPIA
pida variación de los pacientes (a menudo los pa- DE PACIENTES INTERNOS AGUDOS
cientes se presentan a una única reunión del grupo)
y la gravedad y heterogeneidad de la psicopatología 1. Involucrar a los pacientes en el proceso terapéutico.
de los pacientes hospitalizados. Las constricciones 2. Enseñar a los pacientes que hablar ayuda.
3. Detección de problemas.
extrínsecas que afectarán a la formación de un grupo
4. Disminución del aislamiento.
de internos vienen representadas por cuestiones 5. Permitir a los pacientes que sean útiles.
como la política de la unidad y el apoyo adminis- 6. Aliviar la ansiedad causada por la hospitalización.
trativo (o la falta de él) a la terapia de grupo.
El terapeuta debe delinear cuidadosamente
tanto las limitaciones intrínsecas como las ex- Modificación de las técnicas básicas
trínsecas del ámbito clínico y después tomar me-
Una vez establecidos los objetivos apropiados, los
didas para cambiar estos factores extrínsecos que
terapeutas deben modificar sus técnicas estándar
pudieran entorpecer al grupo.
de terapia de grupo con el fin de dirigir a grupos efi-
En una unidad de internos, por ejemplo, el tera-
caces en la unidad psiquiátrica de pacientes inter-
peuta puede reclutar el apoyo del personal admi-
nos agudos (Tabla 33-8). Cuatro modificaciones
nistrativo y clínico para asegurarse de que la tera-
esenciales que aquí trataremos son 1) la utilización
pia de grupo forme parte del programa de la unidad,
de un marco temporal breve, 2) la manifestación
de que a todos los pacientes se les reserva un tiem-
de apoyo directo, 3) hacer incapié en el aquí y ahora
po para el grupo y de que se disponga de una habi-
y 4) ofrecer una estructura.
tación adecuada para las reuniones de grupo.
Marco temporal alterado. La primera y más fun-
Formulación de objetivos damental modificación que hace el líder de un
grupo de internos es la adopción de un marco tem-
Dadas las realidades clínicas de la vida o las res-
poral radicalmente corto. Los terapeutas deben
tricciones del ámbito de internamiento, el tera-
considerar la posibilidad de que la vida del grupo
peuta debe proceder a formular objetivos apropia-
sea de una sola sesión, y deben esforzarse por ofre-
dos para un grupo de terapia de internos (Tabla
cer algo útil para tantos pacientes como sea posi-
33-7). Se han destacado seis objetivos factibles en
ble durante la misma. Naturalmente, un marco
un ámbito de pacientes internos (Yalom, 1983):
temporal de una sola sesión exige eficiencia. No
hay tiempo que perder: el líder tiene una única
1. Involucrar al paciente en el proceso terapéuti -
oportunidad para involucrar a cada paciente, y no
co: ayudar al paciente a participar en un proce-
debe desperdiciarla. Esta necesidad de eficacia
so que le parezca constructivo y de apoyo que
exige una mayor actividad por parte del terapeuta.
querrá continuar después de salir del hospital.
Ha de estar preparado para activar al grupo, para
2. Enseñar a los pacientes que hablar ayuda: se
invitar a hablar a los miembros, para darles apoyo
les exponen los beneficios de la psicoterapia y
y para interactuar personalmente con ellos.
de disponer de unas habilidades de comunica-
ción mejoradas.
Apoyo directo. El terapeuta de un grupo de inter-
3. Detección de problemas: ayudar a los pacientes
nos también debe aprender a ofrecer un apoyo rá-
a aprender a identificar su conducta interperso-
pido y directo. La manera más directa de hacerlo
nal desadaptativa.
es, simplemente, reconocer abiertamente los es-
4. Disminuir la sensación de soledad del pacien -
fuerzos, las intenciones, fuerzas, contribuciones
te: se anima a los pacientes a desarrollar con-
positivas y riesgos de cada paciente. Si, por ejem-
tactos sociales satisfactorios.
plo, un miembro afirma que encuentra muy atrac-
5. Permitir que los pacientes sean útiles para
tiva a una de las mujeres del grupo, el líder puede
otros: se les permite ver que pueden contribuir
preguntarse si ha sido capaz de expresar tan abier-
en las vidas de la gente que les rodea.
6. Aliviar la ansiedad causada por la hospitaliza -
ción: animar a los pacientes a compartir sus pre-
ocupaciones acerca del estigma de la hospitali- TABLA 33-8. MODIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
BÁSICAS PARA GRUPOS DE TERAPIA DE
zación psiquiátrica, a discutir acontecimientos PACIENTES INTERNOS AGUDOS
perturbadores que ocurran en la unidad (la con-
ducta extraña de otros pacientes, las tensiones 1. Utilización de un marco temporal breve
del personal, los pacientes con perturbaciones 2. Manifestación de apoyo directo
agudas) y a ser tranquilizados por otros miem- 3. Hacer hincapié en el aquí y ahora
bros del grupo. 4. Ofrecer una estructura
1228 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

tamente su admiración hacia otra persona antes, o cluso más apoyo y de un modo incluso más direc-
puede indicar que su apertura anima a otros miem- to. Deben examinar la conducta del paciente y re-
bros a asumir riesgos y a revelar importantes sen- enmarcarla de alguna manera positiva. Pueden, por
timientos. Los terapeutas de grupos de internos ejemplo, apoyar al paciente callado por haberse
deben intentar poner de relieve los aspectos posi- quedado durante toda la sesión; hacer un cumpli-
tivos de la conducta o defensas de una persona, do al paciente que se va pronto por haber estado
más que los negativos. Por ejemplo, en vez de en- incluso 20 minutos; apoyar a los pacientes inacti-
frentarse al paciente que insiste en hacer de «asis- vos por haber prestado atención durante la reunión.
tente del terapeuta», pueden hacer comentarios po- A veces deben incluso etiquetar afirmaciones ex-
sitivos acerca de lo útil que ha sido este paciente trañas o inapropiadas como intentos de comuni-
para otros. Queda así montado el escenario para un carse con el grupo.
comentario benévolo acerca de la falta de egoismo
del paciente y su reticencia a pedir algo personal Poner de relieve el aquí y ahora. Estas considera-
del grupo. ciones previas de eficacia, actividad y apoyo del te-
El terapeuta que ofrece apoyo también se es- rapeuta en el contexto de pacientes internos no
fuerza por ayudar a los pacientes —especialmente hace que el enfoque del aquí y ahora sea menos im-
a los pacientes irritantes o que siempre ponen ob- portante que en la terapia a pacientes externos. El
jeciones— a obtener apoyo del grupo. Un paciente enfoque del aquí y ahora puede ayudar a los pa-
centrado en sí mismo que se queja incesantemen- cientes internos a aprender muchas habilidades in-
te de alguna dolencia física, o de un problema si- terpersonales importantes: a comunicarse más cla-
tuacional insoluble, alienará rapidamente al grupo. ramente, a acercarse más a los demás, a expresar
Cuando los terapeutas identifican una conducta de sentimientos positivos, a darse cuenta de manie-
este tipo deben intervenir rápidamente para impe- rismos que hacen que la gente se aleje de ellos, a
dir el desarrollo de animosidad y rechazo en el escuchar, ofrecer apoyo, revelarse a sí mismos y a
grupo. Pueden, por ejemplo, asignar al paciente la formar amistades. Sin embargo, las condiciones clí-
tarea de introducir a nuevos miembros en el grupo, nicas de duración extremadamente breve del tra-
de ofrecer feedback a otros miembros, de intentar tamiento y la patología mas grave exigen modifi-
adivinar y expresar qué evaluación del grupo hace caciones de la técnica básica. No hay tiempo
ese día cada uno de los otros miembros. El líder suficiente para trabajar sobre cuestiones interper-
puede enmarcar de otro modo la conducta irritan- sonales. En lugar de ello, el terapeuta simplemen-
te del paciente: «Quizás tienes necesidades, tam- te ayuda a los pacientes a detectar los principales
bién, pero tienes problemas para pedir que te las problemas interpersonales y a reforzar las fuerzas
satisfagan. Me pregunto si tu preocupación por la interpersonales. Deben ofrecerse instrucciones ex-
salud (o el dinero, tu marido, etc.) no será una ma- plícitas acerca de la relevancia del aquí y ahora ex-
nera de pedir algo del grupo». Ayudar al paciente plicando, por ejemplo, que la terapia de grupo se cen-
a hacer una petición explícita de atención por parte tra en el modo en que las personas se relacionan
del grupo a menudo genera una reacción positiva entre sí porque eso es lo que mejor hace la terapia
por parte de los otros miembros. de grupo; y además, los grupos hacen esto de modo
Otro enfoque para el apoyo consiste en cen- más eficaz examinando las relaciones entre miem-
trarse en hacer que el grupo sea seguro. Mientras bros del grupo. El líder del grupo debe destacar que
que un cierto grado de conflicto y tensión es ne- incluso aunque los pacientes pueden ingresar en el
cesario para la labor terapéutica en un grupo de pa- hospital por muchas razones diferentes, todos pue-
cientes externos a largo plazo, los internos suelen den beneficiarse del aprendizaje de cómo sacar más
ser demasiado vulnerables para tolerar la ansiedad provecho de las relaciones con los demás.
adicional del conflicto en el grupo. El terapeuta del
grupo debe anticipar y evitar la confrontación y el Ofrecer una estructura. Finalmente, la labor con
conflicto siempre que sea posible. Si los pacientes el grupo de pacientes internos agudos requiere una
son irritables o críticos, el líder puede recordarles estructura, y así como no hay lugar en el trabajo
que a menudo surgen pequeñas rencillas entre dos con grupos de internos agudos para un terapeuta
personas que comparten similitudes, o que tienen inactivo tampoco lo hay para un terapeuta no di-
sentimientos de envidia hacia el otro. Más tarde, rectivo. Los líderes de grupo pueden ofrecer una es-
puede invitarse a cada uno de los pacientes a ha- tructura para el grupo de internos de varias mane-
blar de esos aspectos del otro que admiran o envi- ras: instruyendo y orientando a los pacientes acerca
dia, o a discutir la manera en que se parecen a su de la naturaleza y próposito de la reunión, esta-
adversario. bleciendo límites espaciales y temporales muy cla-
Cuando los terapeutas dirigen un grupo de pa- ros para el grupo y usando un estilo personal lúci-
cientes con una regresión grave deben ofrecer in- do y confiado que tranquilice a los pacientes
TERAPIA DE GRUPO 1229

confusos o ansiosos y contribuya a una sensación CONCLUSIONES


de estructura. Una de las maneras más potentes de
ofrecer estructura consiste en elaborar durante
La terapia de grupo es una modalidad de tratamien-
cada sesión una secuencia consistente y explícita.
to extensamente utilizada en un amplio número de
Aunque diferentes sesiones del grupo presentarán
ámbitos clínicos y con un probado grado de efica-
distintas secuencias según la composición y la
cia. Hace uso de una multitud de factores terapéu-
labor del grupo, las secuencias siguientes consti-
ticos o mecanismos de cambio, muchos de los cua-
tuyen líneas divisorias naturales:
les son exclusivos de la terapia de grupo. Estos
mecanismos van desde los factores terapéuticos que
1 . Los primeros minutos: El terapeuta ofrece una se encuentran extensamente en muchos tipos de
estructura explícita para el grupo. Si hay grupos (tales como la universalidad, el altruismo, la
miembros nuevos (y suele haberlos cuando se catarsis y la impartición de información) al poten-
trata de grupo de internos agudos), es el mo- te, pero a menudo malinterpretado, factor de apren-
mento de orientarlos hacia la terapia. dizaje interpersonal, que requiere un terapeuta ca-
2 . Definición de la tarea: El terapeuta determi- pacitado y experimentado que trabaje en un ámbito
na la dirección más provechosa que tomará el interaccional especializado. Varias agrupaciones de
grupo en una sesión concreta. El líder puede, estos factores terapéuticos operan en diferentes tipos
por ejemplo, escuchar para captar la presencia de grupos en cualquier momento dado. Los tera-
de cuestiones urgentes en la unidad ese día. O peutas deben entender los mecanismos particulares
puede ofrecer un ejercicio estructurado, como de cambio en marcha en diferentes tipos de grupo,
ayudar a cada paciente formular una agenda en y conseguir la labor del grupo.
la que quiera trabajar durante esa sesión Los líderes de grupo hacen uso de técnicas e in-
(Yalom, 1983). Un ejemplo de «agenda» podría tervenciones muy específicas, y todos los clínicos
ser la de una mujer joven tímida, inhibida y deberían estar familiarizados con la tecnología uti-
deprimida a quien le gustaría intentar expre- lizada en este tipo de terapia. Algunas de estas in-
sar algunos sentimientos positivos ante el tervenciones singulares incluyen trabajar el aquí y
grupo. ahora, la transparencia del terapeuta y el uso de va-
3 . Cumplir la tarea: El terapeuta ayuda al grupo rios recursos. Estas técnicas fundamentales pue-
a tratar las amplias cuestiones surgidas al ini- den modificarse para que se adapten a cualquier
cio de la sesión y en el proceso, intenta que marco de grupo especializado, desde el grupo de pa-
participen tantos pacientes como sea posible. cientes internos agudos al grupo de pacientes ex-
Si el grupo utiliza un formato de agenda, es ternos orientado al tratamiento de síntomas. Cier-
ésta la etapa de «rellenar la agenda»: Se ayuda tamente, el poder de la terapia de grupo radica en
al paciente tímido a identificar a los miembros su adaptabilidad. Siendo altamente flexible y efi-
hacia los que tiene sentimientos positivos y a ciente, puede ser que constituya el único tipo de
expresar esos sentimientos. psicoterapia que puede acomodarse a una variedad
4 . Los últimos minutos: El líder indica que la casi infinita de ámbitos, objetivos y pacientes.
fase de trabajo ha terminado y se dedica el
resto del tiempo a revisar y analizar la reu- BIBLIOGRAFÍA
nión. Es el momento de hacer el resumen y
una recapitulación «auto-reflexiva» acerca del Alonso A, Swiller HI: Introduction: the case for group
aquí y ahora, en la que el terapeuta intenta cla- therapy, in Group Therapy in Clinical Practice. Edit-
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