Solicitud de Ingreso Promotorías

México, CDMX, a 10 de FEBRERO de 2023

Por medio del presente documento, yo, Africa Maria Camargo Gonzalez , distribuidor de seguros con Cédula de distribuidor
expedida por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, número V329766 independiente,
, y clave de distribuidor , 69190 ,
manifiesto mi voluntad para ser atendido por la Promotoría AXA Seguros Centro de Producción 621884 , cuyo
titular es AXA Seguros SA de CV , de la Oficina de PUEBLA , Zona SUR , perteneciente a la
Dirección Regional SUR .

Reconozco que ser atendido por la Promotoría AXA Seguros SA de CV no implica una modificación al contrato de comisión
mercantil que tengo celebrado con AXA, sino simplemente un trámite administrativo que no me vincula laboralmente por AXA.

Asimismo, manifiesto que es mi voluntad ser atendido por la mencionada Promotoría por un periodo mínimo de dos ejercicios contables,
los cuales iniciarán a partir de este movimiento.

Con la firma del presente documento reconozco conocer la oferta de valor del canal al que estoy adhiriéndome, así como quién me
estará dando atención en lo subsecuente, y ratifico estar de acuerdo con el movimiento.

Finalmente, manifiesto que este documento expresa mi libre voluntad y que, en caso de existir alguna controversia

relacionada con este movimiento administrativo, coadyuvaré con AXA Seguros, S.A. de C.V., para resolverla.
Sin más por el momento, agradezco su atención.

AXA Seguros, S.A. de C.V., y AXA Salud, S.A. de C.V., ambas con domicilio en Avenida Félix Cuevas número 366, piso 3, Colonia
Tlacoquemécatl, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevarán a cabo el tratamiento de sus datos personales para el
alta, o en su caso, rehabilitación de distribuidor, y demás finalidades previstas en su respectivo aviso de privacidad integral, que se
pueden consultar en axa.mx en la sección Aviso de Privacidad.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales financieros, patrimoniales e incluso aquellos considerados sensibles, para efectos
de lo antes previsto. La firma de este documento servirá como manifestación expresa de esta autorización.

En caso de haber proporcionado información personal de otros titulares de datos, acepto mi obligación de informarles de esta entrega,
así como de indicarles donde pueden consultar el Aviso de Privacidad Integral señalado anteriormente.

Firma del distribuidor Firma del promotor aceptante

*Se requiere anexar al presente formato las identificaciones con firma del distribuidor y del promotor (en caso de ser
persona moral, adjuntar la identificación de representante legal).

AXA Seguros, S.A. de C.V., y AXA Salud, S.A. de C.V., ambas con domicilio en Avenida Félix Cuevas número 366, piso 3,
colonia Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, C.P. 03200, Ciudad de México.