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Investigacion original
Características anatómicas, identificación y
protección del nervio laríngeo no
recurrente durante la tiroidectomía
Na Qiao, MM1*, Lin-feng Wu, MD1*, Wei Gao, MM2*, Feng-zhi Qu,
MM1, Peng-yu Duan, MM1, Cheng-liang Cao, MM1, Pan-quan Li,
MM1, Bei Sun, MD1y Gang Wang, MD1
Los patrocinios o intereses en competencia que pueden ser relevantes para el contenido se
revelan al final de este artículo.
Resumen
Objetivo.Nuestro objetivo fue investigar las características
anatómicas y el patrón de variación del nervio laríngeo no
recurrente (NRLN), resumir los métodos para identificar el NRLN
antes y durante la tiroidectomía y compartir experiencias sobre la
prevención y el tratamiento de su lesión.
Diseño del estudio.Análisis retrospectivo de datos de casos.
Ajuste.Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Harbin.
Sujetos y métodos.Entre enero de 2002 y mayo de 2016, 7392
pacientes fueron sometidos a tiroidectomía en nuestro hospital.
De ellos, se identificaron 28 pacientes con NRLN y se analizaron
retrospectivamente sus datos clínicos.
Resultados.Este estudio incluyó a 7392 pacientes en los que los
nervios laríngeos recurrentes (NLR) se identificaron de forma rutinaria
durante la cirugía. La presencia de NRLN se confirmó
intraoperatoriamente en 28 pacientes. Todos los NRLN se localizaron
en el lado derecho y su incidencia global fue del 0,37%. Cinco de los
NRLN se clasificaron como tipo I, 19 como tipo IIa y 4 como tipo IIb.
De los 28 casos, 4 NRLN se lesionaron durante la cirugía, en la que
como remedio se realizó anastomosis terminoterminal primaria o
sellado local con inyección de corticoides. De los 4 pacientes con
lesión de NRLN, 2 presentaron ronquera postoperatoria que indicaba
parálisis de cuerdas vocales confirmada por laringoscopio; las voces
de los otros 2 pacientes no tuvieron cambios significativos.
Conclusión.El NRLN, que es raro en la práctica clínica y
predominantemente del lado derecho, es anatómicamente más complejo y
variante con un mayor riesgo de lesión quirúrgica. Los factores clave para
identificar con precisión el NRLN y prevenir eficazmente su lesión incluyen
la interpretación cuidadosa de los resultados del examen auxiliar antes de
la cirugía, la concienciación sobre su presencia, la disección meticulosa y la
exposición rutinaria del NLR durante la cirugía.
Palabras clave
tiroidectomía, nervio laríngeo no recurrente, nervio laríngeo
recurrente, variación anatómica
Otorrinolaringología–
Cirugía de cabeza y cuello
-
1–7
Academia Estadounidense de
Otorrinolaringología—Fundación de Cirugía
de Cabeza y Cuello 2017
Reimpresiones y permiso: sagepub.com/
journalsPermissions.nav DOI:
10.1177/0194599817700583 http://
otojournal.org
Recibido el 7 de diciembre de 2016; revisado el 26 de enero de 2017; aceptado el 1 de marzo de
2017.
R
La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es
una complicación importante de la cirugía de
tiroides, con una incidencia del 3% al 7%1,2y puede
causar ronquera y dificultad para respirar. En pacientes
con lesiones graves, puede causar afonía y asfixia, lo que
puede provocar cambios catastróficos en la calidad de vida
de los pacientes. Convencionalmente, el NLR surge del
nervio vago, rodea el arco aórtico o la arteria subclavia y
viaja hacia arriba a lo largo del surco traqueoesofágico. El
nervio laríngeo no recurrente (NRLN), también conocido
como nervio laríngeo inferior no recurrente, es una
variación anatómica clínicamente rara del NLR con
ubicaciones específicas y una morfología compleja. El
NRLN surge del nervio vago y sigue un curso recto hacia la
laringe. Por lo general, está presente en el lado derecho
del cuello y, a menudo, se acompaña de una arteria
subclavia anormal, lo que causa una gran dificultad para
identificar el NRLN intraoperatoriamente. La incidencia
global de NRLN es 0.3-5Aunque la incidencia de NRLN es
baja, la tasa de lesión intraoperatoria puede alcanzar el
12,9%.6
Además, la lesión accidental del NRLN puede provocar una parálisis
permanente de las cuerdas vocales. Por lo tanto, la cirugía de tiroides,
especialmente la tiroidectomía total, aumentará significativamente la
posibilidad de lesión NRLN si los cirujanos no son conscientes de su
presencia y, por lo tanto, los pacientes sufrirán un trauma físico y
emocional grave. Por lo tanto, cómo precisar
1Departamento de Cirugía Pancreática y Biliar, El Primer Hospital Afiliado de la
Universidad Médica de Harbin, Harbin, Provincia de Heilongjiang, China
2Sala de operaciones central, el primer hospital afiliado de la Universidad Médica de
Harbin, Harbin, provincia de Heilongjiang, China
*
Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo.
Autor correspondiente:
Gang Wang, MD, Departamento de Cirugía Pancreática y Biliar, El Primer Hospital
Afiliado de la Universidad Médica de Harbin, 23 Youzheng St, Distrito de Nangang,
Harbin 150001, Provincia de Heilongjiang, China.
Correo electrónico: wgilu79@163.com
2 Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello

identificar y proteger eficazmente el NRLN durante la cirugía de

tiroides se ha considerado un factor clave para reducir el riesgo
quirúrgico y mejorar la seguridad quirúrgica. Para ello,
discutimos nuestras experiencias con respecto a las
características anatómicas clínicas, la embriología, la clasificación,
la identificación y protección preoperatoria e intraoperatoria del
NRLN y el manejo de su lesión. Nuestro objetivo es concienciar a
los cirujanos sobre la aparición de NRLN y proporcionar una
referencia para mejorar el diagnóstico clínico y el tratamiento.

Materiales y métodos
Informacion General

Este protocolo de estudio fue aprobado por la junta de

revisión institucional del Primer Hospital Afiliado de la
Universidad Médica de Harbin. Recolectamos y analizamos
retrospectivamente las características generales, notas
quirúrgicas y resultados patológicos de 7392 pacientes Figura 1.Clasificación del nervio laríngeo no recurrente.
sometidos a tiroidectomía desde enero de 2002 hasta mayo
de 2016 en nuestro hospital. Este estudio incluyó a 7392
pacientes (1492 hombres y 5900 mujeres) con una edad
promedio de 42,21 años (rango, 9-72 años). En total, 1232 Clasificación de la NRLN
pacientes presentaron nódulos tiroideos solitarios y 957
Hasta la fecha, no existen métodos o pautas bien aceptados
pacientes presentaron nódulos múltiples en el lóbulo tiroideo
para la clasificación NRLN. Basado en el sistema de
izquierdo; 1470 pacientes presentaron nódulos tiroideos
clasificación de Stewart et al,7Toniato et al.6y Fellmer8
solitarios y 1158 pacientes con nódulos múltiples en el lóbulo
propusieron su sistema de clasificación, que ha sido
derecho de la tiroides; y 2575 pacientes presentaron nódulos
ampliamente utilizado. Se han definido tres tipos de NRLN
tiroideos en los lóbulos bilaterales. El rango del tamaño del
según su curso específico: (1) NRLN tipo I surge del nervio
nódulo fue de 0.230,1 cm a 15,7310,4 cm. Se observó
vago en el nivel por encima de la unión laringe-tráquea y
linfadenopatía cervical en 2876 pacientes y compresión y
desciende con los vasos tiroideos superiores hacia la
desviación traqueal en 478 pacientes.
garganta, (2) NRLN tipo IIa surge del nervio vago a nivel del
istmo tiroideo y asciende sobre la arteria tiroidea inferior
Procedimiento quirúrgico
hacia la garganta, y (3) después de surgir del nervio vago, el
Todos los pacientes se sometieron a tiroidectomía con anestesia general y, dado que el punto
tipo IIb NRLN desciende inferiormente al tronco o ramas de la
de entrada a la garganta es el mismo tanto para el NRLN como para el RLN, es posible que el
arteria tiroidea inferior y luego asciende de vuelta a la
enfoque anatómico para el NRLN no difiera significativamente independientemente de la
garganta. Creemos que este sistema de clasificación es
variación del NRLN. Primero, se disecaron los músculos de la parte anterior del cuello para
simple, factible y tiene una gran importancia clínica, por lo
exponer la glándula tiroides; los vasos superior e inferior fueron divididos y ligados doblemente
que se utilizó en nuestro estudio (Figura 1).
en el margen de la glándula después de la división y ligadura de las venas tiroideas medias; la

cápsula posterior de la glándula tiroides quedó completamente expuesta y se tuvo cuidado de Análisis estadístico
proteger las estructuras posteriores. A continuación, la glándula tiroides se elevó medial-
El procesamiento estadístico aplicó el software SPSS 22.0 (SPSS, Inc,
superiormente, haciendo que las arterias, las venas y los tejidos conectivos fibrosos de la
una empresa de IBM, Chicago, IL) para el análisis estadístico, los datos
glándula tiroides se visualizaran claramente. Las estructuras fueron cuidadosamente
de enumeración aplicaron elX2prueba, datos de medición aplicados la
reconocidas antes de dividirlas. Si se observaba que una estructura similar a un cordón blanco
muestra de 2 independientestprueba, y la diferencia fue
viajaba a lo largo del surco traqueoesofágico hacia arriba hasta el borde inferior de los
estadísticamente significativa enPAGS \ .05.
músculos inferiores de la faringe y entraba en la garganta, esta estructura similar a un cordón

se identificaba como el RLN. Si no se encontraba el NLR o su muñón en el surco

Resultados
traqueoesofágico, se continuaba la exploración desde la entrada habitual del NLR en dirección

a la vaina carotídea; una estructura similar a un cordón de color blanco plateado (si se
encuentra) cuyo extremo proximal surgió del nervio vago se identificó como el NRLN. se
continuó la exploración desde la entrada habitual del NLR en dirección a la vaina carotídea; una
estructura similar a un cordón de color blanco plateado (si se encuentra) cuyo extremo
proximal surgió del nervio vago se identificó como el NRLN. se continuó la exploración desde la
entrada habitual del NLR en dirección a la vaina carotídea; una estructura similar a un cordón
de color blanco plateado (si se encuentra) cuyo extremo proximal surgió del nervio vago se
identificó como el NRLN.
Todas las cirugías para 7392 pacientes fueron realizadas por el mismo
grupo de cirujanos en nuestro departamento del Primer Hospital
Afiliado de la Universidad Médica de Harbin. En total, 1470 pacientes
se sometieron a lobectomía derecha, 1232 pacientes se sometieron a
lobectomía izquierda y 4690 pacientes se sometieron a tiroidectomía
total. La disección de los ganglios linfáticos del compartimiento
central y la disección modificada de los ganglios linfáticos del cuello se
realizaron en 2534 pacientes y 142 pacientes, respectivamente. El
examen patológico postoperatorio reveló 3380 casos de nódulos
Qiao et al.
bocio, 210 casos de hipertiroidismo primario, 127 casos de bocio nodular con hipertiroidismo secundario,
70 casos de adenoma tiroideo, 49 casos de bocio nodular con tiroiditis granulomatosa, 600 casos de
bocio nodular con enfermedad de Hashimoto, 2544 casos de carcinoma papilar de tiroides, 83 casos de
carcinoma medular, 253 casos de carcinoma folicular, 63 casos de carcinoma indiferenciado, 4 casos de
histiocitoma fibroso maligno, 3 casos de carcinoma de células escamosas y 6 casos de linfoma maligno.
Los RLN ipsilaterales se expusieron de forma rutinaria en todos los pacientes. En total se observaron
12.083 NLR (5922 en el lado izquierdo y 6161 en el lado derecho), de los cuales 28 nervios fueron
identificados como NRLN, todos ubicados en el lado derecho del cuello (Figura 2).De acuerdo con la
opinión de Dolezel et al,5la incidencia global de NRLN fue de 0,37% y la incidencia de NRLN del lado
derecho fue de 0,45% en nuestro estudio. La aparición de NRLN no se asoció significativamente con el
sexo, la edad, la naturaleza del tumor, el número de lesiones y el uso del monitor de los pacientes (
PAGS . .05;Tabla 1).El NRLN es una anomalía anatómica, por lo que sus imágenes anormales podrían
visualizarse en estudios de imagen (Figura 3).La radiografía de tórax y la ecografía Doppler de los vasos
del cuello pueden detectar un ensanchamiento del mediastino, compresión traqueal, malformaciones de
la arteria subclavia derecha e inversión visceral antes de la cirugía. La tomografía computarizada (TC)
mejorada, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la serie gastrointestinal superior (GI) también
pueden revelar claramente anomalías de la tráquea y la arteria subclavia, así como el signo específico
"similar a una bayoneta". En este estudio, se identificó NRLN mediante disección retrógrada para rastrear
su origen, que se confirmó que era del nervio vago; además, el NLR no se observó en el curso habitual o
su diámetro fue significativamente menor. De los 28 casos (5 hombres y 23 mujeres), 5 fueron
clasificados como tipo I, 19 como tipo IIa y 4 como tipo IIb. Durante la cirugía, ocurrieron 4 casos de
lesión NRLN y la tasa de daño fue del 14%. De estos, el NRLN se incidió en 3 casos y se ligó en 1 caso. En
total, ocurrieron 482 casos de lesión del NLR y la tasa de daño fue del 4 %. Se realizó una anastomosis
terminoterminal primaria con suturas de Prolene 6-0 para el NRLN inciso; Se utilizó un sellado local
urgente con inyección de glucocorticoides para la lesión ligada durante la cirugía. Para los pacientes con
daño NRLN, además de la anastomosis nerviosa intraoperatoria y la inyección de glucocorticoides, se
emplearon fármacos neurotróficos en el posoperatorio. De los 4 pacientes con lesión de NRLN, 2
presentaron ronquera postoperatoria que indicaba parálisis de cuerdas vocales confirmada por
laringoscopia; los otros 2 pacientes no tuvieron cambios significativos en su voz con una buena
recuperación. Se realizó una anastomosis terminoterminal primaria con suturas de Prolene 6-0 para el
NRLN inciso; Se utilizó un sellado local urgente con inyección de glucocorticoides para la lesión ligada
durante la cirugía. Para los pacientes con daño NRLN, además de la anastomosis nerviosa intraoperatoria
y la inyección de glucocorticoides, se emplearon fármacos neurotróficos en el posoperatorio. De los 4
pacientes con lesión de NRLN, 2 presentaron ronquera postoperatoria que indicaba parálisis de cuerdas
vocales confirmada por laringoscopia; los otros 2 pacientes no tuvieron cambios significativos en su voz
con una buena recuperación. Se realizó una anastomosis terminoterminal primaria con suturas de
Prolene 6-0 para el NRLN inciso; Se utilizó un sellado local urgente con inyección de glucocorticoides para
la lesión ligada durante la cirugía. Para los pacientes con daño NRLN, además de la anastomosis nerviosa
intraoperatoria y la inyección de glucocorticoides, se emplearon fármacos neurotróficos en el
posoperatorio. De los 4 pacientes con lesión de NRLN, 2 presentaron ronquera postoperatoria que
indicaba parálisis de cuerdas vocales confirmada por laringoscopia; los otros 2 pacientes no tuvieron
cambios significativos en su voz con una buena recuperación. se emplearon fármacos neurotróficos en el
posoperatorio. De los 4 pacientes con lesión de NRLN, 2 presentaron ronquera postoperatoria que
indicaba parálisis de cuerdas vocales confirmada por laringoscopia; los otros 2 pacientes no tuvieron
cambios significativos en su voz con una buena recuperación. se emplearon fármacos neurotróficos en el
posoperatorio. De los 4 pacientes con lesión de NRLN, 2 presentaron ronquera postoperatoria que
indicaba parálisis de cuerdas vocales confirmada por laringoscopia; los otros 2 pacientes no tuvieron
cambios significativos en su voz con una buena recuperación.
Discusión
Es difícil visualizar los NRLN por el enfoque convencional cuando se
diseca el surco traqueoesofágico, la mayoría de los cuales están
presentes en el lado derecho y están estrechamente asociados con el
desarrollo anormal de los arcos faríngeos durante el período
embrionario.Figura 4).Brevemente, puede ocurrir un NRLN izquierdo
si el conducto arterioso degenera o si se forma el arco aórtico derecho
durante el período embrionario. los
3
La primera es una anomalía letal durante el período embrionario
y el feto no puede sobrevivir. Por lo tanto, un NRLN izquierdo es
raro y se asocia con situs inversus.9En el lado derecho, tanto la
arteria innominada como la arteria subclavia derecha en la
posición anatómica normal están ausentes. El RLN, que surge del
nervio vago cervical, inerva directamente la garganta sin el curso
recurrente debido a la ausencia del vaso. Por lo tanto, aparece un
NRLN derecho.10
Según los resultados de la revisión de la literatura, la
incidencia de lesión del NLR es del 3% al 7%,1,2la tasa de lesión
NRLN puede alcanzar el 12,9%,6y la tasa de daño de RLN y NRLN
es 4% y 14%, respectivamente, en nuestro estudio. Dado que la
frecuencia del daño NRLN es significativamente mayor que la de
RLN (Tabla 2),la predicción preoperatoria de la presencia del
NRLN puede contribuir en gran medida a identificar el NRLN
durante la cirugía. Los pacientes con un NRLN pueden no
manifestar signos clínicos específicos.11,12Sin embargo, algunos
síntomas indirectos pueden ser muy sugestivos de su existencia:
(1) ronquera: el NRLN es propenso a la compresión o tracción
masiva, lo que puede causar ronquera. Por lo tanto, se debe
considerar la posible aparición de un NRLN en pacientes con
ronquera si se excluye una lesión vocal y un nódulo tiroideo
maligno más pequeño en el polo superior. (2) Disfagia: la arteria
subclavia derecha aberrante generalmente surge del sitio distal a
la arteria subclavia distal izquierda y viaja hacia el lado derecho
detrás del esófago o entre el esófago y la tráquea para que el
esófago se pueda comprimir fácilmente. Por lo tanto, en
pacientes con enfermedad tiroidea difusa o una masa pequeña,
se puede considerar la presencia de un NRLN cuando se excluyen
las lesiones esofágicas pero se confirma la compresión esofágica
mediante deglución de bario.13Además, un examen físico
cuidadoso puede indicar si hay transposición visceral y
deformidades. De 28 pacientes con NRLN en nuestro estudio, 1
paciente presentó ronquera, 2 pacientes presentaron disfagia y 1
paciente presentó ronquera y disfagia.
En nuestra opinión, la tasa de diagnóstico preoperatorio de
NRLN es muy baja, y los cirujanos encuentran la mayoría de los
NRLN durante la cirugía de tiroides. Por lo tanto, los cirujanos
deben prestar más atención a la posible presencia de un NRLN
para cada paciente que se someterá a una cirugía de tiroides.
Además, un historial médico detallado, un examen físico
cuidadoso y una interpretación radiográfica precisa pueden
facilitar el diagnóstico preoperatorio de NRLN para reducir
efectivamente la tasa de lesión de NRLN. Sin embargo, no se
recomienda la identificación de NRLN solo durante la cirugía.
La disección rutinaria del NLR es el método más efectivo para
protegerlo de lesiones. En nuestra opinión, se deben seguir las
siguientes reglas para identificar y proteger el NRLN durante la
cirugía de tiroides:
1. Esté atento a la posible presencia de NRLN desde
el inicio de la cirugía.
2. Independientemente de la cirugía unilateral o bilateral, el
NLR debe diseccionarse por completo en función de su
curso regular, color y diámetro con una operación
meticulosa para identificar completamente los NLR.
4 Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello

Figura 2. (a) Nervio vago a la derecha (A), nervio laríngeo no recurrente a la derecha (tipo I) (B) y tráquea (C). (b) Nervio vago a la derecha
(A), nervio laríngeo no recurrente a la derecha (tipo I) (B), nervio laríngeo recurrente a la izquierda (C) y tráquea (D). (c) Nervio vago a la
derecha (A), nervio laríngeo no recurrente a la derecha (tipo IIa) (B) y tráquea (C). (d) Nervio vago a la derecha (A), nervio laríngeo no
recurrente a la derecha (tipo IIa) (B) y tráquea (C).

variación anatómica para evitar dañarlo tanto como Tabla 1.Distribución clínica de 6161 RLN y NRLN del lado
sea posible. derecho.a
3. La separación quirúrgica debe ocurrir en el margen de Número total de nervios NRLN,
la glándula tiroides. Se recomienda la ligadura y Característica (derechos y bilaterales) No. PAGSValor

división de un solo vaso, pero se debe evitar la

ligadura y división agrupadas. Se debe utilizar una Sexo . 998
disección roma y una operación meticulosa para Masculino 1099 5
exponer el NLR, pero se debe evitar la separación Femenino 5062 23
cortante o la separación con bisturí eléctrico. Naturaleza del tumor tiroideo . 063
4. El polo superior de la glándula tiroides está cerca Benigno 3697 12
del punto de entrada del RLN en la garganta. La Maligno 2464 dieciséis

rama vascular debe ligarse en el margen de la Nº de lesiones tiroideas . 141

glándula tiroides para evitar dañar el NRLN tipo I. Lesión única 1471 10
5. No se permite la disección más allá del borde lateral de la Múltiples lesiones 4690 18
arteria carótida común antes de que el NLR esté intraoperatorio . 984
completamente expuesto porque el NLR se desplaza hacia neuromonitorización

adentro a lo largo del trayecto lateral a la arteria carótida Sí 872 4

común en el plano de la vaina carotídea. Además, No 5289 24
cualquier estructura similar a un cordón, excepto las Años 6161 28 . 561
venas tiroideas medias entre la vaina carotídea y la
Abreviaturas: NRLN, nervio laríngeo no recurrente; NLR, nervio laríngeo
garganta, no debe incidirse hasta que se pueda identificar recurrente.
el NRLN, para evitar dañar el NRLN tipo II. aLa diferencia fue estadísticamente significativa (PAGS \.05).

6. Durante la cirugía, si el NLR no se visualiza en la

posición normal, se deben exponer la vaina carotídea y
el nervio vago cervical para determinar si hay un NLR
que se dirige hacia la glándula tiroides. Un estudio ha
demostrado que la presencia de NRLN debe ser
altamente sospechosa si el nervio vago
El nervio se encuentra lateral a la arteria carótida
común.14
7. El amplio uso de la neuromonitorización intraoperatoria
(IONM) también proporciona un método eficaz para
Qiao et al. 5

Tabla 2.Comparación de la tasa de daños RLN y NRLN.

Característica NLR NRLN

nervios, no. 12,055 28

Daño nervioso, No. 482 4
Frecuencia de daño nervioso, % 4 14
Abreviaturas: NRLN, nervio laríngeo no recurrente; NLR, nervio laríngeo
recurrente.

músculos del punto A (el nivel del borde superior del

Figura 3.Las tomografías computarizadas mostraron una arteria subclavia
anormal en el lado derecho que viajaba detrás del esófago y la tráquea
(A).
identificación intraoperatoria de un NRLN. Primero
debemos desplegar la vaina carotídea antes de comenzar
la disección quirúrgica de la tiroides. En nuestro estudio, el
nervio vago fue expuesto y estimulado proximalmente
(punto A) a nivel del borde superior del cartílago tiroides y
distalmente (punto B) a nivel del borde inferior del cuarto
anillo traqueal. Usamos una corriente de estímulo de 1 mA
para estimular el punto A y el punto B, respectivamente, y
registramos una señal electromiográfica que respondió
desde los músculos laríngeos. Si pudiéramos recibir solo la
señal electromiográfica proximal de la laringe
cartílago tiroides), no pudimos obtener ninguna señal
electromiográfica de los músculos laríngeos del punto
B (el nivel del borde inferior del cuarto anillo traqueal).
Un patrón como este predijo de forma fiable la
presencia de un NRLN15-17(Tabla 3). En nuestro estudio,
entre los 6161 nervios del lado derecho identificados,
los monitores se usaron intraoperatoriamente en 872
casos.
8. El tubérculo de Zuckerkandl (ZT) está ubicado en el
tercio medio de la glándula tiroides y puede ser un
punto de referencia anatómico para identificar el NLR
porque su posición es relativamente fija y fácil de
identificar. Algunos estudios recientes sugieren que el
ZT derecho se ubica entre el tercio superior y medio
del lóbulo apunta el NRLN y debe prestarse especial
atención.18,19
9. El abordaje utilizado para exponer el nervio no debe
limitarse a un método en particular. En consecuencia,
se debe considerar un enfoque óptimo en diferentes
entornos.

Figura 4.Embriología del nervio laríngeo no recurrente.

6 Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello
Tabla 3.Contraste del Nivel de Señal de Monitoreo entre el
Borde Superior del Cartílago Tiroides y el Nivel del Borde
Inferior del Cuarto Anillo Traqueal para NRLN.
Estimulante Punto dañado de Instrumento
Punto NRLN NLR el nervio vago Falla
Punto A 1 1 – –
Punto B – 1 1/– – importante, aprobación final de la versión que se publicará, acuerdo para ser
Abreviaturas: NRLN, nervio laríngeo no recurrente; NLR, nervio laríngeo
recurrente.
10. En caso de sangrado intraoperatorio, se debe
suspender la disección de la glándula tiroides. Está
prohibida la hemostasia a ciegas con un hemostato, y
los sangradores deben identificarse con precisión para
fines de hemostasia. El procedimiento debe continuar
hasta que el campo operatorio esté limpio y seco.
Hasta la fecha, la efectividad general del tratamiento para la lesión de
NRLN sigue siendo deficiente. Los tipos de lesión de NRLN generalmente
incluyen lesión por incisión, lesión por ligadura, lesión por pinzamiento y
lesión por retracción. Los primeros 2 tipos son daños permanentes y los
últimos 2 tipos pueden recuperarse gradualmente de 3 a 6 meses después
de la cirugía. Algunos pacientes que no manifiestan ningún signo de lesión
nerviosa el día de la cirugía pueden experimentar parálisis nerviosa unos
días después de la cirugía. Esto puede ser causado por edema quirúrgico,
hematoma o contracción cicatricial; sin embargo, el pronóstico suele ser
bueno en estos pacientes. Si un NRLN se divide accidentalmente durante la
cirugía, los 2 muñones deben disecarse por completo y debe realizarse una
anastomosis primaria sin tensión y terminoterminal con suturas no
traumáticas. Si hay una lesión ligada, la sutura ligada debe retirarse
inmediatamente. Si la lesión es causada por la compresión de adherencias,
las adherencias deben separarse lo antes posible. Si la lesión es causada
por pinzamiento o retracción, se debe administrar un sellado local agudo
con inyección de corticosteroides durante la cirugía. Para pacientes con
diferentes tipos de daño NRLN, la inyección de glucocorticoides o
medicamentos neurotróficos (como las vitaminas B1 y B12, el factor de
crecimiento nervioso, la inyección de metilcobalamina) se pueden emplear
en el posoperatorio para promover la recuperación temprana de la función
neurológica.
En resumen, la presencia del NRLN aumenta
significativamente el riesgo quirúrgico y las tasas de lesión
nerviosa debido a su variación, estructura anatómica especial y
morfología compleja. Los cirujanos siempre deben estar atentos a
la posible presencia de NRLN, realizar un historial médico
detallado, interpretar cuidadosamente los resultados del examen
auxiliar antes de la cirugía y realizar una disección y separación
meticulosas del NRLN con "cuidado, paciencia y compasión"
durante la cirugía. para mejorar la seguridad procesal mejor.
Contribuciones de autor
Naqiao,redacción del trabajo, realización de operaciones, contribución al
diseño del trabajo, contribución sustancial al análisis de los datos del caso,
revisión crítica del trabajo en busca de contenido intelectual importante,
aprobación final de la versión a publicar, acuerdo de responsabilidad por todos
los aspectos del trabajo;lin-feng wu,realización de operaciones, contribución al
diseño del trabajo, contribución sustancial a la adquisición de los datos del caso,
redacción y revisión crítica del trabajo para contenido intelectual importante,
aprobación final de la versión que se publicará, acuerdo para ser responsable de
todos los aspectos del trabajo; wei gao,seguimiento del paciente, contribución al
diseño del trabajo, contribución sustancial al análisis estadístico de los datos del
caso, redacción y revisión crítica del trabajo para contenido intelectual
responsable de todos los aspectos de la obra;feng zhi qu,concepción y diseño del
trabajo, contribución al análisis e interpretación de los datos del caso, redacción
del trabajo y revisión del mismo, aprobación final de la versión a publicar,
acuerdo de responsabilidad por todos los aspectos del trabajo; Peng Yu Duan,
seguimiento paciente, concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos
de casos para el trabajo, revisión crítica del trabajo para contenido intelectual
importante, aprobación final de la versión que se publicará, acuerdo para ser
responsable de todos los aspectos del trabajo; Cheng-liang Cao,contribución
sustancial a la adquisición de los datos del caso, revisión crítica del trabajo en
busca de contenido intelectual importante, aprobación final de la versión que se
publicará, acuerdo de responsabilidad por todos los aspectos del trabajo;pan-
quan li,seguimiento paciente, concepción y diseño del trabajo, interpretación de
datos de casos para el trabajo, redacción del trabajo, revisión crítica del trabajo
para contenido intelectual importante, aprobación final de la versión que se
publicará, acuerdo para ser responsable de todos los aspectos de la obra;bei sol,
realización de operaciones, contribución sustancial a la adquisición de los datos
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importante, aprobación final de la versión que se publicará, acuerdo para ser
responsable de todos los aspectos del trabajo;pandilla wang,realizar
operaciones, redactar y revisar críticamente el trabajo para contenido intelectual
importante, concepción y diseño del trabajo, adquisición, análisis e
interpretación de los datos del caso, aprobación final de la versión que se
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Conflicto de intereses:Ninguna.
Patrocinios:Ninguna.
Fuente de financiamiento:National Nature Scientific Foundation of China
(No. 81100314, 81370565), Nature Scientific Foundation of Heilongjiang
Province (No. H201445), New Century Support Foundation for Elitist of
Heilongjiang Province in China (No. 1253-NCET-017) y Wei -Fundación
científica Han Yu de la Universidad Médica de Harbin. Estas organizaciones
no tuvieron ningún papel en el estudio.
Material suplementario
La información de apoyo adicional está disponible en la versión en línea del
artículo.
Referencias
1. Hayward NJ, Grodski S, Yeung M, Johnson WR, Serpell J. Lesión del
nervio laríngeo recurrente en la cirugía de tiroides: una revisión.
ANZ J Surg.2013;83:15-21.
2. Enomoto K, Uchino S, Watanabe S, Enomoto Y, Noguchi S. Parálisis del
nervio laríngeo recurrente durante la cirugía para enfermedades
tiroideas benignas: factores de riesgo y análisis de resultados.Cirugía.
2014;155:522-528.
3. Henry JF, Audiffret J, Denizot A, Plan M. El nervio laríngeo inferior
no recurrente: revisión de 33 casos, incluidos dos en el lado
izquierdo.Cirugía.1988; 104: 977-984.
Qiao et al.
4. Mahmodlou R, Aghasi MR, Sepehrvand N. Identificación del nervio
laríngeo no recurrente: prevención de un riesgo importante de
morbilidad durante la tiroidectomía.Int J Prev Med.2013;4:237-240.
5. Dolezel R, Jarosek J, Hana L, Ryska M. Relevancia clínica y anatomía
quirúrgica del nervio laríngeo no recurrente: 7 años de
experiencia.Cirugía Radiol Anat.2015;37:321-325.
6. Toniato A, Mazzarotto R, Piotto A, Bernante P, Pagetta C, Pelizzo
MR. Identificación del nervio laríngeo no recurrente durante la
cirugía tiroidea: experiencia de 20 años.Cirugía Mundial J.
2004;28:659-661.
7. Stewart GR, Mountain JC, Colcock BP. Nervio laríngeo no
recurrente.Br J Surg.1972; 59:379-381.
8. Fellmer PT, Böhner H, Wolf A, Röher HD, Goretzki PE. Un nervio
laríngeo inferior no recurrente izquierdo en un paciente con aorta
del lado derecho, tronco arterioso común y una arteria
innominada izquierda aberrante.Tiroides.2008;18:647-649.
9. Babademez MA, Günbey E, Ozmen E, Celik E. Relación anómala de
los nervios laríngeos inferiores recurrentes y no recurrentes
ipsilaterales coexistentes durante la cirugía de tiroides.J
Craneofac Surg.2013;24:e190-e192.
10. Mohebati A, Shaha AR. Anatomía de las glándulas tiroides y
paratiroides y relaciones neurovasculares.Clin Anat.2012;25:19-31.
11. Raffaelli M, Lacobone M, Henry JF. El "falso" nervio laríngeo
inferior no recurrente.Cirugía.2000;128:1082-1087.
12. Toniato A, Rubello D, Merante Boschin I. Nervios laríngeos
inferiores recurrentes ipsilaterales y no recurrentes.Minerva Chir.
2012;67:286-287.
7
13. Coady MA, Adler F, Davila JJ, Gahtan V. Nervio laríngeo no recurrente
durante la cirugía de la arteria carótida: informe de un caso y revisión
de la literatura.J Vasc Surg.2000;32:192-196.
14. Sagayaraj A, Deo RP, Merchant S, Mohiyuddin SM, Nayak AC.
Nervio vago colocado medialmente en relación con la arteria
carótida común: un indicador de un nervio laríngeo no
recurrente.Eur Arch Otorrinolaringol.2015;272:3027-3030.
15. Kamani D, Potenza AS, Cernea CR, Kamani YV, Randolph GW. El
nervio laríngeo no recurrente: algoritmo anatómico y
electrofisiológico para una identificación confiable.Laringoscopio.
2015;125:503-508.
16. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD; Academia Americana
de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello, et al. Guía de
práctica clínica: mejora de los resultados de la voz después de la
cirugía de tiroides.Cirugía Otorrinolaringol cabeza cuello.2013;148:S1-
S37.
17. Donatini G, Carnaille B, Dionigi G. Aumento de la detección del nervio
laríngeo inferior no recurrente (NRLN) durante la cirugía de tiroides
mediante neuromonitorización intraoperatoria sistemática (IONM).
Cirugía Mundial J.2013;37:91-93.
18. YalXcin B, Ozan H. Relación entre el tubérculo de
Zuckerkandl y el punto de entrada del nervio laríngeo
inferior. Clin Anat.2007;20:640-643.
19. Gurleyik E, Dogan S, Gunal O, Pehlivan M. La rara coincidencia: nervio
laríngeo no recurrente apuntado por un tubérculo de Zuckerkandl.Médico
de representante de caso2012;2012:143049.