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Revista Dental Australiana 1997;42:(1):38-42

Expansión maxilar asistida quirúrgicamente

Michael Woods, MDSc, FRACDS, DOrthRCS, CertOrth(Okla)*

David Wiesenfeld, MDSc, FDSRCPS, FRACDS (OMS), FICD†
Timothy Probert, MDSc, FRACDS (OMS)‡

a la expansión. 2,11Por lo tanto, las técnicas han sido

Abstracto
Se describe y discute una técnica combinada de cirugía y
ortodoncia para el tratamiento de las deficiencias
maxilares transversales en pacientes maduros. Se hacen
referencias especiales a la liberación quirúrgica de varias
articulaciones circunmaxilares para facilitar el uso de un
dispositivo de expansión fijo, y a la adición de una
osteotomía por debajo de la espina nasal por parte de los
autores, para asegurar que el tabique nasal permanezca
independiente de los segmentos maxilares. También se
presentan las indicaciones para el uso de esta técnica de
expansión maxilar asistida quirúrgicamente y sus
ventajas en comparación con la expansión quirúrgica
segmentada.
Palabras clave:Ortodoncia, cirugía ortognática, expansión
maxilar, distracción-osteogénesis.
(Recibido para publicación en noviembre de 1995. Aceptado en
diciembre de 1995.)
Introducción
La rápida expansión maxilar se describió por primera vez en
1860,1cuando se colocó un tornillo de expansión en los
primeros premolares superiores de una niña de 14 años con un
arco maxilar restringido. Se indicó al paciente que girara el
tornillo dos veces al día durante un período de dos semanas.
Esto llevó a la ampliación de su arco maxilar y a la formación de
un gran diastema entre sus incisivos centrales. Desde entonces,
se ha escrito mucho sobre la rápida expansión maxilar,2-10y el
procedimiento se ha convertido en una parte aceptada de la
práctica de ortodoncia contemporánea. Sin embargo, tiene un
beneficio limitado en pacientes adultos, adolescentes y adultos,
ya que se cree que el cierre de suturas en todas las
articulaciones maxilares aumenta la resistencia de los
maxilares.
* Ortodoncista consultor, Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, The
Royal Melbourne Hospital.
†Jefe de la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial, The Royal Melbourne
Hospital.
‡Ex registrador de la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial del Royal
Melbourne Hospital.
desarrollado para superar estas restricciones. Estas
técnicas implican la liberación quirúrgica de los
maxilares para facilitar el uso de dispositivos de
expansión maxilar rápida. Se han descrito varias
combinaciones de osteotomías de liberación lateral
12-22Allá
del maxilar, pterigopalatino-maxilar y palatina media.
Sin embargo, ha habido poca discusión en la literatura
sobre la eficacia relativa de cada procedimiento. Por lo
tanto, el propósito de este artículo es describir y discutir
la técnica de expansión maxilar asistida quirúrgicamente
(SAME) utilizada por los autores durante un período de
ocho años.
Indicaciones para MISMO
La expansión maxilar asistida quirúrgicamente se puede
considerar como parte del plan de tratamiento general para
un paciente maduro con un arco maxilar restringido para lo
siguiente.
1) Ensanchar el arco y corregir un posterior
mordida cruzada cuando no se planean otros movimientos quirúrgicos de la
mandíbula.
2) Para ensanchar el arco como procedimiento preliminar,
incluso si se planea realizar más cirugía ortognática, ya
sea para evitar los mayores riesgos asociados con las
osteotomías maxilares totales segmentadas;23o si el
grado de expansión necesaria es mayor que el que
razonablemente se puede esperar que sea estable
después de la expansión segmentada (es decir, mayor
que 8 mm). También se evita la imprecisión asociada con
las osteotomías maxilares segmentadas.
3) Ensanchar el arco y proporcionar espacio para la
alineación sin necesidad de extracciones de premolares
superiores, si el requisito de espacio pudiera ganarse
razonablemente como resultado de la expansión
maxilar.10y si se han tenido en cuenta otros factores,
como la protrusión de los incisivos superiores sobre su
hueso subyacente.
4) Para ampliar el arco después del colapso maxilar.
asociado con paladar hendido.

38 Revista Dental Australiana 1997;42:1.

 a b
Fig. 1.–Dispositivo de expansión maxilar rápida con bandas colocadas únicamente en los primeros molares. a, antes de la expansión. b, Después de 28 turnos de activación.

Técnica de MISMO
Generalmente se cementa un aparato de expansión rígido a
los primeros premolares y primeros molares de cada lado, pero
también se puede colocar sólo a los primeros molares (Fig. 1).
Esto es especialmente útil si los caminos para la inserción de las
bandas en los primeros premolares y primeros molares son
divergentes. Se debe tener cuidado de mantener el dispositivo
de tornillo bien alejado del paladar, para que no haya
interferencias durante la fase de expansión. El aparato se
coloca en la boca unos días antes de la cirugía para permitir
Fig. 2.–Vista operatoria después de la incisión anterior y disección de
que el paciente se adapte a él. Después del MISMO el suelo nasal, con la espina nasal todavía en su lugar.
procedimiento, a menudo hay cierta parestesia temporal
asociada con los dientes posteriores del maxilar superior. Por lo
tanto, también puede ser útil colocar y cementar bandas para
molares en el arco inferior antes de realizar este procedimiento
quirúrgico, si se va a utilizar la mordida del paciente al asentar
esas bandas.
En el quirófano, se coloca al paciente bajo anestesia
general y se realiza una incisión en la profundidad del
vestíbulo maxilar desde la región del primer molar en un
lado hasta la línea media. Los tejidos blandos se reflejan
subperiósticamente desde la cara lateral del maxilar, con
disección para exponer el piso anterior de la nariz y el
área de la apertura piriforme, posteriormente a la fisura
pterigomaxilar (Fig. 2). Fig. 3.–Vista operatoria que muestra la liberación de la espina nasal.
El nivel de la osteotomía lateral del maxilar se mide al con un osteótomo recto fino.

menos a 5 mm por encima de los ápices de los dientes.

Mientras se realiza la porción anterior de la osteotomía,
se mantiene un elevador perióstico en el borde
piriforme, levantando el mucoperiostio nasal para
protegerlo. La osteotomía de la pared lateral se extiende
posteriormente hasta la fisura pterigomaxilar. Este corte
de osteotomía está diseñado con un escalón, como para
una osteotomía maxilar completa.24La observación de los
autores es que, cuando se realiza una osteotomía
maxilar definitiva posterior, es posible que no se
produzca una curación ósea completa a lo largo de la
incisión ósea original. Esto podría comprometer
cualquier cirugía posterior, si se eligiera un diseño de
Fig. 4.–Vista operatoria tras la liberación de la espina nasal, que
osteotomía no escalonada. permanece adherido al tabique nasal.

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 Al finalizar la osteotomía lateral del maxilar, se pasa
un elevador perióstico subperiósticamente,
posteriormente hacia la pared lateral de la nariz. Esto se
utiliza para proteger el mucoperiostio nasal mientras se
macha posteriormente un osteótomo protegido durante
aproximadamente 30 mm, para seccionar la pared nasal
lateral, bastante por debajo del haz neurovascular
palatino mayor. Ahora se hace una incisión similar en el
tejido blando en el lado opuesto y se realizan la
disección y las osteotomías idénticas.
Ahora se liberan la espina nasal y el tabique con un
osteótomo protegido (Fig. 3), que se extiende al menos 30 mm
posteriormente, habiéndose realizado primero una osteotomía
por debajo de la espina nasal, dejándola unida al tabique y
asegurando que el tabique permanezca independiente de la
segmentos maxilares (Fig. 4). Esta osteotomía de la columna
nasal es la modificación de los autores del procedimiento
quirúrgico descrito por Epker y Fish.18Después de la puntuación
inicial con una fresa, se realiza una osteotomía mediopalatina
martillando un osteótomo en dirección posterior, paralelo al
plano palatino, en la sutura intermaxilar y dirigido a la espina
nasal posterior. Estos procedimientos garantizan que se haya
producido la separación de toda la sutura palatina media. De
este modo se evita tanto la desviación del tabique como el
ensanchamiento involuntario de la espina nasal.
Antes de cerrar las incisiones en los tejidos blandos, se gira
el tornillo de expansión de ocho a doce veces, de modo que el
maxilar se expanda de 2 a 3 mm. Esta cantidad de expansión
inmediata normalmente provocaría el blanqueamiento de los
tejidos gingivales incisales. Si bien rara vez se requiere la
separación pterigomaxilar, es importante asegurarse de que la
expansión se produzca de forma bilateral y simétrica. Una vez
confirmado esto, el dispositivo de expansión se enrolla hacia
atrás aproximadamente cuatro vueltas, hasta que se haya
aliviado todo el blanqueamiento gingival. Esto es muy
importante si se quiere evitar la posterior dehiscencia gingival
en las superficies mesiales de los incisivos centrales. Las
heridas se cierran como en una osteotomía total del maxilar,
teniendo cuidado de reaproximar la musculatura con suturas
periósticas profundas. Una sutura de cincha alar18normalmente
evitará el abocinamiento de la base alar que, de otro modo,
podría complicar el procedimiento.
Cabe señalar que la extirpación quirúrgica de los
terceros molares se puede realizar fácilmente al mismo
tiempo que SAME. La morbilidad combinada de los dos
procedimientos es poco mayor que la que se esperaría
con la extirpación quirúrgica de los terceros molares
únicamente.
Siguiendo el MISMO procedimiento, el paciente activa
el aparato, un cuarto de vuelta cada día, hasta conseguir
la expansión deseada (Fig. 5 ad). Generalmente se
expande a su ancho máximo, porque es más fácil
permitir que los segmentos posteriores del maxilar se
asienten, si es necesario, en relaciones transversales
ideales con sus oponentes inferiores.
40
que volver a ampliar de alguna manera el arco más adelante, si
posteriormente se reconoce que no se ha ganado suficiente
anchura. Dentro de la semana siguiente al último giro de
activación, se colocan brackets de ortodoncia en las superficies
labiales de al menos los ocho dientes anteriores superiores.
Luego, estos brackets se unen con un alambre de alineación
ligero para controlar no sólo la tendencia a la inclinación mesial
de los incisivos a medida que se mueven juntos nuevamente,
sino también la forma del arco anterior superior. Sólo cuando
se haya establecido esa forma de arco superior y se hayan
cerrado los espacios (generalmente de tres a seis meses
después del MISMO procedimiento), se debe retirar el
dispositivo de expansión. Por supuesto, el resto de aparatos
fijos inferiores se pueden colocar en cualquier momento
durante este período postoperatorio.
Cuando finalmente se retira el aparato, es importante
que se tomen medidas para mantener el aumento de ancho
entre los molares reemplazando inmediatamente las
bandas en los primeros molares e insertando un arco de
alambre continuo expandido. En este momento también
puede ser útil un arco transpalatino rígido. Esto es cierto,
independientemente de la cantidad de expansión lograda,
la cantidad de sobrecorrección planificada o incluso la
duración del período de mantenimiento con el dispositivo
de expansión todavía en su lugar. La oclusión seguirá
siendo deficiente en la mayoría de los casos (Fig. 5 e, f), y es
necesario proteger el aumento de ancho hasta que se haya
logrado una oclusión bien soportada, ya sea al finalizar el
tratamiento de ortodoncia convencional o después de otro.
procedimiento ortognático (Fig. 5 g, h).
Discusión
La técnica descrita ha sido utilizada por los autores,
tanto en la práctica hospitalaria como privada, durante
más de ocho años. Durante este periodo se han
atendido más de cuarenta pacientes. Debido a su
naturaleza limitada, el procedimiento se ha asociado con
una morbilidad mínima. Se puede evitar una hemorragia
intraoperatoria y posoperatoria excesiva limitando la
sección de la pared lateral de la nariz a
aproximadamente 30 mm y teniendo cuidado con la
disección nasal para evitar desgarros. La hemorragia
posoperatoria, si ocurre, se puede controlar bien con el
uso de Epistats.§
Manteniendo la osteotomía horizontal al menos 5 mm
por encima de los ápices de los dientes, se minimiza el
riesgo de alterar la vitalidad de los dientes. Si también se
tiene el cuidado adecuado con la osteotomía vertical entre
los incisivos, es poco probable que se produzca daño
radicular. En cualquier caso, la división final entre las raíces
se completa con un osteótomo a través de la sutura de la
línea media, protegiendo así la cobertura ósea de las raíces
de los incisivos centrales.
§Todos los catéteres de silicona para epistaxis EP-50. Biuona Surgical Inc., Gary, Indiana, EE.
UU.
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 a b

C d

mi F

gramo h
Fig. 5.–Vistas frontal y oclusal de un paciente con maloclusión asimétrica de Clase III y constricción maxilar asociada. a, b, Antes del tratamiento. c, d, Después
de 28 vueltas de activación (7 mm). e, f, Después de la colocación de aparatos labiales fijos y la retirada del dispositivo de expansión.
g, h, Después de osteotomías maxilares y mandibulares definitivas y finalización del tratamiento de ortodoncia activo.

El dolor posoperatorio rara vez es intenso y generalmente se que podría estar asociado con la expansión de los huesos y
controla con analgésicos orales. Normalmente, los pacientes tejidos blandos. La aceptación del paciente del
tomarían un analgésico una hora antes de cada activación procedimiento SAME es alta, particularmente cuando se
posterior, evitando así cualquier molestia. combina con la extirpación quirúrgica de terceros molares.

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En ese caso, el paciente no siente que se esté
realizando una operación "adicional".
Los autores han descubierto que este procedimiento
proporciona estabilidad en el ancho del arco tanto a medio
como a largo plazo. Si el arco maxilar expandido eventualmente
es sostenido por el arco mandibular y su dentición, es probable
que se mantenga la ganancia en ancho del arco. Sin embargo,
pueden surgir dificultades cuando la oclusión se deja sin
soporte antes de realizar un reposicionamiento ortognático
definitivo de los maxilares. En estos casos, es necesario
mantener la retención transversal hasta que la oclusión se haya
estabilizado adecuadamente.
El MISMO procedimiento es, de hecho, un ejemplo de
distracción-osteogénesis,25un concepto que ahora ha
encontrado popularidad tanto en la literatura ortopédica
como en la maxilofacial. Asimismo, se puede considerar
como un tipo de expansión controlada de los tejidos
blandos, una nueva moda en la práctica de la cirugía
plástica. Los tejidos blandos palatinos se estiran
lentamente, evitando así la dehiscencia y permitiendo la
expansión con menos tensión.
En resumen, la técnica SAME tiene las siguientes
ventajas en comparación con la expansión quirúrgica
segmentada.
1) El arco maxilar se puede ampliar
ortopédicamente, ya sea unilateral o bilateralmente, en un
paciente maduro con mínima morbilidad.
2) En casos ortognáticos, esta técnica permite
ortodoncista para crear una forma de arco maxilar
ideal que, a su vez, simplifica la cirugía ortognática
posterior, incluso si el maxilar aún necesita moverse
en uno o ambos planos vertical u horizontal.
3) La técnica minimiza los riesgos de necrosis
avascular y dificultades para posicionar y estabilizar
segmentos, los cuales pueden estar asociados con
osteotomías maxilares segmentadas.
Por lo tanto, la técnica SAME puede desempeñar un papel
muy útil en el tratamiento general de pacientes seleccionados
con una variedad de maloclusiones y deformidades
dentofaciales.
Agradecimientos
Los autores agradecen especialmente al difunto
Robert W. Wardrop por el manejo quirúrgico del caso
ilustrado en la Fig. 5. También agradecen las
contribuciones realizadas por los cirujanos orales y
maxilofaciales y ortodoncistas consultores que
derivan pacientes al Royal Melbourne Hospital, y por
el trabajo aportado por el Departamento de
Ilustración Médica del hospital.
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Malvern, Victoria 3143.
Revista Dental Australiana 1997;42:1.