CamScanner 27-11-2023 10.20

San Martin No.HCIL- .1--1 IY...l--'l l lb-'-'§'--'-1 ..:....,..,9 ......
l ol
'"""'"'""""""
An Geatacl6n ArMnor
Fecha:_fl/.£.1_1_2l. 'nt O L1ct1ncl1
Termlnacl6n Meo.lado Matema
Parto Vag < 1 mes ro hubo
6
■
Cesarea O lncompleto O < meses c:J
H3 □. AborloO Complete □
6 meseso m
500g □-- Ecl6picoO Frustro/Retenldo

Molar O
□
No Apllc•O
SepticoO Lugar de parto
1ltiple 0 NoAplica O NoAplica essO oomlc0
7sem D
RN de mayor peso:
uitecedentea Famlllaret
Nlngun Malaria0
Anuc:edentet Ptrtonaltl
Ninguna.9-'
Eclampsia ■Otras DrogesO
□
Vac. PrevlU
C
Alerglas D
Hlperten .Em?-D
Hlpertenci6n Arterial D
Hipotlroidismo0
Aborto habituaVrecurrenle
Alcoholismo O
■ Enferm. CongenitasO
Enferm. lnfecciosas O
Parto prolong.
PreeclampslaO
Rub,ol•
Ep1leps1a D Neoplasia D Epilepsie O Hep1t1t11 BC

Alergia a medicamentos D
Diabetes D TBC Pulmonar D V1olencia0
Prematurldad0
Hemorra.Poslparto
■
Relen. placenta
□ Paplloma[
erm.Congenllas D
Q □
Otros..................... Asma Bronquial0
■ Hlpertension Arterial O Tabaco ■ Vlru1
Emb. Multiple Cardiopatla
Cinugla Pelv- uterina ■ Hoja de Coca D TBC Pulmonar ■
lnfertllidad D Transtorn.mentelesO
Diabetes0 Neoplaslas □VIH/SIDA
Otros..................,
PesoyTalla
Sin No Fume -
Tipo dt Sangre
so Habitual : : fiij] N• 00111

ca
Dolls dosls Apl
Grupo: A O B O AB O O
N'Cl c
kg
Prevla , raj._ -_:-_-_:- J O D ,g
Ila: 1/{sl/icm '-..J..! .--{4,-J...:.;::µ .J-- □ -_,,1 '---Rh_:_ ._- -R_h_ _. _•"_ □ _R_h -)N_o_□ _Rh_(·_) s_unll_J G Droglli
Fecha Ultlm• Menstruacl6n Emergencl•
JM: tlft. 1---- Duda: D
Si
O
No
Hospitalizaci6n: D
Si
□
No
,. (Ecografia)
1 .
OJ Fecha: _/_/
Fecha:_/_/ Diagn6stlco
.1 b s.m Diagn6stico
Apllca □
:haProbable de PartoQ /.2_/ CIE 10:
';blJ CIE10: IIIII
flllan de Parto Eximenn de Laboratorio ------------------
>i D No O NoAplicaO
I lIJI.I
H!ll'-'I
□
Fecha
lolencla/genero------ NoM No
Hemoglobina 1: Qo,1£,l.2 Wester Block: 0
Nepllvo Potllhto Hlzo A pllca F •
□ _, _
Nose
D
a Tamizaje o
H1111oglobl11a2: I l I313I CJ 21: ,2
3
HTLV1: 0 □ _,_
Vlolencia Si D N Hetnc9.11Alta: I I 1- I □ _,_,_ TORCH:0 -_',_
□o
Fecha:;2.o, .!2..'-2.2 o Nonna!
,mas:
Sinbamen --8
■,,
imen Flslco Glic:emia 1:
nico: O ■JJ..-, Nonna!
PH □
llOglc
Glamia2-S
TOllntlcla a.cc.a:
GotaGruesa:0 0
□ o_,
Badlriurla vo:
Malaria: Ex.Comp.OrlnaJ:3- 2: O
Bactarluria 1:0 Uroculti ::2..0,
0 Q
ello Sin Extrneri Normal
trlno:
-•
BK tn &puto:
Uswla: □ □--
.
,lv1s:
Sa\EXMW! Normal
Sin ■ -a- ■ Non.I ..
PAP: D
. Mo
Hua
0
• Mo
Ellafflln NanMI .
lont:...,a- 0 1n
Si•&ifnenNDnwlll :
8 (
Escaneado con CamScanner

CIOHIU PIIEHATAL.Ea ATENCION 1 ATEHCION 2 ATENCION J ATENCION 4 ATEJICION 5 ATENCIOtl I Aff 7 ATl;lolOOfl 1
madr•(Kg)
•ratura (-C)
on arter. (mm. Hg)

1 materno (por min.)
o/il
I Vtet1n1 (cm.)
1cl6n (LIT/NA) f
'
ent.aclon (C/PfT/NA)
cl6n (D/VNA)
'· (por mlnJNA)
let.al(+/♦♦/♦♦♦/Sfll/NA)
tlnurl ■ Cu■lli.t.lVII
►♦♦♦
..rU
.::-
1
Hjtrla Salud ,-_nlal
(■/mid)
la dornlcll. (SI/No/NA)
1 Parto
lrollvlalla/No H hllO HA
1b. de la ■lanclOn
ponaablea atenclon
,
Formato SIS
• Longlludlnal T • lnna_... C • ,► -- 0• t........ 1 M• S Y, . . . . . . . d • lift I!..... NAN• o Apllca NIH■ No H Hlao
16 39
V p
37 ,..Il l
14 V 35 v ...
V JJ ,,,,,.....
,,. p
/ V
12 31 .,,./ /
29 .,,.,,.,,. ./ 0
z.c 27
10
8
/
V
_..,,,... ........
I ::,
25
1/
/
/
/
/ V
V
1/ ., / p 3-
2.J
21 / V V
6 V / 19
/
V
/ / 17 .,...v
I/ ,,
4
/ V 15
/,,,,
/
V 13 ..,v
2 11 V
/
9
0 7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANASDEAMENORREA
SEMANAS DE AMENORREA
•atologlu Mat.mas (CIE 10) l)qgnodl '"
Olm patologln (CIE 10)
_, , 1:
1----------------------
2:
, l:
_,
,
,_ ,,_,·-----------
,._
F--=
.,_
,
.,_,
f
,
J_
T,..,:
btlllll.T,..,_,
----------
:>PROALAXIS

MINISTER.Io
DESALun
:OION,\L DE SALuo. SAN
ISPIT...L 1,1 a TAAAPOTO
MAll11N
HORA OE INGR:ESO
!cmliJ1lqtJlI
4, SERVICIO/ESPECIALIDAO
'--- G o_ ,
I
.J::=-.
5. REFERIDO E:
EAOMISION
CAtM I' l09A
nlcamente los datos mb lmportantH
,sis (j)" \,,,.., • J-.-
Clfnico {Anotar solo los datos posltlvos):

ARt:l» iWo,h\..J» o,p,J"!-"-PtMk
s::Pp: Le\ LCf: 0) =
('
3S Auxillares {Anotar solo los datos positivos):
RJDO AL SEAVIGIO/ESPECIALIDAD
do Paterno
c_
HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS

't1llncl6n
Vie de Admlnistr&ciOn Frecuencla
\)
s
6
s
g
11. Procedimientos Tora }' Diagn6sticos Reallzados (Anotar en orden da lmportancla)

Nombre
5'
Complicacionas : -.JN ; )'lUJl \l.i'lflJo\1-L-
)atos del Egreso del Ser.tjcio

,2,. FECHA H.OAA'OE.EGRESO
tlWr li[libllt
3
t ,.. I ,o ,1, dlas
15. Condlcion al alla (Ma u.,i :'" ", ' ••
Cuadro • t-4iqr,.'cl9
7. Pron6stico (Marcar con aspa o Cruz):

ueno Reservado D Malo 0
8. Diagn6st{co Principal
9. Dlagnostlco Secundarlo 2
3
ormacl6n sobre Mortalidad
. Se realiz necropsia? (Marcar con un asps o cruz)
licar las causas de muerte

SI 0 No □
1usa final
1usa lntermedla
LUS8 Beales
.........
... erdni
lV A'
etrl
Firms del medico N° de Coleglatura
VHQ_J:AUTOMATIZADA
• 'r{;
DE
EPICRISIS
l.,,·.

Hlatorla Clinlca
FORMATO DE FJL1ACI6N
HOSPITAL 11-2 TARAPOTO
N°de HC
Femenlno ( )
Telefono
Documento de ldentidad j 4 86 q lj q0
Tipoy N° de Seguro J 1S "" --. "' Ljlf 8 b 7L/
Estado Civil
20
Grado de lnstrucciOn
OcupaciOn
Religion
Vlnculo de persona acompanante
Fecha de lngreso
II;
j HOSPITAL II 2 TARAPOl 0
-
eo,.,,i,DIIIN
UNlDAD DE SEG _!RQr,
Emqma HatpiC!
lzl(:IOrl
PACIENTF $10.s 1,s f. 'l0
mlrlfNNaclonlltt
COD AFILlACION! • 4 e6q qD
COO. INTERNO: 9Co3..:
1 /o:/ h-

Historia Clinica
INFORME DE ALTA
(Conforme al lnc:tac 19 dol numeral S.2.2.do la NTS N" 139-MINSA/2018/DGAINI
L 11-2 TARAPOTO RENIPRESS: 6918

Hombres y Apellldos
N° de HC I Y. G qo Serviclo G 0
I Edad
Diagnostico de lngreso
I 'J i; I Sexo Masculino ( Femenino ()<)
'rocedimientos efectuados
Tratamiento
Pronostico }=VV':l/\iv LQ ,
Recomendaciones
.)11,I
ulano r
Glnec asl•lrlclo
751
Nombres y Apellldos/ fl a y sello de Medico

Tratante
leAlla1tt,:1 dora de Strvlclo de Salud, sin nlngun costo; el mlsmo es

•J•claro y"'"· redactado
rv111w,t1·1111
tll' \.ih11I
MONITOREO DE FUNCIONES VITALES

(Emergenclas Glneco Obstetrlcas)
HOSPITAL II ·2 TARAPOTO RENIPRESS: 6918
NOM8RE: or S- L-, 6'.l,.. .

EDAO: ·'"l ; • CAMA: Ao 9 /.l
HC : '1 tt86'1't ?o
DX: 'fo I'-- R ".., "7 tL_'o-o ' o..-.--- l-v-,•J,ra.,.,...,, ·c:,, l-- 0--
ra
FECHA HORA PA FR SP02 DIURESIS SANGRADO FIRMA
FC
r
2,_01_r: -'"
--,-V b,1, J,y--.,.......,,. 2 °),... 0 '} - 7
2,_.o
01;0c, 1z.
2-
l "J,.
z_ '" : .
€, ..,
/.
I! fOl
..
l
t\
1I 11I', II' I I\)
d,· \,il11
d
MONITOREO DE FUNCIONES
VITALES
H .r-tTAl II ·l lARAPOTO (Emergenclas Glneco Obst,trlcas) RENIPRESS: 6918
NOMIU: S)\Q 5,.\QS t.. V'\,e. CAMA: \QC\

tOAO: "3'S Q HC : "t'-\8 b q '-l \':\ 0
ox: 3S ci" Re, ;l( RPH &hoirt AhhldfOmn.(en--\ 81' -
FE'CHA
HORA PA FC FR T" SP02 DIURESIS SANGRADO FIRMA
ii.8-tH
'lO f2qIb"i "+).)I CJD l\ qq·1. P asc-s. 0-,..
11i , "I N:X' ?>G-E; l'.lct- f:X
-
lYI :t'\t"I 1,()
'\., ,v..
•
ou:M 110/a 1-CY' 1,0 ¼.. qqy,, t ,>c.asa
r>L_ ;
A•.
"' •·
rv-·- .:>f\ us lb(,. -t0 :x' 1,D "36.$ °'C\.'J.
l'
U3CCF.:,D .
c-
7 ,-/ t>,·t rYt z 0 "'), .z 3 -,

:ff-C}-Z.,
loJ..·oo ' 0
'l
-
0:l
1-o · , •.t 911/. (.sc..cuo..J
Zo
'09.0b l 'l/1o1 i' )() J.-0-£ 1>(, J 4 qq.;. eJ/A/'JO)
(5.ec, I 1Yhb 3 . 9°I-/. _J

/1 ·ooI 23)15 1--'2"
- CJ°J-/. .A/,! J
1s.10 1'0'\l' ,J.ff)

o;q-1.
I
/lo/6' -
--r-
Vo V"E_ 2-o//4 · 'J () Go«Men l 1onal
OirKtion " ! 16aftia
s •·
NOS.ptY 1ar• .,..,.,
)Al':•O
lf'l/1< ... 'u),o '3(1.f. 9°i·/. ,a
-----------:. -
F( V
CO-<X , s/G,o "i-o...,,' 3<,,_L 99 / 0J1 _)
.
�\-O{
/.).. bCo - 1°1 • t!U--kJ.J
/BC) I
<-/
\it,, tfJ l G.6 '£,"I y C\ I· e-Jt.c...+oJ. I
atb
go - ,t,i,·
tC)?.1\ lJ\" ·
....,_ -
I fu,,·
.. J

MINISTERIO GRAFICA DE CONTROLES VITALES
DESALUD
Fecha de lngreso: ?.::P 1.
>N IIEGIOIIAL 0£ SALIID • SAM MA TIN
HOSPITAL 11..J lARAPOTO
H q,,
ora de lngreso: .............:...
-iA Mes Dia
HOSP.
0 41
5 40
) 39
5 38
I 35
300
35
O >
0 :: :c: 250
E
E
0 ...J 200
<t
ii:
00 150 '"" ,;
a:
<t
z ....
00 Q 100
<I)
w
DO [ 50
JO 0
160
140
C:
o-o 120
(J) N
-ao
Q.l (.)
-oa; 100
ro -o
· .!!?
a
- C)
C:
80 '
--
-
LL.
LL. -
60 I
-
-
40
20
:;orporal
o �v�
·occ. Iii J

HISTORIA CJJNICA QINECO 088TETRIC1A DE EMERQEHCIA
""""°""'
WTEC:eOENTEs OBSttTR1CAs: FECHA ULnMA REOLA
IOOLOGoc.s,DEPOSocoONes It!] oij,.JN;l sue•o
2 CONFtABLE
(!2_]_.,.mo @]
[2u POR ecooRAFl.a. I
sa,
M Jb \
C0
08ST£TRtCA : G pQt:l[Q)I.=, Hlfl w; ORPESOFETALANTER10Ri't.ic.oo ar. l MENAROOIA
INTECEOENTcS DE IMPORTANCIA: Marca con X c( )rn ;,.- OU,( err wJz::D
IT'OIABETES IRUGIAS PREVIAS DESCRIBIR.........:=:'."..............OTROS De
RANSf:VSIONES SANGUINEAS: AAMEDICAMENTOS: R·--· -
Ciqrc,
<f..,----·e-..off l
J,
r
. T" 2.-oc NonnaI Anoonel Eslado general y senso<k>....P....,......<?f
•Ji PA mmhg Aparato cardlovascular..........v.'? .L ... ...0.?. .S:?.....-. Reflejos· :±t.1
) F.C. lrrvn
l
Aparato respiratorio•..•..•... ......r. ....0..C.....0.. -············-········
. !. FR. /rr,n
Aparato urinario•.••.••...r.. C.::-1..........················-········-···-···..···-·-··-··
'I Peso kg
ant.
Abdomen............. o .1......L-<...=> .... C>-?O ...................······-
f TaDa
Extremidades••..........•.. .e .rn .....................····-······-······-·······---·····
' Observaciones:....................................................................................-·····--·-·-····
'
Iz AU 12b cm Sltuaci6n Posici6n Pi.sentaci6n
.
LCF[i ·/l/t.>lmln
DU IJ. 110 min i LONGITUDINAL IZOUIEROA
'P
CEFALICO Y:, · F£t01
mo2
-
TRANSVERSAL DERECHA POOALICA
W(--mmhg mo
II
ABLICUO f>ONDERAOO FETAL.....................gr
IJOSeg.
OU.TACION
--I cm MEMBRANAS
.
I
t'
"--R I CLARO
-
ES'TRECHO Adi!
I
IHCORPORACIOH % PROCUBITO MECONIAL S\JPERIOR
'
M.T, pREUkr,
r ,
,.
,,
)
1 'Nr'\
-J PROLAPSO - - SANGUINOLENTO r MEDIO
e VARIED PREal!HT. ··, ,, ,, " I (\4,J SANCJRAOO VAGINAL

- CONMALOLOR INFERIOR
(.)
ObN"'eclon" r.
...... .. ...C...:.......d..... 111. :..........Q. QV. .:. LS
/2fV!.. 7 - 3 ' . . ...,,,,......,,.,,......1. .........................:..........J.
.......................... 0,,.,...,,. .. .,. .. , ' . "'""
.............................. PELVIS GI
u.·lo..>...... J..... C&..i.......

........................................... t Descrlblr......
...............................,..,.......,....,,,,,,...............,.,,,,,..............,.........,,,,,.....,,,,.,,........,..........................
>2 U m s M J
, . _ . ,.
HIITORIA CLINICA GINECO OBBTETRICIA DE EMEROENCIA
U : t in
. ..l
RENIPRESS:
C
r o
u
'"
---
:::::l ff.ff:::I :::: ::::: 'tl6.'l:
1 ... 1 J.:....{WP.ff6 . . . . .
.
.2....... r. .G:-L.....11!:, '..
I
3. ..... .......................................... ......... ( ) l!I 3 ......J? :.....b. . 9,....
. . , . . . . ¼., Q., x 9 ...9. .':\t:!0'.!?.t .... ( 4. ..... • ... • • • • ...... ..... ......• ••
)
.s..... .:..:..'. ( . ;. f?... ..........,.. ( 014· ) 5......................................................
1........ tlfi.d:r. .,...Y.1...,... ..,. . · k.W .I. .IT.IP.,...!!?.1l!e 1.!'.,'.f

...:l.-.4>.f::r.1.. .9.
2......... . +...,r. ... ,,,...+...... . ...................................................................
........,,...
3.............. . fJ... .Q{?. ?···f·Q···J·"·?··,·<··}·C··O··-·· ··· ············· ······ ·· ····•••••••••••••••••.•.•••••• ........ ,
1........t.-..-.4.. P...o........ %.. .........................,.................................................."{j................................................

2..... f.:i. ....... .. ...J9.9.9.. ....) ... Y*............................!:...........Y.. .!:. . . ::1..... . ··· 1
.•••••
3......... .Y']..f. .... 0...........................................................................1..'J.9-...:.................................

..
4 ......... q .....CJ.. ..............................................c.-iti..........l9..:........ 6..... : ..... .

5. .......Sf.? ...J!!:?..... 4 .... .......7.....
........................................................
CJC0U.11
6. ·····--··1,······· lf"<c 0 1<r"WLicl
··········..·····.,.,··········..································ ·····r·························..········--·--·..................
7. ········0·r& ;t :c· ·:·n::I;}·.... . .'.........................................................

3...............................,..................... ...........................................................................................................
Khal I I I Horal lsoAPI I

, ........···········••I••·.........................................................' .......... I............................................................. .
,........................, ........ , ..,, .. , ..................................................................··········••-.•···................................
.,.,..,..., ..,.,.,.......,,, ..., .....,............,,.,,,,..,..,, .....,..........,........,..............,., .....,...,..............................................
I ... Oblt,vec:Uln
I ,.CHA I HOM I IALIDA I TIIMPO DI NRMANINCIA
IN LA IAl.A DI
OIIIINACION
Cfi:
t ■
PITAL U .
Mlnlsterio
deSalud
HISTORIA CLINIC-' DE HOSPITALIZACION GIN!CeSNO20a1tS01TD!TORAICNI)A
(Con!Qfmo {ll lnc,so 3 dol n11n)Of1!l 5.2.1. no Ill NTS N" 13IM.AI 1
tARAPOT'O
RVICIO t LJ}alDfi,£!i
J N'' OL CAMf\ I
!=====
ELLIOOS Y NOMBRES /,.
J N° DE t-lC [ 1
1l { · Q'lf l
AMNESIS Directa ( .!><) lndlroct.a ( )
Mlxlll ( frlrl ,,,. h
l
Jj
:ha dti atencion
[
[1g / o-;JU ] Hora do Atenclon
qoh] Fttthll do ElfllJ0rflCl(lll do H.C YIA'1Lr
FERMEOAD ACTUAL
. :.ut,rf.,. ck l:9,,i"')
I
1tomas y S1gnos
ncipales L_-------------- -------_-_·-_::-_-_-_-_:-_:-_-_-_-_-_
!mpo de enfermedad I ± '!,i.t,v I tom111 dt1 lnlclo Bf\lSCO V) lnsldlOGO (
1
rso de la entermedad I Estacionario ( ) Proorostvo .V) n rmltnnto (
Jato de la entermedad
- ,c.·.., CJ·!iflt. £J H.1µ.,d.1 dt />,,Q,,t,o d:,lud .,<t Zo&i Iv)-> JJ..'I( ,.

4 ¼ ,1.:;,,
,---
r
ai -Lv.11, I. d( l'(o(Ur..,-1, O.,,l,'t("t:(!1/tit•',#"h'- ll(j fdJL
ca,..+· .4/lt.c;;fl,ra(
-
3cf/1.1{µA,t4> tJ,1(.,0,·1/2-;; ,._ ,1-.,lr-<1(.\ . -
a ow, "'ltJj di .a1:h @hdAd, 71i.,,l,,,'.1) 1f/;•
ti,w_ {i:c4J ct,5'<1t/,:,' ""1,,..,..,d.1 ,,) . J'.t,J<, ot,\.11.i, ,

a lb'-W-½,,•--<·•"' rtp,,,u ,s, r, "•ir1-1."'".;;,.""';.:.."" -rr''-Y'-.-,,"J."""'"''...,J'r.c..1,._,/lc_;,Ci,+-x ------------------
1ciones Biofogicas Apetito (C ) Sed (Cl

Suelio ( t ) 0rina ( (', ) Deposlc16n ( C. )
tecedentes Personales fv(l : 'JoIu;J.lO ?l ft/41(;4-/at.v,,i/. f/<2 Id I! V ll f:1'I': 2,/ /o} /1..J
iENERALES: Tabaco ..f/t.'!JI:-............. Alcohol.O0Y.( •: .cl.1.1 l.orogas..A/itJ...........GrupoSnnoulnoo ........................Factor RH..........................

1
<k .d. / !'. : '.i. ..v •. . :.V ..,...........,

"ranstusiones ..................fi/ ,.............................................lnmunlzaclones .... 0 1
ISIOLOGICOS Menarquia ........../'.3. .C......Reg1mc11 Cotan1enlal ........c1......J.....ftd ...... lnlr.lo O(l Rel11c.Sox... ..Jl•r.....ANDRIA ......g.........
1
1odo Anticonceptivo....... A'.1 /1...........................................PAP ....i.9.!?..( !!0 .1•. :/JJ....,vAA....................

P / <-1 o .3</ / FechaUltimo Pano [1_9 /O1/ / l O I I \ M<1yo1 Pondoracto Fn\al [ (3 q , . . .-
TOLOGICOS: TBC G) HTA Q Diabetes ( Hepatitis (3 Nll muorto @ l'ro oclampslu (si') !lroldos
I. ?o l I (€.t () e,../
)ilepsia 0Renal Q-Pslqui:11ncos 0 AlergiaMedlcmnentos........J ..( B.....................Alor«la Allrnontos......./!..!.[Jc:<:.'
, • . Patol6gicos
:rosAntecedentes • /, k t c . .
.......... a,d
Jf.9·?.9./.................................................................................................................
rug• PilvJ Ca • Cesa re, ••••• • .• ;i . . ..... ....................
+ , i&
rasCiruglas:.........
0 t o lV
.. .. . ..llQ .. I,/.!. ./:.Q.
1 0 2 0 )
-
AMEIJ/LU ......4)1 ,il, ..
J
MI..I.,!.
..
.. . .. ).................................................................................................................................................
.. O tr as clru11ns P.Mcas....:..
tz "
.. !
, ,
MIUARES· G, Al:io,t,• t otn
• G, AT110.•lo \/1< 1111,I 7oOJ
l1re••(•p.&1:q1, A..............................................................................................,....gt,;,ifi:!:.:J';..'--- · · .'..'.
dre Ab.rffe.............. .. , .. .. .... ... ....................., ,,..iI AT..f. l'i:'.!l'.. t ,r..J
·rnanos.S.1.l..\/1. ...:................................. ............... .. ...............,...............................'. G.: AArb;J11"'t.)'l\10;, 1•.11.ll 10l 1 /\Al
- • !>a•.< •••w' ,1. ._ • •· Cfi""'::J'm ts:1w1 -•·lJ/•..
:
. ,..
.- N • M ...
! J ! "
:
J'WU'Wil
I
l . •
I
I
I
j
il :
l i
i i
i
I·,
i
l ,,,
i
!·,
I
!
•
! I I
,-'-i
t
i .;
?
I
:
i • i
!
i
i
i
I
l
J
.... .,
l
I l ...
;
Escaneado con CamScan
g
w
(/)
_.
>
<
:::E
c::
U::
.,
n
l'j
:I:
oJ
a:
-<
0
en .
-
!.:.I
0 .......
:r
0:::
1-
(/) (I)
C) ........
w
0::: t- 8
_
: :
w
,
:: i
>
(I)
w
m
a::
0
z
-
_,_ -

■
--;
ii Htstoria Clinlca
FORMATO EVOWCION
(C<informe ol lncloo 3.8 <Ill..._ 5.2.1. c»la MTS N' 1:IIMMNSN2018/00AIH)
HOSPITAL 11·2 TARA.POTO .
-
RENIPRESS: 6918 SERVICIO:
FECHAYHORA
FIRMAYSELLO
REGISTRO
S.O.A.P.
.C,
W : l "-1/,·l
cfe t A.A
CV: l {/L NI /- J
.re
rv ea rvir•
J11e.:
· at J Sa . /4h ol>c' •.
I fl r/krtJf< 1/v J1
'If :t
'3tx4_1
N°DECAMA
-,·-----------------,!0 .\
-I-.........
!
Hlstorla Clinlca
FORMATO EVOWCION
(C- at lncllO3.8 del nu..,...l 5.2.1. de ta MTS H' 13 1NSA/2018/DGAIN)
OSPITAL 11-2 TARAPOTO RENIPRESS: 6918 SERVICIO:

FIRMA Y SELLO
i:CHAYHORA REGISTRO S.O.A.P.
%3 < '-.) t>.W A C.X..O t-J Q (:::,. '>
'1-:-oD l..')1'\,\&od
'r-o 1--,,-Z.. _.
r \ 08.1--=\-{
':_ \ ·'
:>
'. '°(_
\-
c,... c.-- :-=:::,
.•- NOMBRES Y APELLIDOS N' DE CAMA N° OEHC

u
loifl c._ ,,;.
lefl /Ci.,.,_ . .• . .. , JI
II
I
C
C
"
= u
C
OOEss ESPECIALIZAOA 6RDENES MEDICAS 1

HOSPITAL II • 2 TA POTO
•1•S!?.:\..'-?........'...?.............................. '.).................................................,,, -
.:.. ?. . . . .: .. . . . . .
H.C ...... .. q_..i.1.. .:::.t.:.:.Lc? , .
ELLICO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
N° CAMA ....... J 0_\- ..... ..............................
FECHA
HORA
;flJO;f-1
u
6RDENES MEDICAS·
L
<2 (Yll,
- - ---
t.l , .
H.C................................................ ..........' ...-..... •.-.··--

·-•-····" .........._......... .................. ·••"•"··-..-·•-..--................................- ...-
IJltlU>O MT!RNO APl!.LLIDO MATERNO NOMBRES
N° CAMA .................- ............_..... .........-. ·•···-·-·-
FeCKA HORA
1
5-.01.? h:S'l.
If,
pn-.sor .
, J3: )6
,\l\
-
(11 / f.) 1 ltl

"' \..\,.., '\ . H TAAAPO'TO
l sit ; I Utt mt l 'ZXf :\ .rt
FF I CANT. ,.
UNO JER!hGA OESCARIA8Lf 20m1. COIi .\GIJJA ?i O ll 1 11%" I VIIO
UNO JERIHGA DfSCARlABLE W Coo -'GWA 21 Q l t 1/2"' f
UNO JERIIIGA oESCARl-">LE L co,. -">wA 1i o", ,rr 1 UNE> l
UNO l.1N0
UNO LEHIES PR01ECIORl:S Of fOlOltRA?IA UNO
UNO
- J
LWEA ot IMU IOH CO,. BuRi;IA ;Ju BOlll&AO£ IIIFUSION UNO
LIHEA Dt 11,;; uS>Ot.s,,. BuRE 1-A ?;Ju SOMSA 0£ WVSIOM VkO
LLA\'l: OE 1Rif>l.E YIA co.. u,E,.SIOOI :\ 10<:m · 5ikffl UkD
fR!PlE VIA OESCARIAi!LE UNO
!itASC.lJU OE OAIGhO "E6UllU.ClOfi lolfO - P£DIA1 · l UNO
I IIIASC.UU ot 0.UGENO Rt:St:R\IORIO 11£0 P£DIAT · ADU\.l

1111.ASCARA OE 0-'KllcNO I tPO VENIVRI PEOIAT -AO\Jt.l
UNO
Uk.O
'l!fil IHf_\,1Si6N \l lNEA E l"- 1EMSION Y JER!NGA PERF ?Offill SET
UNO
UNO
NJ,.,lAUUft .... T ,..,., • .-fl)lA,-=-_J _i;JNO I
I
II
-- -------1...!L'll!. I I SET Of IHfUSION \ll.NEA Of fJ. TfN L0N 'I JERIHGA PfRfUSOIUt. 50nll) SET
SlSTl:.lilA_CtR _Dt:'_SPIAACl()N ENOOl All»l.AOOll f.lH V - IF UMI
SOilOA Of AUMfNIACIO,o,· • 6 - • • 10. 12. 14. ,,
UNI
., M_,_,.,_ I uNv j SOHOA OEs .S.'°!:!.. OOT i •· 10. 1 . 14. 11
l>Ott0A IIASOO.\STRICA H' 4 6 I 10 11 14 · 11. II
UM!
UN
, &OH OV EAS I C A L l1PO-FOLt'I' 2 \/IA.SN"I· 12· 1•-11 Ullj
IIONOA VfSIC 11f'O FOLEY l "IIAS OU<;, N" , •. ,. ·111. 22 Ut,
IGAL lll'O NElAlON 11• I · 10 · 1J . 14 . 11 Ut
_., ..... I • , ,u..... """lRAQUEAl oesc COIi- C:Vff N" \ UI
ML QUC.lilt cu,, If' UI
tO (TUBO IIAlOfl! II" D •,1 2 • l • 4. S I U
·u .,•u. •·ithd I u
... t.e.....-, , t111. M111JJ.u,1J• '"'" , uttn • l1na¼" FW£Ki6 :::r:::u
!rb09N&I
1IINISTl,:R10 F }-) : 0 /Ol /
\
m; SAI.UD r.i HOSPITAL 11-2 TARAPOTO
Lr·. r "\1l\'1
l
r :64
!11.llllUAIU!h!IANIII.RtlM
• MIN&A. TAI\APOlO
SERV/C/0 DE FJ.QA.f.4r.l4 ' • ' r J ii ;;;;;;:-:...!. T_Aa&POTU
PR.ESCRIPC16N MEDICA - - - -
:lo de Farmncla Nombre dot Pnclonto·
C6
dlgo SIS:
•
-- -•
iA 4-o 7 5\.J
C.I. N':
--, . I
;;.
SIS UNITARIA
Convonlo: Otro•
r .
Sorvtclo· G\Q • •• '-' vvnouuvu
,Dr• •!:!:; e,.,,

a
J>lagn611lco: j \'\- C 1 Cam■: J(\Q '1
I
u.l ,...Ot... .1.•
re 'V"'"";:;,;,;o ... 011ra cu,npllml•nto 11 11quo1111, Orclonoao■crltftly flrmadH por al Ml!DICO ALEROIAS:
Hora Producto Formnc6ullco: DonomlnoclOn Comiin lnlornoclonol fr•cuancl■ C■ntldad
Vlad•
0OSIS/kg (Unld■dH)
-
(horaa)
?.'\
r
f
.-.. ...
- ;.,-vif, iild
-o 'ip:?: \$ "
cl-"•·
P DIDO DE DISPOSITIVOS MEDICOS D APLICACION-PARA ENFERMERIA

OISPOSlTIVOS M OlCOS
IRA LACT • PEDIAT • ADULTO
FF
UNO
CANT. OISPOSITIVOS M DICOS
JERINGA DESCARTABL 20mL CON AGUJA 21 G )( 111:1" FF I tn
CANT.
:CARTABLE N' 18 • 20 • 21 • 23 • 25 UNO JERINGA DESCARTABLE 3m CON AGUJA 21 G )( 1 11:1" UNO

HIDROFILO 25g • 50g • 100g UNO JERINGA DESCARTABLE 5mL CON AGUJA 21 G )( 1 11:1" UNO
, GASA Y ALGOO6N ESTERIL 10cm X 20cm UNO Jl:_RINGA DESCARTABLE DE INSULINAjlllL_C/AGUJA21 G X 112"
UNO
t>.NSPARENTE 6cm x 7cm • 10cm x 12cm UNO LENTES PROTECTORES DE FOTOTERAPIA
UNO
ECTORA DE ORINA 100ml • I.. UNO I UNO
LINEA DE INFUSION CON BURETA PARA BOMBA DE INFUSION
COLOSTDMIA ADULTO UND UNO
1.INEA DE INFUSION SIN BURETA PARA BOMBA DE INFUS16N I
IE ASPIRACION N' 2 • 4 • 6 • B UNO LLAVE DE TRIPLE VIA CON ElCTENSION X 10cm • 50cm I UNO I <D (
'ASAL PARA OXIGENO NEO, PED -ADULT UNO I.LAYE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE I UNO
IDOYENOSO PERIFl;RICO N' 11 • 20 • 22 • 24 UNO I (!":) '2-
SCARA DE OXIGENO NEBULIZACION NED· PEDIAT • ADULT I UNO
31FURCAOO CON ADAPTADciff'ff Y NEO. PEDIAT UNO MASCARA DE OXIGENO RESERVORIO NEO • DIAT, ADULT I UNO
S PARA ECG PEDIAT • ADUL MASCARA DE OXIGENO TIPO VENTURI PEDIAT • ADULT I UNO
P DfSCARTABLE N' 2 • 3
VftlOCLISIS
UNO
UNO Iff"-' SET DE INFUSl6N (LINEA DE ElCTENSION Y JERINGA PERFUSORA 20ml) I SET
SET DE INFUSION (LINEA DE E)(TENSL0N Y JERINI.A PERFUSDRA 50ml) I SET
TRAtlSFUSl()N DE SANGRE UNO SISTEMA CERRADO DE ASPIRACION ENDOT AOAPTAOOR EN Y 6F . 8F I UNO
,A M -- --· .-........................., u..N.,O u ,1 :;uNuA oE AUMENTAc1ON N' 4. -10-12-14 -11 a. a
1 uNo
, •• ·--··-.. ···-· •·~-.. - -- ---·-· ~-·~ .'!!·.!·:,!!
u?.
j j <>UNUA Ut A:iPIRACION ENDOT. N' 6· 8• 10• 12, 14. 16 I UNO
··~~ .u.N.
O
- -,: <>uNuA NAsoc;lisTR1cA N' 4. s. e. ,o -12•14-1a .1a I UNO
;.,
D"N"i
....._. _.. --·--·····---
ou
11i :iONIJA
iluNUAVESICALTIPOFOLEY2VIASN'8 ·12
Vt:SICAL TIPO FOLEY 3 VIAS DESC, N'-14
14-18
-11• 20. 22 II UNO
UNO
•••••
...._.·····----
···-- • ··iu i
UNO
i
, -·-,. ---
u'NN
• j 1 <>UNUA vt:;1c;AL TIPO NELATON N" 8· 10-12• 14· 18 - I
uD
uND
........m
.,,
• "Nu iutsu tNUOTRAQUEAL DESC. CON CUFF N' UND
•R BO ENDOTRA UEAL DESC, SI CU F N"
PJ
I
1 ! BO OROFARINGEO (TUBO MAYOR) N' O -1 • 2. 3. 4.
UNO
UNO
S_
,.,,,, , u1.r. 11n1,,. "-'-'"' ,..,...,.,,. .&.uu A o,a
u i
ID = iI .•.1,. u"' U IC\)U 1·· A. :I • o-A 5 • B"X 5 yd UNO
I
:_"'' ,....,,_.,.,. ,v .,,._ vvn ".,.""""a, v" , HA I - - .......,,.. 1-'-l"\"1I I I _UN.0_
·u:r·,_1-0
'f j-
¼ftj,;- ? :.,j c i;:w;:r ! . --
,; . ., ,i,tl, ; ,:";· -I
f-N •u JI o t/ Q-e
LP.: To-Ji>b,J,
.,
INISTERIO .'.'..:
tESALUD
lDIIIWD,Ull
llolllll
-·TMWIOTc)
SERVICIO DE FARMACIA N! 0280550 HOSPITAL TARAPOTC
> d• Farmacla a c l ea d•
Pombr n I,
: :: .: :: .. . •
'-QQlgO SIS: 2 -·---<f
S UNITARIA
="••mo: G H
S•rvlclo: G;b(j Jb l Y
fRESCRIPC16N MEDICA
,c,
-: 't:ll"'-a
lt6 ffi q_
1-0 1u friJ,,_ Edad: jS Pe■o(Kg):
HI t> '"1 '1" .._) .!. O, M f?LJ H.C. N°: l{ I.(_\\ 6CV!_a
CJ
1110•
SOAT D Demand• Otros 11
Cama: OL
1 D la g n 6 a U '-fa}[! "" +--i 1 oll'Oi..,
IONE!I, "'A•• dar 6
co :
c u '" '" '" - •-
- - pi:m;.nu, • 1que11u 6rdenu ucrltu y nrmlldu por el
1
I ALERGIAS:
- ·- MEDICO
I
I I
I Forma Cantldad
>ra Producto Farm1oeutk;o: D&nominac16n Comun lntemaclonal O0919/kg Fre(hc:oureun AVi a dmclM
(DCI) n. Farmaceutlca (UnldadH)
- /Vtit,t _c.r y. \_'),u c) la I E?u v
/" A
5-{J-01 Ji a. -
I
f\fo..tl. '--1_ Y. j..15 J ( , {/\, n\
J....
711
/ 11
T 77
7 I x._---:i c.i\-:_,.
I _- :.., 'Jlo"-l:l-'.t"c<>'o9 .
T\ - \IIIJ\ \M."rd -o•kt"£.)'61,.
JJJ) p,
....
,1,............. -,o
....
-1
PEDIDO DE DISPOSITIVOS MEDICOS DE APLICACION PARA ENFERMERIA

OISPOSITJVOS MEDICOS FF CANT. DISPosmvos MEDICOS
RA LACT -PEOIAT -ADULTO UNO JERINGAOESCARTABLE20mLCONAGWA21 G X 11/2" t
CARTABLE N° 18 • 20 • 21 • 23 • 25 UNO JERINGA OESCARTABLE 3mL CON AGUJA 21 G X UND
11/2" ffOR0FILO 250, 500, 1000 UNO JERINGA OESCARTABLE SmL CON AGUJA 21 G X 1 UND
1/2" UND
• GASA Y ALG000N ESTERIL 10cm X 20cm UND JERINGA DESCARTABLE OE INSUUNA 1mL C/AGUJA 21 G X UND
1/2 AHSPAREN-E 8cm x 7cm -10cm x 12cm UNO LENTE$ PROTECTOR!:$ DE FOTOTERAPIA
UND
:CTORA OE ORJNA 100ml -2L UND LINEA DE INFUSION CON BURETA PARA BOMBA OE INFUSION
UND
;oLOSTOMiA ADULTO UND LINEA OE INFUSION SIN BURETA PARA BOMBA DE INFUSION
E ASPIRACION N• 2 • 4 • I . 8 UND LL.AVE OE TRIPI.EVIA CON EXTENSION X 10cm,
UNii
UND
50cm t.SAL PARA OXIGENO NEO • PED -ADULT UND LL.AVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UND
OOVENOSOPERfFERICO N• 18-20-22 -24 UND MASCARA DE OXIGENO NEBULIZACl6N NEO • PEDIAT.
ADULT IIFURCAOO CON ADAPTADOR EN Y NED· PEOIAT UNO MASCARA OE OXIGENO RESERVORIO NEO - PEDIAT. ADULT UND
3 PARA ECG PEOIAT • ADUL UNO MASCARA DE OXIGENO TIPO VENTURI PEDIAT. ADULT I UNO
> OESCARTABLE N• 2 • 3 UNO SET OE INFUSION (LINEA OE EXTENSION Y JERINGAPERFUSORA20mll SET
/ENOCLISIS UNO SET DE INFUSION (LINEA DE EXTENSLON Y JERINGA PERFUSORA 50mll SET
rAANSFUSION OE SAHGRE UNO SISTEMA CERRADO DE ASPIRACION ENOOT ADAPTAOOR EN y IF . IF
UNO OGOTERO CON VOLUTROL UNO
SONOA OE ALIMENTACION N' 4 · I - 8 · 10 -12. 14-18 UNO
ACTERIANO PARA VENTILAOOR MEC.ESPIRATORIO UNO SONDA OE ASPIRACION ENDOT. N• 6· 8 -10 -12-14 -16 UNO
ACOR DE BECRECIONES UNO SONDA NASOGASTRICA N° 4 • 6. 8 -10 · 12 ·14 -16 -18 UNO
IIFICAOOR HME UND SONOA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS N• I• 12• 14-11 UNO
10cmX 10cm UNO SONOA VESICAL TIPO FOLEY 3 VIAS DESC. N" 14 -11. 20.22 UNO
7,5cmX 7,5cm UNO SONOA VESICAL TIPO NELATON N" I -10 -12 -14 -11 UNO
"0A 10cm X 10cm UND TUBO ENOOTRAQUEAL DESC. CON CUFF N" UNO
RGICO ESTERII N' 7 • 7 112. a PAR TUBO ENDOTRAQUEAL OESC. SIN CUFF N" UNO
RGICO ESTERIL N• e. 8 1/2 PAR TUBO OROFARJNGEO (TUBO MAYOR} N•O -1 . 2. 3. 4. 5 UNO
UHABLE1.nLCONAGUJA25GXIIII" UND VENDADEYES04"X-S •l"X5. B"X5Yd / ' UNO
IRTABLE 10 ml CON AGUJA 21 0 X 1112" UNO VENDA El.ASTICA / J.
r Es· / I
: _ 'Oa.sc J Mu e> 111 r---. i._ ( _
,._
( \ \\ _7
....
-•J•••!•. .Aul
...... .
,:.
UNO
NOTAS DE·bBSTETRICIA. EMERGENCIA
(Seg{an N.T. tf' 139-MINSA/DGAIN)
•. c• Fech1 de Hora de
Atencl6n Atencl6n
FILIACION PE QATOS DEL EMBARAZo
DN\ Eatableclmlento de Dlstrtto

Orlgen
FUR EG
N-CPN
II. NOT INGRESO: (Conalgnar Eatado del Paclente). ,.j,

············f ·········· ····........&..f. . . ........rf!d..tl.-!..<!............. ........1.!...Q. . v........l?.. . ......":.-?..-..............
• ,d!.. ·:M••• •.1.!a.. rr::o/.,.
...............0:.ro..r·· ·····..···z. ... ...=':);uj
2.://-1///;/:,·;J!H
·······..·..;;:;··..... ......... / ;;; ·
1
2'&·!··:tri't-°.·:·'!...-.-;
•••••••••••• 1!2 A "' ... fi,:;c ... Hd; ;1<,, ..................:s:.· . JJ
················•-;:_v-Al. 1.Jl).•J•....r..-:;)........ /3..... ···········T·····r····:.-·i'·.·................)....··············...............0 ,..
................. =r?.. . f..............'11... v..:.....................I.!...:!?.......... ....................... .................·.-.············---··········
1
ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente:.....}.( ..... Somnoliento ................Soporoso..........Coma.......
PACIENTE INGRESA Caminando ( ) Camila ( Silla de Ruedas ( )
PACIENTE REFERIDA Si ->\_ No
Acompai\ado por Personal de Salud ( J) Familiar ( ) Sola ( )
.........................................fi.!,. -ft. 7M ' •.................................................................
II. AL INGRESAR EXAMEN FISICO:

FUNCIONES VITALES: FC:..... . ...'.......FR:.. 2.f.t... .:ro...?. .:..?.....'..................../:J ..6/2.'-/..:
Sp02.
FUN. BIOLOOICAS: APETITO:..... t.-!.........SED..t?......MICC16N...t! ..DEPOSlciON.....................PE

EVALUACl6N GINECO OBSTETRICA: , lo.
1/ ))'
AU•••••• ••• ?...s..PP.l.f.. ......FcF..l .J. }. o.u.f. . .. .. .MF.........l .....PLA..........Psv . b.
AL TV: CERVIX: Poslci6n -./l\./i( Borramlento - PelvisAdecua
fl
3
Conslstencla Dllataci6n - J.
Tamano / --
Orlficlos 1), ,.,,e I Memb. C
AJP 1 -'-}
Ovulares ::r- · •·
Dr:b I
J
T,.........._:
fg,lllo dat Padenta: Feoha y

Hora
Ab M6da D R, bro Voluntario D Hospitali.zacion
MtJrp fliQa
Escaneado con CamSca

NOTAS DE OBSTETRICIA - HOSPITALIZAC16N
NOTA DE INGRESQ
EVQLUC16N EN CADA TURNQ
1. Fecha y hora de Atenci6n
2. Condici6n en que lngresa la Paclente
2. Signos y Slntomas signlficativos
3. Funciones Vitales, Funciones bloI6gicas, estado general.
3. Funclones Vltales funciones biol6gicas, estado ge1
4. Tratamiento aplicado
4. Tratamlento aplicado.
5. Firma, sello y colegiatura del profesional de Obstetricia
5. Firma, sello y colegiatura del profesional de obstet
...P.3.. . .0..................:.-:. . . . .A. .r.1:-: . ..:.............................................................................................................................................
········································ ····f... . &. . . . ........................................................................................................ ...................
.................................... ; ... ..... .......t?.4.. .....e:Y?.. ··········:;·;.:;.: .:Si•·•:-•:··-<--·--:·

:.. 10;.;6r {r,..i ,..2 ·r,S<-'- ,.,ro
.......................................................................................................................................................................................r.-a·t'.;:;;;..• ff,
•• ·-··
. .q-a.f•f-Gw
....
• • ol!5TIIT11A
... .P.......... ... ......f....0..:f:.g.................r..!!...fr..fu...........e...tn.J..f.. ...........-.0.. f T.!'.l...........C.Z.. . ...'.. . . ...............

....().lt...PLJ.... f.r........'.r.::.C .i...........e.0........S....6. .....'J--....P...t..
..................................·..·.·······....................
············...·.....:2
C 1
................................ ....(... ....0........1... .....
J e
../..CA._.J.............. ...f.J...:?............
fa 6 (
?.... .. ..... .... ... r k:;.\
s
c,,-, '· '•:• -:,
. .. '.: . . . .".....
c
. ...... .l..01.. .........:.
(
·-··•···."'··
f . u > S<
:1r;·.TeTrt....
clii garica
........................ • ..e,,.;.••l;._f::. .:.-;:; :.::_:.;,.................................................................................................................. . .. ~a•···••-,..-ll<•7.!"\...............
... . 0
j j f \V I V ,. I .. ·.,._ 1
511_1 '.n)
··....................:-.1:·f·f·i
-·if··: · ·••j•;r,. ··:·1·,··:····:i···,·..............................·.··························..............···...........................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
................................................,......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................,....................................................................................................................................................................................
., ...............................................................................................................................................................................................................
..........................,.....................................................................................................................................................................................
...........................,.....,.... ........................................................................................................................:······
'-..:.
Serviclo Cama Historia

NOTAS DE OBSTETRICIA • HOSPITALIZAciot-1
(
--,--------- · .
.:
6
M!)TA DEINGRE80 liYOLUCI N EN CAP/\ TU"""-
, . Fechy• hOla de Alane • 1. Feoh•Y hora de Atend6n
2. condld6n on que Ing,... la Pac nl• 2. Slgnosy Slntomas slgnlficallvos
1 Fu_,,.v11a111, Funclon" olOolca aetado general. 3. Funclones VHales funclones biol6gicas, es1ad,
• ·notomonto apllcado 4. Tratamlento aplicado.
5. Flrma, ,.,.,Y cot,olotura del profeolonal de Oblletrlcla 5. Finn•. selloy cotegiatura def profeslonal deo
..1.. fr .......... . ... . .L..... .. ......:.9..................................

....... . ...........
.... 1.
...........................a...... ......... ........

C!......... . ....... ...<...:?.·...... C. S"v·J.................................................:........
··········-·····.·. ·.......... .: . . .........9.. ........ r.. ..... ...... .½. t. •• '"•:c...o....... . ..

....:. ................
k .
:
......r.f..:.l1-f!?.1!1..1!!.f!.)........... .\ . .":.... ...........: ..:..v...,. .........
......... .....
...
/: 60 ',c
....'it.···1J·· ·· ·····•·•·····························P..:-:-. .f .......9..f..:f.9 . ........fr ...... ....f. s. ..,. .? - ······ · ·····

··'r:•··&b-r'•rc ..................................... ,-l. u.,.h.
-------- - . . .. . : : :: ::
--.........................................................................................................................................................................O... P:·f1 !
...Q3.:..00.........:£P....f. ?. . .... ...J!!l.....lli:..... ., ... ;l···t.fw.n. 4..J ..

pjn • 1""1z
,•
·f;···+
/r _,/ IR.YI o•M, rl.r.
.,,..1..........
,t)Cr"'rJflj kwz,r olo/vz t,n_ µ_ o.
/L =.=·¥.:": ..J.......... f;.=..............................................................................................................................................
p lO
{l: Jt ' I\J }-f)
.r,.;..'j,•,•f'•"t:········· \,.... .F...........". fJf!.f...,1... .,...............................................................................................................
...............................
;.../.·.··· ···'················--·························································.................................
'
,. ............................ ··· ···· ···•,I••·*-'· ···:····'- ·· -'··········..············..···········................ .
.;. ....I/IP.. ..
............. ..:.g.:
e.. .......<:.'!:... ...... . , 1. . . . . ,,(• ··•···•····q4·· .•......
-,io.:;;-----
...e....... ....::. .:....l. 1,,"6.... ..... .........'.4..trl.0...1................................................. .
· - }.,( · fff i
....... . . . .:::!.-: -. . . .. fl
I
R.....,..................................................................................................................,...............................
,.,,,,,,,,- ,.,.,,.,,,.,,..,,.......... .:, ..... ('y
,,r.,1,7.:;!'........l!:J8.¥...........................r:
...t
-:. ".' ! . .
....t.J........ ..:......f...F.M..i ...;i
Apeflldos y Nombres Servlclo Came Histc
i -ltJ.rt.J C:,o er--1 '-\ h,,.

o...lo-1
V)
u
C
8
,._.,
NOTAS DE OBSTETRICIA • HOSPITALIZACl6N
NOIA PE INGRESO EYOLUC!6N EN CADA TURNO

1. Fecha y hora de Atenclon
1. Fecha y hora de Atencl6n
2. Condlcl6n en que lngresa la Paclente
2. Slgnos y Slntoma• algnlficativ09
3. Funciones Vltales. Funclones blolOglcas, estado 3. Funclones Vllales funclones bio16glcas. estado general.
general.
4. Tratamlenlo apllcado.
4. Tratamlento apllcado
5. Flrrna, sello y oolegiatura del profesional de obstell1cla.
5. Flrma, sello y coleglatura del profeslonal de Obstetrtcla
• _2. .. ::..tJ............eJ·t . · ·······..·· ·······sb)··t:':'9 .. .............. .!:' ..........-•-....

9.. .··
·.. ............................................................ ..
b.
...............................
..•••••••• ...-.
• ' • • \ • .:.?. . . . . .A. .•.• • • • • • • • • • • • • • • ..•••••••• ..•••••••••••••••• ..•••••••••••• .. ••••••••••••••• .. ••• ... • .. ••• ............................................... -•
...
.............................
' .:.. ......................l.. o..... ".:"::"-].."................................................................................................................................-..-. --····----
···-·····............e...:.,.... !.\\.l.b. '.Y.7\ ..........................e.:......:J..Q....)R

... ...P. ..l- '......... ... .- t -.._.'•.• .
1..
........._.............'5;u...•'... ., ..............................................................................................................................- ...·--·-·-· ·. .• • •.-...---.. --
............................®..:..:...... .b.9..g............ . .. .. .. ...? ........... ..?.••••••(;).--£..1. . ,(g_:r

►· ... . r : .. _.,...
:..... ·!, ,..
;, ,u:.,
.
.,(,,L'°·L
t
2!J}.91Jn _l'l.:.. •L: } ""'':':'. - . j.' -!:::.. "'- '::"'cf . -& ,y_ .......
_ ............................... ., ......,..................................................................................... - ...·•-·-··.. .••.•••••••••..

••••••
-: :-· : ;;/:; :::: ; · p,;;; ;,:;;: : : ::: ·- - ·:

.
......................... j......., . ......... . .!.. .1...........................................................................................................
r. ..
..........................................At, - -·..... b..lc!......... d'u ..•....J3. ................ . ....<:..u-\.w- l.... \&.--a.t... i:rt-
....................................................................f.r .... ....... f. J.. .'.7: ...............................................................................
.. ............................................ .. ....... !-r.\'-7...... 0.. ........1/.t.. ................................................................

.............................................. l:.... A.J. . ..............................................................................................,................ .........
.................................................. .. ....c . -1 .........! . ..:.J.. ... ......F. .t.. ·.:..-£...
.. ....... . .
...............................,., ................... , ........................+.......-...-..t.......................................................................................\"•······•"···· ................ .
.................................................f...
: ..... .. .. ..... . o... J. ./..: . ... :. ........:.C. \ .r0 !'. .r. .
. ...... \,UI". I IV
-- ·-
., , ,, . _,...... II"." --
Servlclo Came
Apellldo1 y Nombree o.k,., Jat:v si
. . . .
Historla
l/"t 869'1
.,
<f)
<.)
8
NOTAS DE OBSTETRICIA • HOSPITALIZACION
7 ,1,
. \. 1
NOTA PE !NGRESO EYQLUC!6N EN CADA JUBNQ
2. Condlcl6n en que lngresa la Paciente
2. Signos y Sintomas slgnlficativos
3. Funclones Vitales, Funclones bioi6gicas, estado general.
3. Funciones Vitales funciones blol6gicas, estado general.
4. Tratamiento apllcado
4. Tratamiento aplicado.
5. Flrma, sello y colegiatura dei profesional de Obstetricia
5. Firma, seilo y colegiatura del profesional de obstetricla.
p -'1-o;r'
.................. •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••:•••••(J,_/._ .t!. .A•••••••••••--••••••••••••••..••••••••••••••••• .. •••••••••••••••••••••••••••••••·•••••••••••••••••••
I.::. .£:. .. 5:......................A. kJ..o;.,n,, .,:.... ./ r- J./r_...........u. :b,.-·... ···········.. :i..u.:. .u ...
YL.:Z.9. •................................Ay..Qll.k..-l...6.i-...1. \..o.......,S;.c.c..o.1..1···),:·r.r:i.r'·:o.1..:_......................................................................................
...................................................G:/.G ..-.:.. /4Q'/'.v..,:..c.1........ l,:va.t..........'-o. .r..-...................................................................

,-,I
............................................................ J:.. ...:
. ,t:.
.......
.r/
......
t
......................................................................................................................................
..................................................'7.1,. ..,:.... fu. r ....ta.. k.... .....l .....l..':t...h..c.,.......................................................

·······••·.......................................................Y.Q...)(......RP.11...l ...J.d......:h.....Q.hb:.d.c. .r.>:,. :Q./.....l.JJJ.0...........................................
p1_ • L: , - . a.l·
.................................................... ia...-,,...... ......... .n .......1.... .Q.o .. ......Y.'n..o:.. .. ..-...Q.«,..1lr.'..1.:;ii,. ;./$.a'.\,)i,1:;JJ.)..........
..... u:;-r cc r:n ..a9;ctt°' de Sun. .-ir i1.
Hosr»:al).; M,1. a Tar,mCJto
......................................... ...............................
•.o o . . c:i tv,.'.".n 1- f\r-> °'- \ e.,i - ;;- 38/," ;H,Ji -BEJ-(:i.
11.:;;z ;,:;::\; ; r;f; ; : J ;;: \1:9. '.

....:.i.'.:..f!.. ....:.,....... .................... ...IY.: .1... .: .0. ................. .. .. . .?....... ····........, . .. •
... .
,.... t:..'!..
................ .
fl' H 'fj \
{
'
. .................. .. ..........9........ ···t··........ .. ..9. -........f..:.. .
b.. . Goo,P.rnoRcgio a\ an Man11
..
"- Irr:ccI0I1 Ro91or d•: S,rn r,,.i;
............................................................................................................1->10u¥"it.al;).\.M-.;;a..Iatap.o!.c
zs10i=: :(1;
...........................•...;j·r·3'r '
• / ....................................................................................................................:.r. :;. T §:a..'. · · ·
Apellldos y Nombres Servicio Cama Hlstoria Cllniec
. f bl---.. G·o .-{DC/- \ C..C ' G(

.1 0
........-.....--...._...............
ru
C
" u'
C
-; V,
'-'
C
s
NOTAS DE OBSTETRICIA. H08PITALIZACl6N
1
NOTA DE INORESO
EVOLUCl6N EN CADA JURNO
1. F.cha y hora de Atencl6n
1. Fecha y hora de Atenclon
t. Condlci6n en que lngreaa la Paclent,
2. Slgnos y Slntomas slgnlflcatlvos
L FuncioMs Vital.. , Funclones blolOglcaa, eatado general.
3. Funclones Vltales funclones blo16glcas, estado general.
1.n.tamlento apllcado
4. Tratamlento apllcado.
i, Flnna, sello y coleglatura del profeslonal de Obstetrlcla 5. Flrma, sello y coleglatura del proffflonal de obstetrlda.
-0 ,
...l.q_.;.r;:;f.?............ ...g · ····f.Q.- ........eY.\... ....urr.. 4P.&.. ..... . -

2...J.::\: .n. . .1.......
, ............................... b .P.4.. ......Con ...V.19......P. . - ..... . ...:...?..@..... ...::t..... 'd .g. ?..':'.1. -•
, .............................B. .l.....c. t. . .9.9!. .....·. ·· · ····· 2\ ....i .. .... . ......!.....................................
................................N...
.. .!:' ..;. V!> . ...:. ...f.\·. .....................................................................................................................
h:, '" \' n,..s................
p.'........
..._...................................c;;Ctll) ...... o.clo. 1............................•.................................................-
lo_do...<; ...................-........................
.................................Mamon 1......(3\ 0-rd.Q1. c,-do_,ot ...'.......................................................................-. ........-.•--·····.·................

._.............................&.. .bd. ulem. do..l:(U. . •...."I.....B.?.P........P. .H.9......4. ... .00. •
..H.
- -..-.·.-···--..···.........a ..'7:......1..oq,w:a:, ..... mo..\i1·.......§.
Q.. . ....:...........................................................-. ...........-·•-··..--
.. ............................D.x.... ...PUJ/\fU/\C( .....rn(w. .t.9......... .....J ..w. ......l. . ..:............-. ..........._.......... .......
......-
.
.........................................®. ..... .P....... ... ..M.... .. . ....:! .. . . f.'}M9.S ....•±..£bt.Y49-d..................
.
........................................................'5ct\-1.s. cha....:...................................................................................................._....... ....................................
. .._..........................P. k>-n.=. .....UJ<',h Ol).... .... \ Y} Q.... ½. 9.1...?.:.......................-.....

.l..7A:/. .1'..'....'.............r \...?.. ..
-- ..··-·····..·······.·. ·· P. .'.:. ... ..................I. .:...}. . ... ..\ ............ ...... .... \...·
-- It
...................................................................................................................................................................................................OBS'l:' 'FR.
Clliol 11i11
...OO...Q... ... .... .........t:\ t1AM.z.cJ...........2- ... 9- ..'.........··-········---·.·.................................................
f .....
.,.0 .:.9....:Z. ...Po.-,B... ....Q.S..:........e.1P...-:;:...................................P. ..;:-................,...............,;::,..: . .......r.;;...............................

,.
.eic.. ..210..3'r....QP.::£ ........•.....·. ········ · ········ ·· ·· .. \Xno

.... --1.....o. ...... •t••·· 5 ..s..... ·············-··•···············-•················•········,,.··_, .........
...e/n;::.J.1.: L §...........e;;:....!. ..9...?....g. .. .1.◊-... ...t'.;..½... ...s...?. ..\l\....L. YY>l•J.... ie. ..-
··········
Apellldoe y Nombres Servlclo Came Historla Cllnlca
r-plfJJ eru G 1) OP-A I {,)_ Y06 Y9Z
.,
<f)
<.)
'
'
NOTAS D! OB8TETRICIA • H08PITALIZACl6N
I
I
1
EYQLUCtON EN CADA JURNO
N0JA. QIJNGRIIQ 1. Fecha y hora de Atenc16n
y hcq d• Al•nolon 2. Slgnos y Slntoma• slgnlficatlvos
CMdic:IM W, q lngNIM ,. P11clenl• 3. Funclonet Vltalet funclones blol6gicas, estado general.
\lftales. F'unclonH blo16glcat... \ado general.
4. Tratamlento aplicado.
Tl11\tlmlttnl0 ado 5. Flrma, selloy coleglatura del profeslonal de obstetricla.
tello y toleglllUte dtl proleslonal de Obalelrlcla
1--, . !i.- .........;.. .......B.. ..i. qt,0.. . . . . ½..1.J . -. r.........Y... ..:............ .... ----·
.....--..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................y;; t c
· i·"•. /./.w..........
-
·····-·-·.-- · i f ,e,O ..t!'.. ?.2.'.

...............................i.... ............................................. ..... ... ; ; ·j .....i...................... ' ...................................
.
3_ '.};;;:_,
•& • cr.dl.G......!h .....J.1!:' ••••••••••••••••••••••••••••••••••••r;;i •·7· ··-········----·
..- ....-... -... ••h• (: ...........00. ......)···.. ···.. · ·Arr:................................................
-- L
_8
_fl\ fo'<\EC; ...G:J1r-P ;; (!1 0: t:t:' ----
.-...............f..k.i'..>........................·........................................................................................................................................
_; h -... .......J\.....tL\ ......tV' . ./Jo1; J. : ....,. . . .. . . ; ........ : ... u y
--
'· 1i_'-(
r J -..-
-
T """,elos )' !'rew..\; Gis·
....- .........- .......................... . .lP..>.........0.0.............. ...............!.. /.'((9....; .......... .... ..............•.............
lD A 1s>doJ
CZ- GJ'M-Q,f5?_,o (a.,t,.."t,7\J\.j J_O< .

................................................... ..............................................................................................7,
fvc)J
_ .._................................rb. .. ./.............................r. s!.......... .. ........ ......CM,l.,
I,.' :.\
,,.,..:...
.- r.c-----·-···
• Joiii,.
,,.,, .........................,.......................,.,..,....... ............................................................................................... , _. .....
Servlclo Cerna Hlstorla Cllnlca
lQ\s µA
c·-:-1 - -J ..-...,.:::... '.'_-:-'·--' --- .--
• t
- ,
NOTAS DE OBSTETRICIA. HOSPITALIZACl6N

. t
NQTA DE INGRESQ
1. Fecha y hora de Atencl6n EYOLUCl6N EN CADA JURNO
2. Condlcl6n en que lngresa la Paclente
2. Slgnos y Slntomas slgnlficatlvos
3. Funclones Vltales, Funclones blo16glcas, estado general.
3. Funclones Vitales funciones blol6gicas, estado general.
4. Tratamlento apllcado
5. Flrma, sello y coleglatura del profeslonal de Obstetricla 5. Flrma, sello y colegiatura del profeslonal de obstetricia.
j}:f'tf/4·;;;,f fty efg y '?:l
f]/: f!¥!!i!{fg_, , 1iim,,,_.,.,ffa, um v<t,,, fQt:tff/d@ f'":Y1,g,,JJ1,., m.

T, ..u,.,.)X .............r.l.P.Yrt...0. .....H:.P.:..P..,..............................:.........................................................................,..................................................
.
......................................./M ... .;....!.P.."!!?f1..Af?E.G..,..............................................................................................................................
......................................1..r. ."r--1.·....- -1.-.- ····•·"t,-·:.· ·· "" · o'·d/·..·,,·./.,J,.

1/ 1 - • _,.
.-......................................................................................................
: I I. I- - --. + ,;;:.L
............................................. ................._...... ...,.. w . . ...,...........................................................................,...............,.,....,.............. ..
..........................................l¥r!11mm..:....!?ID,1-.... itho..... c!..o.........

...... ).9 ..0n ...:........................,.........................................
J:r ¥.-:.r.r.r,:.'rl.bl.. •·· ..:......................................................................................................
u . :.....
/
n. /' 0,--_• / •...::..n,'nf
............................................. ::......: ..r.., ....
:- f :.:;: = :=::
)(
......................,·.·.··········:···:·.··l)&. ... f. ..k. 'n. ....f..gi.... .....ef.;....-.;{ _.r... .•'. ..¥..fH.. t..J••, •••••
............................................................A. mr.w..................................................................................................................................................
....,..................................................: ..f. dR.J....... lff!.®....,..........................................................................................:..'::... ..i:.·.:..:...-:........

_ f :: ;zy;r;f/cre,1 " ' •
• ' '· I • • \ •, • f• • 1• •
..............................................:.:.·.·'.·:·······:····.:· ·:·: · ·:.'..:.±. 1.} . 1................................................................................................... ... .
',.,.,_1-"·H·t·o(', ----
···············.·.··············································· ··················.·............................................................................•..•..•..
gq ;±;"4½. LSY di ·I . . ·"

:: : i iii if Pf
., •; , ,,· .....• ,Y"\fl, t . .1·r ..1 \
Apellido y.,Nombres Servicio Cama Historia Cllnlca
G-o (oq-A YY bql{ O

Ill
I

" rI
I
I
NQTA PE INGRESQ EVOLUC!6N EN CADA JURNO

I. Fecha y hora de Atencl6n
z. Condlcl6n en que Ingress la Paclente 2. Signos y Slntomas slgnlflcativos
3. Funciones Vltales, Funclones bloI6glcas, estado general.
3. Funciones Vitales funciones blol6gicas, estado general.
t Toltamlento apllcado
4. Tratamiento aplicado.
5. Finne, sello y·coleglatura del profeslonal de Obstetrlcla
5. Flrma, sello y coleglatura del profeslonal de obstetricla.
..rl -'-' T- <3

...................................k . .e.o. .... i9...9?..a!<.n\g_....C>.Q.......Rxt:\Q.f'-!)9,.0..C:,P... ... ...s;Qrn\,\\.........................
l'1...Q..
J&...-....\.? bB.......Q:. .rn.£Q.robQ...... .O.l....... Ob \. \.r...... ..\ J.1\9.,J.90....\H... . lf..iP. ............................
e..;...a. ...i..................'.\? . \\ ...\... . .. .1.C....?. x.....\.QO.Q..c;r,1 ..5.o.9. .....95....e ..r....................................................

1.
:: ... ..........................J.\\..w... \ .'<:. .O.@)◊.:\.aI O..: .....f,.t£.£. .\. ....I. .0.i. 9......\\ '?.!.9.9.....0. .f.l. A .Y:?..........
1 \.?. Jr................... .eig......0. ......ffi )\2.'::>...... n...\o.........moo.Q ....c... ..3 ..6.!9.'.. .J ..,... 1.1\. . Y'A.., \......
..........................................e.. . \!?:........\9,Y..g......d.Q\.9..1:......0-.....J\\':!. ..... \ .... .9.-t ?· $.,.9.., ... ....l.\ -9.0..9 .....:.....
........................................... i. .b .r .......:mo. . . . . 5....... \.......:. $..((.1.\. .!.9. .Q. ..................................- ......................
.......................................f.\\ .... .o. Q.....lo:r..G.. £..1 E. .................................................................•...............................................

........................................................................................
R. 11
-···•·••••••••••••••••••••••••••··••:s>•••••• " I±\ =•••••·· •=··········· . .=. .. .-•• \ ••:••••••••••••••••••••

.......................................G. ..:.t .·. .,.M. ;.. ......N.9......... ......£$.\.Q. .n.0..Q .....i....t.a . .Q ......d&......Ll;l......n\ ................
.
................................. . .11\\, 0 ........... .Q.r...........ln.\-r.o .. ..\.o......... .P.-... V\. ................................................................
S.
......B.-..'. .....5..LO...........Q.C) .0.:..............................................,............................". ............_ .........

.
..............................! f..7,.;.:..1. ::::::::·.:·.:::::::·.::·.:::·.::·.::·.::::::::·.·.::·.·.:·.·.:·.:·.:·.:::::::::·.·.::·.·.::·.:::·.::::·.·.;.:; . : .:·.:::·.·.:::·.·.·.::·.::·.·.:·.·.:·.::::·.·.·.·.:·.:::::::::

.1 .\. 9..:......... .......o..d.rn.,.f.\. \\.f:l..........2P01:...........Ce. 1.o..\.\.QQ........e..\l.....£... \\.lo...............................
q,bv.-.......d.
................................ :\>JY... ?.......S. Q.n. 1.h \ . - .. .J
2
c\........... cDoo a- .
.... .. ........................,:-........"':.......................................................,, ..,, ..........
...,................,. ,. ,.,.,,,
. r
Apellldos y Nombres
q
i
rNISTERIO
E SALUD
• DE SALUD SAN
MARTIN 1-2
TARAPOTO
Sa
wi
INF s Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
-
OS RESULTADOS DE ANALISIS EN ORDEN CRONOLOGICOY ASCENDENTE EMPEZANDO
* .. .. ......::
Nro Orclen
..,._
137140
Olrecti6n Regional deSa!ud
Tarapoto
Historia c,nica 44869490

Pacientl! SALAS SALAS, ELENA cama 109-A
Eclad 35 Alias Fecha Jnfonne 30/07/2023 9:33
Medico Paglna 1 de 1
SIS / HOSPITALIZACION / GINECOLOGIA
Diagnostico : 082 Parto unico por
Aullsis Clnic:o Resultado Unklad Ra1190 de Referenda Mo
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMATIES HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 4.14 X10"6/ul 3.50 • 5.50
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 12.20 g/dl 11.0 • 16.0
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 35.60 % 37.0 • 54.0
CONCENTRAOON HB CORPUSCULAR 85.80 fl 82.00 • 95.00
MEDIA
29.40 pg 27.00 • 34.00
RDW-SD
34.20 % 31.00 • 37.00
ROW-CV
LEUCOOTOS 47.80 % 35.50 • 56.00
"8ASTONADOS P. 15.50 % 11.00 • 16.00
SEGMENTADOS P.
J4.JD 10"3/ul 4.00 -12.00
UNFCXITOs P. -----• -
0 % 0.00 • 4.00
i"IONOCITOS P.
BZ.BO % 40.00 - 70.00
fOSINORLOS P. .I.LJ'O % 20.00 • 50.00
BASOfllOSP. 4.00 % 3.00 -12.00
ABASTONADOS A. 1.30 % 0.00 • 4.00
SEGMENTADOS A. 0.20 % 0.00 • LOO
LINFOCITOS A. 0 10"3/ul 0.00 -4.00
MONOCITOS A. JJ.68 10"3/ul 2.00 • 8.00
EOSINOFILOS A. 1.65 10"3/ul 0.80 • 7.00
BASOFILOS A. 0.56 10"3/ul 0.12 • 1.20
PLAQUETAS 0.18 10"3/ul 0.00 • 4.00
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 0.03 10"3/ul 0.00 • 2.00
271.00 10"3/ul 150.00 • 450.00
9.10 fl 6.5 • 12.0
Dlre.cdon Regional de Sabi
Tarapoto
Nro Orden tfisloriaClnica 44869490

137002
Paciente SAi.AS SALAS, El.ENA C.ma 109A
Edad 35 Anos '28/07/2023 23:22
Medico
Pagina 1 de 1
SIS J HOSPITAUZACON I GINECOLOGIA
Diagnostic:o : 082.1 Parto por cesa
WllsisClnk:o Resullado UniAd rtango de Ref'erelm
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMATIES 4.43 X10"6/ul 3.50 - 5.50
HEMOGLOBINA 12.80 g/dl 11.0 -16.0
HEMATOCRITO 37.70 % 37.0- 54.0
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.20 tl 82.00 - 95.00
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 28.80 pg 27.00 - 34.00
CONCENTRACON HB CORPUSCULAR 33.80 % 31.00 - 37.00
MEDIA
ROW-SO 44.90 % 35.50 - 56.00
ROW-CV 14.80 % - 16.00
11.00
LEUCOCITOS 22.74 10,..3/ul
4.00-12.00
., ABASTONADOS P. 2.00- % 0.00-4.00
SEGMENTADOS P. 88.00 % 40.00 - 70.00
UNFOCITOS P. 8.()() % 20.00 - 50.00
MONOCITOS P. 2.fJ(J % 3.00-12.00
TOTAL 100 %
ABASTONAOOS A. 0.46 10"3/uL 0.00- 4.00
SEGMENTADOS A. 20.24 10"3/ul 2.00 - 8.00
UNFOCITOS A. 1.84 10"3/ul 0.80 - 7.00
MONOCITOS A. 0.46 10"3/ul 0.12 -1.20
PlAQUETAS 209.00 10"3/ul 1.50.00 - 4.50.00
VOWMEN Pf.AQUETAIUO MEDIO 9.50 fl 6.5 -12.0
Procesador:
Uc.
Ora. SANT1UAN RUIZ
PAlOLOGA CllNICA
CMP 53540 RNE 032061
N
- - 136930
Ht.torta anic.a 44869490
SALAS SALAS, ELENA Cama
35 Mos F«ha Jnforme nan 10:01
28/07
Paglna 3 de 3
roOnla
- n
,...ntll
NN
....Jm
SIS I EMERGENCIA / OBSTETRICIA
Diagnostim : Z33 Estado de embara
AMIIIII Clnlco Raultado Unldad Rango de Referenda
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMA.TIES 4.81 X10"6/ul 3.50 - 5.50
HfMOGLOBINA. 13.90 g/dl 11.0 - 16.0
HEMATOCRITO 40.70 % 37.0 - 5'4.0
VOUJMEN CORPUSCULAR MEDIO 84.70 fl 82.00 - 95.00
HEMOGLOBJNA CORPUSCULAR MEDIA 28.90 pg 27.00 - 34.00
COHCENTRAOON HB CORPUSCULAR 34.10 % 31.00 - 37.00
MEDIA
ROW-SO 45.30 % 35.50 - 56.00
PDW-CV 14.90 % 11.00 • 16.00
LEUCOCITOS 10.97 10"3/ul 4.00 - 12.00
SEGMEHTAOOS P. 77.60 % 40.00 - 70.00
UNFOCITOS P. 16.30 % 20.00 - 50.00
MONOCITOS P. 3.70 % 3.00 - 12.00
EOSINOflLOS P. 2.20 % 0.00- 4.00
BASOFILOS P. 0.20 % 0.00 - 1.00
TOTAL 100 %
SEGMENTAOOS A. 6.54 10"3/ul 2.00 - 8.00
UNFOCITOS A. 1.79 10-"3/UL 0.80 - 7.00
MONOCITOS A. 0.41 10-"3/ul 0.12 - 1.20
EOSINOFJLOS A. 0.24 10"3/ul 0.00 - 4.00
BASOFJLOS A. 0,02 10"3/uL 0.00 - 2.00
IUQ(JETAS 205.00 10-"3/ul
VOUJMEN PLAQUETARIO MEDIO 9.30 fl

NroOrden
136930 Hlstorla c•nlca 4869490
I Paclente SALAS SALAS, ELENA C.rna
J
Edlld 35 Ailos Feclla lnfDrme 28/07/2023 10:06
MUk:o P lna 1 de 3
SIS / EMERGENCIA / OBSTEllUCIA
Dlagnostlco : ZJJ Estado de embara
Anilllls Clnk:o lt-ltado Unldad !tango da 1t1ferencla Mlltocto
BIOQUIMICA
CREATININA EN SUERO, DOWE 0.81 mg/di 0.40 • 1.40 JAFFE CINETICO
DE DESHIDROGENASA LACTICA - 312.00 U/l 230.0 • 460.0
OHL
Su mcdlckSn se determlna prlnclpalmente para

el dI1on6stico de condlclones que cursan
con da o usular. Se puede encontrar
elevada en hepatopatfas, cardlopatfas,
neoplaslas mallonas, pancreetltls. Los
nlveles dlsmlnuldos no son cllnlcamente
relevantes.
GLUCOSA BASAl.. DQS.tJE 86.10 mg/di

6S.0 • 99.0 GOD·PAP
TGO - TRANSAMINASA GUJTAMICO 17.50 U/L Pr1m1turo 20 - 60 mg/dl
OXAL.ACETICA 10.0 • 37.0
TGP- 'TAANSAMINASA GUJTAMICO 13.90 U/L
PIRUVICA 5.0 • 38.0
UREA SERIO,. OOSAJE 9.40 mg/di 15.0- 40.0 UV-UREASA
IIURRUIINAS FRACCIONADAS, DOSA.JE DE JENDRASSIK Y GROF
BIURRUBINA TOTAL 0.◄1 mg/di 0.10 • 1.20
Neon■to•
24 hr < 8.8
2" dla 1.3 • 11.3
3• dia 0.7 • 12.7
,1• all'dla 0.1 -12.11
NIIIOI
>1 mes 0.2-1.0
Adul!OI
0.1 -1.2
BIURRUBINA DIRECTA 0.17 mg/di 0.00 • 0.40
BIURRUBINA INDIRECTA 0.24 .-00•
.-===-
0.80
HEMATOLOGIA
GRUPO SANGUINED Y FACTOR llH AGLl/TlNACION EN
LAMINA
GRUPO SANGUINEO "()"
FACTOR RH POSJ1lVO
Proc;esador:_ ,=:=::j. C=------=-

Uc.
CTMP29◄0
-
NroOrden
Pacfente
136930
SAi.AS SALAS, ELENA
Historia Clnica
cama
44869490
-
Ecfad 35 Anos Fechainforme 28/07/2023 10:01
Medico Pagina 2 de 3
SIS I EMERGENCIA / OBSTETRICIA
Diagnostico : 233 Estado de embara
AMllsis an;a, Resultado Unidad Rango de Referenda MetDdo

TIEMPO DE PROTROMBINA COAGULA ON □
TIEMPO DE PROTOMBINA 11.10 Seg 11.00 - 15.00
J.N.R. 0.83 0.80 • 1.20
MICROBIOLOGIA
TEST DE HELEOtO NEGATIVO MICROSCOPIA
NA SANTIUAN RUIZ
J
0
NIW/W:l l-,---- ----- -------- -------NIW/W:) 1-

------ ----- -----------1------..:...::....::--=--:........ _
. - -- .-------------------- -- ----
1:J 1P
II
,.....
4-i
, , INFQRME ECOG8AFICQ
HOMBRESy APELLIDOS:......C.ir.i:b,....,5;,.b,..,...J.\.,.........,,................,.................,........................,........
!0..0:...... J. ,.........................."""""".." """"""""""""....................,FUR:...1.eh.9./... 1.L....................

SOLICITANTE:.....................................................,,.............,....,.,,...,,.......... FECHA:................u...................,......
REPORTE GINECOL6GICO
UTERO .L..:......................................,...,.....,....,..... AP:............................................ T.:...................................
BORDES:.......................................,..........,.....................,.....................................................................................
MIOMtTRIO:........................................................................................................................................................
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••·•···································.·.······.·.··········..············......
COMPLEJO ENDOMETRIAL:....................................................................................................................-... .....
OVARIO DERECH0:...................................................................................................................................._........
OVARIO IZQUIERD0:........................................................................................................................................ .
REPORTE OBSTETRICO: •
DBP:........t.).t.(... ....J.!.!....................,.................LI0UID0 AMNI0TIC0:...7 :,...... .'::?....J.?.. .............
2.............................·-···--··-···········--···
LCR:.............................................................................. M0V. FETAL:..
LF:.......11.. ?.!:0...... ....1..f... ................................. M0V. RES:.....:?.'.............................................................
-+./.f..l?::......--::..'!!_ ........................................... T0N0 FETAL:..?............................................................
CC:.....}.
CA:...;!t.1.Jl1.)...... ...J.l.!'.:...f.l!!f................................... PERFIL BI0FISIC0:....G../1./........ Pond. Feta1 6../?z;
SACO GESTACI0NAL:..................................................................................
FETO:..... W.-:Jfh ...(..(µ,h0?...1. v.i !(..........................................:............

PLACENTA:..../M(1{ 1. ... (. d....jl;.':.f ..di!.:.......................................
OSSERVACIONES:...............................................................................................................
...,,,.,..,..,., ........,, .., ...............,........,, ......,..,....,...........,.................................,...........................

OIAGNOsr,co:......c ;J!.-; -···..r-:.,;i:0:-....... ...... .J.:.?.:....!. c..t:....1t.-............................
..,,,,,,,,,,,,,,..,,.......,.,.,.Wll).J!,i.,h.,-,..f.i,.'.{.J,{.r..(,v,···· . .....b ..............:. .............:. .............................................................
•• ,,, •• ,, ••••••• ,,,,,,,,,,,,,.,,,•••• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,., •••• ,.,, ••••• ,,.,, ••, •••• , ••• , •,• ••••• ,,,.,, ••,••••••••••••, ••••••••••••••••••••••• u_••••••••••••••••••••••••••••
..,, , , , , , , ,•,,,,,,,,,•,,,,,,,,,,,,,,,,,,, r,r,,,,,,,,,, ,,,,,,•,,,, t,,,,,,,,,•,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.•,,••••••, ••••, •••••••••••••,, •, •, ,,_•••, •• 4••,,,•,,•• ••,, •••,, ••, 1, •,
H
••• r,.t\.\lO f. .Ji;\090
\ N\edit0 .P-''Zl 1sl5'>
...........;...t..t..A............./·\
_
··_···········....................
Finne y Wo d.i M6dlco Tratante
·7 ·
-M(PICO G'.:R'f!FlG/lf!O f'O.l EL l'HOGf(/\:..'. [:-:]
·
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Conforme al inct.o 16 de! numeral 5.2.2. de la NTS N°139·MINSA/2018/DGAIN)
RENIPRESS: 6918
GONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS

0
v'ICIO:
• HISTORIA CLINICA N°: iii(, <tq_0
-IAy HORA: _7- ( k(') 3,
........
1_
•
•••••••• ..: • s:
).........
. .
.cL ..')................................................................Ident1ficado con Documento de
idad N.°.:...1. .q'.1.\.0...... •domiciliado en...... ..)-:1...........................................................................de

.
). ••••• edad, consciente de mis actos. bajo absoluta voluntad y responsabilidad propia declaro que:
·...:........\,?.(Y-0.e:(?,:-.............................T'·····;.:_-.......................................con Registro del Colegio de Medico del Peru

ft..'1J.. ....., medico del servicio de ..........L.,9.,..U................................ME HA INFORMADO de forma confidencial,
atuosay comp,ens;ble el d;agn6sUco de m; enfem,ed8dC,6't ;;\ tt :! \ \'
s estud10s ytratam1entos..................................................................................................................que req e o.
rizo la autorizaci6n del procedimiento medico que a continuacion se detalla:.......... .£ ..j ..0.. .>:.').....................
quE
realizada por el Dr...........r..q,-'." \?.:(111........................................................................................... con Registrc
:olegio Medico del Peru N° ...." t_:. t).,..............Habiendo sido informado de forma clara,la naturaleza ylasbeneficioi
.....que seran obtenidos con dich
!dimiento, asi coma los metodos altemativos.
ii consentimiento para la realizaci6n de otros procedimientos al anteriormente citado que puedan contemplarse duran
ode las previamente autorizados y queen opinion del medico nombrado o sus asistentes, puedan considerar necesari
;onsejable en el curso del procedimiento, depositando mi confianza en el trabajo profesional y de buena fe de los medic
:ehospital.
I consentimiento al medico anestesi6Iogo: ..
·o del Colegio Medico del Peru N°...................... para la administraci6n de anestesicos que puedan ser empleados e
limiento habiendo sido informado de los riesgos que implican su uso:..
se me ha .explicado qu
In resultados satisfactorios con el procedimientos al cual me someto, pero pueden existir, corilRlicaciones c
n he sido informado que existe otros riesgos tales como: perdida severa de sangre, infecci6n,
los a la practica de cualquler procedimiento por lo que consiento que se me admlnistre sangr '
; que sean considerados necesarios a juicio del medico tratante.
II Jr. Angel Delgado Mo

Tarapolo. SAN IAARTII
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
d•I ""mernl U 2 ut In tfTII H0 i30.MIHSN2018,00AINI "()•-..
i!ll">ail'.IN\ 'f{;fi"ITTi
f'ITAI. 11-1 TA POTO (C.--nlf\lm• OI '"''""i
RENIPR;
·Poeml sllut(joo m•dlOfl aolutl,H me hll lnlormedo que pu•d• aumentar la frecuenclao la gravedad de los r'1e o,
t'.ampn •B oorno,·,...., ,..............,,.
O
Aul."\mro it dh.pon,11con nnos de estudlo para ml dlogn6st1co y/o tratamlento cualquler tejido, 6rgano fluido qui
'"""ha)'t!l mdo wtmldo oe.xtlrpado,como resultado del acto medico descrlto.

LIi "411'\Jralel:a o prop0silo de la operacl6n o el procedlmlento , asl como los metodos alternativos de tratamiento,
rie!!QOS oon,promettdos Y la poslbllldad de compllcaclones , me han sldo totalmente explicados en un lenguaje eta
senQflo Y se meha pennltldo realizer lodes las observaclones y me han aclarado todas las dudas que le he
planteado •
Pot lo cual menitieslo que estoy satisfecho con la informacl6n recibida y que comprendo el alcance Y los riesgm
-tratamtento. en ft\ de lo cuel. en senal de ACEPTACION de los anteriormente expuesto. lo suscrito.
Firma y/o huella digital del responsable o Firma y/o huella del Testigo
paciente
Nombre:
Nombre: '\ '\d'b'>
DNI:
DNI:
Frrma del Meer

CMP:
ESTE DOCUMENTO PUEDE SER REVOCADO, EN EL MOMENTO QUE EL PACIENTE LO CONSIDERE NECESARIO
,Sjmjsmo. autorizo tomar fotograflas y/o firmar el procedimiento que seran realizados incluyendo porciones
apropia< i cuerpo para prop6sitos EXCLUSIVAMENTE CIENTIFICOS Y EDUCATIVOS, sabiendo que mi
identidad m l'Ve(ada en ese material fllmlco o fotografico, y autorlzo la admlsi6n de observadores medicos,
ointemos al procedi1
:,n a OP6sito de educacl6n medlca,
Tl& y/o huella digital del responsable o paclente Flrma y/o huella del Testlgo
nbre: Nombre:
DNI:
m
Jr. Angel Delgado Mo
\I Tarapoto • SAN MAR"
0
m
a.
0
g
()
3
i
-(
i.,
HOSPIT"1. TARAF'OTO
LISTA
•
DE CHEQUEO PREQUIRURGICO San
:=Martin
:=L
BRE DEL SERVICIO DE PROCEDENCIA •••••••.......Cro\1.Q.....Q. \1
1
..................................
.. P'ACIENTE
)
• S • J:. Q_n,.. Q \ , C:.•.. \ ri c:. l ;•· · · · ;;.·.·.·.·.·.·.·.ij_°i...........···· .........................
...... P.:\E.S••O,.'M,A·C·T···U··A··l· 8-r·i("····· \l1': ..........T.• .......................................
- -.. ')(, ........
* -8.
........ .: R••... .
••
0 •••••••••••• • ••
0 X 9.........................
/P.iP.fj
() '\ \ ,
h
••••••••••• • ••••••
N snc0o• .... R... .Si,.•••• ·'"··. , ••••••••• •V • < ' I

I.p. fi" <I'\iQ0\\ 5om9b,.\o\>Et"fC•"H"A-'·....
±
f..',,.,..,.U..O..M.-..t....i;xS;.:.•:,....·.·f.·t.·t.·l.·'.·lT·C·.'·I"·····
RVENCI N OUIR• URGICA:...........r...:-..!a.•Sr>..t 9. .. .. .'. . .. . .B.. .' f. .n1 1.................. .·.
......................................................
SERV. NO
DESCRIPC16N PROC. SOP
SI NO SI J NO 1APLICA
PACIENTE INFORMADO SOBRE INTERVENCION QUIRURGICA
I /'
FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRURGICO
RIESGO OUIRURGICO V
V L/
AYUNO APROXIMADAMENTE 8 HORAS /'
V
BANOE HIGIENE DEL PACIENTE (cabello recogldo, unas cortadas y llmpias) V I"
RETIRO DE OBJETOS DE METAL (anillos, aretes, etc.) Y ESMALTE DE UfjAS /"
RAZURADO DE ZONA OPERATORIA V /
RETIRO DE PRC>TESIS DENTAL (uotraspr6tesls) ,,.,...
VENDAJE EN MIEMBROS INFERIORES IV

REGISTRO DE EVALUACION DE PRE ANESTESICA V / /1
FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA V
VIA PERIFl:RICA PERMEABLE (llave triple via y extensi6n). Fecha:ZL).:lJ
SONDA NASOGASTRICA Fech..........................
I I V
SONDA FOLEY.Fecha:........................
PROFILAXIS ANTIBICTICA: I Iv
Nombre / Dosis / Hora:...Ce. o.i.o\...Z..<t,s:........B.;J.Q...... i .L :3...... V I
TERAPIA CONCOMITANTE
Nombre / Dosis / Hora:...................................................................................... I
I V
ALERGIAS CONOCIDAS (ESPECIFICAR): V J/
RESUL O Cl E lf{..1 JNES COMPLEMENTARIOS PL:_TOS
Hb/Hto:.ll.>to .a ... GJ l FRH:........ o.+........
Serol laR.P•R...
DEPCSITO DE SANGRE Y HEMODERIVAOOS CON PRUEBA CRUZADA:
LL ............ V (
:antidad:...........................................................................................................
II 1v I I f'
TECEDENTES DE IMPORTANCIA
iTA: Tratamlento: .......................................
>M: Tratamiento: ........................................ (Glucosa 6 am): ...........................
Iv I
I
/
/IH:.............. TBC ............. OTROS:.....................................

"RANSFUSIONES SANGUINEAS:...................................................................
I
Iv I I
>TRAS ESPECIFICACIONES (antec. patol6gicos y/o qulrurgicos) ./
:IONES VITALES (Prevlas a la Clrugla) 0 q

t3lJ..q.fL W............1"°:.... 3.,.J.. ......... SAT02:.....9. . Lo
1
FC:......}S::.......... FR:.......
RVACIONES:..............................................................,..........................................................................\.
arm t.'P redes Vilcliei· ·

l.AJiENFERMERA ESPECIALISTA
'x" CEP: 39578
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO QUIEN RECIBE EN SOP
-0)!
Hlatorla Cllnlca
REPORTE OPERATORIO
ICMl1>tn1• ol 1nct10 e ,1411 n1""eitll ft ) do lo NIO N" 13,-MINON'lOlll/llOAIN)
1-1 Tl'AAIIOTO
RENIPRESS: 11918 8ERVICIO:
Nl' de
HC C",", I N° do Came
1bres y Apellktos
u 1.l..01,
into de ldentldad
Medico Cll'\tl8no
Edod I 2lSy I Sexo jMacullno D Femenlno I
AnesttslOlogo ' - - ·---,---.--
1or Ayudante I' ::\ ::>L.'Ob'.:>\?ok;{,m I
2do Ayudante hY\\.. ;::; j
a mstrumentlstal \..i. \.r• r-t,Avn Ctrculante
Procedencla lli§11 no Extemo D HospllallzaclOn D Emergencla
T\po de anesh!sla
:ha.,ho111 de lnlc I rl \0 )-l¼ I Fecha. hora de IMmlno I '?6la ) ', . to I

1:z.:ii
empoO quin)rglca
,encion ratono I -j
C 'Sr\' I-Q=======================7
e,;i ·
I
programada -===============================,·
cion quirurglca I Qs,,,- \' • &,8 I
efec ada
r =============:== =:==== =
1
7I-
= _
lico Pre Operatorio l h1, I bttb: cl O y Qt\ W'n ,.. V n.Cg) t<
r'\
eI"'\ !:":v,, 1.,1) Om b, d"(\=.rw:rI )
co Post Operatorio .,...,.._....- r.,.-, , . D. .,-_n- • c: \-- \ -I
x:ion de 1a Tecnica
ilalQos Of)e{31D00S ( JI
Complicacio U1 - , ================m ?(=

Palologlca s,D Ml\ c.U cJ.e
:ltado del pjcielJ1e L I )cy . I
f
llftlno del PaclenltJ Recuperaclon EJ UCI D ._. .._.
fl' tlMtlt pn1y•v···-·--
----.....
•
v'''tc,,·7
-, : ,z 1oyo
· 8755
.,:;,""---, ,.nn-·-,-y-11-::lla--:-dt-:-l-mH-:-:-:-lco (No"9s, Apellidosy colegiatura)
, ..---...
'=x:l. o.ri:
IA IENTO \\ t.-\c.\ \t -'l.• \ (?c»o
Sol1c1tud de lntervenci6n para Ligadura de Trompas
SI < f J , ldenlr.ficado con D.N.I. o L.E. N° 94'\0
Y i
o . f.\ 01
:sI Scd..\c.s 4'-('¢';, l
eood td
en pleno uso ems acu 8 es, eclaro que he recl ldo lnformacl6n y comprendldo lo slgulente:
6
1. Haym IOdos antlconcepllvos lemporales Y d1sponlbles que son gratuitos que puedo efegir en lugar de la Ligadura
df Tropas.
2. La Ligadura_de Trompas es una op racl6n electiva, no es una operaci6n de emergencia.
3. ESlaoperaci 6_nc, omo otras operac,ones,Ilene riesgos, compllcaciones y mortalidad, poco trecuentes.
4. D spues de la l1gadura de Trompas no podre tener mas hijos, su efecto es permanente.
5. Existe un nesgo minima de faIla del metodo que podrla dar fugar a un embarazo
6. Se me ha I_nformado_que el estableclmiento de salud reune fas condiciones y el personal adecuado para es1a operaci6n
7. l operac16n, los cu,dados, medicinas y conlroles, y atenci6n de fas complicaciones son gratuitas. .
8. DIs1:1 ngo de por lo menos 3 dlas para pensar culdadosamente sabre fa Ligadura de Trompas y despues, SI es rr
dec1s16n. venir al servicio de salud para operarme.
9. Puedo pedir mas expficaciones sobre fa Ligaduras de Trompas o desistir de la operaci6n en cualquier momentc
aunque haya firmado esta soficitud.
10. Ni yo, ni mi pareja, ni mis parientes perderan su derecho de atenderse o beneficiarse de fos servicios de salud de
este cualquier otro establecimiento cualquiera sea mi decisi6n con respecto a la Ligadura de Trompas.
Por tanto, despues de recibir informacI6n sobre los metodos anticonceptivos y reflexionado sobre las opciones que tengo, h
elegido en forma voluntaria optar por la Ligadura de Trompas, solicito que se me realice la operaci6n. Para tal fin he brindado •
personal de salud informaci6n solicitada en forma veraz sobre mis antecedentes y estado de salud Y me comprometo a segu
las indicaciones prey post operator/as y asistir a los controles posteriores a la operaci6n en las fechas que se me indique.
Declare ademas de esta decisi6n ha sido tomada sin presi6n, ni promesa de beneficio de ningun tipo.
Fecha: !22> / 0-:\- / 013
M;f\ COP. 27877

t
''f..
1 •
HueRa Digital
Firma de la Usuarla
Firma y sello del Personal
o representante legal
que brinda la orientaci6n y consejerla
Si la usuaria es analfabeta, un pariente o testigo debera firmar la siguiente declaracion.

Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha impreso su huella digital en
presencia, manifestando su conformldad con el mismo.
Fecha: ! / _
Nombre del/la Testigo:
D.N.I. 6 LE. _
Huelta Digit;
Firma del/la Teetlgo
Autorizaci6n de lntervenci6n para Ligadura de Trompas

echa de la lntervencl6n: _/_j_
, ratlfico ml sollcltud y autorizo la operaci6n de Llgaduras de Trompe

>, ,conC.M.P. he verlficado que la decisi6n ha sido tomada en forma Ii
lormada.
M . A El 0J
8755
Firma y sello del/la Medico/a Cirujano/a
RENUNCIA VOLUNTARIA AL PERIODO DE
REFLEXION DE 72 HORAS
,, ••••.\ •• ••• •••..............,.....................................................ldentlflcado

,n D.N.I. N°•••• Si:f.'.\\. o............................. .
!claro que me ha informado que debe transcurrlr un plaza de 72 horas entre la
declsl6n 1ego de haber recibido la lnformaci6n en las seslones de consejerla) que he
tornado de alizarme la operacion y la lntervencl6n mlsma:
Llgadura ( X) Vasectomla ( )
, pleno uso de mis facultades, renunclo voluntarlamente y par razones personales al

azo de reflexion de 72 horas que ha normado el Programa de Planlficacl6n Familiar.
ejo constancia de la renuncia de este derecho ha sldo tomada en forma libre y
bajo inguna situaci6n de presl6n.
cha: ...1-.'o..;.. ..../..?.... .......................EJA ..................

Firma deiPat:lente
i el (la) es analfabeto (a), un parlente o testigo firmara la sigulente declaracl6n por el

Ila)
!Uien suscribe es testlgo que el (la) paclente ha lmpreso su "Huella Digital" en ml

resencia.
cha: ........./ ......../ ........

. Firma del testigo
D.N.I.
NOTA PE INGRESO
EVOLUCl6N EN CADA TURNO
:ha y hora de Atencl6n
ndlci6n en que lngresa la Paclente
2. Signos y Sfntomas significativos
nclones Vitales, Funciones biol6gicas, estado general. 3. Funciones Vltaies funciones biol6gicas, estado ge
itamiento aplicado 4. Tratamiento apllcado.
ma, sello y coleglatura del profesional de Obstetricia 5. Firma, sello y colegiatura del profesional de obstet
!.. J?.O.................:.:::......A. . l J M ..:..............................................................................................................................................

.....................................e .... ........................................................................................................
.............................: ; ... .... ......0.. ..... iir<;;;.i·,c:;;··;:T ...,_...,.,.. ...:
1
'H◊SPl"'f,..,'- 1.) r,f<f•d· 11ro
............................................................................................................................................................................'..:':r .,'.;'. T f ·;:;: :

1
'. .......... f..¢!.......f..P.£.g..................<!..(Sr../12...........e....rn.d[.'dt...........K. l..!T.<1...........C..Z...v.U.'...:..·:. ............. .
............ c.-:....t>.rr...@Ll...{r,........):=Ct!.1.1..1............e ......S..... .....'1'-·.·..P...t ....................................l.=) ...................

...................... <J.0.......1:....J..t..'f..J!.............. f 0.....J.'!..........f.:-:2..f C!..k.ff .'0:l.. .( .r;;::,_t<,, df!J/l; ?.r. .'..'.
"······:··;;.:;.nclii garica
..........i.;mr ·· ;d·iS ·/·j/ii i·.·.··.·.....................................................................................................:...... . ....fJ:rs;.r;................
h l.:l / Z ci ,J
••••••••••i: ·r·E··3·:[,et· ··";'iii!··-.·:1·t·:··: ·r···,·····........··•·•·•·......................·..····•·..··.........·····•······························•·······························........···.........··.....
, ...........,.........................,..........................................................................,...............................................................................
',
Servicio Cama Historia,
-o Lo - '-'"
NOTAS DE OBSTETRICIA • HOSPITALIZAc,Ql\l
NQTA DE INGRESQ EVOLUC!6N 1;

1. Fecha y hora de Atencl6n 1. Fecha y hora de Atencl6n
2. Condlclon en que Ingress la Paclente 2. Slgnos y Slntomas slgnlflcativos
3. Funclones Vltales, Funclones blo16glcas, estado general. 3. Funclones Vitales funclones bio16gicas, estaoo
4. Tratamlento apllcado 4. Tratamiento aplicado. "''
5. Flrma, sello y coleglatura del profeslonal de Obstetrlcia 5. Firma, sello y colegiatura del profeslonal de obstetrl
l.... l?.. . ... .. .c? ........ ..... . . . .. . . . . . . . . . 7. . J...... ..

.....Y..:.9.-.............................................
................................ . ........ ........ ........ . ....... ...... ......C. J......................................................_..............
............................... .: . .\ .........9.:. ........r .. ..... ..... .....9.. . ......kf. :)..,.. .o.........esJ' . ...........
....f...f.'!:..:.l f!.'!..'!!.'!!./!J............ .\1/.:......... . . .... : Jt..,.......

.
,C! :. . ...
:!:.'.......... . . .
......... .
k',., e .. 9-f:c;l"' - - ,,r, + t. .i: '0, •.. '!':?. <ti'- ,
. ..'.':
....3fo.,J{. c, .................................
..
... . ...... .....J. '.': . .................................................. .
#
............................................................................................................................c.. ·sirS!e:-ftore.,.......
.................................................... 08 ETRi\
......................................................................................................................P. :·710l- :2596-E·.-11J···....
••:.0..0.......@.....f?. . .... ....M.1..... ..... .,,,.. . ..

. . .J...
;r:.. - m.r.@.• r.: .0.:o..Y!.:'c µ_,c,_,e . . . . ..

;::.........A. t... . ... . .,;... .: .......................................................................................................................
·······•........... .;•••Y····
I ,•.• ...................................................................................................................
...:.............
............. . . .'?. .. . e......;.. ....f/P..
... ... .... ,,.....
····· ·...
..............
P.!:t:,-,....;1 •••;$;..V.;..../. ..: .............................................................
.,l .... •.... ..... 0.-!!...
l·.. i• . . ;.. .:......... ..... . . :.

- . tf/.0....r..............................................,,......,.
)..,,I: ... ,....µ... . . . . J...;.,.;...9dt,. ."J' -.:--:- ,..•...................................••.••••••••••••••••••••••• ••••••
•••••••••••••••••························································
.................".. ...••........f.tr....,-,:h- r:J-,/J.,.
:.a..... l..n...J. c4,......r: :..... tJ0......... ..·'......f:YM..i 4.
"!.."!...
Apellidos y Nombres Servicio Cama Histori
(;.,c
'
fo...\o-, brl..J 7"1 l\\{ h, \
.... -::
•
'i
_r 3
,rj .
_,,:
:
f
,i
JI 'ti 0
0
t..r
f •
s
=
e u J):
.
' -.,
.
D
0
0
IU
• j ;l
.
3 ...,
i
',;
-·,
• -'\
0
z I
r . c-
a
0
0-
( ).
.
J j .. .
,-
I ':,, . : f .,..
! I
I I /J .,, • #
2
• i 0
till-
--,.
•e
I
2
r�
I
0-
·-2 ·
-
3 ""'
!
Q
- < -
0
f > I
I
I
i .t :
-J,
I
l 1, I
• '
I ._. :l
t .... .
i
4
1
;
<::a,..
f
'
:
J f
!
i
l
i
- ...,....
-
I I
, '
4
>,.
i
i
:
j
'
'
-I
_.,,
\"...............
NOTAS DE OBSTETRICIA. HOSPITALIZACION
NOIA DE INGRESO
;ee,,a y hora de Atencl6n EVOLUC16N EN CADA TURNO
;ondicl6n en que lngresa la Paclente 1. Fecha y hora deAtencl6n
:unciones Vltales, Funclones blo16glcas, 2. Slgnos y Slntomas slgnlflcatlvos
estadogeneral. ratamlento apllcado 3. Funclones Vltales funclones blol6glcas, estado general.
Inna, selloy coleglatura del profeslonal de Obstetrlcla 4. Tratamlento apllcado.
r,-o_o - T 5. Flrma, sello y coleglatura del profeslonal de obstetricia.
q_.;••gy············ ···R-Dr 1 .... .......e. Y.\...$.tJ....ur.r. 4 .&...... .. . .9....1.1. n. . . .)........
.......................... .h 4.. ......Con... V19......P.. . . ······ . .......?.gQ .... ...:±.....;t+..g. }. .'!. •

.........................8.l .....1 r. .9.9!... . . t:\...
····· \ ..r. . .... . ...........................................
Al r,"\.l n:- l,0T P ,_ A ,
······•····························································································································..·······························································••-··························
. ........ .
... l •
.........................f.9.. . .... ...eµ\.;.......f½. · ······'··· . .......................................................................................
·························· . ....... . .Q 1. . .t. .... ....................................................................................................................
........................... .
:.. ...0.1 .!P... (, 11:0.h;....1.. .. . ., ... .....B...':?.P.........P9.§.H9 '?...... r... c.: .
½.
......................a...:. •t?.:.....l.o<l.......b( J : ......§. ..

P.....:..............................................................................................
...........................·. ···· ······.e q ........ eµ J:q........
• ..... ..J........7... ...:..................................................
-d
........................................®. .....P..... ... F\e..M.... ... ....i ...'.:Y..\1.rqm .... ±. .. .P. 49:.......................
hs I.J> clr1ct •
····································································'·· ---······························································································································································
........................P.....l..a....n....:.......c........J....,......O.......J.....).......C...J...M.........\..n...r...u...c......L...l..e....t..r..U.....D.........t..r.
.{.."...c..,..U....c.....o......l.)..................
.....................P. .\ . ...l..?/1i.G..!t.'..:..:........... .....7..?.. ................I.... :.J. ...j ..\ ............ .. U,) .x'
····················· .................................... ,..................................................................................................................... ,.................. . u-o..,:, A ...... ---
t0 11i
:..Q. .. ... ..... ..'1.......t:\ ········..k ..
......B...".J...:......:..:··:····,···.._.······························.·...,...........
..>9..-.:?.....P ... ...Q. S ..:........flP ...:;;::................................... .P..;;................,:..:.. ...... .:..-:.:.....:r;;............................

n . - (\
..:OO..::?.,r.....L .............. .......... ........ ...,•..... .....Q.. ...k.U<
"1-····U. ...... ·l··.. .5...... .............
>..... J.t .lf..........P.. .;:....! ?

............................................
. 1.9 .. . .. :.... .S.... t .
R.
... r . ¼
Apellldos y Nombres Servicio Cama Historia Cllr
,
-Al r,pl/JJ eu '11) or--A\ /.J..Y06f
l;'
I
0
g
()
l"l'
'
·
NOIA DE INGRESQ EVQLUCl6N EN CADA TURNO

• Fecha y hora de Atencl6n
:. Condlci6n en que lngresa la Paclente
2. Signos y Slntomas slgnlflcatlvos
• Funciones Vltales, Funciones blo16gicas, estado general.
3. Funclones Vltales funclones blol6gicas, estado ge1
• Tratamlento apllcado
• Firrna, sello y·colegiatura del profesional de Obstetricla
5. Firma, sello y coleglatura del profeslonal de obstel
-i Ok B! 0. t:½J«1>1: '4}i . L..........·..·..·······

....................................................................................................................................................................................... J.!".:': - -T-S--tr------------------- a i ti,
. . . {l. . .
ane e,s,1:1RA
coP..t:J.. ?.
&
.............................................................................................................................................................................................. l ..
/S,;l'() ¢> &cr&fl h I sl. fl:P1e@

7
JH,&')8P , .
'.''?f
('d
fa.L -/ A'0.f:!',; tr-f. ;, }\I . . "'°

................................................{.J;,/).............................................................. .............................................................................................
:..... ........................................ .JPt . ...&... ..:.........l ..; ..........
....J. ... ..:... i0!!
2' 'l . /fQ; A l:l J. ¼,,, ..s .2'. c9J; G:

. lflj 0.0 t<::: . !'/./,T(q ; (S;)
J; <Z- Cc,w,._f 19.o' 0r, i"v-J.Yw; tm/1..J ;u../oJP,Y
::: :· :· : .. ;.r:::;;;;; f;;]j/ : : ;
·········:·····..··.··.·:·.········.·...........................................................................................................................................;.;..:.;:.:"" -·-· .,..-.,-...: t·
·JanetSew· 1 ,t "'
............r.(._, · · ·•.............................
• Iv I .,.................................................................................................................................. +·,.C. Q !'('
'.):47·\
-· .. ....,....r..-'1""......
--
········••.•••1••····•···················:.·································•·-.•··································································...................................................................
.;..·.·. ·..·:• ·i /?, "., .............

..................-,
•
'. ......................................................................................................................................... .
.
..
·
Servicio Cama Historic
w
NOTAl DI OIITIT,.tCtA . HOl,ITALIZACl6N
NnlA.AIJti.o.aLtQ
h<.ltliU•AI...
IY.OJJl_0l{)JWLCADAIJUJltQ
tn qutJ '"-g 111 f)•t-t,nte
'. Fechtt ., P'tof'III d• AhtMl6n
t"' \ ., b!olO,OtCltla, eal8(toOtnet!lf. i. SligFlOS y Sintome-. elgrllflcatlvo.
lti"-f)lioat1
3. Fo s vw.,.. tunoron.. l)IQl(jQIGn, Nuide gerMf'III.
. MIioY •tutR CJet J>tof•1tona1 tte 4. Tt&tem.. nto 8plle8do.
Obatetftctt 5. Flrme, MIio y eoi •u,11 del P,Ofnlonlll -·
-.... nra,e«.,1"'rv,.,. .
!. ...... p.;.<-tl>.i!!i.. ·····•;ir. ••,:. •.. .. uRfll)
{µ./11uf!q_ - k 1., A-
..
,,.
.v ,t C.:f
.. Ch ...•••... -,:;;..M ,./_ , ht,-,
,{ ·· ., ..f:. ., U wtJ_· ,.. , I ..

fJP-"lP\L J
-:-. •...-.... ....m._ .. o

11.0..:..e.,...............................................................
............. ··- ....... ..M. .. .1.;....)!?.!.'f!?.'LAR.£{g.,....-.......................... ...
....
·o/
: -.- - :-- - ? ··•·-······•:::••••:-••····•--::: ••..•••·••••···· ·-·
.....·--··--···..····-·····..·· ·:8/l) .. -- ··········I'V: ...\9 cm..•......-··-····-............... ······-·----....·-·
J.L..pO ,...Of</J,t.,°¼J½fy'<,'fV J). J.·--·-·-·---··················-···············-········..·•·•·-·•···-
/
·····-···-····-···-·--···
·----
----····--
···········-···-- ........ . ...... . . D&

-- , ;;;;: ····· :.: ::
f .. ...1dZ.tM4.. ... ...
.•·•·····•:•···- ······· ··· ·
...... :t.....'?.:: tJ:x. ..- .::.
f.>:u.........
- I\ .....L ·-' - .....
.... ····--········..•····•·..·······..········· \r.(J. ""m .......'::U................................................................._...
................................- .................:. .......- .·..--···
•••••---••-•-- ... ., .............••••••- ftA,11,,,i.' ••••tf l.f:fl.®•••'•••••••••••••••••••••• ..•••••••••• .. •• .. ••••••••••••....- ............................. _.H• ......_. •-•-•-••
. - .....·-·· ......... ffu.:.....

q/_...r.. •........... .....•.........•
Lorh;M./M.....U!.r.J.... ...
. ... P.J.,
1 •n,h·•;_i,.,,i
...,,..... - ···· ...................t ................,..·•,-:-·-...•#··.....,..........
I •r,
:•:·}'- i·:: c Q;=:9 1 ::::::::.:...

C c (c lr c 8 1 ? , {
..... ..,.:. ................... ... ..N........V..................... .....r
....... .. ... :.. . ... . .. r
C , ......... ...... ..... ......... ....:........................
' ... \ . (
Ap,,1Udo1 y Nombrot ServlQlo Came Hlstorla Clinic
c; ·O /oq-A I YY "9 C1·

NOTAI DI Oll'T.llfll0IA◄ HOIPITALIZACl6H
k_QJAQl ttt._Clllll.Q
1 )' ')11110.A ,
IYQ.IJ.1,.Cl6H EH CADATURNO
1. FKha y h<>flt de Atentl6n
.lC:tM • "'M 18 Plldente
2. Slgnos y Sfntomes 11<,nlficetlvos
\"'lle'lft. tvm::klinn liile>l6glaa1t, •ttttdo
geMNal. 3. FunclOn•• Vltales funclones blot iea•. estado general.
•• tlffi-.nh, IIJIJ)lllWfo '4. Tratamlento apllcedo.
, Nll!io >• tut.o.Pif'OfeMonat dtl 5. Ftrma, seno y cotegtatura de• profes!Onal de ot)stett1da.
Obstetncte
._ko...u· . J l. ...0. n,,.:,, l n or,..!. • \L> · ,a .o.c;o,.., -..o..m\\\Q.J...................

..
- ,. "".1'..0... ....L................................................. u. e.r.t.. :'.'......Q.Q i
•••• 9::W.W..f.'Q..r.o..OQ......vo.L ...Obf.>): \ lY.:......◊.P....\ .11°).9...,

.)..M-_..2. H, . ft <..o ..........
..
- .8. ••1' -·-··----·- · Q, \ ••....S:.\.\;>.9. .... 1. . f C?...... X...1..QQ.Q_q,·;1-••?.0.Q_<:::.....Q. - ..f . L --..-...-.._. ···-···-····-·..··-
···
-····-·-···-··-..-- ••- ... A.\.. j \ . .J.o. .o..\o.,. o..: ...i\.e...f.1.e..1. \. .>. .. -··· ·" ·c·!
• .....\\. . .9--Q.11.\-f.t. .
.S9......
-1fc·------····-·a_esog.....cl......m. )\..2....... ..\o..........mQ!.\Q!'.1Q,._.C....:_L..619-_}J...,..g,, .

m -
·-········-·•-..-···-···--··e· · \ .........\9ry......d.Q\.gr.....0.....\..'.-!.0....... Q.-\.....9.9..\,.!.9..i. . -· f.\. Q .9......
···-····.·. ··----·---·-·· i. .bf.r••••••.mo. . . . . . . . . . . . f.

\...t..:.$.m. .. .!..Q.Q....---....................._. .
-··---···-··--··'6\
_••
n R••••• \
la.:r..G...e..,.R.... .E. ...................................................................._......._........_ _.
••• ··.-f·\\O;Din, n;. ...0ri "' :9 tsf Ll.11: !} '.l... . ..
a
0.-oikQ..
------···-·-··-..•D.U ..' ....c..- )
..t==-.....l+ ............................................................................................................-..........
........ n....
·---··-
········...G.
.: . ( .:½.,.M. ..:......N.. .9 ........ ......£\J.\t)iQY.l.(,!...Q. ......i..t.6 . .Q....... <.k - ...n\.... ...
L
--·-···-···············So.. n:.>-00 .......\>or ........l.n\-r.o \o .......\:lu.\ a.J)......·.·.·.···-·············-......................
......MJ... .....5.tn.........Q. .O .e-.:..-........................................................
,,.,,.,, ............................., ..........................,...,.,,.,,..,.....,...........
l
•••••••••••••••••••••••••••••f•••t•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••·••••••••••••u•••••ooo,-.-.,,,,,,,,,,•, ••••••,h,
..,... . . . . .$. ,q ,,,o..a.m.tn. .\.\.. ..........2. :............Ce. a.'1.o.\ Jt .....€...\J....£...\).\.0.. .........................

Sen h \.t . d
..............h...1..g,_h(A.......dP........ ...J ................. ..,.....J.••··············.......,,.......................
D ...: c:.o •r
...........................................
a-.
,.,,..,.,,..,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,.,,..,.,..,,.f,: ,..,..,, .,..,..,,....,,.,,...,,.. ,11,0,, ... ,,,,,.,,............ , .. , ......, ...... ,..,.,--------------.._,_--
I
I
Il
-u1J -
-
,r
- ---.;-
-*---2-
,-·-, ."".'L"'
,--• --
I
,f
-
•J,-:
'
:,
<!
:a ;;
2i ".:.,',.
. ..
<
;
I
(
0 "
....,...,
uo
!
W_
- •- ...,_ - n
I
I
i
. .,
l
== ----------............,
[] I.J
"-
0
..;
u
•-C
.,
,J
i: : I I
,. I
(.,'.
•
-
:,._
....
[JJJ [OTIJ g OTI
I
. ./
,
::
i' • "
M
J
' -
" !' -- : .. o
:..
I , .::i
. -9
::;
- .t
u . Ii - r., c:::
...
LI.I
ri I
' Il I
,
it., t.:I C.
:::i
u. tr>
11 ! I! I
Vl
< ITT177
E
u
·0
in
T· -
I .::.
II
.. i .. .::! "-'
• I
> ' ::,
.= -,
,
"
\)
f .l
r- : : ,
I.)
.a
""
?
;
....>
---.
-----------------------------------------.! I
I
.._j
- :,.
C:
a
· o
,
"C' l
.'._ )
- .n Ma·rtin
)BIERNO REGIONAL
>ITAL 11 2 TARAPOTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIOLOGiA
'o,.............o.: · O.....§Q)9.o.......£o.lM.............................., identificado con documento de ider

J0 •• 4-YRG.-:-.l4.9.0........., por la presente autorizo al medico ctnestesi6Iogo del Hospital II - 2
Tarap1 ealizaren mi o en el(la) paciente ..................................\O.......XY111.bnQ
............................................ .
rncedimiento anestesico adecuado para la siguiente intervenci6n quirurgica:...................................... .
...............................................·········±-B. .........................................................................
I (la) Doctor (a):............. UJ.ki...... ...............,.
me ha informado la naturaleza y
prop6si cto anestesico, tambien me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias y
riesgo uedan producirse, asi como las posibles alternativas de los diferentes metodos
anestesico 1eha dado la oportunidad de hacer preguntas y han sido contestadas
satisfactoriamente.
1tiendo que en el curso de la: ANESTESIA NEUROAXIAL (RAQUiDEA / PERIDURAL), p

esentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto a,
realizaci6n de estos procedimientos si el anestesi6Iogo (arriba mencionado) o sus asistentes lo
ju icesarios.
conozco que me ha informado que el acto anestesico, practicado con los debidos cui,
1ede producir efectos colaterales tales como:
inci6n accidental de la duramadre: Cefalea post punci6n dural (CPPD), neumoencefalo. In

ravascular de anestesico local: Toxicidad sistemica en el sistema nervioso central (excitaci6n :
presi6n cortical) y cadiovascular (hipotensi6n arterial sistemica, arritmias, bradicardia.
rdiorrespiratorio). Lesi6n neurol6gica de medula y/o raices nerviosas, sindrome neurol6gico tra,
matoma epidural, abceso epidural, meningitis septica y aseptica, embolia aerea. Problemas
deriva
>osici6n del cateter. Bloqueo subdural, bloqueo espinal total.
acci6n alergica y/o adversa a medicamentos. Lesiones por la posici6n necesaria para realizar
la as complicaciones adicionales por la naturaleza del procedimiento y factores puntuales de mi
ca:
;iente).
·rtifico que he leldo y comprendido perfectamente lo anterior y todos los espacios en bla1
J completados antes de mi firma y me encuentro en capacidad de expresar mi libre all
1ozco mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.
echa DD/MM/AA: ..... ../.. ...... .
ACIENTE O PERSONA RESPONS,,.

TESTIGO .L, •
10
. .h. . ·6· ;.\

rma:................... ...................
Firma:.......................\I\f\ (
\Jl:..................... !:fl§9.4 o,o.......
....
DNI:..........................
Nombre:.................................--;;.....
• 1.(l 'ibles riesgos de anestesia y que el paciente I tutor comp,

'•t10.
'
'
ltlfjf Hl1'orlC11 CllnloC11

FORMATO DE REGISTRO DE EVALUACION PRE ANESTESICA
.11·2 TARAPOTO . (C.ntonne ii lncllOt.1 dll num•ral 1.2 2 de ti NST N• 1n ....SN2t111DGAIN)y AnHO .r2 de La HTS,.. . .,SNDGSl'·V0,1
RENIPRESS: 6918
Ape1Ndo5: c;.\erg sOm \ Edad Sexo: MascO Femltl
) de la enlermeded Aciual: b,,.k. ":'ossI Rt?t:1 , au YIhtor eu>N" de HC '44 ge:',l49C> N'
Came/Se0 ntoa rea1izar: -+ <:ot<o N°SIS
-..L.{U86C,49Q Ct '5963
ENTES Fecha y Hora )_ --lj._"2..::3,c _
s Genera!l!S N° - Regiona! N° - U'bma anestesia hace: _
1)1)1!$
t--le l\flico., ------------
l\.l, 8i!JCA l< At-\
5
icos
?!,J- .\'l-, \..\.\
l>S ,-_ =': :\b, .?:::.
-
'e e
(.=.\.:\.. u·~C\' 5O)\
'M.i q
\98C\
'Ni
lies
l
ORSIST
□
□
□
EMA
%
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Grado
Precipitados por
Periocidad de la tos
Angina □ SI ,tJ No GRADol -
, IS/ IS Otros sintomas

1nclonal (METs): ) 4 _
ICO
11
□ Sentado Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratori a I Temperatura I Pulsioximetrl I Fi02 I Peso Talia \ IMI
a :
Decubito
------
x/min <J:0 x/min
g ,4\ •c
Torax
'4 t. ----- - ---
o/o
1
acto D SI _,)ZJNO
Protesis 0s1 rzf NO Ruldos cardlacos CZ' Rltmicos O ArTltlT
gs, □ NO Removible □s1 25 NO Soplos 1J Si No
0s1
_J21No Dientes Flojos Os, gf • Caracterlsticu del soplo
No
,% Normal D Anormal Apertura 17'Normal D Anormal Auscultacion pulmonar [i Normal O Anet
I diflcil □ Alta Media □ Ol r
' > a{)\'\ \'Y\
os
Especiflque (\\I ffi ffi lg> I
Baja
.li,.. Oistancla llrornentoniania '>'=>, Apertura oral:
o\ew v·•do Extremldades '<·f·P •
EXAMENES DE APOYO AL DIAGNOSTICO

: LABORATORIO
°)<jJdJj LI01 r- P1aquetas OCO () 't- Elctrocardiograma

----------------------------------------Grupo sangulneolfactor Rh: _
lcU nempo de protrombina "111 " RPR N Rx de T6rax •

y ',IIH
lcll I INR •
01'83 ' VIH N· Otros estudlos
IJl TTPa Serologla de Hepatitis B oC
SARS Cov-2
1 GJomen,llar (TGF) Flbrin6geno ---------
propuesta: }\eu.Q U
;: ,. Rm awe
.....
'
HIS'l'OlllA CLf NICA
FORMATO DE HOJA DE ANESTESIA
"1 \., .. ,t,Af"OT(: (CM!t!Jffllt ■ lritfH U ... .......,.. U t .. 11 llftf If' tJt.......IMIOAIN)
, AINIPREH: 8911
NQ111 • .E."ffii . Q) . JQ') ......., . -· .. .. . . .. ...... . ............ 1-- • ---
·'!' ,
'E: M!
.4,,. t-·y
• --11- ......Pno ll."·T:' ·.S .Jl ..G ... .. AO:_........... (j)t:hmta'
I l'"-,.,j1-1c t'9 \\U . SIS. -44}_ 1'-:\f..)O • ••••• : w.e:z::·::: 2., ··.:....1_1,. 'xl · •
I · ON1 W 9_4 . Serrido/09mll -- • •••••••••••••••••••• .• .. .1. f'tc.,n,·M,."11
-
_L . •• • l<• O"'t tJ .:JQ J \JU)<l ..... , . . .. . . . ..,-.,,I-
r 7 1 1 1 1 .o r --·
., \
1
·]r.'l\.•_ - '
l a . n •
.=
-:
•-
. . , -.,
•
l.-:'."C,....
_ 1- . "'. fu . . .. . .... .. . .. ·-· - ....... -··········- \V1 :1'Mm .

=;:-- ·. ··
....\:}.:... L ·,....u
C\ -
. IWIO•(ast..
- • • r- :_-
....t:::
;,;:·i--'- ·-···
;;.;.=•
5·_. . -
....Clt •···••--· '·-··\.½.lr.7 ....... .0....- ...._. --··-- 7 La-a.
D_07:--0:- :,
• ······- • ,l · "' .- .
:•0:_os n',:4p •Q:I

.....-.tur11[] 11[] ---··-- -
o-co-.......o M:1"'"-:.....,_.·
'°" T...Jt:1 I lr::\lt-'l
□
I l
..vcO---,--
I
□
I I I I
ProtK.ddftocawO TO·-'-'.R
I it-
(A,o
O,S ,_
,.J_- llrl ) 0 -QQ T2. e -:\

()1'1'9
- 13.- en.
: 14-ii i
· =- 15.6\.\ . fu
,- :i7 .lll. 1 ltll H-\t--1 ; ◄

'- •- n.' ·.c:-. Hri _..
j ,- ·- ' V l7. '4'yye :gl"{U1
' 18. t;i;_· gOng\
,; 1C &.1"
=• 9. .•
: 4 1,. ' ., P PP == t :
.,.. .. .. N:!:ta.c, :r.'\\--
r:1 :
J.
LJ '..
.. ,,u
H ..I
.. 23. <l \2:\'- ) I
t\ IC'OY\trlr.l
• 24.
....
'!ll"llli'(,I ,.,,, .,,#.. It,
25 .... ---. -
iii=
26 \ <\..1.n:i-
l••I•'. l
_tiJ
' • ll I
. . .
-4 ·' I/ 27.
-
J 7 n .. iii 1, -'
l 171 Pl''rrrn I II I I I I III I I_I,

I I, I I I II
- .... - . . ... . :1-=t
+·r=I
. r¥--
f
/
I I I I I I I I I I I I I I I I· I I I I I: .
1
BALANCE DE UQUIDO
L-
llallnuft
A SantRdol-4()0 ._ ....
.,.(.:i,.. ,'/-:-
IPA
'-'
Otro, I - I Otro,
Total f<3'-l Total
.
Trasl a: I;',-,
SALA DE RECUPERACIO
UI
HOJA DE REGISTRO DE RECUPERACION .POST AMESTESICA
FECHA:...). ..I.. /*........HORA INGRES0 URPA....IJr.79......HC . J'. . .Y. .QDAD....:1:?.....N. • CAMA......Q. ...........
.......
NOMBREY APELLIDO ... .J2\.tJb...So.W;.i...S9....................................SEX0...f.:....SERVICI0 AL QUE PASA......b.0...........
DIAGNOSTICOOX: •••G -\:i.. .u...,..g.P.n.1-..Q 0PERACI0N REALIZADA ...............Uo.C-™.(;......1..G1b......................
...................\. \.'! .q.i ...................... o.i:r ,
·········.............................n.. ..............................
TIPO DE ANESTESIAC••..09. ........ .............ANESTESI0L0G0 .................... .............. CIRUJANo..Oi...r-.cr.r.r.o.v.o. ...........

ENFERMERO(A) URPA ................. .l',.•• . ..k..........................................................CEP:............6.J.J.55........................................
ANTECEDENTES PREOPERATORlOS·MARCAR (ESPECIFICAR)
DIABETES: □ HTA:O TBC: D SIFILIS:O HEPATITIS: VIH+:D 0TR0S...........?, ....................................
GRUPO SANG.Y FACTOR RH:.. ALERGIAS ...................................................../. ........................................
: '. .....'. . . .'..::::::::::::'.?:::;;.::Q:::::::::::f.v.:::.a::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

................
EVALUACl6N DE INGRESO EN LA URPA (MARCAR X)
DATOS OBJETIVOS
CONCIENCIA VIA ENDOVENOSA / ARTERIAL
NAUSEAS
VOMITOS
I DESPIERTO / CLHA9•t. ./ PP cc
I OESPIERTO AL LLAMADO VIA PERIFERICA DEXT. s•t.
MAREOS I DORMIDO
pp cc
CEFALEA I LOTEP SULFATO MAGNESIO PP cc
CIANOSIS I
NO RESPONDE C<
POUGEUNA/HAEMACEL pp
ESCALOFRIOS ViAAEREA VIA CENTRAL pp Cl
AGITACION RESP. ESPONTANEA ./
1
SANGRE pp c,
LITERO CONTRAiDO MASC. RESERVORIOICBN VOLUTROL pp C
SANGRADO TUBO DE MAYO
REACCION CUTANEA AUMENTO SECRECIONES OTROS:
TOS TRAQUEOSTOMiA
BRONCOESPASMO TEST DE STEWARD
PALIDEZ (GENERAL <8 A) 0 1 2
TEST DE RAMSAY (SEDACl6N)
ICTERICIA EST. CONCIENCIA
NIVELOE
HIPOTERMIA 51ST. RESPIRATORIA .//
SEDACl6N CRITERIO / CUNICO
OTROS ACTIV. MUSCULAR /v GRAD01 PACTE. ANSIOSO, AGTTADO O INQIJIE
TOTAL PACTE. COOPERAOOR, ORIENTAOO
TEST DE ALDRETE GRA002 lRANQUILO
(ANEST GENERAL)
0 1 2
PACTE. DORMIDO CON RESPUEST,
1 GRADO 3 ORDENES
ACTIVID. MOTORA I/ BROMAGE 0 2 3
PACTE. DORMIDO CON RESPUESTJ
RESPIRACl6N / (ANEST
REGIONAL) 0 33 66 100
GRA004 ESTIMULOS AUDITNOS INTENSO
CIRCULACl6N / % % % ¾ PACTE. DORMIOO CON RESPUESn
GRADO 5 DOLOR O ESTIMULO TACTIL
CONClENCIA V ACTIV.
MOTORA ../
I
GRADO 6 PACTE. DORMIDO SIN RESPUes·
COLOR/SP02
TOTAL
ESCALA DEL DOLOR ANDERSON (BAJO NIVEL DE CONCIENC
ESCALA DEL DOLOR EVA INTENSIDAD
(ESCALA VISUAL ANAL6GICA) 0 AUSENCIA DEL DOLOR
SIN DOLOR A 1 1 SIN DOLOR EN REPOSO LIGERO A LA MOVILIZACl6N O TOS
2 DOLOR LIGERO EN REPOSO MODERADO A LA MOVILIZACl6N OTO
LEVE 2 3 4
3 MODERADO EN REPOSO SEVERO A LA MOVILIZACl6N O TOS
MOOERADO 5 6 7 4 DOLOR SEVERO EN REPOSO EXTREMO A LA MOVILIZACION O
GRAVE 8 9 10 TOS
5 DOLOR TORTURANTE EN REPOSO
ADMINISTRACl6N DE OXIGENO
DRENAJES MASCARA DE RESERVORIO
HEBIPA QPERATQBIA
ZONA QX: SJ..... ,... U:J SNO
CANULA BINASAL
SISTEMA VENTURI
\ TIEMPO DE ADMINISTRACl6N DE OXIGENO
SONDAFOLEY
GASASECAYL
OREN KERT
GASAHEM•'"'
OREN PENROSE HERIDA QX. CAMBIO DE GASA
G SA lER<:> .l NGUINOLENTO
HEMOVAC I /
vt COLOSTOMIA
SI NO
HOMBRE MUESTRA PATOL6GICA
TOAACICO
...., . .. OTROS:
·-
MONITOREO HEMODINAMICO EN URPA
,
,,
HORA
:TROS
(li) 30 45 15
,
30 45
'l{ 15 15 30 45 15 • 30 45 15
\ \ '1 W
-I;\')
I\')
so fO 0f) w :
fu 60
ACION
20 RO 21) 1.0 w
\ATURA
3li 136 o6 06 8E,
iDO 100 ,ro roo

'02 100
;Gow
BALANCE HiDRICO/PESO (
85 KG) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
GRESOS URPA EGRESOS URPA HORA MEDICAMENTO 00S1S VIA
9% WO cc. DIURESIS cc. -00 Iu Wi'f'IK.u.0 ,Z\ f\.., •

mSA% cc. ORENAJE cc. u
,E LINA cc. VOMITO cc.
RE cc. SANGRAOO so CC.
:AMENTOS cc. PERO. INSENSIBLES fi5 CC.
METABOLICA 3"1 cc.

OTROS cc.
;: cc.
TOTAL Z-'3 cc. TOTAL 13 S CC.
ALANCE ( {-,qr, ) EXAMENES AUXILIARES:

I
CION AL EGRESQ; HORA DE ALTA:.................................
ESCALA DEL DOLOR WONK-BAKER (NINOS Y PREE5COLARE5)
TEST DE ALDREDE
@®®®®
0 1 2
(ANEST GENERALI
/
!AGE 0 1 2 3 ACTIV-MOTORA /
:ST
0 33 66 100
)NAL)
% % % % RESPIRACION /
CIRCULACION V
IY.
)AA I/ CONCIENCIA I
0
No
2 4
Duele un Duele un Duele aun
6 8
Duele
10
Duel,
COLOR SPO, I duele poco poco mas mas mucho muchisi
TOTAL
DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR IHTENSO
NOTAS DE ENFERMERIA AL ALTA oI 1 I 2 I 3 4 5 6 I 7 I 8 I 9
); Y'f\ 5I1<1 1 ' --'J?A.IIA.al (nttt l\l') F\J TEST DE RAMSAY (SEDACl6N
NIVEL [?E
0:ihl> SEDA_C_ION
GRADO 1
CRITERIO CLiNICO
PACTE. ANSI050, AGITADO O INQUIETO
SA Obd&uovl•dfoto rr J do »J.\J ;;;;;t•

GRADO 2
PACTE. COOPERADOR, ORIENTADO Y
TRAN_Q_UILO
PACTE. DORMIDO CON RESPUESTAA
GRADO 3
Yf ORDENES
PACTE. DORMIDO CON RESPUESTA A
NJ GRADO 4 ESTiMULOS AUDITIVOS INTENSOS
,irclfr.iocl,<.1, GRADO 5 PACTE. DORMIDO CON RESPUESTA AL

DOLOR O ESTIMULO TACTIL
GRADO 6 PACTE. DORMIDO, SIN RESPU
) 'JocP.ll-Vam- ei [n.0
ESCALA DEL DOLOR EVA

(ESCALA VISUALANALOGICA)
SIN DOLOR 0
LEVE 2 4
MODERADO 5 b 7
GRAVE 8 9 10
Jauue::iswe:J uo::i opeaue::,s3
.
------···
:"' •.".', -
-II"'&.
,...,_,_ ; El.,.,,," .>ct;;; JciwJ

l
''"'"'f"VIV
lPRESS:h1e
l N' de Cerna
-·--·-----·
[ J h"'de I -
l !MW '
l
L
r.
,.: i·:·,
• oeldenlidaj
-I 4,y 2, '-l'\O
l !
0
OC&llNlENTO
..
l - 8/rtllU
.. ..
(rU&
90,54
Ct:nsun d·e DX'l r'\O'" " " " "
. T .. u .. ., ,. u I
I
'TOTAL
l
''
°'
• ln) B/
$l636S lnh,s,i,n!,\• , (
907 ln 6,,SC61M l
lM7&l Ol:ule:ria no m, \'i
01
I I
9HJCJ1 COiOOaco-, Sono• NasogilSlriti
31500 tn::ubacaoo enooeraque•l
51702 ea,eteriocion Sor>:la Foley f
:;s,c:io Tnansfu:si'Ones s:.an.guine.as t
I
62263 AGA
I I I 'I
97567 Curac:oones
I !
929 IReanim.ciOl'l
Pulmon.r
Car010 I I '
1967 Evar.rac,6n preanestesica ol I I l
93367 '
J ta medic:a I I
99"'"66 Reur.icw, con el equipo inleroi•ciplinario para
evalu.cion delpac:iente
656 tJanejo a venliJaci6n. inicio de ventiladores de pre-sion o

prelijad05 para respiracibn as,slida o controlaoa:
-,oilMT}e,,
1er dia
,971
AAes1esia General tnhalatoria con mascarilla larlngea
197101
Aneste51a General 1nnata1ona con mascarilla facial -
1972 // I
• ..
1973 Anes1e-sia General tnhalatof'ia s;n lnlubaciOn
Anestesia General endovenosa con mascarllla laringea .. .•
I
r •·
// ....•· i.: 1lh .·.
,97
Anes!e-sia General Endo-wenosa con lntuoaciem
I w·· \ \. \ \._.:.\)'' ) ' I
\
1975 Anesresia General Endovenosa stn lntubad6n

-· :"\ ''',. 1''-..;_\). \\ )\>,'
1980 Ane-stesJa epioura.l .,..
1• 1 '-,..,,
1981 Anestesia epidural s,mple sin caltter '' 1:,\
I
,.
Anestesia epidural continua a>n caltte,
-
1982
Ana esia raquidea
:'"
1983
-·
1984 6IOGue05 r=ionales
198-401 Bloqueos cenvales
'-
I
p-
19 5 Anesles!a local ;1 ......
a
l
,_,y ,i I
• mAdlco con medico trainrile efl alenclon del paclente.
·' --•• nn
Jauue:::iswe:::> uo:J opeaue::,s3
1 1 l liOsplTAl_ 11-l l"

"' Cirugia Prograrriada LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA - HOSPITAL 11-2 TARAPOTO
:-::::;.;;,
t D
lritenienCi6n Qx. Cirugia de Emergencia Reintervenci6n de emergencia (e1emplo la rolomia porhemorragia 2 horas post tini9ia)
..:..-. l. L ..½..\.
.
. '3 'ff
f Cl
rl -{Q
5 a;
.B113.• ..··;o: -.:· ···;:...5:rs:··········
6.N..o·ii"··.·. .. ...... .. ..:.. :1....................
H C:_.....Y.1. $.. '.1.9........o:,,--
C1ruIanos: .:D.r...: ..Q•"'2 N.....tf···....O..t;..,..
, c,... Qui no: .......9...........- .....
.....................9. :!::?.........'-......................................... .......................
Anestesi6Iogos ......"::..•..•...i!;. f...t?:.!:I....'.......................................................................................................................................... •
.
ANTES DE LA SALIDA DE SALA OPERACIONES

I1-t_ lng,.,so Pacie .
, o de Entrada
ANESTESIA
,
ANTES DE LA INCISION
Entretlempo I Re_g_istro de salida
1. El(la) Paciente
H. lnicio Anest. .,1 ; l.). \ Hora de inicio de incisi6n: J : ;2. 8 \ Hora Terrnino Cirugia: '1."3 -15 Hora SalidaPacte.: j 3 QO
• Su identida Oper lnic. (ioWUQ. Enfermera confirma verbalmente con el equipo:
• Lugar/ Siti 10. Conlirme que todos los miembros del equipo programados
• El Procedi Sir..(
Si
No
D
se hayan su nombre y funci6n.
Si [lfp_,e'sentado porNo 0 19. El nombre del procedimiento que se registra
1
No
D
• Consentim Si
D
Si
No
11. Cirujano(a) conlirman verbalmente \}- § Si IT(Oper. u.
20. El recuento en voz alta de instrumentos. gasas
-t 1-> !s No D'
Gasa 10 x 10
NDo Gasa 7.5 x 7.5
Compresa grande
2,!,S.e • Paciente. Si No y agujas: Son correctos
o el
ha mar •
•
Lugar / sitio Quinirgico.
Procedimiento.
Si
Si
No
No
Si 0
Si No Precede D 12. Confirme si todos los miembros del equipo han cumplido
correct te co nl a sp a u t a s d sepsia
quirurgica Si [Z] No LJ No D
3. lSe ha comprobad .sponibilidad de los equipos de 21. Se lee en voz alta el etiquetado de las muestras que incluye
anestesia y de I ;,ci6n anestesjs;,a? 13. Equipo de Enfermeros lnstrumentistas revisa el nombre del paciente, N° historia, nombre de ieza.
i,Ha siclo confirmada la esterilizaci6n (a traves de los
Si (Zf N!:i Tipo Anest. ],t'O- resultados de los indicafos).o existen pr.oblemas Si O Nq D NoAplica
con?
4. al paciente y funciona? Ropa 22. Surgi6 alg(m problema con el instrumental o los equipos
,ximetro Instrumental durante la intervenci6n?.
_ Material Quirurgico
Si 0/ Cual
Previsi6n de Eventos Criticos Cirujano(a) revisa: No (EJ
14 .l Hay p i_!jdacl deeventos criticos o lnesperaclos?
5. l liene el · 23. El cirujano y el anestesi6Iogo revisan los aspectos crlticos
18 Si IT No 0 que pudieran a tar alpaciente en recuperaci6n Post
15 . .,_cuanto es la perdida de sangr;pp/Gista? anestesica.
No· Minimo O Moderado Considerable Si 0 No 0
Si
0 24. El paciente sale a Unidad de Recuperaci6n
6.
l Via aerea dificil/ri
Si
0
mental y equipos / ayuda
16. Anestesi6Iogo verifica
l,Presenta el paciente algun proble especif1co?
0
Postanestesica: Despierto Extubado D
O Con Tubo ET 0
1.
lEn este caso,ha!'i-
D
Si No Sedado O
Paciente: SPO2 : en"/. J
0
disponible? • -• Tl FC 6y
Si CJ 0ml de sangre (7ml/kg enn
.-·..: i
los
sido administrados los antlbi6ticos prof1lacticos en
PA ,1;2J j '15 rnM:!,
• ';ltim"os 60 minutos? • ,
lRiesgo de perdidriti ·
i.:::1 Si @ cc}u-:.ol;_-(1"- · No D
a. sto la disponibilidad desangr _.->. e11 -(-:'iiede visualizarse las lmagenes diagnos\lcas esenciales
25. lSe ha lniciado soporte con Orogas?
s·1 0 •
Si CJ se
118
·
osdiae acces o (1.V/ V. Ce •.;' .· . j.iadiograflas, tomogra 0fias. O 26. lSe ha• 1•n• c1a analgesia post apeNro
etc?•
9
E;n este e3s0s,
fluid
·
'
Si O . No No Procede s·I O
- plasma l.l otro
- . dk:
::::.::::,t ,
41 TJ . 6Qrn t! :l,' ;.'.:'iw-.\'tJ"C"':.:'. '.'..'::.......................................................--------------j•' 1'1,roi!;,o
CJ
- ii:: :?.: ----l-t:-): --:. -::_;--------'.
Si
.-.--,i:i i
i) '
rJIN!STER/0
OE SALUD
, DE SAi.VO • SAN MNffiN
AL II· I;? T-'AAPOTQ
SERVICIO DE OBSTETRICIA
HOJA DE PELMATOSCOPIA DEL RECIEN NACIDO

DATOS DE LA MADRE DEL RECIEN
NACIDO MATERNO
APELLfDO PATERNO I APELLIDO
NOMBRES FECHA I HORA
I S' €( 2a/enf22- / I z: J
HUELLA PLANTAR DEL PIE
DERECHO
HUELLA DIGITAL DE
LA MADRE
C rbe Flores
0 TETRA
COP. 710 Nf.2596,E.01.7
.................,...........,,,.,................................' ......··········.................
FIRM•!',Y SELLO DEL PROFESIONAL
g •,
g
(')
/J
I ... ""'"'r Ello oe LA ossrer
------ I------------------------
,
I
t .....
IIEQl AL
Formato de Consentlmiento lnformado
MTIN (Conforme al lnclao 16 del numeral 6.2.2 de la NTS N• 139-mlnsa/2018/DGAIN)
NTS N' 139 MINSA/2018/DGAIN

NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA GESTl6N DE LA HISTORIA CLINICA
ANEXO N' 12
O DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA lAS ACTIVIDADES DE DOCENCIA DURANTE DURANTE lA ATENCION DE SALUD
,,_"tf'!r H. J.l!F.:?.T""';t• . . . . ... :;,

.................................................. buenos dias (tarde o noches): usted v1ene a
..............Y.....................................
iiento de salud para reciblr atencl6n sanitarias, las mismas que serAn brindadas por un profesional medico y/o de las ciencias de
la ll la vez es docente: este profesional se encuentra acompaflado de sus alumnos, quienes deberian aprender sobre de la
enfermedad ene. Solo observaran. Tai vez podran entrevistarlo (a) o particlpar de alg(m procedimiento medico que realice el
profesional docente; 1 cuando usted autorice que ellos esten presentes o converser con usted o participar en el procedimiento
que lo realice el profesional
tratante.
idades docentes se reallzaran respetando sus derechos establecidos en la ley NII 29414, ley que establece los derechos de
las suarias de los servicios de salud y sureglamento aprobado por el decreto su'.')remo NII 027*-2015/SA; sobre el cual ac:lararemos
toda uietud que usted pueda tener al respecto, tenga la plena seguridad que al amparo de la ley NII 29733, ley protecci6n de
datos Y su reglamento aprobado mediante decreto supremo NII 003-2013-JUS, resguardaremos en todo momento su
intimidad, lidad de sus datos personales, informaci6n sobre su enfermedad creencias, orientaci6n sexual, religion, habitos o
costumbres
:ncumplimiento delasleyes y reglamento en menci6n.
:to que el reglamento de la iey NII29414, seala que toda persona tiene derecho a otorgar y negar su consentimiento de forma
libre Y ara la exploraci6n, tratamiento o exhibici6n de imagenes con fines docente, luego de la informaci6n brindada, le
solicitamos su IENTO si asi usted lo considere, para que los estudiantes de la ciencia de la salud participen en su atenci6n
su autorizaci6n queen un futuro cercano,yaprofesionales, ellos tambien puedan atender adecuadamente otras personas.
nente decidiera no continuer con la participaci6n de alumnos, hable con su medico tratante REVOCAR O DESAUTORIZAR
en imento el consentimiento que usted brind6 anteriormente cualquiera fuera su decision, esta no afectara la calidad de
atenci6n a la, nederecho.
EXPRESl6N DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
:. .............de...... S.rMi;,.f!.r.........d. el 2 2 ............ Hora:.....D.!.¾..... ·············
/J..(Y-0..........C>../d................ ....................................................... con DNI Nll·········o/· ···d·6···?...'/...7..{)...::..e

1 NII................................................. deciaro
haber sido informado(a) de las actividades de docencia que se realizan durante mi atenci6n
imiento de salud y resueito todas mis inquietudes y preguntas al respecto. Consiente de mis derechos y en forma voluntaria. En
;,on el articulo N"119 dei decreto supremo 013-2006-SA SI ( ) NO ( ) doy mi consentimiento para que dos
estudiantes (02) de las aJud participen durante mi atenci6n, bajo lasupervision y observaci6n del profesional de salud docente.
Sise requiere la grabaci6n de
o o toma fotografica u otro medio de registro unicamente como parte delmaterial de enserianza o docencia no sere
□
:identificado (a) onsiento que sea grabado Video ( ) Audio ( ) Toma fotografica (
: )
onsiento que sea grabado Video ( ) Audio ( ) Toma fotografica ( )
........,...........,,.,................. --n-.M-
... ·o•iiftti;
·r.·a·le·i·que
3912•r. -.·•·•
.· .· .· ..
atendi6
al
REVOCATORIA / AUTORIZAC16N DEL CONSENTIMIENTO
.del................................................□..... o1000000000Hoo,
paciente o representante legal Flrma o huella del paciente o representante docente que atendi6 at
paciente.
O.N.I
Jr. Angel Oelyado Morey N" 503

TarapolO • San MIiiin
Tell.: (042) 520012
ill Ministerio
de Salud
KARDEX - SERVICIO DE OBSTETRICIA

(Conforme al inciso 3 de! numeral 5.2.2. de la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN)
::::::::::::r,,-''.t 3.. 9 .. N'dooam : l:.Cllnlca, '1 - :

>resY apollldos@:: •.• ······ ····················· Edad2':§.... focha do naclmlonto, S.: :...7.
, do p,ocedoncla ,. Sf 0...C•• •••••.. ......... 'jl(··"·\·':\';i,·'.:I_. Tlpo /N" • •·;;?..,c,c.::\':!-.€/. ..S::\.'.:L....···············
: •••8 . lerglas;•\• i;· :..:':ji ··... Dx:b) : ······A•µj:?.. · ···r·t·············1(i<J··········--·•·"
TERAPEOtrco ' Q..2 0 Jo O 7 :J
(-> De+_j....,_A v
l
7"
. oLt\..,C) D '<fr
V,S
, '(/.. / Ooo cc. f Jo uJ:. Dkf"I .
{ €\J rzl.lhs- - ,--- JUAJ. / 2
h-< TGv 7"sh_j _ _ }r--
C
\ So S.c... Ql'l , .J.w1))
7-//
-r*
1-lf -•·
,ra..c v \_.:, Y\,-'\,O\ 5" O O ....-,.j O C./ ij hf-.
. ':fl
V
Ai
t J r;:h,
tk°dic..o-- (.,cJ ;J
.n,J.,.:c.0- '4. on.-=:
- - ..-- - --
eo Materna y/o fetal
•°1'
1ci6n para{>OFV parto
/apoyo en AMEU/LU
de sensibilidad antibi6tica Q 6 /07" / 2..3 - ')
locar sonda + bolsa colectora

. Proteinuria 24 h / Albumina/ Hemoglucote .
izaci6n de via Endvenosa
EI,a:t,firma consentimiento 8TB
sere. lmplante/ ..................... , rf-,Q V
·,a en Alta de pacientes
Bienestar fetal: ...................
e roja b
e azul
3 amarilla
)
,·
Sella y Firma del Obstetra

Orbe.Flr r-......,..,.•.
il'URA
OP. 7107 RNE.15· ,-E.Glt .;.·: i;·,:·0:;;
.;.· 1·1: \"KA
APEUIDOS/ NOMBRES SAIAS SAIAS EL£NA
EDAD
3SANOS
FECHA ff /0,./2023
IN'DICACION : PARTICULAR
/NFO_RME DE_ EC_OG_RAFIA QBS_TET_RICA
El presente examen ecog"fico en 2D se realiza en un Ec6grafo ALOKA prosound a/fa 6 con transductor
convexo y muestra:
UTERO: Gestanfe, ocupado al momenta def examtm por:
Feto :Onico
Situaci6n : longitudinal
Presentaci6n : cefillica
Posici6n : dorso
izquierdo
BIOMETRJA FETAL
Di/Jmetro Biparietal : 91.IUmm.
Circunferencia Cefillica :334.7mm.
Circunferencia Abdominal :353.1 mm.
Longitud de Femur : 77.97mm.
PESO ESTIMADO FETAL: 3650 GRS.

ANATOM/A FETAL:
No hay evidencia de Alteraciones en la eco estructura de /os 6rganos evaluados.
BIENESTAR FETAL:
Movimientos Feta/es: PRESENTESI DISMINUIDOS
Tono Fetal: Tono adecuado para EG.
Actividad Cardiacs: Frecuencia Cardiaca Ritmica a razon de 139 lafidos por minuto.
PLACENTA: Con lnserr:i6n fundica Segun c/asificaci6n Grannum presema Grado I/Ill/. 4.6 cm de espesor
UQIJIDO AMNIOT/CO: I.L. A.:5.4 cm
CORDON UMBIUCAL
lmplantaci6n en Fefo Adecuada, pmsenta 02 Arlerias y 01 Vena.
SEXO: NO VISUALIZADO
CDNC_LUSION:
Y>
l/}
g
(')
• EM .
B • OLIGOAMNIOS
A
R
A
Z
O lll1J.UIU; rtJR,IGUEZ
D ---c-. -Obstetra
E : 82906/ RNE: 3621
3
8
·O· R·.·J·O·S·E· A·.·Z·A· M·B·R· A·N·O· R·O· D·R-I-G-U--E-Z-
S GINECOLOGO • OBSTETRA
C.M.P. 82806 R.N.E. 36219
E TF. 969318828
M
A
N
A
S
+
4
D
I
A
S
P
O
R
B
I
O
M
E
T
R
/
A
F
E
T
A
L
P
R
O
M
E
D
I
O
1e :Salud n. . ,,
I
'""'" ...,._ n ..,..- . .
lfflOSPtraoo,...._
1...., ,""
3ENERALES
Fecha de Nacimiento
Hora [ 0 I::/-1 zI \j I Asegurado: INO!
Tipo: ....... ?...!.......................
iento de Origen de la Referencia
0I J_\_:i, q _;) . u . d ;=="-,{Mr , f; ,6
1iento Destino de la Referencia I ff t:1-f Jf ktl 7T - .. .1 _cJ:.0. ·

_Z
1 1
FICACION DEL USUARIO • AL SIS
0IYl_t"llC
ido.Paterno
'-l..l C(..,.-1 &.,uci.
18 Edad Aries b!Yj Meses DJ 01:
Co 0-ct01y1 Distrito: Ta I lft 77;;:gI c::;-:

Departamento:
9'-'t<{ftt.CC,i,9:cV\½ ,iA.Cc:1,,'1«4 t.(!'L1.:, v,t..!J2vr.9./<'A!l4J-.J l"O((, <v''-'-M ,2c·u1,(

1,1 ( tl1.:wt1'i:;,1<1 ff,--;
-'-f
l1, lC<.,lL/
,.
/ r(fr1v,{ c77 ....,,,1! 11i:-fu1 -k.1
-1
''· ,·. ,;,,,u. ..
•••
n
'
isico ro . --·5b· .C.......... (} P.A.. ..13'.0./1.C...-... F.R. .....Z.(:.. ..'.......... F.C.....{ 0.\ ..'K.......,....
MLi«il )Ur ((((LL( 'i.i/Ltclc '
l(\}: fl( k 1, C 5/l-/}(lf-J
(J
,,.JJd (3 U : ,--3?i U 7
Ll J l ( 7 • ,, ,,- .. -·)
,t
;.,r
•J 1U 11d&df=,)(l1 (., II - • 7,' .L
, , .->. ,,. . 1 "............. rl'c(J2
7 • {J ( ((
,:-
...2.. T (-t...J)
:o
1.
JI tfttt. t 'i[l,t.,f(t 1
2.
:\':ci
JC
_3.
to '! /r, (/' () . ( /
I I) ( 1/ ' ( < 4 ( i- ,-J5,\ I
27 E-J cl(/L1
yt'J_ / ..
i DE LA REFERENCIA
UPS Destino de la Referencla
,aci6n de la Referencia
Emergencia M Consulta Externa () Apoyo al dlagn6stlco (AdjL
'
..
ue sen\ alendido
e senl atendido
qui6n lo etendenl
.. O-t-4 ,) A'rr07, .n .
n quien se coortlinll la atenci6n
" - .a.. . ,. r.
·-
Especiaiidad de Destioo
·······-···••0 Medicina... ........0.. Cirugia.,...: ... .............. 0 Gineco-0bst. t lab.
Condiciones del Paciente al lnicio del traslado

0
Estable Q Mal Estado
Responsable 0 Otro..................
Q,•01!9._
nsable de la RF del Establecimiento ,.,:",,,;:.;···--·--· Personal qµe acompafta Nombre
(!(((1
C'J l. </
Arf·,r,!o Nombre
'l r., Colegiatura 0, nc-
)u,1c1 Arl\19(0
c.,'7 7J:> Colegiatu a
• - • l- ,
() edico Profesi6n 9'Medico
Profesi6n O Medico
0 Enfermera O n(JIJnera
0 Enfermera
0 0bslelra O Obstetra .Jd"C>bstetra
Oo .... Persc
Profesi6n t.
OE
Oc
O<
Nombre (._ Coleglatura
;·- --..
,,aLu"' ""••
Rit1 resa- FECHA f ·
•·11111''tt"i
'
•qsTlta• (.
•- .. .
••o
•••u
la\UD
[ HOJA E CONTRAREFERENCIA I
; AAo -
I 'l Hora I1 I !J I i I O I O I 326352
9 Referencla [ ) \ l\ )\ itil JI - 1 1 V ,, " r ) \ l
::1e Origen I ( ,. r } cJ v. \ ? 1 () 1 .
CODIGO DE AFILIACION AL SIS I N° HISTORIA CLINICA
Edad Mos I3IsI Meses DJ

C
) 1'2\ 1Jl I 10n Fecha de Egresol 3d O1 t
-.greso 1 J ( r J (l • r " "r J; I.I\ \ Jc C \l C / l;' _, . ,
1
\
J ,_-
_,1_ \
rtrrvi i;,.J1v\
_,
\)/ 119t) (Ol./l'I,}
1,lf1,.)>,j)
J h
1
A0 \) : t. r ,• c J A j \
I
J
>-
greso
_,
JJ,,cJQC'<'" vv10J;... \ c2 c \¥ +, G1 i, .) (?PM ,,l ,pl
G '
h hr,' L, I"-·,< .l,i J 1 C< ' . .
o? L.
•j-,
zadO tj I J( ,J I f'
/,,
l _'!.-,
0[,)fO,'f ""H r,/ I 2h >( c.. d

Jr ,.\,
- \_.
J ,j\,)
, L ).
- .,-.·
I I I\ o l •/1 'f 1 "\) ,
) - - > / \I I >l· Ml - '
12 C-t C., J ,}.'1, ,
r ( '. ( \, ,\ C, ·•
I I . j
,.. .,t) -I
btado
CMP :
Alene
Pronatal
D At>orto
,[/I
Por1o.Y-'
Producto d• , r-y Embarazo
la concepcl6n HIJo Unlco,,i::..J Multiple
• Slgnoa y Slntomaa de Alerta CortlcoldH antenatalH (28-3" Hm)

Si No
An11arc1 - No Hematurl1 ■ff
SI
CompletoO No.-.clbe ■ SEIII. INICIO [:=I]
Clanosls -
■ff Hipol. OttostlUc1 ■
■
lncompleto EJ NoAptlcaO
■.JZr
Escotomas lctorlcla
Eplg11tralgl1 Potoqulas
Tlpo termlnacl6n Medlcaci6n en Parto 1- -01 Sin ,,..,i1cac1<1n O
CESAREA ABORTO
■[a" CorporolD.. Am••a
MED>C ION,
wcws
MEDE
■J2l 2/j
•CJ. ■
Segmentart Leerado
1. 1.
: ffiis :
lorhipocond.der. i;,0111 r1. •
NoApllcaO NoApllcaO
- Terminacion - Fecha.______/ ;;_ 12:5

PARTO CON TERMINACl6N POSIC.P/ PARTO
,coMPANANTE EUTOCICO GRAMA
Si D Esponli!Jnea O Hor1zon1a10 s10 '--.:._-_-_-_-_-_-_-_-_- - - _ ,
No
F
Or<:epns LJ Vertica Dl ( - lndlc.Princ.Parto.Oper/lnducc. _ . [
No D 0
DURACl6N
'F'
i::
MUERTE INTRAUT
NoApllca
EPISIOTOMIA
NoAplii'° '-------=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.::A,J
Atenci6n PARTO
/-{_j=- =-=-f\.Ak=-= =-lv=. =•=o3 =========== = = -=--=-=,:
6 LEGRADO NEONATO Responsable de la atenci6
Normat(2P
Prok:mgadoQ
Nohubo@
Durante embarazoQ
Si
No
O
O
NIVEL:
FONP D
Medlco--ej
Resident• M"11co D
,,,&
D
del Partoo Legrado uterin,
Precipilado[:J Durante pano[J NoAplica [To FONB Q, 0batotra □□ fi-1'. n

V( y,l NoAplicaO Momenlol!J ,ic--cr FONE
lntemo \t'.}yrc;L FONID EnfermoroD O (Firma y se1101
1
/
DESGARROS desconocldo Domiclli■rio D Toe. de enformeria D D Responsable de la

Hohubo 0 LIGADURA Otro O Estudiante D D atencion del Neonato:
•[J ALUMBRAMIENTO PLACENTA CORDON Empiric.ii o partera O 0
familiar D D
m,,v ■•□ Actlvo
□
D Completa
O
Precoz
D Olro D D (Firmay Sello)
■
Expontaneo lncompleta Temprana
NoAp/lco
Manual Retenida Tardi 0
r Recien Nacldo
1'31--
t,5! □■
Sexo; Femenino 0 < 2500
( HC RN: NOMBRE RN :
0 Peso Patologia Recien Nacido

-'-'-
Masc.ulino 9 <1500g
Fecha:
lndeterminado
P. Cef. r]Iill g
mm O, 4000 g 1. --------------- t!IE
151)
Talla
t' 1I
Temp'Yl"71 c fh.-
I •
-i... -7
// ·J
2-.
-------------
3.
_ ,_ _/
2:[II
,_
mm \
j _
Edad por . IITI o,
-
EL Fisico• Reanlmacion
S.m
D Respiratoria
Medlcacion
En Reanim.RN
V-ttamlna K s1O N
□■
Pno por Edad Gastaclonal : AP G AR : Proflla xis Ocular s1O
:□ ■f f i
>◄2 s1O N
•
EVOLUCION RN
NoD
□
Deposlclones
4.9 0-3
Mtconl•I
D
Exam. Fiaico
Normal Hospitallz. S.Luetlca
RN ■
Tranalclonaf
Am1r1110O
0xlgenoO RHnlm.Avani. No
Ctrl.
Puerperio
Si □
lnmediato
Anonn11,0 SIB
No ;a
VDRL/RPR
lct•rlcla Precoz
'-E_g_re_•_o_R_N_ :::::::::::::::::::::::::: ---E-grno/ iMatiiiiiiilelii'imiiiio ====
□
Fecha: / / : Fecha: / :
T ==V IH
□ Egr••O-- S.oo
C o n n
Egreso-s.noO ,
,..-
Pa lo lo \)la i....:J No
No
sehlzo Tra1'8do FatleceCJ Apllca Trutaoo
HoNhuo
No MApllU s1O NoO
Ox. F•lleclm. : O OxF.alleclm. :.
Ox. Traslado : Ox. Traslado :.
Alojamlento Contocto
□
ConeiJunto Pt.IBl• Pi.1 VacunH RN
B B ;□□
s10 l:stabl. Trasl. :. Ln. 11 Establ. Trasl. :
BCG SI llmenlo Al Alta Antlconceptlvos Llgad""IVI AntJc
□ □
PechoSolo T uba r l a eomt
Hep1tltl1B SI 0 cho y Artificial IIJ =-; MEI.A

Con,
Ill Condon □ =:: □ NI
□
Artlflclal Solo 1
Tlpodel r•
eO
D PasoJ I I -=!_
I -1 i\ DIUO P•
□
Grupo: AD oRN= Relngreso RN
Rh RI••
/_:_
I
Relngreso
F ec h a: Reingres1
_ , _ ,_:_
SI
F1ch1 egreso: / / :
■ Fecha egreso: -#iill!il"'.-n,..,,,;"-1!
D Con
Sano
TIHIOdO ■ Patologla
Fa11eee(II
Egreso
, F■lleclm. :. '==' Ox. Fallecim. :

Ox. Traslado :
Establ. Trasl. :
Control
RN s10
No ■ Fecha: _/_/ Control
;P'Rl!NA"IM-1!8 ATENCION 5 ATENCION 8 ATENCION 7 ATENCIO-;-;-
I ATENCION 1 ATENCION 2 ATENCION 3 ATENCION •
3b-i.: ?.rif 4/ z,,3 : 11/c; bl: {,/z,3 : tl/.+/n:J.
AT1!:llc101t .•
at.nclon
1I zJ z 3:
z_ +
1
/ll/lZ : l/23:
zz. 3\ '< 3·::,c,.3S/ 3 • -<>Sfi
) )( f3S.S 1/;J I i'
;e,,,anasC\JmplidaS
Kg) o-Joo :;::,. :},. -3:>o 81· 8).400 K '1 '{ R- '<o
o
("C)
36 ·5 . 6-S 3h,' 3(;J:, 2>{;-c 36,{; 3£-C 3{;,(;
-.
-.....
(mm.Hg) Jobho 100/ /ool1. Joo/lo"ill! /oo/i /'oo/:X, /lo/ "f.:../Jo/!tl" })6
o
1(pormln.) Q-r) �? c.. + r::;, '"t 9- 8 R-C\ -=- ii
J '?' l'J
(cm.) /Jb ll6 IS. Z S"1 2.,. 'Ill 3o 31 "Ill
. I L \..
L L. -,I
--C--L
NP. AJ I!, T \
•
,i!A) A /'-...t:>
I\J
rJ NA. p <.. (
CJPff/NA) A A)A (
A)
A. I
AJ,}.. 1\.1
A NA N r I 0 J) -t--
/NA)
tvA NA NA I ;;;- o ++
{,3{. ++
138' J <..g -,..+
I.J
,...
I <5'-t- "l:
l
..++,SM/NA) N Cl tv6.
AJA
++'\ ++"' --1.{ i-
litativa AJSH psH NSH "-1& '1 AJSH NS NSH J.J <S II NSK/'J
•fSE) 8€ s.e- St
SE 6t <!;; (;:
cSC .c:-(-=- -s (S
'. inoso
++ ++ H-- +-+ H- ++ t-+- -++ 4-J- -J
'n"/Sin r= p F F r- F F F- F-
Enml AJ h N6 Sf-\ cSf 2 SF3 6F4 0F0 NO /vo ,Sf
F61ico
6sem. 1
;o/Calcio
/)fl OF2, J..IA r- I c-2. r-� /'- '-I • •O /.J I,;
I Mental I\
5/Nut. lnm)
:o/NA
tro l:l
N A
'· 6, 8, 10
WNo/NA)
1 hizo NA) c_ ....,.- • i
;16n
' -,,. 0 '\'O s
mcion
T • Transversa c = Cefalica P • Pelvlca D = Derecho I ,. lzqulerda SM - SlnMovlmlento
39
SE=Sln Edema NA
- No Apllca NSH - No sa Hlzo -
1---- p 37
/ V 0 l"'gb
V 35 v"'
V 33 .,,,,,,.,.
V 31 ,,,,7
/ - P •o
/
--
29 // /
VJ z
27 / /
/ aw:: 25 V ' /
V
I-
'/ / V P5 :::::i
23 V
/
//
r / :::::i 21 ./
/ / , 7
19
/
17 V /
/
/ 15
I/ / V
V 13
/
./
17
/
11 /
9
17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 7
39 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANASDEAMENORREA SEMANASDEAMENORREA
laternaa (CIE 10) Dlagnoctlcaas --::- - --..:=-=======================
Sin patologlas 0
Otras patologias (CIE 10):
F e
r- _, _ 1:
11::f! ch a :
,_
------ 2:
_,_,_
3: I
========== ==-'-'- Escaneado con CamScanner
SOLICITUD DE AUTORIZACION
Senor: MC Javier Mego Silva

DIRECTOR DEL HOSPITAL MINSA 11-2 TARAPOTO
ATENCION A: ING. Victor Pezo Vasquez

JEFE DE ADMISION DE ARCHIVO CUNICO
SALAS SARAVIA THERESA MARUJA ldentificado con DNI N° 00954494,

Obstetra de profesi6n, con colegiatura N° 20121, con domicilio en Jr.
Venecia 210 Distrito Banda de Shilcayo, ante Usted respetuosamente
expongo:
Que, estoy realizando estudios de segunda especialidad en Monitoreo

Fetal y Diagnostico por lmagenes en Obstetricia Facultad de Obstetricia de
la UNHEVAL por lo que:
Solicito autorizaci6n para la revision y copia de la historia cllnica de la

paciente Elena Salas Salas, de 35 anos de edad, con DNI N° 44869490 con
domicilio en Jr. Leoncio Prado s/n Barrio Porvenir Distrito de Tabalosos,
Teniendo a esta persona como caso clfnico de un trabajo academico para
optar el Titulo de Segunda Especialidad seg(m lo manifestado lineas arriba.
Por lo expuesto:
A usted Senor director pido tenga a bien acceder a mi solicitud.
THERESA MARUJA SALAS SARAVIA
DNI N° 00954494

CamScanner 27-11-2023 10.20

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CamScanner 27-11-2023 10.20

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

San Martin No.HCIL- .1--1 IY...l--'l l lb-'-'§'--'-1 ..:....,..,9 ......

500g □-- Ecl6picoO Frustro/Retenldo

Ep1leps1a D Neoplasia D Epilepsie O Hep1t1t11 BC

so Habitual : : fiij] N• 00111

Sin ■ -a- ■ Non.I ..

Escaneado con CamScanner

on arter. (mm. Hg)

'· (por mlnJNA)

Hjtrla Salud ,-_nlal

Escaneado con CamScanner

Clfnico {Anotar solo los datos posltlvos):

3S Auxillares {Anotar solo los datos positivos):

HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS

Escaneado con CamScanner

11. Procedimientos Tora }' Diagn6sticos Reallzados (Anotar en orden da lmportancla)

Complicacionas : -.JN ; )'lUJl \l.i'lflJo\1-L-

)atos del Egreso del Ser.tjcio

7. Pron6stico (Marcar con aspa o Cruz):

. Se realiz necropsia? (Marcar con un asps o cruz)

licar las causas de muerte

Firms del medico N° de Coleglatura

Escaneado con CamScanner

HOSPITAL 11-2 TARAPOTO

Vlnculo de persona acompanante

Escaneado con CamScanner

L 11-2 TARAPOTO RENIPRESS: 6918

Nombres y Apellldos/ fl a y sello de Medico

leAlla1tt,:1 dora de Strvlclo de Salud, sin nlngun costo; el mlsmo es

MONITOREO DE FUNCIONES VITALES

NOM8RE: or S- L-, 6'.l,.. .

NOMIU: S)\Q 5,.\QS t.. V'\,e. CAMA: \QC\

11i , "I N:X' ?>G-E; l'.lct- f:X

7 ,-/ t>,·t rYt z 0 "'), .z 3 -,

(5.ec, I 1Yhb 3 . 9°I-/. _J

1s.10 1'0'\l' ,J.ff)

Escaneado con CamScanner

Escaneado con CamScanner

e VARIED PREal!HT. ··, ,, ,, " I (\4,J SANCJRAOO VAGINAL

u.·lo..>...... J..... C&..i.......

.2....... r. .G:-L.....11!:, '..

1........ tlfi.d:r. .,...Y.1...,... ..,. . · k.W .I. .IT.IP.,...!!?.1l!e 1.!'.,'.f

1........t.-..-.4.. P...o........ %.. .........................,.................................................."{j................................................

3......... .Y']..f. .... 0...........................................................................1..'J.9-...:.................................

4 ......... q .....CJ.. ..............................................c.-iti..........l9..:........ 6..... : ..... .

7. ········0·r& ;t :c· ·:·n::I;}·.... . .'.........................................................

Khal I I I Horal lsoAPI I

,........................, ........ , ..,, .. , ..................................................................··········••-.•···................................

.,.,..,..., ..,.,.,.......,,, ..., .....,............,,.,,,,..,..,, .....,..........,........,..............,., .....,...,..............................................

- ,c.·.., CJ·!iflt. £J H.1µ.,d.1 dt />,,Q,,t,o d:,lud .,<t Zo&i Iv)-> JJ..'I( ,.

3cf/1.1{µA,t4> tJ,1(.,0,·1/2-;; ,._ ,1-.,lr-<1(.\ . -

a ow, "'ltJj di .a1:h @hdAd, 71i.,,l,,,'.1) 1f/;•

ti,w_ {i:c4J ct,5'<1t/,:,' ""1,,..,..,d.1 ,,) . J'.t,J<, ot,\.11.i, ,

1ciones Biofogicas Apetito (C ) Sed (Cl

iENERALES: Tabaco ..f/t.'!JI:-............. Alcohol.O0Y.( •: .cl.1.1 l.orogas..A/itJ...........GrupoSnnoulnoo ........................Factor RH..........................

<k .d. / !'. : '.i. ..v •. . :.V ..,...........,

1odo Anticonceptivo....... A'.1 /1...........................................PAP ....i.9.!?..( !!0 .1•. :/JJ....,vAA....................

Escaneado con CamScanner

OSPITAL 11-2 TARAPOTO RENIPRESS: 6918 SERVICIO:

%3 < '-.) t>.W A C.X..O t-J Q (:::,. '>

c,... c.-- :-=:::,

.•- NOMBRES Y APELLIDOS N' DE CAMA N° OEHC

OOEss ESPECIALIZAOA 6RDENES MEDICAS 1

H.C................................................ ..........' ...-..... •.-.··--