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00 Fecha: / /2019
CHECK LIST EXCAVACIONES
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OBRA: ÁREA

EMPRESA: GRUPO NERVI S.A.C.

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Nombre Trabajadores a ejecutar la tarea DNI Firma

¿Se señalizan y protegen las excavaciones con señales, advertencias y barricadas?

¿Las barreras de advertencia y protecciónse han instalado a no menos de 1.8 m del borde
de laexcavación?

¿El perímetro de la superficie de la excavacion se encuentra libre de materiales sueltos?

¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la

excavación?

¿Existen escaleras de ingreso y salida a no más de 8 m entre ellas?

¿Los taludes se realizan conforme a mecánica de suelos?

¿Se acopia el material a 2 m como mínimo del borde la excavacion?

¿La circulación de maquinarias o equipos con vibracion se mantiene a una distancia de 1.5
veces la profundidad de la excavacion?

¿Existen pasarelas para el transito de los trabajadores?

¿Existe entibación de zanjas con profundidad superior a 1.2 m cuando no existe estudio de
mecánica de suelos que indique lo contrario?

¿Se mantiene una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

*MARCAR CON ( ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Dpto. SSMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSMA
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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