Wuolah Free Tema 11-12-13 y 14 Psiquiatria

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carmenmedina05
Medicina Legal y Forense II
2º Grado en Criminología
Facultad de Derecho
Universidad de Granada
Reservados todos los derechos.

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TEMA 11. ABUSO DE SUSTANCIAS Y OTROS TRASTORNOS
RELACIONADOS CON LA IMPULSIVIDAD - COMPULSIVIDAD
1. CONCEPTOS PREVIOS
• Droga: No regulado, no se conocen todos los componentes.
• Fármaco: Efectos esperables.
• T. por consumo de sustancias: Síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican
que la persona sigue consumiendo a pesar de los problemas significativos relacionados con la
sustancia.
• T. inducido por sustancias: T. psiquiátricos orgánicos muy similares a los funcionales, pero: No se
producirían sin el tóxico. Relación temporal con el consumo. Ceden con la eliminación d el tóxico.
• Abstinencia: reacciones físicas y psicológicas tras la supresión brusca de una sustancia que genera
dependencia.
• Adicción: patrón conductual de abuso de sustancias con consumo compulsivo, necesidad de que
haya suministro y tendencia a las recaídas.
• Dependencia: estado fisiológico de adaptación del organismo ante la toma de la sustancia.
• Tolerancia: necesidad de ir aumentando la dosis para obtener los mismos efectos.
• Impulsividad: Dificultad para NO iniciar una conducta.
• Compulsividad: Dificultad para poder terminarla
2. FACTORES BIOLÓGICOS: VÍA DOPAMINÉRGICAS

1. Nigroestriada: Desde sustancia negra a ganglios basales.
SN Extrapiramidal, regulación motora.
2. Mesolímbica: Área tegmental ventral (mesencéfalo) 
Núcleo accumbens (sistema límbico). Sensaciones
placenteras. Delirios y alucinaciones (psicosis).
3. Mesocortical: Área tegmental ventral  Córtex
prefrontal. Síntomas cognitivos y afectivos.
4. Tuberoinfundibular: Hipotálamo  Hipófisis anterior.
Prolactina.
5. Sin ubicación específica: Sale desde SG periacueductal,
núcleos hipotalámicos… Función poco conocida.
→ MESOLÍMBICA
Es el centro del hedonismo, y es activada por estímulos sanos como logros intelectuales, deportivos, sexo…
La vía mesolímbica es activada por: endorfinas (morfina/heroína), anandamida (derivado de la palabra
“felicidad” en sánscrito)  Marihuana, acetilcolina  Nicotina y dopamina (cocaína y anfetamina). La
activación es controlada, progresiva y sin fenómenos de tolerancia.
También es activada por sustancias y conducta adictivas. Puentean a los NT naturales del organismo y
estimulan directamente la vía. Efecto rápido, más brusco, crea dependencia y tolerancia. Plasticidad y
neuroadaptación (impulsividad- compulsividad).
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3. TIPOS DE TRASTORNOS
A. CON SUSTANCIAS: Alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos y
ansiolíticos, estimulantes (cocaína, metilfenidato (terapeutico TDAH)), tabaco, otros o desconocidos.
B. SIN SUSTANCIAS: Juego, sexo, ejercicio, compras, internet.
¿Cómo actúa el alcohol?

Actúa sobre interneuronas GABA estimulando la inhibición, y sobre las neuronas glutamatérgicas
reduciendo la exitación. Las benzodiacepinas y los barbitúricos se unen en el mismo tipo de canal pero en
lugares diferentes. Teóricamente una depresión respiratoria (hiperpolarización excesiva) sólo se puede
producir con la combinación alcohol + benzodiacepinas y no aisladamente.
¿Y los estimulantes?
- Cocaína, metilfenidato y anfetaminas (speed): Producen una liberación de DA en núcleo accumbens.
Inhiben la recaptación de DA y NA (trasportadores). La cocaína además, inhibe la recaptación de 5HT y es un
anestésico local.
Respecto a los efectos:

- Dosis altas: taquicardia, HTA, temblor, irritabilidad
- Paranoia, alucinaciones (mismo circuito que síntomas psicóticos).
- Dosis tóxicas: irritación ventricular, hipertermina, depresión respiratoria si fallo MO.
Opiáceos
Los opiáceos son de origen natural, contenidas en el zumo de las semillas de la adormidera (Papaver
somniferum). Dos ejemplos son la morfina y la codeína. El opio es el zumo seco y fermentado. EN 1806
Fiedrich Sertuner aisló el principal componente del opio y lo denominó morfina.
- Opioide: sustancia con función análoga a la morfina, como la metadona o buprenorfina.
• Analgésicos (oxicodona) y drogas de abuso (heroína). Actúan sobre R, especialmente los µ.

Metadona: Lenta y mantenida.
• Efectos euforizantes: Incluso a dosis analgésicas. Reacción “rush” Breve pero muy intensa euforia,
seguida de tranquilidad absoluta.
• Sobredosis: Depresión extrema del organismo: Fallo respiratorio, coma.
• Antídotos (situaciones de urgencia, intoxicación): Naloxona y naltrexona (mejor biodisponibilidad
oral, mayor Vm)  Antagonistas con acción sobre R µ, ∂ y k.
Cannabis
Entre sus componentes destaca el tetrahidrocannabinol (THC), el compuesto psicoactivo o psicotrópico.
• Mariahuana: Cuando el cannabis se consume en forma de planta, es un término mexicano.
• Hachís (polen): Es la planta prensada (resina).
• Otras formas: Quife, aceite. Cáñamo: Proviene de C. sativa pero de cepas diferentes a la marihuana
 Muy baja concentración de THC (Uso alimentario, textil). CBD: Cannabinoide más frecuente
después del THC: No coloca, no efectos psicoactivos. Sí analgesia, ansiolítico, anticonvulsivante. En
estudio.
Los efectos más comunes son la relajación, el bienestar, sen discernimiento especial y el síndrome
amotivacional.
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Alucinógenos
Sinapsis serotoninérgicas del sistema de recompensa. Efectos (trip):
• Ilusiones visuales, alucinaciones, conciencia aumentada de pensamientos y experiencias.
• Efectos psicodélicos y psicótico-miméticos: Conciencia sensorial aumentada + Conexión con la
humanidad (mística).
• Intoxicación: Inicialmente se intensifica lo anterior, persiste conciencia clara.
◦ Simula un síndrome serotoninérgico (≈intoxicación antidepresivos) náuseas, taquicardia,
sudoración, crisis de ansiedad. Finalmente se enturbia el nivel de conciencia, desorientación y
agitación.
◦ Flashbacks: Reexperimentar el efecto días o meses después del último consumo.
Desensibilización muy rápida de los R y cambios en la amígdala.
TIPOS ALUCINÓGENOS:
1. Indolalquilaminas: -serotonina: LSD, psilocibina (setas), dimetiltriptamina.
2. Fenilalquilaminas: noradrenalina y domapina: mescalina (peyote), DOM
3. Nuevos diseños como el MDMA.
Aparte del efecto alucinógeno, no es de extrañar el efecto euforizante y sociabilizador, ya que simulan los
tres nt principales involucrados en el tratamiento de la depresión (teoría monoaminérgica).
4. CONSUMO Y ADICCIÓN
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADICCIÓN

1. Inherentes a la sustancia: vía de administración, vida media
2. Dependientes del individuos: genéticos, neuroanatómicos (cognición, rasgos de personalidad) , sociales y
culturales (crianza, consumo a edades tempranas).
Las fases del consumo son la avidez, seguido de la consumación y por último la satisfacción, en bucle.
RECOMPENSA:
1. Refuerzo positivo: Recompensa placentera.
2. Refuerzo negativo: Alivio de una situación desagradable. A largo plazo, la anticipación a la recompensa
por la droga es lo que genera la búsqueda de la droga. Las neuronas DA dejan de responder al refuerzo
primario (tomar la droga) y empiezan a responder al condicionado (por ejemplo, la situación lúdica, ver la
droga “te recuerda lo bien que te sentiste la primera vez”).
- Impulsividad  Compulsión (migración de circuitos ventrales a dorsales). No hay efecto igual como el
primer consumo  Discrepancia entre el efecto esperado y el obtenido mantiene el consumo. Paciente
estimulado y concentrado para buscar la droga pero desmotivado para lo demás.
¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ABSTINENCIA?

Ante el consumo de una sustancia, el organismo responde para mantener la homeostasis:
- En drogas estimulantes, como la cocaína o anfetaminas, hay una respuesta inhibitoria del organismo:
HipoTa, bradicardia, estreñimiento, somnolencia.
- En drogas relajantes, como los opiáceos, el alcohol o las benzodiacepinas, hay una respuesta estimulante
del organismo: HiperTA, taquicardia, sudoración.
El problema aparece cuando hay un cese de suministro al organismo: síndrome de abstinencia.
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Medicina Legal y Forense II
Banco de apuntes de la
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
POR CONSUMO DE UNA SUSTANCIA

DSM-5: 11 criterios en 4 categorías:
1-4: Control deficitario sobre el consumo: Cantidad exagerada, intentos repetidos de abandono, tiempo
excesivo consumiendo, deseo de consumo.
5-7: Deterioro social: Descuido de responsabilidades, seguir consumiendo a pesar de las consecuencias
negativas, abandono de otras actividades.
8-9: Consumo de riesgo: Consumir a pesar de las consecuencias físicas y psicológicas. El consumo de asocia
a situaciones de riesgo.
10-11: Criterios farmacológicos: Tolerancia: Dosis cada vez más altas para obtener el mismo efecto.
Abstinencia: Signos y síntomas derivados de la falta de consumo.
Para el diagnóstico:
- Clínico: entrevista, exploración psicopatológica. Diferencias por género y culturales
- Pruebas de laboratorio: sangre, orina, marcadores específicos.
El tratamiento es crónico, multidisciplinar y voluntario. Fármacos y otras terapias. Comorbilidad.
T. INDUCIDOS POR SUSTANCIAS 27 F10-F19

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas.
F1x.0 Intoxicación aguda. F1x.8 Otros trastornos mentales

F10 Alcohol. F1x.1 Consumo perjudicial. o del comportamiento inducido
F11 Opioides. F1x.2 Síndrome de dependencia. por alcohol u otras sustancias
F12 Cannabinoides. F1x.3 Síndrome de abstinencia. psicotropas.
F13 Sedantes o hipnóticos. F1x.4 Síndrome de abstinencia con F1x.9 T. mental o del
F14 Cocaína. delirium. comportamiento inducido por
F15 Otros estimulantes, cafeína. F1x.5 Trastorno psicótico. alcohol u otras sustancias
F16 Alucinógenos. F1x.6 Síndrome amnésico inducido psicotropas sin especificación.
F17 Tabaco. por alcohol o drogas.
F18 Disolventes volátiles F1x.7 T. psicótico residual y T.
psicótico de comienzo tardío
inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropas.
6. CUADROS GENERALES
INTOXICACIÓN AGUDA
La viñeta clínica típica se da en urgencias hospitalarias. Lo más frecuente:
- Alcohol: Fluctuación del nivel de conciencia, disartria, irritabilidad, marcha atáxica. También signos físicos
 Hiperemia conjuntival, fetor.
- Cocaína: Taquipsiquia, inquietud psicomotriz, hipertensión arterial y taquicardia, irritabilidad, actitud
paranoide
-Medicación (ansiolíticos): Intento autolítico. Benzodiacepinas: Somnolencia, síntomas confusionales,
bradicardia.
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En cualquier caso, se trata de una Urgencia Médica, que debe ser abordada por el personal de urgencias:
• Toma de constantes vitales, monitorización y extracción de analítica.
• Sueroterapia, vitaminas B1, B6 y B12 en el caso del alcohol. Medicación ansiolítica en el caso de
inquietud psicomotriz/agitación  Preferible haloperidol IM.
• En el caso de las ingestas de medicación con fines autolíticos se hará lavado gástrico, administración
de carbón activado y medidas de soporte. Si signos de depresión respiratoria (benzodiacepinas +
alcohol) se administra flumazenilo (antagonista competitivo del R GABA).
La valoración por psiquiatría, que no siempre es necesaria, se hará una vez hecho lo anterior y tras haber
pasado un tiempo prudencial de observación clínica (8-12h habitualmente).
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
A) Droga estimulante (cocaína, anfetaminas). Respuesta inhibitoria del organismo (hipoTA, bradicardia,
estreñimiento, somnolencia).
B) Droga relajante (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas).Respuesta estimulante del organismo (hiperTA,
taquicardia, sudoración).
El problema aparece cuando hay un cese de suministro al organismo  Síndrome de abstinencia.
CUADROS ESPECÍFICOS POR DROGA
1. ALCOHOL: INHIBIDOR SNC

1. Intoxicación: Cmáx 30’-90’ tras la ingesta. Efectos intoxicantes más potentes mientras sube esta
concentración. Aunque produce somnolencia, altera la calidad del sueño: Suprime fase REM y sueño
profundo.
2. Neuroadaptación Abstinencia: Basta con que los niveles en sangre caigan.

- No complicada: Temblor a las 6-8h de la última ingesta. Síntomas de activación autonómica.
- Convulsiones: Disminuye el umbral convulsivo.
- T. psicótico inducido por alcohol: Típicamente, alucinosis alcohólica: Nivel de conciencia preservado,
realizan crítica de esa experiencia.
· Celotipia: Convicción delirante de que el cónyuge le es infiel. Construyen el delirio a partir de datos
aislados. Respuesta hipertrófica a la impotencia sexual derivada del consumo.
- Delirium tremens: Cuadro grave. Mortalidad de hasta el 20%. Inestabilidad autonómica + Alteración del
nivel de conciencia + Alucinaciones visuales
El tratamiento del síndrome de abstinencia es: Medidas de soporte. Benzodiacepinas de Vm larga.

Vitaminas. Ingreso hospitalario en casos graves.
2. OPIOIDES: INHIBIDOR SNC

1. Intoxicación: Sensación inicial de euforia. Después, apatía, somnolencia, disforia, agitación
psicomotriz. Miosis, afectación de la memoria. Complicaciones médicas:
- Hepatitis, estreñimiento, disminución de las secreciones.
- Afectación cutánea por las inyecciones, enfermedades infecciosas.
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2. Neuroadaptación y abstinencia: A las 10h de la administración. La antítesis de la intoxicación:
Activación del organismo mediada por liberación de NA. Metadona (agonista), naltrexona (antagonista) para
el tratamiento.
3. COCAÍNA: ESTIMULANTE SNC

1. Intoxicación: Clorhidrato (se aspira), cocaína base “crack” (alcaloide, combinado con disolvente)
se fuma. Euforia, energía, hipervigilancia, ansiedad, grandiosidad, actitud paranoide, signos físicos de
activación. Efectos breves, tendencia a volver a consumir.
2. Neuroadaptación: Tolerancia pero también posible supersensibilización. “Bajón” cuando

desaparece la droga  Abuso de BZD para no experimentarlo. Ideación suicida: Toman conciencia del gasto
de dinero, repercusión en relaciones (en NYC 1/5 suicidas había consumido cocaína inmediatamente antes,
1990). Sin tratamiento específico. Tratar la comorbilidad.
4. CANNABIS: INHIBIDOR SNC

1. Intoxicación: Cmáx a los 10’-30’ del consumo (fumada, ingerida más tardía). Es liposoluble: Se
acumula en grasa y se va liberando poco a poco. Taquicardia, boca seca, inyección conjuntival. El tiempo va
más lento, aumento de confianza, sonidos, colores y sabores más intensos. Ansiedad, paranoia, depresión.
2. Neuroadaptación: Fenómenos de tolerancia. Síndrome amotivacional. La abstinencia SÍ puede

existir: Pasa más desapercibida por acúmulo en grasa y lenta liberación. Síntomas de activación.
Psicosis: Un factor muy importante es la edad de comienzo del consumo. Factor precipitante o coyuntural
¿? Concurrencia no necesariamente es causalidad. Sin tratamiento específico.
5. NICOTINA: ESTIMULANTE SNC

1. Intoxicación: Fumadores vírgenes: Náuseas, mareo, dolor abdominal. No requiere tratamiento.
2. Neuroadaptación y tolerancia: Los mayores efectos se consiguen con las caladas iniciales y si se
consume a primera hora del día. Abstinencia a las 12h del último consumo, máxima a los 3d:
- Irritabilidad, insomnio, problemas de concentración, aumento del apetito.
- La abstinencia se prolonga ±1 mes. Avidez nicotínica muchos más meses.
Tto: Terapia cognitivo-conductual + Agonistas: Chicles: No tragar (biodisponibilidad muy baja). Masticar y
dejar en mejilla. Parches: Mejores resultados  Liberación sostenida.
6. ALUCINÓGENOS: ESTIMULANTES
1. Intoxicación: A pesar del nombre, no es frecuente que produzcan alucinaciones (experiencia sin
objeto). Sí ilusiones (experiencia modificada con objeto) colores más vívidos, hiperacusia.
- Sinestesia: “Oigo los colores”, “veo los sonidos”. ESQUIZOFRENIA:
- Afectivamente: Desde euforia agradable hasta ansiedad paranoide -Síntomas positivos: Delirios,
(depende de la persona, contexto). alucinaciones.
- Intoxicación grave: Hipertermia, deshidratación, convulsiones. - Síntomas negativos: Apatía,
adinamia, abulia, anhedonia,
- LSD: Vm más larga  Efectos hasta 12h.
aplanamiento afectivo.
2. Neuroadaptación: No se ha descrito síndrome de abstinencia. No obstante, puede aparecer tolerancia

tras un único consumo. Estímulo muy potente de R 5HT2. Si el consumo es mantenido  Síndrome ≈
Síntomas negativos esquizofrenia.
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ADICCIONES SIN SUSTANCIA
1. JUEGO PATOLÓGICO
Está continuamente preocupado por jugar, tiene pérdidas importantes de dinero, a pesar de lo cual no son
capaces de parar. Si intenta dejar de jugar aparece tensión irritabilidad. Repercusión en otras áreas de su
vida. No se trata de jugar o pasarlo bien, juega a pesar de que sabe que a perder. Es un medio para evitar
otros conflictos (soledad, ansiedad, tristeza). “Gozo del síntoma”.
Es una patología mental, está relacionado con el abuso de sustancias, con el nivel socioeconómico bajo y
traumas o abusos en la infancia. En la DSM-5 se clasifica dentro de las adicciones sin sustancias pero hay
dudas en cuanto a que en realidad pertenezca a los trastornos por control de impulsos (TCI).
- Alteraciones en la 5HT  Similar a los TCI.
- Dependencia, abstinencia, alteraciones en el ATV y dopamina  Similar a adicciones.
DSM-5:COMPORTAMIENTO DE JUEGO DESADAPTATIVO, PERSISTENTE Y RECURRENTE, COMO INDICAN POR

LO MENOS CINCO (O MÁS) DE LOS SIGUIENTES ÍTEMS:
1. Preocupación por el juego (p. ej. Preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar
ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura o pensar formas de conseguir dinero con el
que jugar).
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego.
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir el juego.
5. El juego se utiliza como estrategia parra escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej.,
sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad o depresión).
6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve al otro día para intentar recuperarlo.
7. Engaña a miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación.
8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego.
9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas
o profesionales debido al juego.
10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada
por el juego.
Los estudios señalan un riesgo mayor de trastorno mental comórbido en general, pero concretamente: 3.3x
trastorno depresivo mayor. 3.5x de esquizofrenia. 6.1x de personalidad antisocial (fríos, poco empáticos,
interés exclusivo por sus intereses). 2.1x de dependencia nicotínica.
Elevado riesgo de suicidio: Mujeres. Problemática económica importante. Juego ilegal. Trastorno mental
asociado. Si consumo de tóxicos  Inicio más precoz y patrón de juego más agresivo.
TRATAMIENTO: Es multidisciplinar.
- Psicoterapia: Buscar la motivación para el juego, detectar otra psicopatología acompañante.
- Apoyo de la familia.
- Fármacos: Cierta evidencia con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).
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EPIDEMIOLOGÍA Observatorio Español Drogas 2021
El tabaco y el alcohol son las drogas legales más consumidas en la población de 15-64 años. Entre las
ilegales, el cannabis y la cocaína incrementan su presencia en este grupo de edad. La cocaína se mantiene
como la droga que causó un mayor número de admisiones a tratamiento por dependencia de sustancias
psicoactivas (44,7% del total), seguida del cannabis (28,4%) y de los opioides (22,3%).
Las urgencias hospitalarias relacionadas con el consumo de drogas se relacionaron mayoritariamente con
cocaína y cannabis. En el 60% de los casos, se encontraron al menos dos sustancias. En el 90,2% de los casos
fallecidos por reacción aguda tras consumo, se encontraron más de una sustancia en el análisis toxicológico.
Las más habituales son los hipnosedantes, la cocaína y los opioides. El número de consumidores
problemáticos de heroína, al igual que el de personas que se han inyectado drogas recientemente,
continúan su tendencia descendente.
➔ JUEGO PATOLÓGICO
Se observa un pico tras la crisis económica de 2008. Cada vez más relevancia las apuestas deportivas online.
Directriz nacional para limitar la publicidad, gravar con impuestos más altos: Sin embargo, las competencias
sanitarias y legislativas están transferidas a las CCAA.
Jiménez-Murcia, 2014: 2% de la población catalana eran jugadores de riesgo y 0.2% patológicos. Por orden
de frecuencia: Lotería nacional (84.6%). Apuestas fútbol (53.7%). Máquinas tragaperras (24%). ♀  Inicio
más tardío evolución rápida. ♂  Se inician antes, mayor impulsividad en escalas. Por edad: Inicio en la
adolescencia tardía-adultez temprana. Menos frecuente en ancianos.
7. TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA
CARACTERÍSTICAS COMUNES:
• Problemas autocontrol comportamiento y emociones.
• Repercute en violación de los derechos de los demás: Agresiones, destrucción de la propiedad.
• Niños y adolescentes varones.
• Alta comorbilidad con otros trastornos. Incluye: Trastorno oposicionista desafiante. T. de la
conducta, T. explosivo intermitente, piromanía, cleptomanía, T. de la personalidad antisocial
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1. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
Patrón frecuente y persistente: Enfado/irritabilidad + Discusiones/actitud vengativa. Sólo en casa o en otros

ambientes (más gravedad). Frecuentemente dirigidos a las personas más allegadas: Puede no verse en la
entrevista. Distinguir de berrinches normales: Frecuencia, intensidad en los 6 meses previos.
- Historia parental hostil: ¿Qué fue antes?, diferentes cuidadores, trato severo/negligente, inconstante
Tiene una prevalencia del 1-11% según los estudios, una media del 3.3% y es constante entre culturas.
Durante la infancia, niños 1.4 y niñas 1, en adolescencia y etapa adulta no tan claro. El repunte es en la
adolescencia pero tiene su debut en la etapa escolar:
- Si predomina enfado/irritabilidad: trastornos emocionales, ansioso, abuso de sustancias en el futuro.
- Si predomina desafío/venganza: Más R de trastorno de conducta en el futuro.
FACTORES DE RIESGO:
1. Temperamento: Alta reactividad emocional, baja tolerancia a la frustración.
2. Ambiente: Trato severo, inconstante, negligente parental.
3. Genéticos y fisiológicos: Nada específico  FC y conductancia de la piel más bajas, reactividad reducida
del cortisol, anormalidades amígdala y Córtex PreF).
Supone un importante deterioro de la adaptación al colegio, actividades extraescolares, en casa…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

En caso de discapacidad intelectual se cambiaría radicalmente el enfoque. Los trastornos emocionales o
ansiosos pueden ser la base de las manifestaciones externas. El trastorno de conducta es el que conlleva los
actos más graves. Tiene alta comorbilidad con el TDAH, t. de conducta, ansiedad, depresión, consumo de
sustancias.
2. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Tiene arrebatos ante mínimas provocaciones, sin pródromos y sin provocaciones del entorno. Tiene dos
manifestaciones fundamentales: los pequeños episodios de agresividad verbal y los episodios graves (rotura
de objetos, agresiones a personas/animales). Son impulsivos, basados en la ira. No antes de los 6 años.
Prevalencia-vida: 2.7%. Más en jóvenes (35-40 años). Estudios secundarios o inferiores. Inicio en la infancia
tardía o adolescencia. Persistente. ¿Más en hombres?. Consecuencias familiares (divorcios), laborales
(despidos), económicos (da igual el valor de los objetos rotos). Comorbilidad: Ansiedad, depresión,
sustancias, TP: Límite y antisocial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TEI

T. de desregulación disruptiva del estado de ánimo Estado de ánimo basal cabreado + Arrebatos de ira
T. De personalidad antisocial o límite La intensidad de los arrebatos en general es menor.
Síndromes confusionales, intoxicaciones Otras manifestaciones asociadas (nivel de conciencia
alterado, problemas de comunicación…)
Autismo, TDAH
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3. TRASTORNO DE CONDUCTA
Ausencia de respeto de los derechos de los demás ni de las normas sociales:

- Amenazas/actos daño físico personas o animales - Engaños, robos
- Daño o destrucción de la propiedad -Transgresión de las normas
Acoso, peleas, agresiones sexuales. Robos, uso de armas. Mentir para obtener beneficios. Antes de los 13
años salidas por la noche, absentismo escolar. Malinterpretan las intenciones de los demás como
excesivamente amenazantes y responden razonablemente desde su punto de vista. Baja tolerancia a la
frustración, suspicacia, insensibilidad al castigo. Consumo de tóxicos, tasas de intentos de suicidio
sorprendentemente altas.
PREVALENCIA Y CURSO
2-10% por países: Media 4%. Varones. Pocos reciben tratamiento adecuado. Tipos según inicio:
- Infantil: Antes de los 10 años.  Peor pronóstico.
- Adolescente: Ningún síntoma antes de los10 años.
- Raro después de los 16 años.
Por sexo:
- Niños: Vandalismo, robo y peleas. Agresiones físicas y relacionales.
- Niñas: Mentir, absentismo, sustancias y prostitución. Agresiones relacionales.
Inicialmente síntomas más leves (mentir, robar), puede evolucionar a comportamientos más graves
(violaciones, agresiones). Tiende a mejorar con la edad adulta, sin embargo: Inicio precoz y
comportamientos graves desde el inicio predicen evolución a trastorno antisocial de la personalidad.
FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

1. Temperamentales: CI por debajo de la media.
2. Ambientales: Crianza incoherente, abusos, institucionalizados, varios cuidadores. Barrios marginales,
rechazo  relaciones con delincuentes.
3. Genéticos y fisiológicos: Padre o hermano con trastorno mental/sustancias. Frecuencia cardíaca en
reposo más baja. Alteraciones en imagen en Córtex PreF, circuitos ventrales, conexiones
límbicofrontotemporales. Nada de esto es Dx por si mismo.
4. Comorbilidad: TDAH, TND  Empeoran el Px. Logros académicos más bajos respecto a población general
(DI, trastornos del aprendizaje).
Consecuencias: Inicio precoz en las drogas, ETS, salud y calidad de vida peor al llegar la edad adulta,
contacto con el sistema legal-penal y forenses.
4. PIROMANÍA
Varios episodios de provocación deliberada de incendios. Excitación afectiva previa. Curiosidad y atracción
por todo lo relacionado con el fuego: Falsas alarmas para movilizar a los bomberos. Mirones. Se acercan al
servicio de bomberos local para pasar allí el rato. Hasta pueden hacerse bomberos. Alivio y gratificación al
provocar el fuego. Se hace sin ningún interés político, económico o para ocultar otro crimen.
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Respecto a la prevalencia, es muy rara aunque las cifras se desconocen. Solo el 3.3% de personas
encausadas por provocar fuegos de repetición cumplían todos los criterios de piromanía. Suelen ser
varones, con problemas de aprendizaje. Episódico. Se desconoce el inicio, raro en la infancia.
5. CLEPTOMANÍA
Del griego κλέπτειν, "quitar", μανία, "manía“. Imposibilidad reiterada de resistir el impulso de robar, aunque
el objeto sea innecesario o valga poco. Tensión antes de hacerlo + Alivio después de hacerlo. Parecido
razonable con el TOC. En ocasiones los acumula, otras veces los devuelve subrepticiamente. No hay
elaboración previa pero tampoco lo hacen si el policía está mirando. Culpabilidad posterior, saben que el
acto está mal. Se asocia a compras compulsivas, bulimia, consumo de sustancias.
PREVALENCIA Y CURSO
Muy rara en población general  0.3-0.6%. 4-24% de los detenidos por robar en tiendas. Más en mujeres:
3:1. Inicio en la adolescencia. Tres tipos:
- Esporádico: Episodios breves y largos períodos de remisión.
- Episódico: Largos períodos de robos + Remisión.
- Crónico: Va fluctuando pero no llega a haber una remisión mantenida.
TOC más frecuente en familiares de primer grado. En el ámbito forense cabe distinguir:
- Robo ordinario: Más frecuente, se persigue una necesidad.
- Simuladores: Simular cleptomanía (recordad que es muy poco frecuente) para evitar consecuencias.
- Trastorno antisocial: Asocia patrón de comportamiento disocial.
6. TRASTORNOS PARAFÍLICOS
Parafilia: Cualquier interés sexual distinto a la estimulación genital o caricias preliminares con parejas
físicamente maduras o fenotípicamente normales. Trastorno parafílico: Parafilia que conlleva malestar o
cuya satisfacción implica perjuicio personal o aterceros. Antecedentes de abusos emocionales/sexuales en
la infancia
• Preferencias de actividad anómalas
◦ Trastornos del cortejo: Voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo.
◦ Trastornos algolágnicos (dolor): Masoquismo y sadismo.
• Preferencias de objetivo anómalas:
◦ Orientado a personas: Pedofilia.
◦ Orientado a otros campos: Fetichismo y travestismo.
A)TRASTORNO DEL VOYEURISMO: Observación de una persona desprevenida/que no ha dado su

consentimiento desnuda o dedicada a una actividad sexual. Diagnóstico después de los 18 años (distinguir
de la curiosidad natural de niños y adolescentes). Hombres/mujeres: 3:1.
B) TRASTORNO DEL EXHIBICIONISMO: Exposición de los genitales a una persona sin su consentimiento.
Especificadores: A niños prepúberes. A individuos físicamente maduros. Sin preferencia. A más eda d, parece
disminuir la frecuencia de estas conductas
107
C) TRASTORNO DEL FROTTEURISMO: Tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento
D) TRASTORNO DEL SADISMO SEXUAL: Excitación sexual derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra
persona que no ha dado su consentimiento. Agresores sexuales condenados civilmente: <10% presentan
sadismo sexual: En cambio, en condenados por homicidio asciende hasta el 37-75%. Hombres: Australia:
2.% de los hombres y 1.3% de las mujeres reconocieron haber participado en actividades sadomasoquistas.
E) TRASTORNO DEL MASOQUISMO SEXUAL: Por ser humillado, golpeado, atado… Especificador: asfixiofilia.
F) TRASTORNO DE PEDOFILIA: Habitualmente con menores de 13 años. Hombres 3-5%. Mujeres

desconocida. Para el Dx: al menos 16 años / 5 años por encima de la víctima
- Pletismografía peneana: medir el volumen sanguíneo tras estímulos
T. de la personalidad asociado. En el Dx puede ser relevante la diferencia con TOC: en el TOC no hay interés
sexual sino malestar/temor ante la posibilidad de sentirse atraído por los niños.
G) TRASTORNO DEL FETICHISMO: Partes del cuerpo y objetos inanimados. Necesitan ese objeto para el
deseo → deterioro en la pareja. Puede ser una de las parafilias con inicio precoz (Antes de la adolescencia).
Casi exclusivo del hombre.
H) TRASTORNO DEL TRAVESTISMO:

- Con fetichismo: Disminuye la probabilidad de disforia de género (transexualismo).
- Con autoginofilia: Aumenta esa probabilidad. Excitado sexualmente por pensamientos de uno mismo
como mujer: Realizando funciones fisiológicas femeninas: Lactancia. Acciones estereotipadas: Punto. Poseer
mamas.
Llevar sólo una prenda (ropa interior) o travestirse entero: Adolescentes: Satisfacción sexual rápida  Se
desprenden de la prenda. Adultos más experimentados  Consiguen retrasar la satisfacción para llevar más
tiempo la prenda. La mayoría se identifican como heterosexuales. Empieza en la infancia: Al principio, tanto
el deseo como el acto suponen mucha excitación sexual. Según evoluciona el trastorno el deseo se
mantiene pero la excitación por el acto disminuye (¿patrón adictivo?).
8. TRATAMIENTOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS Y DE LAS PARAFILIAS
Sin tratamiento específico.

- Tratamiento sintomático: Antipsicóticos y antiepilépticos para la irritabilidad, insomnio. Antidepresivos y
ansiolíticos si alteraciones emocionales o ansiosas.
- Psicoterapia, trabajo familiar, apoyo en el ámbito judicial.
Los trastornos de conducta son motivos de consulta frecuentes en las USM Infantil y Juvenil: Trabajo
multidisciplinar para valorar el contexto en el que se produce la clínica, factores precipitantes y
mantenedores. Coordinación a nivel escolar: Colegios internos. Fiscalía de menores.
Los trastornos parafílicos NO son motivos de consulta frecuentes en psiquiatría clínica: Sí en el ámbito
forense  Implicaciones éticas, morales y legales que obligan a individualizar cada caso.
108
TEMA 12. DEMENCIAS Y DELIRIUM
1. DEMENCIA
Demencia es un término que engloba varios trastornos. Es una pérdida progresiva de la función cognitiva.
Aprendizaje, memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención, motórica, cognición social. Hay un cambio (a
peor) respecto al nivel premórbido. Debe interferir con la vida diaria del paciente. La forma más común: Enf.
De Alzheimer (60-80%). Hoy en día se habla del deterioro cognitivo leve:
– Intermedio entre la normalidad y la demencia.
– Reversible (relacionado con depresión, medicación o enfermedades agudas).
– También puede ser precursor de demencia.
Las demencias neurodegenerativas más frecuentes son el alzheimer, el cuerpo de Lewy, frontotemporal y la
asociada al Parkinson. Otras menos frecuentes: Parálisis supranuclear progresiva, degeneración
corticobasal, enf. De Huntington.
• Demencias no neurodegenerativas: Teóricamente puede revertirse o al menos ralentizarse. – Vascular:
Más frecuente en personas con hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mal controladas.
• Otros cuadros: Alcohol, postraumática, relacionada con infecciones.
Es posible que una persona tenga criterios para varios trastornos.
➔ SINTOMATOLOGÍA:
• El paciente no lo nota o incluso intenta disimularlo: Importancia de la familia. Diferencia con la depresión:
El paciente se queja.
• Inicio lento e insidioso. Para cuando dejan de hacer actividades importantes, el deterioro es de años.
• Quejas más frecuentes: Olvidos. No retienen nueva información. No terminan tareas complejas, se
angustian ante eventos inesperados. Desorientación espacial, anomia. Síntomas psiquiátricos y
conductuales de las demencias (ansiedad sin foco, apatía, síntomas depresivos, desinhibición, síntomas
paranoides).
➔ TIPOS
ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR
– >65a, fallos de memoria. → Inicial. – Pacientes con patología CV.
– Función ejecutiva, síntomas conductuales. → – Evolución en escalera (en relación a pequeños
Avanzada. ictus).
– Deterioro progresivo – Se afecta más la función ejecutiva que la memoria.
CUERPOS DE LEWY ASOCIADA A PARKINSON FRONTOTEMPORAL
– Síntomas de parkinsonismo: Rigidez, temblor, – Menores de 65a.
bradicinesia. – Desinhibición, falta de empatía, hiperoralidad,
– Fluctuación de la clínica, alucinaciones visuales. conductas compulsivas.
• Sínt. cognitivos + Sínt. Motores  Lewy. – Hay otra variante: Afasia, problemas de lenguaje
• 1º Sínt. Motores y luego sínt. Cognitivos  Parkinson sobre todo
109
➔ SÍNDROMES PARECIDOS A LA DEMENCIA
• Pérdida normal asociada a la edad: No debe ser intensa ni afectar al día a día.
• Deterioro cognitivo leve: Intermedia entre la normalidad y la demencia. Alarma por posible evolución a
demencia, pero también puede ser reversible.
• Delirium: Cuadro agudo (horas o días), aparatoso. Nivel de conciencia fluctuante. Relacionado con
enfermedad médica o tratamientos (Pacientes ingresados). Es reversible: Buscar la causa + Tratamiento
sintomático (antipsicóticos).
• Depresión: Pseudodemencia depresiva. El paciente se queja de la merma cognitiva. Se bloquea o frustra
durante las exploraciones. En la demencia trata de ocultarlo.
➔ DIAGNÓSTICO
1. Anamesis: preguntar a los acompañantes (nivel premórbido, medicación, estilo de vida), y a continuación
el paciente
2. Test:
- Screening: Mini-Mental: rápidas y sencillas. Sensibilidad alta: probabilidad baja de dar un falso negativo.
- Pruebas neuropsicológicas: Son costosas en el tiempo y complejas. Pero también más específicas (pocos
falsos positivos), a realizar una vez que la sospecha es alta.
Es necesario un diagnóstico diferencial con otros trastornos. En el laboratorio hay que descartar causas
reversibles (como déficit de vit B12o ácido fólico). Función renal, hepática, hemograma, iones.
2. Neuroimagen: Es preferible la resonancia magnética a la tomografía, debido a que tiene más detalle sin
radiación. Aunque también es más costosa y algunos pacientes no la toleran por la claustrofobia. Atrofia
cerebral: difusa o localizada, ventriculomegalia, infartos lacunares, microhemorragias. Hay que descartar
causas agudas como tumores, ictus masivos o hematomas tras TCE. La extensión de las lesiones no se
correlaciona necesariamente con la gravedad de la clínica.
➔ TRATAMIENTO
• Información y apoyo al paciente y familiares: Progresivamente, varias sesiones.

• Rehabilitación cognitiva: Unidades de día. Ejercicios para casa. Importancia de la reserva cognitiva previa.
• Tratamiento farmacológico:
– Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
– Antagonistas de los R NMDA del glumato: memantamina→ cuadros moderados-graves
– Antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas: síntomas conductuales y emocionales como
ansiedad, insomnio, alteraciones de conducta, síntomas psicóticos (Antipsicóticos). Benzodiacepinas
para cuadros paradójicos y confusionales.
110
1.1 CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES
1. Internamiento psiquiátrico. Siempre se lleva a cabo bajo criterios clínicos.
 INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO VOLUNTARIO
El clínico considera que la persona comprende la situación clínica y está capacitada para tomar decisiones.
Ambos firman el ingreso.
 INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO INVOLUNTARIO
Se produce una alteración de la conciencia de realidad (psicosis, cuadro afectivo grave, demencia con
alteraciones de conducta graves). Según el Art. 763 de Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC), es necesaria la
Autorización Judicial. Puede ser previa (Poco frecuente) o posterior, se procede al ingreso, se comunica al
juzgado en menos de 24 h y en menos de 72h debe ser valorado por el juez. Participan:
– A. Primaria y 061: El paciente es valorado y remitido a urgencias del hospital para ser valorado por
psiquiatra de guardia. El médico de AP no indica ingresos en psiquiatría, sólo recomienda valoraciones.
– Cuerpos de seguridad: L.O. 2/1986, 13 de marzo. Su función es apoyar al personal médico para
disminuir el riesgo de incidentes que afecten a todos los involucrados. Contención física no coercitiva.
Traslado al centro sanitario en ambulancia.
– Psiquiatra: Especialista en la materia, ubicado en los centros hospitalarios. Presencia de 24h, es el que
finalmente decide si se realiza el ingreso y en qué condiciones.
Tipos de internamientos ps. Inv.:

– Penal: El Juez ordena el ingreso en fase de instrucción o de ejecución de la causa: Episodio maníaco que
rompe orden de alejamiento  Delito pero primero ingrésese en psiquiatría para compensación.
– Civil: Aquí hablamos de Autorización judicial y no de Orden.
• No urgente: En el Juzgado entrevista al paciente, familiares, informes médicos, forense y Juez decide.
• Urgente: El médico de guardia (psiquiatra) valora e indica la necesidad de ingreso. Comunicación en
<24h y ratificación en <72h desde que la comunicación llega al Juzgado.
• Informes al Juzgado cada 6 meses indicando la conveniencia de mantener la Autorización. Una vez
que se le da el alta, también debe ser informado el Juzgado.
Incapacitación judicial
Negación mediante sentencia judicial de la capacidad de obrar  Aptitud para realizar con plena eficacia y
validez actos jurídicos, ejercitar derechos y cumplir obligaciones. No supone una negación de la capacidad
jurídica que tiene toda persona desde que nace y que le confiere aptitud para ser titular de derechos y
obligaciones. Regulada en el Código Civil (art. 199 y siguientes).
Es impuesta por sentencia judicial y las causas de la incapacitación deben estar justificadas, bien por
enfermedad o deficiencia de carácter físico o psíquico, o bien por la permanente y que puede ser
progresiva, que afecte a la personalidad alterando la capacidad volitiva y de decisión.
111
La tutela pasará a su representante legal (tutor). Por otra parte, la curatela está destinada a funciones
limitadas a complementar a la persona sometida a curatela, sin sustituirlo ni ser su representante.
Habitualmente se gestionan los bienes económicos. Para el nombramiento del tutor, se sigue este orden de
preferencia: el designado por el tutelado ante notario previamente, autotutela → cónyuge → padres → a
las personas designados por estos en sus disposiciones de última voluntad → al descendiente, ascendiente
o hermano que designe el juez → fundación tutelar.
2. DELIRIUM
Indican una afectación del sistema nervioso central

(SNC): Traumatismos, ictus, tumores, fármacos, hipoxia,
infecciones, problemas metabólicos generales
(encefalopatía hepática).
• Exploración:
– Identificar el grado de deterioro de la consciencia.
– Valorar comportamiento, discurso, orientación (auto y
alopsíquica), memoria (especialmente alterada la de
fijación).
– En ocasiones, inquietud/agitación psicomotriz
(obnubilados).
Abordaje: Detectar la causa (Tratamiento etológico y reversibilidad). Medidas higiénicas de habitación.
Antipsicóticos para alteraciones de conducta/insomnio (evitar benzodiacepinas).
En un cuadro agudo/subagudo en un paciente sin deterioro cognitivo previo a veces hay signos y síntomas
previos de un deterioro incipiente. De base hay un déficit de aporte de sangre al encéfalo (más frecuente en
ancianos). Este déficit se agrava en determinadas situaciones (edad, ingreso hospitalario, medidas invasivas,
infecciones, alteraciones analíticas, polifarmacia).
➔ CLÍNICA: Nivel fluctuante del nivel de conciencia:

– Entre obnubilación y somnolencia. Sopor y coma más raros.
– Empeoramiento vespertino (luz).
– Presentación en abanico o dimensional:
• Pacientes tranquilos que dicen alguna incoherencia.
• Otros muy inquietos/agitación psicomotriz, discurso incoherente, elementos paranoides (no
llegan a estructurar un delirio).
• Valorar siempre sueño  Insomnio global.
➔ DIAGNÓSTICO: Siempre es clínico: Observación, anamnesis y exploración física y psicopatológica.

Típicamente peor por las noches. Al ser fluctuante, por las mañanas pueden estar aparentemente normales.
Orientación y memoria de fijación alteradas. Solicitar pruebas complementarias: Analítica, pruebas de
imagen. Revisar tratamiento prescrito.
112
CRITERIOS DATOS
Cambio AGUDO del
Observador externo
estado mental
Síntomas fluctuantes Mejor por la mañana y peor
en minutos u horas por la tarde
Dificultad para mantener la
atención en la entrevista
Desatención
(hipoprosexia), déficit memoria
fijación, desorientación
Nivel de consciencia
Obnubilado o somnoliento
alterado
Pensamiento Habla incoherente
confuso Discurso paranoide
Percepción Ilusiones visuales frecuentes
Global, le cuesta quedarse
Insomnio dormido y luego despierta
muchas veces
➔ TRATAMIENTO
Siempre atender la causa que lo esté provocando: Corregir analítica, reducir polifarmacia, control de la
infección. Multifactorial en ocasiones.
Tratamiento sintomático: Explicar a profesionales, familiares y paciente que es un cuadro agudo y

reversible. Medidas higiénicas: Favorecer la orientación, Habitación correctamente iluminada, incluso por la
noche.
– Farmacología: APS: En cuadros graves e insomnio. Benzodiacepinas no ya que favorecen la confusión.
➔ VARIANTE: DELIRIUM TREMENS
Síndrome de abstinencia al alcohol: Pacientes con síndrome de dependencia que dejan bruscamente de
beber. Puede ocurrir entre las 24h-7d posteriores. Es una situación grave, potencialmente mortal.
• Manifestaciones:
– Síntomas físicos de activación (durante años la persona ha estado introduciendo una sustancia depresora
del SNC que de repente deja de entrar  Los mecanismos compensatorios estimulantes se ven de repente
sin freno). ABSTINENCIA: Taquicardia, sudoración temblor, hipertensión arterial, inquietud psicomotriz.
– Típicas alucinaciones visuales: • Liliputienses. – Delirio ocupacional.
113
• Tratamiento:
– Hidratación, vitaminas.
– Aquí sí están indicadas las benzodiacepinas (su mecanismo de acción es similar al alcohol). Lorazepam,
diazepam, clonazepam.
114
TEMA 13. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
La violencia es difícil de conceptualizar, depende de

la intencionalidad y voluntariedad, repercusión
negativa en el otro...
El estudio es influido por las variables culturales, los límites de la ”normalidad” son cambiantes. Los autores
coinciden en que la violencia no se ve en una única cultura o clase social, ni es específica del sexo raza o
edad. Es una forma de abuso de poder, donde el fuerte se aprovecha del débil, y silenciarla la perpetúa. Es
un tema de derechos humanos que afecta a mujeres, niños, adolescentes, adultos, mayores… y tiene
múltiples formas de presentación.
VIOLENCIA ACTIVA, ABUSO O MALTRATO

Física: Infligir o amenazar con lesiones
Sexual: Contacto sexual sin consentimiento
Psicológico: Infligir angustia a través del control o limitando movimientos
Emocional: Realizar de forma habitual críticas, humillaciones, insultos, dañar la autoimagen
Económica: Explotación financiera o control de bienes necesarios para subsistir
Vicario: Maltrato sobre los hijos, con intención de dañar al cónyuge
VIOLENCIA PASIVA O NEGLIGENCIA
Voluntaria: Si existe intencionalidad de provocar estrés físico o emocional.
Involuntaria: Hay un fracaso en las obligaciones básicas para el cuidado, sin intencionalidad
➢ VIOLENCIA ASCENDENTE
Es un fenómeno descrito por primera vez en la década de los 60-70. Síndrome de los progenitores
maltratados. Ha ido evolucionando en terminología y definición: Síndrome del emperador o del tirano.
• Características:
– Intención del menor de utilizar a los progenitores.
– Voluntariedad, repetitiva, se excluyen trastornos mentales, intoxicaciones o discapacidad intelectual.
– Tiene una finalidad: Conseguir bienes. Relajar medidas. Desahogo, sensación de poder y control.
➢ VIOLENCIA DOMÉSTICA
Todo acto de violencia ejercido por un hombre o una mujer sobre alguna de las personas enumeradas en el
art. 173.2 del CP (hermanos, descendientes, cónyuges, ascendientes) a excepción de los casos específicos
de la violencia de género.
• Violencia de género: Todo acto de violencia que se ejerza contra una mujer por parte del hombre que sea
o haya sido su cónyuge o esté o haya estado ligado a ella por una relación similar de afectividad aún sin
convivencia. Actualmente, el término elegido es el de:
- Maltrato contra la mujer (para indicar que no sólo es físico y para realzar el papel de la mujer).
MARCO LEGAL:
115
• Ley orgánica 1/2004, de 28 diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género.
• Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra la mujer y la violencia
doméstica (Convenio de Estambul): Define y criminaliza diversas formas de violencia hacia la mujer. Primer
marco legal comprensible para combatir la violencia.
• Ley 12/2007, 26 de noviembre  Modificada por 7/2018 para ajustarla al Convenio de Estambul. –
Medidas de prevención y protección integral en la violencia de género en Andalucía.
• Infracciones penales:
– Lesiones (47%) > Delitos contra integridad
moral (18%) > Amenazas (18%).
• Medidas cautelares: 72,5% sobre H y 27.5% M.
– Penales (95%)
– Civiles (5%)
• Sentencias firmes:
– 5428 personas condenadas (3700 H)
-- 5811 personas absueltas (454 H)
• 38637 infracciones penales:

– Lesiones (51%) > Delitos contra la integridad moral
(19.3%) y amenazas (15.4%).
• Medidas cautelares penales:
– Prohibición de aproximarse (37%), de comunicarse
(36%), libertad provisional (14%).
• 30495 sentencias firmes y 5149 absoluciones. – < 1
año en el 73%
1. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍCTIMA. Violencia de género
No hay un único perfil. Se trata de una agresión emocional y no a la inteligencia o al nivel de formación, de
modo que cualquier mujer puede ser víctima si la aborda en el momento oportuno. Da igual la clase social,
hay estudios que señalan que las de alto nivel socioeconómico tardan más en denunciar (12 años y 3
meses).
La violencia empieza de forma sutil, en forma de “protección”  No se le presta atención, incluso puede
gustar (princesa débil y sumisa frente a príncipe valiente). Evoluciona a maltrato propiamente dicho: La
víctima entiende que es pasajero, una mala racha. Si la víctima no puede poner remedio, la sociedad debe
hacerlo.
116
Es difícil crear un perfil porque es complicado distinguir entre las características previas al maltrato de las
adquiridas tras el mismo:
• Pérdida de autoestima: acepta la dependencia y el machismo.
• Clínica afectiva y ansiosa, sin tratamiento dificulta tomar decisiones. Es una de las claves por las que
cuesta dar el paso, pero la subjetividad de la víctima está muy dañada.
• Aislamiento, culpabilidad, vergüenza
Algunos datos que alertan:

• Mujeres que alternan períodos de hiperfrecuentación de los servicios sanitarios con largos tiempos de
ausencia.
• Consultas repetidas por dolores inespecíficos, ansiedad, insomnio, uso de sustancias.
• ITUs de repetición, falta de control de la fecundidad, abortos repetidos.
• A nivel emocional, numerosas posibilidades: Destaca el dolor, cefaleas, molestias gastrointestinales. •
Absentismo laboral o bajas frecuentes.
• Acuden a consulta siempre con la pareja y ésta se muestra contrariado cuando se le pide que espere
fuera.
• A la exploración física: Demora entre la lesión y cuándo se solicita ayuda. Lesiones en diferente estado de
evolución. Rotura de tímpano. Incongruencia entre la lesión y la explicación que da.
• Actitud temerosa, avergonzada, vestimenta que trata de ocultar las lesiones, sumisa si la pareja está
delante, cambia la versión cuando no.
• Pareja: Controlador, excesivamente solícito, hostil hacia el profesional
Causas del mantenimiento de la situación de maltrato

Se suelen dar 6 episodios de media al año, y el primero de ellos es en el primer año de relación. Causas:
- Esperanza de cambio - Grupos vulnerables
- Miedo a las represalias - Falta de apoyo desde el entorno
- Vergüenza, sentimientos de fracaso o culpa - Miedo al aparato judicial
- Dependencia psicológica o económica - Situación psicológica: ambivalencia, inseguridad
Consecuencias de la violencia de género
→ En la mujer
- Físicas: Lesiones de todo tipo, ETS, embarazos no deseados.
- Psicológicas: TEPT, ansiedad-depresión, intentos de suicidio, violencia contra sus hijos
- Social: Aislamiento, absentismo-pérdida laboral. Costes económicos directos (asistencia a dispositivos
sanitarios, tratamientos) e indirectos (absentismo, bajas, pérdidas de empleo).
→ En los hijos
- A corto-medio plazo: Alteración del desarrollo. Concepción hostil del mundo. Dificultades de aprendizaje y
socialización. Psicopatología, maltratador de otros compañeros. Víctimas de maltrato del padre o la madre
- A largo plazo: Violencia transgeneracional. Toleran y aceptan las situaciones de violencia.
117
2. CARACTERÍSTICAS DEL AGRESOR. Violencia de género
No son esquizofrénicos ni maníacos, lo más frecuente son las personalidades psicopáticas y neuróticos
(controladores, angustia, autojustificación y racionalización de su conducta). Pertenecen a cualquier clase
social o localización, típicamente tienen una cara en público y otra en casa.
Tienen antecedentes de abusos, es el medio para conseguir poder. Baja autoestima, consideran lo de fuera
amenazante, respuestas desproporcionadas. Celos patológicos, desconfía de todo aquello que “le robe”.
• Espacio intelectual (media entre lo físico y lo cultural): Ha aprendido que no debe prestar atención
a lo emocional: • Supone una vulnerabilidad en su relación con los otros (Represión). Nunca se
cuestiona su pensamiento, siempre tienen la razón.
• Espacio físico: Se prueba continuamente para demostrar que es superior a los demás. Ejercicio,
fuerza física.
• Espacio social: Crea relaciones de competencia con los demás, para demostrar que es mejor. Se
apoya y alimenta mitos respecto a la diferencia entre hombres y mujeres.
¿Por qué agreden?

1. Factores socioculturales: Mayor incidencia en clases sociales bajas:
• Más valor a lo físico  Al agredir a su pareja refuerza la idea “la fuerza me da poder sobre la
situación”.
• Ojo!  La clase social no es la causa de la agresividad, hay otros factores involucrados: Cómo ha
afrontado las dificultades, la frustración, la satisfacción de recompensas…
2. Factores biológicos: Autores de los 60’s defendían que el hombre es agresivo por naturaleza, por tanto
inamovible.
• Esa Tª ha evolucionado a otra en la que se contempla la plasticidad. – Andrógenos aumentan la
agresividad // Estrógenos la disminuyen.
• Relación biológica-social: Éxito social supone aumento de testosterona.
3. Factores psicosociales: El modelo de pareja del maltratador es clave para entender el fenómeno:
a) Paternalismo dominador: La mujer es débil y el hombre manda.
b) Competitividad entre géneros: La mujer no tiene las características imprescindibles para
desenvolverse.
c) Hostilidad heterosexual: La mujer tiene una cualidades sexuales que utiliza para manipular otros
hombres.
4. Factores psicopatológicos: Alcoholismo, adicciones, antecedentes de rechazos afectivos. Personalidad
sádica: Disfrutan con el mal ajeno, controlando, pueden arreglárselas sin romper la ley (humillar en público,
reírse de las desgracias de la pareja…). Rasgos de personalidad: Impulsivo, paranoico, inseguro, depresivo,
locus externo.
Perfil del maltratador:

• violentos con la pareja/estables emocionalmente/integrados socialmente
• violentos generalizados/ poco estables emocionalmente/ no integrados socialmente
Existe una tipología fiable de los maltratadores. Programas de intervención para maltratadores en función
de la presencia de T. de personalidad y /o abuso de sustancias. Prevención.
118
3. ¿DÓNDE Y COMO DENUNCIAR?
Se denuncia en dependencias Policiales, en la Guardia Civil, en el Juzgado de Violencia sobre la Mujer o, en
su caso, en el Juzgado de Guardia. Relato claro, frases textuales, testigos. Si el agresor tiene armas, informar
para su retirada cautelar. Derecho a orden de protección y a asistencia jurídica inmediata.
No es necesaria la denuncia de la mujer ya que es un delito público y puede actuarse de oficio. Familiares,
servicios públicos y en general cualquier ciudadano puede poner en conocimiento de Fiscalía, FFOP para
que investiguen (art. 262 de LECriminal).
– Parte Judicial (antiguo parte de lesiones): El personal sanitario está obligado a comunicar el hecho. Se
informa a la mujer de las consecuencias. Si insistiera en no querer denunciar se deben escuchar sus razones
y dar un espacio para abordar el problema.
Implicaciones éticas de la denuncia por parte de una persona distinta a la víctima

La comunicación al Juzgado inicia el mismo proceso que si la denunciante fuera víctima: en primer lugar se
informa a la mujer de la obligación de comunicar el hecho al Juzgado, a continuación el juzgado cita a la
mujer para la valoración del personal forense. Se realiza un informe forense con las unidades de valoración
integral de la Fiscalía. Por último el juicio.
Por ello se debe actuar bajo los principios de:

– Beneficiencia: El objetivo es empezar un proceso dirigido a la ausencia de violencia.
– No maleficiencia: Hay que informar, valorar su seguridad y poner en marcha las medias de protección
necesarias.
– Confidencialidad.
Es necesario el testimonio de la mujer/testigos, informes periciales, documentos gráficos. Se ponen en

marcha las siguientes medidas: Salida del acusado del domicilio. Prohibición de acercarse a la mujer.
Suspensión de la patria potestad y del régimen de visitas. Suspensión del derecho a la tenencia de armas.
Orden de protección.
¿Qué ocurre tras una denuncia por malos tratos?

– Detención: La Policía se persona en la dirección indicada y toma declaración a la víctima y testigos. Si
entiende que hay riesgo para la víctima, detiene al denunciado (éste sólo declarará en presencia de su
abogado).
– Toma de declaración en comisaría: en presencia del abogado, ingreso en el calabozo.
– Al día siguiente, pasa a disposición judicial: juez de instrucción decide su la causa de sostiene (presunción
de inocencia). Medidas de protección: orden de alejamiento, pulsera de localización.
– Juicio por maltrato: En los juzgados de violencia sobre la mujer. Si hay suficientes indicios se produce el
juicio oral (rápido), el testimonio de la mujer es clave. Con el procedimiento abreviado se debe seguir
investigando.
¿En qué consiste la orden de protección?

El Juez dicta medidas de protección y seguridad, de naturaleza civil y penal.
• Penales: Prohibición de residir en una determinada zona. Prohibición de portar armas, de acercarse a la
víctima: Aunque la víctima diera su consentimiento se consideraría quebrantamiento. Prisión preventiva En
los casos que se considere.
119
• Civiles: – Atribución del uso de la vivienda. Régimen de visitas, custodia y de prestación de alimentos.
• Medidas de asistencia social: – Recursos económicos y de servicios sociales.
• Administrativas: En el caso de mujeres extranjeras, inicio del proceso de regularización
4. PROCESO DE CAMBIO
Identificar correctamente en qué punto se encuentra: La intervención será diferente. En las primeras etapas
se recomienda una intervención sutil, cuidadosa, sin tener prisas. Siempre en un ambiente tranquilo, aparte
del maltratador. Cuidar el lenguaje no verbal, actitud empática, reflexiva, consciente de la situación
individual y única que atraviesa. No confrontar si encontramos resistencias.
Las recaídas son normales (7-8 veces de media): Sin embargo, la intervención puede ayudar a no retornar al
punto inicial. Lo ideal es una actitud de acompañamiento, asesoramiento, en la cual la mujer vaya tomando
sus propias decisiones.
EQUIPOS DE REFERENCIA EN SALUD PARA VIOLENCIA DE GÉNERO
Son equipos provinciales multidisciplinares (psicología, enfermería, trabajadores sociales) que se encargan
del abordaje integral de la situación. Una de las posibles intervenciones es elaborar un plan de seguridad:
– Maleta preparada, documentos importantes fotocopiados, copias de llaves, cuenta bancaria propia con
dinero.
– Conocer el 016, enseñar a los hijos a pedir ayuda.
– Si hay riesgo de agresión: Pedir ayuda (mejor FUEGO que socorro), hacer ruido…
– Si decide irse del domicilio: Mejor con familiares/conocidos. También dispone de viviendas protegidas (tlf
900200999).
• Trabajo con los niños: No culpabilizar. Valorar si se han producido abusos (30-60% de los casos).
• Con el maltratador: Sólo recomiendan abordar el tema cuando el delito se ha hecho público. Hablar con él
francamente, en un tono claro, directo y neutro. Responsabilizar y ofrecer ayuda para ciertos problemas
(sustancias, ansiedad). No dar nunca información de la víctima.
5. CONCLUSIONES
Es un importante problema de salud pública. Un 35% de las mujeres en el mundo, han sufrido Violencia en
la pareja, física y/o sexual (Devries et al. 2013)- Los trastornos mentales afectan al 25% de la población
mundial, siendo más prevalentes en mujeres.
Las personas que sufren Violencia en la pareja, tienen una mayor morbilidad psiquiátrica: depresión, TEPT y
ansiedad (Lagdon, 2014). Personas con Trastorno Mental, es más probable que sean Víctimas de Violencia
en la pareja que el resto de la población. Violencia en la pareja se asocia fuertemente con el suicidio. Falta
de apoyo social como factor de riesgo. La fuerte asociación entre trastornos mentales y violencia de pareja
indica la necesidad de valorar de rutina en las consultas de psiquiatría la violencia en la pareja, con especial
atención a los inmigrantes, medio rural.
120
TEMA 14. TERAPÉUTICA: FARMACOTERAPIAS, PSICOTERAPIAS
Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL:
SUBTIPOS DE FÁRMACOS
España consume 8 millones de cajas de antidepresivos al mes. AP: En • Ansiolíticos e hipnóticos
España el 24% de las mujeres toma antidepresivos y más de 30% • Antidepresivos
ansiolíticos. Sólo en tranquilizantes el Gobierno desembolsa cada año • Antipsicóticos
cerca de 231 millones de euros. • Estabilizadores del ánimo
No existe un tratamiento mágico contra el malestar. Cada vez más pacientes mentales en España
permanecen estables, el consumo de psicofármacos en los últimos diez años ha aumentado casi un veinte
por ciento. La tristeza no es una enfermedad, tampoco el duelo por la muerte de un familiar o el miedo a
hablar en público. En la sociedad actual existe una tendencia a convertir los problemas cotidianos en
trastornos mentales.
1. FARMACOTERAPIAS
1. ANSIOLÍTICOS
Los efectos de las BZP son ansiolíticos, hipnóticos, miorrelajante y anticonvulsante. Son potenciadoras del
sistema inhibidor gabaérgico.
• Benzodiazepinas ansiolíticas
◦De acción larga (24 horas o más)
▪ Diazepam (Valium ®)  produce los 4 efectos**
▪ Cloracepato dipotásico (Tranxilium ®)
▪ Ketazolam (Sedotime ®)
◦2. De acción intermedia (12-23 horas)
▪ Clonazepam (Rivotril ®) antiepilético, TB, TOC
▪Tetrazepam (Myolastan ®)
▪Bromazepam (Lexatin ®)
▪Alprazolam retard (Trankimazin retard ®)
◦3. De acción corta (menos de 12 horas)
▪Lorazepam (Idalprem ®, Orfidal ®)
▪Alprazolam (Trankimazin ®)  crisis de ansiedad **
• Hipnóticos no benzodiazepínicos: Zaleplon (Sonata ®) Zolpidem (Stilnox ®) Zopiclona (Limovan). Se

unen al receptor benzodiazepínico pero tienen un mecanismo de acción distinto, son antagonistas parciales.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
• Tratamiento agudo de la ansiedad • Coadyuvante al inicio del tratamiento antidepresivo
• Tratamiento agudo del insomnio • Agitación psicomotriz y agresividad
• Síndrome de abstinencia de alcohol • Acatisia asociada a antipsicóticos
• Trastornos psicosomáticos • Espasmos musculares: diazepam, tetrazepam
• Epilepsia: clonazepam, diazepam • Pre-anestesia y exploraciones endoscópica
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Algunos efectos adversos pueden ser la somnolencia o sedación, ataxia, confusión, alteraciones cognitivas,
tolerancia y dependencia física y psíquica, depresión respiratoria. Otros menos frecuentes son el aumento
de apetito, la agitación paradójica o las irregularidades mentruales.
2. ANTIDEPRESIVOS
El efecto antidepresivo comienza tras 2 ó 3 semanas (a veces hasta 6). En ese tiempo pueden sobresalir los
efectos secundarios (que se irán atenuando con el tiempo) Ese tiempo es el que se necesita para la
neuroadaptación con desensibilización de receptores.
1. Depresión
2. Trastornos de la ansiedad-depresión
3. Bulimia nerviosa
4. Trastorno del control de impulsos (clepto, juego)
5. Dolor crónico
EFECTOS SECUNDARIOS: Disfunciones sexuales, aumento de peso, síndrome de discontinuación, síndrome

sertoninérgico, disminución del umbral convulsivo, síndrome de secreción inadecuada de ADH.
3. ANTIPSICÓTICOS
En 1958 se sintetiza en los laboratorios de Paul Janssen el Haloperidol.
MECANISMO DE ACCIÓN
1. Nigro-estriatal -> coordinación motora

2. Mesolímbica -> mecanismo de recompensa,
excitación psicótica
3. Mesocortical -> adaptación al estrés, motivación
y relación social
4. Tubero-infundibular -> inhibición de prolactina
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TÍPICOS O CLÁSICOS. 1ª GENERACIÓN ATÍPICOS. 2ª GENERACIÓN
Clorpromazina Largactil ® Clozapina Leponex
Levomepromazina Sinogan ® Risperidona Rispedal
Flufenazina Modecate ® Olanzapina Zyprexa
Quetiapina Seroquel
Clotiapina Etumina ®
Ziprasidona Zeldox
Haloperidol Haloperidol ® Paliperidona Invega
Zuclopentixol Clopixol ® o Sulpride Dogmatil
Pimozide Orap Amisulpride Solian
1. Psicosis (Esquizofrenia)
2. Trastorno bipolar
3. Agitación y conductas disruptivas
4. Otros: Alteraciones del movimiento (Trastorno de Gilles de la Tourette (pimozide, haloperidol) Corea de
Huntington). Náuseas y vómitos (sulpiride), hipo persistente, trastornos generalizados del desarrollo
(autismo).
EFECTOS SECUNDARIOS: Efectos extrapiramidales, síndrome metabólico, sedación, disfunción eréctil,

Síndrome neuroléptico maligno, aumento QT, problemas hematológicos, disminución umbral
convulsivo
4. EUTIMIZANTES
John F. Cade (1912- †1980) En 1949 descubrió el efecto de las sales de litio en pacientes maníacos. 1950-56:
Mogens Shou demuestra por primera vez la eficacia a corto plazo del litio en TB tipo I.
INDICACIONES DEL LITIO

- Trastorno bipolar
- Depresión unipolar  potenciador en el tratamiento de la depresión refractaria
-Trastornos psicóticos: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo
- Corrector de los trastornos del control de los impulsos (trastorno de personalidad, agresividad).
Reacciones adversas al litio: Gastrointestinales (diarrea) Renales (poliuria) Neurológicas( temblor postural)
Cardiovasculares (aplanamiento de T) Piel (exantema) Tiroideas (hipotiroidismo) Hematológicas
(leucocitosis) Otros: alteraciones glucemia, hipercalcemia
Antiepilépticos de uso psiquiátricos

• Valproato Depakine ® • Carbamazepina Tegretol ®
• Oxcarbazepina Tryleptal ® • Lamotrigina Lamictal ®
• Topiramato Topamax ® • Pregabalina Lyrica
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2. LA PSICOTERAPIA
Hay una parte no consciente, el enfermo puede no querer curarse. El papel del terapeuta es el de
acompañante, medicina general y ayudante del paciente. Para funcionar como terapeuta, es necesario:
Establecer empatía (identificarse) y tomar distancia (objetivar). La psicoterapia es un encuentro en el que se
trata de capacitar a la persona para enfrentarse a conflictos internos y externos, comprenderse y modificar
su conducta.
• Tres factores:
1) Concepción del enfermar por parte del terapeuta: El acto de conducta tiene significado (hermenéutica:
psicoterapia dinámica, psicoterapia existencial).Acto de aprendizaje (behavior therapy). Terapias
experienciales (p.ej., yoga). Terapia sistemica
2) Encuadre: forma de relación. Directiva o no, individual, de pareja, familiar, grupal, breves, focales.
3) Nivel: consciente / inconsciente
• Modalidades de psicoterapia
- Terapias psicoanalíticas y psicodinámicas (Psicoterapia de introspección dirigida)
- Psicoterapia de apoyo (escucha, liberación emocional y aseguramiento), counseling
- Terapias conductuales y cognitivas:
- 1ª generación: terapia conductual
- 2ª generación: terapia cognitivoconductual: terapia cognitiva de Aaron Beck, terapia racional emotiva
de Albert Ellis.
- 3ª generación: Terapia de aceptación y compromiso (ACT), Psicoterapia analítico funcional (FAP),
Terapia conductual dialéctica, Terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT)
➔ PSICOTERAPIA DINÁMICA
Freud (1856-1939) y otros autores. Causalidad: actos fallidos. Primera tópica: inconsciente, preconsciente,
consciente, segunda tópica: ello, superyo, yo. Infancia-fases del psicodesarrollo. Mecanismos de defensa.
-Conflicto psíquico: En el sujeto se oponen exigencias internas contrarias. Manifiesto (deseoexigencia
moral, o dos sentimientos contradictorios) o latente (síntomas)
Mecanismos de defensa: Los caminos por los que se intenta evitar el dolor psíquico y el modo en que
se procura controlar las conductas o sentimientos inaceptables. La principal función defensiva es la de
desviar su propia atención del conflicto central evitando así el dolor y la culpa. Tipos: Represión, negación,
proyección, racionalización – intelectualización, formación reactiva, regresión, desplazamiento, sublimación.
Si los síntomas se pueden datar, es esencial averiguar lo que ocurría en la vida del paciente en ese momento
El contenido de los síntomas puede poner sobre la pista los sentimientos ocultos participantes.
TRANSFERENCIA: Son los sentimientos, deseos que el paciente produce hacia el terapeuta, pero en realidad
estos sentimientos se dirigen a alguien en el pasado del paciente y desde esa persona se trasfieren al
terapeuta. El paciente revive en el aquí y ahora, frente al terapeuta, sus conflictos del pasado. Debe ser
aceptada e interpretada en su momento.
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CONTRATRANSFERENCIA: Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a las persona del
analizado y especialmente frente a la transferencia de este. Análisis personal.
El objetivo es la resolución del conflicto. Se propone llegar, por debajo de la defensa y de la angustia, al
sentimiento oculto, para luego reconducirlo del presente a sus orígenes en el pasado (padres).
Metodología: encuadre, asociación libre, interpretación de los sueños, experiencia emocional correctora…
Busca la comprensión mediante la interpretación.
INTERPRETACIÓN: Deducción por medio de la investigación analítica del sentido latente existente en las
manifestaciones verbales y del comportamiento de un sujeto. Saca a la luz las modalidades del conflicto
defensivo y apunta en último término al deseo que se formula en toda producción del inconsciente. Por
tanto, es la Comunicación hecha al sujeto con miras a hacerle accesible este sentido latente.
Malan
Identificar las fuerzas en conflicto tanto en el interior del paciente, como entre el paciente y su medio,
ahora y en el pasado; con la finalidad de que el paciente sea capaz de enfrentar lo que realmente siente,
reelaborarlo, y aplicar sus sentimientos reales de manera constructiva, con efectos y cambios permanentes.
Interpretación lógica y progresiva de los dos triángulos:
Defensa Angustia Terapeuta Otros
Sentimiento oculto Progenitores
Recuperación de elementos perdidos del yo (> unidad). Al resolver el conflicto, se reconcilia consigo mismo
y moviliza más energías. Se moviliza no sólo un contenido sino también una experiencia relacional; la
relación con el terapeuta devuelve al paciente la imagen de sí.
➔ PSICOTERAPIA DE APOYO
• Ayudar al paciente a mantener o a restablecer su nivel de funcionamiento óptimo, a pesar de: Las
limitaciones de su enfermedad, Su personalidad, Sus circunstancias en la vida
• Ayudar al paciente a afrontar su crisis o enfermedad: Liberar emociones, Proporcionándole un punto de
seguridad en su “caos”, sirviéndole de contención para la ansiedad. Formando equipo con él mediante la
alianza terapéutica, “estando ahí” siendo capaz -si es preciso- de “no hacer nada”
• Fortalecer las conductas apropiadas ya existentes: Utilizándolas o extendiéndolas en la resolución de
nuevas situaciones
• Fortalecer el yo y aumentar la independencia del paciente. Crear una alianza terapéutica. Proporcionar un
ambiente de apoyo. Escuchar empáticamente. Ser un objeto de identificación seguro y digno de confianza.
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- Factores favorecedores:Motivación, Capacidad de expresar emociones, Capacidad de elaborar
interpretaciones, Capacidad de relacionar presente con pasado.
- Factores obstaculizantes: pacientes primitivos o muy dependientes, terapeutas pasivos o perfeccionistas.
➔ TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN
El objetivo principal pasa por cambiar el modo de percibir el problema por parte del individuo tratado, sin
intentar un control extremo. La conducta de un individuo no resulta plenamente explicable si no se tiene en
cuenta su contexto. Incorporan a los planteamientos conductuales y cognitivos clásicos, conceptos clave
como la aceptación, la atención plena y los valores. Papel fundamental de la relación terapéutica.
➔ TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)
Principal objetivo: ayudar al paciente a autodescubrir sus valores fudamentales sin evadir ni patologizar el
sufrimiento. Conseguir que los pacientes adquieran flexibilidad psicológica con el propósito de mejorar su
bienestar emocional. El lenguaje como causa del sufrimiento psicológico.
Propone la aceptación del malestar psicológico como parte de la vida: tratar de controlar el malestar solo lo
incrementa (no se basa en el supuesto de normalidad saludable): el control es el problema, no la solución.
Vivir el aquí y el ahora de manera consciente, defusión cognitiva, aceptación, valores, acción comprometida,
yo-observador. Alternativa a la evitación experiencial.
➔ PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL
Se centra en el análisis funcional de los patrones conductuales de los pacientes en sesión, explorando no
solo la conducta problema sino qué finalidad tiene la conducta. Se trata de ayudar al cliente a identificar
conductas clínicamente relevantes.
Las contingencias de reforzamiento ocurren dentro de la sesión (reforzamiento natural y moldeamiento) En
este caso, la relación terapéutica se considera un modelo de relación interpersonal a generalizar a la vida
diaria del cliente.
➔ TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL (TDC)
Tratamiento psicológico desarrollado específicamente para abordar el Trastorno Límite de la Personalidad,

especialmente los síntomas de impulsividad e inestabilidad emocional. Desde la perspectiva de la TDC, la
disfunción principal de los pacientes límite es la incapacidad para regular el afecto. Las técnicas empleadas
incluyen exposición, moldeamiento, autoinstrucciones, refuerzos, y se trabaja validando la experiencia
emocional del paciente, con una perspectiva no enjuiciadora.
➔ TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS
Programa originalmente desarrollado para tratar el estrés y la ansiedad, y como programa para reducir
recaídas en la depresión. Combina la meditación Mindfulness con la adquisición de las habilidades prácticas
de la terapia cognitiva para responder más habilidosamente a los procesos mentales que contribuyen al
desarrollo de trastornos psicopatológicos y a otro tipo de problemas del comportamiento.
En la MBCT, recomienda la práctica diaria durante al menos 8 semanas. Incluye el scanner corporal,
estiramientos y respiración mindulness y otros ejercicios de atención.
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➔ TERAPIA GESTALT
Abordaje terapéutico dentro de la corriente humanista. Enfoque holístico: percibe al ser humano en tu
totalidad por lo que en consulta se abordan todas las áreas (cognitiva, emocional…) Tres ideas
fundamentales: aquí y ahora, toma de conciencia y responsabilidad.
Todas las personas interpretamos la realidad y tomamos decisiones en base a estas “formas” o “figuras”
mentales que vamos creando sin darnos cuenta. Somos activos a la hora de comprender la realidad: no
todos percibimos la realidad de la misma forma. “El todo es más que la suma de sus partes”: todo lo
percibido es mucho más que la información que llega a los sentidos. La terapia Gestalt pone énfasis en la
forma en la que se experimenta algo, y no tanto en ese “algo” en sí.
➔ DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO POR LOS MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR)
Francine Shapiro, 1987. Es un abordaje terapéutico que se basa en la comprensión del efecto de las
experiencias vitales y traumáticas sobre la patología y el procesamiento de dichas experiencias a través de
procedimientos estructurados (movimientos oculares u otra forma de estimulación bilateral).
El hecho traumático queda aislado del resto de la red neuronal de la persona. Mediante la estimulación
bilateral se estimulan los dos hemisferios, favoreciendo la comunicación entre estos y desbloqueando la
información contenida en el sistema nervioso que formaba el trauma. Shapiro descubrió que los
movimientos oculares voluntarios reducen la intensidad de la angustia vinculada a pensamientos negativos.
Reduce de manera significativa los síntomas del TEPT.
3. TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES: REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Cuerpo teórico interdisciplinario y programas de intervención para los enfermos mentales. Objetivo:
Mejorar las capacidades a largo plazo de las personas con trastornos psiquiátricos en lo que se refiere a su
vida, aprendizaje, trabajo, socialización y adaptación de la forma mas normalizada posible (Liberman, 1986).
127
PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA:
 Recuperar una vida normal en la Comunidad es posible para muchas personas con discapacidades
mentales si se les proporciona las mejores prácticas de rehabilitación.
 Nuestra parte del trabajo es movilizar tantas evidencias basadas en los tratamientos como estén
disponibles y sean relevantes para ayudar a nuestros pacientes a conseguir sus metas .
 Deterioros, discapacidades y minusvalías se pueden reducir integrando servicios farmacológicos y
psicosociales con promoción de la mejora clínica, educacional, vocacional y de las políticas
gubernamentales.
 Individualización del tratamiento (PIT). Pilar fundamental de la rehabilitación psiquiátrica.
 Técnicas de Rehabilitación
 Integración y coordinación de los distintos servicios. Implicación de las familias.
 Acrecentar la fuerza, los intereses y las capacidades del paciente.
 La rehabilitación lleva tiempo, se produce de forma paulatina y requiere perseverancia, paciencia y
capacidad para adaptarse.
Tratamiento Rehabilitación Integración

Objetivos Remisión Autonomía Participación social
Resultado Curación Funcionam. optimizado RECUPERACIÓN
➢ RECUPERACIÓN
Proceso de superar el impacto negativo de una discapacidad psiquiátrica en vez de su presencia continuada.
Es un proceso, a lo largo de la vida, a través del cual el paciente alcanza la independencia, autoestima y una
vida plena en la comunidad. Capacidad de funcionar con o sin síntomas.
Las ideas de recuperación recibieron un fuerte empuje, a través de la difusión de resultados de

investigaciones con personas con esquizofrenia, que cuestionaban que estas personas inevitablemente se
deterioran.
La recuperación también tiene vínculos con la tradición de la rehabilitación, que en los últimos años, ha
experimentado un proceso de redefinición de si misma. Ha incorporando la perspectiva positiva de la salud
mental, en la medida que se valora las aptitudes y capacidades de las personas, con la finalidad de fomentar
su empoderamiento y su contribución a la comunidad.
128
ETAPAS
Dependiente / Ignorante → esperanza Los pacientes confían en otros y no son conscientes
de sus propias necesidades
Dependiente / Consciente → empoderamiento Confían en otros pero no son conscientes de su
estado y necesidades
Independiente / Consciente → autoresponsabilidad Confían en sí mismos y son conscientes de su estado
y necesidades
Interdependiente / Consciente → papel significativo Confían en sí mismos y en los demás en un
en la sociedad intercambio mutuo de apoyos, servicios y recursos.
Cambios conceptuales en los procesos de transformación de la asistencia en Salud Mental.

Inicialmente era el asilo y el manicomio, las necesidades de los internos son definidas por la institución.
Luego pasamos al hospital psiquiátrico, donde las necesidades de los pacientes son definidas por el
personas clínico y la atención comunitaria, donde las necesidades de los pacientes son definidas por los
profesionales con participación de los pacientes y sus cuidadores. Por último, el Paradigma de la
recuperación, donde las necesidades de los pacientes son definidas por los pacientes y sus cuidadores, con
el apoyo de profesionales. Es toda una fase de empoderamiento.
EMPODERAMIENTO: Es un proceso a través del cual las personas, las organizaciones y la sociedad en
general, ganan dominio, capacidad de decisión y control sobre las cuestiones vitales. El empoderamiento
tiene que ver con la obtención del poder, un poder que se produce “desde dentro”, es decir, nadie lo otorga
sino que se construye desde la propia persona, grupo y / o comunidad. Proyecto de vida.
129

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Medicina Legal y Forense II

Reservados todos los derechos.

2. FACTORES BIOLÓGICOS: VÍA DOPAMINÉRGICAS

B. SIN SUSTANCIAS: Juego, sexo, ejercicio, compras, internet.

¿Cómo actúa el alcohol?

Respecto a los efectos:

• Analgésicos (oxicodona) y drogas de abuso (heroína). Actúan sobre R, especialmente los µ.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADICCIÓN

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ABSTINENCIA?

POR CONSUMO DE UNA SUSTANCIA

El tratamiento es crónico, multidisciplinar y voluntario. Fármacos y otras terapias. Comorbilidad.

T. INDUCIDOS POR SUSTANCIAS 27 F10-F19

F1x.0 Intoxicación aguda. F1x.8 Otros trastornos mentales

El problema aparece cuando hay un cese de suministro al organismo  Síndrome de abstinencia.

CUADROS ESPECÍFICOS POR DROGA

1. ALCOHOL: INHIBIDOR SNC

2. Neuroadaptación Abstinencia: Basta con que los niveles en sangre caigan.

El tratamiento del síndrome de abstinencia es: Medidas de soporte. Benzodiacepinas de Vm larga.

2. OPIOIDES: INHIBIDOR SNC

3. COCAÍNA: ESTIMULANTE SNC

2. Neuroadaptación: Tolerancia pero también posible supersensibilización. “Bajón” cuando

4. CANNABIS: INHIBIDOR SNC

2. Neuroadaptación: Fenómenos de tolerancia. Síndrome amotivacional. La abstinencia SÍ puede

5. NICOTINA: ESTIMULANTE SNC

2. Neuroadaptación: No se ha descrito síndrome de abstinencia. No obstante, puede aparecer tolerancia

DSM-5:COMPORTAMIENTO DE JUEGO DESADAPTATIVO, PERSISTENTE Y RECURRENTE, COMO INDICAN POR

7. TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA

Patrón frecuente y persistente: Enfado/irritabilidad + Discusiones/actitud vengativa. Sólo en casa o en otros

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

2. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TEI

Ausencia de respeto de los derechos de los demás ni de las normas sociales:

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

A)TRASTORNO DEL VOYEURISMO: Observación de una persona desprevenida/que no ha dado su

F) TRASTORNO DE PEDOFILIA: Habitualmente con menores de 13 años. Hombres 3-5%. Mujeres

H) TRASTORNO DEL TRAVESTISMO:

8. TRATAMIENTOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS Y DE LAS PARAFILIAS

Sin tratamiento específico.

Es posible que una persona tenga criterios para varios trastornos.

• Información y apoyo al paciente y familiares: Progresivamente, varias sesiones.

1. Internamiento psiquiátrico. Siempre se lleva a cabo bajo criterios clínicos.

 INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO VOLUNTARIO

 INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO INVOLUNTARIO

Tipos de internamientos ps. Inv.:

Indican una afectación del sistema nervioso central

➔ CLÍNICA: Nivel fluctuante del nivel de conciencia:

➔ DIAGNÓSTICO: Siempre es clínico: Observación, anamnesis y exploración física y psicopatológica.

Tratamiento sintomático: Explicar a profesionales, familiares y paciente que es un cuadro agudo y

➔ VARIANTE: DELIRIUM TREMENS

La violencia es difícil de conceptualizar, depende de

VIOLENCIA ACTIVA, ABUSO O MALTRATO

• 38637 infracciones penales:

1. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍCTIMA. Violencia de género

Algunos datos que alertan:

Causas del mantenimiento de la situación de maltrato

Consecuencias de la violencia de género

¿Por qué agreden?

Perfil del maltratador:

Implicaciones éticas de la denuncia por parte de una persona distinta a la víctima

Por ello se debe actuar bajo los principios de:

Es necesario el testimonio de la mujer/testigos, informes periciales, documentos gráficos. Se ponen en

¿Qué ocurre tras una denuncia por malos tratos?