FORMATO DE VINCULACIÓN DE PROVEEDORES PERSONA NATURAL/PERSONA JURIDICA

(dd/mm/aaaa)
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO VINCULACION ACTUALIZACION
1. DATOS GENERALES
INFORMACIÓN BÁSICA PERSONA NATURAL
Primer apellido Segundo apellido Nombres
CC CE TI No. Documento Lugar y Fecha de expedición Lugar y Fecha de nacimiento Nacionalidad
PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA
PASAPORTE OTRO CUAL?
Nacionalidad Correo electrónico Código Postal
Dirección País Ciudad Departamento/Estado
Actividad principal Teléfono

INFORMACIÓN BÁSICA PERSONA JURIDICA

Nombre o Razón social INHALA PRESTADORA DE SALUD SAS Naturaleza Jurídica SOCIEDAD POR ACCIONES SIMPLIFICADA
NIT/Dto. equivalente 901386211 DV 2 Dirección CRA 5 ESTE No 10 97 LOCAL 101 Tipo de empresa Privada
CIIU 8621 Actividades de la práctica médica, sin internación Sector
País COLOMBIA Ciudad CUNDINAMARCA Departamento/Estado MOSQUERA Correo electrónico COMERCIAL@INHALAIPS.COM
Página Web WWW.INHALAIPS.COM Teléfono 6019198624 Celular 6019198264

REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido OTERO Segundo apellido GONZALEZ Nombres KATHERINE
Tipo de documento CEDULA DE CIUDADANIA Numero 1073242406 Lugar de expedición MOSQUERA Teléfono 6019198264
Nacionalidad COLOMBIA correo electrónico CONTACTO@INHALAIPS.COM Dirección CRA 5 ESTE No 10 97 LOCAL 101Ciudad MOSQUERA

PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE PERSONA NATURAL/PERSONA JURIDICA (Representante Legal, accionistas, socios o asociados)
SI Si alguna de las respuestas es afirmativa, sírvase diligenciar la sección para el
¿ Es usted una Persona Políticamente Expuesta? (Ver definición)
NO ✘ conocimiento mejorado de personas políticamente expuestas.

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? SI NO ✘ ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO ✘
¿Existe un vínculo entre usted y una persona políticamente expuesta SI NO ✘ ¿Las decisiones a su cargo influyen en la política del país o impactan en la sociedad? SI NO ✘

ACCIONISTAS (PERSONA JURIDICA)

Instrucciones de diligenciamiento: 1) por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del Capital Social, aporte o participación y/o se beneficie en un cinco por ciento (5%) o más de los rendimientos, utilidades
o Activos de la persona jurídica; que actuando individual o conjuntamente, ejerza control sobre la persona jurídica, en los términos del artículo 260 y siguientes del Código de Comercio o 2) si el accionista o asociado relacionado en la siguiente sección es una
persona jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados
indirectos que cumplan esta condición hasta relacionar la persona natural que ejerce control final sobre la entidad. (en caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado). 3) si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es
una Persona Expuesta Políticamente, sírvase diligenciar la sección correspondiente (abajo dispuesta).

¿Es Persona Políticamente

TIPO ID NUMERO ID NOMBRE % Participación Expuesta o vinculado con una de ¿Es sujeto de tributación en otro
ellas?, (aplica únicamente para país o grupocual(es).
de países? Indique
personas naturales)

CÉDULA DE CIUDADANIA 1073242406 KATHERINE OTERO GONZALEZ 50% NO NO

CÉDULA DE CIUDADANIA 1073508391 JEREZ CANTOR WILLIAM RICARDO 50% NO NO

CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES

¿Es Persona Políticamente

No. De identificación Nombre Nombre/Razón social de la sociedad de la que es accionista Tipo de identificación No. De identificación % participación Expuesta o vinculado con una de
ellas?

Personas Expuestas Políticamente (PEP): Son los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y territorial, cuando en los cargos que ocupen, tengan en las funciones del área a la que pertenecen o en las de la ficha del
empleo que ocupan, bajo su responsabilidad directa o por delegación, la dirección general, de formulación de políticas institucionales y de adopción de planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o valores del Estado. Estos pueden ser a través de ordenación de gasto,
contratación pública, gerencia de proyectos de inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles. Incluye también a las PEP Extranjeras y las PEP de Organizaciones Internacionales.
PEP de Organizaciones Internacionales: Son aquellas personas naturales que ejercen funciones directivas en una organización internacional, tales como la Organización de Naciones Unidas, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) y la Organización de Estados Americanos, entre otros (vr.gr. directores, subdirectores, miembros de Asamblea de Socios o cualquier persona que ejerza una función equivalente).
PEP Extranjeras: Son aquellas personas naturales que desempeñan funciones públicas prominentes y destacadas en otro país. En especial, las siguientes personas:
(i) jefes de estado, jefes de gobierno, ministros, subsecretarios o secretarios de estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias
excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales; (v) embajadores; (vi) encargados de negocios; (vii) altos funcionarios de las fuerzas armadas; (viii) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal; (ix)
miembros de familias reales reinantes; (x) dirigentes destacados de partidos o movimientos políticos; y (xi) representantes legales, directores, subdirectores, miembros de la alta gerencia y miembros de la Junta de una organización internacional (vr.gr. jefes de estado, políticos, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía y altos ejecutivos de empresas estatales.

Administradores (Ley 222 de 1995, art 22): son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos ejerzan o detenten esas funciones.

CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE

De ser considerado como Persona Expuesta Politicamente diligenciar los siguientes campos:
Vinculo / Relación Nombre Tipo de No. De identificación Nacionalidad Entidad Cargo Fecha vinculación Fecha Desvinculación
identificación

Vinculo / Relación (Persona Jurídica) 1. Representantes legales 2. Miembros de la Junta Directiva 3. Accionistas

2. INFORMACIÓN PARA LA VALIDACIÓN FINANCIERA

2.1 INFORMACION TRIBUTARIA
Obligado Declarar renta en Colombia SI NO ✘ Régimen de IVA
Gran Contribuyente SI NO ✘ No. Resolución Fecha Común ✘ Simplificado No responsable Extranjero
Autorretenedor Renta SI NO ✘ No. Resolución Fecha Actividad ICA Comercial Servicios X Industrial Exento
Concepto Retención % Municipio MOSQUERA Código 8621
Obligado de Facturar electrónica SI ✘ NO * Para Bogotá DC indique el código CIIU
AUTORRETENEDOR DE ICA SI ✘ NO

2.2. INFORMACION FACTURA ELECTRÓNICA

Genera Factura Electrónica SI ✘ NO Fecha inicio Facturación Electrónica Correo habilitado FE CONTABILIDAD@INHALAIPS.COM
Contacto Factura Electrónica LEIDY YASMIN SANABRIA CANTOR Teléfono contacto 6019198264 correo contacto CONTABILIDAD@INHALAIPS.COM
Proveedor Tecnológico BIOFILE Nit Proveedor Tecnológico 901080631-8 correo para pagos CONTABILIDAD@INHALAIPS.COM

2.3 INFORMACION FINANCIERA

Fecha de corte 31 / 12 / 2023
Ingresos Mensuales (Pesos) Egresos Mensuales (Pesos)
$83,203,032 $9,778,066
Activos (Pesos) $208,342,525 Pasivos (Pesos) $117,336,791 Patrimonio (Pesos) $91,005,745
Otros Ingresos $73,011 Concepto de otros ingresos Financieron No operacionales
Los recursos que poseo o posee la empresa provienen de las siguientes fuentes (Detalle actividad o negocio): Actividades de la practica medica sin internacion

2.4 ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

Realiza transacciones en moneda extranjera SI NO ✘ Cuál?
¿Posee productos financieros en el exterior? SI NO ✘ ¿Posee cuentas en moneda extranjera? SI NO ✘ En caso afirmativo indique:

2.5. INFORMACION PARA CONSIGNACION O TRANSFERENCIA A CUENTAS BANCARIAS

Nombre completo del titular de la cuenta INHALA PRESTADORA DE SALUD SAS Tipo de cuenta Ahorros Corriente ✘

Banco o Corporación BBVA COLOMBIA No. Cuenta

Ciudad CUNDINAMARCA Departamento MOSQUERA País COLOMBIA 0.344011069

3. REFERENCIAS/CONTACTO
Incluir por favor dos (2) personas de contacto.
CONTACTO NOMBRE Y APELLIDOS CARGO AREA CORREO ELECTRONICO TELEFONO
Contacto financiero (tesorería) LEIDY SANABRIA COORD. CONTABLE CONTABILIDAD CONTABILIDAD@INHALAIPS.COM 6019198264
Contacto comercial SANDRA SANCHEZ COORD ADMIN Y COM ADMIN COMERCIAL PYP@INHALAIPS.COM 6019198264
Contacto reporte de pago (cartera) LEIDY SANABRIA COORD. CONTABLE CONTABILIDAD CONTABILIDAD@IHALAIPS.COM 6019198264
Contacto contabilidad/Impuestos LEIDY SANABRIA COORD. CONTABLE CONTABILIDAD CONTABILIDAD@IHALAIPS.COM 6019198264

4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y BIENES

Declaro que los recursos o bienes utilizados o a utilizarse en cualquier relación comercial y/o contractual con VPC Colombia S.A.S. ("VPC") provienen de actividades lícitas. Por tal razón, manifiesto que los mismos no son resultado de actividades penalizadas por el
ordenamiento jurídico colombiano, tales como delitos contra el patrimonio económico, enriquecimiento ilícito, soborno, cohecho, lavado de activos y cualquiera de sus delitos fuente, utilización indebida de fondos captados al público, actividades relacionadas con el
tráfico de estupefacientes, testaferrato, delitos contra el orden constitucional o cualquier otro delito o actividad contraria al orden público.
Declaro que el suscrito (en caso de actuar como persona natural) y que la sociedad que represento (en caso de actuar como persona jurídica), y los demás representantes legales o administradores y sus accionistas, actualmente NO nos encontramos incluidos o
reportados en ninguna lista restrictiva como la lista OFAC o las listas de Naciones Unidas o similares, y que no hemos sido vinculados a ningún proceso penal o administrativo por alguna conducta o delito como las manifestadas anteriormente, ni hemos sido condenados
o no se ha emitido en nuestra contra sentencia o fallo en relación con las conductas mencionadas en el párrafo anterior.
Así mismo declaro que ni el suscrito ni la sociedad que represento permitiremos ser utilizados como mecanismo para el blanqueo de capitales ni para la financiación del terrorismo, ni admitiremos que terceros efectúen depósitos a nuestro nombre, con fondos
provenientes de actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaremos transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con la mismas.

La información aquí suministrada corresponde a la realidad y autorizo a nombre propio y en nombre de la persona jurídica que presento, a su verificación ante cualquier entidad pública o privada sin limitación alguna para que se puedan hacer cualquier tipo de
consultas, desde ahora y mientras subsista alguna relación con VPC, o con quien represente sus derechos.

5.AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS

En mi calidad de titular de la información y/o de Representante Legal del titular de la información, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a VPC, a dar tratamiento a mis datos personales y los datos personales de los empleados y funcionarios de la persona jurídica que
represento, y que sobre estos o sobre nosotros VPC recolecte, recoja, almacene, de tratamiento, maneje, administre, transfiera, transmita o comparta de cualquier forma, o que le hayamos suministrado de cualquier forma, por cualquier medio y con cualquier finalidad, en desarrollo de cualquier
actividad, relación o vínculo con haya sostenido o pueda sostener con VPC, para lo cual manifiesto y garantizo que la sociedad cuenta con la autorización de tales empleados y funcionarios para darle tratamiento a sus datos personales y permitirle a VPC darle tratamiento en los términos señalados.
El tratamiento de los datos personales se hará conforme con la política de tratamiento de datos de VPC, que declaro conocer. Los datos personales objeto de tratamiento incluyen, pero no se limitan a: nombre, documento de identificación, actividad económica y/o datos de mi compañía, órdenes de
compra, dirección física y electrónica y teléfono de contacto. Entre las finalidades para las que se dará tratamiento, en adición a las previstas en la política de tratamiento de datos de VPC, están: (i) Contar con información completa y actualizada para la gestión y operación de las actividades
empresariales de VPC, (ii) Informar sobre la ejecución los proyectos, eventos e iniciativas que adelanta VPC, (iii) Reportar información a las autoridades competentes, (iv) Realizar convocatorias para diferentes actividades, (v) realizar encuestas de satisfacción, (vi) Permitir al titular adquirir y/o acceder
a bienes y servicios de VPC y pagarlos a través de la plataforma o Sitio Web y para hacer envíos masivos de información de cualquier naturaleza, a través de correo electrónico o WhatsApp o cualquier sistema electrónico de mensajería instantánea, con fines informativos, (vii) Ofrecer descuentos o
promociones relacionados con los bienes y servicios de VPC o de terceros y permitirle a VPC o a sus compañías vinculadas, conocer la situación financiera y crediticia del titular, (viii) Permitir a los socios, terceros y aliados comerciales o profesionales de VPC, ofrecer sus productos y servicios, (ix)
Reportar información financiera, bancaria o crediticia a bases de datos de riesgo crediticio o de cualquier otra naturaleza, (x) Configuración de una base de datos que pueda ser objeto de comercialización, consulta, transmisión y/o transferencia de los Datos Personales a centrales de riesgo y a otras
bases de datos de distinta naturaleza, de propiedad de, o administradas por VPC o por terceros con quienes VPC tenga relaciones comerciales, contractuales u operativas, (xi) para el cumplimiento de obligaciones legales y/o contractuales relacionadas con el desarrollo de actividades propias del
objeto social de VPC, (xii) Transferir la información personal a personas naturales y jurídicas vinculadas con la VPC ubicadas en Colombia y en el exterior, (xiii) Entregar información a potenciales inversionistas o compradores en caso de venta de VPC o vinculación de nuevos accionistas, (xiv) validar la
información suministrada y en general, validar, consultar, procesar, guardar y remitir información relativa a su comportamiento financiero, crediticio y de pago, desde y hacia las Centrales de Riesgo y los Sistemas de Información, ligada a efectuar las investigaciones y validación de informaciones
relacionadas con su perfil de riesgo y su comportamiento en el sistema financiero, (xv) Para consultar los listados de control en materia de prevención y control al lavado de activos y financiación del terrorismo, consultar otras bases de datos y sistemas de información que contengan información
acorde con las autorizaciones impartidas, compartir y consultar los sistemas de información de entidades de soporte y apoyo, y de remitir información transaccional a las autoridades competentes, en desarrollo de los acuerdos de colaboración, por exigencia de las mismas o por exigencias legales, y
(xvi) Para sostener relaciones contractuales de cualquier naturaleza con titular, y para decidir si se celebran o no dichas relaciones contractuales, sean laborales, comerciales, civiles o de cualquier otra naturaleza.

Adicionalmente, declaro que conozco y entiendo cuáles son los derechos del titular de los Datos Personales, pues ello está contenido en la ley y regulado en la Política de Tratamiento de Datos Personales de VPC. Específicamente, declaro conocer los siguientes derechos: (i) conocer, actualizar y
corregir los datos suministrados, (ii) requerir prueba del consentimiento otorgado a VPC para la recolección y el tratamiento de los datos suministrados, (iii) tener acceso a los datos suministrados, (iv) en general, ser informado por VPC del tratamiento que se le está dando a los datos suministrados; y
(v) revocar la autorización otorgada a VPC y/o solicitar la supresión de los datos cuando considere que VPC no está respetando los principios, derechos y garantías constitucionales y legales;
Así mismo, manifiesto que me informaron que en caso de recolección de mi información sensible (esto únicamente si se recolectan datos sensibles) o datos de menores de edad, tengo derecho a contestar o no las preguntas que me formulen y a entregar o no los datos solicitados. Entiendo que son
datos sensibles aquellos que afectan la intimidad o cuyo uso indebido puede generar discriminación.
Por último, declaro que conozco, entiendo y acepto cuáles son los mecanismos y procedimientos para presentar reclamaciones, quejas o consultas en relación con los datos suministrados y entiendo y conozco cuál es la vigencia que tiene la Política de Tratamiento de Datos Personales de VPC.
Esta autorización permanecerá vigente, hasta tanto sea revocada por el titular o por los eventos previstos en la ley. En señal de aceptación suscribo la presente autorización.

FIRMA Y HUELLA
Con la firma del presente documento, declaro que todos los datos consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y que autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna,
obligándome a actualizar la información y/o a confirmar cada vez que así sea solicitado.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento a los __18_____ días del mes de _DICEMBRE___ del año __2023___, en la ciudad de __MOSQUERA____

KATHERINE OTERO GONZALEZ

NOMBRE Y CEDULA FIRMA

PERSONA NATURAL/REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL/REPRESENTANTE LEGAL HUELLA INDICE DERECHO

DOCUMENTOS PARA REGISTRO DE PROVEEDORES

PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Registro Único Tributario RUT actualizado y completo ✘ Registro Único Tributario RUT actualizado y completo
Fotocopia del documento de identidad ✘ Fotocopia del documento de identidad del Representante Legal
Certificado de cuenta bancaria original no mayor a 30 días de expedición ✘ Certificado de existencia Cámara de Comercio con fecha no mayor a 30 días
✘ Certificado de cuenta bancaria original no mayor a 30 días de expedición

INFORMACION DE VERIFICACION DE LA COMPAÑÍA

Fecha de visita DD /MM/AAAA: Fecha de verificación DD / MM / AAAA:
Duración de la visita: Nombre de quien verifica
Persona quien atendió la visita Cargo
Nombre de quien realiza la visita Se certifica que se llevó a cabo la revisión de las listas vinculantes respecto de la(s) persona(s), naturales y jurídicas SI NO
( incluyendo Representante legal y accionistas) acá señaladas
Cargo

Firma de quien visita Firma de quien verifica

Observaciones de la visita
Observaciones

Recomendación Satisfactoria No satisfactoria

INFORMACION DE APROBACION DE LA COMPAÑÍA
Aprobación del Proveedor Aprobación Proveedor (PEPs, proveedores de mayor riesgo, ubicados en países no cooperantes y/o de mayor riesgo)
Fecha DD /MM/AAAA: Fecha DD /MM/AAAA:

Nombre de quien Aprueba Nombre de quien Aprueba

Cargo Cargo
Resultado Aprobado No aprobado Resultado Aprobado No aprobado

Observaciones Observaciones