RESPONSIVA INICIAL

Lugar (municipio/alcaldía, estado): _____________________________,_____________________

Fecha (dd/mm/aaaa): / / 2022
Nombre de la guardería:
Número de la guardería:
C. [nombre del (a) trabajador (a)]:
NSS del trabajador (a):
Correo electrónico de contacto: ________________________________
Teléfono de contacto (10 dígitos):

El/la que suscribe manifiesta ser trabajador (a) de las áreas de salud y/o de apoyo a éstas. O de
alguna otra actividad señalada como esencial conforme al Acuerdo emitido en el Diario Oficial
de la Federación del 31 de marzo del 2020, por el que se establecen acciones extraordinarias para
atender la emergencia sanitaria. Manifiesto no tener familiar o conocido que pueda hacerse cargo
de mi hijo (a) y por lo tanto, es mi libre decisión que mi hijo (a)
________________________________________________________ asista a la guardería
(numero) ______________, (nombre de la guardería) __________________________________

Me comprometo a entregar diariamente al ingreso de mi hijo (a) a la guardería, la “Carta

responsiva diaria del estado de salud del niño o niña”, manifestación sobre el contacto con
personas que presenten signos o síntomas infección por COVID-19, así como cobre la presencia
de signos o síntomas de enfermedad, y que en casa se siguen de manera estricta las medidas de
sana distancia y los protocolos de higiene establecidos por la Secretaria de Salud. Asimismo, en
caso de laborar en áreas médicas o de apoyo a estas, me comprometo a cambiarme de ropa y
zapatos antes de recoger a mi hijo (a) diariamente.

Nombre y firma del trabajador(a) asegurado(a)