BRIGADA DE EMERGENCIA FOTOGRAFIA

Fecha de inscripción: Día: Mes: Año: Ciudad:

INFORMACIÓN GENERAL

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Dirección residencia: Distrito:

Teléfono residencia: Celular:

En caso de emergencia avisar a:

Parentesco: Teléfono(s):

Estatura: Peso: Edad:

Grupo Sanguineo: RH: Donante Si No

Si usted considera, por favor mencione enfermedades, alergias o lesiones actuales y/o sufridas:

CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Formación previa: Comenzando con el ultimo y terminando con el primero, por favor indique los cursos completados
Año Curso Certificó:
Año Curso Certificó:
Año Curso Certificó:
Año Curso Certificó:
Año Curso Certificó:

En caso de ser aceptado como integrante de la Brigada de Emergencias, hago constar que:
 Mi participación en la Brigada de Emergencia es voluntaria
 Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado CYJ.
 CYJ no está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la Brigada de Emergencia
 Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada de Emergencia
 Me comprometo a devolver los elementos entregados como equipo para uso de la Brigada y su cuidado.

Otros documentos a adjuntar:

Certificados de cursos realizados
Firma del aspirante