SERVICIO DE APOYO PSICOLÓGICO

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

La Central de Apoyo Integral le ofrece orientación psicológica breve y confidencial. El servicio

es gratuito para usted.

Confidencialidad: Su identidad, datos personales y cualquier información de las sesiones será

confidencial. La única excepción a la confidencialidad es si evaluamos riesgo severo para usted
o para terceros. Es muy inusual romper la confidencialidad y, si fuera necesario, será solo a
aquellas entidades que necesiten ser informados para proteger su integridad, por ejemplo, el
servicio de emergencias médicas.

Calidad del Servicio: Para asegurar la calidad del servicio, el profesional a cargo llevará un
registro del proceso de orientación, al que sólo tendrán acceso dicho profesional y el supervisor
clínico.

Ausentes y cancelaciones: Por favor avise con al menos 24hs de anticipación si no puede asistir
a una entrevista. Si ausenta sin avisar con 24 horas de antelación, se computará como una
entrevista utilizada.

Sesiones telefónicas o virtuales: Luego de cada sesión, su terapeuta le solicitará que le envíe un
email o WhatsApp confirmando que ha asistido a la sesión telefónica / virtual en el horario
acordado.

Certificados: Los profesionales de la red NO están autorizados a entregar certificados de ningún

tipo ni diagnósticos por escrito.

Consentimiento:

Entiendo y acepto los términos del servicio de apoyo psicológico descriptos arriba.

Nombre y apellido:

Firma: