FICHA DE RECOPILACION DE DATOS

DATOS GENERALES

a. Nombre del EESS:

b. Categoría:
c. Internet:
Tiene: SI/NO
Capacidad o ancho de banda(Plan) (MB)..………
Fibra óptica (…) o Satelital (…) o Inalámbrica (..) o Línea telefónica (…)
Operador……………
Pago mensual (S/.)...……………
d. Carga eléctrica:
Consumo eléctrico (KW)……………….
Pago mensual (S/.)……………….
e. Teléfono de contacto:
f. Correo electrónico de contacto:
g. Nombre completo y cargo del contacto:

DATOS ASISTENCIALES

I. CONSULTA EXTERNA

1.¿Cuál es la cantidad de consultorios?:………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada consultorio enfocando su computadora, escritorio, impresora

y/o sillas, así como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

2.¿Cuál es la cantidad de ambiente de triaje?:………………… (Redactar de forma numérica)

(…………………………….)Precisar si forma parte de otro ambiente de forma compartido.

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente de triaje enfocando su computadora, escritorio,

impresora y/o sillas, así como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

3.¿Se cuenta con aplicativo móvil para registro de vacunas? SI/NO

4.¿Se cuenta con aplicativo móvil APP VIH? SI/NO

5. ¿Se cuenta con aplicativo móvil para TBC? SI/NO

II. ATENCION DE LA GESTANTE Y RECIEN NACIDO (CENTRO OBSTETRICO)

6.¿Cuál es la cantidad de salas de partos?:………………… (Redactar de forma numérica)

7.¿Cuál es la cantidad de camas para la atención del parto?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada sala, así como tomacorriente y/o punto de conexión a
internet más cercano.
8.¿Cuál es la cantidad de salas de atención inmediata del RN?:………………… (Redactar de forma
numérica)

9.¿Cuál es la cantidad de servocunas/cuna radiante?:………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada sala o área, así como tomacorriente y/o punto de conexión a
internet más cercano.

10.¿Cuál es la cantidad de salas de puerperio?:………………… (Redactar de forma numérica)

11.¿Cuál es la cantidad de camas para puerperio?:………………… (Redactar de forma numérica)

(…………………………….)Precisar si tiene otras funciones (dilatación y/o puerperio mediato hasta alta).

Adjuntar registro fotográfico de cada sala, así como tomacorriente y/o punto de conexión a
internet más cercano.

12.¿Cuál es la cantidad de estaciones de obstetricia o similares?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada estación de obstetricia o similares, así como tomacorriente
y/o punto de conexión a internet más cercano.

III. INTERNAMIENTO/HOSPITALIZACION

13.¿Cuál es la cantidad de habitaciones de internamiento/hospitalización?:………………… (Redactar

de forma numérica)

14.¿Cuál es la cantidad de camas de internamiento/hospitalización?:………………… (Redactar de

forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada habitación, así como tomacorriente y/o punto de conexión a
internet más cercano.

15.¿Cuál es la cantidad de estaciones de enfermería o similares?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada estación de enfermería o similares, así como tomacorriente
y/o punto de conexión a internet más cercano.

IV. EMERGENCIA

16.¿Cuál es la cantidad de ambiente de triaje de emergencia?:………………… (Redactar de forma

numérica)

(…………………………….)Precisar si forma parte de otro ambiente de forma compartido.

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente de triaje de emergencia enfocando su

computadora, escritorio, impresora y/o sillas, así como tomacorriente y/o punto de conexión a
internet más cercano.
17.¿Cuál es la cantidad de ambiente de tópicos atención de emergencia?:………………… (Redactar de
forma numérica)

(…………………………….)Precisar si forma parte de otro ambiente de forma compartido.

Adjuntar registro fotográfico de cada tópico atención de emergencia enfocando su computadora,

escritorio, impresora y/o sillas, así como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más
cercano.

18.¿Cuál es la cantidad de salas de observación?:………………… (Redactar de forma numérica)

19.¿Cuál es la cantidad de camillas de observación?:………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada sala, así como tomacorriente y/o punto de conexión a
internet más cercano.

20.¿Cuál es la cantidad de estaciones de enfermería u obstetricia o similares?:…………………

(Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada estación de enfermería u obstetricia o similares, así como
tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

V. TELESALUD

21.¿Cuál es la cantidad de consultorios para teleconsulta entre otros?:………………… (Redactar de

forma numérica)

(…………………………….)Precisar si forma parte de otro ambiente de forma compartido.

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente de telesalud, así como tomacorriente y/o punto de
conexión a internet más cercano.

22. ¿Se cuenta con TELEATIENDO? SI/NO

VI. LABORATORIO

23.¿Cuál es la cantidad de cubículos de toma de muestras?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada cubículo de toma de muestras, así como tomacorriente y/o
punto de conexión a internet más cercano.

24.¿Cuál es la cantidad de ambiente o área para el registro de los resultados del procesamiento?:
………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente o área para el registro de los resultados del
procesamiento, así como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.
 VII. IMAGENES

25.¿Cuál es la cantidad de ambiente o área para el registro de los resultados del procesamiento?:
………………… (Redactar de forma numérica)

Tiene PAC-RIS: SI/NO

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente o área para el registro de los resultados del
procesamiento, así como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

26.¿Cuál es la cantidad de rayos x digitales operativos?:………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada rayos x digital operativo.

Tiene PAC-RIS: SI/NO

27.¿Cuál es la cantidad de ecógrafos digitales operativos?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada ecógrafo digital operativo.

Tiene PAC-RIS: SI/NO

28.¿Cuál es la cantidad de tomógrafos digitales operativos?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada tomógrafo digital operativo.

Tiene PAC-RIS: SI/NO

29.¿Cuál es la cantidad de resonadores digitales operativos?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada resonador digital operativo.

Tiene PAC-RIS: SI/NO

DATOS ADMINISTRATIVOS DE SOPORTE

VIII. ADMISION Y GESTION DE CITAS (VENTANILLA ÚNICA)

30.¿Cuál es la cantidad de cubículos o ventanillas de atención?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada cubículos o ventanillas de atención, así como tomacorriente
y/o punto de conexión a internet más cercano.

31.¿Cuénta con generador de citas en línea? SI/NO

32.¿Tiene acceso al SIS para verificar paciente? SI/NO

33.¿Cuénta con acceso a RENIEC? SI/NO

34.¿Cuénta con FUA electrónica? SI/NO

35.¿Cuénta con integración al SOAT? SI/NO

IX. ARCHIVO CLINICO

36.¿Cuántos archivos de historias clínicas tiene?………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente de archivo y zona de despacho, así como
tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

37.¿Cuál es la cantidad de ambientes para referencia y contrarreferencia?:………………… (Redactar

de forma numérica)

(…………………………….)Precisar si forma parte de otro ambiente de forma compartido.

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente para referencia y contrarreferencia, así como
tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

38.¿Cuénta con REFCON? SI/NO

X. ATENCION CON MEDICAMENTOS/FARMACIA

39.¿Cuál es la cantidad de cubículos o ventanillas de atención?:………………… (Redactar de forma

numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada cubículos o ventanillas de atención, así como tomacorriente
y/o punto de conexión a internet más cercano.

40. ¿Se cuenta con receta electrónica? SI/NO

XI. RECURSOS HUMANOS

41.¿Cuál es la cantidad de profesionales en informática o similares?:………………… (Redactar de

forma numérica). Incluir los q están a cargo del soporte informático

42.¿Cuál es la cantidad de técnicos en informática o similares?:………………… (Redactar de forma

numérica) Incluir los q están a cargo del soporte informático

43.¿Se encuentra integrado con SINADEF? SI/NO

DATOS ADICIONALES PARA LOS HOSPITALES

XII. NUTRICION Y DIETETICA

44.¿Cuál es la cantidad de oficinas de control nutricional o similares?:………………… (Redactar de

forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada oficina de control nutricional o similares, así como
tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

XIII. CENTRAL DE ESTERILIZACION

45.¿Cuál es la cantidad de cubículos/ventanillas para recepción de material sucio?:…………………

(Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada cubículo/ventanilla para recepción de material sucio, así
como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

46.¿Cuál es la cantidad de cubículos/ventanillas para despacho de material limpio?:…………………

(Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada cubículo/ventanilla para despacho de material limpio, así
como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

XIV. ANATOMIA PATOLOGICA

47.¿Cuál es la cantidad de cubículos de toma/recepción de muestras?:………………… (Redactar de

forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada cubículo de toma/recepción de muestras, así como

tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

48.¿Cuál es la cantidad de ambiente o área para el registro de los resultados del procesamiento?:
………………… (Redactar de forma numérica)

Adjuntar registro fotográfico de cada ambiente o área para el registro de los resultados del
procesamiento, así como tomacorriente y/o punto de conexión a internet más cercano.

FIRMA Y SELLO
………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE COMPLETO DE RESPONSABLE DE RECOPILACION
CARGO: