Eva María Yáñez Fernández

Don/Doña: _______________________________________________, mayor de edad, con

Doctor Fleming
domicilio en _______________________________________nº 30B
______ 32003
C.P. _____________
Ourense
Localidad ___________________________ProvinciaOurense 34978961
_____________con D.N.I. D
______________

En su propio nombre o en representación como padre/madre o tutor/a legal del menor de edad
Sofía Fernández Yáñez
D./Dña. _______________________________ con D.N.I.:49714594 W
______________ y la misma dirección.

Mediante el presente documento DECLARA y MANIFIESTA que ACEPTA el contenido del siguiente
documento y autorizo su contenido con mi firma al final del mismo:

I.- Que, de conformidad con lo establecido en el Reglamento UE 679/2016 General de Protección de Datos y
la Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de Derechos Digitales (LOPDGDD, Ley 3/2018 de 5 de
diciembre), le informamos que los datos personales correspondientes a su imagen serán tratados por la
Fundación Barrié, actuando en calidad de responsable de tratamiento con la finalidad de gestionar la
actividad mediante la realización de fotografías a los participantes de la formación. La base legal para el
tratamiento de sus datos personales es el consentimiento que nos presta mediante la firma de este
documento. Al firmar este formulario, el/la declarante consiente que su nombre y apellidos, así como las
fotografías y vídeos en las que pudiera salir su propia imagen, puedan ser comunicados a terceros para la
difusión del evento, publicándolas en la página web, o en otros medios y soportes de comunicación de la
propia Fundación Barrié, o de las instituciones o entidades colaboradoras con la actividad. Las imágenes no
se utilizarán para ningún otro fin sin el consentimiento expreso de su titular. Podrá ejercer los derechos de
acceso, rectificación, supresión, oposición o limitación al tratamiento, así como revocar su consentimiento,
dirigiéndose a la Fundación Barrié mediante un escrito a la dirección Cantón Grande, 9 15003 A Coruña o a la
dirección de correo info@fbarrie.org. Para más información sobre protección de datos puede consultar
nuestra política de privacidad en: http://www.fundacionbarrie.org/politica-proteccion-de-datos .

II.- Que la explotación que realice la Fundación Barrié, tanto de los datos personales como de la imagen,
cumplirá en todo momento con las prescripciones legales contenidas en la LEY ORGÁNICA1/1982 de 5 de
mayo, de protección civil al derecho de honra, a la intimidad personal o familiar y a la propia imagen.

III. Que el/la declarante, mediante firma del presente documento cede de un modo conjunto a la Fundación
Barrié, con carácter exclusivo, en cualquier forma, medio o modalidad, sin limitación temporal ni territorial
alguna, con la facultad de poder ceder a terceros, cualquier derecho de explotación de propiedad intelectual
(reproducción, comunicación pública, distribución y mismo transformación).

IV. Que la cesión de derechos señalada anteriormente, a favor de la Fundación Barrié, así como su ejercicio
cuya explotación será en cualquier caso sin ánimo de lucro, tendrá carácter gratuito, de modo que ninguna de
las mismas, queda obligada al abono de contraprestación o cantidad alguna a favor del titular de los derechos
de imagen.

V. Que la relación establecida en este documento no supone la creación de ningún tipo de vínculo asociativo,
contractual o de relación comercial, laboral o mercantil entre la Fundación Barrié con el/la firmante, que no
existiese previamente.

VI.- De modo libre y voluntario y para que surta los efectos oportunos en cuanto a los derechos y obligaciones
que se recogen en el presente documento.

FIRMAS
(En caso de menores, mayores de 16 años, será suficiente con la firma del menor)

____________________________

Ourense
En _____________________________a 18 11 2021
_______de________de_________________.