SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA

USUARIOS RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 1692673 N° INSTALACIÓN: 1510282 FECHA DE INGRESO:

1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)

Habilitación del servicio X Modificación y/o Ampliación
Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………

2. DATOS DEL PREDIO

CA S/N MZ-D8 LT-23 - MI PERU I:A PISO 3 - PISO 3 I:A

Jr./Av./Calle: N°: Piso: Dpto.:
MI PERU MI PERU LIMA
Urbanización: Distrito: Provincia: Cód. Postal:

3. DATOS DEL USUARIO

Apellidos y Nombres: YOLANDA JOSCELIN URIBE AGUILAR

DNI/CE: 73317182

Teléf.: Celular: 924165691 e-mail:

Razón Social: R.U.C. :

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: DARWIN ENRIQUE RETO FARFAN

42567200 IG2 05893
DNI/CE: Categoría: Registro:
JR Ayacucho MZ B LT5
Dirección:
SAN JUAN LURIGANCHO Lima Lima
Distrito: Provincia: Departamento:
PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C 20603445920 IG-3 05095
Razón Social: R.U.C. : Categoría: Registro:
AV.OSCAR BENAVIDES 1035 DPTO 502 BLQ 13 LIMA - LIMA
Dirección:
LIMA LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Estado de punto de Ambiente de Confinado

Potencia 3 2 2
Item Artefacto consumo ubicación del Volumen (m ) Rejilla Superior (cm ) Rejilla Inferior (cm )
(kW)
(Conectado/Pendiente) artefacto SI NO

1 COCINA CONECTADO 11Kw COCINA

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el ( )
Concesionario, cuando corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: DARWIN ENRIQUE RETO FARFAN

DNI/CE: DNI/CE: 42567200

N° Registro: Razón Social:

586338 NORMAS LEGALES Jueves 5 de Mayo de 2016 /

Formato N° 2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA INSTALACIONES INTERNAS DE GAS

NATURAL PARA USUARIOS CON CONSUMOS MENORES O IGUALES A 300m3/mes

Por medio de la presente :

EL instalador

Identificado con DNI / CE N° Y N° registro

o la Empresa Instaladora PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C

con N° de registro 05095 a través de su instalador ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA

identificado con DNI / CE N° 76399762 y N° registro 06314 declara que las instalaciones

internas para gas natural realizadas en la dirección CA S/N MZ-D8 LT-23 - MI PERU I:A PISO 3

fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas técnicas y de seguridad vigentes:

- NTP 111,011(v.2014) "Gas natural Seco: Sistemas de tuberías para instalaciones internas residenciales y comerciales"

- Normas Técnica de Edificación EM 040: "Instalaciones de Gas"

Lugar:

Fecha:

Firma y / o sello del instalador

ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA
DNI/ CE: 76399762
 LISTADO DE MATERIALES PARA INSTALACIONES INTERNAS

GRUPO DE MATERIALES TEXTO BREVE DEL MATERIAL CANTIDAD

GABINETE SIMPLE

GABINETE DOBLE
GABINETES
GABINETE TRIPLE

GABINETE CUADRUPLE

VALVULA DE BOLA 2025

1
VALVULA DE BOLA 1620
VALVULAS PARA LA
INSTALACION VALVULA DE BOLA 1418

VALVULA DE BOLA 1216

1
ADAPTADOR CODO 90º 1/2 2025
1
ADAPTADOR CODO 90º 1/2 1620
ADAPTADOR PARA LA
INSTALACION ADAPTADOR CODO 90º 1/2 1418

ADAPTADOR CODO 90º 1/2 1216

1
CONECTOR METER 3/4 2025
1
CONECTOR METER 3/4 1620
CONECTOR METER
CONECTOR METER 3/4 1418

CONECTOR METER 3/4 1216

CONECTOR CODO CU 1/4 M 3/4 H

ACCESORIOS PARA EL
REGULADOR RESIDENCIAL B6 - 90
GABIENTE
VALVULA DE MEDIDOR 3/4
1
TUBERIA DE PEALPE 2025

TUBERIA DE PEALPE 1620

TUBERIA
TUBERIA DE PEALPE 1418

TUBERIA DE PEALPE 1216

 DECLARACION JURADA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO

Señores: OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú

Por medio de la presente declaro que:

Yo, YOLANDA JOSCELIN URIBE AGUILAR identificado con

DNI / C.E. N° 73317182 soy propietario de la vivienda ubicada en

CA S/N MZ-D8 LT-23 - MI PERU I:A PISO 3

cuyo suministro de gas natural es el N° 1692673 y he recibido la capacitación

sobre:

Seguridad y acciones en caso de emergencias.

Uso adecuado de la cocina a gas natural.

Procedimiento de recaudación del Financiamiento FISE.

La capacitación ha sido realizada por el Sr: DARWIN ENRIQUE RETO FARFAN

identificado con DNI / C.E. N° 42567200

Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala

manipulación de la instalación o de la cocina adecuada para el uso de gas natural.

Firma Propietario o Firma y Sello del Instalador de

Representante de la Vivienda Gas Natural
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI / C.E: DNI / C.E:
RESOLUCIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN Nº 030-2016-OS/CD

ANEXO H

CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL

(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)

N° 1692673 Fecha:

EMPRESA INSTALADORA:
Razón social: PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C
Dirección: AV.OSCAR BENAVIDES 1035 DPTO 502 BLQ 13
N° de RUC: N° de Registro: Categoría:
20603445920 05095 IG – 3
e-mail : Teléfono : N° de Póliza:
atencionalcliente@prointecc.com 981283727 230194982
INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre: ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA
N° de DNI o CE: N° de Registro: Categoría:
76399762 06314 IG1
DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( X ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ) LA INSTALACION SIGUIENTE:
Usuario : YOLANDA JOSCELIN URIBE AGUILAR
Dirección: CA S/N MZ-D8 LT-23 - MI PERU I:A PISO 3
Distrito: Provincia: Departamento:
MI PERU LIMA LIMA
Material: Tipo: Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADA 11Kw
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente
que le sean de aplicación tanto en construcción, materiales y ventilación.

Los Gasodomésticos Instalados son:

Tipo Potencia
Ítem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto
(A, B, C ) (Kw.)
1 INST COCINA A 11Kw
2
3

La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución, y que afecte a dicha instalación,
a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, así como toda consecuencia que de ella se derive.

ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA

DNI/ CE: 76399762
Firma del Instalador Sello de la empresa