FICHA IMPLANTOLÒGICA

PACIENTE:_____________________________________________________
EDAD: ______ años. DNI: ______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________
CIUDAD: ____________________________ TEL: ____________________
CEL: __________________ EMAIL: _________________________________
SERVICIO MEDICO: _____________________________________________
MEDICO DE CABECERA: __________________ TEL: ________________

ODONTOGRAMA AL ____/ ____/ 20….

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OBSERVACIONES:
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PROTOCOLO DE AUTORIZACIÒN PARA IMPLANTES

-Fecha de instalación del implante __________________________________________

-Profesional responsable de la intervención :……………………………

El Sr/a ______________________________________ o en su representación el Sr/a

_____________________________________ declara expresamente su conformidad a la colocación
de los implantes ____________________________________________

Para el tratamiento de su situación y ha sido debidamente informado/a de las pruebas medicas y

quirúrgicas que se van a realizar en relación con la intervención; así como los posibles riesgos y
probabilidades de éxito de la misma. (SE ADJUNTA CONSENTIMIENTO INFORMADO)

Firma del paciente o representante ________________________________________

ACLARACION: _____________________________DNI: __________________________

CÓRDOBA, ____________ de _________________________ DE 20…...

EXPLORACION ORAL

ESTADO DE LOS TEJIDOS BLANDOS:

1. MUCOSA DE PALADAR: ________________________________________________

2. MUCOSA DE LOS CARRILLOS: __________________________________________
3. LENGUA: ______________________________________________________________
4. PISO DE BOCA: ________________________________________________________

DIAGNOSTICO PERIODONTAL:

1. NORMAL: ______________________________________________________________
2. GINGIVITIS: ____________________________________________________________
3. PERIODONTITIS ________ LEVE _______ MODERADA _______ GRAVE ______

ESTADO ACTUAL:

1. HIGIENE ORAL: BUENA _____ REGULAR _____ MALA_____

2. LINEA DE LA SONRISA: BAJA _____ NORMAL _____ ALTA _____
3. SOPORTE LABIAL: NORMAL ________ DISMINUIDO __________
4. PLANO OCLUSAL: NORMAL _______ QUEBRADO ______ NO EXISTE ______
5. ALTERACIONES: BRUXISMO ______ ATM ______
6. REBORDE OSEO: NORMAL ______ IRREGULAR ______
ANCHO MAS DE 6 mm ______ MENOS DE 6 mm ______
ALTO MAS DE 10 mm ______ MENOS DE 10mm _______

ANALISIS CLINICOS SOLICITADOS:

ESTUDIOS RADIOGRAFICOS PREVIOS: ____________________________________

PRIMERA CIRUGIA.
FECHA: ______ /______ /20….
ODONTOLOGO INTERVINIENTE:………………………………………………………..
MEDICACIÒN PREOPERATORIA: ……………………………………………………….
MEDICACION POSTOPERATORIA: ……………………………………………………..

ELEMENTO IMPLANTE MEDIDAS OBSERVACIONES

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5
6
7

REGENERACION OSEA.

Reborde:
inferior: _____ derecho: _____ izquierdo: _____ anterior: _____ posterior: _____
Mm en altura _____ en grosor _____ con bloque _____
con separación de tablas: _________________________________________________
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

LEVANTAMIENTO DE PISO DE SENO:

Con desgaste de ventana: _________________________________________________

Comentarios: ______________________________________________________________
Post operatorio de la zona dadora: sínfisis ___________ tuberosidad __________
MATERIALES DE RELLENO:

 Proporciones _______________________________________________________
 Membranas _________________________________________________________
 PRP ________________________________________________________________

CONTROL POST OPERATORIO

Dolor, edema, etc. _________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________

ACTIVACION
-FECHA: ______ / _______/ 20….
-OBSERVACIONES: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ELEMENTO IMPLANTE CICATRIZAL OBSERVACIONES

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PLANIFICACION PROTETICA
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FICHA PROTETICA

-FECHA: ______ / _______/ 20….

ELEMENTO IMPLANTE PILAR/UCLA OBSEVACIONES

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7

-DESARROLLO DE LA PROTESIS PLANIFICADA:

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CONTROLES RX