Departamento Prevención de Riesgos

EMPRESA MANDANTE

FORMULARIO INSPECCIÓN Y OBSERVACION DE SEGURIDAD

FECHA : ____/____/____ AREA SECCIÓN : _______________________ Responsable: ________________

TIPO (): Inspección General  Inspección Parcial  Inspección Máq. / Equipos  Observación 
EJECUTA (): Prevención  Comité Seguridad  Comité Paritario  Jefe de Línea / Supervisores 

Riesgos Detectados

Descripción Responsable
1

Medida Preventiva / Instrucción entregada

Medida Preventiva Fecha Fecha Firma

Compromiso Realización Responsable
1’

2’

3’

4’

Observación

Realizada por : ______________________________ Revisada por : ______________________________

CARGO : ______________________________ CARGO : ______________________________
Firma : ______________________________ Firma : ______________________________
FO 18.007 V.2/SM (IT 18.009)
15/09/2016