MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS
SU UTILIDAD PARA LOS SERVICIOS DE
SALUD BRINDADOS A LOS
TRABAJADORES

Dr. René Suárez Martínez MsC. PhD.

Profesor Titular Consultante
Facultad de Ciencias Médicas “Calixto García” y del
Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores
Habana Cuba
No se debe poner mano ligera en las cosas en
que va envuelta la vida de los hombres. La vida
humana es una ciencia; y hay que estudiar en la
raíz y en los datos especiales cada aspecto de
ella. No basta ser generoso para ser reformador.
El generoso azuza; pero sólo el sabio resuelve.
El mejor sabio es el que conoce los hechos
José Martí (Tomo 11, pp 157-158)
 ANTECEDENTES, FUNDAMENTOS Y
PERSPECTIVAS
„ Lo remoto: la observación, el consejo y el
tratamiento (magia y religión)
„ El diagnóstico clínico y la intervención preventivo
curativa tradicional
„ Una nueva época: cuantioso arsenal terapéutico,
costosos procedimientos diagnósticos y la
necesidad de manejar un notable volumen de
información.
„ La presencia de las nuevas tecnologías de la
comunicación y de la información .
 Nuevo paradigma
„ Manejo y aprovechamiento de la experiencia previa:
información, investigaciones, tratamientos y
criterios de otros especialistas

„ Uso masivo de los sistemas de información

estadística y de la vigilancia epidemiológica de
eventos relacionados con la salud de las personas o
el ambiente.
 Un rol protagónico
Que permitirá incrementar la calidad de la
atención médica, al acceder de manera casi
constante a nuevos conocimientos

Toma de decisiones basadas en pruebas

comprobadas o verificadas mediante
investigaciones rigurosas

En la prevención y promoción de salud o en la

gestión y formación del personal
 Papiros de Sallier

„ El trabajo del esclavo

„ La situación laboral y social de

diversos oficios: albañil, herrero,
tejedor, lavandero
 Grecia
„ Hipócrates describe correctamente la
afectación por el plomo.
„ Plinio el viejo no solo a bordó el plomo, sino
además otros elementos químicos (mercurio,
azufre (medios de protección individual).
„ Poca atención al trabajo esclavo o artesanal,
poca presencia de enfermedades profesionales
 Incremento del comercio (Siglo XV)
„ Al incrementarse el comercio se propicia la
necesidad de fundir mayor cantidad de metales
(oro y plata para acuñar monedas)
„ Minas cielo abierto, luego minas con galerías
cada vez más profundas (cobre plomo)
„ Los viajes de exploración y conquista
„ Paracelso (1493-1534)
„ Agrícola (De Re Metallica 1556). Las viudas de
los Montes Cárpatos
 Un cambio de giro. Bernardino
Ramazzini (1633-1714)
„ Las enfermedades de los artesanos (1700)
„ Un nuevo enfoque integral, social y laboral
„ En Módena 30 años (Los cavadores de
pozos)
„ Conviviendo con los artesanos (barómetros,
termómetros).
„ Interrogatorio directo
„ Conociendo de sus vidas
"Los talleres o casas de trabajo de los
artesanos son las únicas escuelas en que
pudimos encontrar algún conocimiento
satisfactorio sobre estas materias;...para poder
así sugerir aquellas precauciones que puedan
servir para prevenir y curar las enfermedades a
que están expuestos habitualmente los
artesanos“ B. Ramazzini
 James Lind (1747) De dos en dos
Naturaleza, causas y curación del escorbuto

„ El 20 de mayo (atención de 12 pacientes)

„ Un cuarto de sidra al día (dos de ellos)

„ Otros dos (dos cucharadas de vinagre)

„ Dos se pusieron bajo una corriente de agua de mar

„ Otros dos tomaron cada uno dos naranjas y un

limón cada día
„ Los dos restantes nuez moscada

Solo visiblemente bien los que recibieron naranjas y

limones
 Nubarrones en el cielo

„ Sólo un 15% de las decisiones médicas

se basan en evidencias científicas
„ El 43% de prescripciones de
antibióticos son incorrectas o
innecesarias
 Medicina basada en evidencias
científicas (pruebas)

La interpretación de la experiencia personal

con la mejordemostración externa disponible
procedente de la investigación sistemática.
Sackett
 Ventajas y desventajas
„ Como el sol, sale para todos
„ Nos permite acceder y utilizar las mejores
pruebas o evidencias científicas, para utilizarlas
de manera sensata frente a pacientes o problemas
de salud.
„ Se aprovecha de lo mejor (tanto lo propio, como
lo ajeno)
„ Como desventajas: conocer algo de
bioestadística, epidemiología y computación
 Juicio y habilidad sin obstáculos

Mi trabajo será el brindarles todas las

facilidades, recursos o ayuda, para que al
dejarlos solos, puedan utilizar su juicio y
habilidad si obstáculos
Aneurin Bevan
Ministro de Sanidad del Reino Unido
 Archibald (Archie) L Cochrane
Su gran pregunta era si efectivamente todos los
ciudadanos tendrían la garantía de recibir una
atención sanitaria idéntica tal y como prometía la
Ley que creaba el sistema Nacional de Salud.

Un balance a laos 15 años registró un incremento

desmesurado de los gastos y el empleo
inadecuado de las pruebas complementarias.

La solución brindada por Cochrane

 Costoso e ineficaz
„ Proliferación de pruebas o tratamientos
injustificados o con resultados dudosos

He decidido no continuar tomando

decisiones terapeuticas (como indicar un
neumotorax o una toracoplastia), sin saber
si estoy haciendo más daño que bien.
 Ensayo clínico aleatorizado
Bradford Hill y Richard Doll (1948)
„ Se divulga una metodología que permitió
contrastar diferentes tratamiento y determinar
los que eran iguales, mejores o peores en sus
resultados
 Archi de nuevo a la carga (1972)
“Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los
servicios de salud.”

..Los recursos sanitarios siempre serán limitados, por

tanto no deberían malgastarse y habría que
proporcionar equitativamente aquellos cuya eficacia
hubiera sido claramente demostrada.

Materializar la idea, de revisar periódicamente y

divilgar aquellos ECA más útiles a la práctica clínica,
como fuente más fiable de información
 Sackett se va a la guerra
„ El Grupo Mc Master (Canadá) consideró que la
actuación diagnóstico terapéutica demandaba un
cambio radical
„ Este cambio se produjo al combinar la clínica con la
epidemiología (Guerra de los misiles)
„ “Los principios epidemiológicos podían dar luz
tanto sobre la enfermedad de los pacientes, como
sobre la conducta diagnóstica y manejo de sus
métodos clínicos”
 Una publicación en JAMA
„ Se declaran herederos de la Medicine
d´observation
„ Fundan la medicina basada en evidencias ,
para tomar las mejores decisiones.
„ Utilizar no solo la experiencia personal sino la
que aparece publicada en la literatura médica,
o aportada por expertos
 La observación francesa
„ Una gran controversia en París (siglo XIX): el
empleo indiscriminado de las sangrías
„ Alexander Louis (1834) decide comparar la
evolución de un grupo de pacientes donde de
manera habitual se recomendaba el empleo de
las sangrías
„ Otros no recibieron tratamiento con sangría y
constituyeron el control concurrente
 Figuras claves: Alexander Louis,
Bichot Magendie

..”que una buena práctica médico profesional,

era aquella cuyas decisiones o conducta no la
dictaba su experiencia personal, sino que se
sustentaba en resultados o hechos derivados de
investigaciones o experimentos científicos”

Para materializar esto, hubo que esperar 100

años (ECA)
 Muchas publicaciones llenaron la
copa
„ Diversos artículos en el Canadian
Medical Associate Journal (aportes
valiosos e históricos)
„ Advenimiento en 1990 de la denominada
Evidence Based Medicine
 Postulados principales
1. La evidencia no constituye un valor absoluto,
sino la mejor evidencia disponible
2. No se trata de una panacea, ni de una lista
mágica, ni de un conjunto de recetas de
cocina, que entregue la sabiduría
empaquetada. No es tampoco un catálogo
comercial
3. Es la mejor evidencia disponible, más la
experiencia clínica del médico
4. Expresa en el momento actual el nivel del
pensamiento científico prevalente en la
medicina, descartando aquello que no
contribuye al diagnóstico o al tratamiento.
 Tres aplicaciones principales
„ Salud Pública
„ Atención clínica

„ Docencia y gerencia de Servicios de salud

 Salud Pública

Incluyen aspectos como política sanitaria,

desarrollo de programas, servicios y otros
que afecten a la comunidad en su conjunto
o a un sector productivo, laboral o
profesional.
 Medicina Clínica
•Constituye su aplicación por un profesional dado
para sus pacientes, servicio o institución.
•Se centra en la efectividad clínica, al conjugar la
clínica con la epidemiología y la gerencia de
servicios de salud.
•Propicia un incremento de la calidad
disminuyendo los costos
 Docencia y gerencia de servicios de
salud
Su aplicación permite mejorar los planes de
estudios.
Incrementar la formación de recursos humanos,
velando por la competencia y el desempeño
profesional del egresado.
Contribuye al establecimiento de una correcta
asignación de recursos materiales
Lo imperativo: mejorar los diagnósticos,
mejorar los tratamientos
Para tomar decisiones atinadas en lo
individual y lo colectivo, debemos estar
científicamente informados.
Lo primero: conocer los principales
problemas de salud de los trabajadores o de
su entorno laboral
Determinar cual será el impacto o efecto que
tendrán las intervenciones ejecutadas.
 Estar informados

Sobre la situación inicial

Sobre los cambios que se producen despues de
las intervenciones (salud , clima psicológico,
carga mental, accidentes, ambiente laboral)
Evaluación metódica del impacto (eficacia
efectividad), por talleres, fábricas, áreas laborales
 Calidad de la atención, del trabajador
Conocer no solo la salud, sino el proceso laboral
Indagar sobre lo que brinda el sistema vigente.
Preparar el cambio
Selección de indicadores que informen sobre el
impacto
Sobre su evolución o dinámica
La incapacidad y la invalidez. La calidad de vida
Seguridad Social
 Como lo ve el trabajador
„ Si debe jubilarse anticipadamente
„ Las implicaciones sociales y económicas de
este cambio en la atención
„ Las compensaciones económicas
„ Recuento negativo de lo que no se previno
 Punto de vista de la gerencia
„ Habrá menoscabo económico o yo también
me beneficiaré
„ Disminuyen las reclamaciones por subsidio
o litigios
„ Disminuyen los accidentados, los mutilados
„ Una imagen pública más favorable
 Simon o el que mucho abarca poco
aprieta
„ Las personas tienen capacidad limitada para
buscar o procesar información
„ Bailar cuando se encuentra la pareja buscada
„ Conciliar opiniones de: dirigentes de la
empresa, grupo sindical médicos o compañía
aseguradora
 La información y Chaffe
„ La información debe ser acopiada y procesada para
el objetivo específico antes de tomar la decisión
„ La información deberá concentrarse en la solución
del problema planteado o en la del objetivo previsto.
„ Se deberá obtener información que permita disponer
de más de una alternativa en relación con el objetivo
a alcanzar o el problema a resolver.
„ La información deberá ser consistente al analizar la
relación causa efecto
„ Se recomienda que se obtenga información que
permita demostrar el valor de la diversas
alternativas (MAXIMIZAR).
„ Al buscar hay que establecer la premisas de los
valores involucrados en su búsqueda
Como Tomás, informarse para creer
„ Estrategia diagnóstica (clínica,
investigaciones complementarias)
„ Evaluación del ambiente (físicos, químicos,
biológicos o psicológicos)
„ Opiniones sindicales
„ Decidir de manera justa, honesta, humana y
científica
„ Hay repercusiones para el trabajador, su
familia, el territorio o el país
 Tres componentes
„ Determinación del estado de salud
„ Elaboración de políticas, conforme lo
diagnosticado
„ Confeccionar un plan de acción,
factible (recursos humanos y
materiales)
 ¿Cómo?
„ Abordaje del problema identificado
„ Definición de objetivos (Fábrica, taller,
complejo, industria)
„ Formas especificas de atención
„ Evaluación de la satisfacción laboral
„ Evaluación de la satisfacción del desempeño
profesional (médicos, enfermeras, ingenieros
otros)
„ Establecer oportunidades de recalificación
 Mucho ruido y pocas nueces
„ Cuidado de la información que se procesa y
difiere (metabolizarla)
„ Gestores de bases de datos, motores de
búsqueda
„ Tecnología Información e Informática
 Hay que saber que es lo que se busca
¿BUSCAR POR BUSCAR?
„ Disponer de una lista de eventos mutuamente
excluyentes
„ Elaborar una lista de decisiones mutuamente
excluyentes
„ Asignar un valor a cada resultado (ganancias,
costos, utilidades)
„ Registrarlos en una tabla de rendimiento
 Para ello se usan
„ Minimax
„ Maximax
„ El óptimo esperado

BALANCEAR TRES COMPONENTES

EL PROCESO DE DECISIÓN CLÍNICA IMPLICA

BALANCEAR

RIESGOS COSTOS
BENEFICIOS
Una decisión clínico preventiva involucra:

„ Identificación y desglose del problema

„ Estructura (Construir árbol de decisiones)
„ Recopilar información para llenarlos
„ Analizar dicho árbol
„ Análisis de sensibilidad (Estabilidad de las
conclusiones, al cambiar las suposiciones
, identificar áreas que necesitan más
estudio)
 Principio de MAYOR UTILIDAD
„ Menos accidentes,
„ menos fallecimientos, menor incapacidad
laboral temporal, menor invalidez parcial o total,
„ máxima economía al momento del diagnóstico
o del tratamiento,
„ máximo confort,
„ máximo rendimiento para la industria y para el
obrero,
„ máximo bienestar,
„ máxima seguridad
 Diagnóstico
„ La medicina ocupacional demanda una alta
calidad diagnóstica
„ No siempre tenemos toda la información
disponible
„ La exploración cuidadosa del enfermo es
crucial
„ Pronosticar
„ El enfermo en abstracto y el que está presente
 Ejemplificando
„ La fatiga en el lupus eritematoso aparece
solo en el 90% de ellos
„ La fiebre en el 80%
„ Pérdida de peso en el 60%
„ Lupus sin lupus
„ La variabilidad individual
 Diagnóstico
1. El acto que permite determinar la condición
mórbida mediante un examen;
2. Un cuidadoso examen de los hechos para
determinar la naturaleza de algo;
3. La decisión u opinión resultante de tal
examen o investigación.
 Etapas
„ Sospecha diagnóstica, diagnostico inicial,
presuntivo o hipótesis diagnóstica
„ Diagnostico definitivo, conclusivo o
verificado (legal)
 Diagnostico de hidropesia
„ Richard Bright y la química (diagnostico de
hidropesia), calentar la orina
„ En 1839 el examen microscópico de sangre
„ El avancd no se ha detenido
 Certeza de que hay algo
„ Deberán contribuir al diagnostico
„ Determinando o identificando en el paciente o
en el ambiente la presencia de cierta alteración
o modificación de lo considerado habitual.
„ Se le utiliza cuando con los métodos clínicos
habituales realizados con nuestros sentidos,
nos resulta muy difícil o imposible verificarlos.
„ La prueba diagnóstica centra su atención en la
condición afectada más que en la entidad
nosológica.
 Lo que brinda una prueba
„ Calcular su sensibilidad
„ Su especificidad y sus valores predictivos
„ El Epidat 3,0 en nuestro auxilio
 Una prueba perfecta
„ Todos los individuos SIN LA ENFERMEDAD
en estudio tuvieran un valor uniforme en la
prueba.
„ Todos los individuos CON LA ENFERMEDAD
tuvieran un valor uniforme pero distinto en la
prueba.
„ Los resultados de las pruebas fueran
consistentes con los resultados del grupo de
los enfermos y de los sanos. ..."
 Para ello conocer
„ Variabilidad
„ Reproductibilidad y

„ Exactitud,
 VARIABILIDAD DE LA
PRUEBA

DISCRIMINACIÓN
DIAGNÓSTICA DE
LA PRUEBA

VARIABILIDAD DE
VARIABILIDAD DE LA
LA POBLACIÓN SIN
POBLACIÓN CON LA
LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
 Reproductibilidad
„ Capacidad que posee un test diagnóstico, de
reproducir resultados consistentes cuando se
repite en las mismas condiciones y se
interpreta sin conocer sus resultados previos
Puede ser afectada por :
„ Diferencias acontecidas en el paciente o en el

laboratorio
„ Variabilidad entre observadores

„ Variabilidad intraobservador
 Además exactitud

„ Capacidad de reproducir resultados

cercanos a la verdadera medida del
fenómeno (anatómico, fisiológico o
bioquímico) que se explora.

Además precisión y calidad

 El enemigo asecha
„ Podemos declarar que una persona está dando
positiva a una prueba, sin tener la enfermedad
(FALSO POSITIVO).
„ Podemos decirle que no se preocupe, que su
prueba alcanzó un resultado negativo,
poseyendo realmente la enfermedad (FALSO
NEGATIVO)
„ Todo lo cual está muy relacionado con una
reducción de la precisión o la presencia de
ciertos errores (Aleatorios o sistemáticos).
PUNTERÍA (VALIDEZ INTERNA)
INTERSECCIONES
 Capacidad discriminatoria
„ El intervalo de variabilidad debe ser
relativamente menor que el intervalo de la
normalidad.
„ El intervalo de variabilidad de la población sana
debe estar bien definido
„ Disponer de una PRUEBA DE ORO con la cual
inequívocamente estén bien identificados los
enfermos y los que no tienen la enfermedad
 Tabla de 2 x 2
Diagnóstico (Oro)

TEST + - TOTAL
+ a b a+b
- c d c+d
TOTAL a+c b+d n
 Sensibilidad y especificidad
„ Sensibilidad es la capacidad de una prueba
para detectar a los enfermos evitando la
presencia de falsos negativos. Esto es, mide
cuan sensible es la prueba para detectar la
enfermedad.
„ Especificidad es la capacidad para descartar al
que no posee la enfermad objeto de
investigación, evitando la presencia de falsos
positivos. Mide la proporción de los individuos
sanos que son correctamente identificados
como tales al utilizar dicha prueba.
 Que dan, que no dan
„ La sensibilidad y especificidad, solamente nos
indican la proporción de los que han sido
correctamente clasificados como sanos o como
enfermos.
„ No puede predecirse el número real de
individuos que serán clasificados
correctamente.
„ Esta cifra dependerá de la frecuencia de la
enfermedad en el grupo al que se aplique la
prueba
 Calculos
„ Sensibilidad = a/(a+c)
„ Especificidad = d/(b+d)
 Valores predictivos
„ El valor predictivo positivo es la capacidad del test
de dar un resultado positivo a los realmente
enfermos, evitando la inclusión de falos positivos.
Valor predictvo+ = a/(a+b)
„ El valor predictivo negativo es la capacidad del

test de dar un resultado negativo a los realmente

exentos de la enfermedad, evitando así la
inclusión de falos negativos.
Valor predictivo - = d/(c+d)
 Para que me sirven
„ El médico necesita más bien evaluar la medida
en que sus resultados modifican realmente el
grado de conocimiento que se tenía sobre el
estado del paciente.
„ Que conducta recomendaremos, decisiones
sobre cambio de vida, jubilación, o por el
contrario decirle que no tiene que preocuparse
„ Las medidas o indicadores que responden a
estas interrogantes se conocen como valores
predictivos (Epidat 3,0)
 Evaluación de tecnologías médicas
„ Mecanismo de planificación, gestión y
asistencia sanitaria que debe proporcionar una
información objetiva, veraz, disponible
pertinente, relevante, útil, manejable e
inteligente; que conduzca o facilite la toma de
decisiones sobre:
„ los pacientes,

„ el ambiente o

„ el sistema de atención médica.

 Pasos para las prioridades
„ realizar una revisión exhaustiva, sistemática y
crítica de la evidencia científica existente,
„ efectuar un análisis del contexto,

„ emitir un juicio de valor y

„ difundir y analizar el impacto de la misma.

Involucra: fármacos, equipos, procedimientos,

técnicas, estructuras sanitarias, sistemas de
información y formas asistenciales, susceptibles
de ser utilizadas por los profesionales de la
medicina para la prevención diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación en todas sus formas.
 Como evaluarla
„ Seguridad
„ Eficacia
„ Efectividad utilidad
„ Impacto económico
„ Eficiencia
„ Estudio costes
„ Coste resultado
„ Impacto organizativo
„ Ético
„ Social
 Guías de práctica clínica
„ Para producir mejoras generales o sistémicas
mejorando: cobertura, extensión y accesibilidad)
„ Servicios brindados a más trabajadores.
„ Eliminación de barreras o restricciones de naturaleza
geográfica o cultural, o económica.
„ Abaratando costos de mantenimiento al acceder
equitativamente mayor volumen de casos, nueva
tecnología a disposición de un mayor número de
profesionales.
„ Establecer nómina de atenciones o servicios
normativos para determinadas afectaciones
„ Niveles normativos y éticos
 Utilidad que nos brinda
„ Disminución de la variabilidad (práctica clínica)
„ Uso apropiado de los servicios
„ Optimizar calidad de las actividades, servicios o
acciones de salud
„ El sistema sanitario se hace más eficiente
„ Mejora el acceso, haciendo más equitativo el
servicio brindado.
„ Análisis oportuno de responsabilidades ético
legales
„ Incorpora regulaciones para la incorporación y
uso de la TM
„ Define la relación de servicios a prestar con su
normativa de calidad.
 Método en la evaluación
„ Definición del tema e impacto en la salud
„ Estudio de la utilización de servicios
„ Análisis bibliográfico o documental
„ Síntesis de la evidencia
„ Contextualización de los resultados
„ Métodos de consenso
„ Consultas a expertos y revisiones internas
„ Evaluación económica
„ Trabajos por proyectos
 Abordajes
„ Tecnología médica propiamente dicha enfatiza en
su seguridad y efectividad
„ Problemas de salud evaluará aspectos tales como:
„ Prevención

„ Facilidades y certeza diagnóstica

„ Cambios terapéuticos que involucra

„ Programa de intervención debe evaluar el

impacto concreto de dicho programa.
Análisis de contexto
 Mejoremos nuestro desempeño
„ Mantenerse actualizado puede ser abrumador, los
programas de educación continuada no siempre
satisfacen las expectativas del que se matricula.
„ Ciertos conocimientos pueden envejecer más rápido
de lo que pensamos.
„ Con el paso del tiempo se aprecia una mejoría en la
ejecución de la estrategia diagnóstica, igualmente
mejora la capacidad para orientarse en la propuesta
hipotético deductiva.
„ Otras áreas pueden haberse deteriorado o
empobrecido, por falta de uso o de actualidad.
 Que perdemos
„ Dejamos de estar al día en aspecto cruciales de los
avances médicos, tanto para el diagnóstico como
para los tratamientos, habiendo observado que una
determinada generación de médicos tiene determina
preferencia con cierto tratamientos a los que está
mas habituado y se resiste al cambio.
„ Para mantener la efectividad profesional
necesitamos, poder decidir cuando nuestras
conductas actuales de diagnostico y manejo de
paciente ya no son lo bastante buenas y necesitan ser
modificadas.
•La mayoría de lo que se aprende para actuar en
la profesión constituyen agregados a los
conocimientos, destrezas y ciertas actitudes.

•Competencia Clínica es la capacidad potencial

de evaluar y manejar pacientes de modo que su
salud sea mantenida o mejorada.

•La competencia sola no es suficiente, tenemos

que encontrar la manera de aplicar nuestros
conocimientos y habilidades para resolver los
problemas de salud de nuestro pacientes.
 Revisión del propio desempeño
„ COMPETENCIA CLÍNICA. Se poseen el
conocimiento y las habilidades requeridas para
hacerlo correctamente
„ MOTIVACIÓN ¿Desea hacerlo correctamente?
„ BARRERAS. ¿Le permiten las circunstancias
hacerlo correctamente?
„ DESEMPEÑO CLÍNICO ALCANZADO (Ir al
inicio y repetir)