PLAN DE TRATAMIENTO DE PROTESIS

Nombre_______________________________________________ # Expediente________________
Nombre del Alumno________________________________________________Fecha____________

DIAGNÓSTICO.-

AUS: Dientes ausentes RES: Restauraciones ajustadas

DES: Restauraciones desajustadas KA: caries

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

DISEÑO DE LA PRÓTESIS FIJA Y/O REMOVIBLE:

O ONLAY CTM TOTAL METÁLICA JACK PORCELANA SIN METAL CM CERAMOMETÁLICA POS POSTE
PI PILARES PON PÓNTICOS VE VENEER R RETENEDOR REM P PONTICO RE

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

PRESUPUESTO

Concepto Derecho de Clínica Costo de Laboratorio

AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO__________________________________________

Firma de Aceptación del Paciente Firma del Profesor

_______________________________ __________________________________
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLINICA CUAUTEPEC

Por medio de la presente, se comunica que el paciente(a)

__________________________________________________, con numero de expediente ___________________,

ha recibido un tratamiento de __________________________________________________________________, el

cual estuvo bajo la responsabilidad del alumno(a):_______________________________________________, y

bajo la supervisión del Prof. Titular, en la materia de:__________________________________________.

Por lo que se informa que el tratamiento fue terminado a entera satisfacción del paciente y se le ha dado

indicaciones para su uso y cuidado.

Queda bajo la responsabilidad del paciente, el buen uso de su prótesis.

_____________________ ____________________ _______________________

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del alumno Nombre y firma del Prof. titular

Fecha: ____ de _______________________ del___________.