INSTITUCIÓN EDUCATIVA VILLA DEL SOCORRO Código DA-RG 006-05

Aprobado 15/01/2013
AUTORIZACIÓN RETIRO DE MATRICULA Versión 00

Fecha____________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE___________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD__________________________GRADO______ AÑO________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACUDIENTE____________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD___________________
TELEFONO 1_________________________
TELEFONO 2_________________________
TELEFONO 3_________________________

En calidad de acudiente solicito ante el Rector o coordinador de la institución Educativa -

________________________________autorización para cancelar la matrícula de estudiante anteriormente mencionado, por el
siguiente motivo:

Descripción__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________
¿El estudiante seguirá con sus estudios?
SI____ NO____

En caso de la repuesta ser afirmativa indique el nombre de la Institución educativa en la que el estudiante continuará con sus
estudios_____________________________________________

OBSERVACIONES

El acudiente se presentó personalmente para solicitar el retiro de la Institución: si ( ) NO ( )

En caso de haberlo solicitado alguien diferente, indique el nombre de la persona a quien delegará para tal diligencia.
________________________________________________________
Cómo se confirma la veracidad de la persona a quien se delega:
( ) Por carta
( ) Vía telefónica
( ) Otra forma, cuál?_________________________

El Rector autoriza SI ( ) NO ( )

1- Se verifica en el SIMAT el día _______ y efectivamente el estudiante se encuentra matriculado en la

I.E____________________

2- Se verifica en el SIMAT el día______ y el estudiante no se encuentra matriculado en ninguna Institución

Educativa

FIRMAS

ACUDIENTE O DELEGADO____________________________________________________
RECTOR O COORDINADOR___________________________________________________
AUXILIAR ADMINISTRATIVA__________________________________________________

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