Libro XII CURSO DOLOR MUSCULOESQUELETICO LA PAZ

XII CURSO
SOBRE MANEJO DEL DOLOR

MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Hospital
Universitario
“La Paz”
M A D R I D
ÍNDICE
CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL ABORDAJE DEL DOLOR CAPÍTULO 1

CON CUALQUIER FÁRMACO QUE CONTIENE UN MECANISMO
Osteoporosis: riesgo inminente de fractura.
DE ACCIÓN OPIOIDE (V. FEB 26 2020)
Tratamiento anabólico. Calidad de vida...................................................................... 05
• Es esencial un abordaje individualizado y centrado en el paciente para el diagnóstico y tratamiento del dolor con el fin de establecer una
alianza terapéutica entre el paciente y el clínico. Se deben considerar aspectos del paciente que puedan afectar a la dosis de opioide Dr. Miguel Bernad Pineda
antes de iniciar el tratamiento con el mismo.1 Servicio de Reumatología Hospital. Universitario La Paz. Madrid
• En pacientes con dolor agudo (ej. dolor postquirúrgico) el uso de la medicación debería ser por el menor tiempo necesario.1 Dña. María Victoria Garcés Puentes
• Todos los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente, los factores de riesgo de abuso deben de ser evaluados y se debe de SIGEMED
establecer una monitorización regular para asegurar que los opioides se utilizan de forma apropiada3,4 y alineada con los objetivos de
tratamiento (intensidad de dolor y funcionalidad) acordados con el paciente.2,3
• Los pacientes deben ser informados de los potenciales efectos adversos de los opioides, así como de su potencial de desarrollar CAPÍTULO 2
tolerancia, dependencia y adicción.2,3
Programa de Atención al Paciente en el tratamiento anabólico
• Es importante utilizar óptimamente abordajes multimodales no-opioides tanto en dolor agudo como en dolor crónico antes de escalar a
de la osteoporosis y aportaciones en el manejo de esta enfermedad .................. 21
analgésicos opioides o de combinar con terapia con opioides.1
• La adicción es posible incluso cuando los opioides se toman según lo indicado.4 La prevalencia exacta del abuso en pacientes tratados Dña. Sara Riaza Fresno
con opioides para dolor crónico es difícil de determinar.5 Hospital Universitario La Paz, Madrid
• En el tratamiento con opioides a largo plazo se requiere realizar revisiones clínicas regulares, para evaluar, por ejemplo, el control del
dolor, el impacto en el estilo de vida, bienestar físico y psicológico, efectos adversos y necesidad de continuar el tratamiento.2
• Cualquier tratamiento con opioides a largo plazo debe ser monitorizado y re-evaluado regularmente incluyendo la titulación descendente CAPÍTULO 3
de la dosis o la discontinuación del tratamiento.2,3
Qué es eso llamado fibromialgia: visión de una perspectiva global...................... 33
• Los signos de trastorno de uso de opioides deben ser monitorizados y abordados.2,3
• Los pacientes y el público en general se pueden beneficiar de materiales educacionales claros y de iniciativas de concienciación para Dr. José María Gómez Argüelles
favorecer el uso racional de los opioides.6 Servicio de Neurología. Hospital Universitario del Tajo, Aranjuez
Unidad de Fibromialgia y Dolor Neuropático
Complejo Hospitalario Ruber y Hospital Universitario Quirón, Madrid
Bibliografía: 1. Pain management best practices Inter-Agency Task Force report: Updates, gaps, inconsistencies, and recommendations. [Internet]. U.S. Department
of Health and Human: 2019. [Citado 17 jul 2023]. Disponible en: https://www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf 2. O’Brien T, Christrup
L, Drewes A, Fallon M, Kress H, McQuay H, et al. European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur J Pain. CAPÍTULO 4
2017;21(1):3-19. 3. Opioids aware. [Internet]. Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. [Citado 17 jul 2023]. Disponible en: https:// www.
rcoa.ac.uk/faculty-of-pain-medicine/opioids-aware. 4. Kosten T, George T. The neurobiology of opioid dependence: Implications for treatment. Scie Pract Perspect. Qué no hacer en fibromialgia ....................................................................................... 41
2002;1(1):13-20. 5. Rosenblum A, Marsch L, Joseph H, Portenoy R. Opioids and the treatment of chronic pain: Controversies, current status, and future directions. Exp
Clin Psychopharmacol. 2008;16(5):405-416. 6. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Paris: OECD Publishing; 2019. [Citado 17 jul 2023]. Dr. Javier Rivera Redondo
Disponible en: http://www.oecd.org/health/addressing-problematic-opioid-use-in-oecd-countries-a18286f0-en.htm Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid
CAPÍTULO 5
Tratamiento en la fibromialgia. Opciones terapéuticas............................................ 51
Dra. Blanca Martínez Serrano
Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor
ISBN edición online: 978-84-19546-41-8
Publicado
2 en España
XII CURSO SOBRE MANEJO DEL DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO
CAPÍTULO 6
Terapia farmacológica de la fibromialgia.................................................................... 61
Dra. Mónica Giselle Kafati Sarmiento
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz, Madrid
OSTEOPOROSIS: RIESGO INMINENTE

CAPÍTULO 7
DE FRACTURA. TRATAMIENTO
Abordaje de la fibromialgia desde la Atención Primaria........................................... 69
ANABÓLICO. CALIDAD DE VIDA
Dra. Lubna Dani Ben Abdellah
Médico de Familia. Unidad de Hospitalización a Domicilio.
Hospital Universitario La Paz, Madrid Dr. Miguel Bernad Pineda
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid
CAPÍTULO 8 Dña. María Victoria Garcés Puentes
SIGEMED
Aportaciones de la ecografía articular......................................................................... 83
Dra. María Diana Peiteado López
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid INTRODUCCIÓN
La osteoporosis (OP) se define como la disminución de resistencia ósea ocasionada por una baja
CAPÍTULO 9 masa ósea determinada mediante densitometría y el deterioro de la calidad ósea, lo que produce
un incremento significativo de las fracturas óseas por disminución de la resistencia del hueso. La
Fibromialgia: 10 casos clínicos...................................................................................... 91
calidad ósea comprende diversos factores no cuantificables, como la microarquitectura, el grado de
Autora: Dra. Lucía Ros Dopico recambio, acúmulo de lesiones o microfracturas y el grado de mineralización.1
Servicio Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario La Paz, Madrid
Supervisión: Dr. Florencio Jiménez Martín Según los últimos registros epidemiológicos2 se estima que en España se producen más de 330.000
Servicio Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario La Paz, Madrid fracturas cada año, de las cuales el 52% son fracturas por fragilidad u osteoporóticas, el 22% son
fracturas de cadera con predominio femenino.
CAPÍTULO 10 Las fracturas típicamente osteoporóticas incluyen la fractura de Colles (radio/cúbito), la fractura ver-
Introducción al intervencionismo ecoguiado: tebral y la fractura de cadera. Aunque cualquier fractura producida en una situación de bajo impacto,
nuevas técnicas de aprendizaje..................................................................................... 97 como una caída desde la propia altura, se considera osteoporótica.
Amparo Mompó Alberola Esta alta incidencia de fracturas en nuestra sociedad implica unos costes muy elevados tanto eco-
Hospital Universitario La Paz, Madrid nómicos3, directos e indirectos, como sociales y laborales. Junto a un deterioro muy significativo de
Dr. Florencio Jiménez Martín la calidad de vida de los pacientes afectados.
,
4
XII CURSO SOBRE MANEJO DEL DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO 5
Figura 1. Fracturas vertebrales múltiples Tabla 1. Diagnóstico de osteoporosis
RECOMENDACIONES EUROPEAS SOBRE EL DIAGNÓSTICO

Y EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS4
• DMO* en la columna Principales factores de riesgo de fracturas

o cadera determinada por fragilidad
mediante DXA**
• Edad.
• Puntuación T ≤ -2,5.
• Sexo.
• IMC*** bajo.
• Fractura por fragilidad previa
• Antecedentes de fracturas de cadera en
los padres.
• Pérdida de estatura (˃ 4 cm).
Evaluación del riesgo de fracturas: • Osteoporosis secundaria.
• FRAX® específico de cada país (región) • Tratamiento con glucocorticoides.
probabilidad de fracturas, modulada • Consumo excesivo de alcohol
por la DMO, TBS#, tratamiento con y tabaquismo.
glucocorticoides, antecedentes de
caídas, diabetes de tipo 2 y longitud
del eje de la cadera.
• Fractura vertebral (VFA& o radiografías Información complementaria
en caso de pérdida de estatura,
hipercifosis). • Marcadores del recambio óseo.
• Función renal y hemograma.
• Osteoporosis secundaria (artritis
reumatoide, hipertiroidismo,
*DMO: Densidad Mineral Ósea; **DXA: Absorcio- hiperparatiroidismo primario,
metría de rayos X de doble energía; *** IMC: Índice hipogonadismo, diabetes, enfermedad
de Masa Corporal. #TBS: Trabecular Bone Score inflamatoria intestinal, inhibidores de la
(puntuación del hueso trabecular); &Vertebral Frac- aromatasa, anorexia nerviosa, trasplante
ture Assessment (evaluación de fractura vertebral). de órganos, inmovilidad prolongada,
EPOC, VIH).
4
KANIS JA, ET AL. 2019; 6ETXEBARRIA-FORONDA I, ET AL. 2015.
RIESGO INMINENTE DE FRACTURA (FX)
Se ha propuesto recientemente el término “riesgo inminente de fractura” para referirse a los pacien-
tes con un riesgo elevado a corto plazo. Son aquellos con una fractura reciente, ancianos frágiles
DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS con caídas frecuentes o pacientes tratados con glucocorticoides a dosis elevadas.7
El diagnóstico de OP se basa en la historia clínica, la identificación de factores de riesgo, la presencia
de fracturas por fragilidad y/o datos densitométricos patológicos.4 RIESGO EVOLUTIVO
El FRAX®5 es una herramienta para calcular el riesgo de fractura (mayor y/o de cadera) en los próxi- ■ La existencia de fractura vertebral (FV) es un factor de riesgo de nuevas Fxs.
mos 10 años. Utiliza datos antropométricos, antecedentes personales, presencia previa de fractura ■ El aumento del riesgo de aparición de nuevas Fxs es independiente de la DMO.
y antecedentes familiares de fractura. Si se dispone de datos densitométricos el valor obtenido tiene
■ El 20% de las mujeres con una FV sufren otra Fx en el año siguiente.
más validez para calcular dicho riesgo.
■ Una FV incrementa de 3 a 5 veces el riesgo de otra FV y duplica el riesgo de sufrir otras Fxs no
vertebrales.
■ Más de 3 FV aumenta de 10 a 12 veces el riesgo de otras FVs, triplica el riesgo de Fx de cadera
y aumentan la mortalidad.
6 7
OSTEOPOROSIS: RIESGO INMINENTE DE FRACTURA. TRATAMIENTO ANABÓLICO. CALIDAD DE VIDA Dr. Miguel Bernad Pineda; Dña. María Victoria Garcés Puentes
Tabla 2. Definición de riesgo de fractura inminente Tabla 3. Clasificación por grado de riesgo de fractura (Fx)14-17
Una masa ósea muy baja a lo largo Riesgo muy alto14-16 Riesgo alto14-17 Riesgo moderado-bajo15-17
Masa ósea de la vida es un indicador de alto
muy baja* riesgo, especialmente si también están
presentes los siguientes factores de
riesgo:8,9
• Antecedentes familiares.
• Enfermedades subyacentes. Si se cumple al menos uno Si se cumple alguno de Si se cumplen todos
• Estilo de vida. de los siguientes criterios los siguientes criterios los criterios
La incidencia de fractura de cadera

aumenta exponencialmente con la
• Fx reciente14
edad en todos los países.8
• Fxs múltiples14,15
• Fx mientras está
en tratamiento Edad: posmenopáusica14,15 Edad: posmenopáusica15
+N El riesgo de futuras fracturas es aún
Edad osteoporótico14 + +
mayor en las mujeres con múltiples • Fx mientras Fractura previa14,15 Sin fractura anterior15
fracturas previas, aunque no sean tan está tomando o +
Fracturas Fractura recientes.9-12 medicamentos T-score ≤ -2,514,15 T-score >-1,0
múltiples reciente (riesgo que aumentan la o +
a lo largo inminente) fragilidad ósea14 FRAX®≥10% con DMO16 FRAX® <20% fractura
del tiempo • T-score muy bajo14,15 FRAX®≥7,5% sin DMO16 mayor o <3% cadera15
Aunque la definición de riesgo alto
• Probabilidad de Fx
requiere una mayor precisión, una
>30% MOF, >4,5%
PACIENTES CON RIESGO fractura severa reciente por fragilidad,
cadera14
DE FRACTURA MUY ALTO especialmente de columna o cadera,
exige una evaluación rápida y una
Las fracturas múltiples, la fractura reciente y la intervención temprana, idealmente
Las definiciones de los distintos grupos varían de forma sensible entre unas guías y otras, sobre todo en los umbrales de riesgo calculado
con agentes formadores de hueso.13
masa ósea muy baja son fuertes indicadores de un por FRAX® en los grupos de pacientes de riesgo alto y riesgo muy alto, en los que se concentran las recomendaciones de tratamiento
farmacológico.
muy alto riesgo de fractura.8-10
CAMACHO P, ET AL. 2020; 15SHOBACK D, ET AL. 2020; 16NARANJO HERNÁNDEZ A, ET AL. 2019; 17KANIS JA, ET AL. 2020.
14
*Las personas con una DMO muy baja presentan un alto riesgo de fractura a largo plazo, pero no necesariamente tienen un alto riesgo
inminente.
8
SÖZEN T, ET AL. 2017; 9COSMAN F. 2019; 10GEHLBACH S, ET AL. 2012; TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA
DELMAS PD, ET AL. 2003; 12VAN HELDEN S, ET AL. 2006; 13COMPSTON JE, ET AL. 2020.
11
Se habla de Osteoporosis (Op) establecida ante un paciente con fractura y/o alto o muy alto riesgo
de fractura inminente (Tabla 3). Entre las distintas opciones terapéuticas disponibles (Tabla 4), en
En base a los datos de cada paciente se puede establecer un determinado riesgo de fractura, lo que este perfil de paciente la recomendación de las guías es plantear terapia secuencial, iniciando trata-
orienta a la mejor terapéutica a indicar al paciente (Tabla 3). miento anabólico durante 2 años, seguido de tratamiento antiresortivo, ya sean difosfonatos (orales
o intravenoso) o denosumab.
En las guías revisadas durante el período 2014 – 2020 existe cierto consenso en la clasificación de
los pacientes en grupos en función de los niveles de riesgo de fractura osteoporótica. En la Tabla 3
se presentan las recomendaciones para la clasificación de pacientes según el riesgo.
8 9
Tabla 4. Indicación de tratamiento de la OP según el riesgo de fractura por fragilidad18 Tablas 5 y 6. Algoritmo sobre tratamiento de osteoporosis
■ ≥2 fracturas vertebrales INDICACIÓN

■ 1 fractura vertebral o de DE TRATAMIENTO
cadera + DMO con T score Teriparatida
<
Muy alto -3,0
■ Solo DMO con Romosozumab
puntuaciones T score Muy alto RIESGO Moderado
muy bajas
■ 1 fractura vertebral o de ■ ≥2 fracturas vertebrales Alto ■ DMO columna <-2,5 T

cadera + DMO con T ■ 1 fractura vertebral o de cadera » DMO en CF >-2,0 T
score <-3,0 Alendronato + DMO <-3,0 T » Ausencia de fracturas
Risedronato ■ DMO <-3,5 T » Edad <65 años.
■
>
65 años con
osteoporosis en columna
Alto + DMO con T score En caso de intolerancia, ■ Fractura
en cadera <-2,0 polimedicación o mala por fragilidad SERM
adherencia: zoledronato i.v. o Teriparatida ■ DMO <-2,5 T
■ Osteopenia, pero con
denosumab s.c. ■ DMO baja + factores Alternativas de 2ª elección
factores de riesgo
Romosozumab de riesgo mayores* ■ Ibandronato
acumulados
■ Tratamientos para
“riesgo alto”
No Sí
SERM
■
<
65 con osteoporosis ■ Inconveniencia
en columna + DMO con Orales vía digestiva Parenterales
Moderado T score en cadera >-2,0 Alternativas: bifosfonatos » Mala tolerancia digestiva
y sin fracturas previas como ibandronato
» Comorbilidad /
polimedicación /mala
Alendronato adherencia Zoledronato
DMO: densidad mineral ósea; i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; SERM: modulares selectivos de los receptores estrogénicos. Risedronato ■ Edad >75 años (mayoría de Denosumab
las fracturas de cadera)
ADAPTADO DE LA “GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD”18
PRESENTADA EN EL XXV CONGRESO NACIONAL DE LA SEIOMM (VITORIA-GASTEIZ, OCTUBRE DE 2021).
Fx: fractura; DMO: densitometría ósea; Ttos: tratamientos; SERM: modulador selectivo del receptor de estrógenos.
* Sobre todo si T ≤-2 y factores fuertemente asociados con el riesgo de fractura, como hipogonadismo, menopausia precoz o tratamiento
con glucocorticoides o antagonistas de hormonas sexuales. Estos criterios generales pueden necesitar adaptación en virtud de otros factores
La Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) publicó en 2022 clínicos determinantes del riesgo de fractura, las características de los pacientes individuales y sus preferencias.
las recomendaciones actualizadas para el tratamiento de la OP contenidas en las Guías de práctica ADAPTADO DE RIANCHO JA ET AL. 2022.18
clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (Tablas 5 y 6).
10 11
Este incremento de la actividad osteoblástica genera un aumento de la mineralización (alza de DMO)
CONTINUACIÓN DEL pero, si cabe más importante, genera una mejora muy importante de la calidad ósea, con un au-
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO mento del volumen y tamaño trabecular, y una mayor resistencia.
Figura 2. Receptor PTH-R1 (receptor tipo GPCR)

Teriparatida Romosozumab SERM
2 años 1 año 8 años (o edad 65-70)
Alendronato - Risedronato Zoledronato Denosumab PTH activa el receptor PTH/PTHrP cambiando su forma
5 años 3 años Interrupción

Criterio Extracelular
No Sí 10 años
interrupción
temporal
EVIDENCIA PROGRESIVAMENTE MENOR
Dmab >2,5
Dmab Bisfosfonatos
< años o alto
2,5 años
Continuar riesgo
con BP Continuar temporal
Sí Reintroducción BP
Cada 2-3 años BP orales Intracelular
valorar criterio 2 años Zoledronato
interrupción temporal Ciclos
interrupción El receptor activado inicia cascadas de eventos dentro de la célula lo que lleva a:
temporal-BP ■ 1ª dosis a los 6 meses última
No
■ Consumo de Ca2.
inyección de denosumab
Continuar BP
■ Control de MRO cada 3-6 ■ Síntesis de cAMP.
>10 años meses y 2ª dosis cuando au-

(BP orales) >10 años (BP orales) menten (en general 12 meses)
o >6 años o >6 años (zole) ■ Si no se dispone de MRO,
(zole) Continuar con 2ª y 3ª dosis a los 6 y 12 meses
■ Suspender ciclos interrupción
tratamiento* temporal-BP TRATAMIENTO ANABÓLICO Y CALIDAD DE VIDA
■ Continuar
tratamiento La mejora en los parámetros de densidad y resistencia del hueso con el tratamiento con TP se tras-
■ Cambio a lada a la clínica de forma casi inmediata.
teriparatida ¿Periodo sin tratamiento?
La teriparatida en pacientes osteoporóticos reduce el dolor óseo y mejora la calidad de vida19, dis-
BP: bisfosfonatos; SERM: moduladores selectivos del receptor de estrógenos; Dmab: denosumab. MRO: marcadores de recambio óseo. minuye de forma significativa el riesgo de nuevas FXs, tanto vertebrales como de cadera.16 Estos
*No existen datos suficientes para establecer una recomendación pasado ese tiempo de tratamiento, por lo que se enumeran las
opciones posibles ante una decisión que deberá ser individualizada.
aspectos han sido recogidos en varias publicaciones.20,21
ADAPTADO DE RIANCHO JA ET AL. 2022.18
TERIPARATIDA: TRATAMIENTO ANABÓLICO
La teriparatida (TP) es una hormona (1-34 PTH) sintetizada en laboratorio que estimula la formación
ósea cuando se administra de forma intermitente durante 2 años. Su mecanismo de acción incluye
la activación del receptor PTH-R1 (receptor tipo GPCR), lo que favorece una disminución de apop-
tosis de osteoblastos y acelera la diferenciación de preosteoblastos a osteoblastos activos. Todo ello
genera un aumento del número de osteoblastos activos.
12 13
Figura 3. Efecto sobre el dolor y calidad de vida con el tratamiento de teriparatida en mujeres Figura 4. Mejora del dolor de espalda tras el tratamiento con teriparatida en mujeres postmeno-
postmenopaúsicas con fractura vertebral osteoporótica21 paúsicas con fractura vertebral osteoporótica19
DOLOR LUMBAR MOD-SEVERO

Grupo teriparatida
10 100
Grupo de control
80
8
ODI score (%)

60
VAS score
6
40
4
20
2
0
0 -20
0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
Tiempo (meses) Tiempo (meses)
100 100
80 80
SF-36 MCS
SF-36 PCS
60 60
40 40
20 20
Riesgo relativo
0 0
0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 PORCENTAJE ACUMULADO DE PACIENTES
Tiempo (meses) Tiempo (meses)
CON ALGÚN DOLOR DE ESPALDA
VAS (A), ODI scores (B) and SF-36 PCS index (C), SF-36 MCS index (D) de pacientes con TP y grupo control durante el seguimiento. Las
barras muestran error estándar. VAS: visual analogue score; ODI: Oswestry índice de discapacidad; SF-36, short form 36 questionnaire; PCS:
suma del componente físico; MCS: suma del componente mental.
% de pacientes con dolor de espalda

Comparador
TPTD
Meses desde aleatorización
14 15
Riesgo relativo de desarrollar dolor de espalda a partir del tratamiento activo con teriparatida duran- Figura 6. Efecto del tratamiento secuencial
te los 30 meses de seguimiento posterior al tratamiento.19
TERAPIA SECUENCIAL
Espina lumbar Radio distal
El tratamiento con teriparatida tiene una duración máxima de 24 meses. Tras la finalización del tra- 20
Intercambio
4
Intercambio
tamiento se produce un aumento de resorción y pérdida de DMO durante meses, por lo que la ga- Teriparatida → denosumab
Denosumab → teriparatida *
nancia obtenida a nivel de densidad ósea y disminución de riesgo de Fx se va perdiendo. Por ello se 15
Combinatción→ denosumab
2
recomienda efectuar terapia secuencial que consiste en administrar un tratamiento para OP con un
Cambio (%)
Cambio (%)
fármaco antiresortivo, como difosfonatos (orales o IV) o con denosumab. 10 0
Figura 5. Terapia secuencial 5 –2
0 –4
Cuello femoral Intercambio Cadera total Intercambio

PARAR: 10
RESCATE: si el riesgo es bajo
Agente CONSOLIDACIÓN: †
ENFERMEDAD: formador Antiresortivo durante 5-10 años, CONTINUAR: 8
Desarrollar una osteoporosis severa si el riesgo
de huesos, con revisión †
1-2 años es alto o riesgo
Cambio(%)
muy alto 6
†
Fuerza ósea (masa+ calidad)
Bifosfonato/denosumab
?
Teriparatida/ 4
Abaloparatida/
romosozumab ‡
2
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 6 12 18 24 30 36 42 48
Meses Meses
Años 1-2 Años 3-4
TERIPARATIDA DENOSUMAB
Tiempo
EVALUACIÓN DEL RIESGO SEGUIMIENTO:
DENOSUMAB TERIPARATIDA
DE FRACTURA adherencia y fractura
Paciente con muy alto riesgo reevaluación del riesgo
de fractura
COMBINACIÓN DENOSUMAB
La dosis recomendada de teriparatida es de 20 microgramos administrados una vez al día.
Se recomienda que la duración máxima del tratamiento con teriparatida sea de 24 meses.22
Data switch study design
ADAPTADA DE CURTIS EM, REGINSTER JY, AL-DAGHRI N, BIVER E, BRADI ML, CAVALIER E, ET AL. MANAGEMENT OF PATIENTS AT VERY
HIGH RISK OF OSTEOPOROTIC FRACTURES THROUGH SEQUENTIAL TREATMENTS. AGING CLIN EXP RES. 2022;34(4):695–714.23
ADAPTADA DE LEDER BZ, TSAI JN, UIHLEIN AV, WALLACE PM, LEE H, NEER RM, BURNETT-BOWIE SA. DENOSUMAB AND TERIPARATIDE
El tiempo de tratamiento con un fármaco antiresortivo tras el tratamiento anabólico debe ajustarse TRANSITIONS IN POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS (THE DATA-SWITCH STUDY): EXTENSION OF A RANDOMISED CONTROLLED
TRIAL. LANCET. 2015 SEP 19;386(9999):1147-55.24
a las circunstancias clínicas del paciente, a su evolución tanto densitométrica como metabólica y a
las características del fármaco prescrito.
16 17
RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO BIBLIOGRAFÍA
■ Pacientes con T-score ≤ -2,5 en columna vertebral, cuello femoral, cadera total o radio distal.14,16,25 1. NIH Consensus Development Panel on Osteopo- 11. Delmas P D, Genant H K, Crans G G, Stock J L,
rosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteo- Wong M, Siris E, et al. Severity of prevalent vertebral
■ Pacientes con osteopenia o baja masa ósea14,26,27 y, además:
porosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. fractures and the risk of subsequent vertebral and
» Fractura previa de cadera o columna.14 2001;285(6):785–795. nonvertebral fractures: results from the MORE trial.
2. https://www.iofbonehealth.org/broken-bones- Bone. 2003;33(4):522-532.
» FRAX® a 10 años (ajustado por TBS, si está disponible) igual o superior a 20% para fractura
broken-lives
mayor o ≥3% para fractura de cadera (T-score entre -1,0 y -2,5).14 12. Van Helden S, Cals J, Kessels F, Brink P, Dinant
3. Borgström F, Karlsson L, Ortsäter G, Norton N, Hal- GJ, Geusens P. Risk of new clinical fractures with-
» Factores asociados a riesgo de fractura (particularmente si T-score es ≤ -2,0).25 bout P, Cooper C, et al. Fragility fractures in Europe: in 2 years following a fracture. Osteoporos Int.
» Tratamiento con inhibidores de aromatasa y T-score ≤ -2,5; T-score ≤ -1,5 + 1 factor de burden, management and opportunities. Arch Os- 2006;17(3):348-354.
riesgo; o ≥2 factores de riesgo sin DMO.16 teoporos. 2020;15(1):59.
13. Compston JE, Drake MT. Defining Very High Frac-
4. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Sci-
■ Otras fracturas por fragilidad en 50 años y baja masa ósea (T-score -1).
> < 16 ture Risk: Is FRAX® Fit for Purpose?. J Bone Miner
entific Advisory Board of the European Society for
Res. 2020;35(8):1399-1403.
■ La terapia farmacológica se recomienda a pacientes en tratamiento prolongado con glucocor- Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis
ticoides.16,25 (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors 14. Camacho P M, Petak S M, Binkley N, Diab D L,
and National Societies of the International Osteo- Eldeiry L S, Farooki A, et al. American Association
■ Varones en tratamiento de deprivación androgénica y T-score ≤ -2,0.16 porosis Foundation (IOF). European guidance for of Clinical Endocrinologists/American College of
the diagnosis and management of osteoporosis in Endocrinology Clinical practice guidelines for the
postmenopausal women [published correction ap- diagnosis and treatment of postmenopausal osteo-
CONCLUSIONES pears in Osteoporos Int. 2020 Jan;31(1):209] [pub- porosis-2020 update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl
lished correction appears in Osteoporos Int. 2020 1):1-46.
■ El diagnóstico de osteoporosis debe valorarse en población de riesgo. Apr;31(4):801]. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44.
15. Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Mu-
■ La presencia de una fractura vertebral supone un incremento muy significativo de nuevas frac- 5. Kanis J A, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet rad MH, Eastell R. Pharmacological Management
C, Brown J, et al. The use of clinical risk factors en-
turas en el futuro. of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An
hances the performance of BMD in the prediction Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endo-
■ Es necesario dar importancia al tratamiento no farmacológico y a los niveles de vitamina D. of hip and osteoporotic fractures in men and wom- crinol Metab. 2020;105(3):dgaa048.
■ El tratamiento antiosteoporótico reduce el riesgo de fractura entre un 25% y un 75% y se ha en. Osteoporos Int. 2007;18(8):1033-1046.
16. Naranjo Hernández A, Díaz Del Campo Fontecha
demostrado que es coste eficiente, particularmente en prevención secundaria. 6. Etxebarria-Foronda I, Caeiro-Rey J R, Larrain-
P, Aguado Acín M P, Arboleya Rodríguez L, Casado
zar-Garijo R, Vaquero-Cervino E, Roca-Ruiz L,
Burgos E, Castañeda S, et al. Recommendations by
Mesa-Ramos, M, et al. Guía SECOT-GEIOS en os-
the Spanish Society of Rheumatology on Osteopo-
teoporosis y fractura por fragilidad. Actualización
rosis. Recomendaciones de la Sociedad Española
[SECOT-GEIOS guidelines in osteoporosis and fra-
de Reumatología sobre osteoporosis. Reumatol
gility fracture. An update]. Rev Esp Cir Ortop Trau-
Clin (Engl Ed). 2019;15(4):188-210.
matol. 2015;59(6):373-393.
7. Roux C, Briot K. Imminent fracture risk. Osteoporos 17. Kanis J A, Harvey N C, McCloskey E, Bruyère O,
Int. 2017;28(6):1765-1769. Veronese N, Lorentzon M, et al. Algorithm for the
8. Sözen T, Özışık L, Başaran NÇ. An overview and management of patients at low, high and very high
management of osteoporosis. Eur J Rheumatol. risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int.
2017;4(1):46-56. 2020;31(1):1-12.
9. Cosman F. The evolving role of anabolic therapy in 18. Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Cas-
the treatment of osteoporosis. Curr Opin Rheuma- trillón JL; en nombre de la Comisión de Redac-
tol. 2019;31(4):376-380. ción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM.
10. Gehlbach S, Saag K G, Adachi J D, Hooven F H, Fla- Guías de práctica clínica en la osteoporosis post-
hive J, Boonen S, et al. Previous fractures at multi- menopáusica, glucocorticoidea y del varón (actual-
ple sites increase the risk for subsequent fractures: ización 2022). Sociedad Española de Investigación
the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in del Metabolismo Óseo y Mineral (SEIOMM). Rev Os-
Women. J Bone Miner Res. 2012;27(3):645-653. teoporos Metab Miner. 2022; 14(1):13-33.
18 19
19. Nevitt M C, Chen P, Kiel D P, Reginster J Y, Dore R 25. González-Macías J, Del Pino-Montes J, Olmos JM,
K, Zanchetta J R, et al. Reduction in the risk of de- Nogués X; en nombre de la Comisión de Redacción
veloping back pain persists at least 30 months after de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías
discontinuation of teriparatide treatment: a me- de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáu-
ta-analysis. Osteoporos Int. 2006;17(11):1630-1637. sica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Es-
pañola de Investigación Ósea y del Metabolismo
20. Yang T, Feng C, Qu Y, Wang Q, Yang Y, Wang B, et
al. Effect of teriparatide on quality of life in patients Mineral (3.ª versión actualizada 2014). Rev Clin Esp PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE
with postmenopausal osteoporosis: a retrospective (Barc). 2015;215(9):515-526.
EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO DE LA
cohort study. J Int Med Res. 2019;48(2):1-8. 26. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, Denberg TD,
21. Chen Z, Lin W, Zhao S, Mo X, Yuan W, Cheung W H, Clinical Guidelines Committee of the American OSTEOPOROSIS Y APORTACIONES EN
et al. Effect of Teriparatide on pain relief, and quality College of Physicians, Barry MJ, et al. Treatment
of low bone density or osteoporosis to prevent
EL MANEJO DE ESTA ENFERMEDAD
of life in postmenopausal females with osteoporo-
fractures in men and women: A clinical practice
tic vertebral compression fractures, a retrospective
guideline update from the American College of Dña. Sara Riaza Fresno
cohort study. Ann Palliat Med. 2021;10(4):4000-
Physicians [published correction appears in Ann In- Hospital Universitario La Paz. Madrid
4007.
tern Med. 2017 Sep 19;167(6):448]. Ann Intern Med.
22. Ficha técnica Tetridar®. [Internet]. Agencia Española 2017;166(11):818-839].
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
27. Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad
[Citado 05 Mayo 2022]. Disponible en: https://cima.
MH, Shoback D. Pharmacological management of
aemps.es/cima/dochtml/ft/82563/ FT_82563.html
osteoporosis in postmenopausal women: An En- DEFINICIÓN
23. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, Biver E, Bradi docrine Society* clinical practice guideline. J Clin
ML, Cavalier E, et al. Management of patients at very Endocrinol Metab. 2019;104(5):1595-1622. La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica del esqueleto que se caracteriza por una baja
high risk of osteoporotic fractures through sequential
treatments. Aging Clin Exp Res. 2022;34(4):695–714.
masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso, que condiciona un aumento de la fra-
gilidad ósea y aumento de la susceptibilidad para aparición de fracturas.1
24. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM, Lee H,
Neer RM, Burnett-Bowie SA. Denosumab and ter-
Aunque el diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la cuantificación de la densidad mineral
iparatide transitions in postmenopausal osteo-
porosis (the DATA-Switch study): extension of ósea (DMO), la importancia de la osteoporosis radica en la consecuencia clínica de las fracturas que
a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep se ven favorecidas por la fragilidad ósea que supone la osteoporosis.1
19;386(9999):1147-55.
Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto, estaría in-
cluida en este concepto una caída estando de pie o sentado. Las fracturas más frecuentes y relevan-
tes son las del fémur proximal, de la columna vertebral y del antebrazo distal.
Debido al envejecimiento cada vez mayor de la población, la osteoporosis es un problema de salud

y es previsible que se incremente en las próximas décadas.
En la epidemiologia de la OP hay que diferenciar entre la OP densitométrica y las fracturas osteopo-

róticas.2
OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA
La definición conceptual de OP de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está basada única-

mente en los resultados de la densitometría (DMO). Un individuo tiene OP si el T-score en columna
lumbar, cuello femoral o cadera total es igual o inferior a −2,5 desviaciones estándar (DE) respecto a
la población joven de control.3
20 21
OSTEOPOROSIS: RIESGO INMINENTE DE FRACTURA. TRATAMIENTO ANABÓLICO. CALIDAD DE VIDA
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS Tabla I. Factores de riesgo de fractura.
La disminución de la masa ósea y el aumento del número de caídas que se producen con la edad, FACTORES DE RIESGO MAYORES
favorecen que se produzcan las fracturas osteoporóticas.
• Fractura previa por fragilidad.
Se estima que, en las mujeres de más de 80 años de edad, cerca de la mitad han sufrido o presenta-
• Antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos).
rán al menos una fractura por fragilidad.
• Tener 65 años o más.
El objetivo principal en el manejo de la OP es la prevención de las fracturas, por lo cual es prioritario • Índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 (IMC=peso/altura2).
identificar a los individuos con mayor riesgo de presentarlas.4 • Tratamiento con glucocorticoides (el paciente está actualmente expuesto a glucocorticoides
orales o ha estado expuesto a glucocorticoides orales durante más de 3 meses con una dosis
Frente a un paciente al que se le diagnostica osteoporosis, se nos plantean dos cuestiones, por un
diaria de 5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides).
lado, saber cuándo está indicado realizar una DMO y, por otro, cuándo es necesario iniciar el tra-
• Menopausia <45 años.
tamiento farmacológico. No existe un consenso sobre estas cuestiones, aunque una solución es
establecer una estrategia en base al riesgo de fractura que tenga el paciente, calculado tanto por los • Tratamiento con inhibidores de la aromatasa.
criterios clínicos como por FRAX® sin DMO, de esta forma, a los pacientes con alto riesgo de fractura • Caídas en el último año (presencia de dos o más caídas en el último año).
o que ya hayan tenido fracturas, se les podría iniciar tratamiento sin necesidad de tener los valores • Osteoporosis.
de la DMO. Por otra parte, a los pacientes con bajo riesgo de fractura no será necesario realizar DMO
y se les puede indicar prevención primaria con modificación de hábitos de vida. En los pacientes con FACTORES DE RIESGO MENORES
riesgo de fractura intermedio, la DMO nos ayudara a tomar decisión en cuanto al tratamiento, por
lo que estaría indicado hacer dicha prueba diagnóstica y volver a calcular el FRAX®, en este caso con • Consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 g de alcohol).
valores de la DMO. • Fumador actual.
• Diabetes tipo 1 (insulinodependiente).
• Artritis reumatoide.
FACTORES DE RIESGO • Hipertiroidismo.
• Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
Hay múltiples factores que se relacionan con riesgo de fractura: la edad, el sexo, la DMO baja, el
haber presentado previamente una fractura por fragilidad o antecedente de fractura de cadera en • Malnutrición crónica y malabsorción.
un familiar de primer grado, el bajo peso corporal (índice de masa corporal <20 kg/m2), además de
ADAPTADO DE: GÓMEZ-VAQUERO C. OSTEOPOROSIS (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNOSTICO.
diversas enfermedades como hipogonadismo, menopausia precoz, amenorrea prolongada, anore- EN MANUAL SER DE ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS, 6ª EDICIÓN. ED. BARCELONA, ELSEVIER, 2014; 549-55.
xia nerviosa, malabsorción, artritis reumatoide, diabetes -en particular la tipo 1-, inmovilización, y
estar con diversos tratamientos como glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa o agonistas de Los pacientes con una fractura reciente tienen un riesgo especialmente alto de sufrir una nueva frac-
las hormonas liberadoras de gonadotropinas.1,5 tura, y con el termino de “riesgo inminente de fractura”. Nos referimos a los pacientes con un riesgo
elevado a corto plazo, pacientes con una fractura reciente, ancianos frágiles con caídas frecuentes
Se pueden diferenciar entre los factores de riesgo mayores y factores de riesgo menores (Tabla I).1 o los pacientes tratados con glucocorticoides a dosis elevadas.4
Algunos factores de riesgo, como la edad, el antecedente de fractura y el empleo de glucocorticoi- La combinación de los factores de riesgo clínicos con los valores de la DMO, es el mejor dato para
des, entre otros, contribuyen al riesgo de fractura independientemente de la DMO.4 estimar el riesgo de fractura y, en base a esto, se han desarrollo diversas herramientas de cálculo del
riesgo de fractura, la herramienta más ampliamente utilizada es el FRAX®.4
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE FRACTURA SEGÚN FRAX®
■ Riesgo de fractura alto: riesgo de fractura mayor sin DMO ≥10% o riesgo de fractura mayor
con DMO ≥7%.
■ Riesgo de fractura intermedio: riesgo de fractura mayor sin DMO ≥3,5 y <10%.
■ Riesgo de fractura bajo: riesgo de fractura mayor sin DMO <3,5 y riesgo de fractura mayor con <7%.
PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO

22 23
DE LA OSTEOPOROSIS Y APORTACIONES EN EL MANEJO DE ESTA ENFERMEDAD Dña. Sara Riaza Fresno
ABORDAJE DEL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS TRATAMIENTO
Frente a un paciente al que se le diagnostica osteoporosis, se nos plantean dos cuestiones, por un MEDIDAS GENERALES
lado, saber cuándo está indicado realizar una DMO y, por otro, cuándo es necesario iniciar el tra-
tamiento farmacológico. No existe un consenso sobre estas cuestiones, aunque una solución es Entre las medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y de fractura se recomienda
establecer una estrategia en base al riesgo de fractura que tenga el paciente, calculado tanto por los un estilo de vida saludable, incluyendo dieta equilibrada y ejercicio físico regular, evitar el tabaco,
criterios clínicos como por FRAX® sin DMO, de esta forma, a los pacientes con alto riesgo de fractura limitar el consumo de alcohol e implementar medidas para la prevención de caidas.4
o que ya hayan tenido fracturas, se les podría iniciar tratamiento sin necesidad de tener los valores La práctica de hábitos de vida saludables constituye la primera medida para prevenir la OP y evitar
de la DMO. Por otra parte, a los pacientes con bajo riesgo de fractura no será necesario realizar DMO las fracturas (Tabla 3).4
y se les puede indicar prevención primaria con modificación de hábitos de vida. En los pacientes con
riesgo de fractura intermedio, la DMO nos ayudara a tomar decisión en cuanto al tratamiento, por Existe evidencia de que el ejercicio tiene efecto, aunque modesto, en la reducción de fracturas y en
lo que estaría indicado hacer dicha prueba diagnóstica y volver a calcular el FRAX®, en este caso con la prevención de caidas. La adopción de medidas para la prevención de caídas, en las que se inclu-
yen programas de ejercicios y actuaciones sobre la seguridad del entorno y el minimizar el uso de
valores de la DMO.
fármacos (hipnóticos, diuréticos, antihipertensivos y otros) que empeoren el equilibrio. En contra,
se desaconsejan los ejercicios que conlleven gran esfuerzo o que sean bruscos, así como los que
Tabla 2. implican la flexión o los giros repetidos del tronco y los abdominales.4
Tabla 3.
¿Fractura por fragilidad
de pelvis, cadera, vértebra
o húmero? Estimación de riesgo • Cubrir las necesidades nutritivas con una dieta saludable que incluya una ingesta adecuada de
NO de fractura: estrategias juicio
¿Tratamiento con más de clínico o FRAX®
proteínas (0,8 g por kilo de peso corporal), calcio, frutas y vegetales.
20 mg/día de prednisona
o equivalente? • Limitar la ingesta de cafeína.
• Exposición solar con prudencia.

Riesgo ALTO Riesgo MEDIO Riesgo BAJO
• Evitar el consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol a menos de 3 unidades/día.*
o FRAX® ≥10% o FRAX® ≥3,5% y <10% o FRAX® <3,5%
• Fomentar la actividad física con ejercicio regular tanto de carga del propio peso (ejemplo:
SÍ Densitometría ósea caminar, bailar, practicar taichí 30-40 min por sesión) como con fortalecimiento muscular y
postural, 3-4 días por semana.
Riesgo ALTO Riesgo BAJO *Una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml de un licor.
o FRAX®-DMO ≥7% o FRAX®-DMO <7% ADAPTADO DE: NARANJO A. ET AL. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SOBRE OSTEOPOROSIS. REUMATOL
CLIN. 2019;15(4):188–210
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MEDIDAS GENERALES Es importante recomendar una nutrición que incluya los tres nutrientes básicos para la salud ósea:
calcio, vitamina D y proteínas.7
ADAPTADO DE: GÓMEZ-VAQUERO C. OSTEOPOROSIS (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. DIAGNOSTICO. EN: MANUAL SER
DE ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS, 6ª EDICIÓN. ED. BARCELONA, ELSEVIER, 2014; 555. Se debe recomendar una dieta rica en calcio, que se obtiene fundamentalmente a través de los pro-
ductos lácteos, con un aporte de 1000-1200 mg/día.7
Asimismo, es importante recordar que el aporte diario de vitamina D son de 800-1000 UI/día, aun-
que puede haber situaciones con mayor demanda tanto por alteraciones en su absorción o metabo-
lismo. Su aporte por la dieta en nuestro medio es escaso, ya que los alimentos que más aportan son
los pescados grasos. Por ello, el aporte de vitamina D viene determinado por la exposición a la luz
solar y por la ingesta de alimentos enriquecidos con esta vitamina.7

24 25
Se recomendarán suplementos de calcio cuando el aporte de calcio con la dieta es insuficiente y no La teriparatida es el fragmento aminoterminal de la hormona paratiroidea —PTH— (PTH 1-34),
alcanza un mínimo de 1000 mg/día.7 biológicamente idéntico al fragmento humano. La teriparatida administrada intermitentemente y
a dosis bajas promueve la formación ósea.10
Cuando se administren suplementos, es recomendable que éstos se fraccionen a lo largo del día y si
se trata de carbonato cálcico se administre con las comidas para que su absorción sea mejor.7 La estimulación de la formación ósea ocurre inicialmente en las superficies quiescentes del teji-
do óseo (modelado óseo) y posteriormente en las unidades de remodelado. Se considera que la
El aporte de más de 2000 mg al día, incluyendo el calcio de la dieta y los suplementos, pueden ser mayor parte de sus efectos anabólicos se deben a este efecto sobre el remodelado. Sin embargo,
dañinos.7 la estimulación inicial del modelado óseo da lugar a la “ventana anabólica”, durante la cual están
optimizadas las acciones anabólicas de la PTH. Con el posterior estímulo del remodelado aumen-
El déficit de vitamina D es muy prevalente y, cuando es importante, se asocia a efectos adversos es-
ta la formación y la resorción óseas. Con su administración mejora la microarquitectura ósea, con
queléticos y extraesqueléticos.7
un aumento del grosor y conectividad de las trabéculas y un aumento del grosor cortical, aunque
El objetivo es que las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D sean alrededor de 30 ng/ml, con un aumento inicial de su porosidad, que no persiste más allá de los 24 meses.10
lo que requiere por lo menos un aporte de 800 UI/día de vitamina D3.7
Teriparatida consigue una reducción del riesgo de fractura vertebral del 65% y de fracturas no
No se recomienda la administración de grandes cantidades de vitamina D en dosis única (p.ej., vertebrales del 50% (evidencia 1a). No se ha estudiado en ensayos diseñados para valorar su efecto
500.000 UI/año).7 específico en la fractura de cadera. Sin embargo, una revisión de estudios observacionales sugería
una reducción del 56% en fracturas de cadera.5
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los objetivos del profesional de enfermería en el abordaje de la OP son:
Características de los fármacos antirresortivos y osteoformadores ■ Evitar las fracturas óseas, aumentando la adherencia a los tratamientos que inhiben la resor-
Los fármacos utilizados en la osteoporosis se clasifican según su efecto sobre el remodelado óseo ción y estimulan la formación ósea.
en antirresortivos y osteoformadores. ■ Ofrecer consejos y hábitos saludables que amplíen la información acerca de la OP en el pa-
ciente y su entorno social, para mejorar o prevenir esta enfermedad.
ANTIRRESORTIVOS ■ Elaborar un plan de cuidados personalizado para mejorar las condiciones funcionales del
Los fármacos disminuyen inicialmente la resorción ósea, con posterior reducción de la formación, aparato locomotor.
debido al acoplamiento de ambos procesos. Como consecuencia, al poco tiempo de iniciado el
■ Para llevar a cabo estos objetivos, es imprescindible establecer una serie de intervenciones
tratamiento se alcanza un estado de bajo recambio óseo, de mayor o menor magnitud y precocidad
que nos permitan realizar un abordaje integral del paciente teniendo en cuenta las reco-
según el fármaco utilizado. Entre los fármacos antirresortivos se incluyen los bisfosfonatos (alen-
mendaciones y guías establecidas para el control del paciente con OP.
dronato, risedronato, ibandronato y zoledronato), el denosumab, los estrógenos y los moduladores
selectivos de los receptores de los estrógenos (SERM).7
DOWNTOWN – ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS20
OSTEOFORMADORES Esta escala valora el riesgo de caídas teniendo en cuenta las caídas previas, la ingesta de medica-
Teriparatida mentos, el déficit sensorial, el estado mental y el tipo de deambulación. Se considera riesgo de caída
tener más de dos puntos.
Teriparatida, es el único fármaco osteoformador disponible en la actualidad en España. Estimula
inicialmente la formación ósea y posteriormente ambos procesos, formación y resorción ósea,
con un balance positivo para el proceso de formación.7
CAÍDAS Y OSTEOPOROSIS11
Teriparatida subcutánea (sc) 20 μg/día se administra en inyección subcutánea diaria durante 2
años.5 La mayoría de las fracturas osteoporóticas se producen tras una caída desde la propia altura del
paciente. Por lo tanto, se convierten en un factor determinante en los efectos desfavorables de la
Los beneficios conseguidos con el fármaco pueden disminuir tras su retirada, por lo que se reco- osteoporosis: dolor, restricción funcional, disminución de la calidad de vida, pérdida de autoestima
mienda un tratamiento secuencial con un antirresortivo. Su tolerabilidad es buena. Se ha apro- por el cambio progresivo de la imagen corporal y mortalidad.
bado la comercialización de varios fármacos biosimilares por cumplir los requisitos habituales de
bioequivalencia establecidos para estos fármacos.5

26 27
Podemos definir una caída como un cambio de posición repentino, no intencionado, por el cual un CONSECUENCIAS12
individuo alcanza un nivel más bajo que el que tenía, hasta llegar a un objeto al suelo o la tierra, siem-
pre que no sea como consecuencia de un comienzo súbito de una parálisis, una crisis convulsiva o Las caídas en personas mayores tienen graves consecuencias:
una fuerza externa incontenible.
■ Más de un 70% tienen consecuencias clínicas como fracturas, heridas, esguinces, etc. y más de
La OMS la define como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el la mitad presentan secuelas posteriormente.
cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga.
■ El 50% de las personas que sufren una fractura por una caída no recuperan el nivel funcional
previo.
EPIDEMIOLOGÍA12
■ Además, una de cada diez caídas genera lesiones graves, incluyendo la fractura de cadera.
Las caídas son una causa importante de discapacidad en las personas mayores y, a su vez, uno de
los desenlaces adversos de la fragilidad. Aproximadamente un 30% de las personas mayores de Con frecuencia las consecuencias médicas de las caídas, entre las que destaca el denominado sín-
65 años y un 50% de las mayores de 80 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez drome de temor a caerse, supone el inicio de la discapacidad en el anciano.
al año. De los mayores que se caen, la mitad tienen caídas recurrentes y el 50% se vuelve a caer en
el mismo año.
PROGRAMAS DE APOYO PARA PACIENTES
PERFIL DEL PACIENTE CON RIESGO DE CAÍDAS 12
Los tratamientos para la OP, en general, tienen una muy baja adherencia terapéutica, pero cuan-
■ Sexo femenino mayores de 65 años. do se trata de tratamientos subcutáneos nos encontramos todavía con mayor dificultad para su
cumplimiento. En primer lugar, es necesario vencer el miedo y en muchas ocasiones el rechazo del
■ Movilidad limitada y mayor dependencia para las actividades de la vida diaria. paciente a pincharse y además es necesario conseguir que se sienta seguro con el manejo de los dis-
■ Polimedicación y medicación de riesgo (hipoglicemias y psicofármacos), asociado a presencia positivos de inyección. Este tipo de tratamientos supone un mayor esfuerzo por parte del paciente si
de patologías. lo comparamos con los tratamientos orales, sobre todo teniendo en cuenta el perfil de quienes los
van a utilizar, mayoritariamente personas de edad avanzada.
■ Déficit sensorial (alteraciones visuales y auditivas).
■ Antecedentes previos de caídas (el 75% podría sufrir una nueva caída en los siguientes seis Nuestro objetivo en las consultas enfermeras es que sea el paciente o un familiar el que administre
meses). el tratamiento, especialmente cuando se trata de fármacos de administración diaria, para promover
su autonomía y evitar sobrecargar al sistema sanitario.
■ Enfermedades crónicas, neurológicas, osteoarticulares y musculares.
■ Necesidades especiales de aseo (incontinencia). Aunque en estos momentos existen muchos hospitales que cuentan con consultas enfermeras,
principalmente en Reumatología, no todos los servicios prescriptores disponen de un/a enferme-
■ Personas que se exponen a barreras arquitectónicas. ro/a que se encargue de la educación del paciente en el manejo de los dispositivos de inyección y
que además haga un seguimiento del cumplimiento terapéutico y de la posible aparición de efectos
VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS14 adversos.
La valoración del riesgo de caídas se recoge en los programas de Atención Primaria de las Comuni- La industria farmacéutica, conocedora de estos problemas, pone a disposición de los pacientes pro-
dades Autónomas (CCAA). gramas de apoyo con la finalidad de:
La forma de recoger esta información no es homogénea en todos los programas: en algunas CCAA ■ Ofrecer formación sobre el manejo correcto de los dispositivos de inyección.
preguntan sobre el historial de caídas del paciente o valoran el riesgo, sin referencias ninguna escala ■ Facilitar el material necesario: agujas, neveras, material informativo etc.
concreta de valoración del riesgo, en otras la valoración del riesgo de caídas se realiza utilizando una
■ Favorecer la adherencia terapéutica.
escala definida (escala de Downton).
■ Resolver las dudas que le puedan surgir al paciente.
Respecto a la población diana de la intervención, en este caso son pacientes osteoporóticos mayo-
res de 50 años.

28 29
Actualmente, tenemos dos categorías dentro de los tratamientos antiosteoporóticos subcutáneos: CONCLUSIONES
1ª DENOSUMAB19 ■ Una vez tomada la decisión farmacológica entre las opciones disponibles por el profesional sa-
■ De administración semestral y con presentación en jeringa precargada. nitario médico, se debe prestar especial atención al cumplimiento terapéutico, pues la adhe-
rencia en el paciente con osteoporosis es baja, con un alto porcentaje de abandonos y la conse-
■ El programa de apoyo ofrece recordatorio de la fecha de administración. El paciente debe re-
gistrarse para recibir el recordatorio vía mail, llamada telefónica o SMS. cuente falta de respuesta terapéutica, que aumenta el riesgo de padecer nuevas fracturas.
■ Cuentan con una web que ofrece información sobre dieta y prevención de caídas, así como ■ Enfermería puede trabajar los factores modificables como la prevención de caídas, el con-
videos de ejercicio. trol de peso y alimentación, la higiene postural y el ejercicio físico, que incluya trabajo de equi-
librio y muscular, así como técnicas para un descanso de calidad entre otros.
2ª TERIPARATIDA19 ■ Además, tiene un importante valor en el control y seguimiento de los pacientes para conse-
■ De administración diaria durante un periodo máximo de dos años. guir una correcta adherencia terapéutica, junto con la monitorización de los posibles efectos
■ Actualmente existen en el mercado dispositivos con plumas precargadas o con plumas en los adversos, instruyendo a los pacientes sobre los diferentes dispositivos que existen y, admi-
que se debe introducir el cartucho con la medicación y, todas ellas, con sus respectivos pro- nistrando la primera dosis en consulta para conseguir mayor confianza de los pacientes en la
gramas de apoyo a pacientes. manipulación de los dispositivos del tratamiento
■ Estos programas están atendidos por enfermeros/as formadas en dichos tratamientos y refor-
zando el trabajo de la enfermera responsable del servicio prescripto además de facilitar forma-
BIBLIOGRAFÍA
ción y apoyo a los pacientes.
Aunque todos cumplen objetivos similares, existen algunas diferencias entre ellos. 1. Gómez Vaquero C. Osteoporosis (I). Etiopatogenia. 7. Guañabens Gay MN. Osteoporosis (II) Clínica, diag-
Manifestaciones clínicas. Diagnostico. En: Alperi nóstico y tratamiento. En: Tornero J (dir), Blanco FJ(Dir).
Todos ofrecen formación telefónica sobre la administración del fármaco pudiendo acompañar al López M. (ed.). Manual SER de enfermedades reumáti- Tratado de Enfermedades Reumáticas de la SER. Edito-
paciente, de forma presencial o digital, en la 1ª administración, algunos incluso cuentan con la pocas, 6ªedicion. Barcelona: Elsevier, 2014; 549-555. rial Médica Panamericana. 2018. pp 635-640.
sibilidad de que una enfermera pueda desplazarse el domicilio del paciente para la primera adminis- 2. García J.A. Osteoporosis (I) Epidemiologia, etiopa- 8. Naranjo A. Evaluación general de los síndromes
tración. togenia, anatomía patológica. En: Tornero J, Blanco de osteopenias. En: Tornero J (dir), Blanco FJ (dir).
FJ. (dir.). Tratado de enfermedades reumáticas de la Tratado de Enfermedades Reumáticas de la SER.
Todos facilitan el material necesario como agujas y material informativo sobre el manejo del dispo- SER. Ed Médica Panamericana: 2018; 629-634. Editorial Médica Panamericana. 2018. pp. 625-627.
sitivo. Algunos facilitan una nevera para el transporte del fármaco y un contenedor para desechar las 9. Seeley DG, Browner WS, Nevitt MC, Genant HK,
3. Assessment of fracture risk and its application to
agujas así como un calendario para control de la administración. Scott JC, Cummings SR. Which fractures are asso-
screening for postmenopausal osteoporosis. [Inter-
ciated with low appendicular bone mass in elderly
net]. World Health Organization (WHO); 1994. [Cita-
Algunos programas facilitan folletos con información sobre dieta, ejercicio, etc. y otros poseen webs women? The Study of Osteoporotic Fractures Re-
do 27 oct 2023]. Disponible en: https://iris.who.int/
con esta información para pacientes. search Group. Ann Intern Med. 1991;115(11):837-42.
handle/10665/39142.
10. Guañabens Gay, MN. Osteoporosis (II). Tratamiento.
La mayoría de ellos realizan llamadas programadas a los pacientes, sobre todo al inicio del trata- 4. Naranjo A, Díaz del Campo P, Aguado MP, Arboleya
En: Alperi M (ed). Manual SER de enfermedades re-
miento, para asegurar la correcta administración del fármaco y favorecer la adherencia y, en todos L, Casado E, Castañeda S et al. Recomendaciones
umáticas. 6ª Edición. Barcelona. Elsevier; 2014. pp.
los casos, el paciente puede llamar en cualquier momento para consultar las dudas que le puedan de la Sociedad Española de Reumatología sobre
557-563.
surgir. osteoporosis. Reumatol Clin. 2019;15(4):188–210.
11. Swanenburg J, de Bruin ED, Stauffacher M, Mulder
5. Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Cas- T, Uebelhart D. Effects of exercise and nutrition
Hay programas que atienden y ofrecen material formativo en inglés. trillón JL. Guías de práctica clínica de la osteoporo- on postural balance and risk of falling in elderly
sis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón people with decreased bone mineral density: ran-
■ Estos programas están atendidos por enfermeros/as formados que refuerzan el trabajo de la (actualización 2022). Rev Osteoporos Metab Miner. domized controlled trial pilot study. Clin Rehabil.
enfermera responsable del servicio prescripto o facilitan apoyo a los pacientes donde no existe 2022;14(1);13-33. 2007;21(6):523-34.
enfermería.
6. Casado E. Osteoporosis (III) Osteoporosis secund- 12. Gil P, Ramos P, Marín JM, López JA. Guía de ejer-
■ Ofrecen formación sobre el manejo correcto de los dispositivos de inyección, facilitan el mate- arias. Diagnóstico y opciones terapéuticas. En: cicio físico para mayores [Internet]. Sociedad Es-
rial necesario, favorecen la adherencia terapéutica y resuelven las dudas que les puedan surgir Tornero J, Blanco FJ (dir). Tratado de Enfermedades pañola de Geriatría y Gerontología. 2012. [Citado
a los pacientes. Reumáticas de la SER. Editorial Médica Panameri- 27 oct 2023]. Disponible en: GUÍA DE EJERCICIO
cana. 2018. pp. 641-648. FÍSICO PARA MAYORES.pdf (segg.es).

30 31
13. Martínez Suárez V, Moreno Villares JM, Dalmau Ser- 17. Vicente-Rodríguez G, Dorado C, Perez-Gomez
rac J. Recomendaciones de ingesta de calcio y vi- J, Gonzalez-Henriquez JJ, Calbet JAL. Enhanced
tamina D: posicionamiento del Comité de Nutrición bone mass and physical fitness in young female
de la Asociación Española de Pediatría. Anal Pediat. handball players. Bone. 2004;35(5):1208-15.
2012;77(1):57.e1-57.e8. 18. Vivanco-Muñoz N, Reyes-Sánchez M, Lazca-
14. Gil Campos M. Nutrición y salud ósea en la infan- no E, Díaz R, Antúnez O, Clark P. Physical activity
cia y la adolescencia. En: Curiel M, Gil Hernández
A, Mataix Verdú J. Manual sobre nutrición y salud
is a prognostic factor for bone mineral density in
Mexican children. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
QUÉ ES ESO LLAMADO
ósea. Granada: Fundación Puleva y Fundación His- 2012;69(1):40-45. FIBROMIALGIA: VISIÓN
pana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas
Óseas (FHOEMO); 2004.
19. Erviti J. Utilización de fármacos para la osteoporosis.
Anales Sis San Navarra. 2003; 26(Suppl3):107-121.
DE UNA PERSPECTIVA GLOBAL
15. Plaza M, Martínez L. Importancia del ejercicio físico
en la salud ósea durante el crecimiento. Rev Enfer-
mería CyL.2016;8(2):18-22.
Dr. José María Gómez Argüelles
Servicio de Neurología. Hospital Universitario del Tajo (Aranjuez, Madrid)
16. Klibanski A, Adams-Campbell L, Bassford T, Blair SN,
Boden SD, Dickersin K, et al; NIH Consensus Devel- Unidad de Fibromialgia y Dolor Neuropático.
opment PanTl on Osteoporosis Prevention, Diag- Complejo Hospitalario Ruber y Hospital Universitario Quirón (Madrid)
nosis, and therapy. Osteoporosis prevention, diag-
nosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785–795.
INTRODUCCIÓN
Lo mas desalentador y frustrante que puede ocurrirle a un médico o investigador al afrontar una
enfermedad, y no digamos al paciente que la padece, es: 1.- que no sepamos cómo y porqué se ha
producido; 2.- no dispongamos de herramientas para diagnosticarla; y 3.- sobre todo, no poda-
mos aportar ninguna solución para remediarla. Y desgraciadamente, cualquier artículo de revisión
reciente sobre la fibromialgia, suele incluir estos tres mensajes: origen desconocido; diagnóstico
clínico por exclusión; y tratamientos de eficacia limitada.
La fibromialgia es una enfermedad muy frecuente (se considera que hasta el 5% de la población la
sufre) caracterizada por dolor generalizado, fatiga, trastornos del sueño y la disfunción cognitiva, así
como otros muchos síntomas asociados. De hecho, puede que sea la enfermedad mas plurisintomá-
tica que se conozca hoy en día. Además, a menudo coexiste con otros síndromes de sintomatología
similar, como la migraña crónica, el síndrome del intestino irritable y el síndrome de fatiga crónica.1
La fibromialgia conlleva una elevada carga de enfermedad que no sólo afecta al paciente, sino que
también contribuye de forma significativa a elevados costes directos e indirectos a la sociedad.2 El
desconocimiento preciso de su etiopatogenia, junto a la variedad de síntomas que produce, a veces
de difícil explicación fisiopatológica, ha hecho que estos pacientes sean catalogados como de simu-
ladores, exagerados o sobreactuadores, haciéndoles sentir culpables de su enfermedad, producien-
do una carga añadida a su dolor y frustración. Pero el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas,
y un nuevo enfoque sobre los procesos centrales de modulación, ha añadido una nueva esperanza a
todos los pacientes que padecen este importante problema.
32 33
LA ALERTA NOCICEPTIVA hay un aumento de los neurotransmisores excitadores en el asta dorsal, como el glutamato, y una
reducción de los neurotransmisores inhibidores, como la serotonina y la noradrenalina, en los trac-
Es más sencillo entender porqué ocurre una migraña, por ejemplo, que un cuadro de dolor continuo tos inhibidores descendentes.5
generalizado. Hoy sabemos que la migraña ocurre por un despliegue de sistemas de alerta; dolor
hemicraneal, nauseas, vómitos, hipersensibilidad a la luz y ruidos, etc., ante algún fenómeno que el Se ha comprobado que las variantes genéticas contribuyen a la fibromialgia, presentándose en ma-
cerebro interpreta como amenazante, como puede ser el estrés, la falta de sueño, algún alimento, yor proporción entre los miembros de la familia. Más que un único foco genético, es probable que
o simplemente un cambio hormonal (menstruación) o atmosférico (vasta un día nublado, por ejem- sea el resultado de variantes genéticas de múltiples genes que interactúan y están influenciados por
plo). Es nuestro cerebro el que decide por nosotros activar una alarma, lo que se conoce como la exposiciones ambientales.1
alerta nociceptiva3 para avisarnos de ese “peligro” externo o interno. Realmente nos está protegien-
Las alteraciones del sistema de estrés, incluido el eje hipotálamo-hipofisario (HPA) y el sistema ner-
do de una amenaza con los medios de que dispone, pero no puede calibrar que en realidad nos está
vioso autónomo (SNA), desempeñan un papel en el desarrollo y el mantenimiento de la fibromialgia
anulando durante unas horas o días, como individuos.
(Figura 1). Se ha propuesto que la patogénesis de la fibromialgia está relacionada con una respuesta
De manera similar a cómo ocurre en una migraña, sobre todo cuando se alcanza el estado de cro- al estrés que da lugar a niveles elevados de sustancia P y su receptor, la neuroquinina1, y una asocia-
nicidad, en la fibromialgia, los sistemas defensivos desplegados en vez de inactivarse cuando ha ción con el HPA, la cognición y el afecto y la sensibilización central en el asta dorsal. Los estudios su-
pasado el peligro, nuestro cerebro no comprende que debe de dejar de mantener el estado de alerta gieren un deterioro en la activación del HPA en respuesta al estrés, lo que da lugar a una disminución
nociceptiva, sino al contrario, se activan nuevas señales de alarma, como la falta de sueño, concen- de la liberación de cortisol y a un deterioro del ritmo circadiano con niveles elevados de cortisol por
la noche.7 También se observan cambios relacionados en el SNA con una sobreactividad simpática
tración, alteración de la termorregulación, astenia intensa, etc., entrando en un estado continuo de
de referencia, aunque una respuesta hipoactiva al estrés y un tono parasimpático reducido.7
alerta, muchas veces mantenido toda la vida del paciente, conocido como sensibilización central.
Se ha descubierto que los factores psicosociales aumentan el riesgo y perpetúan los síntomas de
la fibromialgia. Se ha demostrado que las adversidades en las primeras etapas de la vida, como los
LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL abusos físicos o sexuales en la infancia, son más frecuentes en las personas con fibromialgia.7 Los
factores estresantes crónicos, la ansiedad y la depresión son más frecuentes en la fibromialgia y
Hoy en día el proceso fundamental para explicar cómo ocurre la fibromialgia, es la amplificación de tienen una relación bidireccional.1 Aunque se desconocen los mecanismos exactos, hay pruebas
la señalización del sistema nervioso central (SNC).4 de que existen vínculos neurobiológicos entre enfermedades psiquiátricas como la depresión y la
fibromialgia. Es probable que los factores psicosociales interactúen con los sistemas biológicos e
Se han producido avances significativos en la comprensión de la etiología de la fibromialgia y de influyan en ellos, como la activación de la respuesta al estrés.7 La figura 1 expone como podría ser el
otros síndromes de sensibilidad central (SC). La definición y la comprensión de la SC ha evolucio- flujo de estos procesos. Se observa que los acontecimientos vitales desencadenantes tendrán efec-
nado con el tiempo. Inicialmente describía el proceso de "plasticidad sináptica dependiente de la tos diferentes en los distintos individuos debido tanto a las predisposiciones biológicas subyacentes
actividad en la médula espinal que genera hipersensibilidad al dolor después de la lesión"4, y ahora como a las psicológicas.
el significado del término se ha ampliado para incluir el aumento de la capacidad de respuesta y la
señalización dentro del SNC que implica tanto a los nociceptores como a los mecanorreceptores de
bajo umbral. Las posibles vías que conducen a esto son incluyen cambios en los centros cerebrales
superiores, los tractos espinales y el asta dorsal, que conducen a un SNC hiperexcitable.5 A nivel
espinal, el asta dorsal está sensibilizada y los tractos espinales tienen una capacidad reducida para
inhibir el dolor. La hipersensibilidad resultante se ha deducido clínicamente como alodinia, hiperal-
gesia generalizada y aumento de la suma temporal (aumento progresivo de las descargas eléctricas
y, por tanto, del dolor con la estimulación repetitiva) y se ha comprobado mediante diversas pruebas
sensoriales cuantitativas.5
También ha supuesto un importante avance en el conocimiento de las áreas cerebrales involucradas

en la fibromialgia, los estudios de neuroimagen funcional.6 Se ha demostrado gracias a ellos que
áreas son las más involucradas en la fisiopatología del dolor generalizado, y del resto de síntomas,
destacando en la mayoría de los estudios tres zonas: la corteza prefrontal, el área cingulada y la ín-
sula. Incluso de mayor importancia podría las alteraciones de conexión que se han objetivado entre
diferentes áreas, tanto en reposo como ante ciertos estímulos6. Desde el punto de vista bioquímico,
34 35
QUÉ ES ESO LLAMADO FIBROMIALGIA: VISIÓN DE UNA PERSPECTIVA GLOBAL Dr. José María Gómez Argüelles
Figura 1. Diagrama que muestra las vías de producción de un cuadro de sensibilización central, de animales complejos como los humanos, ha alcanzado un nivel de sofisticación muy alto. Además,
desde el factor vital primario, pasando por los modificadores internos y externos, hasta la res- desarrollan acciones duales de efectores neurológicos e inmunológicos en participación mutua,
puesta emocional y biológica, que conducen al proceso final llamadas "interacciones neuroinmunes"; en estas funciones, los neuropéptidos, las citoquinas y las
interleuquinas interactúan a través de receptores específicos localizados, de manera similar en las
células neurales e inmunológicas.1
Existen notables similitudes funcionales entre el sistema nervioso y el inmunitario (ver Tabla 1), que
los hacen únicos y especiales en el sistema defensivo de nuestra especie.
Tabla 1.
SIMILITUDES BIOLÓGICAS ENTRE EL SISTEMA NERVIOSO Y EL SISTEMA INMUNE
• Ambos aprenden a través de la experiencia.

• Ambos crean memoria.
• Ambos son notablemente complejos: no es siempre una célula → una función.
• Su mecanismo orquestado es: estímulo → procesamiento → respuesta.
• Sus respuestas son variadas y precisas.
• Reciben y transmiten señales.
• Ambos tienen independencia fisiológica.
• Ambos reaccionan a una gran variedad de estímulos.
• Pueden ser excitadas o inhibidas activamente.
ADAPTADO DE REF. 9.
• La intensidad de sus respuestas se automodula.
• Ambos son modificados por las hormonas.
La fibromialgia coexiste en mayor medida con otras enfermedades agudas y crónicas. Se ha impli-
• Ambos influyen y afectan a la mayoría de los demás órganos, pero se excluyen mutuamente.
cado a la infección y al traumatismo agudo en el desencadenamiento de la fibromialgia.1 Entre los
mecanismos sugeridos se encuentran los mediadores inflamatorios que activan los nociceptores e • Ambos confieren identidad de especie.
inician o mantienen el SC en individuos vulnerables.1 Todos estos mecanismos pueden estar relacio-
ADAPTADO DE REF. 10
nados con una respuesta al estrés que activa las vías biológicas, así como con la desregulación de
los sistemas conductuales. A diferencia de los otros sistemas, cuyo funcionamiento se hereda y el individuo nace con las capa-
cidades integradas del sistema, en el caso de los sistemas nervioso e inmunitario, el individuo nace
El sistema inmunitario y los perfiles de citoquinas proinflamatorias también se han implicado en los
sólo con los órganos básicos y las funciones vitales de ambos (por ejemplo, el cerebro, el timo, la
síntomas de la fibromialgia, aunque también es probable que interactúen con el HPA y el SNA.8-9
médula ósea, los ganglios linfáticos, el sistema nervioso autónomo, la respuesta inmunitaria innata,
Veremos a continuación su similitud con el sistema nervioso, y su posible participación en la fisiopa-
etc.); sin embargo, sus realizaciones elaboradas, como los rasgos de personalidad, el lenguaje, las
tología de la fibromialgia.
funciones mentales superiores y la mayoría de las formas de respuesta inmunitaria adquirida, no son
innatas y tienen que ser aprendidas por la experiencia, y mantenidas, ampliadas y evocadas por la
ordenación de la memoria; cada respuesta se construye entonces.
INTERACCCIÓN ENTRE SISTEMA NERVIOSO E INMUNE
La mayoría de los demás órganos responden a un estímulo dado de un modo único en una respues-
Nuestra especie se ve sometida de forma constante a factores externos e internos de desestabiliza- ta de "todo o nada", sin procesamiento y modulación elaborados. En cambio, el sistema nervioso e
ción. En el pasado, de forma más importante para mantener la supervivencia, en nuestros tiempos, inmune producen una respuesta mucho mas elaborada.
más bien para mantener un adecuado estado de salud.
La eficacia de las respuestas neuronales e inmunitarias depende en gran medida de los eventos de
Dentro todos los mecanismos defensivos con lo que contamos, destacan por encima del resto dos potenciación que implican la posibilidad de aumentar y potenciar una respuesta singular, desde un
entidades biológicas, el sistema nervioso y el inmunitario. Su participación en funciones elaboradas hecho fisiológico por lo demás menor hasta un compromiso fisiológicamente relevante (proceso de
36 37
sensibilización central). Por ejemplo, las alteraciones sistémicas que siguen a un estímulo cargado Ambos sistemas interactúan entre si, potenciándose y funcionando sinérgicamente, pero a su vez
de emoción, como un sonido temeroso, constituyen un buen ejemplo de aumento de la respuesta son modulados por un tercer sistema, el endocrino, lo que explicaría la mayor frecuencia de la fibro-
a través de recorridos paralelos (la alerta nocipectiva). En este caso, simultáneamente a la pertur- mialgia entre mujeres de edad fértil.
bación emocional, el sistema nervioso periférico induce taquicardia, sudoración, temblor, midriasis,
contracción de vasoconstricción de músculos seleccionados, y varios otros cambios fisiológicos El reconocimiento de los procesos que desencadenan esta respuesta exagerada, así como aquellos
destinados a potenciar la experiencia desagradable y preparar al individuo para la fuga o para evitar que lo perpetúan, supondrá un avance imprescindible si queremos alguna vez comprender y con-
la situación perjudicial. La mayoría de las experiencias emocionales, ya sean agradables o desagra- trolar esta prevalente e incapacitante enfermedad.
dables, pueden magnificarse sistémicamente a través de la intervención del sistema nervioso autó-
nomo, que puede excitar o inhibir la mayoría de los órganos para la potenciación momentánea de
las señales procesadas en el sistema nervioso central; el miedo, el placer, la ira, el dolor y el hambre BIBLIOGRAFÍA
son ejemplos de actividad mediada por el cerebro y acompañada de amplias alteraciones sistémicas
en el funcionamiento de órganos distantes: corazón, pulmón, músculos, etc., con el objetivo de au- 1. Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: 8. Di Franco M, Iannuccelli C, Valesini G. Neuroendo-
The unifying concept of central sensitivity syn- crine immunology of fibromyalgia. Ann N Y Acad
mentar la reproducción neural.1,11
dromes. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(6):339-356. Sci. 2010;1193(1):84-90.
2. Schaefer C, Mann R, Masters ET, Cappelleri JC, 9. Mezhov V, Guymer E, Littlejohn G. Central sensitivity
Daniel SR, Zlateva G, et al. The comparative burden and fibromyalgia. Intern Med J. 2021;51(12):1990-
RELACIÓN CON EL SISTEMA ENDOCRINO of chronic widespread pain and fibromyalgia in the 1998.
United States. Pain Pract. 2016;16(5):565-579. 10. Sotelo J. The nervous and the immune systems:
La mayoría de las hormonas, pero sobre todo las gonadales y las corticoideas, participan en gran 3. Goicoechea Uriarte A, Montero Homs J. Cerebro y conspicuous physiological analogies. J Comp
medida en la expresión de las actividades neurales y las actividades inmunitarias. Algunos hechos dolor. Esquemas en Dolor Neuropático. 1ª edición. Physiol A Neuroethol Sens Neural Behav Physiol.
ilustran estas complejas comunicaciones; los trastornos autoinmunes, así como la mayoría de pro- Barcelona: Ars Medica; 2008. 2015;201(2):185-194.
cesos que cursan con dolor, son mucho más comunes en las mujeres que en los hombres. Una 4. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the 11. Saper CB, Romanovsky AA, Scammell TE. Neural cir-
característica notable de la influencia de las hormonas en la actividad neuronal son las drásticas di- diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 cuitry engaged by prostaglandins during the sick-
Suppl):S2-S15. ness syndrome. Nat Neurosci. 2012;15(8):1088–
ferencias entre mujeres y hombres en varias actividades cerebrales que están ampliamente influen-
5. Bourke JH, Langford RM, White PD. The com- 1095.
ciadas por las hormonas. Incluso los ciclos diarios de sueño y vigilia dependen, en gran medida, de
mon link between functional somatic syndromes 12. Mason D. A very high level of crossreactivity is an
la secreción y el contenido cerebral de varias hormonas.12
may be central sensitisation. J Psychosom Res. essential feature of the T-cell receptor. Immunol
2015;78(3):228-236. Today. 1998;19(9):395–404.
El sistema endocrino influye, de forma no lineal, en el rendimiento neuroinmune; a concentraciones
6. Gómez-Argüelles JM, Maestú-Unturbe C, 13. Schwarz JM, Bilbo SD. Sex, glia, and development:
fisiológicas, los estrógenos aumentan la respuesta inmunitaria, mientras que los andrógenos la inhi-
Gómez-Aguilera EJ. Neuroimagen en fibromialgia. Interactions in health and disease. Horm Behav.
ben. Ello explicaría la mayor frecuencia de mujeres con problemas autoinmunes. En la actividad neu-
Rev Neurol. 2018;67(10):394-402. 2012;62(3):243–253.
ronal, las diferencias de comportamiento entre mujeres y hombres están profundamente relaciona-
7. Jones GT. Psychosocial vulnerability and early life
das con las variaciones estructurales y la influencia hormonal; algunos trastornos de desarrollo del
adversity as risk factors for central sensitivity syn-
sistema nervioso como el autismo y la esquizofrenia son más frecuentes en los hombres; en cambio, dromes. Curr Rheumatol Rev. 2016;12(2):140-153.
algunos trastornos funcionales como la depresión y la ansiedad son más comunes en las mujeres.13
CONCLUSIONES
La fibromialgia se considera hoy en día como el paradigma de los síndromes de sensibilización cen-
tral. Este proceso consiste en un incremento de la capacidad de respuesta de los sistemas de defensa
del organismo (conocido como alerta nociceptiva), fundamentalmente los más activos, aquellos que
poseen capacidad de modulación, como es sistema nervioso y el inmunitario, de tal forma que son
capaces de responder ante estímulos que en condiciones normales no lo harían, y una vez que este
proceso ocurre, se mantiene posiblemente de por vida. Por lo tanto, si esta teoría se confirma, la
fibromialgia debería estudiarse dentro de las enfermedades neuroinmunes.
38 39
QUÉ NO HACER
EN FIBROMIALGIA
Dr. Javier Rivera Redondo

Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia (FM) es una enfermedad que se clasifica dentro del amplio capítulo del dolor crónico,
siendo la forma más frecuente de dolor crónico músculo esquelético generalizado, según la última
clasificación de la IASP (International Association for the the Study of Pain).1
Aunque el síntoma más frecuente en la FM sea el dolor, no es el único y existen otras muchas ma-
nifestaciones clínicas que acompañan a la enfermedad y que la convierten en un proceso multi sin-
tomático y abigarrado con una gran expresión clínica. De esta forma, la FM está considerada como
una de las enfermedades crónicas con un mayor número de síntomas y con una peor calidad de vida
para el paciente.
No disponemos en la actualidad de un tratamiento curativo para la FM, por lo que se debe utilizar
un enfoque multidisciplinar e incluir varias medidas con el objetivo de conseguir una mejoría de los
síntomas y de la calidad de vida de estos pacientes.
Probablemente, debido al desconocimiento que existe sobre la FM, tanto entre los pacientes como
entre los profesionales sanitarios que los tratan, se cometen varios errores en el manejo de esta en-
fermedad que empeoran claramente el pronóstico.
Sin embargo, la mayoría de estos errores se pueden evitar, pero antes debemos tener una buena
perspectiva sobre ellos para poder detectarlos con facilidad y posteriormente poner las soluciones
adecuadas.
El objetivo de esta presentación es describir los errores más frecuentes que se producen en el ma-
nejo de los pacientes con FM y proponer algunas medidas para evitarlos.
Veamos a continuación cuáles son estos errores.
40 41
NO HACER EL DIAGNÓSTICO SOBRE DIAGNOSTICAR
Es sabido que el paciente con FM presenta numerosos síntomas que pertenecen a su enfermedad. Si
El principio que debe regir nuestra actuación profesional como médicos es el de “Lo primero es no
no se establece el diagnóstico que los englobe a todos ellos, es necesario poner un nombre a cada
hacer daño” (Primum non nocere), una máxima erróneamente atribuida al Juramento Hipocrático
uno de los síntomas que refiere el paciente y la consecuencia inmediata es que en lugar de un solo
que hacemos los médicos al iniciar nuestra vida profesional, aunque no por ello deja de ser válida. diagnóstico como sería el de FM, se hacen otros muchos, uno por cada síntoma.
Por lo general, el daño más frecuente se hace de manera involuntaria como consecuencia del des- De esta forma, el número de comorbilidades que aparentemente presentan los pacientes con FM
conocimiento sobre una determinada enfermedad. Pero, a su vez, es fácilmente evitable si se acude puede llegar hasta los siete diagnósticos diferentes en un mismo paciente, superior a la de otros
enfermos.4
directamente a las fuentes que nos permitan alcanzar ese conocimiento.
Todavía hoy en día hay médicos que no creen en la FM, aunque la evidencia científica y algunos da- MEDICALIZACIÓN
tos estadísticos disponibles en la actualidad sobre esta enfermedad son abrumadores, como puede
A su vez, cada uno de estos diagnósticos se suele acompañar de análisis y de otras exploraciones
apreciarse en la Tabla 1.
complementarias que medicalizan al paciente. Se sabe que los pacientes con FM ocasionan un ma-
yor consumo de recursos sanitarios, con más consultas y más exploraciones complementarias que
Tabla 1. Algunas características demográficas de la fibromialgia2
en otras enfermedades5 y esto es debido precisamente a la medicalización que se ha hecho con el
Prevalencia elevada 2,7% en la población general. enfermo.
En esta multitud de exploraciones, con frecuencia se producen hallazgos de laboratorio inespera-

Motivo de consulta frecuente 10-20% de las consultas reumatológicas. dos, que no justifican los síntomas del paciente, pero que producen alarmismo tanto en el paciente
como en el médico que lo asiste. Esto, conduce a la realización de nuevas exploraciones para estu-
Muchas comorbilidades asociadas 7 diagnósticos diferentes.
diar mejor el hallazgo y, lo que es peor, a algunas intervenciones terapéuticas que tampoco están
Edad media 50 años. justificadas.
Esta situación produce otras consecuencias importantes más allá del consumo de recursos sani-
Alto consumo de recursos sanitarios
tarios. En primer lugar, ocasiona alarmismo y ansiedad en los pacientes ante la incertidumbre de la
Tratamiento complejo gravedad de los hallazgos; en segundo lugar, un problema para el propio médico que no puede in-
terpretar la importancia de las alteraciones encontradas en el contexto de los síntomas del paciente,
desviando así el foco de atención hacia estos nuevos hallazgos en lugar de centrase en la propia FM.
Por ejemplo, se sabe que aproximadamente el 3% de la población general adulta padece esta enfer-
medad2, y que esta frecuencia es casi invariable en los países occidentales y también en otros con
entornos culturales diferentes. POLIMEDICACIÓN
La siguiente consecuencia importante de todo este proceso es la polimedicación que se produce en
Es un motivo de consulta frecuente, tanto en asistencia primaria como en las consultas de reumato-
un porcentaje elevado de los pacientes. Los pacientes con FM consumen el doble de fármacos que
logía, y está asociada con un elevado consumo de recursos sociosanitarios. los pacientes con otras enfermedades, y la mitad de estos fármacos actúan sobre el sistema nervioso
central5 (Tabla 2).
En una revisión sistemática3 realizada recientemente por la Sociedad Española de Reumatología
con motivo de la elaboración de las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con fi- Tabla 2. Consumo de fármacos entre los pacientes con fibromialgia en comparación con otras
bromialgia, se pudo comprobar que es conveniente realizar el diagnóstico cuando se sospeche la enfermedades
enfermedad.
NÚMERO DE FÁRMACOS ICAF COHORTE (MEDIA) CONTROLES (MEDIA)
Con relación al diagnóstico de la enfermedad, en este estudio se comprobó que establecerlo mejora Para la FM 3,4 0,8
la situación general del paciente en términos generales; reduce los costes sanitarios asociados con
Total fármacos 6,8 2,3
el proceso; reafirma al paciente en su enfermedad de cara a las dificultades que se le van a presentar
a lo largo de la evolución de esta; y permite al médico centrarse en los problemas reales que presen- A título orientativo, más de la mitad de los pacientes con FM están recibiendo antidepresivos y ben-
ta el paciente, evitando el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento del enfermo. zodiacepinas.
42 43
QUÉ NO HACER EN FIBROMIALGIA Dr. Javier Rivera Redondo
FÁRMACOS CONTRAINDICADOS CIRUGÍAS EXTRAORDINARIAS
En el año 2008, EULAR desarrolló una serie de recomendaciones para el tratamiento farmacológico de Otro problema que se observa con bastante frecuencia en estos pacientes es que se les realiza un
los pacientes con FM en las que se desaconsejaba ya el uso de opioides mayores y corticosteroides.6 número mayor de cirugías.4
Posteriormente, otras sociedades científicas de diversos países han ido estableciendo otras reco- Varios de los hallazgos que se encuentran en las exploraciones complementarias, especialmente las
mendaciones e incorporando los nuevos estudios clínicos que mejoran la evidencia científica. A la pruebas de imagen realizadas en el aparto músculo esquelético, son probablemente casuales y, sin
lista de fármacos descritos anteriormente se han añadido también las benzodiacepinas y los antin- embargo, en muchos de estos pacientes se les aconseja una solución quirúrgica.
flamatorios, porque la evidencia actual demuestra que se producen más efectos secundarios perju-
diciales que efectos beneficiosos. Los tipos de cirugías que con más frecuencia se realizan en los pacientes con FM puede verse en la
Tabla 3.
A pesar de estas recomendaciones y del tiempo trascurrido desde que se realizaron, el número de
pacientes con FM tratados con opioides mayores en España ha ido aumentado considerablemente Tabla 3. Cirugías más frecuentes realizadas en los pacientes con fibromialgia3
hasta alcanzar la cifra actual de casi el 13% (Figura 1).
• Protrusiones discales.
Figura 1. Aumento progresivo del consume de opioides mayores entre los pacientes con fibro- • Artroscopia de rodilla.
mialgia a lo largo de los últimos doce años • Rótula excéntrica.
• Manguito rotadores.
• Túnel del carpo.
• Epicondilitis.
14 12,8 %
• Histerectomía y anexectomía.
12 • Pólipos y divertículos.
10 9,1 % • Reflujo gastro esofágico.
8
5,8 % En la revisión sistemática realizada con motivo de las “Recomendaciones para el manejo de la fibro-
6 mialgia” de la SER3, pudimos comprobar que las complicaciones médicas y quirúrgicas que presen-
tan los pacientes con FM después de una cirugía son más frecuentes que en otros enfermos.
4
2 Además, el grado de satisfacción que muestra el paciente con los resultados de la cirugía practicada,
es también es inferior.
0
Dic. 2010 - Oct. 2014 Nov. 2014 - Ago. 2018 Sep. 2018 - Jul. 2022 Por último, el consumo de analgésicos en el post operatorio, especialmente de tipo opioides, es más
grande y de mayor duración que en el resto de los pacientes.
Esto hallazgos no quieren decir que no haya que realizar cirugías en los pacientes con FM, sino que
se debe establecer la indicación con la mayor certidumbre posible en cuanto a los beneficios que le
Los efectos adversos de estos fármacos son frecuentes y consisten en: hiperalgesia, fatiga, altera- va a producir al paciente y evitar intervenciones quirúrgicas superfluas e innecesarias.
ciones del sueño, alteraciones cognitivas, alteraciones digestivas, confusión, adicción y debilidad
muscular, entre los más relevantes. Como se puede apreciar, la mayoría de estos efectos secunda-
rios son precisamente los mismos síntomas de la FM y contribuyen así a aumentar la gravedad de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Como dato especialmente relevante, se ha comprobado que la combinación de opioides mayores y

de benzodiacepinas es especialmente preocupante ya que multiplica por quince el riesgo muertes
asociadas a suicidio.7
44 45
CAMBIOS EN LA DIETA Para un paciente, conocer bien su enfermedad es el primer paso que le va a permitir afrontarla en las
mejores condiciones y saber cuáles son las medidas más eficaces para mejorar su situación. Sin un
Otro error que se observa con frecuencia en el tratamiento de los pacientes con FM son los cambios buen conocimiento de la enfermedad, el paciente intentará la forma más cómoda: la toma de fár-
introducidos en la dieta alimentaria. macos o, incluso, la realización de cirugías que eliminen el problema, soluciones que como hemos
comprobado anteriormente están muy alejadas de lo que realmente necesita.
Partimos de la premisa de que la dieta mediterránea que hacemos en España es una de las mejores
dietas reconocidas por la OMS y asociada con una mayor longevidad y calidad de vida. También los familiares de los pacientes tienen que conocer mejor esta enfermedad, ya que con su
apoyo contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Por tanto, la pregunta que debemos hacernos siempre ante un paciente es por qué cambiar una
dieta tan saludable. Los profesionales sanitarios deben tener un conocimiento adecuado de la FM, para lo cual hay que
empezar por dárselo en las aulas de los centros universitarios donde tradicionalmente ha brillado
Así, a lo largo de estos últimos años hemos asistido a la prohibición del gluten, la lactosa, o la fruc-
por su ausencia.
tosa; a la supresión de determinados alimentos imprescindibles en una dieta equilibrada, basándose
en supuestas alergias alimentarias; al aporte de suplementos con todo tipo de vitaminas, minerales
Los gestores y responsables políticos de la sanidad tienen que concienciarse de la realidad socio
u oligoelementos; a la incorporación de productos que nunca han formado parte de nuestra dieta
sanitaria que supone la FM, e invertir los recursos necesarios en la atención correcta de estos pacien-
habitual, como la soja; o a cambiar unos elementos por otros, como es el caso de los ácidos grasos
tes. Sobre todo, deben saber que un paciente correctamente tratado, además de beneficiar al propio
insaturados.
paciente, reduce considerablemente el uso de recursos socio sanitarios.
Últimamente, estamos viendo también cómo los avances que se han producido en el conocimiento
A continuación, paso a describir algunas direcciones de Internet en donde se puede obtener una
de la biota intestinal se están intentando incorporar a base de productos complementarios y pastillas
información de alta calidad sobre la FM.
con el objetivo de modificar los microrganismos intestinales y crear así una flora supuestamente más
saludable.
■ En el blog “Fibromialgia sin miedos”, existe amplia información sobre esta enfermedad, sus
La realidad que hay detrás de todas estas modificaciones en la dieta es una evidencia científica muy síntomas y los mecanismos que la producen.
pobre o de mala calidad acerca de su eficacia que no justifica un cambio en nuestra saludable dieta www.fibromialgiasinmiedos.com
mediterránea. ■ En la “Guía de debut en fibromialgia”, se describen los aspectos más necesarios que debe co-
nocer un paciente para enfrentarse a la FM.
Se puede apreciar que todos los cambios en la dieta que se han propuesto en los últimos años han
seguido siempre un patrón acorde con las diferentes modas establecidas en otros países, donde no www.fibro.info
han tenido nunca una dieta tan equilibrada como la que hacemos aquí. Afortunadamente, la falta ■ En el libro “Aprendiendo a convivir con la fibromialgia”, los pacientes y los familiares podrán ver
de evidencia científica y los pobres resultados obtenidos en la mejoría de los pacientes con FM van los aspectos más comunes que se van a encontrar en su vida diaria con la enfermedad.
poco a poco consiguiendo que estos cambios vayan pasando de moda y cayendo en el olvido.
https://inforeuma.com/wp-content/uploads/2020/11/Informacion-pacientes_FM_WEB.pdf
■ La Sociedad Española de Fibromialgia y Fatiga Crónica (SEFIFAC), reúne a los profesionales que
INFORMACIÓN trabajan con los pacientes de estas enfermedades. Publica dos boletines anuales con la más
reciente información científica.
Sobre de la fibromialgia existe todavía un desconocimiento muy importante que abarca a todos los www.sefifac.es
sectores involucrados en el tratamiento de esta enfermedad, y no solo a los propios pacientes.
■ Los artículos sobre “Recomendaciones SER para el manejo de los pacientes con fibromialgia”,
El tratamiento de la fibromialgia es complejo y solo cuando se incorporan múltiples medidas, farma- recogen las recomendaciones actuales más importantes que deben tenerse en cuenta para el
cológicas y de otro tipo, es cuando se obtienen los mejores resultados. tratamiento de estos enfermos.
https://reumatologiaclinica.org/es-recomendaciones-ser-sobre-el-manejo-articulo-S1699258X21000589
No es fácil educar sobre FM, y menos en las consultas médicas donde lo habitual es que falte tiempo
https://reumatologiaclinica.org/es-recomendaciones-ser-sobre-el-manejo-
y profesionales entrenados para ello. articulo-S1699258X21000632#:~:text=Recomendaci%C3%B3n%2028%3A%20Se%20recomienda
%20que%20los%20pacientes%20con,y%20aceptaci%C3%B3n%20de%20la%20enfermedad
Sin embargo, las nuevas tecnologías, como Internet o las redes sociales, han puesto a nuestro al- %20%28Recomendaci%C3%B3n%20grado%20A%29.
cance una serie de herramientas de gran utilidad para llegar a profesionales y pacientes con más
eficacia.
46 47
ESPECÍFICOS DEL PACIENTE CON FM Lejos de esta idea, en la realidad hemos comprobado que los pacientes que dejan de trabajar por
cualquier motivo empeoran su situación con un agravamiento de los síntomas.8
Como se ha comentado anteriormente, es imprescindible que el paciente conozca su enfermedad
para poder afrontarla con éxito. Por todo ello, es aconsejable que el paciente mantenga una vida laboral activa, y que intente redu-
cir la sobrecarga que le ocasiona su trabajo a través de otras soluciones prácticas. Por ejemplo, se
Como consecuencia del desconocimiento, muchos pacientes adoptan actitudes que les perjudican puede conseguir un grado de discapacidad que le permita presentarse a ofertas de empleo para per-
a la hora de obtener los mejores resultados posibles para su tratamiento. sonas discapacitadas para cambiar de trabajo con más facilidad. También, intentar una adecuación
de su puesto trabajo negociando con su empleador, o bien, simplemente, solicitar una reducción de
El error más habitual por parte del paciente es la falta de cumplimiento con el tratamiento. El pacien- jornada que le permita compatibilizar mejor su vida personal y su enfermedad.
te debe saber que los fármacos no curan la enfermedad, pero mejoran los síntomas si se administran
correctamente. La modificación del tratamiento farmacológico la debe realizar siempre el profesio- Todas estas opciones no están exentas de dificultades, pero son soluciones mejores que la de aban-
donar el trabajo.
nal que le trata, y la automedicación por parte del paciente habitualmente contribuye a empeorar la
situación.
Las visitas a múltiples especialistas, las segundas opiniones o la realización de pruebas para confir- REFERENCIAS
mar el diagnóstico, como se ha explicado anteriormente, no aporta beneficio alguno, sobre todo si
el diagnóstico de FM ya está establecido. 1. Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, Barke A, Aziz Q, 5. Rivera J, Rejas J, Esteve-Vives J, Vallejo MA; Grupo
Benoliel R, et al. The IASP classification of chron- ICAF. Resource utilisation and health care costs in
Por último, es frecuente observar que algunos pacientes caen en un exceso de victimismo, conside- ic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. patients diagnosed with fibromyalgia in Spain. Clin
2019;160(1):28-37. Exp Rheumatol. 2009;27(5 Suppl 56):S39-S45.
rando que ellos no pueden hacer nada por mejorar su situación y que toda solución a su enfermedad
debe venir desde su entorno por la parte de sus familiares, amigos, médicos o sistema sanitario. 2. Queiroz LP. Worldwide epidemiology of fibromyal- 6. Macfarlane GJ, Kronisch C, Atzeni F, Häuser W,
gia. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(8):356-361. Choy EH, Amris K, et al. EULAR recommendations
Estos pacientes deberían conocer que los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad 3. Rivera Redondo J, Díaz Del Campo Fontecha P, for management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis.
Alegre de Miquel C, Almirall Bernabé M, Casanueva 2017;76(12):e54.
se consiguen cuando el paciente se involucra activamente en la mejora de su situación.
Fernández B, Castillo Ojeda C, et al. Recomenda- 7. Peirce GL, Smith MJ, Abate MA, Halverson J. Doctor
ciones SER sobre el manejo de los pacientes con and pharmacy shopping for controlled substances.
fibromialgia. Parte I: diagnóstico y tratamiento. Re- Med Care. 2012;50(6):494–500.
DEJAR EL TRABAJO umatol Clin. 2022;18(3):131-140. 8. Rivera J, Esteve-Vives J, Vallejo MA, Rejas J; Grupo
4. Wolfe F, Hawley DJ. Evidence of disordered symp- ICAF. Factors associated with temporary work dis-
La edad media de los pacientes con FM atendidos en la consulta está alrededor de los 50 años, coin- tom appraisal in fibromyalgia: increased rates of re- ability in patients with fibromyalgia. Rheumatol Int.
cidiendo de pleno con la vida activa en el aspecto laboral. ported comorbidity and comorbidity severity. Clin 2011;31(11):1471-1477.
Exp Rheumatol. 1999;17(3):297-303.
Ante la imposibilidad de realizar con normalidad el trabajo que desempeñan, muchos pacientes op-
tan por iniciar la vía del reconocimiento de la incapacidad para trabajar.
Además de lo largo que resulta conseguir una incapacidad laboral, fundamentalmente por impe-
rativos administrativos, esta vía tiene otros dos aspectos negativos que se deben valorar antes de
iniciarla.
El primero consiste en ser conscientes de la frustración que a muchos pacientes les supone todo el
procedimiento cuando, después de haber salvado todos los obstáculos administrativos, el paciente
se encuentra con que es denegada. Esto suele suponer una sobrecarga emocional importante que
contribuye a agravar la enfermedad. En este sentido, el paciente debe asesorarse por un médico
perito para ver cuáles son las posibilidades reales que tiene antes de iniciar esta vía.
El otro aspecto negativo consiste en la creencia por parte del paciente de que una vez conseguida la
incapacidad laboral su enfermedad va a mejorar.
48 49
TRATAMIENTO EN LA FIBROMIALGIA.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Dra. Blanca Martínez Serrano

Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia (FM) afecta al 3,4% de las mujeres y al 0,5% de los hombres en América del Norte y en
Europa. Es una enfermedad incapacitante y crónica.
Además del dolor crónico y generalizado, el síndrome incluye fatiga extrema, insomnio y otros tras-
tornos del sueño, trastornos afectivos y emocionales, como depresión y ansiedad, deterioro cog-
nitivo, parestesia, síntomas de alergia, rigidez articular, tendinopatía, síntomas neuropáticos y reu-
matológicos, síntomas químicos e hipersensibilidad cutánea, síndrome del intestino irritable y otros
síntomas cuya etiopatogenia común se desconoce.
Debido a los mecanismos biológicos desconocidos de la fibromialgia, las terapias farmacológicas

actuales están dirigidas a aliviar sus síntomas y la eficacia de los tratamientos disponibles es limitada.
Además, el dolor generalizado y la fatiga extrema suelen ser refractarios a cualquier intento tera-
péutico.
A pesar de esta prevalencia muchos pacientes continúan sufriendo un dolor que no responde a los
tratamientos actuales, afectando seriamente a su calidad de vida.
Una cantidad sustancial de evidencia de investigación respalda que un umbral bajo para el dolor es
causado por la sensibilización central y la regulación desordenada del dolor en la médula espinal y
los niveles supraespinales.
En pacientes con fibromialgia, la sensibilización central se demuestra como hipersensibilidad al do-

lor, específicamente alodinia difusa e hiperalgesia por presión.
En cuanto al diagnóstico, en el último año se ha materializado el concepto de dolor nociplástico,

se ha subrayado la importancia del diagnóstico médico de la FM y de la comorbilidad como factor
agravante y se ha sugerido la vuelta a la exploración de los puntos sensibles.1
50 51
DOLOR NOCIPLÁSTICO camentos se usan con frecuencia solos o en combinación para controlar los síntomas de la FM; sin
embargo, la FDA de EE. UU. indicó para la FM solo tres: dos inhibidores selectivos de la recaptación
En 2016, se propuso el término dolor nociplástico como descriptor mecanicista de los estados de de serotonina y norepinefrina (IRSN), duloxetina y milnacipran, y un antiepiléptico, pregabalina.3
dolor crónico que no se caracterizan por una activación evidente de los nociceptores o neuropatía,
“pero en los que los hallazgos clínicos y psicofísicos sugieren una función nociceptiva alterada”. A continuación, se muestran los tratamientos más utilizados en la FM. La mayoría de ellos están re-
visados por las tres grandes asociaciones que abordan el manejo de la FM:
El denominador común mecánico del dolor nociplástico es el procesamiento amplificado o la dis-
minución de la inhibición de los estímulos dolorosos en múltiples niveles del sistema nervioso, o ■ EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology.
ambos. Probablemente existen numerosas rutas de iniciación que conducen a una vía final común
de amplificación de la percepción, transducción y transmisión nociceptiva. ■ AWMF: Association of the Scientific Medical Societies in Germany.
■ CANADIAN GUIDELINE.
Este nuevo concepto, trata de inculcarnos a los que nos dedicamos al tratamiento del dolor, que
independientemente de su localización y distribución, el dolor crónico se asocia con alteraciones en
el control de la atención, la regulación de las emociones, el sueño, la movilidad y el funcionamiento ANTIDEPRESIVOS
social, lo que puede reducir los umbrales del dolor, promover la sensibilización desadaptativa y, por
Varios tipos de antidepresivos pueden ser eficaces en el tratamiento de la FM.
lo tanto, aumentar aún más el dolor. En lugar de "luchar" contra la percepción del dolor por sí sola
(en el nivel de nocicepción), el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico deben incorporar una
■ Antidepresivos tricíclicos (ADT). Amitriptilina.
gama más amplia de factores neurofisiológicos y psicoconductuales, y ofrecer enfoques multidi-
mensionales para la recuperación.2 ■ SNRI: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Duloxetina.
■ SSRI: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Fluoxetina. Paroxetina.
Por tanto, se considera que la FM es un tipo de dolor nociplástico.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
TRATAMIENTOS VÍA ORAL La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico conocido por inhibir la recaptación de serotonina y
noradrenalina, y se ha utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento del dolor neuropático y
Los ensayos clínicos no han logrado proporcionar de manera concluyente los beneficios generales la FM.
de las terapias específicas para tratar la FM; por lo tanto, los tratamientos farmacológicos actuales
para pacientes que padecen FM se dirigen principalmente a paliar algunos síntomas, con beneficios SNRI
clínicos relevantes experimentados solo por una minoría de personas de cualquier intervención. En
aquellos tratados con farmacoterapia, se espera una reducción del 50% en la intensidad del dolor. La serotonina (5-HT) y la noradrenalina se han implicado en la mediación de las vías inhibidoras del
Por lo general, solo se logra en un 10% a 25%. Sin embargo, algunos tratamientos parecen mejorar dolor descendente, que a su vez se han relacionado con la fisiopatología de la FMS. Se ha encontra-
significativamente la calidad de vida de ciertos pacientes con FM. Solo unos pocos medicamentos do que los pacientes con FMS tienen una concentración reducida de 5-HT y su precursor (triptófano)
han sido aprobados para su uso en el tratamiento de la FM por la FDA de EE.UU., mientras que la en suero y líquido cefalorraquídeo. La serotonina está implicada en trastornos psiquiátricos como la
Agencia Europea de Medicamentos no ha aprobado ningún medicamento para esta indicación. Por depresión y la ansiedad y se dice que tiene un papel en el umbral del dolor y la etapa 4 del sueño. La
ello, los pacientes con FM con frecuencia necesitan ser tratados sin indicación previa. duloxetina tiene un efecto cinco veces más fuerte sobre la serotonina que sobre la noradrenalina.
Actualmente, los fármacos solo logran una reducción del dolor del 25% al 40% y el alivio significativo SSRI
ocurre solo en el 40% al 60%, en parte debido a los efectos adversos que limitan la dosis y la eficacia
incompleta del fármaco.3 Una revisión Cochrane reciente concluyó que no había pruebas imparciales con respecto a la su-
perioridad de los SSRI sobre el placebo en el tratamiento de los síntomas clave de la fibromialgia
Estas limitaciones en la práctica clínica han llevado a algunos a formular la hipótesis de que una (dolor, fatiga y problemas para dormir), sin embargo, podrían considerarse para el tratamiento de la
combinación de diferentes fármacos analgésicos que actúan a través de diferentes mecanismos depresión en este grupo de pacientes.
puede proporcionar resultados superiores en comparación con monoterapia. Además, los medica-
mentos deben iniciarse en dosis bajas y aumentarse con cautela porque algunos pacientes no tole-
ran o no se benefician de la terapia con medicamentos. Debido a que la alteración del sueño, el dolor
y la angustia psicológica son los más susceptibles a la terapia con medicamentos, los medicamentos
deben elegirse para controlar los síntomas predominantes del individuo. Actualmente, varios medi-
52 53
TRATAMIENTO EN LA FIBROMIALGIA.OPCIONES TERAPÉUTICAS Dra. Blanca Martínez Serrano
ANTIEPILÉPTICOS alcohol u opioides. Se sabe desde hace décadas que la naltrexona puede tener un efecto analgésico
paradójico cuando se usa en dosis bajas. Los mecanismos de acción propuestos para las dosis bajas
Los más utilizados son la pregabalina y gabapentina. de naltrexona en FM son 1) mejora de la señalización de opioides y 2) un efecto antiinflamatorio.
La pregabalina y la gabapentina son estructuralmente similares al neurotransmisor ácido γ-amino- Dosis bajas de 4,5 mg de naltrexona podrían ser una opción para el control de la hiperalgesia que
butírico (GABA), aunque ninguno de los dos tiene actividad en el sistema neuronal de GABA. Su efec- presentan estos pacientes.4
to analgésico está relacionado con su capacidad para unirse a los canales de calcio dependientes de
voltaje en el sistema nervioso central. Además, la naltrexona en dosis bajas, que no solo es un tratamiento prometedor para la FM, sino
también para pacientes "intoxicados" por un tratamiento injustificado con opioides. Se ha investiga-
A continuación, se muestra una tabla con la evidencia y grado de recomendación de los fármacos do el papel de la naltrexona en pacientes con hiperalgesia inducida por opioides y pacientes con FM
más habituales en el tratamiento de la FM (Tabla 1). y se ha visto que la tolerancia al dolor mejora en ambos grupos de una manera significativa, lo que
confirma la importancia de la modulación del sistema opioide.
Tabla 1. Evidencia y grado de recomendación de fármacos más utilizados en la FM
CANNABINOIDES
FÁRMACO VO EVIDENCIA RECOMENDACIÓN Se ha demostrado por un lado, que en la FM y en los estados de dolor crónico hay una deficiencia del
sistema endocannabinoide , y por otro lado, que las moléculas de cannabinoides tienen propiedades
Amitriptilina 25 mg/24h 1A Fuerte
analgésicas, así como efectos que promueven el sueño , por lo que ha habido un interés creciente
Gabapentina 900 mh/24h 1 Débil en su uso para el tratamiento del dolor. Los cannabinoides endógenos y sus receptores se han lo-
calizado en múltiples niveles del sistema nervioso (tanto periférico como central), y tienen un papel
Pregabalina 150-450 mg/24h 1-2 Débil reconocido para ayudar a regular el proceso neural asociado con la percepción del dolor, el estado
de ánimo, el apetito y la memoria. Las pautas canadienses recomiendan el uso de cannabinoides
SSRI (fluoxetina, paroxetina) 20-40 mg/24h 1A Débil farmacológicos, particularmente en caso de trastornos del sueño, aunque no ha recibido ninguna
recomendación de AWMF ni EULAR. También existe preocupación con respecto al riesgo de abuso,
SNRI (duloxetina) 60 mg/24h 2A Débil
existe una necesidad general de más investigación sobre su uso.
Tramadol 50-100 mg/8h ?? Débil En resumen y con respecto al tratamiento farmacológico vía oral, la elección de las terapias farma-
céuticas en el tratamiento de pacientes con FM debe guiarse por las características clínicas del pa-
AINES NO
ciente, el perfil de efectos secundarios y la respuesta. Los pacientes con FM que han comenzado con
terapias farmacéuticas deben revisarse con frecuencia y la dosis debe ajustarse según la respuesta
TRATAMIENTOS MENOS UTILIZADOS del paciente. Cuando la terapia no haya demostrado un efecto positivo, o cuando los efectos secun-
darios sean prominentes, se debe suspender el tratamiento.5
NALTREXONA A DOSIS BAJAS
En la tabla 2 se resumen las terapias vía oral relacionadas con la FM.
La evidencia acumulada indica que los pacientes con FM tienen cambios en su sistema regulador
del dolor, con una excitación facilitada de los nociceptores y una inhibición central reducida, lo que Tabla 2. Resumen tratamientos vía oral relacionados con la FM
lleva a un estado hiperalgésico generalizado. Más recientemente, se han encontrado alteraciones
en el sistema inmunitario con signos de un estado inflamatorio en el sistema nervioso central. Se ha FÁRMACO VO EVIDENCIA
demostrado que los pacientes con FM tienen niveles elevados de encefalinas en el líquido cefalorra-
Amitriptilina 25 mg/24h 1A
quídeo, y se ha demostrado una disponibilidad reducida del receptor mu, lo que sugiere que estos
pacientes tienen una disfunción de los mecanismos analgésicos endógenos. No existe un tratamien- Gabapentina 900 mh/24h 1A
to específico para la FM y las terapias farmacológicas tradicionales tienen como objetivo reducir la
liberación de neurotransmisores facilitadores (p. ej., gabapentinoides) o bloquear la recaptación de Pregabalina 150-600 mg/24h 1A-2A
serotonina y noradrenalina como hemos visto anteriormente.
SSRI (fluoxetina, paroxetina) 20-40 mg/24h 1A
La naltrexona se conoce principalmente por su efecto antagónico sobre el receptor de opioides
SNRI (duloxetina) 30-60 mg/24h 1A-2A
pero también se cree que atenúa la transmisión dopaminérgica en las vías mesolímbicas, lo que
atenúa las ansias y refuerza los efectos de las sustancias de abuso. La naltrexona se comercializa Bajas dosis naltrexona 4,5 mg/24h ??
como una terapia adicional para apoyar la abstinencia en pacientes con trastornos por consumo de
54 55
KETAMINA
FÁRMACO VO EVIDENCIA
La capacidad de la ketamina para modular el NMDAR, la señalización glutaminérgica, el BDNF, la
Cannabinoides
¿? inhibición descendente y la inflamación y, por lo tanto, dar como resultado una reducción de la
Nabilone 0,5-1 mg/12h sensibilización central puede proporcionar un enfoque integral para el tratamiento de pacientes
con fibromialgia. En general, la ketamina tiene el potencial de proporcionar una vía alternativa para
AINEs 5D controlar diversas alteraciones del SNC que contribuyen a los síntomas de la fibromialgia.
Tramadol 50-100 mg/8h 5D
Las dosis habituales varían entre 0,1-0,2 mg/kg durante 60 minutos de perfusión.
Y también se realizan durante 5 días en nuestra unidad de dolor.

TRATAMIENTOS VÍA INTRAVENOSA
Ketamina 0,1-0,2 mg/kg ECG, FC, TA, SpO2
LIDOCAÍNA
Ketamina 0,1-0,2 mg/K + 1-2 g. Sulfato Magnesio Midazolam + ondansetrón
Los pacientes con FM a menudo son refractarios al tratamiento o desarrollan efectos secundarios
intolerables a los medicamentos orales convencionales. La lidocaína intravenosa es conocida como
Es importante recalcar que con la pauta de ketamina intravenosa se debe premedicar al paciente con
un tratamiento con efectos analgésicos, antiinflamatorios y antihiperalgésicos de mediación perifé-
midazolam (2 mg iv) y ondansetrón (4 mg iv).
rica y central. Varios estudios han informado que la lidocaína es un tratamiento seguro y eficaz cuan-
do se administra por vía intravenosa (IV) para producir una analgesia clínicamente eficaz en pacien- Existen estudios que muestran que las dosis más altas de ketamina son más eficientes que las dosis
tes que padecen una variedad de trastornos del dolor, incluida la FM. La lidocaína actúa bloqueando más bajas y que la tolerancia es buena en los diversos protocolos utilizados en las clínicas del dolor.
los canales de sodio en la membrana celular neuronal que, como se sugiere, pueden jugar un papel Para optimizar el manejo del dolor crónico refractario con ketamina, ahora parece fundamental
en la patogénesis de varios trastornos de dolor crónico. Además, la lidocaína modula o inhibe otros estudiar más y optimizar la subtipificación de los pacientes antes de la administración de ketamina
canales, entre ellos calcio, potasio, señalización muscarínica y glicinérgica, liberación de opioides para brindar el tratamiento más efectivo y seguro en esta población vulnerable., es decir, habrá que
endógenos y ATP, y producción de aminoácidos estimulantes, neurokininas y tromboxano A2, que valorar las características del dolor, el nivel de ansiedad, la depresión o la calidad de vida.7
conducen a la analgesia inducida por lidocaína. Un número creciente de estudios comparativos y
controlados con placebo confirman que las infusiones intravenosas de lidocaína son más eficaces
SULFATO DE MAGNESIO
que el placebo en el tratamiento de un amplio espectro de trastornos de dolor crónico.
El mecanismo del magnesio en el manejo del dolor es principalmente a través de su acción como
Existen muchos protocolos y pautas de administración IV de lidocaína, pero en general, durante la
antagonista dependiente de voltaje de los receptores NMDA, que están involucrados en la trans-
infusión inicial, se recomienda administrar 5 mg/kg de lidocaína IV. Si el paciente es capaz de tolerar
ducción del dolor. Al actuar como un antagonista del receptor NMDA, el magnesio puede inhibir la
la lidocaína, pero el alivio del dolor no es significativo, la dosis de lidocaína IV se puede aumentar a
inducción de la sensibilización central y terminar con la potenciación del dolor.8
7,5 mg/kg para infusiones posteriores con el objetivo de alcanzar un efecto clínicamente significa-
tivo.6
La dosis intravenosa es muy variable y se pauta entre 1 y 2 gramos al día en perfusión continua.
Agregar 2,5 g de sulfato de magnesio como adyuvante a la infusión con 7,5 mg/kg de lidocaína tam-
Suele administrarse junto a ketamina y lidocaína.
bién es beneficioso para algunos pacientes y puede recomendarse para aumentar y/o prolongar el
alivio del dolor. Así se muestra en el siguiente cuadro.
Los días de infusión son muy variables. En nuestro hospital, las infusiones se realizan durante cinco OTROS TRATAMIENTOS
días consecutivos.
ESTIMULACIÓN NERVIO VAGO
Lidocaína 5 mg/kg ECG, FC, TA, SpO2
La estimulación del nervio vago (ENV) ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la epilep-
Lidocaína 7,5 mg/kg 90´ sia y la depresión en pacientes mayores de 12 años y debido a sus propiedades antiinflamatorias.
Además, se ha estudiado para el tratamiento de otras enfermedades inflamatorias, autoinmunes y
Lidocaína 7,5 mg/kg + 2,5 g. Sulfato Magnesio
crónicas, como la fibromialgia.
56 57
Al ver la amplitud de condiciones comórbidas en la FM, parece que la restauración del tono vagal Varios estudios han examinado los resultados de los procedimientos quirúrgicos en pacientes con
normal tiene un papel prometedor como un nuevo enfoque que puede tratar los desequilibrios sub- diagnóstico de fibromialgia llegando a la conclusión de que la presencia de un sistema nervioso
yacentes que generan un amplio espectro de síntomas clínicos. La restauración del tono vagal nor- central sensibilizado, como en la fibromialgia, era un factor de riesgo de dolor continuo después de
mal podría lograrse potencialmente a través de medicina complementaria (terapia manual, hipnosis, la cirugía.12
meditación, acupuntura), respiración profunda, ejercicio físico, ENV y otros. La combinación de VNS
con otros enfoques de medicina complementaria para optimizar el restablecimiento del equilibrio Por todo ello, en este tipo de población, debemos realizar las técnicas intervencionistas de una ma-
del SNA en estos pacientes parece ser una opción terapéutica emocionante y prometedora. La VN nera más estricta y realizar bloqueos diagnósticos más selectivos que en la población no FM.
tiene propiedades antiinflamatorias tanto a través de sus fibras aferentes (activación del eje HPA)
como eferentes (activación de la CAP). Además, la restauración del tono vagal normal puede abor-
dar el desequilibrio de los neurotransmisores que conduce a un fallo en la inhibición descendente TAKE HOME MESSAGES
y niveles anormales de excitación, así como la inflamación que resulta del dolor crónico al impulsar
el circuito de alimentación hacia adelante de la disfunción de los neurotransmisores y la hiperexci- ■ Todos:
tabilidad.9
» Conocer naturaleza enfermedad.
Dado que la fibromialgia implica una desregulación del sistema autónomo (tono simpático alto) e » Asesoramiento sobre ejercicio, técnicas comportamiento cognitivo.
inmunológico (actividad proinflamatoria mejorada), la tVNS no invasiva se espera que mejore los sín-
tomas de la fibromialgia, incluidos los crónicos, musculoesqueléticos y dolor generalizado, a través ■ Tratamiento farmacológico según síntoma que acompaña a dolor:
de la modulación de los sistemas vegetativo e inmunológico.10 » Probar bajas dosis de ADT.
» Si depresión, intentar SNRI.
ESTIMULACIÓN TRANSCRANEAL
» Si ansiedad o alterc. sueño, intentar gabapentinoides.
La estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) es una técnica de estimulación cerebral
» Frecuente utilizar varios fármacos juntos.
no invasiva que puede modular la excitabilidad cortical y es segura y fácil de administrar
» No opioides.
Si la fibromialgia es una disfunción del SNC, la tDCS podría ser útil para aliviar el dolor. Un resumen
» AINE/paracetamol si dolor periférico.
de la literatura disponible proporcionó pautas basadas en evidencia (determinadas por un panel de
expertos) sobre el uso terapéutico de tDCS para el dolor de la fibromialgia de 11 estudios (publica-
■ Terapias poco estudiadas pero prometedoras:
dos hasta septiembre de 2016) que contenían una combinación de ensayos controlados aleatorios y
estudios cruzados. Se propuso la recomendación de nivel B (eficacia probable) para la tDCS anódica » Terapias complementarias.
de M1 izquierda (con el cátodo sobre la corteza orbitofrontal derecha) en la fibromialgia.11 » Dosis bajas de naltrexona, cannabinoides.
» Electroestimulación cortical.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Se ha hablado mucho sobre si se debe proceder a la realización de tratamiento intervencionista en CONCLUSIONES
pacientes con fibromialgia y otros tipos de dolor añadido como la lumbalgia o radiculopatía.
Todas las directrices están de acuerdo en que la terapia debe adaptarse a las necesidades individua-
A pesar de que los mecanismos exactos involucrados en la fibromialgia no están claros, el procesa- les del paciente y que la terapia no farmacológica debe fomentarse en primera instancia.
miento alterado del dolor que experimentan estos pacientes está bien demostrado, ya que el dolor
se amplifica y la información sensorial no nociceptiva se percibe como dolor. Al considerar proce- El manejo del dolor nociplástico, como es la FM, debe priorizar las medidas no farmacológicas, por-
dimientos diagnósticos o terapéuticos en pacientes con fibromialgia, es probable que este procesa- que la mayoría de los medicamentos brindan solo un beneficio modesto y a menudo se asocian con
miento alterado del dolor sea relevante ya que la mayoría de los procedimientos intervencionistas se efectos adversos, que es más probable que ocurran en condiciones nociplásticas.
basan en la hipótesis del generador de dolor.
Además, las guías no ofrecen información basada en los resultados de cada uno de los seis dominios
centrales de OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials): dolor, trastornos
del sueño, fatiga, síntomas afectivos, déficit funcional y deterioro cognitivo, lo que habría permitido
una comparación directa de la evidencia entre estudios y relacionados con los componentes indivi-
58 59
duales de la enfermedad. Este análisis, a su vez, ayudaría a los médicos a brindar atención individua-
lizada a los pacientes que presentan diferentes manifestaciones de FM.
Cuando la medicación se considere necesaria, debe dirigirse específicamente a los síntomas espe-
cíficos del FM en el paciente individual y, si no se observa ninguna mejora después de un período
de prueba razonable, debe interrumpirse. También es importante tener en cuenta los riesgos de
los efectos secundarios de estos medicamentos, que pueden aumentar la complejidad del cuadro.
Actualmente no hay evidencia para apoyar el uso de múltiples terapias para FMS, aunque esto se ve TERAPIA FARMACOLÓGICA
comúnmente en la práctica clínica.
DE LA FIBROMIALGIA
BIBLIOGRAFÍA
Dra. Mónica Giselle Kafati Sarmiento
1. Giorgi V, Sirotti S, Romano ME, Marotto D, Ablin 8. Urits I, Jung JW, Amgalan A, Fortier L, Anya A, Wesp Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz, Madrid
JN, Salaffi F, et al. Fibromyalgia: one year in review B, et al. Utilization of magnesium for the treatment of
2022. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(6):1065-1072. chronic pain. Anesth Pain Med. 2021;11(1):e112348.
2. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, 9. Lange G, Janal MN, Maniker A, Fitzgibbons J, Fo-
Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an un- bler M, Cook D, et al. Safety and efficacy of vagus
derstanding of prevalent pain conditions. Lancet. nerve stimulation in fibromyalgia: a phase I/II proof
TERAPIA FARMACOLÓGICA DE LA FIBROMIALGIA
2021;397(10289):2098-2110. of concept trial. Pain Med. 2011;12(9):1406-1413.
3. Kia S, Choy E. Update on treatment guideline in fi- 10. Martins DF, Viseux FJ, Salm DC, Ribeiro ACA, da Sil- Muchos factores dan forma a la práctica moderna de la terapia farmacológica de la fibromialgia.
bromyalgia syndrome with focus on pharmacology. va HKL, Seim LA, et al. The role of the vagus nerve Es comprensible que los pacientes busquen el alivio de los síntomas, y los estudios prospectivos
Biomedicines. 2017;5(2):20. in fibromyalgia syndrome. Neurosci Biobehav Rev.
demuestran un uso considerable de terapias farmacológicas y no farmacológicas. Algunos incluso
4. Bruun-Plesner K, Blichfeldt-Eckhardt MR, Vaegter 2021;131:1136-1149.
pueden esperar la erradicación completa de los síntomas, un objetivo que actualmente es casi inal-
HB, Lauridsen JT, Amris K, Toft P. Low-dose nal- 11. Lloyd DM, Wittkopf PG, Arendsen LJ, Jones AK. Is
canzable. Los médicos están capacitados para aliviar los síntomas, utilizando la evidencia disponible
trexone for the treatment of fibromyalgia: Investi- Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) Ef-
y la experiencia clínica, incluso en ausencia de cura. La prescripción de medicamentos ha sido la
gation of dose–response relationships. Pain Med. fective for the treatment of pain in fibromyalgia?
2020;21(10):2253-2261. A Systematic review and meta-analysis. J Pain. base de la atención médica durante las últimas décadas, impulsada por el éxito de muchas interven-
5. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. Jama. 2020;21(11-12):1085-1100. ciones farmacológicas para diversas afecciones médicas. Este éxito ha posicionado la prescripción
2014;311(15):1547-1555. 12. Bendinger T, Perfitt JS. Should a Coexisting or Sus- de medicamentos en el centro de la práctica de la medicina y se ha afianzado en las expectativas de
6. Wilderman I, Pugacheva O, Perelman VS, Wans- pected Diagnosis of Fibromyalgia Affect the De- atención médica de los pacientes. Identificar un fármaco para la fibromialgia eficaz sería un triunfo
brough MCT, Voznyak Y, Zolnierczyk L. Repeated cision to Perform Diagnostic Blocks for Patients para los pacientes y los proveedores de atención médica.
intravenous lidocaine infusions for patients with with Chronic Noncancer Pain - Results from an
fibromyalgia: Higher doses of lidocaine have a Observational Research Study. Pain Physician. Existen múltiples guías de tratamiento para la fibromialgia basadas en la evidencia, ya sea propues-
stronger and longer-lasting effect on pain reduc- 2021;24(2):185-192. tas por la Sociedad Americana del Dolor (APS) y la European League Against Reumatism (EULAR), así
tion. Pain Med. 2020;21(6):1230-1239. como lineamientos nacionales establecidos para Canadá, España y Alemania.
7. Corriger A, Voute M, Lambert C, Pereira B, Pick-
ering G, OKAPI Consortium. Ketamine for refrac- Todos recomiendan enfoques terapéuticos comunes que incluyen cuatro tipos de fármacos:
tory chronic pain: a 1-year follow-up study. Pain.
2022;163(4):690-701. Antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradre-
nalina e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Otros fármacos incluyen relajantes
musculares, antagonistas dopaminérgicos y fármacos experimentales.
Sin embargo, es importante mencionar que solo la pregabalina, la duloxetina y el milnacipran están
aprobados por la FDA en los estados unidos para el tratamiento de la fibromialgia. En Canadá solo
están aprobadas la pregabalina y la duloxetina, mientras que la agencia europea de medicamentos
no ha aprobado ningún fármaco para esta patología.
60 61
TRATAMIENTO EN LA FIBROMIALGIA.OPCIONES TERAPÉUTICAS
De todas las alternativas terapéuticas disponibles, algunos fármacos se consideran como más reco- ANTIEPILÉPTICOS
mendables que otros.
No obstante, hay que tener en cuenta que la evidencia disponible para la mayoría de las terapias se PREGABALINA
limita a ensayos clínicos con pequeña muestra y baja calidad metodológica.1
La pregabalina está aprobada para el tratamiento del dolor asociado con la fibromialgia en al menos
39 países, incluidos Estados Unidos, Japón, Corea del Sur y China.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Estudios aleatorizados, controlados con placebo han demostrado su eficacia para el tratamiento del
dolor, así como para el trastorno del sueño y en menor medida a otros síntomas como la fatiga, an-
AMITRIPTILINA siedad y depresión. Algunos pacientes muestran respuestas clínicamente significativas con mejoras
en las tasas de respuesta al dolor entre el 30-50% en hasta la mitad de los pacientes.
La amitriptilina es un antidepresivo con un mecanismo de acción no selectivo, responsable de su
pobre perfil de tolerabilidad, pero también de su eficacia para el tratamiento de algunas condiciones Una revisión sistemática de la pregabalina que reunió once estudios clínicos, aleatorizados contro-
dolorosas crónicas. lados con placebo concluye que la pregabalina consistentemente demuestra mejoría significativa en
Es el fármaco más estudiado para el tratamiento de la fibromialgia. Proporciona un nivel de alivio del comparación con placebo en cuanto a dolor y trastorno del sueño con dosis de 300-600 mg/día.
dolor adecuado para algunos pacientes, mostrando en recientes meta análisis reducción del dolor Estudios combinados demuestran que la asociación de pregabalina con otros fármacos puede ser
en un 30% con un NNT de 5 y en otros meta análisis se ha visto una reducción de hasta un 50%. El beneficioso. Pruebas post hoc han demostrado que estas mejoras en los síntomas de la fibromialgia
efecto beneficioso sobre el sueño también es clínicamente relevante, reflejada como una eficacia ocurren desde los primeros días de inicio del tratamiento. También la pregabalina tiene buen perfil
moderada a grande en ensayos controlados con placebo. La relevancia clínica de su efecto en la de seguridad y tolerabilidad, siendo mareos y somnolencia son reacciones adveras más frecuentes
fatiga no está muy claro. El efecto sobre la calidad de vida solo se ha estudiado en pocas ocasiones. independiente de la dosis.5
En meta análisis recientes de 10 estudios utilizando amitriptilina, duloxetina y milnacipran para el

GABAPENTINA
tratamiento dela fibromialgia, la amitriptilina se encontró superior a duloxetina y milnacipran.
La dosis utilizada en fibromialgia no muestra efectos significativos sobre síntomas depresivos. Encontramos un único estudio de calidad moderada en 150 sujetos que ha demostrado una re-
ducción del dolor en un 30%, teniendo poco efecto sobre el trastorno del sueño. (Dosis de hasta
Amitriptilina a dosis bajas (10-75 mg/día) debe ser considerada como fármaco de primera línea en el 2400 mg/día). Contamos con pruebas de muy baja calidad sin poder estar seguros sobre el balance
tratamiento de la fibromialgia.2 riesgo–beneficio debido a la pequeña cantidad de datos de un único ensayo.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA No existen pruebas suficientes para apoyar o refutar la sugerencia que la gabapentina reduce el do-
lor en la fibromialgia.6
La duloxetina y el milnacipran son los fármacos representativos de esta clase. La duloxetina en múl-
tiples ensayos controlados con placebo mejora el dolor (30%) y los síntomas depresivos; sin efecto
sobre la fatiga y con resultados no concluyentes respecto al sueño.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
El milnacipran se ha demostrado de manera similar en múltiples estudios controlados con placebo
para mejorar el dolor en un 30% con efecto nulo en la fatiga y la alteración del sueño. Los antiinflamatorios no esteroideos se usan ampliamente en el tratamiento de la fibromialgia, a
pesar de la débil evidencia de eficacia en esta condición.
Hasta ahora no contamos con estudios controlados con placebo con otros fármacos de este grupo.3
Una revisión sistemática de la Cochrane del 2017 evalúa la eficacia analgésica, la tolerabilidad y la
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA seguridad de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales para la fibromialgia en adultos.
Hay muy pocos estudios con citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, y sertralina, con re- Esta búsqueda identificó seis estudios aleatorios doble ciego (Goldenberg 1986; Kravitz 1994; Ma-
sultados no muy alentadores. hagna 2016; Quijada-Carrera 1996; Russell 1991; Yunus 1989), que incorporaron a 292 pacientes
La fluoxetina ha mostrado alguna mejoría del dolor, fatiga y depresión pero unicamente en dosis con fibromialgia con una edad entre 39-50 años (89-100% mujeres), intensidad del dolor: 7/10. (do-
altas de hasta 80 mg. lor intenso).
Estos fármacos pueden ser considerados como tratamiento de la depresión en pacientes con fibro- Los antiinflamatorios analizados fueron etoricoxib 90 mg diarios, ibuprofeno 2400 mg diarios, na-
mialgia.4 proxeno 1000 mg diarios y tenoxicam 20 mg diarios.
62 63
TERAPIA FARMACOLÓGICA DE LA FIBROMIALGIA Dra. Mónica Giselle Kafati Sarmiento
Resultados: CICLOBENZAPRINA
■ No se hallaron diferencias entre el AINE y el placebo para ambos. La ciclobenzapirina ha demostrado ser efectiva en una mejora global del paciente, así como en el
■ La reducción del dolor a la mitad o más se registró en uno de cada 10 pacientes que tomaban alivio del dolor a corto plazo y mejoría en la calidad del sueño.
AINE y dos de cada 10 que recibían placebo.
Es difícil decir si los efectos beneficiosos se mantienen en el tiempo, estudios que han llegado hasta
■ La reducción del dolor a un tercio o más se registró en dos de cada 10 pacientes tanto del gru- las 12 semanas sugieren que el beneficio de la ciclobenzapirina disminuye a partir de las 4 semanas.9
po de AINE como placebo.
■ Se registraron efectos secundarios en tres de cada 10 pacientes que tomaban AINE y dos de OXIBATO DE SODIO
cada 10 que recibían placebo.
El oxibato o gamma hidroxibutirato (GHB) es un agente depresor del SNC con actividad anticata-
■ Sólo hay una escasa cantidad de evidencia de calidad muy baja acerca del uso de AINE en la pléjica en pacientes con narcolepsia. Promueve un incremento de las fases 3 y 4 del sueño de onda
fibromialgia, derivada de estudios pequeños y en su mayoría inadecuados, con riesgo potencial lenta. Aumenta la latencia del sueño y reduce la frecuencia de inicio de periodos de sueño REM.
del sesgo.
En consecuencia, los AINE no pueden considerarse útiles para el tratamiento de la fibromialgia.7 En el estudio doble ciego controlado con placebo más reciente, demostró mejoras en múltiples
síntomas. De 548 pacientes, utilizando dosis de 4, 5 o 6 g diariamente, se demostró que el oxibato
de sodio reduce significativamente el dolor (>30 % de reducción) en más del 50% de los pacientes.
Mejorando también la fatiga y alteración del sueño.
TRAMADOL
Ha sido rechazado por la FDA para su uso en la fibromialgia debido al alto potencial de abuso.10
Efecto analgésico del tramadol en la fibromialgia es moderado tanto en monoterapia como asocia-
do al paracetamol.
El tramadol a dosis de 50-400 mg/día durante 42 días ha sido evaluado en un estudio controlado TRATAMIENTO
doble ciego de 100 pacientes con fibromialgia. Se ha estudiado en dosis máximas en pacientes con
fibromialgia observando beneficio significativo en el alivio del dolor según la EVA, pero no en el nú- La terapia farmacológica debe guiarse según los síntomas predominantes que acompañen al dolor.
mero de puntos dolorosos y en el FIQ no se observaron diferencias.
Todos los pacientes deben comenzar con un antidepresivo tricíclico a dosis bajas como la amitripti-
Hay muy pocos estudios de baja calidad sobre la eficacia del tramadol en la fibromialgia.8 lina o ciclobenzapirina. Los pacientes con depresión comórbida o fatiga deberían intentar luego un
inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Pacientes con ansiedad o alteración del
sueño deberán intentar un antiepiléptico. En la mayoría de los pacientes es necesario usar diferentes
clases de fármacos juntos.11
OPIOIDES
En la tabla 1 se exponen las medidas disponibles para el manejo escalonado del paciente con FM,
No hay evidencia de que los opioides puros, tales como la morfina o la oxicodona, tengan algún según criterios expuestos en la literatura12 y en la tabla 2 las recomendaciones revisadas para el tra-
beneficio en la fibromialgia. tamiento de la fibromialgia de la European League Against Reumatism (EULAR) con el grado y nivel
de evidencia.13
El tapentadol combina acciones opioides y la inhibición de la recaptación de noradrenalina. No exis-
ten ensayos que hayan evaluado el beneficio y los efectos adversos de este fármaco en la fibro-
mialgia. La naltrexona en dosis bajas puede activar las células gliales en la fibromialgia y tiene cierta
evidencia de beneficio.
Su uso no se recomienda mucho debido a las reacciones adversas que son muy comunes como
nauseas, mareos, vómitos, estreñimiento, confusión. Además, la sobredosificación puede llevar a
depresión respiratoria.8
64 65
Tabla 1. Farmacoterapia recomendada en el abordaje de la fibromialgia según las manifesta- ¿HAY ALGUNA ESPERANZA PARA EL FUTURO?
ciones predominantes
HORMONA DEL CRECIMIENTO
SINTOMATOLOGÍA SOBRE RANGO
FÁRMACO
LA QUE PUEDE TENER EFICACIA TERAPÉUTICO Hay evidencia de disminución de la secreción de GH en aproximadamente un tercio de los pacientes.
Dolor, trastornos del sueño, 25-50 mg/día
Amitriptilina Una revisión sistemática de dos estudios ha demostrado beneficio en el dolor y la fatiga tras 9-18
fatiga, limitación funcional (dosis única por la noche)
meses de tratamiento.
Trastornos del sueño, 10-40 mg/día (en dosis única por
Ciclobenzapirina dolor (efecto analgésico tiende la noche o en dosis partida con El costo y los posibles efectos secundarios (cambios metabólicos, síndrome del túnel carpiano y
a disminuir con el tiempo) la dosis principal por la noche) anemia) plantean preocupaciones sobre su uso.13
Dolor, trastornos del sueño,
Duloxetina 60-120 mg/día No está aprobada para la fibromialgia ni para otras enfermedades en Europa.
depresión, limitación funcional
Dolor, trastornos del sueño,
Pregabalina 150-450 mg/día CANNABINOIDES
limitación funcional
Dolor, trastornos del sueño, fatiga, Las moléculas de cannabinoides tienen efectos analgésicos y promotores del sueño.
Fluoxetina 20-70 mg/día
depresión, limitación funcional
La nabilona, un tetrahidrocannabinol sintético, se probó en dos estudios pequeños.
Paracetamol Dolor 2-4 g/día
En un estudio la nabilona fue superior a la amitriptilina para reducir los problemas del sueño, pero sin
Tramadol Dolor 150-300 mg/día
diferencias en el dolor o la calidad de vida. En el segundo estudio, la nabilona fue superior al placebo
ADAPTADA DE (COLLADO ET AL, 2011) después de 4 semanas tanto en el dolor como en la calidad de vida.
Hubo efectos secundarios frecuentes, como vértigo (47%), mareos (35%) y náuseas (31%).
Tabla 2. Recomendaciones revisadas para el manejo de la fibromialgia de la European League
Against Reumatism (EULAR) No se halló evidencia convincente, no sesgadas y de alta calidad que indicaran que la nabilona es útil
para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia.14
66 67
BIBLIOGRAFÍA
1. Chinn S, Caldwell W, Gritsenko K. Fibromyalgia 9. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P,
pathogenesis and treatment options update. Curr Rice ASC, et al. Antiepileptic drugs for neuropathic
Pain Headache Rep. 2016;20(4):25. pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane
2. Rico Villademoros F, Slim M, Calandre EP. Am- reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
itriptyline for the treatment of fibromyalgia: A 11:CD010567.
comprehensive review. Expert Rev Neurother. 10. Russell JI, Holman AJ, Swick TJ, Alvarez-Horine S, ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA
2015;15(10):1123-1150. Wang GY, Guinta D. Sodium Oxybate 06-008 FM
3. Welsch P, Üçeyler N, Klose P, Walitt B, Häuser W. Study Group. Sodium oxybate reduces pain, fatigue, DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors and sleep disturbance and improves functionality in
(SNRIs) for fibromyalgia Cochrane Database Syst fibromyalgia: results from a 14-week, randomized,
Rev. 2018; 2(2):CD010292. double-blind, placebo-controlled study. Pain.
2011;152(5):1007-1017.
Dra. Lubna Dani Ben Abdellah
4. Walitt B, Urrútia G, Nishishinya MB, Cantrell SE, Médico de Familia. Unidad de Hospitalización a Domicilio.
Häuser W. Selective serotonin reuptake inhibitors 11. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA.
2014;311(15):1547-55. Hospital Universitario La Paz, Madrid
for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database
Syst Rev. 2015; 2015(6):CD011735. 12. Collado A, Cuevas MD, Estrada MD, Flórez MT, Giner
5. Arnold LM, Choy E, Clauw DJ, Oka H, Whalen E, Se- V, Martín J, et al. Fibromialgia [Internet]. Ministerio
mel D, et al. An evidence-based review of pregaba- de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2011. [Citado
lin for the treatment of fibromyalgia. Curr Med Res 27/10/2023]. Disponible en: https://www.sanidad. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
Opin. 2018;34(8):1397-1409. gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publi-
caciones/docs/fibromialgia.pdf. La fibromialgia es una patología crónica caracterizada por dolor generalizado, con respuestas au-
6. Cooper TE, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Gabapen-
13. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häus- mentadas a estímulos nociceptivos. Al dolor generalizado se asocian otros síntomas como fatiga,
tin for fibromyalgia pain in adults. Cochrane Data-
er W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations alteraciones cognitivas, trastornos del sueño y del estado de ánimo.
base Syst Rev. 2017;1:CD012188.
for the management of fibromyalgia. Ann Rheum
7. Derry S, Wiffen PJ, Häuser W, Mücke M, Tölle TR, En España, según EPISER1 el 8,1% de las personas encuestadas refería dolor musculoesquelético ge-
Dis. 2017;76(2):318-328.
Bell RF, et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory
neralizado el día de la entrevista y un 5,1% del total cumplía requisitos de crónico (dolor >3 meses).
drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Data- 14. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The ef-
fects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results
Cuando además del dolor generalizado durante al menos tres meses, se objetiva que una presión
base Syst Rev. 2017;3:CD012332.
of a randomized controlled trial. Anesth Analg. moderada en la exploración física desencadena dolor en más de 11 puntos sobre 18 definidos, se
8. Littlejohn GO, Guymer EK, Ngian GS. Gene-Siew. Is
2010;110(2):604-10. consensuó que el paciente cumplía criterios de fibromialgia. En el estudio EPISER esto sucedía en
there a role for opioids in the treatment of fibromy-
el 2,4% de la población, con un predominio en mujeres (4,2% frente al 0,2% en hombres) y un pico
algia?. Pain Manag. 2016;6(4):347-355.
de prevalencia entre 40 y 49 años2, aunque puede aparecer desde la adolescencia hasta las últimas
etapas de la vida.1
68 69
TERAPIA FARMACOLÓGICA DE LA FIBROMIALGIA
Tabla 1. Factores etiológicos de la fibromialgia2 Poliatralgias,
Síndrome seco
síndrome túnel carpiano
Ambientales Estrés emocional, eventos traumáticos o adversidades en infancia.
Cefalea, migraña Fobia, alexitima, frustración
Genética contribuye casi en un 50% a desarrollar fibromialgia. Familiares
Genéticos de primer grado presentan riesgo fibromialgia x8 .Se han identificado Bruxismo-disfunción
genes potencialmente implicados. Disfunción sexual
articulación temporomandibular
Exceso de sustancia P y glutamato; bajos niveles de serotonina y
noradrenalina; disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con Alteraciones cognitivas y del estado de ánimo:
Neuroendocrinos
sobreproducción de ACTH y disminución de cortisol; menor secreción
■ La depresión y la ansiedad están en 3/4 de los pacientes con fibromialgia y normalmente co-
de melatonina.
existen.
Aumento de citosinas proinflamatorias: TNFα, IL-1β, IL-6, ■ Las alteraciones cognitivas (mente dispersa y falta de concentración) producen frustración y
Inmunológicos
IL-8. La VSG no alterada en fibromialgia primaria. retroalimentan los síntomas anímicos. Los individuos con mayores niveles de catastrofismo
presentan una visión muy negativa sobre su dolor, piensan mucho en él (rumiación) y se sien-
Infecciones Virus Epstein-Barr, enfermedad de Lyme, fiebre Q, hepatitis víricas. ten incapaces de controlarlo.
La fibromialgia se debe entender como una suma de diferentes subtipos clínicos, con características
somáticas específicas y necesidades terapéuticas distintas, por eso es importante realizar una co-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CLASIFICACIÓN rrecta clasificación clínica del paciente. Existen varias disponibles, García-Campayo et al.5 proponen
la clasificación de Giesecke (tabla 3) basada en variables obtenidas de: ánimo, aspectos cognitivos y
El síntoma principal de la fibromialgia es el dolor crónico multifocal, centrado en el aparato loco-
variables biológicas.
motor y de intensidad variable. Se describe como sordo, presión muscular profunda, ardor u hor-
migueo, no se explica por lesión traumática, neurológica ni inflamatoria. Además, el dolor empeora Tabla 3.
con el ejercicio físico intenso, el frío y el estrés. Es característica la presencia de hipersensibilidad a
estímulos que no deberían causar dolor (alodinia) y la hipersensibilidad sensorial (auditiva, olfatoria, Depresión y ansiedad Moderado
visual), que la distingue de otras patologías musculo-esqueléticas crónicas.
Grupo 1 Catastrofismo y control dolor Moderado
El siguiente síntoma más frecuente es la fatiga o cansancio desproporcionado a la actividad física.
Hiperalgesia/sensibilidad dolor Bajo
Son típicas las alteraciones del sueño (insomnio de conciliación y/o mantenimiento, fragmentación
del sueño y sueño superficial) que produce hipersomnia diurna y favorece el empeoramiento de la Depresión y ansiedad Elevado
fatiga (Tabla 2).3,4
Elevado catastrofismo
Grupo 2 Catastrofismo y control dolor
Tabla 2. Síntomas asociados a la fibromialgia Bajo control del dolor
Dolor crónico Hiperalgesia/sensibilidad dolor Moderado

Parestesias, entumecimiento
músculo-esquelético
Depresión y ansiedad Bajo
Fatiga crónica Dolor pélvico, vulvodinia, dismenorrea
Bajo catastrofismo
Grupo 3 Catastrofismo y control dolor
Alteraciones sueño Vejiga neurógena, cistitis intersticial Elevado control del dolor
Alteraciones cognitivas Vértigo/mareo inespecífico, acufenos Hiperalgesia/sensibilidad dolor Elevada
Dispepsia, sobrecrecimiento bacteriano

Ansiedad, depresión, distimia
del intestino delgado, colon irritable
70 71
ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA Dra. Lubna Dani Ben Abdellah
DIAGNÓSTICO profesionales implicados en el abordaje de las personas con fibromialgia, para conseguir los mejores
resultados terapéuticos.
Clásicamente se han utilizado los criterios diagnósticos de la American College of Rheumatology
(ACR) de 1990: dolor generalizado >3 meses y dolor a la palpación en “tender points” (11/18). Sin Los objetivos clave de la atención a personas con fibromialgia son el alivio de los síntomas y el man-
embargo, no tienen en cuenta otros síntomas relevantes para el enfoque biopsicosocial de la fibro- tenimiento de la capacidad funcional en los ámbitos personal, familiar y profesional procurando que
mialgia (fatiga, trastornos del sueño y alteraciones cognitivas). Además, los “tender points” ofrecen su calidad de vida se mantenga o se deteriore lo menos posible.
un diagnóstico más estático que no reflejan la evolución.
El tratamiento de la fibromialgia debe ser multidisciplinar e individualizado.14.15 Es primordial el papel
En 2010 se revisa el diagnóstico de la fibromialgia y se plantea un enfoque más dinámico y que eng- activo del paciente en el proceso terapéutico y los objetivos deben centrarse en una mejora de la
lobe otros síntomas característicos.6 Los criterios de la ACR 2010/2011/2016 eliminan la exploración calidad de vida, el mantenimiento de una funcionalidad y una reducción o control de la sintomato-
de los “tender points” y proponen una evaluación del dolor y su gravedad mediante el índice de dolor logía.16,17
generalizado7 (Widespread Pain Index [WPI]) y la evaluación de la fatiga, los trastornos del sueño y
El tratamiento de la fibromialgia estará condicionado por la complejidad e intensidad de los sínto-
problemas cognitivos mediante la escala de gravedad de los síntomas (Sympton Severity [SS] score).
mas y la morbilidad asociada.18 Ello hace imprescindible tener en cuenta lo siguiente:
Además, en los criterios modificados en 2016 aclararon que el diagnóstico de fibromialgia “es válido
independientemente de otros diagnósticos”.8,9
A. PRESENCIA O NO DE OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS (FÍSICAS O PSÍQUICAS, CON
Se considera que un paciente cumple criterios diagnósticos de fibromialgia de la ACR 201010 si reúne REPERCUSIÓN EN LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE Y CUYO TRATAMIENTO
las 3 condiciones siguientes: DEBE ABORDARSE) (TABLA 5).
■ Índice de dolor generalizado (WPI) mayor o igual a 7 y escala de gravedad de los síntomas Tabla 5. Otras patologías asociadas a fibromialgia
(SS-score) mayor o igual a 5, o si hay un WPI 3-6 y gravedad de los síntomas de mas o igual a 9.
• Síndrome fatiga crónica.
■ Cuando los síntomas se han presentado en la misma intensidad durante al menos 3 meses. • Síndrome colon irritable.
■ El paciente no padece otra patología que pueda explicar el dolor. • Disfunción témporo-mandibular.
• Síndrome de piernas inquietas.
Diversos autores aseguran que estos nuevos criterios son superiores a los de la ACR 1990, no obs-
tante, se recomienda utilizar ambos criterios diagnósticos y no omitir el examen físico.11 • Lumbalgia inespecífica.
• Dismenorrea primaria.
Todas las guías de práctica clínica coinciden en que no existen pruebas radiológicas ni de laboratorio • Sensibilidad química múltiple.
para el diagnóstico de la fibromialgia. Aunque se deben solicitar las pruebas oportunas con el fin de
• Cefalea (tensión, migraña, mixta).
realizar un correcto diagnóstico diferencial, cuyo abanico es amplio dado que muchas patologías
y síndromes pueden cursar con los síntomas de la fibromialgia.12 Por otro lado, la fibromialgia rara • Síndrome de vejiga irritable.
vez es un diagnóstico independiente, ya que la mayoría de los pacientes cumplen criterios de otras • Dolor pélvico crónico, dismenorrea.
condiciones de dolor crónico y su presencia parece afectar a la evaluación de la gravedad de los • Síndrome de dolor miofascial.
síntomas e influir en la respuesta al tratamiento13 (Tabla 5).
ESTRATEGIA DE TERAPEÚTICA
Como en la mayor parte de las enfermedades crónicas que requieren un seguimiento continuado
a lo largo del proceso y pueden afectar a aspectos físicos, psíquicos y sociales, la atención a perso-
nas con fibromialgia corresponde a atención primaria. El diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el
tratamiento pueden y deben iniciarse en el primer escalón asistencial para garantizar una atención
integral. En función de las necesidades que pueden surgir a lo largo del proceso, las variadas mani-
festaciones clínicas, las dificultades diagnósticas o la falta de respuesta al tratamiento se solicitara la
derivación al especialista pertinente del segundo nivel asistencial, manteniendo siempre la vincula-
ción con el médico de familia. Por ello, es necesaria una adecuada coordinación entre los diferentes
72 73
B. EXISTENCIA DE FACTORES AGRAVANTES Y ALIVIANTES DE LA SINTOMATOLOGÍA ■ Identificar y tratar comorbilidades asociadas. Evaluar niveles de depresión, ansiedad y catas-
(TABLA 6). trofismo, dado que estos tienen implicaciones terapéuticas basadas en terapias psicológicas
que mejoran la función física, el insomnio, el dolor, el catastrofismo y el estado de ánimo.25,26
Tabla 6. Posibles factores agravantes y aliviantes
■ Programa de ejercicio físico. Numerosos estudios han demostrado que el ejercicio físico re-
AGRAVANTES ALIVIANTES duce la intensidad del dolor, el número de “tender points”, mejora la fatiga y la depresión, e
incrementa la capacidad funcional y la calidad de vida.27 Se recomienda realizar ejercicio físico
Frío Calor aeróbico de bajo impacto, de fortalecimiento muscular y de estiramiento o flexibilidad. Se ha
visto además que el taichi y el yoga han demostrado beneficio en la fibromialgia. El informe
Inactividad o exceso de actividad Tiempo seco del EULAR revisado de 2017 objetivó que la única recomendación de terapia “fuerte” para el
manejo de la fibromialgia era el ejercicio.
Tiempo húmedo Actividad física moderada
Estrés mental Relajación Tabla 7. Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia
Estrés físico Descanso GRADO DE RECOMENDACIÓN
Dormir mal Sueño reparador Información adecuada sobre diagnóstico, pronóstico y

D
alternativas terapéuticas es el primer paso en el abordaje.
C. VALORACIÓN DE LA LIMITACIÓN O INTERFERENCIA QUE LA SINTOMATOLOGÍA Evaluar depresión, ansiedad y catastrofismo ya que estos
B
OCASIONA MEDIANTE ESCALAS ADECUADAS. datos tienen implicaciones terapéuticas.
Se propone la versión de consenso adaptada al castellano del cuestionario FIQ/CIF19, que es un ins- Realizar intervenciones educativas al paciente, basadas
trumento rápido de cumplimentar (en torno a 3 minutos). en la información y toma de decisiones compartida. B
Fomentar el autocuidado y autoeficiencia.
Valoración de factores psicológicos como estados emocionales, pensamiento catastrofista y per-
cepción de autoeficacia que han mostrado su influencia en el mayor o menor impacto de la fibro- Establecer un programa de ejercicio físico: ejercicio
mialgia. aeróbico de bajo impacto (caminar, bicicleta, nadar) es el
que ha demostrado mayor evidencia científica de eficacia,
■ Ansiedad y depresión.20 A
aunque también se recomienda ejercicio de fuerza y de
■ Catastrofismo.21 estiramiento o flexibilidad. Reduce la intensidad del dolor
y la fatiga, mejorando la calidad de vida.
■ Percepción de autoeficacia.22
La terapia psicológica (cognitivo-conducutal) mejora la
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (TABLA 7) función física, el insomnio, el dolor, el catastrofismo y el A
estado de ánimo.
El primer paso para un correcto abordaje consiste en la terapia no farmacológica, centrándose en:23,24
■ Información y toma de decisiones compartida.

» Tranquilizar al paciente acerca de la entidad y su origen.
» Destacar que la fibromialgia no es una condición degenerativa ni deformante, no está pro-
ducida por una infección persistente y no presenta complicaciones que supongan un ries-
go para la vida.
» Enfatizar el papel del sueño, estrés, trastornos del estado del ánimo y de la actividad física.
» Fomentar el autocuidado y la autoeficacia para evitar un comportamiento mal adaptativo.
» Informar acerca del pronóstico y las alternativas terapéuticas.
74 75
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (TABLA 8) Actualmente no hay ningún fármaco aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Produc-
tos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medicamentos con indicación específica para la fibro-
Será implementada solo si los métodos de tratamiento no farmacológicos son ineficaces. mialgia, sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (US FDA)
recomienda: duloxetina, milnaciprán y pregabalina.28
Tabla 8. Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia
Los fármacos deben iniciarse en dosis bajas, con un aumento gradual y cautelosa titulación para
GRADO DE reducir la intolerancia a la medicación y evaluar regularmente los posibles efectos secundarios.
INDICACIONES DOSIS /24 H
RECOMENDACIÓN
MANEJO PRÁCTICO
Reduce dolor, fatiga Inicio: 5-10 mg
Amitriptilina A
y mejora sueño Efectiva: 25-50 mg Información al paciente
Alternativa a Inicio: 5-10 mg La información inicial proporcionada al paciente y la toma de decisiones conjunta con el mismo
Ciclobenzaprina A
amitriptilina Efectiva: 25-50 mg son un elemento básico del manejo de la fibromialgia. La información incluirá: qué es la enferme-
Disminución dolor. dad, diagnóstico, alternativas terapéuticas, consejos para afrontar la enfermedad y minimizar con-
Sintomatología grave Inicio: 20-30 mg secuencias. Es útil entregar material impreso para facilitar el autocuidado y contribuir al logro de los
Duloxetina A
depresiva o elevada Efectiva: 60 mg objetivos planteados.
fatiga
Similares efectos Inicio: 12,5 mg ■ La fibromialgia es un conjunto de síntomas no graves, de curso crónico, de los cuales el más
Milnaciprán A frecuente es el dolor muscular.
a duloxetina Efectiva: 50-200 mg
Eficaz en depresión y ■ Se desconoce la causa de la fibromialgia. Factores agravantes y aliviantes del dolor.
limitación funcional. Inicio: 10 mg
Fluoxetina B ■ El diagnóstico es clínico y no necesita pruebas especiales.
Limitado en Efectiva: 20-80 mg
monoterapia ■ Es una enfermedad crónica, pero en muchos casos se logra un control. A veces es refractaria
y causa limitaciones.
Reduce dolor. Eficaz
Inicio 25-50 mg ■ Con tratamiento adecuado y colaboración del paciente una gran parte mejora.
Pregabalina en trastornos serveros A
Efectiva 300-450 mg
de sueño y ansiedad ■ Se trata con fármacos y medidas no farmacológicas, siendo la más importante el ejercicio físico.
Similares efectos ■ Consejos para el autocuidado: evitar desencadenantes, favorecer aliviantes y hacer ejercicio
a pregabalina. Inicio: 300-900 mg físico con regularidad.
Gabapentina C
Su eficacia es Efectiva 1200-2400 mg
controvertida Consideraciones para el médico
Control dolor
■ Acordar con el paciente los objetivos realistas a alcanzar.
moderado-grave. Inicio: 50-100 mg
Tramadol B
Mejora calidad de Efectiva 400 mg ■ Planificar visitas de seguimiento y actuación ante agudizaciones.
vida a corto plazo
■ Fomentar factores aliviantes y detectar y corregir posibles factores agravantes.
No son eficaces para
AINE el control del dolor D ■ Identificar los síntomas principales para elegir medicación. Graduar su intensidad y repercu-
en FM sión funcional.
Se justifica su uso ■ Tener en cuenta morbilidad asociada.
Paracetamol para otras patologías
■ Evitar la polimedicación en lo posible.
concomitantes
■ Comenzar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementándolas de forma gradual.
BAIR M.J., KREBS E.E.: FIBROMYALGIA. ANN INTERN MED. 2020; 172: PP. ITC33-ITC48.
■ Evaluar regularmente los efectos secundarios del tratamiento, así como su eficacia en el con-
trol de los síntomas del paciente.
■ Comprobar la adhesión a las recomendaciones de autocuidado y ejercicio físico.
76 77
Criterios de derivación desde Atención Primaria (Tabla 9) Terapeútica escalonada29,30,31
Tabla 9. Tabla 10. Medidas para manejo escalonado según el grado de afectación
CRITERIO DERIVACIÓN AFECTACIÓN *
• Duda diagnóstica o necesidad de diagnóstico

Manejo: Atención Primaria.
diferencial que no se puede hacer en AP.
Reumatología Medidas no farmacológicas:
• Control inadecuado de sintomatología • Información.
tras inicio de tratamiento adecuado. Afectación leve • Consejos autocuidados.
FIQ <39 • Ejercicio aeróbico.
Fármacos: sólo si fracasan los autocuidados y el ejercicio o mientras
estos hacen efecto, en función de la sintomatología predominante
• Enfermedad depresiva grave previa a la enfermedad
(tabla 8).
o reactiva a esta.
• Pensamiento catastrofista ante el dolor.
• Inadaptación a la enfermedad con repercusión Equipo
grave en la calidad de vida. de Salud Mental Manejo: En función de necesidades del paciente, puntuación de
afectación, recursos disponibles y formación del profesional,
• Identificación de sucesos emocionales en la vida Atención Primaria o derivación.
del paciente que puedan estar condicionando
Medidas no farmacológicas:
el desarrollo de la enfermedad. Afectación moderada
• Información.
FIQ >39 y <59
• Consejos de autocuidado.
• Ejercicio aeróbico supervisado.
• Enfermedad con afectación moderada Reumatología, Rehabilitación, • Terapia cognitivo conductual.
o grave al inicio o durante la evolución de la enfermedad. Unidades del Dolor. Fármacos: tratar en función de sintomatología (tabla 8).
• Presencia de morbilidad que no se puede resolver en AP. Digestivo, Ginecología, Otras Afectación grave Manejo: Tratamiento en escalón secundario
FIQ >59 por personal especializado. Tratamiento multidisciplinar.
(*) GRADO DE RECOMENDACIÓN D.
78 79
BIBLIOGRAFÍA 22. Martín-Aragón M, Pastor MA, Rodríguez-Marín J, 29. Marzo Arana J, Martínez Arantegui O, Gaspar Es-
March MJ, Lledó A, López-Roig S, et al. Percep- cayola JI, Orozco González F, García Campayo J,
1. Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B, EPISER 12. Goldenberg DL. Differential diagnosis of fibro- ción de Autoeficacia en dolor crónico. Adaptación Martín Martínez J, et al. Protocolo para el abordaje
Study Group. Prevalence and impact of fibromyalgia myalgia. [Internet]. UpToDate. [Actualizado 18 jul y Validación de la Chronic Pain Self-efficacy Scale. de la fibromialgia en el ámbito de atención primaria
on function and quality of life in individuals from the 2023; citado 27 oct 2023]. Disponible en: https:// Revista de Psicología de la Salud. 1999;11(1):51-76. del sistema de Salud de Aragón y criterios de deri-
general population: results from a nationwide study www.uptodate.com/contents/differential-diagno- 23. Goldenberg DL. Initial treatment of fibromyal- vación a atención especializada. Zaragoza: Depar-
in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(4):519-526. sis-of-fibromyalgia gia in adults. [Internet]. UpToDate. [Actualizado tamento de Salud y Consumo, Gobierno de Aragón;
18 jul 2023; citado 30 oct 2023]. Disponible en: 2006. [Citado 30 oct 2023]. Disponible en: https://
2. Carmona L, Ballina FJ, Gabrile R, Laffon A, EPIS- 13. Bazzichi L, Giacomelli C, Consensi A, Giorgi V, Bat-
https://www.uptodate.com/contents/initial-treat- www.aragon.es/documents/20127/674325/
ER Study group. The burdeon of musculoskeletal ticciotto A, Di Franco M, et al. One year in review
ment-of-fibromyalgia-in-adults FOLLETO+FIBROMALGIA.PDF/2a0f2dcf-8fa0-
diseases in the general population of Spain: re- 2020: fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2020;38
a033-3358-2810779b0ce1
sults form a nation-wide study. Ann Rheum Dis. Suppl 123:S3-8. 24. Barrenengoa-Cuadra MJ, Angón-Puras LÁ, Mos-
2001;60(11):1040-1045. cosio-Cuevas JI, González-Lama J, Fernández-Lu- 30. Departament de Salut, Generalitat de Catalun-
14. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häus- ya. Nuevo modelo de atención a la fibromialgia y
3. Velasco M. Dolor musculoesquelético: fibromial- co M, Gracia-Ballarín R. Efecto de la educación en
er W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations el síndrome de fatiga crónica. Barcelona: Direcció
neurociencia del dolor en pacientes con fibromial-
gia y dolor miofascial. Rev Med Clin Condes. 2019; for the management of fibromyalgia. Ann Rheum
gia: intervención grupal estructurada en atención General de Planificació i Evaluació; 2006.
30(6):414-427. Dis. 2017;76(2):318-328.
primaria. Aten Primaria. 2020;53(1):19-26. 31. Observatorio de Salud de la Mujer. Informe Salud
4. Goldenberg DL. Clinical manifestations and diag- y Género 2006: Las edades centrales de la vida.
15. Alegre de Miquel C, García Campayo J, Tomás 25. Collado A, Conesa A. Tratamiento farmacológico de
nosis of fibromialgia in adults. [Internet]. UpToDate. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Flórez M, Gómez Arguelles JM, Blanco Tarrio E, la fibromialgia: hacia la neuromodulación química.
[Actualizado 18 jul 2023; citado 27 oct 2023]. Dis- [Citado 30 oct 2023]. Disponible en: https://www.
Gobbo Montoya M, et al. Documento de Consenso Reumatol Clín. 2009;5:27-31.
ponible en: https://www.uptodate.com/contents/ sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
interdisciplinar para el tratamiento de la fibromial- 26. Collado A, Cuevas MD, Estrada MD, Flórez MT, Gin-
clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromy- pdf/equidad/informeSaludGenero2006.pdf
gia. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38(2):108-121. er V, Marín J, et al. Fibromialgia. Madrid: Ministerio
algia-in-adults.
16. Goldenberg DL. Initial treatment of fibromyal- de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.
5. Alegre de Miquel C, García Campayo J, Tomás
gia in adults. [Internet]. UpToDate. [Actualizado 27. Andrade A, Vilarino GT, Sieczkowska SM, Coim-
Flórez M, Gómez Arguelles JM, Blanco Tarrio E,
18 jul 2023; citado 30 oct 2023]. Disponible en: bra DR, Steffens RAK, Vietta GG. Acute effects of
Gobbo Montoya M, et al. Documento de Consenso
https://www.uptodate.com/contents/initial-treat- physical exercises on the inflammatory markers of
interdisciplinar para el tratamiento de la fibromial-
ment-of-fibromyalgia-in-adults patients with fibromyalgia syndrome: A systematic
gia. Actas Esp Psiquiatr. 2010;38(2):108-121.
review. J Neuroimmunol. 2018;316:40-49.
17. Arnold LM, Clauw DJ: Challenges of implementing
6. Moyano S, Kilstein JG, de Miguel CA. New diagnos-
fibromyalgia treatment guidelines in current clini- 28. Maffei M. Fibromyalgia: Recent Advances in Diag-
tic criteria for fibromyalgia: Here to stay?. Reumatol nosis, Classification. Pharmacotherapy and Alter-
cal practice. Postgrad Med. 2017;129(7):709-714.
Clin. 2015;11(4):210-214. native Remedies. Int J Mol Sci. 2020;21(21):7877.
7. Arnold L, Bennett RM, Crofford LJ, Dean LE, Clauw 18. Arqués S, Calvo J, Giner V, Martín A, Martínez I,
DJ, Goldenberg DL, et al. AAPT Diagnostic Criteria Palop V, et al. Atención a pacientes con fibromial-
for Fibromyalgia. J Pain. 2019;20(6):611-628. gia. 1ª ed. Valencia: Generalitat Valenciana, Con-
sellería de Sanitat; 2014.
8. Wang SM, Han C, Lee SJ, Patkar AA, Masand PS,
Pae CU. Fibromyalgia diagnosis: A review of the 19. Esteve-Vives J, Rivera J, Salvat MI, de Gracia M, Ale-
past, present and future. Expert Rev Neurother. gre C. Propuesta de una versión de consenso del Fi-
2015;15(6):667-679. bromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) para la po-
9. Bair MJ, Krebs EE. Fibromyalgia. Ann Intern Med. blación española. Reumatol Clín. 2007;3(1):21-24.
2020;172(5):ITC33-ITC48. 20. Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pinro L,
10. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg D L, Bulbena A. A validation study of the hospital anxiety
Häuser W, Katz R L, et al. Revisions to the 2010/2011 and depression scale (HADS) in a Spanish popula-
fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis tion. Gen Hosp Psych. 2003;25(4):277-283.
Rheum. 2016;46(3):319-329. 21. García Campayo J, Rodero B, Alda M, Sobradiel N,
11. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Rampakakis E, Sam- Montero J, Moreno S. Validación de la versión es-
palis JS, Shir Y. Disability in fibromyalgia associates pañola de la escala de la catastrofización ante el
with symptom severity and occupation characteris- dolor (Pain Catastrophizing Scale) en la fibromial-
tics. J Rheumatol. 2016;43(5):931-936. gia. Med Clin (Barc). 2008;131(13):487-493.
80 81
APORTACIONES DE
LA ECOGRAFÍA ARTICULAR
Dra. María Diana Peiteado López

Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid
INTRODUCCIÓN
La ecografía musculo-esquelética se ha convertido en una de las herramientas diagnósticas más úti-
les para los reumatólogos y otras especialidades que evalúan habitualmente el aparato locomotor.
Se trata de una modalidad de imagen económica, no invasiva y accesible. Es útil tanto la ecografía
en escala de grises (Modo B), que nos permite una excelente valoración de las estructuras, como la
ecografía con efecto Doppler que nos permite valorar el flujo vascular.
El fundamento en el que se basa la ecografía es la capacidad de transmisión de las ondas sonoras a

través de los tejidos y su reflejo o “eco” de aquellas ondas que no son capaces de atravesar los tejidos
y regresan al transductor. Cada tipo de tejido tiene distintas características ultrasonográficas y por
tanto se obtendrá una imagen distinta.
El efecto Doppler se produce por el cambio de frecuencia de las ondas por los materiales “en movi-
miento” por lo que es útil para evaluar el flujo vascular.
Podremos valorar ecográficamente distintas regiones anatómicas y detectar alteraciones o lesiones

en ellas.
82 83
ECOGRAFÍA ARTICULAR ■ Derrame sinovial: Material intra-articular hipoecoico o anecoico (relativo a la grasa subcutá-
nea) anormal, compresible y desplazable y que no muestra señal de Doppler.
En las articulaciones podremos valorar la presencia de derrame o inflamación sinovial (sinovitis), la ■ Hipertrofia sinovial: Tejido intra-articular hipoecoico (relativo a la grasa subcutánea) anormal,
cortical ósea y el cartílago articular. no desplazable y poco compresible y que puede mostrar señal de Doppler.
Figura 1. Sinovitis La sinovitis en escala de grises se puede graduar desde un grado 0 (normalidad) a un grado 4 (el
contenido se desplaza hacia las diáfisis). La señal Doppler, que detecta el flujo sinovial, también se
gradúa en un grado 0 (ausencia de flujo), grado 1 (presencia de uno o dos vasos aislados), grado 2
(presencia de vasos confluentes que ocupan <50% del área sinovial) o grado 3 (presencia de vasos
que ocupan >50% del área sinovial).2
En las articulaciones podremos encontrar depósitos de pirofostato cálcico o de urato monosódico

en forma de punteados, agregados o áreas hiperecoicas (tofos), que nos permitirá el diagnóstico y
monitorización de artritis microcristalinas.3
Cortical ósea
Las ondas sonoras no son capaces de atravesar el tejido óseo, pero si nos pueden dar información
de la cortical ósea de los huesos que conforman una articulación. De esta forma podremos detectar
alteraciones degenerativas como osteofitos de artrosis, que podrán verse precozmente en etapas
incipientes. También la ecografía es una modalidad de imagen útil para detectar erosiones óseas
típicas de la artritis reumatoide, o grandes erosiones más sugestivas de gota.
Cartílago articular
El cartílago al tener un alto contenido en agua puede detectarse como una capa hipoecoica y ho-
mogénea adyacente a la cortical ósea. Es sencillo detectar alteraciones degenerativas del cartílago
La ecografía permite valorar directamente la inflamación sinovial. Ésta es producida por diferentes donde observaremos su adelgazamiento y desestructuración. Así mismo, en enfermedades articula-
causas como son fenómenos degenerativos o traumáticos, pero además constituye un fenómeno res por microcristales podremos observar un contenido hiperecoico intraarticular (correspondiente
patológico primario de la artritis reumatoide y de otras artritis inflamatorias. a la condrocalcinosis radiológica) o una banda hiperecoica en la superficie del cartílago conocida
como “doble contorno” muy típica de la gota.
La ecografía es capaz de detectar la presencia de sinovitis con mayor sensibilidad que la explora-
ción física, de manera que es capaz de detectar más articulaciones inflamadas y hacerlo con mayor
fiabilidad. Esto es especialmente útil en la detección de sinovitis subclínica, en pacientes con una ECOGRAFÍA TENDINOSA
exploración difícil (obesidad, deformidad articular, etc.) y también en formas leves o en los inicios de
la enfermedad.1 Podemos evaluar ecográficamente patología tendinosa degenerativa y traumática, detectando ten-
dinosis, tendinitis calcificante, desgarros o subluxaciones. Pero además podremos encontrar pato-
La ecografía nos ayuda a verificar sí los pacientes presentan o no artritis, así como evaluar con pre- logía inflamatoria del tendón como tendosinovitis, paratendonitis y entesopatia/entesitis.
cisión su extensión.
Del mismo modo que para la inflamación articular, la ecografía tendinosa ha demostrado una ma-
Se ha comprobado la validez de la ecografía como herramienta de monitorización terapéutica. Y yor sensibilidad que la exploración clínica, y utilidad en el diagnóstico diferencial entre procesos no
se ha demostrado también su capacidad pronóstica. Aquellas articulaciones o pacientes más infla- inflamatorios e inflamatorios. También en los tendones podremos encontrar depósitos de cristales.
mados tienen una mayor probabilidad de daño estructural, brotes inflamatorios y peor evolución
clínica.
La sinovitis ecográfica se define como contenido hipoecoico anormal intra-articular. Hay distintos
componentes de la sinovitis: derrame sinovial, hipertrofia sinovial y flujo sinovial.
84 85
APORTACIONES DE LA ECOGRAFÍA ARTICULAR Dra. María Diana Peiteado López
Figura 2. Tendosinovitis Figura 4. Entesitis
La tendosinovitis es la inflamación de los tendones que tienen vaina sinovial. Ecográficamente po- La entesis es la zona de inserción de los tendones y ligamentos con la superficie del hueso. Se trata
dremos distinguir la presencia de derrame o líquido en el tendón que se define como contenido de una pequeña zona con unas características tisulares específicas, constituida por fibrocartílago,
anormal anecoico o hipoecoico (relativo a las fibras tendinosas) dentro de la vaina sinovial, localiza- cuya función es el traspaso de fuerzas mecánicas de músculo a hueso. La inflamación de las entesis
do o alrededor del tendón, desplazable y visible en dos planos perpendiculares. También se podrá es una manifestación frecuente e importante en enfermedades inflamatorias, siendo la lesión fun-
detectar hipertrofia tenosinovial definido como contenido anormal hipoecoico (relativo a las fibras damental de las espondiloartritis. Esta inflamación produce una importante respuesta tisular que da
tendinosas) dentro de la vaina sinovial, no desplazable y poco compresible, y visible en dos planos lugar a la formación local de hueso (entesofitos o sindesmofito) y a erosiones. Existen más de 100
perpendiculares. entesis en el cuerpo humano, en las inserciones de los tendones, ligamentos o las inserciones de los
La tendosinovitis puede presentar señal Doppler peritendón dentro de la vaina sinovial visible en dos anillos fibrosos vertebrales.
planos perpendiculares que podrá graduarse desde un grado 0 (normal) o un grado 3 (severa).2,4-5
Ecográficamente la entesitis se define como la alteración hipoecogénica, generada por la pérdida
de la arquitectura fibrilar normal y/o engrosamiento del ligamento o tendón en su inserción ósea,
Figura 3. Paratendonitis
que puede además contener focos hiperecoicos sugestivos de calcificaciones, señal Power Doppler
y cambios óseos (entesofitos, erosiones y/o irregularidades). También en la entesitis es frecuente
encontrar bursitis asociada.7,8
Por supuesto la ecografía nos permitirá detectar lesiones en otras estructuras como los músculos,
nervios, glándulas, etc…
OTRAS UTILIDADES DE LA ECOGRAFÍA

DE LA ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA
Además del uso diagnóstico expuesto previamente, la ecografía ha demostrado utilidad en la moni-
torización terapéutica en artritis inflamatorias como la artritis reumatoide, espondiloartritis y gota.
En aquellos tendones sin vaina sinovial no puede producirse una tendosinovitis, ya que no tienen el Una evaluación sistematizada nos permite detectar aquellos pacientes en los que el paciente se en-
tejido sinovial de la vaina, pero si puede detectarse a lo largo o alrededor del tendón un borde anor- cuentra en remisión ecográfica, sin datos de inflamación o baja actividad, o por el contrario detectar
mal hipoecoico o anecoico, que puede o no tener señal Doppler. A este se le denomina paratendo- aquellos pacientes con mucha actividad inflamatoria. Esto es especialmente útil en pacientes con
nitis y en algunas localizaciones es un hallazgo muy típico de espondiloartritis.6 discordancia entre la clínica y la exploración o con las pruebas complementarias, de hecho, es una
práctica habitual en las consultas.
86 87
Por supuesto, otra utilidad añadida de la ecografía es su uso en terapias locales. La guía ecográfica La ecografía en este caso nos ha permitido confirmar que la paciente tiene una enfermedad
en artrocentesis o infiltraciones hace más precisa la localización y menos probable las complicacio- con afectación de articulaciones y tendones. Nos permite confirmar que es un proceso infla-
nes de estas técnicas. matorio y no de otras causas como un proceso degenerativo, ya que la intensa señal Doppler
es muy indicativa de proceso inflamatorio. Por el tipo de signos (entesitis y paratendonitis)
Vamos a describir un caso clínico para ilustrar la utilidad de la ecografía articular: podemos además pensar con más probabilidad en una artritis psoriásica.
Mujer caucásica de 32 años que consulta por dolores generalizados, de predominio en manos.
Sin antecedentes personales de interés, pero con antecedentes familiares de psoriasis y colitis
ulcerosa, sin artritis. La paciente presenta dolores generalizados de mes y medio de evolución CONCLUSIÓN
en hombros, rodillas, manos y dedos, especialmente a nivel de articulaciones metacarpo-fa-
lángicas. Sensación de inflamación en carpo derecho y en rodilla izquierda. Posteriormente se La ecografía musculo-esquelética se ha convertido en una herramienta imprescindible en el manejo
añade dolor cervical y lumbar de características inflamatorias. de las enfermedades músculo-esqueléticas.
No tiene psoriasis, ni manifestaciones oculares y refiere un hábito intestinal normal. Su uso en articulaciones permite detectar sinovitis con mayor sensibilidad que la exploración clínica,
evaluar la cortical ósea y el cartílago articular, y detectar lesiones de depósito.
Exploración física
La ecografía tendinosa nos permite evaluar patología degenerativa traumática e inflamatoria. La eva-
Exploración sistémica sin hallazgos. En la exploración del aparato locomotor se objetiva a nivel luación de tendosinovitis, paratendonitis y entesitis ayudan al diagnóstico diferencial entre diferen-
periférico dolor en once articulaciones a la palpación e inflamación en cuatro Inter-falángicas
tes patologías.
proximales (IFP) y una metacarpo-falángica (MCF). Además se detecta dolor a la palpación en
entesis aquilea derecha, sin clara inflamación. Presenta dolor a la espino-palpación en lumba- Ademas la ecografía sirve como herramienta en la monitorización terapéutica y guía para artrocen-
res bajas, con una movilidad axial conservada y sin dolor con la realización de maniobras de tesis e infiltraciones.
sacroilicas.
Pruebas complementarias
BIBLIOGRAFÍA
Se realizan análisis de laboratorio con Hemograma, Bioquímica y sistemático de orina normal.
Reactantes de fase aguda normales y un panel de inmunología normal con anticuerpos anti- 1. Kaeley GS, Bakewell C, Deodhar A. The importance 5. Naredo E, D'Agostino MA, Wakefield RJ, Möller
nucleares (ANA), Factor reumatoide (FR), citrulinados (ACPA), y HLAB27 todos negativos. of ultrasound in identifying and differentiating pa- I, Balint PV, Filippucci E, et al. Reliability of a con-
tients with early inflammatory arthritis: a narrative sensus-based ultrasound score for tenosyn-
Se realizan radiografías de manos, pies, columna y pelvis así como Resonancia de sacroiliacas review. Arthritis Res Ther. 2020;22(1):1. ovitis in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.
que fueron normales. 2. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, 2013;72(8):1328-1334.
Backhaus M, D'Agostino MA, et al. Musculoskele- 6. Macía-Villa C, Falcao S, Gutierrez M, Medina J, Ham-
En resumen se trata de una poliartritis y lumbalgia de características inflamatorias, con todas
tal ultrasound including definitions for ultrasono- mer HB, De Miguel E. What is metacarpophalangeal
las pruebas complementarias sin alteraciones y sin manifestaciones extra-articulares que nos
graphic pathology [published correction appears in joint swelling in psoriatic arthritis? Ultrasound find-
puedan ayudar a dirigir el diagnóstico (salvo los antecedentes familiares de EII y psoriasis cu- J Rheumatol. 2006;33(2):440 o Wakefield RJ, Balint
tánea). La paciente no pudo ser clasificada de ningún tipo en concreto de artritis inflamatoria ings and reliability assessment. Clin Exp Rheumatol.
PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D'Agos-
según los criterios clasificatorios que tenemos, es decir no podríamos clasificarla ni como 2018;36(5):896-899.
tino MA, et al. Musculoskeletal ultrasound including
artritis reumatoide, ni como artritis psoriásica, espondiloartritis, lupus… y quedaría como una 7. Schett G, Lories RJ, D'Agostino MA, Elewaut D,
definitions for ultrasonographic pathology. J Rheu-
artritis indiferenciada. matol. 2006;33(2):440. Kirkham B, Soriano ER, et al. Enthesitis: from patho-
physiology to treatment. Nat Rev Rheumatol.
3. Chowalloor PV, Keen HI. A systematic review of ul-
Por ello se decide realizar una ecografía 2017;13(12):731-741.
trasonography in gout and asymptomatic hyperuri-
■ Manos: sinovitis en varias MCFs e IFPS y paratendonitis en dos tendones extensores de los caemia. Ann Rheum Dis. 2013;72(5):638-645. 8. Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P,
dedos. van der Heijde D, D'Agostino MA, et al. EULAR rec-

4. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klar-
lund M, Thomsen HS, Østergaard M. Interobserv- ommendations for the use of imaging in the diag-
■ Pies: entesitis en Aquiles derecho con engrosamiento y señal Doppler. La presenta lesiones nosis and management of spondyloarthritis in clini-
er agreement in ultrasonography of the finger and
sugestivas de espondiloartritis (artritis psoriásica) con intensa actividad inflamatoria. cal practice. Ann Rheum Dis. 2015;74(7):1327-1339.
toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.
2003;48(4):955-962.
88 89
FIBROMIALGIA:
10 CASOS CLÍNICOS
Autor: Dra. Lucía Ros Dopico

Supervisión: Dr. Florencio Jiménez Martín
La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por dolor crónico generalizado que el pacien-
te localiza en el sistema musculoesquelético. También existen otros síntomas asociados como tras-
tornos del sueño, fatiga desproporcionada con la actividad realizada, deterioro cognitivo, ansiedad o
depresión, que frecuentemente acompañan a esta enfermedad y la convierten en una de las de peor
calidad de vida percibida por el paciente.1
La prevalencia de la FM en España es alta, afectando al 2,45% de la población adulta, siendo de 4,49%

en mujeres (IC 95%, 3,76–5,35) y de 0,29% en hombres (IC 95%, 0,14–0,60). En cuanto a la edad, la
prevalencia máxima fue encontrada entre los 60-69 años, siendo casi 7 veces mayor que la observa-
da a los 20–29 años. La cantidad de pacientes con FM en España es similar a Europa. Sin embargo, a
nivel mundial, la prevalencia es de 1,78%, si bien es mayor en Europa (2,64%) que en América (2,41%),
y que en Japón y Corea (1,62%) no se encuentran diferencias estadísticamente significativas.2
Para correlacionar si se siguen las indicaciones de la evidencia científica más reciente, hemos selec-
cionado a las últimas 10 pacientes que hemos visto en la consulta de Rehabilitación con diagnóstico
de Fibromialgia y les hemos realizado un cuestionario para conocer algunos aspectos acerca de su
enfermedad, nos centramos especialmente en su calidad de vida y adherencia al tratamiento.
Todas eran mujeres con una edad media de 53,6 años y un tiempo de evolución de la enfermedad de
entre 3 a 20 años, con una media de 10,2 años.
En cuanto al tratamiento farmacológico, según las Recomendaciones de la Sociedad Española de

Reumatología sobre la fibromialgia3, no hay estudios suficientes para recomendar la utilización de
antiinflamatorios no esteroideos (Grado de recomendación A) ni se recomienda el uso de los opioi-
des potentes debido a evidencia insuficiente y al posible riesgo de efectos adversos (Grado de re-
comendación √). Además subrayan que los anticonvulsivantes no son eficaces para reducir el dolor
(Grado de recomendación B) ni se aconseja el uso crónico de benzodiacepinas por el riesgo de
adicción y efectos adversos, con una fuerza de recomendación nivel práctica recomendada, basada
90 91
en la experiencia clínica y consenso del equipo redactor, √. Tampoco encontraron evidencia sólida La pertenencia a asociaciones de pacientes con la misma enfermedad es una pieza clave para poder
que justifique la combinación frecuente de varios fármacos para el tratamiento de estos pacientes, afrontarla ya que empodera a las pacientes mostrándose más seguras, motivadas e informadas sobre
siendo muy común entre ellos, pudiendo agravar su situación debido a los múltiples efectos adver- su enfermedad.7 Su calidad de vida mejora, ya que se les facilitan tratamientos psicológicos e inter-
sos y las interacciones medicamentosas (Grado de recomendación C). venciones educativas que mejoran el dolor, el sueño y la depresión.8 En este caso, tan solo el 30%
de las pacientes referían acudir o haber acudido a reuniones de la asociación de pacientes con FM.
Cuando le preguntamos a los pacientes, el 80% de ellas toma analgésicos no opioides (paracetamol
o metamizol), el 70% antidepresivos, el 20% de las pacientes están consumiendo antiinflamatorios Hay un acuerdo prácticamente unánime en que los programas de ejercicio físico deben ser uno de
no esteroideos y el 30% anticonvulsivantes. los tratamientos básicos en todos los pacientes:
En cuanto al consumo de opioides débiles (tramadol y codeína) el porcentaje asciende al 50%, mien- Se deben valorar fundamentalmente 3 opciones:9
tras que en relación a los opioides potentes (morfina, fentanilo, buprenorfina, metadona, oxicodona
o tapentadol) el porcentaje desciende al 40%. ■ Ejercicio aeróbico: utiliza grandes grupos musculares involucrándose en movimientos repe-
tidos, con aumento de la frecuencia cardíaca pero sin superar el umbral anaeróbico (hasta
Por último, el 40% de las pacientes consumen de manera diaria benzodiacepinas. 70-85% de la frecuencia cardíaca máxima para la edad). Entre ellos se incluyen ejercicios en
carga (caminar, danza) y en descarga (bicicleta, natación, aquagym).
La mayor parte de las pacientes están siendo polimedicadas con un uso diario de entre 4 y 5 fárma-
■ Ejercicio de fortalecimiento muscular: pretenden mejorar la fuerza, resistencia y potencia
cos para tratar esta patología.
muscular realizando contracciones musculares contra determinadas resistencias como ban-
das elásticas, pesas o el propio peso del paciente.
Si nos fijamos en los tratamientos intervencionistas que recibieron: el 70% de las pacientes fueron
sometidas a perfusiones intravenosas de lidocaína con una tasa elevada de eficacia y una duración ■ Ejercicio de estiramiento o flexibilidad: su objetivo es mejorar la flexibilidad muscular y de
media del efecto de 5 meses. Otros tratamientos que recibieron en menor proporción fueron infil- los tejidos blandos.
traciones articulares y epidurales caudales, radiofrecuencia del nervio de Arnold y en una paciente La revisión de más alta calidad metodológica es la publicada por la Colaboración Cochrane en 2007.10
con dolor pélvico crónico se realizó bloqueo del nervio pudendo con una menor tasa de éxito. Incluye 34 ensayos clínicos aleatorizados y concluye, con un nivel de evidencia científica 1++ que
el ejercicio aeróbico, de forma aislada y practicado a los niveles de intensidad recomendada, tiene
Centrándonos en la actividad laboral, el 70% de las pacientes se encuentran actualmente incapacita-
efectos positivos sobre la sensación global de bienestar, la capacidad física y, probablemente, el do-
das para desempeñar su trabajo habitual, bien sea de manera temporal o permanente, mientras que
lor y la hiperalgesia. Para obtener los beneficios señalados el ejercicio debe prolongarse al menos 12
el 20% se encuentran en paro y el 10% restante sí están activas. Según encontramos en la literatura
semanas, con una frecuencia de 2-3 veces a la semana durante al menos 20 minutos.
científica, la FM supone un mayor riesgo de desempleo. En el artículo que presenta Rakovski C4, las
pacientes tras recibir el diagnóstico tienen acceso a modificaciones de su jornada laboral, con hora- En comparación con no hacer ejercicio, el entrenamiento con ejercicios aeróbicos:10
rios reducidos y flexibles, resultando sumamente beneficioso ya que mantenerse activas mejora su
salud física y mental. Se recomienda que reciban asesoramiento sobre qué elementos de su trabajo ■ Mejora el bienestar general en 7 puntos en una escala de 0 a 100.
pueden conducir a la exacerbación de los síntomas y disminuir su productividad.
■ Mejora la capacidad de realizar ejercicio aeróbico; mediante el uso de 2,8 ml/kg/minuto más
de oxígeno al caminar en una cinta rodante.
Encontramos un alto porcentaje de pacientes (80%) cuyo dolor les afecta el sueño, con una media
de 4 horas de descanso nocturno. En todos los casos lo caracterizan como sueño no reparador. La ■ Aumenta la cantidad de presión que se puede aplicar a un punto sensible en 0,23 kg/cm2 antes
relación bidireccional entre los trastornos del sueño y el dolor crónico se ha destacado en la litera- de la aparición del dolor.
tura donde numerosos estudios han descrito la existencia de trastornos del sueño, especialmente ■ Reduce el dolor en 1,3 en una escala de 0 a 10.
en pacientes con FM. Esto es particularmente importante ya que el sueño se ha relacionado con una
disminución de la productividad. La prevalencia de estos trastornos varía mucho, algunos estudios Además sugiere que los ejercicios de fortalecimiento pueden producir también mejoras significa-
informan que entre el 60% y el 90% de los pacientes se ven afectados.5 tivas, realizándose 2-3 veces por semana y con al menos 8 a 12 repeticiones por ejercicio, ya que
mejora el dolor y el bienestar físico, aunque se precisan más estudios porque los actuales tienen una
Nos interesamos por la afectación cognitiva de la enfermedad, entendiendo como tal la capacidad evidencia moderada. Hay pocos datos sobre la utilidad de los ejercicios de flexibilidad.
que tenían las pacientes de realizar cálculos matemáticos sencillos, por la pérdida de memoria, el
procesamiento de la información y la capacidad de centrar la atención en una tarea. En nuestro Habitualmente los pacientes con fibromialgia toleran mal los ejercicios. Se recomienda comenzar
grupo, encontramos que 7 de las 10 pacientes aqueja síntomas de este tipo. Según la literatura cien- con una intensidad inferior a lo aconsejado para la población general ya que, si no, el número de
tífica, entre el 42% y el 52,3% de los pacientes con fibromialgia tienen afectación cognitiva modera- abandonos es muy alto. Posteriormente debe irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensi-
da-severa, mientras que en la población general está presente en el 11,2% de los casos.6 dad moderado. La adherencia a medio y largo plazo es otro de los grandes problemas.9
92 93
FIBROMIALGIA: 10 CASOS CLÍNICOS Dra. Lucía Ros Dopico, Dr. Florencio Jiménez Martín
A continuación describimos los datos que nos facilitaron nuestras pacientes: BIBLIOGRAFÍA
■ El 60% de ellas relataba hacer algún tipo de ejercicio a lo largo de la semana, mientras que el 1. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. Fibromyalgia 6. Wolfe F, Rasker JJ, Ten Klooster P, Häuser W. Subjec-
porcentaje restante lleva una vida sedentaria. and quality of life: A comparative analysis. J Rheu- tive cognitive dysfunction in patients with and with-
matol. 1993;20(3):475-479. out fibromyalgia: Prevalence, predictors, correlates,
■ Dentro del grupo de pacientes que sí lo realizan, este varía desde ejercicio aeróbico que lo lle- and consequences. Cureus. 2021;13(12):e20351.
2. Font Gayà T, Bordoy Ferrer C, Juan Mas A, Seo-
van a cabo el 50% de las pacientes, ejercicio de fuerza el 30% de las pacientes y estiramientos
ane-Mato D, Álvarez Reyes F, Delgado Sánchez M, 7. Escudero-Carretero MJ, García-Toyos N, Prie-
el 20% de ellas. et al. Prevalence of fibromyalgia and associated to-Rodríguez MÁ, Pérez-Corral O, March-Cerdá
■ En cuánto a la frecuencia de realización del ejercicio, el 50% lo lleva a cabo todos los días, el factors in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Sup- JC, López-Doblas M. Fibromialgia: percepción de
pl 123(1):47-52. pacientes sobre su enfermedad y el sistema de
17% casi todos los días (5 días a la semana), otro 16% 3 días a la semana y el 17% restante 2 días
3. Rivera Redondo J, Díaz Del Campo Fontecha P, salud. Estudio de investigación cualitativa. Reuma-
a la semana.
Alegre de Miquel C, Almirall Bernabé M, Casanueva tol Clin. 2010;6(1);16-22.
■ Por último, les preguntamos si alguno de los especialistas que había visitado les había ense- Fernández B, Castillo Ojeda C, et al. Recomenda- 8. Kundakci B, Kaur J, Goh SL, Hall M, Doherty M,
ñado a realizar ejercicios encaminados a tratar su enfermedad. En el 70% de los casos nos ciones SER sobre el manejo de los pacientes con Zhang W, et al. Efficacy of nonpharmacological in-
afirmaron que sí habían recibido instrucciones sobre determinados ejercicios que le resultan fibromialgia. Parte I: diagnóstico y tratamiento. Re- terventions for individual features of fibromyalgia: a
beneficiosos para su enfermedad. umatol Clin. 2022; 18(3):131-140. systematic review and meta-analysis of randomised
4. Rakovski C, Zettel-Watson L, Rutledge D. Association controlled trials. Pain. 2022;163(8):1432-1445.
Tras describir los resultados que obtuvimos del cuestionario, nos gustaría concluir algunos aspectos of employment and working conditions with physi- 9. De Miquel CA, Campayo J, Flórez MT, Arguelles JM,
que nos parecen importantes: cal and mental health symptoms for people with fi- Tarrio EB, Montoya MG, et al. Interdisciplinary con-
bromyalgia. Disabil Rehabil. 2012;34(15):1277-1283. sensus document for the treatment of fibromyalgia.
1. La mayor parte de nuestras pacientes se encuentran polimedicados. Se debe intentar evitar el 5. Andre G, Petitjean P, Haas V, Geraud E, Fantini ML, Actas Esp Psiquiatr. 2010;38(2):108-120.
uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos, opioides potentes y benzodiazepinas. Creac'h C, et al. Screening and management of 10. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PM,
sleep disorders in patients with fibromyalgia syn- Schachter CL. Exercise for treating fibromy-
2. La infusión intravenosa de lidocaína ha sido la que ha demostrado mayor eficacia en nuestras drome: A French multicentred, prospective, obser- algia syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
pacientes con una duración media de 5 meses. vational study protocol (FIBOBS). BMJ Open.. 2022, 2007;4:CD003786.
3. En nuestro grupo, el 70% de las pacientes se encuentran incapacitadas para desempeñar su 12(9):e062549.
actividad laboral.
4. Al 80% le afecta el dolor para dormir, teniendo en todos los casos un sueño no reparador.
5. En un alto porcentaje de casos existe afectación cognitiva.
6. Muchas de las pacientes no acuden a la asociación de pacientes con FM, lo que mejoraría su
calidad de vida, el dolor, el sueño y la depresión.
7. Existe evidencia nivel "oro" de que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos tiene efectos
beneficiosos sobre la capacidad física y los síntomas de la fibromialgia.
8. El entrenamiento de fuerza también puede tener beneficios en algunos síntomas de la FM.
9. Debemos fomentar la adherencia terapéutica mediante un seguimiento más estrecho, ya sean
presencial o telefónico.
10. La combinación de ejercicios mejora la calidad de vida, la capacidad física y la fatiga.
11. Se necesitan más estudios sobre el fortalecimiento muscular y la flexibilidad.
12. Además se necesita investigar más acerca del beneficio a largo plazo del ejercicio.
13. Debemos concienciarnos de la importancia de esta enfermedad, en intentar realizar un diag-
nóstico más temprano, indicar un tratamiento óptimo y ofrecer un ambiente laboral adecua-
do para estas pacientes.
94 95
FIBROMIALGIA: 10 CASOS CLÍNICOS Dra. Lucía Ros Dopico, Dr. Florencio Jiménez Martín
INTRODUCCIÓN AL INTERVENCIONISMO
ECOGUIADO: NUEVAS TÉCNICAS DE
APRENDIZAJE
Dra. Amparo Mompó Alberola

Dr. Florencio Jiménez Martín
Desde hace unos años, la ecografía ha ido cobrando un protagonismo cada vez mayor en la práctica
médica. Llegando a convertirse en la actualidad en una herramienta imprescindible para muchos
especialistas médicos.
La valoración ecográfica se puede realizar prácticamente en cualquier dolencia o lesión de origen

músculo esquelético. Además, tiene la ventaja de que permite realizar una valoración en tiempo real
y también dinámica, valorando qué ocurre con el movimiento articular, por ejemplo. Pero, además
de complementar la valoración médica, la ecografía es una herramienta útil para guiar en tratamien-
tos intervencionistas. Sin embargo, uno de los mayores inconvenientes de esta herramienta es la
larga curva de aprendizaje que requiere, unido a la dificultad que presentan los principiantes para
poder practicar las diferentes técnicas intervencionistas.
Por estas razones, conociendo las dificultades en las que se pueden encontrar los médicos a la hora
de practicar técnicas intervencionistas, en el servicio de Rehabilitación del Hospital La Paz han desa-
rrollado un sistema de fantomas que permite la práctica de intervencionismo ecoguiado en modelos
anatómicos. Publicaron en marzo de 2022 en la Revista de Rehabilitación un artículo titulado “Fabri-
cación de modelos anatómicos articulares para formación en intervencionismo ecoguiado”. En él se
describe el método de fabricación de modelos tridimensionales de articulaciones a partir de imáge-
nes obtenidas de tomografía axial computarizada, y su inclusión posterior en moldes realizados con
gelatina alimenticia, que permiten obtener unos fantomas similares a modelos articulares reales que
posibilitan su estudio mediante técnicas de ecografía y la práctica del intervencionismo ecoguiado.1
Existen en la bibliografía otras publicaciones dedicadas a la fabricación de fantomas para otras téc-
nicas como biopsia de mama, técnicas de punción vascular, bloqueos intercostales y de ganglio
estrellado.2,3,4
96 97
JUSTIFICACIÓN DEL USO DE FANTOMAS DE GELATINA EN TALLERES En cuanto a su anatomía, se pueden distinguir: n. geniculado superolateral, superomedial, infero-
DE INTERVENCIONISMO medial e inferolateral (se desaconseja el bloqueo de éste último por su proximidad con el nervio
peroneo común) (Imagen 1).
El intervencionismo ecoguiado ha supuesto un cambio en la forma en que los especialistas se en-
A continuación se muestra la técnica en un paciente real, comparándola con la realización de la
frentan al dolor musculoesquelético y a otros problemas como la espasticidad. La implantación de
misma en un modelo tridimensional (Imagen 2).
las Unidades de Intervencionismo ecoguiado mejora los resultados de los tratamientos mínimamen-
te invasivos habituales en la práctica clínica. El mayor inconveniente de esta práctica, como ya se ha
Imagen 2. A. Rodilla. B. Posición sonda ecográfica para infiltración nervio geniculado lateral.
dicho, es la larga curva de aprendizaje y la dificultad para realizar prácticas reales de intervencionis-
C. Imagen ecográfica infiltración nervio geniculado lateral, aguja en línea discontinua y nervio
mo/infiltración durante los cursos de formación.
con estrellas. D. Fantomas, modelo tridimensional rodilla. E. Posición sonda ecográfica para
infiltración nervio geniculado lateral en modelo tridimensional. F. Imagen ecográfica infiltra-
ción nervio geniculado lateral en modelo tridimensional, aguja marcada con flecha y nervio con
PERO… ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE ESTE CAPÍTULO? estrellas.
Visualizar una técnica intervencionista en un modelo tridimensional que simula la anatomía normal.
Se comparan las estructuras anatómicas cómo se verían si se realizara mediante ecografía tradicio-
nal con un paciente real o mediante la práctica con los fantomas descritos. Hablaremos sobre el
bloqueo de los nervios geniculados (Imagen 1).
Imagen 1. Rodilla: Bloqueo de nervio geniculado5
A modo recordatorio, los nervios geniculados son ramas sensitivas que inervan la cápsula articular
y los ligamentos de la rodilla. Su bloqueo se realiza ante dolores crónicos de rodilla que no respon-
den a otras terapias conservadoras. En muchas ocasiones se asocia a la infiltración intraarticular de
rodilla.5
98 99
INTRODUCCIÓN AL INTERVENCIONISMO ECOGUIADO: NUEVAS TÉCNICAS DE APRENDIZAJE Dra. Amparo Mompó Alberola, Dr. Florencio Jiménez Martín
¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE LOS MODELOS TRIDIMENSIONALES? CONCLUSIONES
Este nuevo método permite a los médicos principiantes en el intervencionismo: Después de comparar la técnica del bloqueo nervio geniculado en paciente real versus en modelo
tridimensional, se puede deducir que los modelos articulares tridimensionales con gelatina alimen-
■ Posibilidad de realizar técnicas ecoguiadas, que no se podían realizar en los fantomas tradicio- ticia son útiles en la práctica y aprendizaje de las técnicas de intervencionismo ecoguiado articular.1
nales. En este capítulo nos hemos centrado en una técnica intervencionista, pero se podría aplicar para
■ Obtención de imágenes similares a las de la anatomía humana de nuestros pacientes, con vi- muchas más (bloqueo supraescapular, infiltración intraarticular de rodilla/cadera/hombro…, blo-
sión de las estructuras óseas similar a las reales con ecografía (Imagen 2D). queos caudales, etc).
■ Visión de la dirección de la aguja con la ecografía y a través del fantomas, que es trasparente,
en tiempo real. De tal modo que se puede ver claramente la localización de la aguja en el espa-
cio tridimensional, su dirección así como el trayecto esperable de la aguja. Pudiendo dilucidar BIBLIOGRAFÍA
fácilmente si se llega al punto objetivo que queremos tratar (Imagen 2D y 2E).
1. Jiménez Martín F, Bolívar R, Elvira S, Bolívar J, 4. Nikitichev DI, Barburas A, McPherson K, Mari JM,
■ Entrenamiento de las técnicas de punción en situaciones más cercanas a la realidad de la prác- Hernández D. Fabricación de modelos anatómicos West SJ, Desjardins AE. Construction of 3-dimen-
tica clínica. Debido a los materiales en que está conformado el modelo tridimensional de gela- articulares para formación en intervencionismo sional printed ultrasound phantoms with Wall-less
tina, con ecogenicidad similar a las estructuras óseas humanas, ofrece una experiencia realista ecoguiado. Rehabilitación. 2022;57(1):100722. vessels. J Ultrasound Med. 2016;35(6):1333-1339.
(Imagen 2C y 2F). 2. Cordero G A, Goyo V, Di Giampietro L. Ramírez R, 5. González Sotelo V, Maculé F, Minguell J, Bergé R,
De Pace C. Elaboración de fantoma para entrenam- Franco C, Sala-Blanch X. Bloqueo ecoguiado de los
■ Permite localizar regiones sensibles con estructuras a evitar (vasos, nervios…).
iento en biopsia de mama guiada por ultrasonido. nervios geniculados en el manejo analgésico de la
■ Menor coste de los fantomas de gel que el necesario para hacer prácticas en cadáver o incluso Rev Venez Oncol 2015;27(3):144-148. artroplastia de rodilla: descripción de la técnica y
en los fantomas tradicionales opacos (en estos no se podía realizar ecografía, sólo punción con 3. Brascher AK, Blunk JA, Bauer K, Feldmann R Jr, resultados clínicos preliminares. Rev Esp Anestesiol
guía anatómica). Benrath J. Comprehensive curriculum for phan- Reanim. 2017;64(10):568-576.
tom-based training of ultrasound-guided intercos-
tal nerve and stellate ganglion blocks. Pain Med.
¿Y LAS DESVENTAJAS? 2014;15(10):1647-1656.
Al tratarse de gelatina alimenticia, al paso de la aguja el trayecto queda marcado en la misma, dejan-
do una huella del trayecto de la aguja que tarda varios días en desaparecer.
Cuando la aguja está dentro del fantomas, al ser éste friable, con los movimientos de barrido de la
aguja se puede cortar la gelatina del fantomas, dañándolo y pudiendo producir su rotura.
Por ello se recomienda evitar movimientos de barrido una vez la aguja se encuentre dentro de la
gelatina.
Cabe destacar que se trata de una ayuda para aprender la técnica, pero no es posible realizar infiltra-
ción de ningún líquido sobre el modelo, ya que esto produciría daño en la pieza.
Al estar fabricado con gelatina alimenticia el fantomas de degrada en pocos días, apareciendo la
proliferación de colonias de hongos en su superficie, por lo que desde su fabricación hasta su utili-
zación se debe conservar a bajas temperaturas.
100 101
INTRODUCCIÓN AL INTERVENCIONISMO ECOGUIADO: NUEVAS TÉCNICAS DE APRENDIZAJE Dra. Amparo Mompó Alberola, Dr. Florencio Jiménez Martín
102 103

Libro XII CURSO DOLOR MUSCULOESQUELETICO LA PAZ

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro XII CURSO DOLOR MUSCULOESQUELETICO LA PAZ

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

XII CURSO

SOBRE MANEJO DEL DOLOR

CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL ABORDAJE DEL DOLOR CAPÍTULO 1

ISBN edición online: 978-84-19546-41-8

OSTEOPOROSIS: RIESGO INMINENTE

RECOMENDACIONES EUROPEAS SOBRE EL DIAGNÓSTICO

• DMO* en la columna Principales factores de riesgo de fracturas

RIESGO INMINENTE DE FRACTURA (FX)

La incidencia de fractura de cadera

■ ≥2 fracturas vertebrales INDICACIÓN

■ 1 fractura vertebral o de ■ ≥2 fracturas vertebrales Alto ■ DMO columna <-2,5 T

clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (Tablas 5 y 6).

Figura 2. Receptor PTH-R1 (receptor tipo GPCR)

2 años 1 año 8 años (o edad 65-70)

5 años 3 años Interrupción

>10 años meses y 2ª dosis cuando au-

ADAPTADO DE RIANCHO JA ET AL. 2022.18

TERIPARATIDA: TRATAMIENTO ANABÓLICO

DOLOR LUMBAR MOD-SEVERO

ODI score (%)

% de pacientes con dolor de espalda

Meses desde aleatorización

Figura 5. Terapia secuencial 5 –2

Cuello femoral Intercambio Cadera total Intercambio

Años 1-2 Años 3-4

Debido al envejecimiento cada vez mayor de la población, la osteoporosis es un problema de salud

En la epidemiologia de la OP hay que diferenciar entre la OP densitométrica y las fracturas osteopo-

La definición conceptual de OP de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está basada única-

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE FRACTURA SEGÚN FRAX®

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO

• Exposición solar con prudencia.

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO

PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO ANABÓLICO

También ha supuesto un importante avance en el conocimiento de las áreas cerebrales involucradas

SIMILITUDES BIOLÓGICAS ENTRE EL SISTEMA NERVIOSO Y EL SISTEMA INMUNE

• Ambos aprenden a través de la experiencia.

Dr. Javier Rivera Redondo

Veamos a continuación cuáles son estos errores.

En esta multitud de exploraciones, con frecuencia se producen hallazgos de laboratorio inespera-

Como dato especialmente relevante, se ha comprobado que la combinación de opioides mayores y

Dra. Blanca Martínez Serrano

Debido a los mecanismos biológicos desconocidos de la fibromialgia, las terapias farmacológicas

En pacientes con fibromialgia, la sensibilización central se demuestra como hipersensibilidad al do-

En cuanto al diagnóstico, en el último año se ha materializado el concepto de dolor nociplástico,

Y también se realizan durante 5 días en nuestra unidad de dolor.

En meta análisis recientes de 10 estudios utilizando amitriptilina, duloxetina y milnacipran para el

Dolor crónico Hiperalgesia/sensibilidad dolor Moderado

Alteraciones cognitivas Vértigo/mareo inespecífico, acufenos Hiperalgesia/sensibilidad dolor Elevada

Dispepsia, sobrecrecimiento bacteriano

Estrés mental Relajación Tabla 7. Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia

Estrés físico Descanso GRADO DE RECOMENDACIÓN

Dormir mal Sueño reparador Información adecuada sobre diagnóstico, pronóstico y

■ Información y toma de decisiones compartida.

CRITERIO DERIVACIÓN AFECTACIÓN *

• Duda diagnóstica o necesidad de diagnóstico

(*) GRADO DE RECOMENDACIÓN D.

Dra. María Diana Peiteado López

El fundamento en el que se basa la ecografía es la capacidad de transmisión de las ondas sonoras a

Podremos valorar ecográficamente distintas regiones anatómicas y detectar alteraciones o lesiones

En las articulaciones podremos encontrar depósitos de pirofostato cálcico o de urato monosódico

OTRAS UTILIDADES DE LA ECOGRAFÍA