DOCENTE

Lizama Arteaga Ana Rosa

CURSO
Cuidado de enfermería en Salud de
Adulto 1
ALUMNA
Carmen Carrera Britzy Alely
Pacherrez Paico Rosita
Sanchez Viera Maricielo
García Chumacero Yesenia
Delgado Morales Nicol Olenka
Caso Clínico
En el pabellón B del Centro de Diálisis San Juan Bosco, se observa un
paciente con las iniciales S. S. N. C de aproximadamente 83 años, de sexo
masculino, acompañado por su esposa, lloroso en posición de cubito
abdominal. Presencia de sonda nasogástrica, del mismo dolor el paciente, no
responde, su familia refiere estar muy delicado, presencia de dolor
abdominal, con piel reseca caliente al tacto, parece tener mucho sueño, se
encuentre así desde ayer, no tiene apetito, por eso le pusieron una sonda, el
doctor dice que tiene Insuficiencia Renal Crónica ¿podría curarse? por el
momento se queja de dolor.
Refiere que hace dos días que no sale de casa por presentar fiebre, y dolor
leve en la parte abdominal. Se observan en los signos vitales T 38.5° FC 99
x min FR 25 x min PA 130/80, con un peso de 84 kg y talla de 1,70 cm.

DATOS GENERALES
 Edad: 83
 Sexo: Masculino
 Etapa de la Vida: Vejez
 Lugar de Nacimiento: Querecotillo
 Fecha de Nacimiento: 13/07/1938
 Grado De instrucción: Superior
 Ocupación: Técnico en electrodomésticos
 Estado Civil: Casado
 Número de hijos: 3 hijos
 Religión: católico
 Domicilio: Calle San Juan – Querecotillo, Sullana
 PROCESO DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS
 Temperatura: Normal  Paciente identifica  Hipertermia R/C
Dominio 4: promedio aceptada es hipertermia por el deshidratación M/P
generalmente de aumento de temperatura por piel caliente al
Seguridad/protección
tacto, t: 39°c, y piel
(36.1°C) hasta los
Clase 6: Hipertermia ruborizada
(37.2°C) en axilar
Código: (00032)
DATOS:
Temperatura :38,5°c, piel
ruborizada
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

 IMC alterado, Si su IMC  Al tener el IMC  Obesidad R/C la mala

Dominio 2: Nutrición es entre 18.5 y 24.9, está elevada, el paciente alimentación, trastornos
Clase 1: Obesidad dentro de presenta sobrepeso. en la percepción de la
Código: (00232) los valores "normales" o alimentación M/P el
DATOS: de peso saludable. Si su aumento del IMC mayor
Aumento excesivo de peso, IMC es entre 25.0 y 29.9, a 30.
IMC 30 está dentro de
los valores correspondient
es a "sobrepeso"
 DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

DOMINIO 2: Nutrición  Aumento de peso: El peso  Al tener aumento de peso,  Volumen de líquidos
CLASE: 5 Volumen de normal en un adulto mayor su IMC aumenta y R/C el aumento de peso
líquidos oscila entre 60 a 80 k sobrepasa los valores M/P edema en pie
CÓDIGO (00026) normales izquierdo.
DATOS:  Edema en el pie izquierdo:  El edema del pie izquierdo
Acumulación de líquidos El paciente presenta edemas no le permite movilizarse
en el miembro inferior por sí mismo,
izquierdo
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

DOMINIO 4: Actividad /  Frecuencia cardíaca en  Al tener presión arterial  Patrón respiratorio

reposo reposo normal para los alta el paciente tiene ineficaz R/C posición
CLASE:4Patrón adultos oscila entre 60 y 100 hipertensión. corporal inhibe la
respiratorio latidos por minuto expansión de los
 Presión arterial: Lo normal  Al tener una frecuencia pulmones M/P
CÓDIGO (00032) cardiaca elevada se le aceleración de la
de un adulto mayor es de
llama taquicardia. respiración con riesgo de
DATOS: 140/90
respiración alterada
Respiración elevada
 DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

DOMINIO 3: Eliminación e  Retención urinaria:  Deterioro de la

intercambio Dificultad para orinar y eliminación urinaria
CLASE: 1 eliminación  Al tener una dificultad R/C multicasualidad
vaciar completamente la
CÓDIGO (00016) para orinar se le M/P hinchazón en
vejiga.
determina una retención miembros inferiores con
DATOS: urinaria riesgo de daño tisular
Retención urinaria

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

DOMINIO 12: confort  Dolor agudo: Causa de un  Al presentar dolor Dolor agudo R/C lesión
CLASE: 1 Dolor infección o lesión abdominal , se le física M/P dolor abdominal,
CÓDIGO (00132) determina un dolor agudo expresión facial de dolor con
riesgo de angustia y
DATOS: ansiedad
Dolor agudo
 DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LOS DATOS

DOMINIO 11: seguridad /  Infecciones Multifactoriales:  El paciente al tener Riesgo de infección R/C
protección Enfermedades que están infecciones procesos invasivos M/P
CLASE: 1 infección causadas por el efecto multifactoriales , se le catéter venoso de alto flujo
CÓDIGO (00004) combinado de diferentes determina riesgo de con riesgo de infecciones
DATOS: infección multifactoriales
genes y en las que además
Infecciones multifactoriales
influyen los factores
ambientales de forma
considerable
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTOS RESULTADOS
DE (NOC) (NIC) CIENTIFICO ESPERADOS
ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO 4: El paciente 1. Brindar un trato amable 1) Favorece la relación El paciente
Actividad / reposo será capaz y cálido al paciente en enfermera-paciente y mantiene la vía
mantener la todo momento. un cuidado respiratoria
CLASE: 4 Patrón
2. Aplicación de los humanístico
respiratorio vía aérea permeable
principios de 2) El lavado de manos
CÓDIGO (00032) permeable en bioseguridad (Lavados evita las infecciones
PATRÓN 1hora, con el de manos) cruzadas durante el
apoyo del 3. Control de frecuencia cuidado.
RESPIRATORIO
personal de respiratoria cada hora. 3) Se debe verificar si el
INEFICAZ R/C 4. Colocación de oxígeno paciente registra una
salud.
posición corporal indicado por frecuencia respiratoria
inhibe la prescripción médica. adecuada.
expansión de los 5. Realizar ejercicios
4) Se usa en la
respiratorios.
pulmones M/P insuficiencia
6. Terapias inhalatorias.
aceleración de la respiratoria crónica
7. Brindar líquidos.
avanzada.
respiración.
5) La realización del
ejercicio favorece y
mejora la eficiencia
respiratoria, mejorando
la absorción de
oxígeno.
DOMINIO 12: El paciente 1. Brindar un trato amable 1. La disminución de la El paciente logro
confort será capaz de al paciente ansiedad minimiza la disminuir el
CLASE: 1 Dolor disminuir el 2. Lavado de manos opresión, temor. dolor abdominal
CÓDIGO dolor 3. Disminución de la 2. El manejo del dolor lo
ansiedad asociamos de una
(00132) abdominal en manera eficaz
DOLOR menos de 24 4. Disminución de la
tratándolo con
angustia
AGUDO horas con medicamentos
5. Manejo del dolor
Dolor agudo R/C ayuda del
lesión física M/P personal de 6. Administración de atribuidos por la
dolor abdominal, enfermería. medicación: ciencia.
expresión facial intraespinal 3. Reconocer la presencia
7. Administración de e intensidad del dolor
de dolor con
analgésicos de nuestro paciente
riesgo de angustia aliviar y disminuir el
y ansiedad 8. Manejo ambiente
dolor a un nivel de
confort
tolerancia que sea
9. Asistencia en la aceptable para el
analgesia controlada paciente y aumentar el
por el paciente confort fuera y dentro
del área hospitalaria
4. La administración de
analgésico ayudara
aliviar el dolor
5. Es un proceso que nos
permite comprobar la
eficacia de la
analgésica con el fin de
mantenerla o
modificarla.

DOMINIO 11: El paciente 1. Brindar un trato amable 1. Favorece la relación El paciente logró
Seguridad será capaz de y cálido al paciente en enfermera-paciente y a disminuir su
/Protección Disminuir la todo momento. un cuidado temperatura.
2. Aplicación de los humanístico
CLASE 6: hipertermia.
principios de 2. El lavado de manos
Termorregulación En Menos de evita las infecciones
Código: (00007) 24 horas con bioseguridad (Lavados
cruzadas durante el
de manos)
HIPERTERMIA la ayuda del cuidado.
3. Control de funciones 3. Al paciente se le toman
R/C personal de
vitales: temperatura los signos vitales para
deshidratación enfermería.
cada hora. saber su estado.
M/P piel al tacto,
piel ruborizada, El paciente 4. Bajar la temperatura por 4. Disminuir la
mucosas orales, será capaz de medios físicos: baño, temperatura hasta
con riesgo de mantener una colocación paños lograr bajar a los
húmedos valores normales
proceso de buena
5. Quitar los cobertores: 5. Ofrecer al paciente un
infección hidratación. ambiente limpio y
patológico en el ropa, frazadas
confortable.
tracto urinario. 6. Dar líquidos
6. Proteger al paciente
7. Administración de contra posibles
medicamentos según infecciones
prescripción médica 7. Mantener y promover
los hábitos de higiene
en familiares y paciente
DOMINIO 11: El paciente 1. Protección contra las 1. Favorece en la El paciente logro
seguridad / será capaz de infecciones. prevención contra las disminuir el
protección disminuir el 2. Cuidado de la herida. infecciones riego a infección
2. Controla las
CLASE: 1 riesgo de 3. Cuidado del punto de
incisión. infecciones con
infección infección en medidas eficaces de
CÓDIGO menos de 1 4. Control de las
saneamiento, higiene, y
(00004) mes con infecciones.
buenos hábitos,
5. Cuidados circulatorios.
ayuda del previene riegos.
Insuficiencia arterial. 3. La observación en el
Riesgo de personal de
6. Cuidados de las heridas. paciente es importante
infección R/C enfermería
7. Manejo de la para detallar las
procesos inmunización. mejorías que presenta
invasivos M/P Vacunación. 4. Utilizar técnicas, y
catéter venoso de 8. Análisis de la situación realizar el lavado de
alto flujo con de salud manos correcto y
riesgo de colocación de guantes
infecciones 5. Prevención al paciente
multifactoriales sobre todo su ciclo de
vacunación.
 6. Buscar transformar
complejidad en el
paciente de una manera
amble

DOMINIO 2: El paciente 1. Manejo de líquidos 1. El manejo de líquidos El paciente logro

Nutrición será capaz de 2. Monitoreo de líquidos da soluciones de disminuir el
CLASE: 5 disminuir el electrolitos que se exceso de
3. Manejar la utilizan para cubrir las
Volumen de volumen de concentración ácido- volumen de
demandas basales de
líquidos líquidos en base. líquidos líquidos
CÓDIGO menos de 24 2. El monitoreo de
(00026) horas para 4. Manejo de electrolitos. líquidos nos ayuda a
Exceso de reducir el 5. Manejo de líquidos y establecer el balance en
Volumen de aumento de electrolitos. un determinado tiempo
líquidos R/C el peso con de tiempo que no
6. Manejar la excede a las 24 horas
aumento de peso ayuda del
hipovolemia. 3. Monitorear que el
M/P edema en pie personal de paciente ingiera
izquierdo enfermería 7. Manejo de líquidos. líquidos y contenidos
8. Monitorización de alimenticios aun por
sonda.
líquidos.
4. Ayudar al paciente a
9. Sondaje vesical. mantener el equilibrio
de líquidos y
10. Monitorización electrolitos para
neurológica. prevenir.
5. Obtención del manejo
11. Monitorizar los signos
de orina
vitales. 6. Autocuidado del
paciente de forma
responsable.
Dominio 4: El paciente 1. Favorece la relación
Actividad /reposo será capaz de 1. Brindar un trato enfermera-paciente y El paciente logro
Clase 4: establecer su amable y cálido al un cuidado establecer su
paciente humanístico.
Respuestas frecuencia frecuencia
2. Uso de bioseguridad 2. El uso de bioseguridad
cardiovasculares / respiratoria (lavado de manos) respiratoria 20x
3. Evaluar cada media
pulmonares menor de 28x hora su frecuencia ayuda a prevenir
Código: (00032) en menos de respiratoria infecciones.
Patrón 24 horas, con 4. Colocación de 3. La monitorización de
respiratorio ayuda del oxigenoterapia signos vitales es
ineficaz R/C personal de 5. Administración de importante porque nos
medicamentos con ayuda a ver cómo está
Fatiga de los salud.
prescripción médica. el estado del paciente
músculos 4. Fomentar respiración
6. Monitorización de
respiratorios M/P los signos vitales. lenta para aumentar la
Disnea, FR: 28X 7. Monitorización presencia de oxígeno
respiratoria lenta. en la sangre logrando
8. Aspiración de las vías que la presión arterial
aéreas. vuelva a un nivel
9. Ayuda a la normal.
ventilación. 5. Brinda conocimiento
del estado de los
diferentes componentes
del sistema
respiratorio.
DOMINIO 3: El paciente 1. Indicaciones de 1. Los cuidados de la El paciente logro
Eliminación e será capaz de toma de agua continencia urinaria disminuir el
intercambio disminuir el 2. Cuidados de la sirven para combatir la deterioro de la
incontinencia incontinencia y mejorar
CLASE: 1 deterioro de eliminación
urinaria. la calidad de vida
eliminación eliminación 2. El manejo de la urinaria
3. Entrenamiento de la
CÓDIGO urinaria en eliminación urinaria
vejiga urinaria.
(00016) menos de 1 previene las
Deterioro de la semana con complicaciones
eliminación ayuda del 4. Manejo de la derivadas de los niveles
urinaria R/C personal de eliminación urinaria anormales o no
multicasualidad enfermería deseados
3. Ayudar al paciente a
M/P hinchazón en
reducir el nivel de
miembros incontinencia en casos
inferiores con de esfuerzos y de
riesgo de daño urgencia
tisular
DOMINIO 2: El paciente 1. Realizar 1 hora de 1. El ejercicio físico El paciente logro
Nutrición será capaz de ejercicio al día ayuda a las personas a reducir su IMC
CLASE: 1 disminuir el 2. Enseñar a la persona la perder peso y a reducir
relación entre la ingesta riegos de sufrir
Obesidad dolor de las
de alimentos, el enfermedades
CÓDIGO extremidades 2. Al consumir alimentos
(00232) inferiores con ejercicio, la perdida y la
ricos en proteínas
Obesidad R/C la ayuda del ganancia de peso
fortaleces tu organismo
3. Determinar el peso
mala personal de 3. Prevalecer y ayudar a
corporal aceptable de la disminuir la obesidad al
alimentación, enfermería en
persona obesa paciente de manera
trastornos en la menos de 1
4. Determinar el tipo de adecuada fortaleciendo
percepción de la semana calorías y nutrientes los buenos hábitos
alimentación M/P necesarios alimenticios
el aumento del 5. Sugerir alimentos ricos 4. El paciente al ingerir
IMC mayor a 30. en proteínas con ayuda alimentos ricos en
del nutricionista proteínas obtendrá
6. Brindarle líquidos resultados favorables
de tal manera que
logrará disminuir su
índice de masa
corporal.
5. Ayudar al paciente a
mantener el equilibrio
 de líquidos y
electrolitos
Dominio 6: El paciente 1. Terapias psicológicas 1) Las sesiones de El paciente
Autopercepción será capaz 2. Charlas de motivación psicoterapia enseñan mejoro su
3. Actividades nuevas maneras (más
Clase 2: mejorar su adaptativas) de autoestima y
comunitarias
Autoestima autoestima y solucionar problemas. acepta su
4. potenciación de la
Código: (00120) aceptar su Además, ayudar a enfermedad de
autoestima.
Baja autoestima enfermedad percibir los conflictos de manera asertiva.
5. Apoyo emocional. forma distinta, para que te
situacional R/C con ayuda del 6. Potenciación de la afecten menos y seas
Alteración de personal de imagen corporal. capaz de relativizar la
imagen corporal enfermería en 7. Apoyo en la toma de importancia de las
M/P Enfermedad menos de 1 decisiones. situaciones tensas.
8. Asesoramiento. 2) Las charlas de
física: abdomen mes. motivación lo favorecen
9. Aumentar el
globuloso, color afrontamiento. porque le ayudan a
de piel terrezca, aceptar su enfermedad.
presencia de
edemas
Dominio 11: El paciente 1. Evaluación de un té de 1) Favorece en la El paciente logro
Seguridad / será capaz de hemoglobina prevención contra las disminuir el
2. Charlas de buena infecciones
protección evitar el 2) Controla las infecciones riego de
nutrición
Clase 1: Infección riesgo de con medidas eficaces de infección y
3. Realizar hemogramas
Código: (00004) infección y saneamiento, higiene, aumento su
completos
Riesgo de aumentar su buenos hábitos, para hemoglobina a
4. Chequeos medico prevenir riegos
infección R/C hemoglobina 5. Recomendación del 3) La observación es 12.20.
alteración en la de 10.25 con sulfato ferroso con importante para detallar
integridad cutánea ayuda del prescripción medica mejorías que presenta el
M/P Disminución personal de 6. Alimentación en alto en paciente
hierro 4) El hierro es un mineral
de la enfermería en necesario para el
hemoglobina: menos de crecimiento y desarrollo
1semana.
10.25, y presencia del cuerpo evitando una
de edemas anemia.
 ENUNCIADO DIAGNÓSTICO: FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Respiración elevada Patrón respiratorio ineficaz posición corporal inhibe la Aceleración de la respiración
expansión de los pulmones

Dolor Dolor Agudo Lesión Física Dolor abdominal, expresión facial de

dolor con riesgo de angustia y
ansiedad

Temperatura :38,5°c, piel Hipertermia Deshidratación Piel al tacto, piel ruborizada, mucosas
ruborizada orales, con riesgo de proceso de
infección patológico en el tracto
urinario.

Diálisis Riesgo de infección Procesos Invasivos Catéter venoso de alto flujo con riesgo
Riesgo De Infección de infecciones multifactoriales

Retención Urinaria Exceso de volumen de líquidos Aumento de Peso Edema en los miembros inferiores

Acumulación De Líquidos Deterioro de la eliminación Multicasualidad Hinchazón En Miembros Inferiores

urinaria Con Riesgo De Daño Tisular

Frecuencia Alta En La Obesidad La mala alimentación, trastornos en el aumento del IMC mayor a 30.
Ingesta De Comida la percepción de la alimentación
 III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO: 4: Actividad /reposo CLASE: 4 PATOLOGÍA: Patrón respiratorio ineficaz

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

 041004: frecuencia 1) Gravemente

respiratoria Comprometido
DOMINIO 2:  041012: capacidad Mantener a 2
2) Sustancialmente
para eliminar secreciones
Dominio 4: actividad /reposo SALUD FISIOLOGICA comprometido Aumentar a 4
 041007: ruidos
Clase 4: Respuestas CLASE E: ron cantes 3) Moderadamente
CARDIOPULMONAR comprometido
cardiovasculares/ pulmonares
CODIGO:0410
Código: (00032) 4) Levemente
Estado respiratorio: comprometido
Patrón respiratorio ineficaz
R/C la disminución de tono permeabilidad de las vías
respiratorias 5) No comprometido
muscular M/P presencia de
ruidos ron cantes
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 12 - CONFORT CLASE: 1 PATOLOGÍA: DOLOR AGUDO

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

 210201- Dolor 1) Gravemente

Referido Comprometido
DOMINIO V: Salud  210206- Expresiones Mantener a 2
DOMINIO 12: confort percibida 2) Sustancialmente
fáciles de dolor
CLASE: 1 Dolor comprometido Aumentar a 4
 210224- Muecas de Dolor
CÓDIGO (00132) CLASE V: sintomatología
3) Moderadamente
DOLOR AGUDO Código (2102) comprometido
Dolor agudo R/C lesión física M/P
Nivel de dolor 4) Levemente
dolor abdominal, expresión facial
de dolor con riesgo de angustia y
comprometido
ansiedad
5) No comprometido
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

1) Gravemente
Comprometido
Dominio 11: Seguridad Dominio II: Salud  080013 Frecuencia
/Protección respiratoria 2) Sustancialmente Mantener a 2
Fisiológica  080001 temperatura comprometido
Clase 6: Termorregulación cutánea aumentada Aumentar a 4
Clase I: Regulación 3) Moderadamente
Código: (00007) Metabólica  080019 Hipertermia
comprometido
Hipertermia R/C Código: 0800
4) Levemente
deshidratación M/P piel al
Termorregulación comprometido
tacto, piel ruborizada,
mucosas orales, con riesgo de 5) No comprometido
proceso de infección
patológico en el tracto
urinario.
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 11 CLASE: 1 PATOLOGÍA: RIESGO DE INFECCION

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

1) Gravemente
Comprometido
DOMINIO II: Salud  070328 Flebitis por catéter
venoso 2) Sustancialmente Mantener a 2
fisiológica  070307 Fiebre comprometido
DOMINIO 11: seguridad / Aumentar a 4
Clase H: Respuesta inmune  030333 Dolor 3) Moderadamente
protección
 070338 Dolor muscular
CLASE: 1 infección Código: 0703 comprometido
CÓDIGO (00004)
Severidad de la infección 4) Levemente
Riesgo de infección R/C comprometido
procesos invasivos M/P catéter
venoso de alto flujo con riesgo 5) No comprometido
de infecciones multifactoriales
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 2 – NUTRICION CLASE: 5 PATOLOGÍA: EXCESO DE VOLUMEN
DE LIQUIDOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

DOMINIO II: Salud

1) Gravemente
fisiológica Comprometido
 060318 Aumento de peso Mantener a 2
Clase G: Líquidos y
 060305 Edema de pierna 2) Sustancialmente
DOMINIO 2: Nutrición electrolitos
 060311 Malestar comprometido Aumentar a 4
CLASE: 5 Volumen de líquidos
CÓDIGO (00026) Código: 0603
3) Moderadamente
Exceso de Volumen de comprometido
líquidos R/C el aumento de
peso M/P edema en pie Severidad de la 4) Levemente
izquierdo. sobrecarga de líquidos comprometido

5) No comprometido
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 3- ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE: 1 PATOLOGÍA: DETERIORO DE LA
ELIMINACION URINARIA

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

 050301 Patrón de 1) Gravemente

eliminación Comprometido
DOMINIO II: Salud  050332 Retención urinaria
2) Sustancialmente Mantener a 2
 050309 Dolor al orinar
DOMINIO 3: Eliminación e fisiológica comprometido
intercambio Aumentar a 4
Clase F: Eliminación 3) Moderadamente
CLASE: 1 eliminación
CÓDIGO (00016) Código: 0503 comprometido
Deterioro de la eliminación
urinaria R/C multicasualidad Eliminación urinaria 4) Levemente
M/P hinchazón en miembros comprometido
inferiores con riesgo de daño
tisular 5) No comprometido
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 2- NUTRICION CLASE: 1 PATOLOGÍA: OBESIDAD

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

1) Gravemente
Comprometido

DOMINIO II: 2) Sustancialmente

 100601 Peso comprometido Mantener a 2
DOMINIO 2: Nutrición SALUD FISIOLOGICA  100602 grosor del pliegue
CLASE: 1 Obesidad Clase I: REGULACIÓN cutáneo del tríceps 3) Moderadamente Aumentar a 4
CÓDIGO (00232) METABOLICA  100603 Grosor del pliegue comprometido
Obesidad R/C la mala cutáneo subescapular
alimentación, trastornos en la CODIGO:1006 4) Levemente
comprometido
percepción de la alimentación Peso: masa corporal
M/P el aumento del IMC mayor 5) No comprometido
a 30.
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 4 CLASE: 4 PATOLOGÍA: PATRON RESPIRATORIO

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA- NANDA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE
DIANA
CODIFICADO CODIFICADOS MEDICIÓN

1) Gravemente
Comprometido
DOMINIO 2:
2) Sustancialmente
SALUD FISIOLOGICA  010316 Dificultad comprometido Mantener a 2
DOMINIO 4: Actividad / reposo
respiratoria
CLASE E: 3) Moderadamente
CLASE: 4 Patrón respiratorio  080201 Temperatura Aumentar a 4
CARDIOPULMONAR comprometido
corporal
CÓDIGO (00032) CODIGO:0410  080204 Frecuencia 4) Levemente
Patrón respiratorio ineficaz Estado respiratorio: Respiratoria comprometido
R/C posición corporal inhibe la permeabilidad de las vías
expansión de los pulmones 5) No comprometido
respiratorias.
M/P aceleración de la
respiración
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 4 CLASE: 4 PATOLOGÍA: PATRON RESPIRATORIO

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA ETIQUETA NIC CODIFICADO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

DOMINIO 4: Actividad / DOMINIO 2: Fisiológico:

reposo complejo
CLASE: 4 Patrón Clase k: control respiratorio
respiratorio
Indicador:
CÓDIGO (00032)
 Realizar el lavado de manos Extracción de secreciones de las
Patrón respiratorio  Usar precauciones universales vías aéreas mediante la
ineficaz R/C posición  Determinar las necesidades introducción de una sonda de
corporal inhibe la expansión 3160: Aspiración de vías aspiración en la vía área oral,
 de aspiración oral
de los pulmones M/P aéreas nasofaríngea o traqueal del
 Auscultar los sonidos paciente
aceleración de la respiración.
respiratorios antes y después
 de la respiración
 Monitorizar presencia de
 Dolor
 Monitorizar el estado de
oxigenación del paciente

3140: Manejo de la vía aérea  Abrir las vías áreas, mediante Asegurar la permeabilidad de la
la técnica de elevación de vía aérea
 barbilla o pulsión mandibular
según corresponda
 Realizar fisioterapia torácica,
si está indicado
 Ayudar al paciente con el
espirómetro incentivada según
corresponda
 Administrar broncodilatadores
según corresponda

3350: Monitorización  Recopilación y análisis de La monitorización

respiratoria datos de un paciente para respiratoria supone
asegurar la permeabilidad de la monitorización de los
las vías aéreas y el intercambio parámetros ventilatorios, el
gaseoso adecuado seguimiento del intercambio
gaseoso y el análisis de la
mecánica pulmonar.
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 12 CLASE: 1 PATOLOGÍA: DOLOR AGUDO

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO
DOMINIO 12: confort DOMINIO 1: Fisiológico: básico
CLASE: 1 Dolor
Clase E: Fomento De la comodidad
CÓDIGO (00132)
física
DOLOR AGUDO
Indicador:
Dolor agudo R/C lesión física
M/P dolor abdominal, expresión
facial de dolor con riesgo de
angustia y ansiedad  Identificar la intensidad del Alivio o reducción del dolor a un nivel
dolor durante los movimientos aceptable para el paciente en el periodo
1410: Manejo del dolor agudo
en las actividades de inmediatamente posterior al daño de
recuperación los tejidos tras traumatismo, cirugía o
 Explorar los conocimientos y lesión
las creencias del paciente sobre
el dolor
 Administrar analgésicos las 24
horas del día durante las
primeras 24 a 28 horas
 Proporcionar información a la
familia sobre el dolor del
paciente
 Monitorear el dolor utilizando
una herramienta de medición
valida y fiable apropiada a su
 edad y a la capacidad de
comunicación

 Elegir el analgésico o Utilización de agentes farmacológicos

combinación de analgésicos para disminuir o eliminar el dolor
2210: Administración de adecuados cuando se prescriba
analgésicos más de uno
s
 Establecer los patrones de
comunicación efectivos entre
el paciente, la familia y los
cuidadores para lograr un
manejo adecuado del dolor.
 Determinar el nivel de dolor
actual de comodidad y el nivel
de comodidad deseado del
paciente utilizando una escala
de medición del dolor
apropiado
 Comprobar el historial de
alergias a medicamentos

 Determinar los factores que

2380 Manejo de la medicación puedan impedir que el paciente
Facilitar la utilización segura y efectiva
pueda tomar los fármacos tal de los medicamentos prescritos y de
como se han prescrito libre dispensación
 Determinar cuáles son los
fármacos necesarios y
administrarlos
 Comprobar la capacidad del
paciente de auto medicarse},
según corresponda
 Revisar periódicamente al
paciente y a la familia los tipos
de dosis de medicamento
tomado
Observar si hay síntomas o
signos vitales alterados
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 11 CLASE: 1 PATOLOGÍA: INFECCION

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

DOMINIO 11: seguridad / Dominio 4: Seguridad

protección Clase V: Control de riesgos
CLASE: 1 infección
CÓDIGO (00004) Intervenciones:
Riesgo de infección R/C
procesos invasivos M/P catéter
venoso de alto flujo con riesgo  Limpiar el ambiente
de infecciones multifactoriales adecuadamente después de cada
6540 control de infecciones Minimizar el contagia y trasmisión de
uso por parte d ellos pacientes
agentes infecciosos
 Cambiar el equipo de cuidado del
paciente según el protocolo del
centro
 Lavarse las manos antes y
después de cada actividad de
cuidados del paciente
 Enseñar al paciente y a la familia
a evitar infecciones
 Ordenar al paciente que tome
antibióticos según
prescripción la temperatura
corporal, según corresponda
  Administrar medicamentos
antipiréticos, si está indicado
 Ajustad la temperatura
ambiental a las necesidades del
paciente.

 Observar los signos y síntomas de

infección localizada
 Observa la vulnerabilidad del
6550 Protección contra las infecciones
paciente a las infecciones
 Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las zonas
Prevención y detección precoces de la
edematosas
infección en pacientes de riego
 Inspeccionar la existencia de
eritema, calores extremos en la
piel y las mucosas
 No administrar un tratamiento
con antibiótico para las
infecciones virales
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 11 CLASE: 6 PATOLOGÍA: TERMORREGULACION

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

Dominio 11: Seguridad DOMINIO 2: Fisiológico:

/Protección complejo
Clase 6: Termorregulación Clase M: Termorregulación
Código: (00007) Indicadores
Hipertermia R/C
deshidratación M/P piel al
tacto, piel ruborizada, mucosas  Comprobar la temperatura Consecución y mantenimiento de una
orales, con riesgo de proceso de 3900 regulación de la temperatura al menos cada 2 horas, temperatura corporal dentro del rango
infección patológico en el tracto según corresponda normal
urinario.  Controlar la presión arterial,
l pulso y la respiración,
según corresponda
 Utiliza un colchón de
enfriamiento, mantas de
agua circulantes, baños
tibios, compresas de hielo o
aplicación de compresas de
gel, así como un cateterismo
extravascular de
enfriamiento para disminuir
 la temperatura corporal,
según corresponda
 Administrar medicamentos
antipiréticos, si está indicado
 Ajustad la temperatura
ambiental a las necesidades del
paciente.

 Monitorizar la presión
arterial, pulso, temperatura y
6680 Monitorización de los estado respiratorio según Recogida y análisis de datos sobre el
signos vitales corresponda estado cardiovascular, respiratorio y de
 Poner en marcha y mantener temperatura corporal para determinar y
un dispositivo de control prevenir complicaciones
continuo de la temperatura
según corresponda
 Monitorizar la presencia y
calidad de pulso
 Monitorizar el ritmo y la
frecuencia cardiaca
Monitorizar periódicamente
el color, la temperatura y la
humedad de la piel

 Observar los signos y

3740 Tratamiento de la fiebre síntomas de infección
Prevención y detección precoces de la
localizada
infección en pacientes de riego
 Observa la vulnerabilidad del
paciente a las infecciones
 Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las
zonas edematosas
 Inspeccionar la existencia de
eritema, calores extremos en
la piel y las mucosas
 No administrar un
tratamiento con antibiótico
para las infecciones virales
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 2 CLASE: 1 PATOLOGÍA: OBESIDAD

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC

ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

DOMINIO 2: Nutrición Dominio 1: Fisiológico Básico

CLASE: 1 Obesidad
Clase D: Apoyo nutricional
CÓDIGO (00232)
Obesidad R/C la mala Indicadores:
alimentación, trastornos en la
percepción de la alimentación
M/P el aumento del IMC mayor
 Establecer una meta de pérdida
a 30.
de peso semanal
1280 Ayuda para disminuir el peso
 Pesar al paciente semanal
 Planificar un programa de Facilita la pérdida de peso corporal y/o
ejercicios, teniendo en cuenta grasa corporal
las limitaciones del ejercicio
 Desarrollar un plan de comidas
diarias con una dieta bien
equilibrada, con pocas calorías
y grasas según corresponda
 Animar al paciente a comer
frutas, verduras, cereales
integrales leche y productos
lácteos desnatados o
semidesnatados, carnes
magras, pescado, etc.
  Comentar con el individuo las
condiciones médicas que
1260 Manejo del peso pueden afectar el peso
 Comentar los riegos asociados
Facilitar el mantenimiento del peso
con el hecho de estar por
corporal óptimo y el porcentaje de
encima o debajo del peso
grasa corporal.
saludable
 Determinar el peso corporal
ideal del individuo
 Desarrollar con el individuo un
método para llevar un registro
diario de ingesta, sesiones de
ejercicios y/o cambios en el
peso corporal
Animal al individuo a
registrar el peso semanal,
según corresponda

 Observar los signos y

3740 Tratamiento de la fiebre síntomas de infección
Prevención y detección precoces de la
localizada
infección en pacientes de riego
 Observa la vulnerabilidad del
paciente a las infecciones
 Proporcionar los cuidados
adecuados a la piel en las
zonas edematosas
 Inspeccionar la existencia de
eritema, calores extremos en
la piel y las mucosas
 No administrar un
tratamiento con antibiótico
para las infecciones virales
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 12 CLASE: 1 PATOLOGÍA: DETERIORO DE LA
ELIMINACION URINARIA
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO

DOMINIO 3: Eliminación e Dominio 1: Fisiológico Complejo

intercambio
Clase I: Control neurológico
CLASE: 1 eliminación
CÓDIGO (00016) Indicadores:
Deterioro de la eliminación
urinaria R/C multicasualidad
M/P hinchazón en miembros
inferiores con riesgo de daño
tisular  Determinar la indicación del
catéter urinario
1876 Cuidados del catéter urinario
 Utilizar bosas o medición de
orinar para vaciar o medir la Actuación ante un paciente con un
diuresis equipo de drenaje urinario l
 Irrigar el sistema del catéter
urinario a nivel del meato
 No colocar la bolsa de drenaje
entre las piernas del paciente al
trasladarlo
 Observar si hay distención
vesical
  Comprobar con el equipo las
soluciones, según el protocolo
2100 Terapia de hemodiálisis  Explicar el procedimiento de la
hemodiálisis y su finalidad
Manejo del paso extracorpóreo de la
 Registrar los signos basales, sangre del paciente atravesó de un
peso, temperatura, talla, pulso, dializador
respiraciones y presión arterial
 Utilizar nueva técnica para
hemodiálisis
 Fijar las conexiones y los tubos
firmemente
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: 2 CLASE: 5 PATOLOGÍA: EXCESO DE VOLUMEN
DE LIQUIDOS
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO
CODIFICADO
Dominio 2: Fisiológico
Complejo
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE: 5 Volumen de Clase N: Control de la perfusión
líquidos
Tisular
CÓDIGO (00026)
Exceso de Volumen de  Pesar a diario y controlar su
líquidos R/C el aumento de evolución
peso M/P edema en pie 4120 manejo de líquidos  Realizar un registro preciso de
izquierdo. entradas y salidas Mantener el equilibrio de líquidos y
 Monitorización de los signos prevenir las complicaciones derivadas
vitales según corresponda de los niveles de líquidos anormales o
 Monitorear el estado no deseados
nutricional
 Distribuir la ingesta de líquidos
en 24 horas , según
corresponda

 Determinar la cantidad y tipo

de ingesta de líquidos y hábitos
4130 Monitorización de líquidos de evacuación
Recogida y análisis de los datos del
 Monitorear el peso
 Monitorear entradas y salidas paciente ´para regular el equilibrio de
 Administrar líquidos según los líquidos
corresponda
Realizar diálisis tomando en
cuenta las notas del paciente
según corresponda