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La reconstrucción cerámica en dientes endodonciados reúne viene equipado con tres ejes de instrumentos recam-
dos ventajas importantes: por un lado, la cerámica emplea una biables. Este sistema permite realizar coronas y peque-
técnica adhesiva en la cementación y esto implica ahorro del ños puentes. Este sistema también se conoce con los
tejido dentario en el momento de la preparación de la cavidad; nombres de Hennson o sistema Sopha (Sopha, Lyon,
por otro, el tratamiento con "onlays" de cerámica recubriendo Francia; Sopha, Los Angeles, CA, USA).
cúspides, al igual que hacíamos con las restauraciones de oro, • El sistema Minnesota (DentiCAD USA, Waltham, MA)
nos permite conseguir estética. ideado por Rekow consigue la impresión óptica a partir
de una cámara reflex equipada con un sistema estéreo.
Las imágenes son digitalizadas por un escáner y elabo-
radas por un programa informático. Una base de datos
del sistema permite la realización del diseño de toda la
9.1.1. Historia del CAD-CAM en Odontología
CAD-CAM (Computer Aided Design-Computer Aided Manu- corona. Una máquina con cinco ejes permite modelar la
facturing) que significa diseño y fabricación asistida por orde- corona.
nador, es desde hace unos años una tecnología más dentro del • El sistema Procera (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sue-
campo de la Odontología, y especialmente en la restauración cia) adquiere los datos a partir de un digitalizador mecá-
cerámica. Actualmente el término CAD-CAM está siendo sus- nico que escanea la preparación sobre un modelo de
tituido por el de CAD-CIM (Computer aided design-Computer yeso. Estos datos son transferidos a un ordenador. Sobre
Integrated Machining), haciendo referencia a que la fabricación la imagen digitalizada se genera el diseño de la prepa-
está integrada en el ordenador, cuando todo el sistema está ración. De esta manera se fabrica la cofia de la corona
integrado en un solo aparato. en óxido de alúmina que deberá ser tratada y luego
Son varios los sistemas de CAD-CAM aplicados a la recibirá la sinterización cerámica en el laboratorio con
Odontología restauradora, desde que Altschuler ideo el sistema cerámica Procera- AllCeram (Ducera, Rosbach).
holográfico: • Otros sistemas que existen son: el Precident DCS (Gir-
bach) que nos realiza una subestructura de titanio o en
• Duret, a partir de la obtención de diversas imágenes cerámica de dióxido de zirconio para la corona o puen-
de una preparación con una pequeña cámara CCD, imá- te; el sistema Microdenta (Lang & Microdenta, Berlín,
genes que son correlacionadas por el ordenador, consi- Alemania) que emplea unidades separadas, una esta-
gue la imagen tridimensional. El clínico diseña el con- ción de láser en tres dimensiones para escanear, la uni-
torno de la preparación y el contorno de la corona se dad de diseño y cámara de tallado; los sistemas Cera-
CEREC 2, mejora el tamaño de la unidad de tallado de 3 ejes, pero siempre hemos de tener en cuenta que toda preparación
en el CEREC 1, a un total de 12 grados de libertad en sus 6 deberá estar muy bien definida en todos sus márgenes.
ejes, al incorporar a la cámara de tallado, una fresa de diamante
• Cuando la destrucción del diente se ha limitado a una o
cilíndrica, que permitirá el tallado en las zonas internas y exter-
dos superficies (clase I o clase II: ocluso-mesial, ocluso-
nas de las superficies de la restauración, donde el disco de
distal), nos podemos limitar a realizar un "inlay" cerá-
diamante no llega:
mico, y si conviene podemos emplear el lecho cameral
• Cajas en extensiones vestibulares. como un elemento retentivo más de la restauración
• Prolongaciones intracamerales en dientes endodonciados. (Figs.9.2A y 9.2B). Esta preparación se puede hacer
• Recubrimientos cuspídeos parciales. tanto con el CEREC 1 como con el CEREC 2. Uno de
• Además permite realizar el modelado de la cara oclusal los inconvenientes que puede sugerirnos este tipo de
de la restauración. restauración, es que la restauración a pesar de ser adhe-
siva está haciendo un efecto de cuña. Con el CEREC 2
El sistema también ha mejorado la resolución óptica de la podemos modificar esta situación: realizando el mismo
cámara: de 50 µm en el CEREC 1, a 25 µm en el CEREC 2, en diseño anterior, sólo modificamos el que las cúspides de
los tres ejes del espacio.
El nuevo software COS 4.20 también ha evolucionado al
4.24 facilitando cada vez más el trabajo de diseño del clínico.
El software COS 4.2X permite trabajar con 3 modos de res-
tauración:
• La EXTRAPOLACIÓN, que permite corregir libre-
mente al clínico para realizar el diseño más apropiado
de la restauración.
• La CORRELACIÓN, que copia una superficie oclusal
preexistente (CORRELACIÓN 1) o una superficie
oclusal modelada de forma ideal para ser reproducida
en el diseño final (CORRELACIÓN 2).
Pero es la aparición del programa de coronas CROWN
1.0, el que nos lleva a poder realizar, desde este momento,
todo tipo de preparaciones sobre el diente: "inlays", "onlays",
carillas y coronas en el sector posterior, además de simplificar
el diseño informático de una forma importante, siempre y
Caso clínico n.° 1. Premolar preparado para recibir
cuando tengamos en cuenta las limitaciones que impone el Figura 9.2A.
una incrustación con prolongación cameral, reali-
empleo de esta tecnología. zada con el CEREC 1, en la que aprovechamos la
Con este nuevo programa se añade otro modo de restaura- cámara pulpar como elemento retentivo.
ción: la FUNCIÓN. Con esta nueva opción trabajamos cono-
ciendo el movimiento oclusal de las cúspides antagonistas en el
momento del diseño oclusal de nuestra restauración. Esto se
realiza con una mordida funcional de la trayectoria oclusal en
cera, sobre la que tomamos una impresión óptica. Esta mordi-
da de cera se puede tomar después de la impresión óptica de la
preparación (FUNCIÓN 1) o antes de ella (FUNCIÓN 2).
A principios de 1998 aparece la nueva versión del progra-
ma de coronas: CROWN 1.11. Este nuevo software permite la
realización de coronas en dientes anteriores, con lo que ahora
es posible realizar todo tipo de restauraciones unitarias con el
sistema CEREC.
el CEREC 2.
sido parcialmente amputadas para evitar el efecto de H. Rauter Gmbh & Co. KG, Bad Säckingen, Alema-
cuña del "inlay". nia).
• En algunas ocasiones, hay diseños que no siguen los
criterios convencionales, pero que gracias a las carac-
terísticas de las cerámicas para el sistema CEREC los
realizamos. Este es el caso de la Figura 9.6 (A, B, C).
9.3. CEMENTADO:
mesiales (como en el esquema de la figura 3), hídrico al 5% durante un minuto. Después de aplicar el silano,
sobre las que se apoyará la incrustación mesio- ya tenemos lista la cerámica para la cementación adhesiva.
clusal de CEREC. La superficie de la cavidad dentaria se prepara con un sistema
Esquema en el que se muestra la construcción de cúspides con el CEREC 1, en el que la cavidad se prepara con suelos pla-
nos; y la reconstrucción cúspidea con el CEREC 2, en la que las cúspides remanentes se recubren de forma envolvente.
Figura 9.5.
adhesivo, y tras la colocación de un cemento de resina dual en seguimiento de todas estas restauraciones durante un
el interior de la cavidad, colocamos la incrustación cerámica. periodo de 6 años, nos ha llevado a observar la fractura
En este momento, con la restauración bien asentada y una vez del esmalte en dos casos, uno en un diente vital y otro en
eliminados los sobrantes de cemento, iniciamos la polimeriza- un diente endodonciado, sin que esto motivara un recam-
ción. La escuela de la Universidad de Liverpool, utiliza un bio de la restauración, aunque obligó a una reparación del
composite de restauración posterior para el cementado de defecto. Las demás restauraciones no presentaron nin-
incrustaciones elaboradas con el sistema CEREC. gún tipo de problema. Esto nos indica una supervivencia
del 98.2% en las restauraciones realizadas sobre dientes
vitales, y del 80% sobre dientes endodonciados, a los 6
años de su colocación en boca. Además hay que tener en
cuenta que estos dientes habían sido tratados por segunda
9.4. RESULTADOS:
Los resultados de los estudios a largo plazo de las restauracio- vez, ya que estamos hablando de dientes en los que se
nes con el sistema CEREC presentan datos que confirman el substituyó la antigua restauración que llevaban, por una
riesgo de realizar restauraciones tipo "inlay" en los dientes incrustación realizada con el CEREC.
endodonciados:
Debemos tener en consideración que todos estos resultados
• En un estudio de seguimiento de 1011 restauraciones son fruto de los estudios realizados de restauraciones fabrica-
realizadas con el sistema CEREC, de las cuales 938 se das con el CEREC 1, lo que presupone una serie de limitacio-
realizaron en dientes vitales y 73 en dientes endodoncia- nes del propio sistema. La posibilidad de restauración con el
dos, tras 6 años de funcionamiento, Walther y Reiss com- CEREC 2 es mucho más amplia y aún no existen estudios a tan
probaron que la probabilidad de éxito después de 5 años, largo plazo, por ser un sistema de aparición reciente.
según el método de Kaplan-Meier, en dientes vitales es En la actualidad todos los sistemas CAD-CAM han evo-
del 95% y en dientes endodonciados del 85%. Remar- lucionado de forma importante y con ellos ya es posible la
cando especial atención al riesgo de fractura de cúspides fabricación de puentes de 3 piezas totalmente cerámicas. Las
en molares en los que se ha colocado un "inlay". estructuras se realizan en óxido de alúmina o circonio que tras
• Los mismos autores, Reiss y Walther, en el seguimien- ser infiltradas con vidrio reciben la cerámica convencional.
to de las mismas restauraciones tras 9 años de funcio- Un nuevo sistema de reciente aparición con el que hemos tra-
namiento, describen un incremento de fallos en las res- bajado es el sistema LAVA (3M-ESPE) y nos permite la ela-
tauraciones realizadas en dientes endodonciados. Así boración de coronas y puentes con circonio. Por otro lado el
en este periodo de tiempo se ha reducido su supervi- sistema CEREC ha evolucionado al CEREC 3, CEREC inLab
vencia al 62%, y los dientes que habían sufrido fractura y al CEREC 3D que permiten la confección de puentes de 3
cuspídea requirieron la colocación de una corona. piezas, y con este último, tener la visión en pantalla del diseño
• En otro estudio realizado por Brauner y Bieniek, sobre tridimensional de la restauración.
453 restauraciones colocadas entre 1988 y 1994, de las
que sólo un diente era endodonciado, la longevidad de
las restauraciones fue superior al 95% a los 5 años, y 9.5. CONCLUSIONES:
sólo el 1.2% sufrió fractura.
• Los estudios de Pallesen sobre 32 restauraciones de 1. La realización de una restauración cerámica tipo
clase II, revelan también una supervivencia del 91% de "inlay" no es la más adecuada para la reconstrucción
las restauraciones realizadas con el CEREC, después de dientes endodonciados por su efecto de cuña, excep-
de 6 años de permanencia en boca. Aunque en este estu- to cuando la pérdida de tejido dentario ha sido mínima,
dio no se hace referencia a dientes endodonciados. y esto resulta en un % muy pequeño.
• En una revisión de 29 estudios publicados en la litera- 2. Siempre procuraremos recubrir las cúspides más debi-
tura sobre el funcionamiento de "inlays" realizados con litadas de forma envolvente o mediante su amputación
el CEREC, realizado por Martin y Jedinakiewicz, hace parcial, y que sea la restauración la que se apoye en
referencia que en todos los estudios revisados, la super- ellas y reciba las cargas oclusales.
vivencia de las restauraciones desciende cuando se trata 3. Los estudios realizados hasta el momento, y que están
de dientes endodonciados. basados en el CEREC 1, dan unos resultados a los 5
• Nuestra experiencia personal publicada en 1995, sobre años en dientes endodonciados del 85% de superviven-
sustitución de materiales de obturación por restauraciones cia, mientras que este % desciende al 80% a los 6 años e
realizadas con el CEREC, en 60 dientes restaurados des- incluso al 62% cuando nos acercamos a los 10 años.
pués de un año de funcionamiento en boca, fue excelente Hay que tener en cuenta que en estos estudios, la res-
pues el 100% de las restauraciones se mantenían ínte- tauración era del tipo “inlay”, y no un recubrimiento
gras después de este periodo de tiempo. De éstas, 5 res- cuspídeo, que hubiera sido lo más adecuado y que hoy,
tauraciones se realizaron en dientes endodonciados. El con el CEREC 2, es mucho más sencillo de realizar.