VICERRECTORÍA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO SOLICITUD DE APOYO

Sección de Desarrollo Humano y Promoción Socioeconómica SERVICIOS DE BIENESTAR

Programa de asuntos estudiantiles

Tipo de beneficio que solicita

Subsidio Beca Revisión de Otro Fecha de Solicitud
Padrinazgo Monitoria derechos
económico alimentaria económicos ¿Cuál? Día Mes Año

DATOS DEL ESTUDIANTE

Código del estudiante: Tipo de documento N° documento identidad Lugar y fecha de Expedición:
COD1 C.C T.I C.EXT
COD2
Apellido(s) Nombre(s)

Masculino Femenino Otro Fecha de nacimiento

Género: Edad:
Día: Mes: Año:
Lugar de nacimieto Departamento: País:

INFORMACIÓN PERSONAL
Soltero Casado Unión Libre Separado Viudo Número de
Estado civil
hijos
Grupos de Ninguno Etnia Víctima Discapacidad Mujeres Comunidad LGTBI Otro
Inclusión Cuál?_______________
Ninguna Aprendizaje Visual Autoreconomiento étnico
Afrodescendiente Indigena Mestizo Ninguno
Discapacidad Mental Auditiva Otra.Cuál?
Motora Cognitiva ___________ Otro Cuál?________________________
EPS ______________ Si es del regimen INFORMACIÓN DE PROCEDENCIA
Sistema de contribuyente Lugar y dirección de procedencia (Si ud viene de un lugar diferente a Cali)
Subsidiado
salud Cotizante Estrato
Contribuyente
Beneficiario Teléfono de procedencia:
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Email: Celular: Otro teléfono:
Dirección de residencia actual Barrio Estrato Teléfono residencia

INFORMACIÓN ACADÉMICA
Facultad: Código del programa:
Nombre del Programa Académico:
Sede: Semestre que cursa DIU NOC VES Valor matrícula
Jornada
Promedio acumalado $
Nombre del colegio donde terminó el bachillerato:
Carácter del colegio: Valor matrícula colegio Valor Pensión del Colegio
Público Cobertura Validación ICFES
$ $
Privado Acelerado
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Actualmente su situación
Dependiente económico Independiente Mixto
económica es:

Si usted respondió independiente económico o mixto, indique como obtiene ingresos
Vinculo laboral formal
Actividades informales
Indique con quien reside
Familia de origen (Padres)
Familia propia (Cónyuge)
Parientes
Compañeros o amigos
Solo
INFORMACIÓN ECONÓMICA
Cuota alimentaria Pensión Independiente
Negocio propio Rentista de capital Reincorporado
proceso de paz
NUCLEO FAMILIAR Y VIVIENDA
(Ciudad de la sede dónde estudia) Tenencia de la vivienda donde reside
Alquilada En habitación arrendada
Propia con deuda Familiar
Propia sin deuda
Otro
Cuál?______________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR Y SITUACIÓN ECONÓMICA

Ingresos
Parentesco Nombre Edad Telefóno Ocupación
Mensuales
Padre
Madre
Cónyuge

Hermanos

Otros
*NOTA: El siguiente cuadro hace parte de la caracterización económica del estudiante, por lo tanto depende de las
respuestas previas. Si usted depende economicamente de alguien, los ingresos y egresos aquí relacionados deben de
corresponder a los de dicha persona. Si usted clasificó su situación económica como Mixta, usted debe relacionar en este los
ingresos obtenidos de su trabajo y el apoyo familiar; si por el contrario usted es independiente relacione unicamente sus
ingresos y gastos.
Ingresos Egresos
Concepto Valor Concepto Valor
1. Vivienda
1.
2.Servicios Públicos
3.Alimentación
2.
4.Educación
5.Transporte
3.
6.Deudas
4. 7.Otros
Total $ Total $
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DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

•Copia del tabulado de matrícula académica

•Copia del recibo de pago de matricula financiera del semestre actual
•Copia del recibo de pago de servicios públicos de la dirección de residencia
•Copia de certificado de ingresos y retenciones personales o de los padres
•Carta de solicitud del apoyo económico requerido
•Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía del solicitante y de los padres
•Soporte de deudas (Bancos, Cooperativas)
•En caso de enfermedad cronica o catastrofica, anexar resumen de Historia Clínica

Autorización para tratamiento de datos personales :

Yo _______________________________________, en mi condición de estudiante de
_______________________________________________ de _______ semestre, autorizo para que de manera libre, previa,
expresa, voluntaria y debidamente informada, la Sección de Desarrollo Humano y Promoción Socioeconómica, facilite la
implementación y cumplimiento de la Ley 1581 del 17 de Octubre de 2012 “por la cual se dictan disposiciones generales
para la protección de datos personales”, reglamentada parcialmente en el Decreto 1377 del 27 de Junio de 2013 y
garantizadas igualmente en las normativas internas de la Universidad del Valle.

Esta información es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias de los apoyos socioeconòmicos para
estudiantes de escasos recursos económicos . En virtud de esto, la Dependencia queda autorizada para manejar toda su
información, a no ser que el usuario manifieste lo contrario de manera directa, expresa y por escrito, dentro de los cinco (05)
días hábiles contados a partir de la recepción de dicha comunicación.

____________________________________________ ____________________________________________
Firma del estudiante Firma del acudiente (Solo si el estudiante es menor de edad)
Documento identidad: C.C:

Autorización para Notificación electrónica:

Yo _______________________________________, en mi condición de estudiante de
_______________________________________________ de _______ semestre, autorizo en el presente documento, recibir a
través de mi correo electrónico _________________________________________________, las decisiones que deban ser
notificadas personalmente o comunicadas, al igual que ser notificado de cualquier decisión que se presente.

El cambio de dirección electrónica, debe ser informado dentro de los 5 días siguientes a los siguientes emails:
_______________, en caso contrario la Sección de Desarrollo Humano y Promoción Socioeconómica, se exonera de toda
responsabilidad.

____________________________________________ ____________________________________________
Firma del estudiante Firma del acudiente (Solo si el estudiante es menor de edad)
Documento identidad: C.C:
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Autorización para Notificación Personal:

Yo _______________________________________, en mi condición de estudiante de
_______________________________________________ de _______ semestre, autorizo en el presente documento, recibir
mis notificaciones y comunicaciones en la siguiente dirección _________________________________________________,
de la ciudad de __________. Igualmente en el evento de cambio de domicilio o residencia, informaré por escrito dentro de
los 5 días siguientes al traslado.

En el evento de no informarse el cambio de alguno de los datos anteriores, dentro del término previsto exonera de
Responsabilidad a la Sección de Desarrollo Humano y Promoción Socioeconómica, toda vez que las comunicaciones se
seguirán dirigiendo a la dirección descrita inicialmente por el estudiante.

____________________________________________ ____________________________________________
Firma del estudiante Firma del acudiente (Solo si el estudiante es menor de edad)
Documento identidad: C.C:

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SECCIÓN DE DESARROLLO HUMANO Y PROMOCIÓN SOCIOECONÓMICA

Observaciones generales (Breve descripción de la situación del estudiante):

ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:

Este espacio se anexaran las novedades presentadas durante la permanencia del estudiante en la universidad.
Día Mes Año:
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ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:

Este espacio se anexaran las novedades presentadas durante la permanencia del estudiante en la universidad.
Día Mes Año:

Día Mes Año:

Día Mes Año:

Día Mes Año:

Día Mes Año:

Día Mes Año: