FEDERACION PATRONAL 4 AUTOMOTORES Pág.

: 1
Seguros S.A.U.

DENUNCIA DEL ACCIDENTE

Denuncia Nro.: 4776520

DATOS DEL ASEGURADO

Asegurado: TEJERINA NATALIA SOLEDAD Póliza Nro.:31148361
Domicilio: CHACO Nro.51 Piso Depto. EL PALOMAR Teléfono: 011-4758-1311
DETALLES DEL VEHICULO ASEGURADO
Marca VOLKSWAGEN
Modelo B
VW GOL 1.6 5 P. POWER PLUS AA
I IDO
Vehiculos AUTOMOVIL PARTICULAR REC
Patente IZR372
DATOS DEL CONDUCTOR
Nombre Del Conductor TEJERINA GUSTAVO Nro. Registro De Cond30592918
MIGUEL
1 - 2 023
Desc. Categ. RegistroB.1 Vigencia Desde 28-1
23/06/2022
Vigencia Hasta 23/06/2027
DETALLES DEL ACCIDENTE
.
Lugar: BOUCHARD 3050 s S .A.U
o
gur
Ciudad: CASEROS (GBA) Pcia: BUENOS AIRES
n a l Se
ro
Dia: 27-11-2023 Hora: 14:50
o n Pat
c i
Forma en que ocurrió: era EL CAMION SALE DE ESTAR
CIRCULABA POR BOUCHARD AL 3000, CUANDO
Fed
ESTACIONADO, NO ME VE Y ME DAÑA TODO EL LATERAL IZQUIERDO.
Partes del vehículo involucradas: PARTE IZQUIERDA TRASERA (A) |
PARTE IZQUIERDA DELANTERA (A) | PARTE DERECHA DELANTERA (T)

Todo siniestro deberá ser comunicado dentro

de los tres dias corridos del hecho. *4776520*
COBERTURAS
DATOS DE TERCEROS
Nro: 1 Nombre: ECHEVARRIA JAVIER ALBERTO Domic.: Nro. Piso Depto. Lesionado: N
Documento: DNI 27204011

Coberturas Tercero
CGRC-RESP.CIVIL LIMITE MAXIMO
DA?OS A COSAS C/TERCERO

Otros datos Tercero

Marca LIFAN
Modelo LIFAN FOISON TRUCK
Aseguradora Del Tercero ZURICH ARGENTINA COMPAÑIA DE SEGUROS SOCIEDAD ANONIMA
Año-Terc 2017
Patente-Terc. AB439EN
Nombre Del Conductor ECHEVARRIA JAVIER ALBERTO
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Seguros S.A.U.

DENUNCIA DEL ACCIDENTE

Denuncia Nro.: 4776520

CROQUIS DEL HECHO

Referencias:

1) Asegurado:

2) Tercero:

3)

Daños Vehículo Asegurado Daños Vehículo Tercero

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Aclaración de firma Firma
SAN MARTIN, 28 de Noviembre de 2023