Información de uso interno

N° CAS: 127677

CONSENTIMIENTO INFORMADO MEDIACIONES/CONCILIACIONES ONLINE

Individualización de los participantes de la mediación

Rol Nombre Completo RUN Email/ Teléfono

participante
Solicitante Gonzalo Alonso 16.027.571-5 dosostenidomenor@gmail.co 950636
Olivares Herrera m 755

Mediador o Mally Lorca Sau 12.645.626-3 mally.lorca@supereduc.cl 946296155

Conciliador
Apoyo
técnico
Otros:
(Especificar)

Por medio de la firma de este documento, expreso mi conformidad para participar en las sesiones individuales
y/o conjuntas del proceso de mediación o de conciliación online que se me ha presentado. También autorizo
que la información que se recoja de las sesiones individuales y conjuntas podrá ser utilizada por la
Superintendencia de Educación para efectos estadísticos y de investigación sobre la calidad y correcta gestión
del programa de Gestión Colaborativa de Conflictos y mediación Online, resguardando mi privacidad en todo
momento.
Además, el profesional de la Superintendencia de Educación me ha explicado y he comprendido los siguientes
aspectos:

1. En qué consiste la mediación y conciliación, sus principios, características y efectos.

2. El funcionamiento de la mediación y conciliación en el contexto online será a través de utilización de la
video llamada (Microsoft Teams) y WhatsApp, llamada telefónica y correo electrónico para comunicarse
con el mediador/conciliador o con la otra parte.
3. Que se trata de un proceso en que puedo participar libre y voluntariamente, por lo que puedo retirar-
me en cualquier momento si lo estimo conveniente.
4. Que los temas tratados en mediación/conciliación son confidenciales, por lo que ninguno de los partici-
pantes (incluido el mediador/a y el conciliador/a) podrá presentarlos o transmitirlos a terceros sin el
consentimiento previo, expreso y por escrito (correo electrónico, WhatsApp u aplicación Microsoft Tea-
ms) de ambas partes.
5. Si se estima pertinente, podrán ser invitados a asistir al proceso de mediación online, otras partes impli-
cadas en el conflicto y/o necesarias para el desarrollo de la sesión (por ej. apoyo tecnológico, asesora -
miento jurídico), previa autorización del/la solicitante y solicitado/a.
6. Que podré designar a otra persona que me represente en las sesiones de mediación online, quién ten-
drá plenas facultades para adoptar acuerdos o rechazarlos siendo todas sus actuaciones vinculantes
para mí. Esta designación se realizará con un Poder Simple que me facilite la Superintendencia de Educa-
ción.
7. El presente consentimiento informado deberá ser devuelto firmado por mí, ya sea escaneando el docu -
mento, tras la impresión y la firma, o utilizando un programa de firma digital. Si no tengo esas alternati -
vas, se podrá aprobar, transitoriamente el consentimiento a través de un correo electrónico, de forma
oral o por WhatsApp hasta poder enviarlo firmado por correo electrónico en el plazo de máximo de 15
de días corridos.
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N° CAS: 127677

8. El plazo de devolución del documento firmado o de la aprobación será de 3 días hábiles desde la fecha
de recepción. En caso de no cumplimiento de dicho plazo, se entenderá que no quiero iniciar la media -
ción, con lo cual se cierra el proceso.

Nombre Acepto FIRMA

SI NO
Gonzalo Alonso Olivares Herrera
X
Fecha de explicación del consentimiento informado: 17/noviembre/2020
Fecha de firma del consentimiento informado: 28/ NOVIEMBRE/2020