CORPORACION TECNICA EMPRESARIAL

PARA EL TRABAJO

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN NIÑOS Y NIÑAS

TECNICO ATENCION A LA PRIMERA INFANCIA

AUTOR: DIANA MARCELA SANCHEZ RIOS

JEFE: MARCELA ALVAREZ
JEFE: ANDREA CACAIS
TERCER SEMESTRE
BOGOTA – 2023

0
1
 CENTRO DE DESARROLLO EDUCATIVO
UNA NUEVA ESPERANZA S.A.S.

PATOLOGIA

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO EN NIÑOS Y NIÑAS

TECNICO ATENCION A LA PRIMERA INFANCIA

AUTOR: DIANA MARCELA SANCHEZ RIOS

JEFE: MARCELA ALVAREZ
JEFE: ANDREA CACAIS
TERCER SEMESTRE
BOGOTA – 2023

2
3
 Agradecimientos

“En primera instancia a todos los docentes que me acompañaron durante este proceso
Dedicó con todo mi corazón mi tesis a Dios sin él no logro nada, también a mi familia, conocidos que
poco o mucho han sido un apoyo para mí”.

4
 Dedicatoria

Quiero dedicar esta tesis a mi padre él fue mi razón de vida por sus consejos, su apoyo incondicional y
su paciencia, todo lo que soy hoy en día es gracias a él.

A toma mi familia que es lo mejor y más valioso que Dios me ha dado.

5
 Tabla de contenido

1. Introducción ................................................................................................................................ 8
1.1 Problema ................................................................................................................................ 12
1.2 Alcance ................................................................................................................................... 15
1.3 Objetivo General ................................................................................................................... 17
1.3. Objetivos Específicos ............................................................................................................ 18
1.4 Justificación ............................................................................................................................. 19
2. Bases Teóricas .......................................................................................................................... 20
2.1 Antecedentes ........................................................................................................................... 25
2.1.1 Antecedentes Legales .......................................................................................................... 35
2.2Marco Teórico ......................................................................................................................... 41
3. Diseño Metodológico ................................................................................................................ 44
3.1Tipo de Investigación .......................................................................................................... 47
3.2 Población ............................................................................................................................... 48
3.3 Procedimiento ........................................................................................................................ 51
3.4 Instrumentos recolección de datos ....................................................................................... 54
4. Caracterización de la población............................................................................................. 56
5. Ambiente de aprendizaje ........................................................................................................ 59
5.1 Propuesta Pedagógica ........................................................................................................... 63
5.2 Proceso de intervención pedagógica .................................................................................... 66
6. Conclusión................................................................................................................................ 67
7.Bibliografia ............................................................................................................................... 70

6
 Tabla de imágenes

1.Ilustracion trastorno compulsivo……………………………………………......................14

2.Ilustraciòn TOC……..……………………………………………………………………....20
3.Ilustraciòn Obsesión………...……………………………………………………………....21
4.Ilustraciòn Ansiedad………...……………………………………………………………....23
5.Ilustraciòn Salud Mental…………………………………………………………………....37
6.Ilustraciòn Diseño Metodológico………………………………….……………………......44
7.Ilustraciòn Síndrome De Tourette……………………………………………………….....48
8.Ilustraciòn Imágenes Emocionales………………………………………............................55
9.Ilustraciòn Propuesta Pedagógica……………………………….…………………………65
10.Ilustraciòn Operación De Variables……………………………………………………....69

7
 1. Introducción

Durante los últimos años, se han producido avances significativos relacionados con el inicio,
mantenimiento y tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Los resultados relacionados
con la génesis del trastorno proceden, fundamentalmente, de investigaciones basadas en los modelos
teóricos cognitivos, según las creencias obsesivas tienen un papel central en el origen de los síntomas
obsesivo-compulsivos, puesto que se consideran factores de vulnerabilidad para las valoraciones
disfuncionales responsables de los pensamientos normales se conviertan en obsesiones clínicas.

No obstante, durante la última década de investigación se ha centrado en la búsqueda de otros posibles

factores causales o etiológicos involucrados en el inicio de la sintomatología obsesivo-compulsiva. En
este contexto, ha resurgido el interés por fenómenos descritos antiguamente, pero que han sido
reformulados, en otros términos: sensación de inacabado (SI) y experiencias en su punto not just right
(E-NJR),. La sensación not just right (E-NJR), se postula como una variable motivacional subyacente a
los síntomas obsesivo-compulsivos, mientras que las experiencias normales representarían algo similar
a una modalidad de obsesión.

La literatura en torno a la sensación de inacabado y experiencias not just right señala que ambos
constructos son relevantes en la explicación del TOC. Sin embargo, las investigaciones no son
abundantes y tampoco los resultados son del todo concluyentes. Por este motivo, en la presente Tesis se
examinará la sensación de inacabado (SI) y las experiencias not just right (E-NJR), explorando el papel
que desempeñan en el desarrollo de los síntomas obsesivos-compulsivos, así como las relaciones que
mantienen con síntomas emocionales no TOC y otras variables psicológicas teóricamente asociadas al
TOC, desde una perspectiva correlacional y experimental, y en muestras de población general y pacientes
con TOC.

Por otro lado, las investigaciones en el campo biológico y neurobiológico proporcionan evidencia de
problemas en el funcionamiento de elementos cerebrales o circuitos cerebrales en individuos con este
trastorno. Pena-Garijo, Ruipérez-Rodrígues y Barros-Loscertales (2010) concluyen que a pesar de que
existen varios estudios garantizando implicaciones neurobiológicas del TOC, se han

8
encontrado algunas discrepancias en la conceptualización de un modelo del trastorno obsesivo-
compulsivo. El camino para llegar a una explicación de dicho trastorno está aún siendo construido y,
afortunadamente, hay investigadores que lo hacen con determinación, ayudados por medios cada vez
más perfeccionados.
La evaluación del TOC por medio de pruebas psicológicas fue especialmente activa en las décadas de
los 80 y 90 del siglo pasado. Se desarrollaron varios cuestionarios, entrevistas y tests conductuales,
centrándose cada uno de ellos en las manifestaciones del TOC que se consideraban más importantes para
sus autores. La clásica división entre verificadores y limpiadores se va manteniendo en los tests, pero
muchas otras dimensiones o facetas de contenido se reflejan en las medidas existentes. Por todo esto, en
2000, se creó una medida, el Inventario ObsesivoCompulsivo, que pretendía captar una gran amplitud de
síntomas. Evalúa la sintomatología obsesivo-compulsiva, en 9 dimensiones características del TOC;
Contaminación, Verificación, Impulsos sobre dañarse a uno mismo o a terceros, Lentitud obsesiva,
Ordenación y simetría, Almacenamiento, Neutralización, Duda e indecisión, Pensamientos sobre dañarse
a uno mismo o a terceros. Este inventario ha sido estudiado en distintas investigaciones de carácter
académico y se ha mostrado eficaz en la detección del TOC y en la distinción entre individuos enfermos
y no enfermos (Rosa, & Baptista, 2008). Sin embargo, sus propiedades métricas no eran bien conocidas.
Un análisis inicial ha hallado una correlación elevada entre las dimensiones de contenido y un valor de
consistencia interna elevado para el total del inventario, por lo que, pese a la diversidad de contenido de
sus facetas, podría tratarse de un constructo unidimensional lo que permitiría su análisis mediante un
modelo de tipo Rasch.

9
El Modelo de Rasch
El modelo de Rasch fue así denominado en homenaje al matemático danés Georg William Rasch. Las
bases del modelo fueron inicialmente publicadas en 1960 en el libro titulado ”Probabilistic models for
some intelligence and attainment tests” (Chachamovich, Fleck, Trentini & Power, 2008). Para muchos
investigadores, el modelo de Rasch proporciona una solución práctica para el análisis de datos en las
ciencias sociales. Ese es el motivo por el cual es el modelo utilizado en este trabajo, ya que es el más
eficaz para efectuar una evaluación objetiva (Bond & Fox, 2007). La investigación en las ciencias
humanas y psicológicas tiene una definición de medida menos exigente que la de las ciencias físicas.
Recurriendo a la evaluación con el modelo de Rasch es posible efectuar una evaluación de las ciencias
humanas más exacta, permitiendo su progreso (Bond & Fox, 2007). Este nuevo modelo propone que, al
contrario de lo que sucede en la Teoría Clásica de los Tests, los parámetros de los ítems no deberían
depender de la muestra de sujetos en la que son estimados. Asimismo, los parámetros de habilidad o
competencia de los sujetos también deberían ser independientes de los ítems aplicados (Andrich, 1988).
El modelo se fundamenta en el supuesto de que el atributo que se desea medir se puede representar en
una única dimensión en la que se sitúan conjuntamente las personas y los ítems. Por ello, la probabilidad
de que una respuesta sea correcta es una función de la diferencia entre el nivel de la persona en el atributo
y la dificultad del ítem (Prieto & Delgado, 2003).

Originalmente, el modelo se desarrolló para estudios con datos binarios y fue posteriormente adaptado
para la utilización con variables politómicas (Andrich, 1988). En el modelo original de Rasch, la variable
dependiente es la probabilidad de éxito/error (acuerdo/desacuerdo) en un determinado ítem de una
determinada persona. Las variables independientes son el nivel de capacidad del sujeto y el nivel de
dificultad del ítem. La formulación más conocida del modelo de Rasch se deriva de la predicción de la
probabilidad de una respuesta al ítem (resolverlo correctamente, estar de acuerdo) a partir de la diferencia
del atributo entre el nivel de la persona y el nivel del ítem (Prieto & Velasco, 2003). Es decir, P(X=1) =
exp (B-D) / 1 + exp (B-D) (1) Siendo, P(X=1): Probabilidad de la respuesta 1 (estar de acuerdo) B: nivel
del sujeto en la variable latente D: localización del item en la variable latente El modelo de Rasch
posibilita la medición conjunta de los valores de las personas y de los ítems en una escala de intervalos
expresados en una métrica común y localizados en el mismo continuo (Prieto & Delgado, 2003). La
escala, denominada logit, puede variar entre menos y más infinito, aunque en la mayor parte de las
ocasiones los valores se sitúan entre ±5 logit. El punto 0 se sitúa convencionalmente en
la localización media de los ítems del test.

10
Características del Modelo de Rasch

Como en la casi totalidad de los modelos de la Teoría de Respuesta a los Ítems, la unidimensionalidad
es un supuesto central del modelo. Este principio indica que la variable se refiere a un único atributo en
el que varían las personas y los ítems, de forma que sus diferencias son claramente interpretables (Bond
& Fox, 2007). Una característica central del modelo es la métrica intervalar: de acuerdo con la ecuación
(1), a diferencias iguales entre una persona y un ítem en distintas regiones del continuo le corresponde la
misma probabilidad de una respuesta. La métrica de intervalo se deriva de la propiedad denominada
objetividad específica, por la que las diferencias entre las personas son independientes de los ítems, y las
diferencias entre los ítems no dependen de las personas (Andrich, 1988). La métrica de intervalo es
deseable especialmente cuando se desea medir el cambio tras un programa terapéutico de intervención.
Para proporcionar la evidencia de que un ítem se ajusta a los requerimientos del modelo, se utilizan dos
estadísticos principales: Outfit e Infit (Linacre, 2002). Infit y Outfit son medias de residuos (diferencias
entre las puntuaciones observadas y las estimadas desde el modelo). El estadístico Outfit es la media no
ponderada de los residuos cuadráticos estandarizados de una persona o un ítem. Outfit es muy sensible a
la presencia de outliers (valores muy inesperados). Infit, un estadístico de ajuste más robusto, es la media
de los residuos cuadráticos estandarizados ponderados con su varianza. Aunque existen distintos criterios
para valorar su magnitud, convencionalmente se suele considerar que la oscilación entre 0,5 y 1,5 revela
un ajuste razonable al modelo (Linacre, 2011). Los valores entre 1,5 y 2,0 manifiestan un desajuste
moderado con escasas consecuencias para la validez de las medidas. Los índices menores de 0,5 pueden
sugerir sobreajuste o redundancia (menor variabilidad de la esperada por azar; López-Pina, Olivares, &
Sánchez-García, 2008). Sin embargo, los valores superiores a 2,0 manifiestan un desajuste severo.

11
 1.1 Poblema

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un tipo de trastorno por ansiedad que afecta a 1 de cada 100
niños o adolescentes. Las personas que lo padecen piensan que va a pasar algo malo, peligroso o que
simplemente está sucio o no es correcto y les produce ansiedad; Algunos niños o adolescentes pueden
tener lo que se conocen como tics, pero hablamos de Trastorno Obsesivo Compulsivo cuando supone un
sufrimiento para el niño, interfiere en su vida escolar, social, familiar o en sus rutinas diarias. “TOC” en
niños puede comenzar antes, durante y después de la pubertad; presenta diferencias en relación con el
género y la comorbilidad; de esta forma, respecto al género, al inicio en la pubertad se presenta menos
en los hombres, El trastorno obsesivo–compulsivo (TOC) en niños y adolescentes es una enfermedad
crónica caracterizada por obsesiones y compulsiones con mal pronóstico, que con frecuencia se detecta
meses o años después de su inicio. Los trastornos comórbidos dificultan la atención especializada a niños
y adolescentes con este padecimiento. La presente tesis incluye recomendaciones para la evaluación y
una actualización del tratamiento de pacientes pediátricos con TOC. La evaluación debe incluir una
entrevista diagnóstica, la valoración de los síntomas y el deterioro funcional por medio de escalas; El
tratamiento debe ser multimodal, contemplando medicamentos e intervenciones psicosociales. El
tratamiento farmacológico debe considerar la comorbilidad y se basa en el uso de antidepresivos
(clomipramina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) eficaces y seguros a largo plazo, y se exploran otros
medicamentos como el rulizol. El tratamiento psicosocial incluye la psicoeducación y la psicoterapia. La
terapia cognitivo conductual (TCC) ha demostrado eficacia en ensayos clínicos controlados, y se
considera la primera opción terapéutica en algunos consensos y guías clínicas; su objetivo es que el
paciente sea capaz de controlar su pensamiento y restaurar su funcionalidad. Entre los factores
pronósticos de la respuesta al tratamiento se encuentran los antecedentes familiares de la enfermedad,
escasa introspección, déficits cognoscitivos, deterioro funcional, mayor duración de la enfermedad y
acomodamiento familiar a los síntomas del paciente.

1. Miedo a contaminarse o contagiarse de alguna enfermedad; por lo que estas personas pueden
tener limitadas las salidas a la calle o pueden presentar compulsiones de lavado de manos al tocar
objetos o a otras personas; en casos más graves, pueden requerir darse

12
 numerosas duchas al cabo del día, frotarse por varias horas, a veces usar lejía u otros
desinfectantes.

2. Miedo de causar daño a otros: como tener el pensamiento repetido de “pegar a algún familiar”;
lo que puede motivar que la persona deje de visitarlo por el temor a que este pensamiento se
traduzca en la acción de querer realmente hacerle daño.

3. Miedo a cometer errores o haber cometido faltas o delitos graves; por ejemplo robos o violencia
física o un asesinato; lo que puede motivar que incluso estas personas consulten los periódicos
buscando alguna noticia alusiva a su nombre o el supuesto delito que hayan podido cometer.

4. Miedo a comportarse de forma reprobable socialmente; miedo a decir comentarios obscenos,

miradas inapropiadas, gritar en una reunión…; que generan en la persona un retraimiento social
para evitar estos pensamientos.

5. Necesidad imperiosa de simetría, orden o exactitud en cuanto a objetos, lugar de trabajo, hogar…;
que invade y ocupa toda la actividad mental y el tiempo de la persona.

6. Dudas excesivas, incapacidad de tomar decisiones por irrelevantes que sean, demora en gestiones
importantes, postergación de tareas necesarias como por ejemplo las revisiones de salud.
7. El pensamiento se encuentra “enmarañado” con las posibles opciones durante horas, días,
semanas…; se alarga el tiempo que necesitan para salir de casa, ir al trabajo, comer o cualquier
actividad que esté comprometida por la duda.
8. Miedo a que sucedan catástrofes o pueda ocurrir alguna desgracia a la propia persona o los demás:
inundaciones, explosiones en el domicilio, robos…; temor que intenta ser neutralizado con
rituales de comprobación y chequeo de que todo está en orden.

8. Miedo a cometer actos reprobables desde el punto de vista religioso o sexual.

13
14
 1.2 Alcance

A pesar de que ahora se reconoce al TOC como una enfermedad, la mayoría de los médicos generales, e
incluso los profesionales de salud mental que trabajan en el primer nivel de atención, no están capacitados
para detectarlo y diagnostican erróneamente en los pacientes otros trastornos ansiosos, trastornos
afectivos o algún trastorno de personalidad.

La detección oportuna es primordial, ya que, de acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial

de la Salud, 57.3% de los individuos que sufren trastorno obsesivo–compulsivo no han recibido
tratamiento. Además, muchos de los pacientes que sufren este trastorno no acuden a tiempo a centros de
salud mental debido a que no están conscientes que sus síntomas pertenecen a una enfermedad, están
avergonzados o temerosos, piensan que no hay tratamiento, están incapacitados por la enfermedad o
temen a los efectos colaterales de los medicamentos.10 Un estudio realizado en una institución de salud
mental infantil de la Ciudad de BOGOTÀ mostró que 80% de los pacientes diagnosticados con TOC
solicitaban atención debido a los síntomas de sus trastornos comórbidos y tenían poca advertencia de la
presencia de sus obsesiones y compulsiones. Debido a esto, la identificación oportuna del padecimiento
para su diagnóstico y tratamiento se convierte en un reto para la salud pública.

Iimagen.1 trastorno obsesivo compulsivo

15
En Colombia se han realizado tres grandes estudios descriptivos de corte transversal: Encuestas de Salud
Mental de 1993, 2003 y 2020, que han reconocido la necesidad de contextualizar la recolección y análisis
de la información para poder captar los cambios en la dinámica de la sociedad y su influencia en la salud
mental. Para entender el perfil epidemiológico y avanzar en el análisis de la situación de salud mental en
Colombia es preciso tener en cuenta los conceptos de problema mental, trastornos mentales y epilepsia.
En ese sentido la Encuesta Nacional de Salud Mental 2015 definió problema mental como el malestar y
las dificultades en la interacción con los otros, que se generan por la vivencia de eventos estresantes y no
son tan graves como un trastorno mental. En esta categoría se encuentran las consecuencias psicológicas
de las experiencias traumáticas y las reacciones emocionales ante las pérdidas significativas tales como,
síntomas depresivos y/o ansiosos, consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, problemas de
aprendizaje, problemas de comunicación, dificultades de socialización, conductas de riesgo alimentario
(no comer aunque se tenga hambre, malestar con el acto de comer, atracones, vómito después de comer)
y alteraciones en el sueño, entre otros. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM, versión 5 por sus siglas en inglés) define el trastorno mental como “un síndrome caracterizado
por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el
comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del
desarrollo que subyacen en su función mental”. Se entiende así que los problemas mentales se diferencian
de los trastornos mentales en la severidad de la sintomatología y el grado la disfuncionalidad psicosocial
que originan. Por su parte, el ABCÉ sobre la Epilepsia, publicado por el Ministerio de Salud y Protección
Social en 2016 define la epilepsia como “un síndrome cerebral crónico, caracterizado por crisis
recurrentes (que se repitan en el tiempo), autolimitadas (se detienen solas), de causa variada (condiciones
maternas, falta de control prenatal, consumo de sustancias, desnutrición, infecciones, accidentes, causas
genéticas, entre otras), con manifestaciones clínicas diversas (motoras, sensoriales, vegetativas) que
puede tener o no, hallazgos paraclínicos (en electroencefalogramas, resonancias y otras)”

16
 1.3 Objetivo General

Esta Tesis está centrada fundamentalmente en la exploración del papel que juegan la sensación de
inacabado y las experiencias not just right en el TOC. No obstante, dado que la dimensión de evitación
del daño muestra una correlación elevada con la variable sensación de inacabado, también será incluida
en los análisis y comentada en los resultados de los diferentes estudios.

Explorar si distintos grados de sintomatología Obsesivo-Compulsiva (OC) logran predecir la diferencia

en el procesamiento de las imágenes emocionales del IAPS, “Induccion de estados afectivos a través de
imágenes”

17
 1.3.1 Objetivo Especifico

Objetivo 1: Explorar las asociaciones que se establecen entre sensación de inacabado (SI), experiencias
Not Just Right (E-NJR), síntomas (obsesivo-compulsivos y no obsesivo-compulsivos), y otras variables
psicológicas en población general.

Objetivo 2: Examinar las relaciones que se establecen entre sensación de inacabado (SI), experiencias
Not Just Right (E-NJR), síntomas (obsesivo-compulsivos y no obsesivo-compulsivos), y otras variables
psicológicas en pacientes con TOC.

Objetivo 3: Estudiar desde una perspectiva experimental la sensación de inacabado y

las experiencias not just right en un grupo de estudiantes universitarios y un conjunto
de pacientes con TOC.

18
 1.3 Justificación

Es indiscutible que la investigación en el campo del TOC ha crecido de forma exponencial durante los
últimos 30 años, y se han producido avances significativos en el conocimiento de la etiología,
mantenimiento y tratamiento de este trastorno. Sin embargo, la investigación no es capaz de responder a
una serie de limitaciones con las que nos enfrentamos a diario en la práctica clínica. En este sentido, no
es infrecuente encontrarse con pacientes con TOC cuya sintomatología no parece estar motivada por la
evitación del daño o miedo a las consecuencias temidas. Asimismo, algunos autores han observado que
un porcentaje no desdeñable de pacientes con TOC presenta
creencias disfuncionales asociadas a los pensamientos obsesivos de una intensidad baja o poco
disfuncional. Además, tenemos conocimiento de que algunos pacientes con TOC no se benefician del
tratamiento cognitivo, y/o muestran importantes tasas de recaídas.

Estas evidencias ponen de manifiesto la necesidad de examinar otros conductos que posiblemente no han
recibido suficiente atención en el campo de la investigación y que pueden aportar algo de luz en la
búsqueda de respuestas a las mencionadas limitaciones. Pero, además, el estudio de “nuevas” variables
contribuye ineludiblemente a ahondar en los entresijos de esta patología tan heterogénea como es el TOC,
permitiendo desentrañar las complejidades relacionadas con la sintomatología obsesivo-compulsiva.

En este contexto, pues, surge el estudio de las variables que se han propuesto como factores
motivacionales y/o mantenedores de los síntomas característicos del TOC: la sensación de inacabado y
las experiencias not just right. Los resultados prometedores, así como las inconsistencias e insuficiencias
en los resultados derivados de las investigaciones llevadas a cabo hasta el momento, justifican el análisis
de estas variables en un nivel más profundo.

19
 2. Bases Teoricas

DEFINICIÓN DEL TOC

La primera definición del TOC se le atribuye al psiquiatra francés Jean Étienne Dominique Esquirol,
puesto que fue el primero en realizar una descripción clínica sobre una paciente con TOC. No obstante,
el cuadro que este él describía lo denominó“monomanía”.

Desde esa primera descripción del TOC, la definición ha ido modificándose considerablemente a medida
que avanzaba el conocimiento. En la actualidad, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza
por la presencia, frecuentemente simultánea, de obsesiones y compulsiones, aunque estos componentes
también pueden tener lugar de forma individual.

En los apartados que se presentan a continuación se incluye una descripción

detallada de las características de cada uno de estos dos componentes.

Fig.2 Trastorno Obsesivo

Compulsivo

20
1.1 Obsesiones

Las obsesiones se refieren a fenómenos recurrentes, persistentes y difíciles de controlar. Pueden

manifestarse en forma de pensamiento, imagen, sensación y/o impulsos y se experimentan como
intrusas causando una marcada ansiedad. La persona que las experimenta intenta ignorarlas,
suprimirlas o neutralizarlas con otro pensamiento o acción, y reconoce que son producto de su mente
(American Psychiatric Association, 2000). Aunque no existe un consenso respecto las características
definitorias de las obsesiones, Clark (2004) ha postulado las siguientes: 1. Intrusividad: el
pensamiento, imagen, sensación o impulso invade repentina y repetitivamente en la conciencia de la
persona, en contra de su voluntad.
2. Inaceptabilidad: la obsesión es inaceptable para la persona que la experimenta, afectando de
forma negativa a su estado de ánimo. El afecto negativo que Capítulo 1 24 | P á g i n a producen
puede oscilar desde la molestia o desagrado, llegando a niveles elevados de miedo o ansiedad.
Además, pueden generar otras emociones negativas.
3. Resistencia activa: la persona intenta voluntariamente eliminar o disminuir la obsesión, o evitar
que acceda a la conciencia. Para ello, pone en marcha conductas de evitación, estrategias de control
cognitivas o conductuales.
4. Incontrolabilidad: aunque inicialmente las personas que experimentan obsesiones tienen la
sensación de control sobre ellas, estas son prácticamente incontrolables, debido su naturaleza
intrusiva.
5. Egodistonía: en un gran porcentaje de los casos, el contenido del cual versa la obsesión es
contrario a los valores de la persona que la experimenta. Pero, además, la egodistonía asociada a la
obsesión se explica por la intrusividad, inaceptabilidad, resistencia e incontrolabilidad antes
mencionadas.

Fig 3 obsesión

21
1.2 Ansiedad

Teorías Psicológicas Algunas teorías psicológicas fundamentales como la psicoanalítica o

psicodinámica, la teoría conductual y las teorías cognitivas se han empleado en la descripción de la
ansiedad. Las teorías psicodinámicas se centran en los síntomas como indicadores de la expresión de
conflictos. Aunque no existan estudios empíricos que fundamenten estas teorías, ya que no pueden ser
empíricamente contrastadas, algunos terapeutas las consideran útiles (Eysenck, 2000). Teorías
conductuales más recientes enfatizaron la importancia de dos tipos de aprendizaje: el condicionamiento
clásico y el aprendizaje por observación o vicario. Estas teorías ya cuentan con suficiente evidencia
empírica. En el condicionamiento clásico, un estímulo neutro adquiere la capacidad de producir una
respuesta de miedo después de repetidos emparejamientos con un estímulo amenazador
(incondicionado). En el aprendizaje vicario, el comportamiento de miedo es adquirido a través de la
observación de las reacciones de los otros a los estímulos amenazadores (Westbrook, Kennerly, & Kirk,
2007). Además, los factores cognitivos, especialmente la forma en que las personas interpretan los
eventos perturbadores o estresantes, desempeñan un papel crítico en el desarrollo de la ansiedad (Hawton,
Salkovskis, Kirk & Clark, 1997), ya que pueden intensificar o disminuir la respuesta. Una de las
cogniciones negativas a destacar en la ansiedad es la sensación de incontrolabilidad, es decir, el
desamparo debido a una incapacidad percibida de predecir, controlar u obtener los resultados deseables.
Las cogniciones negativas se encuentran frecuentemente en individuos con ansiedad. Algunos modelos
actuales de la psicología incorporan el papel de la vulnerabilidad individual, que incluye predisposiciones
genéticas y adquiridas (Eysenck, 2000). El modelo cognitivo-conductual enfatiza la normalidad de la
respuesta de ansiedad, que es vital en la reacción a estímulos amenazadores. Cuando el sujeto siente
peligro, el cuerpo produce adrenalina, permitiendo responder a las situaciones de peligro (Westbrook, et
al., 2007). Öhman (2000) refiere que el sistema de respuesta puede ser activado mediante tres niveles
diferentes de procesamiento de la información. En el primer nivel, existe una activación directa del
sistema de arousal, relacionado con el sistema autónomo, el segundo nivel se refiere a un sesgo no
consciente relacionado con esquemas de peligro y por último el tercer nivel trata del efecto que la
expectativa y activación fisiológica tienen en la actividad cognitiva-interpretativa.

22
23
1.3 Bases Biológicas

Entre las reacciones de un organismo ante un estimulo que amenaza su integridad, el miedo y la ansiedad
dependen de mecanismos semejantes e implican probablemente estructuras comunes (Habib, 2000).
Estas estructuras fueron estudiadas mediante el uso experimental de sustancias químicas cuyo efecto
específico sobre la ansiedad es conocido, los ansiolíticos o tranquilizantes (en especial la familia de las
benzodiacepinas). Gray (1987) atribuyó particular importancia al hipocampo en su abordaje de la
ansiedad. De acuerdo con sus experimentos, concluyó que el sistema septo-hipocámpico (las fibras que
salen del hipocampo y llegan, por la vía semicircular del fórnix, a la región septal) desempeña un papel
de predicción y de balance de lo que se espera y lo que ocurre. Cuando el evento es de naturaleza adversa
o no corresponde a la expectativa, este sistema produce un efecto estereotipado de inhibición conductual
asociado a la acentuación de la vigilancia, efecto abolido por los ansiolíticos, y por lo tanto semejante a
la ansiedad. La ansiedad es descrita en estos casos como una consecuencia de estímulos que pueden ser
naturalmente adversos, por condicionamiento, castigo, no recompensa, o por estímulos simplemente
nuevos.

Estudios sobre el procesamiento emocional en ratas (Davis, 1997) y en humanos con lesiones cerebrales
identificaron la amígdala como parte crítica en las respuestas al miedo. La información sensorial llega a
la amígdala lateral, y a partir de la misma, la información es procesada y transmitida al núcleo central. A
su vez, el núcleo central la proyecta hacia los múltiplos sistemas cerebrales implicados en las respuestas
fisiológicas y conductuales al miedo. Proyecciones a distintas partes del hipotálamo activan el sistema
nervioso simpático e inducen la segregación de las hormonas del estrés. La producción de algunas de
estas hormonas en el núcleo paraventricular del hipotálamo activa el proceso que conduce a la liberación
de los glucocorticoides de la corteza adrenal. Proyecciones del núcleo central inervan distintas partes de
la sustancia gris periacueductal que inicia una respuesta analgésica descendente que suprime el dolor. En
una emergencia también se pueden activar respuestas defensivas típicas de distintos tipos: por ejemplo,
algunos animales se paralizan cuando sienten miedo (Davis, 1997).

24
 2.1 Antecedentes

2.1.1 Contenido de las obsesiones

Los contenidos de las obsesiones son idiosincrásicos de cada persona y, por ello, existe una
amplia gama de contenidos o temas posibles. En el Cuadro 1, se pueden observar los contenidos
de obsesiones más típicos que muestran los pacientes con TOC.

Según Rachman y Hodgson (1980), la mayoría de las obsesiones incluyen pensamientos

repetitivos sobre contaminación, duda, necesidad de tener las cosas en un orden concreto,
impulsos agresivos, o imágenes sexuales (Rachman y Hodgson, 1980). Por su parte, Foa, Kozac,
Goodman y Hollander (1995) encontraron que las obsesiones más prevalentes de una muestra de
431 pacientes con TOC fueron las de contaminación, así como las obsesiones relacionadas con
el miedo a hacerse daño a uno mismo o a otros.

Cuadro 1. Contenidos de las obsesiones más comunes

Contenido Ejemplo

Limpieza/contaminación Contagiarse por tocar la barra del autobús,

pomos de puertas, barandillas de las escaleras.

Heteroagresivo/daño Empujar a alguien al metro, atropellar a un

peatón.

Autoagresivo/daño Tirarse por el balcón, clavarse un cuchillo.

Dudas Si ha quedado algún grifo abierto, si he cerrado

bien la puerta de casa.

Orden/simetría Tener la necesidad de que las cosas estén en un

determinado orden.

Sexual Tener relaciones sexuales con alguien con el/la

que nunca quisiera tener; Desnudarse en un
sitio público.

25
2.1.2. Fenómenos psicopatológicos similares

En ocasiones, las obsesiones pueden ser difíciles de diferenciar de otros fenómenos cuya apariencia, en
principio, puede resultar similar, y que son más propios de otros trastornos diferentes del TOC. La
delgada línea que separa a estos fenómenos de las obsesiones, puede dificultar la diferenciación, incluso
en contextos clínicos. Cabe incluir, por tanto, algunas consideraciones sobre estos fenómenos:
pensamientos automáticos negativos (PAN), preocupación patológica (o worry), ideas delirantes e ideas
sobrevaloradas.

Beck (1967, 1976), observó que sus pacientes con depresión clínica manifestaban un tipo de
pensamientos de los que casi no eran conscientes, surgían de forma rápida y automática, y no eran
voluntarios o de control consciente. Estos pensamientos eran negativos y se relacionaban con el sí mismo,
el mundo y el futuro. Al igual que las obsesiones, los PAN aparecen de forma automática ante la presencia
de un estímulo elicitador o en ausencia del mismo, es decir, espontáneamente. No

obstante, a diferencia de aquellas, los PAN se experimentan como autoafirmaciones negativas de

contenido egosintónico (aceptado por la persona), de forma frecuentemente verbal, y no existe resistencia
por parte del paciente para controlarlos. Cabe mencionar que dada la elevada tasa de coocurrencia que
existe entre el TOC y la depresión, un alto porcentaje de pacientes con TOC experimentan también PAN.
Esta situación es cuanto menos compleja, siendo de gran importancia

su identificación y diferenciación por parte del clínico, ya que las obsesiones y los PAN requieren de
intervenciones diferentes.

Las obsesiones no son meras preocupaciones de la vida cotidiana (v. g. la crisis económica o el paro),
que con frecuencia también son difíciles de eliminar de la mente. Las obsesiones tampoco se refieren a
preocupaciones excesivas, características del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). Si bien el
TOC y el TAG comparten algunas características (Nestadt, Samuels, Riddle, Liang, Bienvenu et al.,
2001), la literatura señala que el worry y las obsesiones difieren en ciertas variables.

Langlois, Freeston, y Ladouceur (2000) encontraron en una muestra de estudiantes, diferencias

significativas en frecuencia, duración, porcentaje de contenido verbal e imagen, interferencia,
egodistonía, emociones. Estos autores también discuten el papel de la egodistonía/egosintonía en la
comprensión de las obsesiones y el worry. A diferencia de las preocupaciones, las

26
obsesiones versan, habitualmente, sobre contenidos inaceptables y desagradables para la persona que las
experimenta, debido a que son contrarios a sus valores, es decir, son egodistónicas (v. g. obsesiones de
tipo agresivo, sexual o religioso). En el apartado siguiente se incluye una breve discusión

sobre el papel de la dimensión de egodistonía/egosintonía en el TOC.

Por otro lado, las obsesiones no son ideas delirantes. Los pacientes con TOC luchan contra sus ideas,
consideran que sus pensamientos, imágenes o impulsos son excesivos y racionalmente injustificables.
Por el contrario, los pacientes psicóticos se identifican con sus ideas, consideran sus delirios como
creencias verdaderas totalmente justificadas (Oulis, Konstantakopoulos, Lykouras, y Michalopoulou,
2013).

Por su parte, el otro fenómeno es el de las ideas sobrevaloradas. Un grupo de autores las definen en
función de la fuerza de la creencia (o nivel de insight) o la anormalidad (Hollander, 1993; Neziroglu,
McKay, Yaryura-Tobias, y Stevens, 1999; Phillips y McElroy, 1993). Según estos, las ideas
sobrevaloradas se situarían en el medio del continuo (insight pobre); en uno de los extremos se ubicarían
las obsesiones (buen insight) y en el otro, las ideas delirantes (insight inexistente). Sin

embargo, Veale (2012) propone una definición más amplia comprendida por un grupo de características.
Según él, una idea sobrevalorada es una “creencia que se mantiene de forma fija, es de naturaleza
egosintónica, se suele desarrollar en una personalidad anormal, su contenido es anormal para la población
general pero no extraño, produce alteración en el funcionamiento y malestar en el paciente, puede
conducir a acciones repetidas, puede progresar hacia una idea delirante y ante la cual los pacientes no
suelen solicitar ayuda”.

Este tipo de ideas se encuentran de forma predominante en los trastornos alimentarios como la Anorexia
Nerviosa o la Bulimia, pero también pueden estar presentes en pacientes con otros trastornos como el
TOC,el Trastorno Dismórfico Corporal o la Hipocondría. Por su parte, Kozak y Foa (1994) concluyen
que las ideas que presentan los pacientes con TOC no pueden dicotomizarse según del nivel de insight
de la persona. En cambio, deben ser valoradas desde un continuo de la fuerza de las creencias obsesivo-
compulsivas.

Finalmente, tal como se comentaba al principio de este apartado, aunque las

27
obsesiones, ideas sobrevaloradas e ideas delirantes se postulan y describen como fenómenos
psicopatológicos diferentes, como ocurre con frecuencia en psicopatología, la línea que los separa está
difuminada. Esto dificulta la conceptualización y diagnóstico, y por ende, tiene una evidente repercusión
en el tratamiento. Esta
importante cuestión ha
constituido durante
décadas el objeto de
estudio de numerosas
investigaciones. Sin
embargo, en este trabajo
no se incluirá una
discusión más detallada,
puesto que excede los
objetivos de este.

28
2.1.3 Dimensión de egodistonía/egosintonía

El rol que desempeña esta dimensión en el TOC es innegable, tal es así, que Purdon y Clark (1999)
postularon que la egodistonía es una característica fundamental que diferencia las obsesiones de otros
pensamientos negativos como los pensamientos automáticos negativos (característicos de la Depresión)
y la preocupación excesiva o worry (en la Ansiedad Generalizada). No obstante, el papel de la egodistonía
en las obsesiones de los pacientes con TOC no está del todo claro, ya que aunque hay obsesiones que son
fácilmente identificables como egodistónicas (v.g. las que se refieren a contenidos agresivos, sexuales o
blasfemos), existen casos en los que claramente las obsesiones no son egodistónicas. Por ejemplo, cuando
una persona duda de haber dejado algún aparato encendido y poder causar un accidente mortal. En este
caso, la obsesión en forma de duda podría ser egosintónica, ya que reflejaría una preocupación por la
seguridad de terceras personas significativas. Al respecto, Morillo (2004) planteó que la egodistonía en
el TOC no siempre estará relacionada con el contenido de la obsesión. Por el contrario, la egodistonía
puede producirse por la excesiva frecuencia y/o interferencia de la obsesión, es decir, la egodistonía
estaría relacionada con cómo se experimenta un pensamiento y el estado de ánimo que de éste se deriva,
más que con el contenido del pensamiento.

La resistencia de las personas con TOC a las obsesiones se consideró durante bastante tiempo una
característica definitoria del trastorno (Lewis, 1935; Pollit, 1956). Sin embargo, existen pacientes que no
manifiestan resistencia a las obsesiones, sino que muestran egosintonía hacia sus síntomas. En estos
casos, la sintomatología suele ser más grave y presenta mayor dificultad para el tratamiento.

2.1.4. De las intrusiones normales a las obsesiones patológicas

Las intrusiones normales son experiencias similares, en algunos aspectos, a las obsesiones clínicas que
experimentan los pacientes con TOC. Las intrusiones pueden ser desde dudas cotidianas, como no haber
cerrado el coche o la puerta de entrada de casa, hasta intrusiones de contenido más amenazante como
tener el pensamiento o el impulso de arrojarse o arrojar a alguien a las vías del metro.

Existe suficiente evidencia empírica de que una gran parte de la población experimenta este tipo de
intrusiones (Belloch, Morillo, Lucero, Cabedo y Carrió, 2004; Clark y de Silva, 1985; Freeston,
Ladouceur, Thibodeau y Gagnon, 1991; Salkovskis y Harrison, 1984). Este hallazgo vio la luz gracias al
clásico estudio llevado a cabo por Rachman y de Silva (1978). Mediante un estudio exploratorio en dos
muestras, una de pacientes obsesivos y otra de población general sin trastorno mental, estos autores
concluyeron que las intrusiones (u obsesiones normales como ellos las denominan) son

29
una experiencia común, llegando a producirse en el 80% de las personas del grupo no clínico. Asimismo,
encontraron que las intrusiones normales son similares en forma y contenido a las obsesiones que se
producen en el TOC. Sin embargo, hallaron también que las obsesiones son más frecuentes, duraderas e
intensas, y producen mayor malestar que las intrusiones normales. Aquel estudio puso de manifiesto dos
hallazgos fundamentales: la normalidad de las intrusiones y la existencia de un continuo entre éstas y las
obsesiones psicopatológicas.

2.1.5. Compulsiones

Las compulsiones constituyen el otro componente que caracteriza al TOC. Son actos intencionales
conductuales (v. g., lavar, ordenar, comprobar) o mentales (v. g. rezar, contar mentalmente, repetir frases)
que la persona se siente obligada a realizar para prevenir o reducir el malestar que generan las obsesiones
o para prevenir consecuencias no deseadas. Estas conductas en ocasiones, pueden realizarse de forma
estereotipada, es decir, siguiendo un orden determinado, y en otras ocasiones no. Asimismo, en algunos
pacientes con TOC, las compulsiones mantienen una relación lógica con las obsesiones que las suscitan,
tal es el caso de una persona que se lava las manos repetidas veces por miedo a contraer una enfermedad.
Sin embargo, en otros casos las compulsiones no se corresponden de forma lógica con la obsesión que
las origina, por ejemplo, el caso de una persona que repite mentalmente una frase para que sus padres no
tengan un accidente.

Los pacientes con TOC suelen resistirse a realizar las compulsiones, sin embargo, en muchas ocasiones
no lo consiguen. La dificultad de la resistencia radica, en muchos casos, en que las compulsiones sirven
como refuerzo negativo, puesto que generan un alivio momentáneo del malestar, lo cual ocasiona que se
perpetúen las compulsiones. En otros casos, la potencia del impulso a realizar las compulsiones es difícil
de controlar para la persona. Existen otros casos, como señalan de Silva y Rachman (1992), en que los
pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva crónica y de larga evolución pueden mostrar escasa
o nula resistencia. Según Rachman y Hodgson (1980), los tipos de compulsiones más comunes son las
de lavado y limpieza, comprobación, solicitar o exigir seguridad o garantía, repetición de acciones y
orden. Las compulsiones más comunes encontradas por Foa, Kozak, Goodman, y Hollander (1995) en
una muestra de 431 pacientes con TOC fueron las que se presentan en el Cuadro 2. Tal y como puede
observarse, las compulsiones más prevalentes fueron las compulsiones de comprobación,
limpieza/lavado, y actos repetitivos y compulsiones mentales.

30
 Cuadro 2. Compulsiones más comunes en pacientes con TOC según Foa et al. (1995)

Compulsión Frecuencia (%)

Comprobación 28,8.

Limpieza/lavado 26,5

Compulsiones mentales 11,1

Orden, simetría o exactitud 10,9

Acumulación 5,9

Conteo 3,5

Las compulsiones, entendidas como estrategias de afrontamiento, pueden clasificarse en varias

modalidades. Cuando los comportamientos se realizan de forma muy estereotipada, siguiendo una
secuencia fija y van acompañados de la sensación de urgencia o necesidad de hacer algo, reciben el
nombre de rituales (Belloch, Cabedo, y Carrió, 2011). Otra de las estrategias de afrontamiento empleadas
por los pacientes con TOC son las conductas de evitación de aquellos estímulos que puedan elicitar las
obsesiones y/o las compulsiones. Ejemplos de este tipo de comportamientos son evitar abrir las ventanas
por miedo a tener el pensamiento de que me lanzo al vacío; o no coger medios de transporte público por
miedo a ensuciarse y/o contagiarse y tener la necesidad de lavarse y/o limpiar. Este tipo de conductas
puede producir una grave alteración del funcionamiento diario del paciente y de las personas que tiene a
su alrededor, llegando en algunos casos extremos a la confinación en su propia casa. Por otro lado, otra
modalidad de compulsiones son las conductas de neutralización, es decir, aquellas que se ponen en
marcha para calmar la ansiedad producida por la obsesión pero con un matiz más interno. Un claro
ejemplo de esta modalidad, es la generación de pensamientos contrarios (positivos) a las obsesiones,
actuando así como un mecanismo de compensación del malestar. Finalmente, otra compulsión típica que
se observa en los pacientes con TOC es la búsqueda de confirmación de otros, cuya principal motivación
es la reducción temporal de la ansiedad que genera la obsesión. Un ejemplo de este tipo de conducta lo
encontramos en un paciente que, mientras va conduciendo, le pregunta a su pareja si no ha atropellado a
nadie. Al igual que se ha comentado en el apartado anterior dedicado a las obsesiones,

31
en el caso de las compulsiones, también existe un continuo de normalidad-patología. Varios tipos de
compulsiones observadas en pacientes con TOC, son también comunes en personas sin trastorno mental
(Flament et al., 1988; Hendersony Pollard, 1988). Asimismo, Muris, Merckelbach y Clavan (1997)
revelan que más de la mitad de las personas sin trastorno mental indican haber realizado rituales. Estos
autores concluyen que las conductas ritualizadas parecen ser un fenómeno común y que el contenido de
las compulsiones normales y las patológicas son similares. No obstante, las compulsiones patológicas
son más frecuentes e intensas, producen mayor incomodidad y resistencia, y están más asociadas con
afectividad negativa.

2.1.6 Clasificación psiquiátrica actual

Lejos de pretender hacer un análisis minucioso de la evolución de los criterios diagnósticos para el TOC
en los diferentes manuales de clasificación, en el presente apartado se comentarán los cambios más
significativos producidos en las últimas versiones de los dos sistemas de clasificación diagnóstica más
ampliamente reconocidos y empleados: la Clasificación Internacional de Enfermedades (en inglés,
International Statistical Classification, o CIE) y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, o DSM). Los criterios
diagnósticos del TOC no han cambiado de forma sustancial desde la publicación de la tercera edición del
manual (DSM-III; APA, 1980). A continuación, se mencionarán las modificaciones llevadas a cabo en
el texto revisado de la cuarta edición del DSM (DSM-IV-TR), en comparación con los criterios
diagnósticos que incluye la última y vigente versión del manual (DSM-5; APA, 2023), los cuales pueden
consultarse en el Cuadro 3. En primer lugar, cabe mencionar que en la definición de obsesiones se ha
reemplazado el término “inapropiadas” por “no deseadas”, otorgando así un carácter mucho más
subjetivo a las obsesiones. Asimismo, en la actual versión se ha eliminado como criterio diagnóstico que
“en algún momento del curso del trastorno la persona haya reconocido que las obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irracionales”. En su lugar, se incluyen tres especificadores relacionados con la
conciencia del trastorno, basados en el nivel de convicción de los síntomas. Además, en la versión 5 del
DSM se ha añadido un especificador relacionado con la posible existencia (presente o pasada) de
trastornos de tics. Este hecho es resultado de los crecientes estudios entorno a la comorbilidad entre el
TOC y los trastornos de tics, los cuales muestran un patrón de manifestación clínica característico en los
pacientes que presentan ambas condiciones, y por ende, su consideración tiene una innegable relevancia
clínica.

32
Cuadro 3. Criterios diagnósticos del TOC según el DSM-5 (APA, 2023)
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o
ambas: Las obsesiones se definen por (1) y
(2):
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes que se experimentan,
en algún momento durante el trastorno, como
intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de
los sujetos causan ansiedad o malestar
importante. 2. El sujeto intenta ignorar o
suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o neutralizarlos con algún otro
pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsión).
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos,
ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales
(p. ej., rezar, contar, repetir palabras en
silencio) repetitivos que el sujeto realiza como
respuesta a una obsesión o de acuerdo con
reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2. El
objetivo de los comportamientos o actos
mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o
el malestar, o evitar algún suceso o situación
temida; sin embargo, estos comportamientos o
actos mentales no están conectados de una
manera realista con los destinados a neutralizar
o prevenir, o bien resultan claramente
excesivos. Nota: Los niños de corta edad
pueden no ser capaces de articular los objetivos
de estos comportamientos o actos mentales.
33
 2.1.1 Antecedentes Legales

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – PNUD, a través del Informe de Desarrollo
Humano 2016, recomienda incorporar en las políticas públicas los principios internacionales de los
derechos humanos, tales como: la garantía, la protección y la promoción, los cuales inciden positivamente
en las condiciones de salud de las poblaciones. De igual manera, la inclusión de la salud mental dentro
de las políticas públicas es parte esencial de los beneficios sociales de toda la población, así como factor
clave en el establecimiento de redes de apoyo y relaciones sociales con las cuales se logra reducir la
discriminación y el empobrecimiento, y mejorar el acceso a otros servicios con los que se disminuye
parte de la carga de enfermedad2. Otros estudios reconocen la promoción de la salud mental y la
rehabilitación, mediante servicios basados en la comunidad y su integración en la atención sanitaria
general, como parte de los principales ejes de las políticas de salud mental, para reducir las brechas y
mejorar las respuestas de los sistemas de salud mental en3 : 1. Falta de consistencia interna entre la
estructura y el contenido de las políticas públicas. 2. Superficialidad de los conceptos internacionales
claves. 3. Falta de evidencia para sustentar orientaciones de la política. 4. Ausencia de apoyo político y
deficiente integración de la política de salud mental dentro de la política nacional. 5. Marco legislativo
nacional carente de especificidad presupuestal sectorial y de recursos (humanos, financieros). Derivado
de lo anterior, los estudios mencionados han recomendado intervenciones relacionadas con: i) el
fortalecimiento de la capacidad de los actores clave en salud mental y el desarrollo de políticas públicas,
ii) la creación de una cultura de desarrollo de políticas incluyentes y dinámicas, y iii) una acción
coordinada para optimizar el uso de los recursos disponibles. Estas estrategias son tenidas en cuenta en
la presente Política Nacional de Salud Mental para Colombia. De otra parte, estudios regionales como el
realizado por la Organización Panamericana de la Salud en 2013, evidencian dificultades relacionadas
con la formulación de políticas de salud mental y con los Sistemas de Salud Mental en América Latina
y el Caribe, así como problemas en la recopilación de la información, la implementación de planes y
otras políticas de salud, que reconozcan la salud mental como derecho humano y reduzcan el estigma al
que se enfrentan las personas con trastornos mentales4,5. De tal manera, uno de los hitos relevantes para
Colombia ha sido la atención primaria en salud como avance hacia una visión integral de la salud, la cual
ha sido acogida por el país desde mediados de los años 70 y 80 orientando acciones para la promoción y
prevención en salud mental a partir del abordaje colectivo e integral de las diferentes intervenciones en
salud, mediante la adopción paulatina de algunos instrumentos internacionales tales como: el Plan
Decenal para la Salud de las Américas 1972 -1982 y la Declaración de Alma Ata de

34
1978, así como en la normatividad nacional a través de las Resoluciones 2417 y 8186 de 1982, 14130 y
14129 de 1985, en las que se resaltan decisiones de política pública en salud mental, principalmente en
materia de cobertura y desarrollo de servicios de atención en el marco de la Ley 100 de 1993. Con base
en lo anterior, se han realizado los siguientes desarrollos en materia de política de salud mental: 1. En
1998, con la expedición por parte del Ministerio de Salud de la Resolución 2358, se formuló la Política
de Salud Mental, cuyo objetivo se orientó a promover la salud mental en el país y prevenir la aparición
de la enfermedad mental, así como mejorar el acceso, cobertura y calidad de la atención en salud mental
en todas sus fases, a través de la cual se establecieron las relaciones entre la salud mental desde una
perspectiva integral y se definieron las atenciones para las personas con padecimientos mentales. 2. En
2005, el entonces Ministerio de la Protección Social, en conjunto con la Fundación para la Educación y
el Desarrollo Social -FES, elaboraron los Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia con
“…el propósito de facilitar el debate público sobre la situación de la salud mental de los colombianos,
sus necesidades y los enfoques posibles para su abordaje en el marco del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y el Sistema de la Protección Social, para la formulación y desarrollo de una Política
Nacional…”. 3. En 2007, el Ministerio de la Protección Social, en conjunto con la Asociación
Colombiana de Psiquiatría – ACP, formularon el documento “Política Pública del Campo de la Salud
Mental, Propuesta para la discusión y acuerdos”, el cual enfatizó la gestión integral de la salud mental y
los aspectos relacionados con el enfoque de determinantes de sociales de la salud y el deterioro de esta.
4. En 2013, con la Resolución 1841, se publicó el Plan Decenal de Salud Pública 2012- 2021, que integra
la dimensión transversal “Gestión Diferencial de Poblaciones Vulnerables” y acoge lo dispuesto en el
artículo 3 de la Ley 1448 de 2011 en su componente “Víctimas de Conflicto Armado Interno”. 5. En
2014, el Ministerio de Salud y Protección Social, junto con la Universidad Nacional de Colombia,
construyeron el documento “Propuesta de Ajuste a la Política Pública de Salud Mental 2014 y su
respectivo Plan de Acción 2014 – 2021”, que hizo énfasis en “… garantizar plenamente el disfrute
efectivo del derecho a la salud mental mediante su posicionamiento en la agenda pública y la generación
de acciones transectoriales de protección y promoción de la salud mental, prevención, tratamiento y
rehabilitación integral de los problemas y trastornos relacionados con la salud mental…”.

35
36
 Antecedentes Normativos

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – PNUD, a través del Informe de Desarrollo
Humano 2020, recomienda incorporar en las políticas públicas los principios internacionales de los
derechos humanos, tales como: la garantía, la protección y la promoción, los cuales inciden positivamente
en las condiciones de salud de las poblaciones. De igual manera, la inclusión de la salud mental dentro
de las políticas públicas es parte esencial de los beneficios sociales de toda la población, así como factor
clave en el establecimiento de redes de apoyo y relaciones sociales con las cuales se logra reducir la
discriminación y el empobrecimiento, y mejorar el acceso a otros servicios con los que se disminuye
parte de la carga de enfermedad. Otros estudios reconocen la promoción de la salud mental y la
rehabilitación, mediante servicios basados en la comunidad y su integración en la atención sanitaria
general, como parte de los principales ejes de las políticas de salud mental, para reducir las brechas y
mejorar las respuestas de los sistemas de salud mental en3 : 1. Falta de consistencia interna entre la
estructura y el contenido de las políticas públicas. 2. Superficialidad de los conceptos internacionales
claves. 3. Falta de evidencia para sustentar orientaciones de la política. 4. Ausencia de apoyo político y
deficiente integración de la política de salud mental dentro de la política nacional. 5. Marco legislativo
nacional carente de especificidad presupuestal sectorial y de recursos (humanos, financieros). Derivado
de lo anterior, los estudios mencionados han recomendado intervenciones relacionadas con: i) el
fortalecimiento de la capacidad de los actores clave en salud mental y el desarrollo de políticas públicas,
ii) la creación de una cultura de desarrollo de políticas incluyentes y dinámicas, y iii) una acción
coordinada para optimizar el uso de los recursos disponibles. Estas estrategias son tenidas en cuenta en
la presente Política Nacional de Salud Mental para Colombia. De otra parte, estudios regionales como el
realizado por la Organización Panamericana de la Salud en 2013, evidencian dificultades relacionadas
con la formulación de políticas de salud mental y con los Sistemas de Salud Mental en América Latina
y el Caribe, así como problemas en la recopilación de la información, la implementación de planes y
otras políticas de salud, que reconozcan la salud mental como derecho humano y reduzcan el estigma al
que se enfrentan las personas con trastornos mentales4,5. De tal manera, uno de los hitos relevantes para
Colombia ha sido la atención primaria en salud como avance hacia una visión integral de la salud, la cual
ha sido acogida por el país desde mediados de los años 70 y 80 orientando acciones para la promoción y
prevención en salud mental a partir del abordaje colectivo e integral de las diferentes intervenciones en
salud, mediante la adopción paulatina de algunos instrumentos internacionales tales como: el Plan
Decenal para la Salud de las Américas 1972 -1982 y la Declaración de Alma Ata de

37
1978, así como en la normatividad nacional a través de las Resoluciones 2417 y 8186 de 1982, 14130 y
14129 de 1985, en las que se resaltan decisiones de política pública en salud mental, principalmente en
materia de cobertura y desarrollo de servicios de atención en el marco de la Ley 100 de 1993. Con base
en lo anterior, se han realizado los siguientes desarrollos en materia de política de salud mental: 1. En
1998, con la expedición por parte del Ministerio de Salud de la Resolución 2358, se formuló la Política
de Salud Mental, cuyo objetivo se orientó a promover la salud mental en el país y prevenir la aparición
de la enfermedad mental, así como mejorar el acceso, cobertura y calidad de la atención en salud mental
en todas sus fases, a través de la cual se establecieron las relaciones entre la salud mental desde una
perspectiva integral y se definieron las atenciones para las personas con padecimientos mentales. 2. En
2005, el entonces Ministerio de la Protección Social, en conjunto con la Fundación para la Educación y
el Desarrollo Social -FES, elaboraron los Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia con
“…el propósito de facilitar el debate público sobre la situación de la salud mental de los colombianos,
sus necesidades y los enfoques posibles para su abordaje en el marco del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y el Sistema de la Protección Social, para la formulación y desarrollo de una Política
Nacional…”. 3. En 2007, el Ministerio de la Protección Social, en conjunto con la Asociación
Colombiana de Psiquiatría – ACP, formularon el documento “Política Pública del Campo de la Salud
Mental, Propuesta para la discusión y acuerdos”, el cual enfatizó la gestión integral de la salud mental y
los aspectos relacionados con el enfoque de determinantes de sociales de la salud y el deterioro de esta.
4. En 2013, con la Resolución 1841, se publicó el Plan Decenal de Salud Pública 2012- 2021, que integra
la dimensión transversal “Gestión Diferencial de Poblaciones Vulnerables” y acoge lo dispuesto en el
artículo 3 de la Ley 1448 de 2011 en su componente “Víctimas de Conflicto Armado Interno”. 5. En
2014, el Ministerio de Salud y Protección Social, junto con la Universidad Nacional de Colombia,
construyeron el documento “Propuesta de Ajuste a la Política Pública de Salud Mental 2014 y su
respectivo Plan de Acción 2014 – 2022”, que hizo énfasis en “… garantizar plenamente el disfrute
efectivo del derecho a la salud mental mediante su posicionamiento en la agenda pública y la generación
de acciones transectoriales de protección y promoción de la salud mental, prevención, tratamiento y
rehabilitación integral de los problemas y trastornos relacionados con la salud mental…”.

38
La Política Nacional de Salud Mental se rige por los siguientes principios orientadores: 6.1 La salud
mental como parte integral del derecho a la salud. La Organización de Naciones Unidas, a través del
Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, reconoce la salud mental como
elemento constitutivo del derecho al disfrute del más alto nivel de salud física y mental. 6.2 Abordaje
intercultural de la salud. Como lo define la Ley 1751 de 2015, implica el respeto por las diferencias
culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir
mecanismos que integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de
atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios
tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global. 6.3
Participación social: Como lo indica la Política de Participación Social en Salud todos los actores sociales
hacen parte de las deliberaciones y decisiones sobre cualquier problema que afecta a la comunidad en el
entendido que la salud es un bien público. 6.4 Política pública basada en la evidencia científica. Implica
usar la mejor evidencia posible producto de las
investigaciones para el desarrollo e implementación
de las políticas públicas; de acuerdo con un enfoque
racional, riguroso y sistemático.

39
 2.2 Marco Teorico

Actualmente se sabe que el TOC es una entidad heterogénea, tanto por las diferentes manifestaciones
que se producen, como por las potenciales diferencias etiológicas que subyacen a los síntomas. Las
evidencias derivadas de las investigaciones respecto a esta heterogeneidad han sido plasmadas en la
última versión del DSM (DSM-5). En esta edición, el TOC se elimina del grupo de los trastornos de
ansiedad y se incluye como un trastorno organizador de una nueva categoría denominada Trastorno
Obsesivo Compulsivo y relacionados. Este nuevo capítulo incluye el Trastorno obsesivo-compulsivo, el
Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), Trastorno de acumulación, Tricotilomanía (Trastorno de
arrancarse el pelo), Trastorno de excoriación (rascarse la piel), Trastorno obsesivo-compulsivo
ytrastornos relacionados inducidospor sustancias/medicamentos, Trastorno obsesivo-compulsivo y
trastornosrelacionados debido a otra afección médica, Trastorno obsesivo-compulsivoy trastornos
relacionados especificados, y Trastorno obsesivo-compulsivoy trastornos relacionados no especificados.
La agrupación de estos trastornos en una nueva categoría se debe a que comparten similitudes en la
fenomenología (v.g. conductas repetitivas), comorbilidad, características genéticas y familiares, circuitos
cerebrales y respuesta al tratamiento (Hollander, Kim,Braun, Simeon y Zohar, 2009). Cabe destacar que
la propuesta de excluir al TOC de la categoría de los trastornos de ansiedad y la creación de una nueva
categoría, ha sido un asunto muy debatido (Bartzy Hollander, 2006; Hollander, Braun, y Simeon, 2008;
Lochner y Stein, 2010; Storch, Abramowitz, y Goodman, 2008; van den Heuvel, Mataix-Cols, Zwitser,
Cath, van der Werf, et al., 2011).En general, los autores que se muestran a favor de que el TOC continúe
en la categoría de los trastornos de ansiedad, consideran que la ansiedad es el fenómeno nuclear. Por el
contrario, aquellos que apoyan la creación de una nueva categoría, sostienen que la ansiedad es sólo una
consecuencia de las obsesiones y de las compulsiones, siendo estas últimas las variables nucleares. En
2007, Mataix-Cols, Pertusa, y Leckman llevaron a cabo una encuesta a un grupo de 187 expertos en
dicho trastorno procedentes de diferentes partes del mundo (108 psiquiatras, 69 psicólogos y 10 otros),
a los cuales se les preguntó sobre la clasificación del TOC. Los autores encontraron, entre otros datos
interesantes, que el 60% de los encuestados estaban de acuerdo con eliminar el TOC del capítulo de los
trastornos de ansiedad, frente al 40% que estaba en desacuerdo, concluyendo que no existe un consenso
en torno a este debate. Por otro lado, a partir de los resultados encontrados en un estudio familiar,
Bienvenu, Samuels, J. F., Wuyek, L. A., Liang, K. Y., Wang, et al. (2012) plantearon que la eliminación
del TOC de la sección de Trastornos de ansiedad sería un error, y propusieron la creación de una categoría
que incluyera los trastornos de ansiedad y trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.

40
Dicha propuesta, previamente planteada por otro autores (Phillips, Stein, Rauch, Hollander, Fallon, et
al., 2010; Stein, Fineberg, Bienvenu, Denys, Lochner, et al., 2010), estaba fundamentada en el hallazgo
de que el TOC presenta altas tasas de comorbilidad y comparte influencias familiares tanto con los
trastornos de ansiedad como con otras condiciones asociadas al TOC (v.g. trastornos de tics, trastorno
dismórfico corporal, tricotilomanía).

Por su parte, Abramowitz y Jacoby (2014) se muestran críticos con la eliminación del TOC de la categoría
de los trastornos de ansiedad y rebaten los argumentos que se han empleado para dicha eliminación.
Estos autores mantienen que el TOC tiene mucho más en común con los trastornos de ansiedad que se
incluyen en el DSM-5, que con los trastornos incluidos en la categoría Trastorno Obsesivo Compulsivo
y relacionados (a excepción del Trastorno dismórfico corporal). Los autores plantean que este importante
cambio, así como los criterios diagnósticos que incluye la última versión del DSM presentan
implicaciones positivas y negativas en el diagnóstico, evaluación y tratamiento del TOC y en los
trastornos que contiene la nueva categoría. Entre las potenciales consecuencias negativas, los autores
destacan los posibles diagnósticos erróneos que pueden derivarse de la consideración de las conductas
repetitivas como organizadoras de la nueva categoría, lo cual trae consigo el planteamiento de
tratamientos inapropiados. Asimismo, plantean que el énfasis en la compulsividad que se incluye en los
criterios diagnósticos puedecontribuir a desatender otros signos y síntomas claves del TOC (e.g.
supresión del pensamiento, evitación y otras formas de supresión menos “compulsivas”). También
consideran que la nueva categoría puede fomentar confusión sobre qué tratamientos aplicar para cada
trastorno, con el riesgo de que se apliquen los mismos tratamientos (psicológicos y farmacológicos) para
todos los trastornos que incluye dicha categoría. Finalmente, entre las implicaciones positivas los autores
señalan que se producirá un aumento del empleo del tratamiento apropiado para el TDC, es decir, aquel
que utiliza la Exposición con Prevención de Respuesta o EPR (McKay, Todaro, Neziroglu, Campisi,
Moritz, y Yaryura-Tobias, 1997; Wilhelm, Phillips, Didie, Buhlmann, Greenberg, Fama, Keshaviah y
Steketee, 2014). Por último, los autores presagian que se producirá una mejora en el reconocimiento del
Trastorno de acumulación y la Tricotilomanía por parte de los profesionales clínicos, y las personas
buscarán más ayuda para este tipo de problemas. Por último, gracias a los especificadores que incluyen
los nuevos criterios diagnósticos del TOC se podrá identificar aquellos pacientes que puedan ser más
resistentes al tratamiento (e.g. pacientes con tics asociados o, con escaso o nulo reconocimiento del
problema), lo cual permitiría diseñar un tratamiento específico y más eficaz para este tipo de pacientes.

Aunque Stein y cols. (2016) exponen las modificaciones que se llevarán a cabo en otras

41
condiciones como el TDC, Hipocondría, o el Trastorno de acumulación, en este trabajo se mencionarán
únicamente las propuestas de modificaciones en los criterios diagnósticos del TOC. En primer lugar, los
autores manifiestan que la definición de obsesiones será más amplia, de manera que ponga de manifiesto
que los fenómenos que preceden a las conductas compulsivas pueden ser tanto cognitivos (pensamientos,
imágenes) como sensoriales (impulsos/necesidad). Asimismo, aseguran que, aunque las obsesiones se
asocian con altos niveles de ansiedad, también pueden estar relacionadas con otras variables como el
asco o la sensación desagradable de inacabado (una de las variables centrales de este trabajo). Los autores
afirman que la heterogeneidad en las reacciones emocionales y/o afectivas es uno de los factores que
distingue al TOC de los trastornos relacionados con la ansiedad y el miedo, y por tanto, justifica la
separación del TOC. En segundo lugar, Stein et al. (2016) plantean que en la definición de compulsión
se eliminará la característica de estereotipada (presente en la actual versión), con la finalidad de evitar
confusión con conductas estereotipadas que se producen en otros trastornos (v.g. Autismo). En su caso,
aseguran que las compulsiones serán descritas como conductas repetitivas o actos mentales. En tercer
lugar, los autores postulan que en la CIE-11 se eliminará el requisito relacionado con la duración de los
síntomas para efectuar el diagnóstico, puesto que no hay suficiente apoyo empírico para un criterio
temporal específico.

42
 3. Diseño Metodologico

- SENSACIÓN DE INACABADO Y EXPERIENCIAS “NOT JUST RIGHT”

Debemos remontarnos al siglo XX, concretamente a 1903 cuando Pierre Janet (1859-1947) describió en
su clásica obra “Les obsessions et la psychasthénie” (obsesiones y psicastenia) les sentiments
d’incomplétude que manifestaban algunos pacientes con TOC. Janet señaló que sus pacientes
manifestaban una sensación interna de imperfección que los atormentaba continuamente, sentían que no
lograban completar totalmente sus acciones, o que estas no producían la satisfacción deseada, a pesar de
que la realización de las mismas parecieran perfectamente normales a un observador externo (Pitman,
1987). Uno de los aspectos más valiosos de su obra radica en la inclusión de descripciones de síntomas,
a partir de las cuales identifica les sentiments d’incomplétude. Esta obra es una de las más influyentes e
importantes dentro del campo de los trastornos obsesivos y relacionados, ya que Janet intenta exponer
su teoría sobre el TOC aludiendo a la etiología subyacente. Aunque la descripción completa de la teoría
postulada por Janet excede los objetivos de este trabajo, cabe resaltar que su propuesta supuso un
importante avance en la consideración y comprensión del TOC, puesto que formulaba una alternativa a
la importancia que tenían la ansiedad y los déficits cognitivos en los comportamientos obsesivo-
compulsivos. Por otro lado, cabe mencionar que a pesar de la presencia en la literatura tanto clínica como
teórica, no fue hasta hace una década que se comenzó a medir de forma directa este fenómeno descrito
antiguamente.

43
 Manifestaciones Clinicas

Los comportamientos obsesivos – compulsivos suelen existir muchos años antes del que paciente llegue
a la consulta con un profesional. El inicio de los síntomas generalmente es gradual, pero a veces es
brusco. Puede comenzar como pensamientos intrusivos como imágenes violentas que entran en la mente.
También puede iniciar con rituales, comportamientos repetitivos. Las obsesiones y compulsiones pueden
ser más de una y pueden cambiar en el transcurso del tiempo.

Los síntomas múltiples son la norma. Según La Guía de Criterios Diagnósticos del DSM-IV, que aún es
la guía vigente aceptada por las sociedades psiquiátricas: Un patrón general de preocupación por el orden,
el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la
eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o más) de los siguientes ítems:

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento

del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre

problemas de la vida real.

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su
mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos

mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se
ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente.

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar

o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos

44
comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales. Este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida
de tiempo o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su
vida social.

45
 Tipo De Investigación

Esta investigación va dirigida a jardines de infancia de niveles socioeconómicos altamente bajos

localidades rurales y nacionales donde se ha evidenciado este tipo de anomalías en los niños que
presentan estos casos, anteriormente mencionados., La investigación empírica de las variables centrales
de este trabajo tiene su origen en el campo de los Trastornos de Tics, entre los cuales se encuentra el
Síndrome de Tourette. El ST es un trastorno caracterizado por la presencia de tics motores y verbales
con una duración de, al menos, un año (Leckman, 2003). Durante un tiempo, se creía que los tics
manifestados por los niños y niñas con ST, y por otros tipos de trastornos de tics, eran los únicos síntomas
de los trastornos y, además, que eran completamente involuntarios. No obstante, el trabajo de Bliss,
Cohen, y Freeman (1980) marcó un hito puesto que partir de este trabajo (aunque estaba basado
únicamente en la observación y estudio de un único paciente) se observó que los síntomas de los pacientes
con ST no eran totalmente involuntarios y tampoco eran los únicos. En base a sus observaciones, Bliss y
cols. llegaron a una serie de conclusiones respecto a la sintomatología mostrada por pacientes con ST.
Así, aseguran que existen estímulos sensoriales que ocurren previamente a los movimientos y sonidos
propios de estos pacientes, existen también un impulso o necesidad producida por estas sensaciones, Los
resultados encontrados por Bliss y cols. fueron similares a los hallados por Bullen y Hemsley (1983)
quienes mediante un estudio de caso único en una paciente “niños” de 6 años que sufría de múltiples tics
motores, encontraron que la paciente experimentaba una sensación similar a un comezón o picor que
ocurría de forma previa a los movimientos (tics), sugiriendo que esta sensación podía tomarse como un
disparador de los movimientos.

Existe un cuerpo importante de estudios que se llevaron a cabo los siguientes años demostrando que los
tics manifestados por los pacientes no son involuntarios, tal y como se pensaba anteriormente (Kurlan,
Lichter, Hewitt, 1989; Lang, 1991). A partir de estos primeros estudios, se realizaron ulteriores
investigaciones pero en muestras de mayor tamaño. Así, Cohen y Leckman (1992) llevaron a cabo un
estudio con un grupo de 28 pacientes con Gilles de la Tourette quienes fueron evaluados de la presencia
y características de los fenómenos sensoriales mediante entrevistas individuales. Estos autores se
centraron en el análisis de 3 tipos de fenómenos sensoriales: los impulsos premonitorios, sensibilización
a estímulos sensoriales y desinhibición conductual. Este trabajo también incluye narrativas de pacientes
describiendo las sensaciones que experimentan previamente a los tics. Entre los resultados encontraron
que el 79% de los pacientes experimentaban impulsos premonitorios o predecentes
(premonitory urges) a los tics motores y verbales. El 57% de ellos manifestaban que

46
estos impulsos eran iguales o más molestos que los propios tics, y el 55% manifestaban que estos
impulsos mejoraban la capacidad de suprimir los tics. Este estudio muestra, además, que los pacientes
con ST muestran conductas de desinhibición que pueden poner en riesgo su salud física. Por otro lado,
el 65% de los pacientes manifestó que tenía una alta sensibilidad a estímulos sensoriales (e.g. luz solar,
etiquetas de ropa, la luz o el ruido que emite el televisor, ruido emitido por los aparatos eléctricos, etc.).
Finalmente, el 36% de la muestra reveló tener o haber tenido conductas de desinhibición (e.g. golpear
objetos, hacer aquello que se les prohíbe hacer, hacer cosas peligrosas). Una de las conclusiones más
importantes a las que llegan los autores es que existe un componente de voluntad en la ejecución de los
tics que están precedidos por impulsos premonitorios. Y más aún, que al igual que estudios anteriores,
este trabajo pone de manifiesto que los fenómenos sensoriales son un componente clínicamente
significativo del ST.

47
 Población

Descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Según Sampieri R. los estudios descriptivos permiten
detallar situaciones y eventos, es decir como es y cómo se manifiesta determinado fenómeno y busca
especificar propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que
sea sometido a análisis. Con respecto ello, el presente proyecto de investigación se considera que es de
carácter descriptivo en cuanto permite investigar los cambios diagnósticos, las comorbilidades más
frecuentes y las patologías a las que vira el diagnóstico inicial. El diseño de la investigación es
retrospectivo ya que la planificación de la medición de las variables se realizó después de su medición.

Asimismo, de acuerdo con el número de momentos o puntos en el tiempo en los cuales se recolectan los
datos (alcance temporal del presente estudio), el presente estudio fue de corte transversal, ya que la
recolección de información de las variables fue una sola vez y en un solo momento.

La muestra del presente estudio ha estado compuesta por un total de 392 participantes, entre los que
podemos diferenciar dos grupos: Muestra clínica: La muestra clínica ha estado compuesta por personas
con diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo [F42.8] (N= 22; Niños = N, Niñas = 13; media de
edad: 3 años a 10; nivel cultural medio) procedentes del Servicio Andaluz de Salud y de centros privados
de tratamiento psicológico. En todos los casos el diagnóstico fue confirmado mediante la entrevista
clínica estructurada para DSM-IV. Muestra no clínica: Como muestra no clínica se han seleccionado a
estudiantes universitarios de tercero y cuarto de Psicología (N=370; Niños = 68 Niñas= 302; media de
edad= 4.05).

Con la finalidad de poder comparar las estimaciones de la muestra clínica con las de la muestra no clínica
según el grado de sintomatología obsesivo-compulsiva, se han seleccionado los estudiantes con
puntuaciones extremas, Esta escala evalúa el grado de malestar que provocan en el paciente los síntomas
obsesivo-compulsivos. Así, se han formado dos subgrupos de estudiantes:

1.- Participantes con puntuaciones altas en el IP (en adelante, grupo Altos): En este grupo se han incluido
los sujetos que han obtenido 56 puntos o más (24% superior de la distribución de las puntuaciones del
IP). El grupo ha quedado compuesto por 42 participantes (5 Niños y 37 Niñas). Ninguno de ellos cumplía
los criterios del DSM-IV para un diagnóstico de TOC. 2.- Participantes con puntuaciones bajas en el IP
(en adelante, grupo Bajos): Se han adjudicado a este grupo los sujetos con puntuaciones

48
inferiores a 10 (25% inferior) en el Inventario de Padua. No presentaban sintomatología obsesivo
compulsiva en el momento de ser evaluados, ni habían presentado este tipo de sintomatología en el
pasado (N= 64, 17 Niños y 27 Niñass). Por lo tanto, en la primera parte de nuestro estudio
comprobaremos las respuestas ante las imágenes emocionales del grupo universitario (N=370). A
continuación, compararemos las respuestas emocionales ante dichas imágenes teniendo en cuenta el
grado de sintomatología OC.

49
 3.3 Procedimiento

El tratamiento indicado para los niños y adolescentes con TOC tiene una aproximación multimodal que
incluye la utilización de medicamentos e intervenciones psicoterapéuticas, en particular la psicoterapia
cognitivo–conductual. La eficacia de estas dos modalidades ha sido expuesta en estudios meta analíticos.

El tratamiento farmacológico se basa en la utilización de antidepresivos cuyo mecanismo de acción

incluya la inhibición de la recaptura de serotonina (IRS), ya que este grupo de medicamentos ha mostrado
eficacia en el tratamiento a corto y largo plazo. Según Watson et al., la magnitud del efecto promedio de
los IRS es de 0.48 (este valor se refiere al porcentaje de cambio promedio en el grupo tratado con el
medicamento activo, entre la medición basal y el desenlace).Algunos meta análisis han señalado que el
número necesario a tratar (NNT) es de cuatro a seis, es decir que se necesitan de cuatro a seis pacientes
para que en uno de ellos se encuentre la respuesta buscada al tratamiento. 16 Este número es menor al
requerido para encontrar respuesta utilizando estos medicamentos en el tratamiento de la depresión
(NNT=9).

A la fecha, la agencia reguladora de fármacos en Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha
aprobado la clorimipramina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina como tratamientos para el TOC en este
grupo de edad, ya que se cuenta con información suficiente acerca de su seguridad y eficacia a largo
plazo. En cuanto a la eficacia de cada uno de estos fármacos, se ha mostrado que la clorimipramina (CMI)
tuvo una magnitud del efecto significativamente superior al de cada uno de los IRS (0.85 vs. 0.48). Las
limitantes para el uso de la CMI se relacionan con sus efectos secundarios ya que, al ser un antidepresivo
tricíclico, además de los efectos anticolinérgicos como la sequedad de boca, la sedación o el
estreñimiento que pueden provocar el abandono prematuro del tratamiento por parte del paciente, puede
alterar la conducción cardiaca y requiere estudios electrocardiográficos antes de iniciarse el tratamiento
y durante el mismo.

Debido a su perfil de eficacia y seguridad, la sertralina puede ser una buena opción para iniciar el
tratamiento, ya que se ha reportado con una magnitud del efecto de .66. Ésta debe administrarse durante
12 semanas en dosis terapéuticas antes de hacer cambios de medicamento, ya que se ha mostrado que los
pacientes pueden presentar respuesta a los IRS después de este tiempo.

50
Aunque la paroxetina ha mostrado efecto en estudios apoyados por neuroimagen, 24,25 no ha sido superior
al placebo en estudios controlados. El citalopram resultó igualmente eficaz que la fluoxetina en un
estudio aleatorizado a seis semanas, pero hasta el momento no se cuenta con estudios comparativos vs.
placebo.

Recientemente, múltiples líneas de evidencia de la fisiopatología del TOC (estudios de imagen cerebral,
de asociación genética, determinación del neurotransmisor en el líquido cefalorraquídeo y modelos
animales) han implicado a la disfunción en la sinapsis glutamatérgica dentro del circuito estriado–
tálamo–cortical; esto ha llevado a la evaluación de fármacos moduladores de la transmisión
glutamatégica. El rulizol es un fármaco que inhibe la liberación de glutamato y estimula la síntesis de
factores de crecimiento neuronal como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BNDF, por sus siglas
en inglés). Este fármaco ha mostrado un perfil de seguridad adecuado en un estudio abierto de 46 niños
que mostraron mejoría de acuerdo con la Escala de Impresión Clínica Global (CGI, por sus siglas en
inglés) y CY–BOCS lo que permitió elaborar un estudio doble ciego vs. placebo como terapia adjunta,
el cual actualmente se encuentra en curso.

Otros fármacos incluyen la memantina, descrita como tratamiento adyuvante exitoso en reportes de casos
de TOC pediátrico grave, la dextro–cicloserina, un fármaco que en estudios animales y clínicos abiertos
favoreció la extinción del aprendizaje por exposición. Fue probada como tratamiento adjunto a una
intervencion conductual sin que se encontraran diferencias significativas al compararla con placebo.

Un punto a tomar en cuenta al considerar el tratamiento farmacológico es la comorbilidad, ya que el TOC

es frecuentemente comórbido con Trastorno por tics/Gilles de la Tourette (27 a 60%), trastorno por déficit
de atención e hiperactividad (TDAH) (33%), trastorno negativista desafiante (TND) (9 a 43%), depresión
(20 a 70%); trastorno por ansiedad generalizada (30%), trastorno por ansiedad de separación (50%),
psicosis (30%), esquizofrenia (26%) y trastorno bipolar (36%). La comorbilidad tiene efecto sobre la
respuesta al tratamiento. Se ha reportado que el número de trastornos comórbidos, y particularmente la
presencia de TDAH, TND y el trastorno disocial, se asocian con mala respuesta al tratamiento. 35 De tal
manera, que los pacientes comórbidos pueden recibir además del IRS, el fármaco indicado, por ejemplo,
estimulantes para TDAH.

51
52
 3.4 Instrumentos De Recolección De Datos

Imágenes Emocionales

Como estímulos emocionales visuales se escogieron 60 imágenes del International Affective Picture
System (IAPS; Lang et al, 1999), seleccionadas atendiendo tanto a sus puntuaciones de Valencia afectiva
como de Activación, según, los fenómenos o experiencias centrales de este trabajo se han postulado como
variables motivadoras subyacentes a los síntomas obsesivo-compulsivos, lo cual los sitúa en un nivel de
análisis más profundo que en el plano en que tienen lugar los síntomas manifiestos. Por este motivo, la
evaluación objetiva de los mismos ha supuesto un reto para la investigación y se han realizado diversos
intentos para capturar estos constructos, dando lugar a una serie de medidas que, a continuación, se
presentan. Obsessive-Compulsive Core Dimensions Questionnaire (OCCDQ; Summerfeldt,
Kloosterman, Antony, y Swinson, 2014) Este instrumento surge de la necesidad de operacionalizar las
dos dimensiones propuestas en el modelo de Summerfeldt (2004), y que se postulan como factores
motivacionales esenciales de los síntomas obsesivo-compulsivos. El desarrollo de este instrumento se
inició con la configuración de un banco de ítems representativos de las dimensiones que se pretendían
evaluar. Según sus autores, este conjunto de ítems se basó en el análisis del contenido de
autodescripciones de 60 pacientes con TOC (en cuyo perfil de síntomas predominaba una de las dos
dimensiones), y en el análisis de las descripciones fenomenológicas de experiencias obsesivo-
compulsivas, obtenidas a través de la revisión de literatura específica. En cuanto a la redacción de los
ítems, se intentó que estos no describieran contenidos de síntomas específicos, sino que hicieran
referencia a una sensación subjetiva que acompaña a los síntomas. El primer conjunto de ítems que se
obtuvo (42 en total) fue valorado por un grupo de especialistas en TOC (psicólogos y psiquiatras),
quienes mediante una escala de respuesta tipo Likert puntuaron la aplicabilidad y adecuación de cada
uno de los ítems para describir las dos dimensiones (evitación del daño y sensación de inacabado). Se
conservaron únicamente aquellos ítems que fueran puntuados por todos los especialistas por encima de
2 puntos de adecuación a una dimensión y menos de 2 puntos de adecuación para la otra dimensión. Solo
28 ítems cumplieron este requisito, 5 ítems fueron propuestos para revisión y 5 ítems fueron
recomendados para su inclusión. Estos 38 ítems fueron nuevamente valorados mediante el mismo sistema
descrito antes y finalmente la primera versión del OCCDQ quedó compuesta por 31 ítems (14 para la
evitación del daño, y 17 para la sensación de inacabado). Tras un estudio en el que se examinó la validez

53
de esta estructura factorial, se produjo una reducción a 20 ítems (10 para cada dimensión) quedando así
conformada la última versión del cuestionario.

54
 4. Caracterización De La Población

A continuación, se presentará una lista de 13 experiencias NJR (Cuadro 3) y la persona debía indicar si
había tenido cada una de esas experiencias durante la última semana y alguna vez en su vida, empleando
un formato de respuesta dicotómico (si/no). Los autores aseguran que la configuración de esa lista de
experiencias NJR se realizó a partir de la experiencia clínica, de las contribuciones de pacientes con TOC
y de un estudio piloto. Seguidamente, la persona debía elegir la experiencia NJR que había ocurrido más
frecuentemente en su vida y valorarla en base a 22 dimensiones que examinaban: frecuencia, intensidad,
importancia y ansiedad. Además, este instrumento incluía un ítem referido a si la experiencia NJR era
como una conciencia mental (mental awareness), como una sensación corporal (body feeling), o ambas,
o bien si era similar a otro fenómeno diferente. Por su parte, en otro ítem la persona debía indicar qué se
decía así misma cuando experimentaba esta sensación. Las opciones de respuesta eran las siguientes: 1)
nada, 2) que era una experiencia extraña sin importancia, o 3) que esto significaba que algo estaba mal o
incompleto. También incluía otro ítem que evaluaba en qué grado la persona consideraba que las cosas
necesitan ser o estar perfectas, siendo la escala de respuesta de tipo Likert, con valores entre 0 (nada en
absoluto) y 4 (extremadamente). Además, en otro ítem se valoraba qué hacían los participantes en
respuesta a la sensación: 1) nada, se va solo; 2) distraerme; 3) preocuparme por ello; 4) hacer alguna
acción para corregirla; 5) o hacer otra cosa. Finalmente, en el último ítem los participantes debían indicar
hasta qué punto creían que el estado de ánimo bajo del momento tenía algo que ver con la E-NJR (escala
de 0=nada en absoluto; a 4= totalmente).

Cuadro 3. Lista de experiencias NJR empleadas en la primera version.

1 Al poner la alarma, he tenido la sensación de que no lo había hecho correctamente.

2 He sentido que mi ropa no estaba correctamente en mi cuerpo, o que no se sentía del todo
bien.
3 Al enviar un mensaje de texto, he tenido la sensación que no lo había hecho del todo bien
4 He tenido una sensación inexplicable de que algo malo o fuera de común iba a ocurrir
5 Cuando he hecho algo que no suelo hacer (por ejemplo, ponerme la ropa en un determinado
orden), he tenido una molesta sensación de que las cosas no estaban del todo bien

55
 6 Al cerrar el grifo, he tenido una molesta sensación de que quizás no estaba cerrado del todo
bien o correctamente
7 Al cerrar la puerta de la nevera, he tenido la sensación de que podría no estar correctamente
cerrada

8 He tenido la sensación de que mis manos no estaban limpias después de lavarlas durante un
tiempo apropiado
9 Al cambiar la emisora/el canal de radio, he sentido que no estaba del todo bien en el canal
10 He sentido que mi ropa no estaba correctamente en mi cuerpo, o que no se sentía del todo
bien.
11 Después de escribir una carta, sentí que no expresaba exactamente lo que quería deci
12 Al hacer una tarea sin importancia (por ejemplo, ordenar o clasificar libros antiguos), tenía
que hacerlo de una determinada manera, sin saber explicar por qué.
13 Al recordar un suceso pasado, he tenido la extraña sensación de que mis memorias no
encajaban correctam

Dado que este trabajo pretende estudiar la sensación de inacabado y las experiencias not just right desde
una perspectiva experimental, resulta imprescindible hacer una revisión de los trabajos experimentales
que se han llevado a cabo hasta la fecha desde esta aproximación. Uno de los primeros trabajos
experimentales fue el llevado a cabo por Coles et al. (2005) con una muestra de estudiantes universitarios.
Coles y su grupo, evaluaron las E-NJR mediante autoinforme (NJRE-Q) y mediante una tarea
experimental. Dicha tarea consistía en que cada participante entraba en una habitación, en la cual había
una parte que no inducia E-NJRE, mientras que había otra parte que sí era altamente probable la
inducción de E-NJR. Entre los estímulos experimentales se encontraban una librería desordenada, una
librería cuidadosamente ordenada, un lavabo sucio, una silla sin un apoyabrazos, una alfombra desaliñada
y sucia, un escritorio con un cajón ligeramente abierto y otro cajón sin el tirador, un tablero de corcho
con un póster torcido y clips desordenados, una papelera de reciclaje con trozos de papel en el suelo
alrededor de la misma. Los participantes debían atender a cada uno de los 8 estímulos y apuntar su
malestar (mediante una escala con un rango de 0 a 100), hasta qué punto tienen la necesidad de hacer
algo en la habitación (cambiar, organizar o mover cosas) con una escala de respuesta cuyo rango era de
0-100, y si habían pensado en que algo malo podía suceder (miedo a las consecuencias). Además de la
tarea experimentales, administraron cuestionarios que medían: síntomas

56
obsesivocompulsivos (OCI-R), sensación de inacabado y evitación del daño (OC-CDQ), tendencia al
perfeccionismo (FMPS), simetría/orden (SOAQ), responsabilidad (RAS), preocupación patológica
(PSWQ), ansiedad por la interacción social (SIAS) y depresión (BDI). Para llevar a cabo los análisis, se
dividió la muestra en dos grupos en función de la intensidad de las E-NJR autoinformadas. El primer
grupo estaba compuesto por personas que puntuaban alto en la intensidad de las E-NJR (n=25). Por su
parte, el segundo grupo estaba integrado por personas que tenían puntuaciones bajas en la intensidad de
las E-NJR (n=25). Los resultaron mostraron con experiencias NJR de alta intensidad, puntuaron
significativamente más alto en el malestar asociado a los estímulos experimentales. No se encontraron
diferencias entre los grupos en la fuerza de sus impulsos para cambiar, ordenar, o mover algo, ni tampoco
en el miedo a las consecuencias en respuesta a los estímulos experimentales.

Por otro lado, también encontraron que la media del malestar producido por los estímulos experimentales
no se asociaba de forma significativa con ningún constructo relevante del TOC. No obstante, la media
del impulso para cambiar los estímulos experimentales mostró relaciones significativas con las medidas
de síntomas obsesivo-compulsivos y la dimensión de orden/simetría. Tampoco se encontraron
asociaciones significativas entre las reacciones a los estímulos experimentales (malestar, impulso a
cambiar) y las medidas de síntomas no-TOC (depresión, ansiedad social, worry). Una de las conclusiones
a destacar es que las E-NJR inducidas experimentalmente no produjeron miedo a las consecuencias, lo
cual es consistente con la idea de que existen compulsiones que no tienen como objetivo reducir la
sensación de evitación del daño.

57
 5. Ambiente De Aprendizaje

Los tratamientos psicosociales del TOC incluyen la psicoeducación y la psicoterapia. La psicoeducación

comprende las medidas dirigidas a que el paciente y sus familiares tengan conocimiento acerca de las
características de la enfermedad, sus causas y las opciones de tratamiento. Los objetivos de la
psicoeducación son: 1. Mejorar el conocimiento y entendimiento del TOC y sus implicaciones en la vida
diaria. 2. Ofrecer posibilidades de ajuste en el ambiente conforme al nivel de funcionamiento del
paciente. 3. Ofrecer una guía para facilitar y promover una interacción y patrones de conducta positivos
padre–hijo. 4. Ofrecer una introducción sobre cómo las modificaciones conductuales pueden aplicarse
en el manejo de los problemas de conducta. 5. Guiar e informar sobre los apoyos sociales, educativos y
de salud disponibles. Es la primera intervención que debe realizarse una vez establecido el diagnóstico.
Los modelos de intervención psicoeducativa incluyen a los padres, los pacientes y a otras personas
involucradas en el tratamiento como los maestros. Los programas psicoeducativos han sido utilizados
como parte del tratamiento multimodal en diferentes psicopatologías, especialmente del espectro afectivo
y con adulto.

La psicoeducación puede llevarse a cabo por trabajadores sociales, psicólogos, enfermeras y psiquiatras,
enfatizando que la enfermedad no es una cuestión de voluntad y que el tratamiento a largo plazo no crea
dependencia a los medicamentos.

Es importante incluir a los maestros en el proceso de psicoeducación, con el fin de brindar apoyo al
paciente con TOC. Se deberá instruir a los maestros para que identifiquen las habilidades del menor y
hagan uso de ellas durante el día escolar, otorguen plazos mayores para completar o terminar los trabajos
escolares e incluso permitan que el estudiante elija sus proyectos si tiene dificultades para iniciarlos, o
que llegue tarde a la escuela si los síntomas en casa lo retrasan. También se recomienda ajustar la cantidad
de tareas para prevenir que el paciente se abrume, evitando estresores académicos.

La psicoterapia cognitivo conductual (TCC) ha sido la intervención psicosocial más estudiada en niños
y adolescentes con TOC. Su eficacia ha sido mostrada en ensayos clínicos controlados y constituye la
primera elección terapéutica en algunos consensos y guías clínicas. Sin embargo, en México y en otros
países de desarrollo intermedio o bajo, la poca disponibilidad de especialistas que puedan aplicarla en
instituciones psiquiátricas y la alta demanda de servicios la coloca como un tratamiento
para los pacientes que ya están recibiendo psicofármacos y requieren otras

58
intervenciones para incrementar el control de los síntomas. El objetivo de este tratamiento es que el
paciente sea capaz de controlar sus síntomas y restablezca su funcionalidad a través de un programa de
10 a 12 sesiones que incluyen el aprendizaje de técnicas de exposición y prevención de la respuesta.

Algunos programas de terapia cognitivo conductual incluyen sesiones también para los padres. Los
programas más completos incluyen la psicoeducación, el entrenamiento cognitivo, la exposición y
prevención de la respuesta y las sesiones familiares.

La TCC ha sido evaluada en comparación con el tratamiento farmacológico, mostrando eficacia similar
después de 12 semanas y mantenimiento de la mejoría después de 9 meses.

En un estudio de seguimiento a siete años se examinó la presencia de síntomas TOC en niños y

adolescentes después de haber recibido TCC tanto en su modalidad individual como de grupo. Los
resultados mostraron que 79% de los pacientes que habían recibido la terapia individual y 95% de los
que habían recibido la terapia de grupo estaban libres de síntomas. 45 El estudio POTS examinó las
diferencias en cuanto a respuesta y remisión en pacientes que eran tratados con sertralina, TCC, la
combinación de ambas o el placebo. Los tres primeros tratamientos fueron superiores a placebo, y los
autores sugieren que la combinación puede ser más efectiva para alcanzar la remisión de los síntomas.

Estudios recientes han identificado factores asociados a una mala respuesta a la TCC. Estos son:
deficiente capacidad de introspección, comorbilidad con trastornos externalizados, déficits
cognoscitivos, deterioro funcional, acomodamiento de la familia a los síntomas del paciente, mayor
duración de la enfermedad y antecedentes familiares de TOC.

59
TOC y trastornos de la personalidad La relación entre el TOC y los trastornos del Eje II también ha sido
estudiada. El trastorno de personalidad que con más frecuencia se ha encontrado asociado al TOC es el
trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC). Rasmussen y Tsuang (1986) informaron de una
comorbilidad entre TOC y TPOC del 55%. Estos autores matizan que tener un diagnóstico de TPOC no
es necesario ni suficiente para desarrollar un TOC. Esta patología se ha relacionado con otros trastornos
de personalidad. Steketee (1990) observó que entre el 25 y el 30% de sus pacientes con TOC cumplía los
criterios para los diagnósticos de personalidad dependiente, evitativa, histriónica o esquizotípica. De
acuerdo al estudio de Baer y Jenike (2001), los diagnósticos más frecuentes son: personalidad
dependiente, evitativa, pasivo-agresiva y obsesiva. Las personalidades esquizotípica, paranoide y límite
son menos frecuentes en el TOC, y parecen asociarse con pobres resultados en el tratamiento. En esta
línea, algunos autores han afirmado que, cuando el TOC está ligado a un trastorno de la personalidad, se
produce una mayor resistencia al
tratamiento y un peor pronóstico
(Jenike et al., 1986; Rasmusen y
Tsuang, 1986). Sin embargo,
investigaciones más recientes
contradicen estos datos.
Ricciardi, Baer, Jenike, Fischer,
Sholtz y Buttolph (1992)
observaron que 9 de cada 10
pacientes que respondieron de
forma favorable al tratamiento
farmacológico y conductual para el
TOC dejaron de presentar los
trastornos de personalidad
previos. Además, de los siete
sujetos que no respondieron al tratamiento, cinco seguían presentando los desórdenes del Eje II. No
obstante, no encontraron relación entre el trastorno de personalidad y la respuesta al tratamiento, por lo
que concluyeron que estas alteraciones se desarrollan como un patrón adaptativo de afrontamiento a los
problemas que genera el TOC. Albert, Maina, Forner y Bogetto (2004) también apoyan esta hipótesis

60
(original de Swedo y Rapaport, 1989), que afirma que el tratamiento exitoso del TOC hace desaparecer
los trastornos de personalidad.

61
 5.1 Propuesta Pedagogica

Los modelos cognitivos descritos anteriormente abogan, en mayor o en menor medida, a que las
responsables del desarrollo de una obsesión son las valoraciones disfuncionales sobre los pensamientos
intrusos, y que estas valoraciones disfuncionales pueden producirse como consecuencia de creencias
sobre el origen, naturaleza o contenidos de los propios procesos mentales. Por tanto, en la medida en que
estas creencias sean más firmes, aumentará la predisposición a realizar valoraciones disfuncionales sobre
los pensamientos, así como la valoración inadecuada del hecho de tener ciertos pensamientos, lo cual
dispararía las estrategias para controlar los pensamientos.

El suicidio es un tema de
gran relevancia en salud
pública. Es un evento
prevenible y de gran
impacto en el individuo,
la familia y la sociedad.
Son muchos los años de
vida potencialmente
perdidos por muerte
prematura por esta causa
y afecta en mayor
magnitud a la población joven, entre 15 y 29 años. Existen otros grupos específicos de riesgo como son
las personas con antecedentes de intento de suicidio, los campesinos, las personas que consumen
sustancias psicoactivas, personas pertenecientes a grupos étnicos, personas bajo custodia y personas en
condición de desplazamiento9. El número de defunciones por suicidios en Colombia, entre 2009 y 2016,
fue de 17.522, con un promedio anual de 2.190 casos, en 2017 la cifra de suicidios (preliminar) fue de
2.097, esto es 377 casos menos que en 2016. La tasa ajustada de mortalidad por suicidio más baja que ha
tenido Colombia en los últimos 9 años fue la de 2013, con 4,42 por 100000 habitantes, desde entonces
se ha venido incrementando y en 2016 fue de 5,07 con tendencia al incremento. Los departamentos con
tasa más altas por 100000 en 2016 fueron Vaupés (12,21), Arauca (11,67), Putumayo (9,22), Guainía
(9,15), Amazonas (8,37) y Quindío (8,07).10 El grupo poblacional más afectado por el suicidio fue el de
hombres entre los 20 y 24 años, estado civil soltero. En general, el suicidio es más

62
frecuente en hombres, con una razón aproximada de 4 a 1 en relación con las mujeres, es decir, por cada
4 hombres que se suicidan, 1 mujer lo hace.

Desde mi posición se deben realizar las siguientes iniciativas pedagógicas con el fin de estimular y
minimizar los casos en niños y/o niñas de primera infancia.

✓ Realizar actividades de promoción y prevención en salud mental a nivel individual, familiar y

comunitario, en articulación con otros sectores corresponsables, en el marco del Modelo Integral
de Atención en Salud MIAS.
✓ Desarrollar acciones dirigidas a la transformación cultural en el largo plazo, realizar demanda
inducida y gestión del conocimiento.
✓ Intervenir los entornos en los diferentes ámbitos, implementación de las Rutas Integrales de
Atención en Salud, con participación intersectorial de todos los actores corresponsables de la
salud mental, teniendo en cuenta los diferentes enfoques, realizar acciones para la detección
temprana de problemas y trastornos mentales en los entornos.
✓ Formular de protocolos y guías de práctica clínica.
✓ Terapia cognitiva, conductual en los jardines en casa.
✓ Trabajar la ansiedad obsesiva en compañía de los familiares y tratamientos psicológicos 4 veces
al mes.
✓ Actividades emocionales con imágenes conductivas.

63
✓ Fortalecer las competencias del personal de salud y educación, desde la atención primaria en
salud.

64
 Proceso De Intervención Pedagógica

Los resultados derivados de estos estudios han permitido confirmar algunos datos encontrados
previamente por otros autores, así como aportar nuevas evidencias. Además, los hallazgos procedentes
de los estudios plantean nuevos retos para la investigación. Una interesante línea de investigación sería
estudiar qué papel tienen las E-NJR y la SI en otras muestras de pacientes diferentes del TOC. Sería
especialmente interesante contar con pacientes que padecen trastornos del espectro obsesivocompulsivo,
explorando así una posible característica transversal de estas experiencias. Otra propuesta de
investigación sería continuar con el conocimiento de las ENJR y la SI mediante el uso de los paradigmas
experimentales para inducirlas y desarrollar otras formas de medirlas, de manera que los datos no sean
obtenidos únicamente mediante autoinformes. Por ejemplo, una posibilidad sería la presentación de
estímulos que sean capaces de suscitar dichas experiencias, mientras se mide la actividad cerebral de la
persona que está siendo expuesta a los estímulos. De esta manera, se podría comprobar si estas
experiencias están más relacionadas con alteraciones en los circuitos de recompensas, que con los
circuitos del miedo. Otro objetivo de investigación sería explorar si la agrupación de pacientes con TOC
en base a los motivadores de sus síntomas (y no basada en la dimensión de síntomas que manifiesta) es
más útil a la hora de probar tratamientos psicológicos. Otra interesante línea de trabajo podría centrarse
en determinar si las E-NJR y la SI son especialmente importantes en aquellos pacientes con mayor
tendencia a las recaídas, y/o menor adhesión al tratamiento, con la finalidad de subsanar dos de las
limitaciones más habituales de la práctica clínica del TOC. Asimismo, sería interesante explorar una
posible relación entre estas experiencias y la dimensión de egosintonia. Aunque inicialmente estas
experiencias resultan desagradables, quizás ese malestar sea debido a su naturaleza intrusiva. Sin
embargo, puede ser que el contenido sea egosintónico. Finalmente, la realización de un estudio
longitudinal podría contribuir con información sobre la variabilidad (vs. estabilidad) de estas
experiencias. Concretamente, podría ponerse a prueba un tratamiento centrado en técnicas dirigidas a
reducir las E-NJR y la SI. Además, estudiar las E-NJR y SI en población infantil aportaría información
valiosa sobre la posible vulnerabilidad, lo cual a su vez está estrechamente vinculado con las labores de
prevención.

65
 6. Conclusión

La alta prevalencia del TOC en niños y adolescentes señala la necesidad de sensibilizar tanto a la
población general como a los profesionales de salud que estarían con mayor probabilidad en contacto
con esta población.De acuerdo con la revisión realizada, el tratamiento de elección en TOC pediátrico
son los IRS. A pesar de mostrar superioridad con respecto a los IRS en conjunto, la clorimipramina
muestra efectos secundarios y desventajas en su posología. Se encuentran en estudio nuevas alternativas
de tratamiento farmacológico, algunas con resultados prometedores.Es importante tomar en cuenta que
el tratamiento debe incluir intervenciones psicosociales como la psicoeducación y TCC. Siempre es
recomendable no perder de vista el tratamiento de los trastornos comórbidos.Los estudios realizados
sobre el procesamiento de la información emocionalmente relevante indican que los pacientes con TOC
podrían tener un sesgo atencional a favor de los estímulos que están relacionados con sus temores (p.ej.,
información referida a la contaminación). Además, presentan predisposiciones específicas en atención
selectiva, lo que les dificulta atender a estímulos simultáneos múltiples (Martinot, Allilaire, Mazoyer,
Hantouch et al., 1990). Y tienen dificultades en inhibir el procesamiento de material emocionalmente
neutro e irrelevante (Clayton, Richards y Edwards, 1999; Enright y Beech, 1990). Las teorías cognitivas
han intentado explicar por qué los sesgos atencionales ocurren en el TOC. Salkovskis (1999) argumentó
que cuando las intrusiones cognitivas son interpretadas por individuos con TOC como potencialmente
dañinas o peligrosas, los pensamientos automáticos negativos se desencadenan, elicitando la ansiedad y
dañando sus habilidades para atender a estímulos del entorno. Foa y McNally (1986) sugirieron que los
déficits atencionales en los individuos con TOC son resultado de una sobresensibilidad a la detección de
amenazas. Debido a que la mayoría de sus recursos atencionales están asignados a entradas de amenaza,
los individuos con TOC están limitados en su habilidad de atender simultáneamente a estímulos de
competencia múltiple. Esta desatención o distorsión de la información importante del entorno se debe a
centrarse excesivamente o evitar estímulos relevantes (Enright y Beech, 1993).

La sensación de inacabado y las experiencias not right son conceptos que comparten origen conceptual
histórico y que han sido retomados para su estudio en relación con el TOC. Según la literatura, la SI y
las E-NJR son fenómenos diferentes: el primero se postula como una variable motivadora de los síntomas
obsesivocompulsivos, y el segundo representa una experiencia subjetiva en sí misma, también vincula al
TOC. Las investigaciones muestran que estas variables son importantes en el TOC. Sin embargo, los
resultados no son del todo concluyentes en torno a la especificidad de las relaciones,

66
las asociaciones con determinadas dimensiones de síntomas, y el papel que tienen en la explicación de
la sintomatología, es decir, como variables implicadas en la etiología del TOC. A pesar del potencial
papel motivador de estas experiencias, hasta el momento, los modelos teóricos no han incluido en sus
explicaciones estas experiencias. Aunque se intuye en el caso de las E-NJR, los autores la describen
como muy similar a una intrusión, capaz de ser valorada por la persona y por tanto, reforzada y
perpetuada como se explicó en los supuestos del modelo cognitivo. Tampoco están reflejadas en los
manuales de clasificación diagnóstica. El estudio de la SI y las E-NJR supone una interesante área de
conocimiento, puesto que hay hechos que prueban que la evitación del daño no es la única variable
motivacional que explica la sintomatología. Uno de esos hechos es la exclusión del TOC de la categoría
de los trastornos de ansiedad. Como se ha comentado en el capítulo anterior, en la última edición del
DSM, el TOC está agrupado a un grupo de trastornos cuyo principal denominador común es la
compulsión, que muchas veces está ligada a una irrefrenable necesidad de hacer algo, que en muchos
casos finaliza con el fracaso en la inhibición de la conducta.

En la medida que estas experiencias sean relevantes para explicar la sintomatología TOC, no tenerlas en
cuenta en la evaluación y en el tratamiento, repercutirá de forma negativa sobre la persona que padece
un TOC. Conocer los aspectos más importantes que subyacen los síntomas de un determinado paciente,
nos permite diseñar un tratamiento adecuado para ese paciente.

67
68
 Hoja de Firmas y Observaciones

JEFE MARCELA ALVAREZ.

JEFE ANDREA CACAIS.

JHON ESCHNEYDER ZAMBRANO MORENO.

69
 7. Bibliografia

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (4th Edition). Washington, DC.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (5th Edition). Washington, DC.

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70