CESFAM Pedro Aguirre Cerda,

La Serena, Región de Coquimbo

PAUTA VISITA DOMICILIARIA

SECTOR:________________ NOMBRE DE FLIA: _____________________________________________________

CASO INDICE:______________________________________ RUT:_________________________EDAD:____________

DIRECCION:_______________________________________________ FONO:_________________________________
FACTOR DE RIESGO:________________________________________ Nº FLIA:_______________

1. TIPO DE VIVIENDA 2. TENDENCIA VIVIENDA 3. MATERIAL DE LA VIVIENDA

1. SÓLIDA
1. PROPIA PAGADA 2. MADERA
1. CASA
2. PROPIA PAGÁNDOSE 3. LADRILLO
2. DEPARTAMNENTO
3. ARRENDADA 4. DESECHO
3 MEDIAGUA
4. CEDIDA (CARTÓN-LATA-SACO-OTRO)
4. CONVENTILLO-CITÉ
6. RANCHIU-RUCA-CHOZA 5. FACILITADA 5. MIXTO
6. ALLEGADA
7. COMPARTIDA

4. TOTAL DE PIEZAS 8. DISPONIBILIDAD DE AGUA 9. LUZ ELÉCTRICA

SI NO
5. N° DORMITORIOS 1. SI
2. NO

6. N° CAMAS 1 AGUA POTABLE 10. CALEFACCIÓN

1 SI
2 LLAVE ADENTRO
2 NO
7. PISO DE TIERRA
EN DORMITORIOS 3 LLAVE AFUERA 11. VENTILACIÓN

4 POR ACARREO 1 SI
2 NO

12. COCINA 14. PRESENCIADE VECTORES, (roedores 16. ELIMINBACIÓN DE BASURAS

moscas, otros)

1 SI
2 NO 1 SI 1 Recolección domiciliaria
13. ILUMINACIÓN NATURAL 2 NO
DONDE: ________________ 2 Campo libre

15. PISO 3 Quema

1 SI
17. PATIO
2 NO

1 SI
2 NO

DE QUE TIPO: ___________________ 1 SI

2 NO
18. ELIMINACIÓN EXCRETAS 19. CONSUMO DE TABACO EN EL HOGAR 20. USO DE CALEFACCION

SI NO

1 ESTUFA A LEÑA
1. WC conectado a alcantarillado 1 SI
2. WC conectado a fosa séptica 2 NO 2 ESTUFA A PARAFINA
3. Letrina sanitaria DE QUE TIPO: ___________________
4. Pozo negro 3 ESTUFA A GAS
5. No disponible de sistema QUIEN: ___________________
4 ESTUFA ELECTRICA

5 OTROS

21. PRESENCIA DE CONTAMINANTES QUIMICOS 22. PRESENCIA DE AREAS DE JUEGO PARA 23. JUGUETES ADECUADOS PARA LOS
LOS NIÑOS NIÑOS

1 SI
2 NO 1 SI 1 SI
CUALES: ________________ 2 NO 2 NO

DONDE LOS GUARDA: ___________

24. ALMACENAMIENTO DE LOS ALIMENTOS: 25. MINUTA FAMILIAR, FRECUENCIA DE 26. ACTIVIDADES RECREATIVAS EN COMUN:
CONSUMO

DONDE: ___________________ a. LACTEOS: _______________

b. FRUTAS: ________________
REFRIGERACION: ____________ c. VERDURAS: _____________ 1 SI
d. AZUCARES: ______________ 2 NO
e. FRITURAS: ______________
DESPENSA: _________________
f. CARNES: ________________
g. PESCADOS: ______________ CUALES: __________________
h. LEGUMBRES: ____________

FECHA
RESPONSABLE
ENTREVISTADO
OBJETIVO VDI
PROGRAMA

ACUERDOS

DESCRIPCION DE LA VDI
Y OBSERVACIONES
 FECHA
RESPONSABLE
ENTREVISTADO
OBJETIVO VDI
PROGRAMA

ACUERDOS

DESCRIPCION DE LA VDI
Y OBSERVACIONES

FECHA
RESPONSABLE
ENTREVISTADO
OBJETIVO VDI
PROGRAMA

ACUERDOS

DESCRIPCION DE LA VDI
Y OBSERVACIONES