Teìcnicas Cognitivo-Conductuales en Terapia Ocupacional - Nodrm PDF

TÉCNICAS
COGNITIVO-CONDUCTUALES
EN TERAPIA OCUPACIONAL
PROYECTO EDITORIAL
TERAPIA OCUPACIONAL
Serie
GUÍA PRÁCTICA
Coordinador:
Pedro Moruno Miralles
PROYECTO EDITORIAL:
TÉCNICAS
COGNITIVO-CONDUCTUALES
EN TERAPIA OCUPACIONAL
Luis Garra Palud

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Imagen de cubierta: El hombre de Vitruvio,

de Leonardo da Vinci
© Luis Garra Palud
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
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o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.
Índice
1. ¿Pueden ayudar las técnicas cognitivo-

conductuales al terapeuta ocupacional? ......... 11
1.1. Características generales del enfoque cognitivo-
conductual ................................................................. 14
1.2. Mitos sobre el enfoque cognitivo-conductual ........... 18
1.3. Modelo de práctica cognitivo-conductual:
la confluencia ............................................................ 20
1.4. Campos de aplicación de la terapia ocupacional
en los que se utiliza un enfoque cognitivo-conductual... 26
1.4.1. Prevención de la enfermedad y promoción
de la salud..................................................... 26
1.4.2. Dolor............................................................. 27
1.4.3. Uso de la terapia ocupacional con niños ...... 28
1.4.4. Rehabilitación en discapacidades físicas...... 29
1.4.5. Trastornos específicos: trastorno de fatiga
crónica y disnea ............................................ 31
2. Análisis funcional y formulación del caso:

identificar, definir y decidir ................................. 33
2.1. Análisis conductual o funcional ................................ 35
2.1.1. Tipos de análisis funcional ........................... 37
2.2. Formulación del caso ................................................ 45
6 Técnicas cognitivo-conductuales en terapia ocupacional
2.2.1. Formulación del caso conductual ................. 46

2.2.2. Formulación del caso cognitivo ................... 46
2.2.3. Formulación del caso cognitivo-conductual 49
2.2.4. Modelo de formulación del caso UCL ......... 51
3. Técnicas cognitivas ................................................ 61

3.1. Terapia racional emotiva de Ellis.............................. 64
3.1.1. Técnicas utilizadas ....................................... 65
3.2. Terapia cognitiva de Beck......................................... 67
3.2.1. Técnicas utilizadas ....................................... 70
3.3. Entrenamiento en autoinstrucciones ......................... 73
3.4. Entrenamiento en inoculación de estrés.................... 74
3.4.1. Orientación cognitiva para el desempeño
ocupacional diario ........................................ 79
3.5. Entrenamiento en solución de problemas ................. 81
3.6. Terapia de aceptación y compromiso........................ 86
4. Técnicas de desactivación .................................... 91

4.1. El entrenamiento en relajación.................................. 92
4.1.1. El entrenamiento en relajación muscular
progresiva o relajación progresiva ............... 95
4.1.2. Relajación controlada por señales ................ 99
4.1.3. Relajación con visualización ........................ 100
4.1.4. Entrenamiento en relajación conductual ...... 101
4.1.5. Relajación diferencial................................... 104
4.1.6. Efectos adversos que pueden producirse
con la relajación............................................ 106
4.2. Entrenamiento en respiración.................................... 107
4.2.1. Respiración diafragmática o abdominal ....... 108
4.2.2. Respiración de labios fruncidos
y otros procedimientos relacionados
con el control del aire ................................... 109
4.2.3. Respiración alterna o alternada .................... 111
4.2.4. Respiración rítmica....................................... 112
Índice 7
4.2.5. Modelo integrado de intervención respiratoria 113

4.3. Entrenamiento en meditación.................................... 115
con el entrenamiento en meditación............. 119
4.4. Biorretroalimentación ............................................... 120
4.4.1. Protocolo del entrenamiento
en biorretroalimentación............................... 121
4.4.2. Biorretroalimentación de la posición
de la cabeza .................................................. 124
4.4.3. Retroinformación mediante vídeo ................ 125
4.4.4. Biorretroalimentación de apoyo plantar
y de peso....................................................... 126
4.4.5. Biorretroalimentación electrogoniométrica.. 129
4.4.6. Biorretroalimentación de temperatura.......... 130
4.4.7. Biorretroalimentación electrodérmica.......... 131
4.4.8. Biorretroalimentación electromiográfica ..... 133
4.4.9. Aplicaciones de la biorretroalimentación..... 134
4.4.10. Efectos adversos y contraindicaciones
que pueden producirse con el entrenamiento
en biorretroalimentación............................... 135
5. Técnicas y programas de autocontrol .............. 137

5.1. Control de estímulos ................................................. 139
5.1.1. Arreglo situacional ....................................... 140
5.2. El contrato conductual .............................................. 143
5.3. Establecimiento de objetivos o metas ....................... 146
5.4. Habilidades conductuales de automanejo ................. 147
5.5. Programa de autocontrol ........................................... 150
5.6. Enriquecimiento ambiental ....................................... 151
6. Procedimientos para crear nuevas conductas .... 155

6.1. Reforzamiento ........................................................... 155
6.1.1. Reforzamiento positivo ................................ 156
6.1.2. Tipos de reforzadores ................................... 159
6.1.3. Reforzamiento negativo ............................... 161

6.2. Inductores.................................................................. 161
6.3. Desvanecimiento ....................................................... 166
6.3.1. Procedimiento de menos a más .................... 167
6.3.2. Inducción de más a menos............................ 168
6.3.3. Guía gradual ................................................. 169
6.3.4. Retraso de tiempo......................................... 169
6.3.5. Inducción simultánea.................................... 171
6.3.6. Inducción no-no............................................ 172
6.3.7. Desvanecimiento de inductores flexible....... 172
6.4. Moldeamiento ........................................................... 173
6.5. Encadenamiento ........................................................ 178
6.6. Entrenamiento en habilidades conductuales ............. 181
7. Técnicas operantes para reducir conductas

inadecuadas .............................................................. 185
7.1. Reforzamiento diferencial......................................... 187
7.1.1. Reforzamiento diferencial de otra conducta 188
7.1.2. Reforzamiento diferencial de la conducta
alternativa ..................................................... 189
7.1.3. Reforzamiento diferencial de la conducta
incompatible ................................................. 190
7.1.4. Reforzamiento diferencial de tasas bajas
de respuesta .................................................. 190
7.1.5. Reforzamiento diferencial de tasas altas
de respuesta .................................................. 191
7.2. Reforzamiento no contingente .................................. 191
7.3. Escape no contingente............................................... 192
7.4. Saciación ................................................................... 194
7.4.1. Saciación de estímulo o de reforzador ......... 194
7.4.2. Saciación de respuesta: práctica negativa
o práctica masiva .......................................... 197
7.5. Extinción ................................................................... 200
7.6. Sobrecorrección ........................................................ 204
7.7. Interrupción de la respuesta y redirección ................ 207
Índice 9
7.8. Tiempo fuera ............................................................. 208

7.9. Economía de fichas ................................................... 213
8. Técnicas de exposición ......................................... 219

8.1. Desensibilización sistemática ................................... 220
8.2. Exposición prolongada.............................................. 225
8.3. Exposición con prevención de respuesta .................. 226
8.4. Exposición terapéutica directa .................................. 227
8.5. Exposición en vivo y en imaginación ....................... 231
8.5.1. Modelado participante.................................. 231
8.5.2. Exposición en imaginación activa................ 232
8.5.3. Exposición mediante realidad virtual ........... 232
8.5.4. Exposición mediante realidad aumentada .... 233
8.5.5. Exposición a señales evocadoras (cues)....... 233
8.5.6. Desensibilización y reprocesamiento
por movimientos oculares ............................ 234
8.5.7. Exposición interoceptiva .............................. 235
8.5.8. Intención paradójica ..................................... 236
8.6. Exposición en función del formato de presentación .... 241
Bibliografía ......................................................................... 243

1
¿Pueden
ayudar las técnicas
cognitivo-conductuales
al terapeuta
ocupacional?
Uno de los fundamentos esenciales de la terapia ocupacional (como su

nombre indica) es que la ocupación constituye un factor esencial en los
procesos de salud y bienestar del sujeto (Canadian National Organisation
of Occupational Therapists [CAOT], 1997), la unidad básica de la ocupa-
ción es la actividad y esta tiene que ser intencional y significativa (Trom-
bly, 1995). Estos conceptos –junto con los conceptos de actividades de la
vida diaria, habilidades de la vida diaria (Moruno y Romero, 2005; Ro-
mero, 2007) y análisis de la actividad o análisis de la tarea– son parte
determinante de la práctica tanto de la terapia ocupacional como del enfo-
que cognitivo-conductual, aunque conviene destacar que desde diferentes
puntos de vista. Sin entrar en un debate en torno a las semejanzas y dife-
rencias existentes, tanto entre los términos como entre las teorías que las
sustentan, se considera que hay muchos puntos de encuentro entre la tera-
pia ocupacional y la psicología. Incluso entre la terapia ocupacional y la
psicología puede haber un lenguaje común y, además, hay que tener en
cuenta, que las técnicas cognitivo-conductuales pueden suponer, por un

lado, un instrumento indispensable para la práctica del terapeuta, y por
otro, una herramienta para mejorar el propio bienestar del terapeuta ocu-
pacional mitigando los problemas típicos de los profesionales de la salud,
tales como el estrés y el “síndrome de estar quemado por el trabajo”.
El enfoque que planteamos en este libro presenta el modelo cogniti-
vo-conductual como un modelo creativo y versátil que permite y facilita la
utilización de una gran variedad de técnicas diferentes. En primer lugar se
parte de un estricto análisis del problema (análisis funcional) y después
se aplican, dependiendo de este análisis, las técnicas necesarias para que
el cambio pueda producirse. El paquete terapéutico se emplea basándose
en el análisis funcional, en el análisis de las habilidades y capacidades del
sujeto y del terapeuta, de los medios materiales y el contexto, e incluso de
la ideología y la colaboración del sujeto. Pero, por supuesto, teniendo en
cuenta la evidencia de cada técnica, el trastorno y la edad. Destacamos
este aspecto pues consideramos que un terapeuta dispone de un arsenal
terapéutico que le permite en cada momento recurrir a la técnica o técni-
cas más adecuadas, con cierta libertad y creatividad. En ocasiones, pode-
mos elegir tratamientos que, aunque sean menos eficaces, sean también
menos invasivos, o tratamientos con menor eficacia pero que son los úni-
cos que nos permite usar el cliente o la situación.
Existen varios manuales de terapia ocupacional que presentan el mode-
lo cognitivo-conductual (Finlay, 2004; Ikiugu, 2007; Duncan, 2009; Hage-
dorn, 1997; Bruce y Borg, 2002; Moruno y Talavera, 2012) si bien de una
manera muy diferente a la que ahora presentamos; y no plantean una unión
armónica entre el modelo cognitivo-conductual y la terapia ocupacional. En
el enfoque de Duncan (2006) se propone una diferenciación entre la terapia
cognitivo-conductual y la utilización de técnicas cognitivo-conductuales en
terapia ocupacional. Por un lado, Duncan (2011) señala que cuando se apli-
ca una terapia individualizada, una terapia cara a cara (Duncan la denomi-
na “psicoterapia didáctica primaria”) con un enfoque cognitivo-conductual,
se habla entonces de terapia cognitivo-conductual; mientras que, en otras
ocasiones, un terapeuta cognitivo-conductual, en determinadas situaciones,
está practicando terapia empleando actividades específicas (por ejemplo,
mediante el transporte público o en una situación social). Este tipo de tera-
pia tiene muchos vínculos con la terapia ocupacional. Cuando empleamos
las técnicas cognitivo-conductuales dentro de la terapia ocupacional, esta-
mos empleando un marco de referencia cognitivo-conductual y ese es el
enfoque al que nos vamos a referir en este libro. El modelo cogniti-
¿Pueden ayudar las técnicas cognitivo-conductuales al T.O.? 13
vo-conductual y sus técnicas constituyen un instrumento terapéutico impor-

tante que, frecuentemente, puede usar el terapeuta ocupacional. Esta simili-
tud entre una cierta manera de hacer terapia cognitivo-conductual y el traba-
jo de los terapeutas ocupacionales es lo que hace tan atractivo para algunos
terapeutas ocupacionales el modelo cognitivo-conductual.
Sin embargo, uno de los factores que pueden dificultar el uso dinámi-
co y fluido del modelo cognitivo-conductual estriba en que en ocasiones
el terapeuta ocupacional puede tener una idea equivocada de este modelo.
Señalaremos algunas de estas distorsiones que hemos encontrado en los
manuales de terapia ocupacional.
En primer lugar, es erróneo pensar que el modelo cognitivo-con-
ductual no incluye el modelo conductual. Dentro del modelo cogniti-
vo-conductual se emplean técnicas más conductuales o más cognitivas en
función tanto del trastorno como del sujeto. Si el sujeto tiene una conducta
que se considera depresiva, podemos intervenir con un enfoque más cog-
nitivo y recurriríamos a la terapia cognitiva de Beck, pero también se pue-
de intervenir desde un enfoque más conductual y emplearíamos entonces
la activación conductual. Lo más operativo es que nos sirvamos de ambos
enfoques, aunque en función de nuestras habilidades y de las necesidades
del sujeto empleemos uno de ellos con predominancia sobre el otro (enfo-
que cognitivo con el enfoque conductual o enfoque conductual con el
enfoque cognitivo). En todo caso, es importante señalar que en cualquier
caso vamos a, intencionadamente, aumentar las actividades lúdicas, los
intereses, el trabajo; y a mejorar las actividades de la vida diaria.
Frecuentemente, los terapeutas ocupacionales consideran, a priori, el
modelo conductual como “mecanicista […], manipulativo y coercitivo”
(Ikiugu, 2007). Este punto de vista, en muchas ocasiones, puede deberse a
la consideración de los modelos excesivamente simplistas que se emplearon
en los años sesenta y setenta y que, analizados cincuenta años después,
pueden hacer pensar que los terapeutas conductuales son aquellos que creen
que los seres humanos son como ratas a las que pueden aplicar corrientes
eléctricas a la manera de La naranja mecánica. La terapia eléctrica aversi-
va, la más controvertida de las técnicas conductuales, se cuestionó ya en los
años setenta, desde dentro del movimiento conductual (Erwin, 1978) y ha
desaparecido, prácticamente, de la terapia conductual y no solo por motivos
éticos, sino también por motivos prácticos. La aparición de este enfoque
solo es entendible históricamente por encontrarse psicólogos y psiquiatras
en un contexto hospitalario, pero actualmente no puede mantenerse.
Al iniciar este capítulo resulta oportuno citar un ejemplo elocuente. Gary

Kielhofner (1949-2010) es uno de los terapeutas ocupacionales más influyen-
tes de las últimas décadas. Su modelo de ocupación humana (MOHO) se
considera el modelo más aplicado por los terapeutas ocupacionales. Kiel-
hofner era psicólogo de formación (obtuvo su grado en Psicología), cursó un
máster en Terapia Ocupacional y se doctoró en Salud Pública con una tesis
elaborada en un instituto psiquiátrico de University of California, Los Angeles
(UCLA). Empieza a diseñar su modelo de ocupación humana en su tesis de
máster y comienza a trabajar en su modelo para comprender los retos psico-
sociales de la personas con discapacidad. Según algunos autores (Kramer,
2003), su modelo es una mezcla de filosofía, psicología, sociología, antropo-
logía y terapia ocupacional. Es importante señalar que al leer la obra de Kiel-
hofner se descubrirán muchos conceptos comunes a la psicología. Aunque en
sus primeros escritos es crítico con el modelo conductual, posteriormente
considera que es un modelo adecuado para terapeutas ocupacionales siempre
que ellos mismos se encuentren seguros de que están preparados adecuada-
mente en los conceptos y métodos del modelo conductual (Kielhofner, 2009).
Kielhofner creó el MOHO Clearinghouse como un lugar para expandir
el modelo de ocupación humana, tanto en la enseñanza como en la investi-
gación. Kielhofner fue director de este centro hasta 2010, año de su muerte;
a partir de dicha fecha lo dirige Renée Taylor. Taylor es profesora de Tera-
pia Ocupacional y comparte al menos 20 publicaciones con Kielhofner. En
su libro Cognitive behavioral therapy for chronic illness and disability (el
capítulo 16 de Kielhofner [2009] se basa en este libro) muestra la importan-
cia del modelo de ocupación humana en la terapia cognitiva conductual.
Taylor es psicóloga cognitivo-conductual y podría ser un ejemplo de la
continua vinculación entre diferentes profesiones, cuyo único objetivo debe
ser el bienestar humano y la comprensión del sujeto como un todo. Kiel-
hofner y Taylor se casaron en 2006.
1.1. Características generales del enfoque

cognitivo-conductual
¿Cuál es el enfoque cognitivo-conductual aplicado a la terapia ocupacional?

La aportación del enfoque cognitivo-conductual y su utilidad son muy
grandes y pueden proporcionar una gran cantidad y calidad de recursos y
técnicas muy eficaces para el terapeuta ocupacional.
En este libro se ha intentado hacer una amplia, detallada y práctica reco-

pilación de técnicas y procedimiento cognitivo-conductuales. Se abarca un
amplio espectro de posibilidades y prácticas del enfoque cogniti-
vo-conductual fácilmente aplicables en la terapia ocupacional. La extensa
literatura existente en el enfoque cognitivo-conductual muestra que determi-
nadas técnicas resultan muy efectivas en un tipo de problemas, pero no del
todo eficaces en otros. Por ello se ha pretendido presentar una recopilación de
diversas técnicas para que puedan servir de utilidad al terapeuta ocupacional,
tanto en la precisión y en la determinación del problema como en la búsqueda
de la solución que sea la más apropiada para un determinado sujeto.
Esta revisión del enfoque cognitivo-conductual pretende ofrecer un
despliegue de posibilidades y soluciones de intervención posibles. El de-
sarrollo del enfoque cognitivo-conductual ha sido grandísimo y ha abierto
al terapeuta y al sujeto, la posibilidad de orientar la salud hacia la búsque-
da de alternativas y soluciones, poniendo el énfasis más en la solución que
en el problema. Por ello, en este libro se pretende ofrecer un campo muy
abierto, creativo, lleno de soluciones e ideas; se propone también aglutinar
una gran variedad de diferentes alternativas que, en ocasiones, son peque-
ñas modificaciones de una misma técnica, buscando una mayor eficacia y
precisión.
El enfoque cognitivo-conductual tiene un punto de vista definido sobre
los problemas de la vida. De alguna manera, al igual que la antipsiquiatría
de los años setenta (Szasz, 1973), considera que lo que le sucede a las per-
sonas no son “enfermedades”, “problemas psiquiátricos” o etiquetas simila-
res, sino que lo que ocurre a las personas es que no son capaces de enfrentar-
se a sus problemas vitales (López y Costa, 2004). Este enfoque es común
tanto para los problemas psicopatológicos como para otro conjunto de pro-
blemas de salud, tales como el sobrepeso y la obesidad, los problemas ali-
mentarios, el dolor crónico, el tartamudeo, los problemas del habla y la recu-
peración de las secuelas de enfermedades y accidentes. Normalmente en el
enfoque cognitivo-conductual se evita poner la atención en las causas “anti-
guas”, que, se supone, fueron la causa del problema; se pone la atención
tanto en las causas inmediatas como en la solución del problema. El enfoque
cognitivo-conductual intenta entender qué es lo que mantiene ahora el pro-
blema y qué impide el cambio y cómo se puede actuar para producir el cam-
bio. Todos estos aspectos se revisan con la intención de que sea el sujeto el
que pueda, él mismo, controlar y superar la resistencia que impide el cambio.
El sujeto debe, en el momento presente, hacerse consciente de los elementos
o factores que impiden el cambio. El terapeuta le proporcionará herramientas
para que él mismo sea capaz de producir el cambio. Por ejemplo, se conoce
que la dotación genética predispone a los sujetos a responder de cierta mane-
ra y algunas veces limita su respuesta, pero en el enfoque cogniti-
vo-conductual lo que se resalta es que, en cualquier caso, la respuesta del
sujeto y el medio son determinantes (Skinner, 1971). La tradición conductual
se centra en lo que el sujeto hace y en el contexto en el que ocurren esas
conductas (Nelson y Hayes, 1986). Por otro lado, en el enfoque cogniti-
vo-conductual el acento se pone en lo positivo y en la solución del problema
en sí mismo.
Una característica muy importante del enfoque cognitivo-conductual es
la consideración, juicio o posición que mantiene frente a los problemas. De
hecho, el enfoque cognitivo-conductual considera que muchos de los com-
portamientos que con anterioridad habían sido calificados como psicopato-
lógicos en realidad son disfunciones de las normas o valores de una determi-
nada cultura. Tomar conciencia de esa diferencia es esencial no solo para
solucionar el problema, sino para ofrecer una alternativa de solución integral
que no cause otro trastorno y que, además, permita que el cambio perdure.
Desde una perspectiva conductual, la normalidad y la no normalidad
se definen en función de reglas culturales, valores y prácticas. La cultura
proporciona el contexto para determinar qué conductas son aceptables o
valiosas y cuáles no lo son (Farmer y Nelson-Gray, 2005). Las nociones
de qué conducta es normal y cuál no lo es cambian, al igual que cambian
los valores y las prácticas culturales a lo largo del tiempo. De hecho, en
muchos casos, es difícil distinguir entre “enfermedades mentales” y “en-
fermedades culturales”. Por ejemplo, los problemas psicopatológicos se
adentran en el control social a través del “factor constitucional” de las
prostitutas (Vallejo-Nájera, 1937), el término ambiguo de “psicópatas” y
el suicidio como consecuencia de una “enfermedad mental” (Szasz, 2002).
Se pueden poner otros ejemplos de casos, que ahora resultan sor-
prendentes, tales como la drapetomanía, la enfermedad mental de los
esclavos negros en el siglo XIX, cuyos síntomas eran el “ansia de libertad”
o la expresión de sentimientos contra la esclavitud (Cartwright, 1851); y
la disaesthesia aethiopica (Cartwright, 1851), cuyos síntomas era la in-
sensibilidad de la piel y la pereza por la cual la persona parece que está
medio dormida. El trastorno se daba sobre todo en los esclavos libres y se
afirmaba que los azotes podían curar esta dolencia. Otro ejemplo, en un
contexto diferente, que resulta cuanto menos gracioso es un trastorno que
no tuvo muchos seguidores y que fue llamado cara de bicicleta, que se
caracterizaba por tics dolorosos en la cara y que se producía solo en muje-
res que montaban en bicicleta, que posiblemente surgiera con la noble

intención de mostrar lo negativo que resultaba que las mujeres montaran
en bicicleta (Shadwell, 1895).
Además de lo interesante de estos ejemplos, vamos a añadir otros
ejemplos recientes no menos elocuentes:
1. En primer lugar, la homosexualidad, que dejó de ser una “enferme-

dad mental” en 1973 cuando el DSM-III (el manual de clasificación
de trastornos psicopatológicos más utilizado) no la incluye como
tal, aunque sí lo había hecho hasta la edición anterior. El mismo
proceso ocurrió con términos como ninfomanía, satiriasis y eroto-
manía, que, aunque se han abandonado en el DSM, se siguen man-
teniendo en el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Existe también una polémica, desde hace una década, para
reescribir al menos una buena parte de las parafilias, por ejemplo,
fetichismo y sadomasoquismo, que ahora son aceptadas, siempre
que respeten los derechos individuales.
2. En segundo lugar, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), que algunos autores quieren denominar “enfermedad del
tabaco” (aunque en una pequeña proporción se produce por otras
inhalaciones, como la combustión de la madera). La EPOC no pue-
de considerarse una “enfermedad”, sino que es el deterioro que se
produce en el sistema respiratorio como consecuencia de fumar. No
tiene curación y solo se puede ayudar al sujeto a que maximice sus
capacidades y deje de fumar. No es una enfermedad, sino las secue-
las del consumo de una sustancia tóxica.
3. En tercer lugar se encuentra la úlcera péptica. La úlcera péptica es
una de las enfermedades consideradas psicosomáticas y que tiempo
después fue considerada como ejemplo de enfermedad del estrés.
Posteriormente se cambia de actitud porque se descubre que es de-
bida a una infección del estómago a causa de la bacteria Helicobac-
ter pylori, que es una bacteria muy habitual en las mayoría de las
personas y que en muchas de ellas no causa úlcera (más del 80% de
los sujetos infectados por H. pylori nunca desarrollarán una úlcera).
Aunque se ha constatado que el H. pylori no explica en su totalidad
la aparición de la úlcera, el estrés desapareció de los manuales como
causa de la úlcera. Sin embargo, muchos autores afirman que la úl-
cera puede tener un componente psicoinmunológico (Levenstein,
2000) y que la terapia farmacológica para la ulcera péptica es me-
nos efectiva en sujetos estresados (Levenstein et al., 1996). Esta re-

lación entre estrés y las heridas (no hay que olvidar que la úlcera es
una herida en la pared del estómago) se establece también para la
estomatitis aftosa y su vínculo con el estrés (Harris et al., 2010).
Los problemas psicológicos, desde una perspectiva cognitivo-conductual,

se definen por la conducta que ocurre tanto dentro del individuo (algunas
veces llamada conducta encubierta) como por acciones que pueden ser ob-
servadas por otros (conducta visible o abierta). El enfoque conductual se
preocupa por la relación funcional existente entre la conducta del sujeto y el
ambiente que establece el contexto de esa conducta. Se considera que la uni-
dad básica de análisis (Skinner, 1969) es la llamada contingencia de tres tér-
minos. Este concepto se refiere a la interacción de la persona con su ambiente
e incluye tres elementos: el contexto donde ocurre la conducta, la conducta en
sí misma y las consecuencias que siguen a la conducta.
El primero de estos elementos se centra en los estímulos antecedentes,
que sitúan el contexto donde ocurre la conducta. Estos antecedentes pue-
den incluir a personas específicas, lugares, objetos o eventos.
El segundo de estos elementos es la conducta en sí misma, que se refie-
re a todo lo que la persona hace. Esto incluye no solo la conducta que las
otras personas pueden observar, como son hablar o realizar algún movi-
miento físico, sino también conductas encubiertas. Las conductas encubier-
tas son aquellas conductas que ocurren “dentro de la piel” o en el interior
del sujeto y son difícilmente observables. Estas incluyen pensamientos,
emociones y sensaciones físicas.
El último elemento son las consecuencias, es decir, el efecto que pro-
duce la conducta sobre el ambiente. De esta manera, una conducta será
reforzada, ignorada o castigada. Si se refuerza una conducta, se incremen-
ta la probabilidad de que la conducta ocurra otra vez en futuras ocasiones.
Por otro lado, si se ignora o castiga una conducta, disminuye la probabili-
dad de que la conducta ocurra otra vez.
1.2. Mitos sobre el enfoque cognitivo-conductual
La terapia ocupacional ha utilizado y aplicado habitualmente, con buenos

resultados, las técnicas cognitivo-conductuales. Teniendo la terapia ocu-
pacional un punto de vista propio, con un campo de acción y de formación
muy amplio y específico, que, además, aplica estas técnicas cogniti-

vo-conductuales, se ha creído conveniente aquí adelantar y prevenir de
algunos de los tópicos y juicios que han rodeado las técnicas cogniti-
vo-conductuales y que han impedido que sean aprovechadas en profundi-
dad. Algunos de estos tópicos han interferido en algunos profesionales de
la salud e impedido o limitado la profundización en las posibilidades y
oportunidades que proporcionan estas técnicas para contribuir a mejorar la
salud. Los tópicos más recurrentes son:
1. Reacciones desagradables. Algunas personas tienen reacciones

desagradables con términos como terapia de conducta o modifica-
ción de conducta o incluso con conductismo. Esos términos se aso-
cian con ratas, laberintos, caramelos como premios y una obsesión
con predecir y controlar las acciones de las personas (Martell et al.,
2001). Se debe tener en cuenta que estas reacciones emocionales no
se basan en argumentaciones fundamentadas sino simplemente en
creencias equivocadas. La creencia de que el ser humano no puede
ser estudiado porque es imprevisible no aporta claridad a la com-
prensión del ser humano. Que existen unas reglas que explican el
universo y al ser humano es algo fácilmente entendible. Seguramen-
te películas como La naranja mecánica han tenido más que ver con
estas creencias y juicios sobre el enfoque cognitivo-conductual que
con el conocimiento de la historia de la psicología.
2. La terapia cognitiva conductual no es más que una serie de técnicas.
Contrariamente a este tópico, las técnicas cognitivo-conductuales son
un conjunto de técnicas precisas que se utilizan después de una rigu-
rosa evaluación y programación, que nos indica cuál se debe aplicar
en un determinado trastorno. Sí es cierto que ha habido un desarrollo
tan increíble que ha posibilitado que se disponga de un conjunto am-
plio de técnicas para un mismo trastorno, aun cuando el origen del
problema sea el mismo. Esto ha hecho que la terapia cogniti-
vo-conductual sea un proceso creativo en continua transformación
que muestra la capacidad de diferentes grupos de científicos de bus-
car nuevas técnicas cada vez menos intrusivas y cada vez más efica-
ces. Es importante señalar aquí que, sin esa evaluación precisa, se
tendría que tener “suerte” para que una técnica funcionase.
3. La terapia cognitivo-conductual va a cambiar nuestro comporta-
miento aun cuando no lo queramos cambiar. Es curiosa esta afir-
mación y a la vez resulta paradójica, ya que, en verdad, está afir-
mando el poder de la terapia cognitivo-conductual. Si por un lado

enuncia que el comportamiento humano no se puede predecir ni
cambiar, sin embargo manifiesta miedo a algo que es imposible.
La creencia en la inmutabilidad de la conducta, por un lado, ignora
que nuestra conducta va cambiando según pasan los años, mejo-
rando en unos casos y empeorando en otros. Y por otro, la creen-
cia en esa inmutabilidad se debe también a otros factores tales
como que se identifiquen algunos comportamientos que nos per-
judican (por ejemplo, tener ataques de ira incontrolados) con nues-
tra propia identidad, así como que se crea que no se puede cambiar
y se prefiera, por ello, negar la posibilidad de cambio.
4. La terapia cognitivo-conductual va a cambiar nuestra forma de pen-
sar. Lo que quiere el enfoque cognitivo-conductual no es cambiar
nuestra forma de pensar, sino cambiar algunos errores cognitivos que
no admiten ninguna prueba de lógica y que, ciertamente, nos están
perjudicando. Esto ocurre, por ejemplo, en algunos problemas psico-
lógicos, véase cuando se sienten las personas intensamente tristes (se
le llama depresión) o increíblemente nerviosas (se le llama ansiedad)
se puede pensar de una manera sesgada (por ejemplo: “todo el mundo
me odia” o “todo lo hago mal”). El terapeuta ayuda a detectar estos
sesgos y luego ayuda al sujeto a sustituir esa forma de pensar disfun-
cional con una forma de pensar más racional.
5. La terapia cognitivo-conductual no tiene en consideración la rela-
ción terapéutica. En primer lugar, el enfoque cognitivo-conductual
considera que tiene que haber una relación de confianza, indispensa-
ble, entre el terapeuta y el sujeto. Además el terapeuta debe mante-
ner una cierta objetividad y no juzgar al cliente. El terapeuta intenta,
con la relación terapéutica, tanto motivar al sujeto como reforzarle
permanentemente por el cambio. Por otro lado, el enfoque cogniti-
vo-conductual también plantea cuál es la distancia adecuada para
que se produzca el cambio y no se genere dependencia al terapeuta.
1.3. Modelo de práctica cognitivo-conductual:

la confluencia
La orientación cognitiva conductual se ha aplicado sistemáticamente en

la terapia ocupacional desde los años sesenta. En esos años, Catherine
Trombly, de orientación conductual, plantea recurrir a los principios del

condicionamiento operante para entrenar a sujetos cuadripléjicos para
que sean capaces de utilizar ortosis (Trombly, 1966) y también para usar
ortosis mioeléctricas controladas por motores (Trombly, 1968; Trombly
et al., 1967; Long y Trombly, 1968). Previamente Thomas y Long
(1963) emplearon electrogoniómetros para la rehabilitación de los dedos
de la mano. Posteriormente D. Michael Brown, otro terapeuta ocupacio-
nal de la Universidad de Emory, en Atlanta, que trabaja con John Bas-
majian, padre de la electromiografía aplicada, diseña una serie de elec-
trogoniómetros para utilizarlos como aparatos de biorretroalimentación
en la rehabilitación de la mano (Kukulka, Brown y Basmajian, 1975;
Morris y Brown, 1976). Recuérdese que en ese momento ya se conside-
raba la biorretroalimentación como un procedimiento de condiciona-
miento operante.
Sieg (1974) propone un marco para la aplicación del condicionamiento
operante en terapia ocupacional. Esta autora sugirió que, en la planifica-
ción del tratamiento, los terapeutas ocupacionales identificarían la conduc-
ta, realizarían una línea base y emplearían los reforzadores, facilitando así
la aparición de la conducta buscada. Este es el modelo de establecimiento
de metas y planificación terapéutica, tal como se hace actualmente.
Desde el comienzo del condicionamiento operante de Skinner, los te-
rapeutas ocupacionales han aplicado estos principios en su práctica clíni-
ca. Smith y Tempone (1968) describen el moldeamiento como manera de
facilitar el cambio conductual en la terapia. Etridge (1970) presenta una
comunicación en el congreso de la World Federation of Occupational
Therapists (WFOT) en Zúrich titulada “Behavioral modification techni-
ques in occupational therapy”. Ellsworth y Colman (1970) desarrollan un
programa de economía de fichas (lo denomina de puntos) basándose en el
condicionamiento operante, para sujetos con trastornos psiquiátricos que
participan en actividades de trabajo terapéutico. Rugel et al. (1971) se
sirvieron de los procedimientos de condicionamiento operante para ense-
ñar a usar su silla de ruedas de forma adecuada a un niño con parálisis
cerebral.
Un grupo de terapeutas ocupacionales preocupados por el desarrollo
de la terapia ocupacional psiquiátrica buscaban un marco conceptual entre
el psicoanálisis y la teoría del aprendizaje (Diasio, 1968). Este autor resal-
ta la importancia del ambiente en la conducta del sujeto y destaca que una
de las características distinguibles de la terapia ocupacional es la necesi-
dad del ser humano de participar significativamente en su ambiente. Se-
gún Diasio (1968), en el ambiente hay propiedades terapéuticas inheren-

tes. Sanders y Miller (1975) también ayudaron a crear este modelo para su
utilización con sujetos con problemas psiquiátricos.
Mosey (1970), en su libro sobre marcos de referencia en salud men-
tal, afirma que los principios conductuales se articulan en un “marco de
referencia adquisitivo”, que es un marco que integra los principios del
condicionamiento operante para facilitar la adquisición de roles. Mosey
se refiere con este término a la adquisición de habilidades tales como
habilidades interpersonales, o habilidades para buscar empleo. Estas ha-
bilidades las adquiriría el sujeto durante la terapia en el proceso de
aprendizaje.
Los términos marcos de referencia, modelo, teoría, paradigma o enfo-
que se han empleado con mucha frecuencia en terapia ocupacional. Kortman
(1995) analizó el uso de estos términos hasta ese momento y mostró cómo se
utilizaban, dependiendo del autor, indistintamente uno o el otro con un mis-
mo significado. El enfoque cognitivo-conductual se ha introducido sirvién-
dose de alguno de estos términos (ya sea marco de referencia, modelo o
enfoque) que están vinculados a la terapia ocupacional. También, otro tér-
mino al que se recurre es modelo de práctica (o, según Kielhofner, modelo
de práctica conceptual), que hace referencia a aquel modelo que proporcio-
na una guía sobre el “cómo hacer” y que es un término que está más en con-
sonancia con la idea que se quiere transmitir en este libro.
Al enfoque cognitivo-conductual en terapia ocupacional se le ha de-
nominado modelo de práctica tanto con el nombre de modelo de práctica
conductual como con el de modelo de práctica cognitivo-conductual.
Además, las técnicas cognitivo-conductuales se han utilizado en otros
modelos de práctica diferentes, ya establecidos, tales como los siguientes:
biopsicosocial, modelo de ocupación humana, modelo centrado en el
cliente o modelo neurofuncional, por solo citar algunos.
Teniendo en cuenta todas las aplicaciones que hemos descrito, tam-
bién, posteriormente, varios autores han realizado un esfuerzo para des-
cribir el modelo cognitivo-conductual en la terapia ocupacional (Finlay,
2004; Ikiugu, 2007; Duncan, 2009; Hagedorn, 1997; Bruce y Borg, 2002;
Moruno y Talavera, 2012). Sin embargo, a pesar de las aportaciones de
estos autores no se ha conseguido introducir las técnicas cogniti-
vo-conductuales en la terapia ocupacional de una manera organizada,
sinérgica y armónica.
De cualquier manera, el proceso de aproximación entre la terapia
ocupacional y el modelo cognitivo-conductual se está produciendo de
forma natural y necesaria. Vamos a resaltar dos ejemplos elocuentes de

esta vinculación tan necesaria. El primer ejemplo estaría en lo referente
a “cómo” los terapeutas ocupacionales incorporaron la biorretroalimen-
tación dentro de la terapia ocupacional y, a su vez, aquí, en este aparta-
do, encontramos, también, muchos ejemplos: la biorretroalimentación
electrogoniométrica como una herramienta de la terapia ocupacional
(Brown y Nahai, 1989), los mapeos de presión y su empleo en sillas de
ruedas y asientos (Stinson y Crowford, 2009) o el recurso al Wii en la
rehabilitación funcional (Kenuk et al., 2015). El segundo ejemplo se
refiere a la “forma” en que se introduce la integración sensorial dentro
de un modelo de análisis funcional aplicado (ejemplo que veremos en el
capítulo 7 en el reforzamiento no contingente, entre otros ejemplos).
A pesar de esta vinculación, que ya hemos subrayado tan necesaria y
operativa entre la terapia ocupacional y el modelo cognitivo-conductual,
este proceso de integración aún no se ha dado y esto puede deberse a va-
rios motivos.
En primer lugar, porque existe una tradición dentro de la terapia ocu-
pacional más cercana al modelo médico y, posiblemente, debido a ello,
más cercana al modelo psicoanalítico.
En segundo lugar, porque el modelo cognitivo-conductual ha sido
tradicionalmente mal comprendido debido a que se han tomado como
referentes modelos cognitivo-conductuales ya superados por el propio
desarrollo del modelo. Esta incomprensión ha conllevado que se hable de
marco de referencia cognitivo y de marco de referencia conductual
de forma separada (Henderson, 1999), cuando lo idóneo es hablar de
marco de referencia cognitivo-conductual. Si bien es verdad que histó-
ricamente ambos modelos surgen de forma separada, sin embargo, ocu-
rren varios hechos en su proceso de desarrollo que hicieron que se arti-
cularan necesariamente de forma conjunta. Por ello, a partir de un
determinado momento no es apropiado hablar de modelos separados
salvo por motivos puntuales. Entre los avances que permitieron la con-
fluencia entre los dos modelos se puede destacar: 1) cuando se conside-
ra que se pueden medir las cogniciones (con los trabajos de Meichem-
baum) y se incorporan, por ello, a las cogniciones otro tipo de
conductas; 2) el desarrollo de la evaluación cognitiva (por ejemplo,
Merluzzi, Glass y Genest, 1981) que permitió procedimientos sencillos
y operativos para el terapeuta, como el listado de pensamientos y las
técnicas de pensar en alto; y 3) cuando los teóricos cognitivos (por
ejemplo Ellis y Beck) consideran necesario utilizar técnicas conductua-
les que se incorporan al arsenal terapéutico permitiendo así incluir las

técnicas conductuales en un modelo cognitivo de terapia.
En tercer lugar porque, en ocasiones, se considera desde la terapia
ocupacional que el modelo cognitivo-conductual es un modelo estricta-
mente cognitivo. Algunos terapeutas ocupacionales, equivocadamente,
hablan de “terapia cognitiva (también llamada terapia cognitiva conduc-
tual” (Finlay, 2004) o de “terapia cognitiva-conductual, también llamada
terapia cognitiva” (Bruce y Borg, 2002). La mayoría de los manuales
actuales (por ejemplo, O’Donohue, 2012; Beck, 2011) hablan o bien de
terapia cognitivo-conductual en los términos que nosotros utilizamos
–como un campo integrador de técnicas cognitivas y conductuales abierto
a otras técnicas siempre que cumplan unos requisitos de rigor metodológi-
co–, o bien de modificación de conducta, igualmente integrando ambas
técnicas (por ejemplo Miltenberger, 2015; Martin y Pear, 2014) aunque
dando más espacio a las técnicas conductuales. En España, todos los tér-
minos que vamos a citar se han utilizado con el mismo contenido de téc-
nicas cognitivas y conductuales integradas, sin que sea posible distinguir
la diferencia de terminología: modificación de conducta (Olivares y Mén-
dez, 2014; Labrador, 2014; Barraca, 2014), terapia de conducta (Gavino,
2006), terapia y modificación de conducta (Caballo, 2015) y técnicas cog-
nitivo-conductuales (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012; Caballo, 2006, 1998).
En cuarto lugar, otra de las dificultades que se presentan para que
esta integración se produzca es que algunos terapeutas ocupacionales,
cuando hablan de modelo cognitivo-conductual, se refieren a una úni-
ca técnica cognitivo-conductual. Duncan (2008) propone utilizar la
“teoría de la mente” como “la manera más útil de aceptar un marco de
referencia cognitivo-conductual en terapia ocupacional”; otros autores
consideran, también, a la “teoría de la mente […] quizá la manera más
útil de emplear un marco de referencia cognitivo-conductual” (Creek
y Lougher, 2008). Salo-Chydenius (1996) emplea exclusivamente el
entrenamiento en habilidades sociales dentro del “marco de referencia
cognitivo-conductual” en sujetos con psicopatología de larga dura-
ción. Sin embargo, este autor, junto con otros terapeutas ocupaciona-
les (Finlay, 2004), emplea el modelo cognitivo-conductual incorpo-
rándolo a la terapia ocupacional de una forma natural sin cuestionar su
uso.
En quinto lugar, porque algunos autores, desde la terapia ocupacional,
consideran que en algunos trastornos es necesaria la combinación de dife-
rentes marcos de referencia (Harries, 1992) y opinan que, en el caso con-
creto del tratamiento de trastornos alimentarios, la más adecuada es la

combinación de los marcos de referencia conductual, psicoanalítico y
médico, aunque otros autores consideren que tienen poca “sintonía” los
marcos de referencia cognitivo-conductual y psicodinámico. Según Kiel-
hofner (2008), cuando el terapeuta ocupacional trabaja con la capacidad
de desempeño, lo hace desde tres modelos: mecánico, integración senso-
rial y cognitivo-conductual, para comprender y dirigir los elementos con-
cretos que ha de realizar. Desde este enfoque, las intervenciones del tera-
peuta ocupacional son individuales, centradas en el cliente y en la
ocupación. Según algunos autores, cuando el terapeuta aplica las técnicas
cognitivo-conductuales no las usa como un terapeuta ocupacional con una
orientación cognitivo-conductual, sería más preciso decir que las emplea
desde un modelo de ocupación humana.
En sexto lugar, otra dificultad más es que otros autores crean un gran
número de marcos de referencia que, con diferentes nombres, hacen refe-
rencia al modelo cognitivo-conductual. Por ejemplo, Davis (1999)
–describiendo los diferentes marcos de referencia necesarios para interve-
nir en sujetos con un trastorno por estrés postraumático– nos habla de tres
marcos de referencia distintos –cognitivo-conductual, de afrontamiento y
de conducta ocupacional– y nos cita también las que él denomina “técni-
cas expresivas”. En este trabajo, observamos que los cuatro elementos
recurren a técnicas que pueden encuadrarse dentro del modelo cogniti-
vo-conductual.
En séptimo lugar, también, algunos terapeutas ocupacionales conside-
ran la aproximación a los modelos cognitivo-conductuales de una manera
altamente abstracta (Hagedorn, 1997), alejada de la realidad clínica, mez-
clando la psicología cognitiva con la terapia cognitiva y señalando mode-
los conductuales históricos que no tienen que ver con la realidad de un
enfoque actual del modelo conductual.
El objetivo de este libro no es plantear un modelo definitivo del em-
pleo de las técnicas cognitivo-conductuales en la terapia ocupacional, pero
sí mostrar diferentes ejemplos de esta aplicación desde la versatilidad y la
flexibilidad que el modelo cognitivo-conductual permite, y proporcionan-
do las herramientas para que la confluencia se produzca. En cualquier
caso, no es el propósito centrarse en estas dificultades, puesto que el libro
se plantea como una presentación de propuestas que puedan resultar útiles
al terapeuta ocupacional.
1.4. Campos de aplicación de la terapia ocupacional

en los que se utiliza un enfoque
cognitivo-conductual
Meeson (1998) reconoció que el 28% de las intervenciones de los terapeu-

tas ocupacionales en los equipos de salud mental utilizaban técnicas cog-
nitivo-conductuales para el control de la ansiedad y en procedimientos de
resolución de problemas.
Aunque, a priori, las técnicas cognitivo-conductuales pueden utilizarse
en una gran cantidad de campos de aplicación en los que intervienen los
terapeutas ocupacionales, se van a escoger solo cinco campos, que se cree
resultarían los más interesantes a destacar y, en parte, porque las aporta-
ciones de los terapeutas ocupacionales también han sido aportaciones
importantes al campo. Se ha preferido escoger el desarrollo del trabajo de
un terapeuta ocupacional en un campo determinado porque permite esta-
blecer el desarrollo de la terapia ocupacional dentro del modelo cogniti-
vo-conductual.
1.4.1. Prevención de la enfermedad y promoción de la salud
En el campo de la promoción de salud, la propia American Occupational

Therapy Association (AOTA, Brownson y Scaffa, 2001) plantea numero-
sos ejemplos de estrategias conductuales, entre las que se encuentran las
siguientes: educación y entrenamiento de habilidades para prevenir disca-
pacidades secundarias (por ejemplo, revisiones periódicas de los pies en
sujetos con diabetes), educación a los cuidadores (por ejemplo, enseñando
a los cuidadores cómo levantar a sus familiares) y enseñar habilidades de
automanejo (por ejemplo, prevención de caídas), promover la educación y
entrenamiento en el control del estrés en sujetos con problemas del estado
de ánimo, enseñar habilidades de automanejo a personas con problemas
crónicos, comunicación asertiva, solución de problemas y habilidades de
búsqueda de información, proporcionar control de la ira y entrenamiento
en resolución de conflictos y un largo etcétera. Los autores no mencionan
la forma en que se van a enseñar estas habilidades, pero se considera que
es difícil aprender estas habilidades sin utilizar las técnicas cogniti-
vo-conductuales.
El documento de la AOTA se refiere a tres modos clásicos en la pro-

moción de la salud: prevención primaria, desarrollar y mantener conductas
de salud; prevención secundaria, prevenir la enfermedad y las lesiones
cambiando conductas poco saludables; y prevención terciaria (AOTA,
Brownson y Scaffa, 2001), reducir la ejecución disfuncional entre sujetos
con discapacidad. Básicamente, los objetivos desde la terapia ocupacional
son los mismos que los que se plantearía la psicología de la salud como
disciplina. Por ejemplo, en la prevención terciaria, un objetivo son los pro-
gramas de habilidades para la vida en problemas crónicos (Reitz, 1992).
1.4.2. Dolor
Se considera que los terapeutas ocupacionales son profesionales que perte-

necen a los equipos contra el dolor (Pain Society, 1997); sin embargo, un
75% estima que no han recibido, no obstante, ningún entrenamiento espe-
cífico para ello durante sus estudios. Con respecto a la aplicación de la
terapia ocupacional en el dolor, la mayoría de las técnicas que se ponen en
práctica son conductuales. Se toma como ejemplo el capítulo de Engel
(2013) dedicado al dolor, en el Manual de terapia ocupacional de Pedretti
(Pendleton y Schultz-Krohn, 2013), manual especializado de discapacidad
física, cuando se repasan las diferentes técnicas que se utilizan para el do-
lor, los autores nos hablan, sobre todo, de terapias cognitivo-conductuales
(técnicas de relajación, biorretroalimentación, técnicas de distracción, con-
trol de recaídas, tolerancia a la actividad, actividad gradual), o bien de
terapias no relacionadas con la terapia ocupacional (tratamientos físicos
–hielo–, transcutaneous electrical nerve stimulation [Electroestimulación
percutánea, TENS]). Aparecen también otras técnicas clásicas, como féru-
las, conservación de energía y protección de las articulaciones.
Los terapeutas ocupacionales han utilizado las técnicas empleadas en
psicología para el dolor; técnicas como la biorretroalimentación (Engel y
Rapoff, 1990), la relajación (Strong, 1991) y el entrenamiento en mindful-
ness (Walloch, 1998). Un artículo clásico del tratamiento del dolor desde
la terapia ocupacional (Giles y Allen, 1986) plantea recurrir como base
explicativa a la teoría del aprendizaje del dolor de Fordyce; y entre las
técnicas que le recomienda usar al terapeuta ocupacional se encuentran el
procedimiento clásico cognitivo-conductual (Turk et al., 1983) y el cogni-
tivo solo (Holroyd et al., 1977), técnicas de relajación, conservación de la
energía y simplificación del trabajo, protección de las articulaciones, for-

talecimiento con ejercicio, equipos adaptados, evaluar y modificar el tra-
bajo y terapia familiar y de grupo.
En este apartado se quiere destacar la técnica de programación gra-
dual de actividades (activity pacing) que se considera que es la estrategia
terapéutica más aplicada por los terapeutas ocupaciones en el dolor
(Brown, 2002; Gill y Brown, 2009). Un 98% de los terapeutas ocupacio-
nales que trabajan con dolor crónico utilizaban la programación de acti-
vidades (Birkholz et al., 2004). La programación de actividades gradua-
les es una técnica ideada por el psicólogo Fordyce (1976) en su modelo
conductual del dolor.
Algunos terapeutas ocupacionales han considerado que la programa-
ción de actividades graduales se puede considerar como una técnica de
distracción, ya que distraerse del dolor, ejecutando alguna actividad, lo
reduce, aunque sea a corto plazo. Si bien esta explicación es psicológica,
se cree que es equivocada ya que esta técnica funciona como una técnica
de exposición y el sujeto cambia las relaciones que tienen el dolor y sus
consecuencias; de esta manera, disminuyen su discapacidad y sus conduc-
tas de dolor y, por tanto, disminuirá su dolor.
Otros terapeutas ocupacionales interpretan esta técnica como un proce-
dimiento de conservación de la energía. Desde este punto de vista, el tras-
torno que causa dolor y fatiga reduce la energía disponible y se piensa que
un programa alternado de ejercicio y descanso disminuirá el agotamiento
de energía. El procedimiento de conservación de energía en general es un
componente determinante en el tratamiento del dolor en la terapia ocupa-
cional para la artritis reumatoide (Steultjens et al., 2004; Melvin, 1977).
Sin embargo, si la técnica se emplea como un procedimiento de con-
servación de la energía, se está olvidando el origen de dicha técnica, ya
que los autores lo que pretendían es que el sujeto aumentara su nivel de
actividad y que no asociara el movimiento y la actividad al dolor. De esta
manera disminuirían su discapacidad y sus conductas de dolor, y, en con-
secuencia, también, su dolor.
1.4.3. Uso de la terapia ocupacional con niños
Desde Hong (1978) se plantea el uso de técnicas cognitivo-conductuales

en niños con discapacidad. Si bien es verdad que muchos manuales de
terapia ocupacional con niños y adolescentes no citan el modelo cogniti-

vo-conductual, o bien lo describen sin citarlo, muchos de los manuales de
referencia (por ejemplo, Case-Smith y O’Brien, 2014) tienen un capítulo
concreto con conductas amenazantes y a lo largo de todo el manual se
citan las técnicas cognitivo-conductuales con naturalidad.
Royeen y Duncan (1999), refiriéndose a la aplicación de la terapia
ocupacional con niños, afirman que la perspectiva conductual está a me-
nudo implícita en la literatura de terapia ocupacional, aunque no se la cite
directamente.
Hong y Howard (2002), en su libro Occupational therapy in children,
dedican un capítulo al modelo conductual y plantean muchas de las dudas
que se han adelantado antes. Plantean que no se debe suponer que las téc-
nicas cognitivo-conductuales se dedican solo a problemas conductuales en
sujetos con discapacidad en el desarrollo y discapacidad cognitiva, sino
que un campo importante de eficacia es también utilizarlas para el desa-
rrollo de nuevas habilidades necesarias. Se trataría tanto de habilidades
para la vida tales como habilidades para divertirse, para encontrar empleo
o para relacionarse. Estos autores plantean que los problemas más comu-
nes para lograr la eficacia de la aplicación de la técnica son el uso de téc-
nicas incorrectas, utilizarlas pero no comprender las razones que las sus-
tentan, malinterpretar los componentes de cada técnica, usar de forma
inapropiada la técnica, los programas de enseñanza inadecuados o el mie-
do o las reservas sobre las técnicas. Curiosamente, cualquiera de las dudas
que se plantean se puede aplicar a los otros modelos que se describen en
el libro, pero sobre ninguno de ellos se hace el menor cuestionamiento. El
enfoque global del capítulo es reduccionista (habla de técnicas todo el
tiempo) y no se plantea el uso de los diferentes procedimientos dentro de
un proceso global de evaluación y tratamiento o complementario a otras
técnicas de terapia ocupacional. Es difícil entender que un terapeuta ocu-
pacional, aunque no trabaje desde el modelo cognitivo-conductual, no
maneje estas técnicas para su trato profesional con niños y adolescentes.
1.4.4. Rehabilitación en discapacidades físicas
Una cuarta aplicación de las técnicas cognitivo-conductuales en terapia

ocupacional se puede encontrar en las investigaciones del terapeuta ocu-
pacional Gordon Muir Giles, quien, desde hace más de treinta años, dise-
ña un modelo conductual desde la terapia ocupacional para la reha-

bilitación física. Giles y Clark-Wilson (1988) abogaron por un nuevo
marco de referencia, que llamaron neurofuncional, en terapia ocupacional.
Este fue diseñado para personas con déficits funcionales graves, espe-
cialmente lesiones cerebrales traumáticas, aunque se ha extendido al infar-
to cerebral y a la demencia. Este modelo se diferencia del entrenamiento
cognitivo.
El modelo propuesto por Giles se ha usado para desarrollar habilida-
des funcionales (Giles y Clark-Wilson, 1988, 1993; Giles y Morgan,
1989; Giles y Shore, 1989a, 1989b), control conductual (Giles y
Clark-Wilson, 1993) y entrenamiento en habilidades sociales (Giles, Fus-
sey y Burgess, 1988). Las técnicas más utilizadas son el análisis de tareas,
el encadenamiento, la inducción, el moldeado, la práctica de la respuesta y el
sobreaprendizaje (Giles y Clark-Wilson, 1993).
Estos autores han empleado un enfoque de tratamiento de problemas
conductuales en sujetos con discapacidad neuro-conductual (Giles y Man-
chester, 2006; Giles et al., 2005; Narevic, Giles, et al., 2011). El programa
se dirige a reducir estresores del ambiente (por ejemplo, los provenientes
del personal o de sus relaciones con iguales) y a reducir o eliminar los
inductores de la agresión. El enfoque es el del análisis funcional aplicado
y los autores resaltan que otros enfoques han fracasado frente a problemas
similares. Narevic, Giles et al. (2011) estudiaron a 267 sujetos que mos-
traban agresión física y esta fue reducida un 77% después de la implanta-
ción del programa. Gutman (2012), citando las estrategias conductuales
que utiliza Giles, las denomina “estrategias de regulación sensorial”.
Otros terapeutas ocupacionales han aplicado técnicas operantes a suje-
tos con déficits funcionales (por ejemplo, Katzmann y Mix, 1994), pero
las han utilizado sin continuidad.
También algunos terapeutas ocupacionales han aplicado la “terapia
ocupacional comunitaria” (Graff et al., 2003, 2006, 2007, 2008) para en-
trenar a sujetos con demencia para disminuir su deterioro cognitivo y para
el entrenamiento en habilidades de afrontamiento con sus cuidadores. Los
procedimientos utilizados, básicamente, fueron técnicas cogniti-
vo-conductuales (encadenamiento, inducción, solución de problemas,
estrategias de afrontamiento, entre otras) dentro de un marco de terapia
ocupacional. Los autores afirman (Graff et al., 2003) que “utilizan los
principios centrados en el cliente del modelo de ocupación humana y del
modelo canadiense de desempeño ocupacional (CAOT)”. Más adelante
añaden: “la intervención de terapia ocupacional también se basa en el
enfoque ambiental y psicosocial, tal como son descritos en los modelos de

terapia ocupacional (el modelo de ocupación humana y el modelo cana-
diense de desempeño ocupacional)”.
1.4.5. Trastornos específicos: trastorno de fatiga crónica

y disnea
Aunque a lo largo del libro ya se han señalado otros casos, nuevamente se

quiere aquí remarcar que en ocasiones los terapeutas ocupacionales han
destacado por realizar procedimientos eficaces basándose en un enfoque
cognitivo-conductual. Cox (2002) ha diseñado el “programa para el con-
trol del estilo de vida por medio de la terapia ocupacional”, que utiliza
terapia cognitivo-conductual y actividad gradual. Ya se había establecido
que el tratamiento cognitivo obtenía buenos resultados en el trastorno de
fatiga crónica (TFC), y se añadió el procedimiento de actividad gradual.
El procedimiento consiste en restablecer de forma discontinua la actividad
diaria lentamente. El retorno repentino a la actividad, después de un pro-
longado descanso, puede incrementar la fatiga y el dolor. Se incluye, de
forma rutinaria, actividad y descanso de forma equilibrada y a lo largo del
día (Cox y Findley, 1994). El uso combinado de ambas técnicas propor-
cionaba un tratamiento eficaz para el síndrome de fatiga crónica (SFC).
Posteriormente el autor incluyó, junto a los dos componentes anteriores,
psicoeducación, establecimiento de objetivos, control del tiempo, terapia
de relajación y asesoramiento de apoyo. El 82% mejoró sus niveles de
actividad a los seis meses (Cox y Findley, 1998).
Según el autor, el modelo que utiliza es el enfoque centrado en el
cliente (Law et al., 1997), tal como aparece en Burley, Cox y Findley
(2007), y el marco biopsicosocial (Engel, 1980), en Cox (2002). Con res-
pecto al uso de la terapia cognitiva en Burley et al. (2007), este la coloca
en los componentes del tratamiento como “impacto de los sentimientos y
pensamientos en la ejecución y el equilibrio ocupacional”, aunque en otro
lado menciona que “los terapeutas ocupacionales utilizaron los principios
de la terapia cognitivo-conductual para evaluar las creencias sobre la en-
fermedad y las estrategias de afrontamiento” […] (en la admisión de Alice
fue importante utilizar un enfoque cognitivo-conductual)”.
El modelo fue utilizado por McDermott et al. (2004), con resultados
positivos.
Algunos componentes de este programa se utilizaron en una interven-

ción en la fatiga relacionada con el cáncer (Purcell et al., 2010), también
ejecutada por terapeutas ocupacionales.
Otro ejemplo de este tipo se ha dado con la terapeuta ocupacional An-
na Miglione Norweg (2004, 2008), quien diseñó un programa eficaz para
la disnea apoyándose en las técnicas cognitivo-conductuales. Utilizó en su
diseño entrenamiento respiratorio que se componía de respiración dia-
fragmática con respiración de labios fruncidos, con apoyo para facilitar su
aprendizaje de biorretroalimentación respiratoria y entrenamiento en acti-
vidad.
2
Análisis funcional
y formulación del caso:
identificar,
definir y decidir
Si se releen los manuales clásicos de evaluación conductual (por ejemplo,

Cone y Hawkins, 1977) se observa que hace ya cuarenta años se determi-
naron con precisión los objetivos de la evaluación que aún siguen vigen-
tes: 1) una medición precisa y 2) una formación de hipótesis.
Aunque estos autores en esta evaluación conductual se planteaban la
posibilidad de orientarse hacia las clasificaciones convencionales médicas
como el DSM, también proponían que desde un enfoque estrictamente con-
ductual era necesario que la evaluación se centrara en la conducta en sí mis-
ma y también en la evaluación de los eventos que preceden y siguen a la
conducta (Kazdin, 1975). Se observa que lo que diferencia ambas pro-
puestas es la ahistoricidad (que curiosamente luego recuperará la formula-
ción del caso). Los autores conductuales no niegan la importancia de los
factores históricos –la llamada por los terapeutas de conducta historia de
aprendizaje del sujeto–, pero conciben que la relación de estas causas his-
tóricas con los problemas actuales del sujeto es pequeña. Estas causas
históricas, aunque pueden servir para explicar por qué el sujeto tiene esos
problemas y no otros, no son útiles para explicar por qué se mantiene el pro-
blema actual. Esto marcaría la diferencia entre las evaluaciones básica-
mente históricas (como las evaluaciones psicoanalíticas o psicodinámicas)
y las básicamente ahistóricas (como la conductual).
Desde el punto de vista clásico, las conductas son examinadas como
productos esencialmente intrapsíquicos, por ejemplo, de los rasgos de per-
sonalidad. Para el enfoque cognitivo-conductual, la conducta no se puede
explicar por factores intrapsíquicos “profundos” (por ejemplo, por el in-
consciente) o por factores “rígidos y estables” (como, por ejemplo, por los
rasgos de personalidad), sino por elementos biológicos, físicos y sociales.
Si la conducta del sujeto está determinada por los antecedentes y las
consecuencias, eso quiere decir que las causas de una determinada conduc-
ta se encuentran en los eventos ambientales contemporáneos a la conducta
presentada: esto es lo que se llama especificidad de la respuesta.
Los elementos comunes de la evaluación conductual son los tres sis-
temas de respuesta (Lang, 1968). Estas tres áreas o sistemas se han descri-
to como: a) verbal-cognitiva, b) motórica y c) fisiológica. Estos sistemas,
aunque operan independientemente, están interconectados.
La evaluación conductual dio lugar a la formulación del caso y al aná-
lisis funcional. Las dos metodologías han transitado por caminos poco
concurridos y su posible desarrollo en el futuro es difícil de predecir. Al-
gunos autores consideran que el análisis funcional es un tipo de formula-
ción del caso (Haynes y O’Brien, 1990) y otros autores estiman que la
formulación del caso es el desarrollo lógico del análisis funcional.
En este capítulo se intenta describir el análisis funcional y la formu-
lación del caso como partes de un mismo todo. Por un lado, se conside-
ra el desarrollo lógico de la evaluación conductual que derivó en el
análisis funcional. Los primeros modelos de análisis funcional (por
ejemplo el de Kanfer y Saslow, 1969) representaron una aportación
trascendental, pero que en realidad no cristalizará hasta que años más
tarde se integre en la formulación del caso. Inicialmente el análisis fun-
cional no se convirtió en una herramienta útil, esto pudo en su momento
deberse a varios motivos: la dificultad para realizarlo, el miedo a que un
análisis funcional mal hecho conllevara un tratamiento inadecuado
(Haynes y O’Brien, 1990) y la incapacidad de la psicología para romper
con los “diagnósticos” médicos. De hecho, el esfuerzo se hizo en la
búsqueda de tratamientos que representaran una alternativa a los trata-
mientos biomédicos y no en conseguir una ruptura con la nosología
psiquiátrica y biomédica (medicina conductual). Victor Meyer explica
Análisis funcional y formulación del caso: identificar, definir y decidir 35
el recelo de los psiquiatras para derivar sus casos a los psicólogos, lo que
resulta paradójico porque, por otro lado, había ya un grupo de médicos
que trabajaban desde un punto de vista conductual y que permitieron el
desarrollo de la medicina conductual. El modelo de análisis conductual
aislado ha ido perdiendo fuerza dentro de las ciencias de la salud, salvo en
el caso de la formulación del caso clínico (Haynes et al., 2011; Kaholoku-
la et al., 2013) que lo incluye durante toda la formulación del modelo.
Más adelante, cuando se cite el análisis conductual, se referirá al desa-
rrollo de este modelo en el análisis funcional aplicado. En la década de los
90 se impulsa una evaluación conductual muy específica que se ha deno-
minado análisis conductual aplicado, que desarrolló el análisis funcional
en varias direcciones, pero, sobre todo, con el denominado análisis fun-
cional análogo, dirigido especialmente a problemas de conducta tanto de
niños como de adultos, aunque con especial énfasis en sujetos con trastor-
nos del desarrollo y adultos con demencia.
Para terminar se expondrán los diferentes modelos de formulación del
caso, centrándonos más en el modelo cognitivo-conductual y, dentro de él,
en el modelo UCL (University College of London). La crítica que se ha
planteado a la formulación del caso es que es excesivamente teórica; sin
embargo el modelo de formulación del caso UCL ha hecho un esfuerzo para
mostrar su aplicación a diversos trastornos (Nikčević, Kuczmierxzyk y
Bruch, 2006). Sin embargo, presenta los mismos problemas que otros mo-
delos, falta de protocolización y no desmarcarse de la nosología médica.
2.1. Análisis conductual o funcional
El término análisis funcional fue originalmente utilizado por Skinner

(1953), sugerido por Ferster (1965) y descrito por Kanfer y Saslow (1965)
como un procedimiento que permite relacionar la evaluación de la con-
ducta del sujeto y los estímulos que controlan esta conducta, con los mé-
todos terapéuticos. En un primer momento ha habido un conjunto de tér-
minos que podrían ser intercambiables: análisis funcional, análisis
conductual (Behavioural assessment, Lanyon y Lanyon, 1976), análisis
conductual funcional (Wincze, 1982) y evaluación conductual (Kalish,
1981); inicialmente incluso se utilizó el término formulación del caso
conductual (Wolpe y Turkat, 1985).
Kanfer y Saslow (1969) escribieron un artículo fundamental que plan-

teaba de forma detallada el uso del análisis funcional y que todavía se con-
sidera la base de muchos modelos, aunque algunas partes de este modelo
se han cuestionado. Kanfer y Saslow (1969) establecen una entrevista con-
ductual que nos proporciona las bases para poder realizar el análisis
conductual. Los componentes de esta entrevista son:
1. Análisis de la situación problemática. Las “quejas” del sujeto se

categorizan en excesos y déficits conductuales, así como en fun-
ción de su frecuencia, intensidad, duración, forma y condiciones
estimulares.
2. Clarificación de la situación problemática. Determina los factores
que mantienen la conducta problemática.
3. Análisis motivacional. Se establece una jerarquía de personas,
eventos y objetos que refuerzan al sujeto.
4. Análisis del desarrollo. Herencia biológica y conducta habitual del
sujeto en los diferentes estados cronológicos de su vida.
5. Análisis del autocontrol. Mide tanto los procedimientos que utiliza
el sujeto como el grado de autocontrol en la vida cotidiana. Anali-
za, también, los déficits y excesos en su autocontrol que pueden
afectar al programa de intervención.
6. Análisis de las relaciones sociales. Determina las redes sociales
del sujeto para evaluar el valor de las personas que están influyen-
do en la conducta problemática.
7. Análisis del ambiente sociocultural y físico. Evalúa las normas en
su ambiente y de qué manera el sujeto está de acuerdo o discrepa
con estas normas.
Ha habido una serie de autores en español que han descrito este mode-
lo y sus variedades y se ha considerado un tema referente de todos los
manuales de modificación de conducta (por ejemplo, Segura et al., 1991;
Llavona, 1984). Sin embargo, con respecto al modelo, a pesar de ser con-
siderado una necesidad determinante del tratamiento, la literatura en espa-
ñol no ha reflejado su aplicación clínica, y se ha sustituido por el modelo
de formulación del caso.
Fuera del análisis funcional aplicado, solo un modelo sigue utili-
zando, con fuerza, el término análisis funcional: el modelo de formula-
ción clínica (Haynes, 1994). Este modelo en España ha tenido un desa-
rrollo muy considerable (Haynes et al., 2011) que continúa e integra las
aportaciones del análisis funcional y la formulación del caso. Su mayor

aportación son los diagramas analítico-funcionales de casos clínicos
(FACCD en inglés) que son diagramas gráficos de vectores del análisis
funcional (Haynes, 1994). EL FACCD incluye los problemas de con-
ducta, la importancia y las relaciones entre los problemas de conducta,
la fuerza y la dirección de las relaciones funcionales o no funcionales,
causales y no causales. El FACCD ilustra y cuantifica todos los elemen-
tos del análisis funcional (para una descripción detallada: Haynes et al.
2011; en castellano, Kaholokula et al., 2013).
2.1.1. Tipos de análisis funcional
Se considera que hay tres diferentes modalidades de evaluación conduc-

tual funcional:
A) Evaluación funcional indirecta
Una evaluación basada en informantes que recoge información del su-

jeto afectado y de sus familiares y personas relevantes utilizando cuestio-
narios, escalas de valoración, entrevistas o autorregistros de su conducta.
No hay ninguna observación directa de la conducta. Con esos datos se
generan hipótesis y se las pone a prueba. También utilizan un diseño A-B
donde A es la línea base y B es la intervención (por ejemplo, Durand y
Crimmins, 1988).
Los instrumentos más utilizados son las escalas de valoración y los
cuestionarios. Se utilizan cinco instrumentos de este tipo que representan
una valiosa herramienta de evaluación a pesar de sus limitaciones:
– Escala de evaluación de la motivación (MAS en inglés) (Du-

rand y Crimmins, 1988). Es un cuestionario de 16 ítems que va-
lora la función de la conducta en cuatro subescalas: atención,
tangible, escape y sensorial. Se tarda aproximadamente de 5 a
20 minutos en administrarlo. Aunque los primeros estudios mos-
traban buenas propiedades psicométricas (Bihm et al., 1991),
otros estudios no encontraban las mismas propiedades (Newton
y Sturmey, 1991). Existe una versión española validada (Virues-

Ortega et al., 2011).
– Escala de valoración del análisis de la motivación (MARS en in-
glés) (Weisler et al., 1985). Es un cuestionario de seis ítems con
tres subescalas: consecuencias ambientales positivas, tarea de evi-
tación/escape y autoestimulación. Aunque necesita muy poco
tiempo para administrarse debido al escaso número de ítems, sus
datos son muy cuestionables y hay escasa evidencia de su validez
(Sturmey, 1994).
– Preguntas sobre la función de la conducta (QABF en inglés)
(Matson y Vollmer, 1995). Es un cuestionario de 25 ítems con
cinco subescalas: tangible, atención, física, escape y sensorial.
Las preguntas se puntúan en una escala Likert (0-3). Se adminis-
tra en forma de entrevista y requiere aproximadamente 15 minu-
tos. Tiene excelentes propiedades psicométricas (Paclawskyj
et al., 2001) y se ha observado que es sensible en las conductas
de baja frecuencia. Existe una adaptación y validación española
(Simó-Pinatello, 2013).
– Evaluación funcional para causalidad múltiple (FACT en inglés)
(Matson et al., 2003). Es una escala de 35 ítems con cinco subes-
calas: atención, escape, no social, físico y tangible. Tiene un for-
mato de respuesta de elección forzada. Para cada ítem el respon-
diente debe escoger entre tres opciones de respuesta, por ejemplo:
“realiza la conducta más cuando se le pide que haga algo (vestirse,
trabajar, etc.)”, “la realiza más si piensa que no hay nadie en la
habitación”, o “ninguna de los dos”.
– Herramienta de cribado para el análisis funcional (FAST en
inglés) (Iwata y DeLeon, 1995). Es una herramienta de evalua-
ción de 16 ítems con cuatro subescalas: social (atención/ítems
preferentes), social (escape de tareas/actividades), automático
(estimulación sensorial), automático (atenuación del dolor). Una
pregunta del cuestionario es, por ejemplo: ¿la conducta proble-
mática aparece incluso cuando nadie está cerca o mirando? Se
utiliza como respuesta: Sí/No/No sabe. Los autores no pudieron
confirmar su validez (Iwata y DeLeon, 1996) y consideran que
es solamente una forma de obtener información durante la en-
trevista.
B) Evaluación descriptiva o evaluación observacional
En la que el evaluador observa directamente la conducta de su interés,

pero no hay ninguna manipulación de las condiciones ambientales (Voll-
mer et al., 2001). Al igual que en la evaluación anterior, con los datos
obtenidos en la observación, se generan hipótesis de trabajo que tienen
que ser evaluadas para mostrar su validez; también utilizan un diseño A-B
en el cual A es la línea base y B es la intervención.
C) Análisis funcional experimental o análogo
En este enfoque se reune información y formular hipótesis sobre los an-

tecedentes y las consecuencias, de forma similar a los procedimientos ante-
riores pero se hace recogiendo la información de la conducta del sujeto
después de presentar las diferentes posibles funciones de la conducta. En
el análisis funcional análogo los sujetos son inicialmente expuestos a dos
o tres condiciones de prueba (atención, demanda y/o estar solo) y se añade
una condición de control para aislar más claramente los efectos de algunas
circunstancias inusuales. Cada sujeto es expuesto repetidamente a sesio-
nes de 15 minutos en series de tres a ocho pruebas diferentes. Se utiliza un
diseño intrasujeto de calidad experimental (Barlow y Hensen, 1988; Bono
y Arnau, 2014) como pueden ser los de línea base múltiple (se aplica la
intervención secuencialmente a varias conductas o en varias situaciones),
o un diseño A-B-A-B (un procedimiento en el que se hace una secuencia-
ción de línea base e intervención de manera que al volver a la línea base
tiene que haberse producido un cambio notable que significa que la inter-
vención era el elemento activo) con el objetivo de confirmar o rechazar
las hipótesis.
• Atención
El sujeto recibe atención. También podría tener acceso a ali-

mentos o a materiales de diversión. El evaluador y el sujeto se en-
cuentran en una habitación que contiene materiales de diversión
que están convenientemente localizados. Al comienzo de la se-
sión, el evaluador puede realizar dos conductas: o bien inicia una
actividad solitaria (por ejemplo, se pone a leer inmediatamente), o

bien le dice al sujeto: “Estoy aquí por si me necesitas”.
Contingentemente a la ocurrencia de la conducta problemática,
el evaluador brevemente atiende al sujeto expresando su desapro-
bación y preocupación (por ejemplo: “No hagas esto/eso”; “Te vas
a hacer daño”) y le proporciona contacto físico en forma de inte-
rrupción de la respuesta con una palmadita en el hombro. Todas
las otras respuestas que muestra el sujeto son ignoradas.
NIÑO 4
NIÑO 1
Tareas académicas
Estar solo
Desaprobación social
Juego
Figura 2.1. Vemos cómo en el niño 4 domina claramente la condición

“Estar solo” y en el niño 1 el problema aparece cuando se le hacen peticiones
académicas. Tomado de Iwata (1982, 1994).
• Reforzamiento negativo social (demandas)
En esta prueba se producirá escape de las peticiones de ejecu-

tar tareas, ya sea académicas, de trabajo o similares. El evaluador
y el sujeto están es una habitación que contiene materiales relacio-
nados con tareas determinadas. Estas tareas son similares a las que
encuentra el sujeto en su plan individual. Durante la sesión, el eva-
luador le presenta al sujeto ensayos de aprendizaje, usualmente en
un programa de presentación fijo cada 30 segundos (programa de
reforzamiento a tiempo fijo).
Después de darle la instrucción inicial, el evaluador se la repi-

te y, si el sujeto no inicia la respuesta en cinco segundos, le mues-
tra, entonces, la respuesta correcta. Si el sujeto no inicia la res-
puesta en los cinco segundos siguientes a la demostración, el
evaluador repite la instrucción otra vez y le induce físicamente al
sujeto para que la realice. El evaluador proporciona elogios con-
tingentes a una respuesta correcta después de la instrucción inicial
o en la demostración.
Contingente a la ocurrencia de la conducta problemática, el
evaluador retira los materiales educativos, se vuelve e ignora al
sujeto.
Llegados a este punto, para continuar la evaluación hay tres
posibilidades: a) se inicia el próximo ensayo con una práctica edu-
cativa, de acuerdo con el programa; b) el siguiente ensayo se inicia
después de 30 segundos de escape; y c) el próximo ensayo se ini-
cia después de 30 segundos de escape con la estipulación añadida
de que no aparecerá ninguna autolesión durante los últimos cinco
segundos.
• Reforzamiento automático (estar solo)
Se produce estimulación sensorial independientemente del

ambiente social. El sujeto se encuentra solo en la sesión, que no
contiene ningún material extraño. Cuando la observación no puede
ser llevada a cabo desde una habitación separada a través de un es-
pejo bidireccional, el observador mirará a través de una ventana,
estando de pie en la puerta o estando de pie en una esquina de la ha-
bitación, sin interactuar con el sujeto en ningún momento de la
sesión.
• Condición de control (juego)
El evaluador y el sujeto están en una habitación equipada con

materiales de diversión al igual que en la condición de atención,
el evaluador interactúa con el sujeto de alguna manera (por
ejemplo, con los juguetes, le da golpecitos al sujeto en la espal-
da, le dice palabras amables, etc.) de acuerdo con uno de estos

tres programas:
1. Un programa de reforzamiento de tiempo fijo no contin-

gente cada 30 segundos en donde el evaluador interactúa
con el sujeto independientemente de la conducta de este.
2. Un programa de reforzamiento de tiempo fijo cada 10 se-
gundos en el que el evaluador interactúa con el sujeto casi
continuamente.
3. Un programa de reforzamiento, cada 30 segundos, dife-
rencial de otra conducta, en el que el evaluador interactúa
con el sujeto siempre y cuando este no realice una conduc-
ta problemática.
Según Iwata et al. (1982, 1994), los ensayos continuarán hasta que:
1) se establezca una estabilidad aparente en el nivel de la conducta pro-
blemática; 2) haya niveles inestables de respuesta que persistan en todas
las condiciones durante 5 días; o 3) se hayan completado 12 sesiones.
Se han llevado a cabo dos revisiones de análisis funcional (Hanley
et al., 2003; Beavers et al., 2013) que han examinado todos los estudios
que se han realizado con análisis funcional. Desde el 2001 al 2012
Beavers et al. (2013) revisaron 158 estudios que informaban de 443 análi-
sis funcionales individuales. Combinando ambos estudios se revisaron
435 estudios con 981 análisis funcionales individuales.
La mayoría de las investigaciones se hicieron con niños (326 estudios,
74,9% del total) y el resto era con adultos (142 estudios y 32,6% del to-
tal). Los sujetos con discapacidades del desarrollo representaban la mayo-
ría de los estudios (382 estudios y el 87,8% del total), a los que seguían
los sujetos con autismo (117 estudios y 26,9% del total); el grupo con
menos estudios era el de sujetos sin discapacidad (59 estudios y un 13,6%
del total). También se han elaborado estudios con sujetos con demencia,
síndrome de Tourette, esquizofrenia y lesión cerebral traumática.
Los problemas más habituales eran autolesiones, agresiones, conduc-
tas alteradoras, vocalizaciones y destrucción de la propiedad. Además se
realizaron estudios con vómitos, náuseas, tirar o guardar comida, escupir,
hiperventilar, desnudarse, realizar conductas sexuales inapropiadas y
morderse las uñas.
En la mayoría de los estudios se presentaban varios problemas de
conducta a la vez y en el análisis funcional se evaluaban todas las conduc-
tas (en 120 estudios, 75,9% del total) y solo en un pequeño grupo de estu-
dios (en 59 estudios y un 37,3% del total) los sujetos tenían una única
conducta inadecuada.
El procedimiento se ha extendido también a otros trastornos que no
son problemas de conducta, tales como problemas para dormir, llorar y
rumiación.
La capacidad de este tipo de estudios para identificar las contingencias
que mantienen la conducta problemática ha permitido aplicar tratamientos
individualizados y reducir el uso de procedimientos aversivos para disminuir
estas conductas problemáticas. Los tratamientos que se diseñaron paralela-
mente representaron una alternativa de intervención sobre todo en las con-
ductas que resultaban peligrosas tanto para el sujeto como para las personas
que le rodeaban, conductas tales como las autolesiones y las agresiones.
En el estudio de Hamley et al. (2003) se mostró que el 95,9% de los
estudios tenían éxito en identificar la función de la conducta problemática
y solo el 4,1% obtenían resultados en los que el análisis funcional no era
capaz de identificar la función de la conducta problemática.
Los problemas que se han encontrado con este tipo de evaluación son
los siguientes: mucho tiempo consumido, gasto, dificultades para realizar-
se en determinadas situaciones y con ciertas conductas, y el reforzamiento
de la conducta inadecuada.
Se han propuesto varias alternativas al análisis funcional análogo:
análisis funcional breve, análisis funcional de la latencia, análisis funcio-
nal del precursor, análisis funcional con equipo protector y análisis fun-
cional basado en ensayos discretos.
El análisis funcional breve fue diseñado por Northup et al. (1991) con
el objetivo de disminuir el tiempo total de evaluación, para ello se utilizan
menos sesiones y se reduce la duración de estas.
El análisis funcional de la latencia. En conductas de alto riesgo, la
frecuencia puede no ser la mejor medida de la conducta; la mejor medida
en esos casos es la latencia. En este tipo de análisis la sesión termina des-
pués de la primera respuesta (Thomason-Sassi et al., 2011).
El análisis funcional con equipo protector surge, al igual que otras al-
ternativas al análisis funcional convencional, al intentar reducir los daños
que se producen cuando se evalúan conductas que producen daños, tales
como las autolesiones y las agresiones a otros, ya que para evaluar van a
tener que, necesariamente, producirse estas conductas problemáticas (Le y
Smith, 2002). Sin embargo, se ha sugerido que la colocación de tal equipo
protector puede alterar el análisis funcional de tal forma que no pueda ser
identificada la función de la conducta (Borrero et al., 2002). Por otro lado,

puede resultar difícil poner un equipo protector en algunas conductas (por
ejemplo, conductas sexuales inapropiadas). Si vemos que el equipo pro-
tector no influye en los resultados del análisis funcional, puede utilizarse
durante la evaluación.
El análisis funcional del precursor surge como alternativa al análisis
funcional en conductas de alto riesgo por la misma razón que en el ante-
rior. Los resultados de varios estudios señalan que conductas de tipo leve
algunas veces ocurren antes de varias conductas problemáticas más gra-
ves. Estas conductas precursoras tienen una topografía diferente pero fun-
cionalmente equivalente a la conducta problemática. Por ejemplo, en un
análisis funcional descubrimos que un sujeto se autolesiona y tiene con-
ductas agresivas pero también realiza otras conductas que preceden a la
conducta problemática. Entre estas conductas precursoras de la conducta
de golpearse la cabeza se pueden encontrar morderse los dedos, vocaliza-
ciones en voz alta, estrecharse las manos y golpearse los codos (Hersco-
vitch et al., 2009), y por otro lado, agitar el dedo (por ejemplo haciendo
ondas) se puede considerar una conducta precursora de la estereotipia
(Hagopian et al., 2005). La posibilidad de tratar el precursor para reducir
la conducta problemática (Dracobly y Smith, 2012) se ha mostrado útil.
El análisis funcional basado en ensayos (TBFA en inglés), también
llamado análisis funcional con ensayos discretos (DTFA en inglés), es un
método abreviado del procedimiento de análisis funcional análogo (Iwata,
1982, 1994) realizado por Sigafoos y Saggers (1995). Son varias las razo-
nes por las que han aparecido versiones abreviadas del procedimiento de
análisis funcional análogo. La primera es que en ocasiones representa una
reducción del tiempo de evaluación que en algunos casos se hace necesa-
rio. En segundo lugar, cuando hablamos de conductas problemáticas de
riesgo (por ejemplo, autolesiones), el número de conductas problemáticas
tiene que ser el menor posible. El procedimiento consiste en exponer al
sujeto a antecedentes específicos dentro del contexto rutinario en un am-
biente natural. Se le presentan una serie de ensayos incluidos en las acti-
vidades del aula distribuidas a lo largo de cinco días. Cada ensayo consis-
te en dos segmentos de un minuto cada uno. En el primer segmento se le
presenta una operación de establecimiento (algo que hace que un reforza-
dor sea más intenso) para la conducta problemática (por ejemplo, se le
hace la petición de que realice una tarea académica) y una contingencia
para la conducta problemática (el que llamamos período de prueba) y un
segmento de otro minuto durante el cual el sujeto tiene disponible el re-
forzador de forma continua (al que llamamos período de control). El seg-

mento se suspende si aparece la conducta problemática. En cada ensayo se
recogen los datos de la ocurrencia y la no ocurrencia de la conducta pro-
blemática y de ahí se obtiene el porcentaje de ensayos en donde ocurre la
conducta problemática, a diferencia del análisis funcional convencional,
donde se establece el porcentaje de conductas problemáticas que aparece
en los ensayos. Es útil en niños de prescolar porque este análisis puede ha-
cerse dentro de la programación habitual de las actividades, ya que se lle-
van a cabo ensayos de evaluación breves, pero su principal inconveniente
es que se realiza un control ambiental limitado.
2.2. Formulación del caso
Básicamente, la formulación del caso es un modelo con tres componentes

que proporciona un marco global que permite tanto el diagnóstico como el
tratamiento (Wilmshurst, 2014).
Estos componentes son:
1. Identificación del problema (clarificación y clasificación).

2. Interpretación del problema/comprensión del problema (factores
precipitantes y factores mantenedores).
3. Formulación del tratamiento (estrategias de intervención y valora-
ción de resultados).
La naturaleza de la formulación del caso puede variar dependiendo de

la teoría subyacente que lo sustenta. En los enfoques psicodinámicos se
centra en los conflictos y procesos mentales inconscientes (Summers,
2003). Sin embargo, la formulación del caso cognitivo se va a centrar en
las creencias y pensamientos inadaptados. La formulación del caso con-
ductual se centrará en la historia de aprendizaje del sujeto y en las contin-
gencias ambientales de reforzamiento (Haynes y O’Brien, 1990). Se han
planteado también modelos eclécticos o multiperspectiva (Weerasekera,
1996), integrativos (Johstone y Dallos, 2013) y multimodales (Hunter
et al., 2008). Hay otros modelos que no se van a describir por ser conside-
rados muy específicos: el modelo de formulación del caso basado en pro-
blemas (Nezu et al., 2004/2006) y la formulación del caso clínico de la
terapia conductual dialéctica (Koerner y Linehan, 1997).
2.2.1. Formulación del caso conductual
Meyer y Turkat (1979) han sugerido que el proceso de análisis conductual

siga una progresión a través de tres fases:
1. El sujeto es entrevistado de forma que puedan formularse los pro-

blemas presentados.
2. Una experimentación clínica que ayude a validar la formulación
(Turkat y Maisto, 1983).
3. Una metodología de modificación que proviene de la formulación
y que se implanta y evalúa para determinar su eficacia.
En este procedimiento de análisis, el terapeuta debe ser capaz de de-

terminar qué conductas, de entre el gran repertorio que tiene el sujeto,
deben ser cambiadas y qué métodos se deberían elegir para hacerlo.
2.2.2. Formulación del caso cognitivo
Hay tres autores que han diseñado un modelo de formulación del caso
estrictamente cognitivo: Persons (1989) en su primer modelo (ya que lue-
go diseño un modelo cognitivo-conductual), Judith Beck (1995) y Need-
leman (1999).
J. P. Persons (1989) desarrolló uno de los primeros modelos de formu-
lación del caso cognitivo y es considerado por muchos como uno de los
más elegantes modelos de este tipo. Su modelo se centra en dos niveles:
1) problemas observables y 2) mecanismos subyacentes que sirven para
establecer y mantener los “síntomas”. El modelo tiene en cuenta los com-
ponentes cognitivos, afectivos y conductuales de los problemas psicológi-
cos y de los mecanismos subyacentes, además de proporcionar una guía
para utilizar la intervención más efectiva.
A continuación se presentan los dos modelos de Judith Beck y Need-
leman de forma más detallada. Del modelo de Beck se presentará un re-
sumen del plan de formulación del caso; del modelo de Needleman, su
propuesta de formulación del caso.
Judith Beck (hija de Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cog-
nitiva) (1995) formuló también un modelo de formulación del caso similar
al de Persons en muchos aspectos. Su enfoque integra experiencias del
desarrollo del sujeto, creencias nucleares, suposiciones condicionales y

estrategias compensatorias en un formato de conceptualización coherente.
Es el modelo que se va a utilizar como ejemplo de la formulación del caso
cognitivo porque es el más completo. Se muestra a continuación:
I. Historia del caso
A. Identificación del sujeto

B. Quejas principales
C. Historia de la enfermedad presente
D. Síntomas emocionales, cognitivos, conductuales y fisiológicos
E. Historia psiquiátrica
F. Historia personal y social
G. Historia médica
H. Valoración del estado mental
I. DSM-V
II. Formulación del caso
A. Precipitantes
B. Visión transeccional de las cogniciones y conductas normales
C. Visión longitudinal de las cogniciones y conductas
D. Fortalezas y habilidades
E. Hipótesis de trabajo (resumen de la conceptualización)
III. Plan del tratamiento
A. Listado de problemas
B. Objetivos del tratamiento
C. Plan para el tratamiento
IV. Curso del tratamiento
A. Relación terapéutica
B. Intervenciones/procedimientos
C. Obstáculos
D. Resultados
Needleman (1999) busca integrar los dos modelos anteriores y propo-

ne los siguientes seis pasos para efectuar la formulación del caso:
1. Identificar la información relevante, el problema presentado y los

precipitantes del problema presentado. La información sobre la si-
tuación actual del sujeto, la naturaleza de sus problemas más impor-
tantes y los eventos que preceden a sus problemas psicológicos. A
menudo, al identificar esta información puede aparecer, también, el
sistema de creencias subyacentes y sus vulnerabilidades y, así, esta
información puede ayudar al terapeuta a hipotetizar sobre los meca-
nismos que subyacen a los problemas del sujeto (Persons, 1989).
2. Listado de los problemas, cuestiones que se han de tratar y con-
ductas relevantes a la terapia. Realizar un listado de los proble-
mas y de las puntos claves que se deben tratar es importante por
dos razones: a) para saber a qué problemas es necesario dirigirse y
cuáles deben ser registrados durante el proceso; y b) porque estos
elementos (junto con la falta de colaboración en las tareas de auto-
ayuda, una atención pobre y conductas de dependencia durante las
sesiones) a menudo sugieren las creencias subyacentes, los patro-
nes de conducta cognitivos a largo plazo y los círculos viciosos.
3. Creencias relevantes. Las estructuras de creencias individuales
(esquemas) y su contenido influyen en todos los aspectos del pro-
cesamiento de información de la siguiente manera: a) en la manera
en que los sujetos perciben y recuerdan las situaciones; b) en có-
mo ellos se ven a sí mismos, en cómo ven el mundo y el futuro; y
c) qué reglas y estrategias utilizan para responder a las situaciones
(por ejemplo, las cogniciones: “soy débil”, “los demás me utili-
zan”, “la vida es cruel”).
4. Orígenes de las creencias esenciales. El aprendizaje de las creen-
cias esenciales de los sujetos puede ser importante para, a su vez,
diseñar intervenciones para cambiar las creencias; puede también
ayudar a identificar otras cuestiones importantes en el problema.
5. Factores mantenedores/círculos viciosos. Los círculos viciosos y
los factores mantenedores son las claves de la psicopatología. Por
poner un ejemplo, en los trastornos de ansiedad las conductas de
escape o evitación a menudo mantienen las cogniciones.
6. Objetivos del tratamiento, obstáculos al tratamiento y plan de tra-
tamiento. Los objetivos del tratamiento deberían ser realistas, cen-
trándose en los problemas más importantes que experimenta el suje-
to y además sería adecuado que estuvieran de acuerdo el terapeuta y
el sujeto. El terapeuta también debería anticipar los obstáculos que
un sujeto determinado tiene ante la terapia. El plan de tratamiento

intenta romper los círculos viciosos y los factores mantenedores
usando técnicas cognitivo-conductuales. Es necesario observar que
el propio Needleman, a pesar de describir un modelo estrictamente
cognitivo, señala la necesidad de utilizar técnicas conductuales.
2.2.3. Formulación del caso cognitivo-conductual
El modelo de formulación del caso cognitivo-conductual tiene múltiples

orígenes: el más importante es probablemente el análisis funcional (Hay-
nes y O’Brien, 2000; Nezu et al., 1997), que tiene su origen en el condi-
cionamiento operante y en la tradición de la psicología clínica clásica.
Hay una serie de autores (por ejemplo, Lazarus, 1960; Meyer, 1960;
Wolpe, 1960; Yates, 1960) que aplicaron los principios de aprendizaje en
la evaluación y que consideraron que la evaluación y el aprendizaje esta-
ban íntimamente interrelacionados. Sin embargo, fue Turkat (1985) quien
introdujo el término formulación del caso, que es el inicio de la aplicación
de la formulación del caso cognitivo-conductual (por ejemplo, Eells,
2007; Sturmey, 2009). Según se ha extendido su utilización, el procedi-
miento de formulación del caso se ha vuelto menos preciso que en los
primeros años (Eells, 2007; Sturmey, 2009; Tarrier y Johnson, 2006).
En este repaso de los autores que han establecido las bases de la for-
mulación del caso hay que destacar el trabajo de Hans Eysenck
(1916-1997) y su equipo, quienes inician la denominada terapia de con-
ducta; también se debe resaltar a Shapiro (1912-2000), que aplicó los
procedimientos experimentales a los casos únicos. El procedimiento que
utilizaba Shapiro es el siguiente: se define el problema, se desarrollan
hipótesis en función de su causa o cura y después se evalúan estas a partir
de la formulación del caso. Shapiro fue el primero en utilizar una metodo-
logía apropiada para evaluar y conceptualizar los trastornos psicopatoló-
gicos en un contexto clínico. El supuesto de Shapiro era que el sujeto
constituía un problema científico en sí mismo y que el psicólogo clínico
debía aplicar los procedimientos de la psicología experimental junto con
los principios de la teoría del aprendizaje (Bruch y Bond, 1998).
Victor Meyer, que fue alumno de Eysenck, planteó la conveniencia de
determinar cuál era el tratamiento más eficaz para un sujeto concreto y,
respecto a esto, conviene destacar que los terapeutas de conducta de la
época consideraban que no había que tener en cuenta las diferencias indi-
viduales. Meyer era un psicólogo clínico que trabajaba en un contexto
psiquiátrico y aplicó sus conocimientos de terapia de conducta a los pro-
blemas que se le presentaban: problemas “existenciales”, problemas de
personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo, y él mismo reconoce la
cautela de los psiquiatras para derivarle sujetos (Meyer y Chesser, 1970,
1982). Meyer, posteriormente, señala la importancia en su enfoque de la
entrevista inicial. Fue crítico con los modelos protocolizados (por ejem-
plo, el de Kanfer y Saslow, 1969) porque creía que estos modelos eran
demasiado distantes y pesados. En vez de este modelo pensaba que el
terapeuta debía desarrollar hipótesis sobre la naturaleza concreta del pro-
blema del sujeto.
Meyer creó la primera unidad de terapia de conducta en el Hospital St.
Luke’s Woodside (Londres) y llevó a cabo el primer curso de entrena-
miento basado en el modelo de formulación del caso en la Escuela de
Medicina del Hospital Middlesex (Londres) en 1970.
La primera definición de formulación del caso la proporcionan Meyer
y Turkat (1979) de la siguiente manera: 1) relaciona todas las quejas entre
sí; 2) explica por qué el sujeto desarrolla estas dificultades; y 3) propor-
ciona predicciones con respecto a la conducta del sujeto en cualquier si-
tuación estimular.
Ira Turkat era un psicólogo clínico que había hecho sus prácticas con
Meyer en los años setenta. Adoptó el modelo, lo mejoró y lo hizo más
accesible. Este autor estuvo influenciado, además de por Meyer, por Sha-
piro y Wolpe, todos ellos habían estado colaborando con Meyer.
Su principal manual, Behavioural case formulation (Turkat, 1985),
planteó las bases del modelo. Aunque Turkat en un primer momento utili-
zó el término modelo analítico-conductual (Meyer y Turkat, 1979), en el
que remarcaba el análisis individual de la conducta, posteriormente lo
abandona para que no diera la impresión de que quería sintetizar los mo-
delos conductual y psicoanalítico (Turkat, 1986). Finalmente se denomina
formulación del caso, en vez de los nombres que se utilizaban hasta ese
momento: formulación conductual y formulación del problema.
Para Turkat, la formulación del caso tiene tres partes: entrevista ini-
cial, experimentación clínica y metodología de la modificación.
El principal objetivo de la entrevista inicial es obtener una formu-
lación del problema, no un diagnóstico, y debe comprender: 1) una hipó-
tesis sobre la relación entre los diferentes problemas del sujeto; 2) una
hipótesis sobre la etiología de esos problemas; 3) predicciones sobre la

conducta futura del sujeto (Turkat y Holzammer, 1990).
En esta entrevista se deben establecer también los factores de identifi-
cación, predisposición, precipitación y mantenimiento de la conducta. El
examen preciso de estas variables, guiado continuamente por las hipótesis,
debe verificarse posteriormente mediante la experimentación clínica utili-
zando un procedimiento cuasi experimental.
Una vez que el proceso obtiene una formulación aceptable, la metodo-
logía de la modificación es el proceso en el que, junto con el sujeto, se
consideran las hipótesis de formulación e intervención que se han hecho.
A partir de ahí surge un plan ideal que no tiene que ser necesariamente
aceptable y práctico y que se adaptará si es necesario.
2.2.4. Modelo de formulación del caso UCL
Este modelo fue desarrollado por el University College London (UCL) y

de ahí su nombre; es un desarrollo del modelo de Meyer (1975).
La formulación del caso UCL es un método clínico experimental de
investigación impulsado por hipótesis clínicas derivadas del conocimiento
cognitivo-conductual que considera las inferencias individuales de los
problemas. La formulación del caso UCL es flexible e integra el conoci-
miento de los principios del aprendizaje y otros elementos de otros mode-
los, siempre que sean validados experimentalmente.
Este modelo es aplicable a los problemas psicológicos, conductuales y
a problemas relacionados con la salud asociados a problemas emocionales
y cognitivos. El modelo está en su desarrollo y se ha confirmado su efica-
cia (Bruch y Bond, 1998).
Se adopta el procedimiento mediante pasos sucesivos de Lane (1990)
con las siguientes cinco fases:
A) Definición del problema
Esta fase se centra en la descripción del problema por parte del clien-
te. El propósito de esta fase es explorar los problemas principales del
cliente, saber por qué está buscando ayuda en ese momento, así como los
cambios que el sujeto puede lograr. Se empieza explicando el propósito de
la entrevista preguntando al sujeto sobre sus puntos de vista y expectativas
sobre la terapia en general y sobre la terapia cognitivo-conductual en par-

ticular, para aclarar todas las dudas que pueda tener el sujeto y explicar las
características del modelo cognitivo conductual (por ejemplo, la necesidad
de una participación activa del sujeto en la terapia, la frecuencia de las
sesiones, las tareas o “deberes” para casa, contratos conductuales, etc.).
Esta fase se centra en las afirmaciones subjetivas del sujeto sobre sus
problemas. Se le pide que utilice su propio lenguaje para expresarlo. Si el
sujeto tuviera dificultades para expresarse porque, por ejemplo, no es ca-
paz de identificar claramente sus dolencias, en este caso se puede utilizar el
estilo de diálogo socrático. Si la entrevista inicial fuera demasiado exigente
para el sujeto, o bien no es posible describir claramente el problema, se le
puede pedir al sujeto que, como tarea para casa, intente hacer un listado
detallado y una descripción de todos sus problemas. Debemos establecer
una jerarquía de los problemas estableciendo hipótesis que permitan esta-
blecer relaciones entre ellos. Si otras personas están involucradas en el
problema del sujeto, se puede recoger esa información posteriormente.
En esta fase uno debería tener una descripción operativa del problema, así
como una hipótesis inicial con respecto a los mecanismos del problema.
Primera fase: definición de los problemas

1. El sujeto habla de sus problemas.
2. Los problemas se describen y especifican en función de la
entrevista con el sujeto.
3. Se clarifican los objetivos iníciales del sujeto.
B) Exploración del problema
Con la base de la etapa anterior se debe lograr una formulación de los

problemas (un análisis descriptivo) basándonos en la entrevista inicial.
Las afirmaciones del sujeto deben ser sustentadas con hipótesis obtenidas
de la información proporcionada por la entrevista.
En la mayor parte de los casos será necesario realizar un análisis fun-
cional, incluyendo un análisis del triple sistema de respuesta y un análisis
del desarrollo centrado en los problemas presentados. En problemas com-
plejos se sugiere utilizar otros procedimientos, como, por ejemplo, un
análisis del autoesquema.
El análisis funcional es un procedimiento controvertido, ya que, a pesar

de su evidente utilidad y de ser citado como una herramienta necesaria,
quedan muchas dudas sobre su utilización práctica. Para sumar dificultades
a la construcción del modelo, algunos terapeutas cognitivos lo consideran
obsoleto. Sin embargo, es uno de los mejores instrumentos para explorar los
diferentes problemas. En este modelo se utiliza el formato clásico incorpo-
rando los sistemas de respuesta dentro de las respuestas del sujeto. Esta
incorporación del triple sistema de respuesta fue sugerida por Lang (1971).
Análisis funcional
Organismo Verbal-cognitivo
Automático-somático
Consecuencias
Estímulo Respuesta
Conductual-motórico
Figura 2.2. Modelo de análisis funcional (Lang, 1971).
Se lleva a cabo una evaluación de análisis funcional convencional:

1) se evalúan los estímulos típicos que “disparan” las conductas que cau-
san problemas al sujeto; 2) se analizan las modalidades de respuesta; y 3)
se identifican las consecuencias que producen las respuestas del sujeto.
A su vez, dentro de este esquema básico se incluye un análisis de los
sistemas de respuesta compuesto por tres modalidades, y se realiza un
estudio metódico de cada una de ellas. Esto puede permitir identificar los
modos de respuesta dominantes que puedan actuar como estímulos de
otros problemas, lo que permite diseñar un tratamiento más eficaz. Tam-
bién se evalúan las consecuencias con el fin de ver los efectos a corto y
largo plazo, así como si se presenta una autorregulación inadaptativa si el
sujeto prefiere la gratificación inmediata a los beneficios a largo plazo.
El análisis de los sistemas de respuesta es especialmente importante
para detectar la modalidad de respuesta dominante y que puede estar in-
fluyendo en las otras dos. Se ha visto que, normalmente, existe una prefe-
rencia de respuesta dominante. Ante situaciones que producen ansiedad
puede haber respondedores cognitivos, autonómicos o conductuales-motóri-
cos. Esto es especialmente útil en el diseño del tratamiento, ya que el pro-
cedimiento debe ir dirigido a las preferencias de respuesta. Por ejemplo,
un sujeto puede no dormir (ser insomne) por una alta activación antes de
dormir (en este caso, el procedimiento puede ser disminuir la activación
con alguna de las numerosas técnicas de relajación), por una activación
cognitiva antes de dormir (por lo que sería idónea una reestructuración
cognitiva, entrenamiento en meditación e incluso tratamientos específicos
a determinadas fobias) o por utilizar procedimientos para dormir que no
facilitan el sueño, como rutinas para dormir o higiene del sueño inadecua-
das (por lo que el tratamiento implicaría construir un ritual de sueño o
establecer una higiene de sueño óptima).
La formulación del caso no siempre es tan sencilla si en el problema
están afectados varios sistemas de respuesta (o todos incluso) y en el caso
de que sea difícil intervenir en la modalidad de respuesta dominante.
Aunque, por otro, lado sabemos que si todas las modalidades de respuesta
están interconectadas y participando en el problema en alguna medida, al
intervenir en una de las modalidades estamos actuando en el problema y
en el resto de las respuestas.
Turkat (1979) propuso una matriz de análisis conductual (cuadro 2.1)
para llevar a cabo una evaluación exhaustiva y sistemática que incorpora-
ra todos los sistemas de respuesta, tanto las conductas como las conse-
cuencias y la perspectiva ambiental.
En la terapia de conducta clásica no se considera necesario hacer un
análisis histórico del problema, posiblemente como un rechazo al modelo
psicoanalítico. Sin embargo, desde el punto de vista de la “formulación
del caso” se considera pertinente un análisis del desarrollo. Este modelo
considera la información etiológica como una fuente importante de desa-
rrollo de hipótesis que vinculan el aprendizaje temprano y algunas cogni-
ciones y conductas fuertemente asentadas, hipótesis que pueden clarificar,
sobre todo, problemas complejos. Por ejemplo, nosotros podemos pregun-
tar al sujeto sobre cuándo ocurrió por primera vez el problema y qué ocu-
rrió en esa situación. Esta información etiológica es en muchas ocasiones
importante porque permite desarrollar hipótesis en problemas complejos.
Se ha observado que, en ocasiones, en los problemas complejos se han
autoestablecido autoesquemas que son disfuncionales. Los autoesquemas o
esquemas de uno mismo se considera que son generalizaciones cognitivas
que organizan y guían el procesamiento de información relacionado con uno
mismo. Los autoesquemas promueven tanto pensamientos automáticos ne-
gativos como problemas conductuales relacionados con los esquemas; ade-
más, estos esquemas afectan al procesamiento, por ejemplo, a la autoevalua-
ción o a las expectativas de autoeficacia. Por otro lado, se ha observado que
los procesos de autorregulación deficientes promueven autoesquemas nega-

tivos (Bruch, 1989). Estos autoesquemas están muy correlacionados con
estilos de vida y conductas interpersonales inadaptativas. El autoesquema
negativo y la autorregulación deficiente entran en un círculo vicioso, de tal
manera que se ven afectadas las conductas interpersonales, los objetivos que
se busca alcanzar y las conductas de afrontamiento. A través de un cuidado-
so análisis de la historia del sujeto podemos encontrar ansiedades básicas,
tales como los patrones sobreprotectores y la alta expectativa de logro. Po-
demos encontrar también conflictos de evitación (por ejemplo, Barajas,
2015) en los que se trata de evitar responsabilidades de todo tipo.
Cuadro 2.1. Análisis del problema (ABC)

Problema: .......................................... Otras informaciones: ........................
Antecedentes Conducta Consecuencias

(estímulo) (respuesta) (de la respuesta)
– Cognitivo
(imágenes, pen-
samientos es-
pecíficos,
creencias gene-
rales)
– Autonómico
(tensión, respi-
ración, tasa
cardíaca, etc.)
– Motórico
(movimiento,
conductas ob-
servables / lo
que hace y di-
ce)
– Ambiental
(personas, luga-
res, objetos y
eventos que
pueden influir
en la conducta)
Bruch (2005) no recomienda hacer entrevistas protocolizadas, porque,

según este autor, además de consumir una gran cantidad de tiempo y es-
fuerzo, pueden dirigir las hipótesis clínicas.
Sin embargo, se puede obtener información de otras partes, por
ejemplo de la pareja o de miembros de la familia, siempre que se consi-
dere que tienen una relación sustancial con el problema y que, por ello,
nos pueden proporcionar una información valiosa. Aunque el sujeto es,
lógicamente, la principal fuente de información en el proceso de eva-
luación, también se puede obtener información mediante cuestionarios,
escalas de evaluación y observación directa en el ambiente.
Segunda fase: exploración

4. Se conceptualizan los problemas definidos en términos cogni-
tivo-conductuales.
5. Se realiza una evaluación cognitivo-conductual multinivel.
6. Se recogen datos para evaluar las hipótesis y se generan hipó-
tesis causales y de mantenimiento.
C) Formulación del problema
Toda la información obtenida permite formular el problema. La for-

mulación del problema intenta explicar cómo son las quejas de los suje-
tos, por qué y cómo se han desarrollado y qué las mantiene.
Después de la entrevista, el terapeuta realiza una formulación del caso
provisional que debería ser redefinida durante todo el proceso terapéutico. Es
importante mostrarle al sujeto la formulación y discutirla con él, incluyendo
las hipótesis de intervención, antes de seguir con los siguientes pasos. Esto
aumentará la motivación y la colaboración del sujeto durante el tratamiento.
Se recomienda lo siguiente:
– Comenzar por la explicación del propósito de la formulación del

problema.
– Proporcionar un resumen de los problemas planteados.
– Explicar los mecanismos del problema en términos de los princi-
pios de aprendizaje y la terapia cognitiva.
– Ilustrar cómo estos mecanismos están ocasionando y manteniendo
todos sus problemas.
– Explicar por qué han aparecido estos problemas utilizando ejem-

plos de su historia de desarrollo.
– Remarcar que todos los problemas descritos se comprendan como
conductas aprendidas que se pueden modificar siguiendo los mis-
mos principios.
– Repasar el conjunto de tratamientos que se pueden utilizar tenien-
do en cuenta las hipótesis de intervención, incluyendo los pros y
los contras de cada opción, siendo conscientes de los probables
obstáculos durante el tratamiento.
– Sacar conclusiones de si es o no es un programa de tratamiento
adecuado y repasar el papel que se espera del sujeto.
– Invitarle a que comente lo que se le ha presentado, especialmente
las opciones de tratamiento.
– Pedir al sujeto que considere la formulación y las implicaciones del
tratamiento durante un tiempo suficiente, por ejemplo, una semana.
– Responder a cualquier pregunta que el sujeto haga.
Es necesario para confirmar lo planteado emplear métodos de tipo ex-

perimental para verificar las hipótesis planteadas en la formulación del
caso. A este procedimiento le llamamos experimentación clínica y se ha
planteado su necesidad por cuatro razones:
1. Permite contrastar el poder predictivo de la formulación del caso.

2. Permite validar las afirmaciones del sujeto y de otras fuentes para
eliminar cualquier discrepancia que pudiera haber.
3. Proporciona un marco que permite la selección o desarrollo de las
medidas de cambio.
4. Inspira ejemplos para técnicas de intervención.
Para poner en práctica la experimentación clínica es necesario formu-

lar las hipótesis señalando que las conductas problemáticas aparecen en
unas condiciones estimulares específicas. Es importante crear un escena-
rio realista con el objetivo de provocar unas respuestas reales en todas las
modalidades de respuesta. Si la persona considera que las situaciones en
vivo son inaceptables o amenazantes, se pueden considerar otras alterna-
tivas, como la exposición en imaginación, con un audio o una grabación
de vídeo. Estas “pruebas de realidad” pueden provocar, por sí mismas,
resultados terapéuticos. Si las predicciones no pueden ser confirmadas,
debemos modificar la formulación del problema y las hipótesis de inter-
vención. Puesto que es una situación clínica deben cumplirse los protoco-
los de rigor, control experimental y éticos.
Tercera fase: formulación

7. Se establece una formulación del problema y una hipótesis de
la intervención.
8. Se explica y se discute con los participantes y se redefinen los
objetivos.
9. Se comprueba y se verifica mediante experimentaciones clínicas
la adecuación de las hipótesis y la formulación del problema.
D) Intervención
En función de la formulación del caso se establecen los procedimien-

tos que se van a utilizar y se discuten con el cliente tanto los objetivos
como los procedimientos, estableciendo los tiempos, el número de sesio-
nes y los cambios esperados.
Se establece un contrato de intervención, lo cual es un procedimiento
que ha probado ser útil para aumentar la motivación y la adherencia del
sujeto al tratamiento. Es necesario también registrar y evaluar el proceso
por si es necesario ajustar en algún momento el tratamiento.
Este procedimiento, aunque no es una ciencia exacta, es una herra-
mienta útil para la formulación del caso.
Cuarta fase: intervención

10. Se especifican y se seleccionan los procedimientos que se van
a utilizar.
11. Se establece un contrato de intervención.
12. Se realiza el programa acordado y se registra el proceso.
E) Fase de evaluación
Se debe hacer una evaluación de la intervención y se recomienda rea-

lizarla a tres niveles:
1. Mejoría a corto plazo frente a mejoría a largo plazo. Los resulta-

dos del tratamiento deben ser evaluados tanto a corto plazo (en las
sesiones) como a largo plazo (en el seguimiento).
2. Cambio global frente a cambio específico. Se debe evaluar si los

cambios se han producido en los problemas que refería el sujeto o
bien se han producido, también, cambios más generales.
3. Estimación experta frente a estimación del sujeto. Los resultados

deben ser evaluados tanto por el terapeuta como por el sujeto y los
que le rodean.
Si el programa de tratamiento ha conseguido los cambios previstos, la

formulación del problema debe terminar y se procederá a una fase de se-
guimiento. Si el éxito del tratamiento es solo parcial, se debe revisar la
formulación para detectar posibles errores y omisiones. Si el programa ha
sido un total fracaso deben ser revisadas tanto la definición inicial del
problema como los objetivos del tratamiento.
Para esta evaluación pueden utilizarse escalas de evaluación, cuestio-
narios y observación por expertos. Las medidas multidimensionales van a
permitir la mejor evaluación, y la convergencia de estas medidas debe
endosarse a la formulación del problema y al programa de intervención.
Con respecto a la fase de seguimiento, debemos continuar evaluando los
objetivos del tratamiento e instar a los sujetos para que continúen compo-
niendo sus diarios de conducta con el fin de aumentar su toma de conciencia
de las nuevas conductas adquiridas (por ejemplo, nuevas habilidades para
afrontar el estrés o nuevas técnicas de autocontrol).
Quinta fase: evaluación

13. Se evalúan los resultados obtenidos.
14. Se apoya y refuerza cualquier logro obtenido, se optimiza el
programa.
15. Continúan la evaluación y la revisión de la formulación. Se
generan ideas para consolidar el progreso obtenido.
3
Técnicas cognitivas
Las ideas cognitivas –aunque han formado parte, desde hace siglos, de la
historia de la psicología y la filosofía– no se han introducido entre los
presupuestos de la psicología clínica hasta la aparición de los trabajos de
Ellis y Beck. Resulta curioso que tras un conocimiento tan temprano no
fueran aplicadas mucho antes de forma clínica. Este hecho se ha debido a
que la teorización sobre estas ideas provenía de académicos y no de clí-
nicos y a que, también, la psicoterapia era practicada por psiquiatras y no
por psicólogos. En cualquier caso, hay algunos autores que deberíamos
recordar y destacar como antecesores directos o indirectos de lo que lue-
go sería la terapia cognitiva. Entre ellos podemos señalar a Paul Dubois
con su terapia de la persuasión, un procedimiento que empleaba un enfo-
que racional con los problemas “neuróticos”. Se servía de una especie de
diálogo socrático, que luego aplicarían posteriormente las terapias cogni-
tivas con el fin de eliminar los hábitos negativos autodestructivos. En
1904 publicó su libro Las psiconeurosis y su tratamiento moral y se le
consideró, en ese momento, el psicoterapeuta más prestigioso en el mun-
do. Su influencia en la psicología en España está aún por determinar, ya
que su libro La educación de sí mismo se publica en España en 1910 y La
influencia del espíritu sobre el cuerpo en 1933. Dubois afirma: “un mal,
ante todo psíquico, necesita un tratamiento psíquico” y rechaza la terapia
sugestiva, tal como se venía utilizando, porque anulaba la voluntad del su-
jeto. El tratamiento moral ha pasado diversas fases y desde su inicio in-
tenta encauzar al sujeto con problemas por los “caminos de la razón”,
además, el terapeuta también quería “influir” sobre el sujeto para conse-
guir que esta orientación por el camino de la razón fuera posible. El pro-
cedimiento es una mezcla de sugestión, educación y psicoterapia, usados

todos estos aspectos para intentar controlar lo irracional (“el neurótico ha
dejado penetrar en su entendimiento una idea falsa”) y la psicoterapia desde
este punto de vista intentaba la educación de la razón. El método conside-
raría la persuasión frente a la sugestión, ya que en ese momento existía la
dicotomía entre la sugestión y la hipnosis. La “psicoterapia que llamo
racional […] se dirige […] a la mente, a la razón del paciente” (Dubois,
1904). Dubois indica además que hay “ideas incorrectas” que es preciso
eliminar. En este punto hay que señalar los importantes vínculos existen-
tes entre el tratamiento moral y la terapia ocupacional, ya que se conside-
ra una de las teorías fundamentales que, posteriormente, en una formula-
ción más actual, dio origen a la terapia ocupacional (Peloquin, 1989,
1994). Bell (1980) y Grob (1973) identifican la terapia ocupacional como
un componente del tratamiento moral. Otros autores consideran que las
raíces de la terapia ocupacional se encuentran en el tratamiento moral
que se desarrolló en Europa y que luego fue a Estados Unidos en el siglo
XIX de la mano de los cuáqueros. Según algunos autores, cuando el tra-
tamiento moral desaparece, emerge en el siglo XX en forma de terapia
ocupacional (Bing, 1981), recogiendo solo algunas partes del tratamien-
to moral.
Estas ideas fueron compartidas también por otros autores que nos
plantearon los mismos presupuestos: Pierre Janet (1898) hace referencia a
“ideas fijas” en los neuróticos, Breuer (Breuer y Freud, 1895) nos hablan
de una “idea fija” patológica. William James (1904) destaca la importan-
cia de las ideas y las creencias en la terapia. Posteriormente, Freud y sus
seguidores (por ejemplo, Fenichel) remarcan el papel de lo emocional en
los problemas humanos eliminando el poder de lo cognitivo. En este pe-
ríodo hasta la aparición de las teorías conductuales en terapia, el psicoaná-
lisis domina sobre el resto de las teorías.
Andrew Salter (1949), uno de los primeros terapeutas conductuales,
en su libro Terapia de reflejos condicionados introduce un método en el
que remarca la acción consciente, la contradicción, la oposición y las
creencias como maneras de combatir las conductas negativas arraiga-
das. En el entrenamiento en asertividad creado por él, con un enfoque
básicamente conductual, las personas se imaginaban haciendo cosas
diferentes de las que hacían habitualmente y, cuando eran tímidos o
poco asertivos, podían entrenarse a sí mismos cognitivamente para de-
jar de serlo.
Los primeros tres principios de la técnicas cognitivas son:
Técnicas cognitivas 63
1. Lo cognitivo afecta a la conducta.

2. Lo cognitivo puede ser evaluado y alterado. Se puede acceder a la
actividad cognitiva y así esta puede ser conocida y evaluable,
aunque se pueda considerar una aproximación y no la ocurrencia
real. Otra de las críticas a esta evaluación es que lo que se evalúa
es el contenido y no el proceso.
3. Un cambio cognitivo puede producir el cambio conductual buscado.
En cualquier caso, no se puede hablar de terapia cognitiva sino de te-

rapias cognitivas. El desarrollo de las terapias cognitivas ha sido tan es-
pectacular que en este volumen solo vamos a describir las más importan-
tes de ellas. Se destaca que cada uno de estos modelos engloba a su vez:
1) un modelo de los problemas psicológicos y físicos; 2) un modelo de
tratamiento; y 3) un conjunto de técnicas y procedimientos que estarían
también dentro del modelo de tratamiento. Estas decenas de técnicas en
muchos casos se intercambian y se emplean en varios modelos, aunque
algunas son más específicas de algunos modelos. Además, estos modelos
en su práctica utilizan a su vez técnicas conductuales, técnicas de visuali-
zación, exposición, relajación y todo el conjunto de técnicas que presen-
tamos en este libro.
En primer lugar, se exponen los dos grandes modelos: la terapia cogni-
tiva de Beck y la terapia racional emotiva de Ellis. Después se abordan los
otros grandes modelos que se desarrollaron posteriormente con aportacio-
nes originales y que, como hemos dicho formaron, a su vez, otros proce-
dimientos terapéuticos: entrenamiento en autoinstrucciones, entrenamiento
en inoculación de estrés y entrenamiento en solución de problemas. Para
terminar el capítulo introducimos el modelo principal dentro de las tera-
pias de la tercera generación: la terapia de aceptación y compromiso.
Al seleccionar los modelos se ha optado por los clásicos y por los que
han aportado elementos indispensables a la terapia, pero se han quedado
sin tratar decenas de modelos y terapias cognitivas derivados de los mode-
los de Beck y de Ellis como: la terapia cognitiva estructural (Guidano y
Liotti, 1983), la terapia de valoración cognitiva (Wessler et al., 2001), la
terapia cognitiva centrada en los esquemas (Young et al., 2003), la tera-
pia cognitivo-interpersonal (Safran y Segal, 1996), la terapia de los dile-
mas implicativos (Senra et al., 2005), el tratamiento basado en la inferen-
cia (O’Connor y Aardema, 2011), dedicado exclusivamente al trastorno
obsesivo-compulsivo, y la terapia de los constructos personales (Neime-
yer, 2009), derivada de la teoría homónima de Kelly.
3.1. Terapia racional emotiva de Ellis
Ellis inicia en 1956 este tipo de terapia con el nombre de terapia racional,
posteriormente remplazó el nombre por terapia racional emotiva (TRE o
RET en inglés), por último, en 1993 la denominó terapia racional emotiva
conductual. Se ha escogido el segundo término porque se considera que es
el más usado, pero se pueden considerar intercambiables los dos últimos
términos.
Para Ellis el pensamiento y la emoción están interrelacionados, Ellis
plantea un modelo llamado ABC para explicar cómo las personas concep-
tualizan los problemas psicológicos. Según este modelo, los síntomas
“neuróticos” –o consecuencias (C)– están determinados por el sistema de
creencias de una persona –belief (B)–, teniendo en cuenta los eventos o
experiencias activadores –activating (A)–. Ellis considera que las perso-
nas poseen una tendencia adquirida e innata a pensar irracionalmente. El
objeto de la terapia es identificar y retar las creencias irracionales que
causan los problemas emocionales. Aunque Ellis (1962) identifica 11
creencias irracionales (por ejemplo, “es una necesidad para el ser humano
el ser amado y aprobado por prácticamente todas personas significativas
de la sociedad”), desarrollos posteriores de la teoría describen cuatro pro-
cesos cognitivos irracionales (DiGiuseppe, 1996): exigencia, catastrofiza-
ción/tremendización, evaluación global/autoabatimiento e intolerancia a la
frustración. La exigencia se refiere a requerimientos absolutistas en forma
de “yo debo”, “yo debería” o “debe ser”. La catastrofización/tremendización
se refiere a evaluar una situación como el 100% mala y el pensar que la
peor cosa imaginada le puede ocurrir. La evaluación global/abatimiento
se refiere a que las personas son excesivamente críticas consigo mismas,
con los otros y con las condiciones de la vida. La intolerancia a la frus-
tración se refiere a la creencia de que las personas no pueden soportar una
determinada situación (o bien visualiza que son incapaces de soportarla).
Las creencias irracionales difieren de las creencias racionales en dos
elementos: 1) las creencias irracionales son, por naturaleza, absolutas, o,
podemos decir también, dogmáticas, y se expresan en forma de “deben
ser”, “tienen que ser”; y 2) las creencias irracionales conducen a emocio-
nes negativas que, en gran parte, interfieren con la consecución de los
objetivos y los logros (por ejemplo, depresión, ansiedad, culpa e ira).
Ellis y Grieger (1977) observan que las creencias “racionales” tienden
a conductas funcionales subyacentes, mientras que las creencias “irracio-
nales” sustentan conductas disfuncionales como la retirada social, pospo-

ner, alcoholismo, abuso de drogas, etc.
3.1.1. Técnicas utilizadas
La TRE se considera un modelo de “eclecticismo teóricamente consisten-

te” (Dryden y Ellis, 1986) donde se toman prestadas técnicas de otros
sistemas terapéuticos, pero empleadas de forma coherente con la teoría
TRE. Como su nombre indica, la terapia racional emotiva dirige sus es-
fuerzos tanto a lo cognitivo como a lo emocional y también a lo conduc-
tual y por ello tenemos técnicas específicas para cada uno de los tres cam-
pos. Sin embargo, la TRE considera que no existen técnicas cognitivas
“puras”, sino que todas tienen componentes conductuales y emocionales.
De esta manera, las técnicas más importantes son de tres tipos: cognitivas,
emocionales y conductuales.
A) Técnicas cognitivas
La más empleada por los terapeutas que utilizan TRE es la disputa de

las creencias irracionales. Hay cuatro tipos de discusión o disputa (Ellis,
1977): 1) detectar: consiste en buscar las creencias irracionales; especial-
mente los “deben ser”, “deberían ser”, “podrían ser”, “tienes que”, que
conllevan emociones y conductas autoderrotistas; 2) debatir: consiste en
que el terapeuta hace una serie de preguntas diseñadas para abandonar las
creencias irracionales como: ¿hasta qué punto estás seguro de…?, ¿tienes
pruebas de…?, ¿qué prueba necesitas para que eso sea verdad o mentira?
El terapeuta sigue preguntando hasta que el sujeto reconoce la falsedad de
su creencia irracional y, además, reconoce la verdad de la creencia racio-
nal alternativa; 3) discriminar: el terapeuta ayuda al sujeto a distinguir
claramente sus valores absolutos (sus necesidades, sus demandas, órdenes
y cosas imprescindibles) y los valores no absolutos (lo que quiere, sus
preferencias, sus gustos y sus deseos); 4) definir: implica que el terapeuta
ayuda al sujeto a incrementar el uso del lenguaje preciso cuando se refiere
a sus creencias.
Algunos terapeutas recurren a un instrumento escrito conocido como
DIBS (en inglés, “disputando creencias irracionales”) que consiste en seis
preguntas que se le hacen al sujeto por escrito para que este las conteste
en casa entre las sesiones y que le sirva como ejercicio. Las seis preguntas
son: 1) ¿qué creencia irracional te gustaría discutir y abandonar?; 2) ¿pue-
do racionalmente apoyar esta creencia?; 3) ¿qué evidencia tengo de que
sea verdad esta creencia?; 4) ¿qué evidencia existe de la falsedad de mi
creencia?; 5) ¿cuál es la peor cosa que me podría ocurrir si no obtengo lo
que pienso que debe ser, debo tener o conseguir (o bien no debe ser, etc.);
6) ¿qué cosas buenas me podrían ocurrir si no obtengo los que pienso que
debería ser, tener o conseguir (o no debería ser, etc.)?
Otra técnica que también se emplea en la TRE (pero que aplican to-
dos los terapeutas cognitivos) es el diálogo socrático, también llamado
método socrático o cuestionamiento socrático. Debe su nombre al filó-
sofo griego Sócrates, quien, a base de preguntas, lograba que sus inter-
locutores comprobaran la veracidad/falsedad de sus afirmaciones. Me-
diante este método el terapeuta formula preguntas para que así el sujeto
tenga que reconsiderar algunos de sus pensamientos y afirmaciones.
Este es un procedimiento que puede defraudar a aquellos sujetos que
quieran una terapia en la que obtengan respuestas; o que deseen una
terapia más directiva.
El cuestionamiento socrático plantea tres tipos de preguntas: 1) pre-
guntas generales: son preguntas sobre un incidente específico con el fin
de explorar pensamientos, emociones y conductas (“¿cuál fue la última
vez que estuviste ansioso?”); 2) preguntas exploratorias: son preguntas
que intentan clarificar algún punto no aclarado en una respuesta a una
pregunta general –muchas veces preguntan por los peores escenarios
(“¿Qué es lo peor que podría ocurrirte si te pusieras más ansioso?”)–;
3) reflexiones: son devoluciones de respuestas del sujeto, normalmente
son breves resúmenes de las respuestas del sujeto y se suelen combinar
con preguntas exploratorias (“Cuando te sientes solo y triste y tu amigo no
aparece, ¿qué podrías hacer para sentirte mejor?”).
B) Técnicas emocionales
Estas técnicas se dirigen al cambio emocional y como actitud gene-

ral el terapeuta le ofrece al sujeto su aceptación incondicional. Entre las
técnicas emocionales que se usan se encuentran: visualización racional
emotiva, ejercicios antivergüenza (el sujeto hace cosas que considera
“vergonzosas”) y ejercicios de riesgo (asume ciertos riesgos de modo

controlado y calculado). La TRE considera que uno de los principales
antídotos del pensamiento irracional es el uso terapéutico del humor y
emplea técnicas humorísticas para reducir las creencias irracionales al
absurdo (anécdotas graciosas, canciones racionales humorísticas, uso del
ensayo de conducta y reversión de roles racionales –el terapeuta adopta
el lado irracional y el cliente va a adoptar el lado racional–, el uso de la
intención paradójica, el lenguaje con doble sentido, la exageración, lle-
var las ideas irracionales al absurdo, caricaturas, juegos de palabras,
salidas ingeniosas, recurso a la ironía, empleo deliberado de obscenida-
des y el uso de jerga).
C) Técnicas conductuales
Aunque se emplean muchas técnicas conductuales, las más usuales

son las siguientes: la exposición en vivo y en imaginación, el entrena-
miento en habilidades (incluidas habilidades sociales), la técnica de “que-
darse allí” (el sujeto permanece recordando hechos incómodos para
aprender a tolerarlos) y los ejercicios antipostergación.
3.2. Terapia cognitiva de Beck
El modelo de Beck (1967, 1979) es similar al de Ellis pero ha sido usado

ampliamente en la depresión, luego su aplicación se ha ido ampliando a
un extenso abanico de trastornos. En este modelo, el terapeuta ayuda a los
sujetos a reconocer los pensamientos y los errores cognitivos que les pro-
duce la depresión u otro trastorno. El terapeuta guía a los sujetos a que
cuestionen sus pensamientos inadecuados, hagan nuevas interpretaciones
de los eventos y, al final, apliquen maneras alternativas de pensamiento en
sus vidas.
Beck (1967, 1979) identifica tres mecanismos que piensa que son res-
ponsables de la depresión: a) la tríada cognitiva, b) los esquemas o auto-
esquemas negativos y c) los errores lógicos.
A) Tríada cognitiva
Los problemas psicológicos se producen por una serie de significados

inadaptativos que se construyen con respecto al sujeto (a su yo), al contex-
to ambiental (su experiencia) y su futuro (sus objetivos). Tenemos enton-
ces pensamientos sobre sí mismo, sobre el mundo y el futuro. Con estos
tres elementos se construye la denominada tríada cognitiva. Cada tras-
torno psicológico construye significados maladaptativos asociados a los
componentes de esta tríada. En la depresión los tres componentes se inter-
pretan de forma negativa, es decir, el sujeto tiene pensamientos negativos
sobre sí mismo (“no valgo para nada”), sobre el mundo (“todo el mundo
me odia”) y sobre el futuro (“las cosas van a ir a peor”).
Visión
negativa
sobre sí mismo
Visión negativa Visión negativa

del medio del futuro
Figura 3.1. La tríada cognitiva (Beck, 1967, 1979).
Cuando estos tres componentes interactúan, interfieren con el proce-

samiento cognitivo normal, produciendo un deterioro en la percepción, la
memoria y la manera de resolver los problemas, volviéndose la persona
obsesiva con sus pensamientos negativos.
En la ansiedad, el sujeto se ve a sí mismo como inadecuado (debido a
que considera que no tiene recursos suficientes para afrontar su ansiedad),
el medio es visto como peligroso y el futuro aparece como incierto. En la
ira y los trastornos paranoides el sujeto piensa que está siendo maltratado
por los demás y que abusan de él; el mundo es visto como injusto y opues-
to a los intereses propios. En el caso de la manía (y del sujeto con tras-
torno maníaco-depresivo) tenemos que hablar de una tríada cognitiva
positiva en la que el sujeto se ve extremadamente atractivo y capaz; el
mundo no tiene obstáculos para él, está lleno de experiencias positivas; y
predice un futuro lleno de cosas maravillosas.
B) Esquemas o autoesquemas negativos
Los esquemas cognitivos, siguiendo la definición de Beck, son los

componentes estructurales básicos de la organización cognitiva. Estos
esquemas son utilizados para etiquetar, clasificar, interpretar, evaluar y
asignar significados a los objetos y eventos. En estos esquemas se incor-
poran conceptos como “derechos personales” y “autoestima”. Los sen-
timientos y las conductas disfuncionales se deben en gran medida a la
función de ciertos esquemas que tienden a producir sistemáticamente
juicios tendenciosos y una inclinación a cometer errores en ciertos tipos
de situaciones.
Según el esquema cognitivo, el sujeto con un problema psicológico,
como por ejemplo la depresión, desarrollará ciertos esquemas o autoes-
quemas negativos. Estas personas desarrollan una serie de creencias y
expectativas sobre sí mismas que son esencialmente pesimistas y negati-
vas. Estos esquemas negativos pueden ser adquiridos en la infancia como
resultado de un hecho traumático. Se considera que hay determinadas ex-
periencias que pueden contribuir a la aparición de esquemas cognitivos ne-
gativos, entre ellos la muerte de un familiar cercano (por ejemplo, los padres
o un hermano), el rechazo de los padres, las críticas, la sobreprotección, el
abandono y abuso, y el acoso escolar o la exclusión del grupo de iguales.
Las personas con esquemas negativos tienden a tener errores lógicos en su
forma de pensar y a fijarse en solo ciertos aspectos de una situación,
mientras ignoran información relevante de esta.
C) Errores lógicos
Beck (1967) identifica una serie de procesos de pensamientos ilógicos

(distorsiones del proceso de pensamiento). Estos pensamientos pueden ser
autoderrotistas y pueden causar al sujeto una gran cantidad de problemas
psicológicos de todo tipo, como, por ejemplo, depresión y ansiedad.
Entre ellos se encuentran los siguientes: la inferencia arbitraria, en la
que se sacan conclusiones sobre la base de una evidencia escasa o irrele-
vante (“A todo el mundo le gusta esta película”, “Todo el mundo lo hace,
pero no lo dice”); la abstracción selectiva se centra en un único aspecto de
la situación e ignora otros (“Mira qué nariz tengo, ¡es desesperante!”); la
magnificación es la exageración de la importancia de los eventos indesea-
bles (“He suspendido un examen, he arruinado toda mi carrera académi-

ca”); la minimización minusvalora la importancia de un evento (“Parece
una mujer muy bella, pero está obsesionada con ser mas alta”); la sobre-
generalización saca conclusiones negativas amplias sobre la base de un
evento o hecho insignificante (“Por su gesto me di cuenta de que estaba
todo perdido”); la personalización es pensar que todo lo que la gente hace,
dice o siente tiene que ver con uno (si alguien está de mala cara: “Estará
enfadado conmigo por alguna razón” o “Mi hija se ha quedado embaraza-
da porque he sido una mala madre”); y la catastrofización: los errores o
amenazas van a tener consecuencias catastróficas (por ejemplo, nos duele
un poco la cabeza y pensamos rápidamente que es un tumor cerebral).
Estos errores lógicos o errores de procesamiento cognitivo van a ser
distintos en función del problema o trastorno psicológico del sujeto e in-
cluso según el trastorno cada error cognitivo puede ser distinto, por ejem-
plo unos van a hacer más énfasis en la situación y otros más énfasis en los
recursos propios. También los diferentes errores se tocan en muchos as-
pectos y, además, aspectos concretos en ocasiones pueden pertenecer a
dos categorías.
3.2.1. Técnicas utilizadas
En este modelo se emplean técnicas de dos tipos: cognitivas y conductua-

les (Weishaar y Beck, 1986).
A) Técnicas cognitivas
– Detección y eliminación de pensamientos automáticos. Se solicita

a los sujetos que registren sus pensamientos automáticos, evalúen
su evidencia y saquen conclusiones.
– Técnicas de reatribución. Se buscan explicaciones alternativas
que hayan causado el evento. Las personas ansiosas y deprimi-
das a menudo se culpan a sí mismas de eventos externos. Revi-
sando todos los factores alrededor del evento, aplicando la lógica
de la evidencia disponible, el sujeto puede sacar conclusiones de
su verdadera responsabilidad sobre el evento.
– Técnicas de descentramiento. Se utiliza con sujetos que piensan que

son el centro de atención y por ellos se ven vulnerables a los juicios
constantes de los demás. El sujeto puede realizar un pequeño expe-
rimento (por ejemplo, una encuesta) para comprobar la hipótesis.
– Descatastrofización. El sujeto anticipa el peor de los escenarios
para determinada experiencia (por ejemplo, una madre a la que su
hijo llama todos los días: un día su hijo no llama y piensa que ha
muerto en un accidente, incluso lo visualiza muerto). El terapeu-
ta intenta ampliar la información en la que basa el sujeto sus
predicciones, le puede proporcionar explicaciones alternativas
más fáciles y le amplía la perspectiva temporal del hecho.
– Técnicas de visualización. Muchos sujetos con ansiedad tienen de-
terminadas imágenes antes de experimentar la ansiedad. Además,
muchos sujetos con problemas psicológicos se definen como bue-
nos visualizadores. Las imágenes detalladas permiten identificar la
conceptualización del sujeto del problema y de su reacción. Si es-
tas imágenes actúan como inductores del problema, podemos
cambiarlas.
Dentro de las técnicas de visualización se encuentran otras mo-
dalidades, como la técnica del apagado, similar a una técnica cog-
nitiva llamada “parada de pensamiento”, en la que las imágenes
traumáticas son interrumpidas por medio de una frase cortante y en
voz alta –“párate ya”– y son sustituidas por una imagen agradable;
repetición, repetir una imagen de forma voluntaria puede hacer que
se vuelva más razonable y realista; proyección de tiempo, al sujeto,
cuando está preocupado por un hecho determinado, se le pide que
se proyecte a seis años, un año y varios años para que se desapegue
de la verdadera importancia del hecho; imagen descatastrofizado-
ra, a menudo las personas ansiosas imaginan una situación sin con-
siderar los aspectos positivos y liberadores que hay en ella; discutir
la imagen y señalar los aspectos positivos de la situación le permite
al sujeto distinguir entre lo imaginado y lo real; visualización indu-
cida, cambiamos gradualmente una imagen de negativa a neutral y
luego a positiva; de esta manera, el sujeto puede experimentar un
mayor sentido del control y visualizar una situación más adaptati-
va; visualización positiva, determinadas imágenes pueden ser rela-
jantes, pueden proporcionar distracción y pueden ser usadas en la
técnica del apagado; visualización de afrontamiento, el sujeto pue-
de visualizar progresivamente –dentro de una jerarquía– el afron-
tamiento de una situación determinada; y ensayo de metas, ensayar

en imaginación una conducta deseada, resolviendo el problema de
forma anticipada y practicando autoinstrucciones positivas, proba-
blemente aumentará la autoeficacia y permitirá hacerlo exitosa-
mente cuando llegue el momento.
B) Técnicas conductuales
Las técnicas conductuales proporcionan experiencias reales y directas

para comprobar hipótesis cognitivas (un sujeto que afirma “no puedo estar
con la gente” empieza a cambiar su manera de pensar cuando va a una fies-
ta con el objetivo de estar veinte minutos y entrar en contacto con tres per-
sonas). Una técnica importante dentro de este grupo es la asignación de
tareas graduales (se establecen actividades aumentando progresivamente su
dificultad), así como la programación de actividades, mediante la cual se
estructura el día de un sujeto (por ejemplo con depresión). La programación
de actividades no solo contrarresta la falta de motivación, sino también el
sentimiento de no tener éxito y no ser capaz de cumplir con tareas. Esto va
a ser medido a través de la escala de valoración de placer y destreza o do-
minio, en la que el sujeto valora cada actividad del día (con una escala de 0
a 10) según la satisfacción que produce esa actividad y según el grado de
capacidad o destreza de la habilidad correspondiente a esa actividad. Esto
permitirá, por lo menos hasta un cierto nivel, contradecir sus creencias de
que no puede lograr cosas ni disfrutar con nada. Valorará de esta manera
actividades que le produzcan satisfacción o placer, como visitar a amigos,
ver una película, hacer ejercicio, jugar a las cartas, escuchar música, colec-
cionar algo, darse un baño caliente, escribir, dar o recibir un masaje, etc.
Valorará también las actividades de su vida que es capaz de realizar como ir
de compras, ir al banco, preparar la comida, pagar facturas, levantarse
antes de las 9, limpiar la casa, arreglar las plantas, escribir en su diario, etc.
El ensayo conductual, el role-playing y el ensayo cognitivo le permi-
ten aplicar todas las técnicas aprendidas a los problemas del sujeto, ya sea
en vivo o en la imaginación.
El entrenamiento en independencia –o, como lo llama el autor, entre-
namiento en autodependencia– puede resultar efectivo para aquellos suje-
tos que dependen de otros para que tomen las riendas de su propia vida.
De esta manera, se le pide más control sobre su funcionamiento diario y
también se le pide más control sobre sus reacciones emocionales.
Las técnicas de distracción ayudan al sujeto a que pueda disminuir sus

emociones no deseadas y su pensamiento negativo. Estas técnicas pueden
incluir actividad física, contactos sociales, trabajo, juego y ejercicios de
visualización.
El contraste de hipótesis tiene componentes conductuales y cognitivos.
Se puede realizar un “miniexperimento” en el que el sujeto previamente
predice los resultados (por ejemplo, sus propios resultados) en función de
sus pensamientos automáticos. Después de esto, lleva a cabo la conducta
acerca de la cual ha formulado predicciones y evalúa a la luz de lo que ha
ocurrido, que, en muchos casos, no va a coincidir.
La terapia de exposición permite contrastar la valoración de sus pro-
pias capacidades en los sujetos con ansiedad.
Las técnicas conductuales, además, permiten adquirir nuevas habili-
dades a través de las técnicas de entrenamiento en habilidades conductua-
les. Las técnicas conductuales son determinantes para crear y aumentar el
nivel de actividad, sobre todo en sujetos con depresión. Se pueden em-
plear como tareas para casa, sobre todo, la autobservación, la utilización
del tiempo de forma efectiva y la utilización de determinadas técnicas
para tratar situaciones concretas.
3.3. Entrenamiento en autoinstrucciones
El entrenamiento en autoinstrucciones es un procedimiento que deriva de

la tesis de Meichenbaum (1969), quien observó que algunos sujetos diag-
nosticados con esquizofrenia se corregían a sí mismos con autoinstruccio-
nes audibles. Posteriormente descubrió, con niños impulsivos, que estas
autoinstrucciones pueden ser audibles (verbalizadas o abiertas) o no audi-
bles (encubiertas).
Meichenbaum (1977) dividió el aprendizaje del modelo en cinco pasos:
1. Modelado de autoinstrucciones: demostración del procedimiento,

el terapeuta realiza la acción en voz alta mientras el sujeto mira y
escucha.
2. Instrucciones verbalizadas: el sujeto, siguiendo las instrucciones del
terapeuta (modelo), ejecuta la misma tarea con instrucciones verbali-
zadas por el terapeuta.
3. Autoinstrucciones verbalizadas en voz alta: el sujeto repite la ac-

ción autodirigida por las propias instrucciones en voz alta.
4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones verbalizadas a autoins-
trucciones encubiertas: el sujeto ejecuta la tarea susurrándose las
instrucciones.
5. Autoinstrucciones encubiertas: el sujeto realiza la acción guiado
por autoinstrucciones totalmente encubiertas (es decir, no audi-
bles, ni siquiera susurradas).
El tipo de autoinstrucciones se divide en categorías amplias, como:
– Definición del problema: “Muy bien, ¿qué es lo que tengo que ha-
cer? Quieres que copie ese dibujo. Tengo que dibujarlo lentamente”.
– Focalizando la atención y respuestas que guían: “Ten cuidado,
traza la línea de abajo”.
– Autorreforzamiento: “Muy bien, lo estoy haciendo muy bien”.
– Autovaloración y corrección de los errores: “He cometido un
error, está bien; voy a ir más despacio”.
3.4. Entrenamiento en inoculación de estrés
El entrenamiento en inoculación de estrés (EIE) es un procedimiento

dirigido a sujetos estresados. El concepto central es el término inocula-
ción, relacionado con la inmunización, el cual se emplea en el mismo
sentido que se aplica en medicina. En psicología social, McGuire (1970)
desarrolló una teoría de la inoculación que mantenía que se podía desarro-
llar resistencia a determinadas creencias como si de una inmunización se
tratara. No es una técnica aislada, sino un procedimiento semiestructurado
compuesto de diferentes técnicas. Entre estas técnicas se encuentran la
psicoeducación, la discusión socrática, la reestructuración cognitiva, las
técnicas de solución de problemas, el entrenamiento en relajación, la res-
piración controlada, los ensayos conductuales en vivo y en imaginación, y
la técnica de autoinstrucciones e intentos de cambio del entorno. El pro-
cedimiento busca un entrenamiento en habilidades de afrontamiento que
permita recurrir a él en el problema por el que ha comenzado el entrena-
miento, pero también en problemas futuros (si se presenta otra vez, o en
otro tipo de problemas similares).
El entrenamiento en inoculación de estrés se puede aplicar indivi-

dualmente, a parejas y a grupos y su duración va de una hora (en la prepa-
ración para una operación quirúrgica) a 40 horas en sujetos con problemas
psicopatológicos importantes. El tratamiento en grupo tiene que ser más
homogéneo con respecto a la presentación del problema, por ejemplo, ser
todos sujetos con ansiedad o todos sujetos con dolor. El tratamiento en
grupo suele durar menos tiempo (8-22 sesiones) y las sesiones deben du-
rar al menos 75-90 minutos, de manera que se puedan atender las diferen-
cias individuales y las necesidades del grupo. El número ideal de miem-
bros es de entre 6 y 12. El número de sesiones debe ajustarse en función
del progreso de los miembros. Se deben programar con anticipación las
sesiones de seguimiento y de recuerdo.
Fase 1. Conceptualización y psicoeducación
1) Recogida e integración de los datos
a) Identificar los determinantes del problema. De forma colaborativa se

identifican los determinantes del problema clínico presentado o bien
de las preocupaciones del sujeto, mediante los siguiente métodos:
entrevista, el sistema de evaluación principal; se utiliza junto a
la reconstrucción en imaginación de una situación estresante para el
sujeto que podamos denominar típica, y autorregistros, observación
conductual, evaluaciones conductuales y psicosociales, tanto del su-
jeto como de las personas significativas en el problema.
Se ayuda al sujeto a transformar la descripción de los términos
globales en términos específicos conductuales y también se le
ayuda a aprender a superar los estresores globales.
b) Formular un plan de tratamiento: análisis de la tarea. Ayudamos a
que la “historia” o el relato narrativo del estrés y el afrontamiento,
junto con la ayuda colaborativa, facilite al cliente identificar sus
fortalezas y sus recursos. Ayudamos al cliente a que aprecie las di-
ferencias entre aspectos cambiables y no cambiables de las situa-
ciones estresantes y, de forma colaborativa, identificamos los ob-
jetivos o metas del tratamiento a corto, medio y largo plazo.
c) Distinguir entre fallos en el rendimiento y déficit en la habilidad.
Comprobar cómo las dificultades para afrontar los problemas pro-
vienen de los déficits de habilidades para afrontar, o comprobar si
tales dificultades son el resultado de fallos en la ejecución (por

ejemplo, creencias inadecuadas, sentimientos de baja autoeficacia,
ideación negativa y ganancias secundarias).
d) Introducir un modelo conceptual integrador. Se trata de desarrollar
colaborativamente una conceptualización del estrés que subraye el
hecho de que las reacciones al estrés atraviesan diferentes fases
(preparación para el estrés, confrontación con las situaciones es-
tresantes, manejo de los sentimientos de estar abrumado y reflexión
sobre cómo los esfuerzos que hace para afrontar una situación es-
tresante funcionan; ya que algunas veces funcionan y otras veces no).
2) Entrenamiento en habilidades de evaluación
Entrenar al cliente para que sea capaz de analizar los problemas de for-
ma independiente. El cliente tiene que automonitorizarse con el fin de mejo-
rar su apreciación de que puede –inadvertida e involuntariamente– contri-
buir a reforzar el estrés, y también para que sea capaz de apreciar las
interconexiones entre sentimientos, pensamientos, conductas y reacciones
de los otros. El cliente puede realizar análisis conductuales de su problema
y buscar datos, tanto confirmatorios como no confirmatorios, de su modelo.
Fase 2. Adquisición de habilidades, consolidación y ensayos

prácticos de estas habilidades
1) Entrenamiento de habilidades
a) Habilidades de afrontamiento adecuadas para una población espe-

cífica y las habilidades necesarias a lo largo del tratamiento.
b) Comprobar cuál es el afrontamiento preferente y cómo estos esti-
los de afrontamiento pueden ser empleados en una situación de-
terminada, considerar qué factores pueden bloquear los esfuerzos
de afrontamiento.
c) Entrenamiento en habilidades de afrontamiento instrumentales
centradas en el problema que se dirigen a la modificación, la evi-
tación y la reducción del impacto de los estresores (por ejemplo,
solución de problemas, entrenamiento asertivo, usar el apoyo so-
cial, habilidades de comunicación, habilidades para estudiar, habi-

lidades de crianza).
d) Entrenamiento en habilidades de afrontamiento centradas en la
emoción (por ejemplo, habilidades de aceptación, toma de pers-
pectiva, regulación de emociones, expresión adaptativa de las
emociones, y reencuadre cognitivo).
e) Entrenamiento en habilidades que disminuyen la activación (por
ejemplo, relajación y entrenamiento en respiración abdominal).
Existen dos posibles clasificaciones de habilidades: la primera
que divide las habilidades necesarias en función de los estilos de
afrontamiento (centradas en el problema y centradas en la emo-
ción), y un segundo caso que recoge la división clásica: habilida-
des de afrontamiento psico-fisiológicas, cognitivas y conductua-
les, a las que se pueden añadir las emocionales. Es oportuno
añadir a la primera clasificación las habilidades que disminuyen
la activación, que son más especificas y generales y conceptual-
mente es muy interesante que estén separadas.
2) Práctica de las habilidades
a) Ejercitar las habilidades mediante la práctica conductual y la prác-

tica en la imaginación con el fin no solo de capacitar para adoptar
respuestas de afrontamiento más eficaces y adaptativas, además se
busca facilitar la integración de estas técnicas.
b) Entrenamiento en autoinstrucciones para luego emplearlas en la
dirección y la regulación de respuestas de afrontamiento.
c) Preparar la generalización. Hay que considerar las posibles barre-
ras para usar estas conductas de afrontamiento y formas de antici-
par y salvar estos posibles obstáculos.
Fase 3. Aplicación y seguimiento
1) Impulsar la aplicación de las habilidades aprendidas
a) Exponer al sujeto a situaciones cada vez más estresantes, inclu-

yendo exposición prolongada en imaginación con escenas y situa-
ciones estresantes y difíciles, para que aplique las habilidades de

afrontamiento aprendidas.
b) Preparar la puesta en marcha del procedimiento empleando para
ello visualización de enfrentamiento eficaz, es decir, el sujeto vi-
sualiza que actúa adecuadamente ante determinadas situaciones,
junto con técnicas en las que los indicadores de estrés son señales
para realizar un afrontamiento eficaz.
c) Recurrir a la exposición gradual y a otros procedimientos para fa-
cilitar las respuestas en situaciones en vivo y la mejora de la auto-
eficacia. Es importante emplear la exposición gradual para acer-
carse lo más posible a la situación problemática y así aumentar su
generalización. Se alienta que el sujeto ensaye en casa en vivo,
como tarea, tareas graduales que deben ser concretas y aumentar
en dificultad a medida que se den los avances.
2) Mantenimiento y generalización
a) Elaborar una sensación de autoeficacia en el afrontamiento de las

situaciones que el cliente considera más difíciles de afrontar, ha-
ciendo una revisión tanto de los esfuerzos que ha hecho el sujeto
con éxito como de los realizados sin éxito. Debemos asegurarnos
de que el sujeto efectúa autoatribuciones de éxito para aquellas si-
tuaciones que ha conseguido superar. Para ello, si es necesario,
podemos hacer un entrenamiento atribucional.
b) Utilizar procedimientos de prevención de recaídas. Los proce-
dimientos de prevención de recaídas derivan de las aportaciones
de Marlatt y Gordon (1984) en sus trabajos con drogas y control
del peso. Consisten en entrenar a los sujetos para que afronten
situaciones de alto riesgo, identificando y afrontando de forma
exitosa (ya que van a realizarse en una situación controlada) las
situaciones que pueden contribuir a una recaída. Este concepto
de recaída se amplía a volver a la situación que se daba antes de
los logros conseguidos en la terapia, no solo a la vuelta a con-
sumir drogas.
c) Reforzar la autoeficacia del cliente. Asegurarse de que el sujeto
“invierta” en la mejoría y de que se plantea realizar autoatribucio-
nes para cambiar.
d) Eliminar gradualmente el tratamiento e incluir sesiones de recuer-

do y seguimiento para estimular y mejorar lo aprendido.
e) Implicar a personas significativas relacionadas con el problema en
el plan de intervención (por ejemplo, los padres, pareja, personal
sanitario, policía), así como a grupos de iguales y de autoayuda.
f) Impulsar al sujeto para que prepare a otra persona en una situación
estresante similar. Poner al cliente en el papel de consultor o ase-
sor de otras personas en situaciones de estrés.
g) Ayudar a que el sujeto restructure estresores ambientales y, cuan-
do sea posible, los cambie, ya sea individualmente o con la ayuda
de otros. Podemos establecer rutas alternativas de “escape”, pero
el sujeto no tiene que verlas como una forma de escape o evita-
ción, sino como una manera de conseguir el control personal sobre
la situación.
h) Desarrollar estrategias de recuperación ante los fracasos y las re-
caídas de manera que los retrocesos, es decir, los pequeños errores
que pueden ser considerados normales dentro del proceso, no se
conviertan en recaídas. Para ello podemos servirnos de la progra-
mación de recaídas, en donde se reconocen las posibles situacio-
nes que pueden forzar una recaída y se realiza un entrenamiento
para afrontarlas exitosamente.
3.4.1. Orientación cognitiva para el desempeño

ocupacional diario
La orientación cognitiva para el desempeño ocupacional diario (CO-OP en

sus siglas en inglés) es una técnica propia de la terapia ocupacional que se
basa en el entrenamiento en autoinstrucciones de Meichembaum (1977), al
que se le añaden las técnicas mediacionales de Feuerstein et al. (1986).
CO-OP fue diseñado para el tratamiento de niños con trastorno del
desarrollo de la coordinación o dispraxia (Miller et al., 2001; Polatajko y
Madrich, 2004).
El procedimiento tiene cinco elementos importantes:
a) El cliente escoge los objetivos del tratamiento; de esta manera, es-

tará motivado para participar en las tres fases: adquisición, genera-
lización y transferencia a otros objetivos similares.
b) Se procede a un “análisis de ejecución dinámica”, donde se valo-

ran las capacidades del sujeto, las derivadas de la tarea y el am-
biente en el que se ejecuta la tarea. Suelen utilizarse medidas ge-
nerales de adquisición de competencias (canadian occupational
performance measure [COPM]) y medidas específicas (perfor-
mance quality rating scale [PQRS], una medida diseñada por los
autores del procedimiento de observación conductual que realiza
una grabación en video de la ejecución de las tareas y que evalúa
las habilidades necesarias). Se utilizan en la evaluación otras
prueban que miden la inteligencia, la generalización y transfe-
rencia de lo aprendido, el cambio de las áreas de competencia
ocupacional, el funcionamiento motor, las habilidades visomoto-
ras y la autopercepción (Miller et al., 2001).
c) Enfoque de resolución de problemas, el cual se considera la estra-
tegia global y que se basa en el acrónimo, en inglés, GPDC, goal-
plan-do-check (objetivo-plan-acción-valoración). Por ejemplo, el
niño utilizaría la autocharla de esta manera: objetivo (¿qué quiero
hacer?), plan (¿cómo lo voy a hacer?), acción (¡hazlo!) y valora-
ción (¿funcionó mi plan?).
d) Un elemento específico de este procedimiento es el descubrimien-
to guiado basado en Meichenbaum, Feuerstein y en los principios
del aprendizaje. Este proceso permite descubrir las capacidades y
fortalezas, y de esta manera aumentar la autoconfianza del sujeto.
El terapeuta guía al niño para que descubra los aspectos de la tarea
que pueden producir problemas y cómo resolverlos. El niño lo ha-
ce a través de una serie de preguntas que se formula, como: ¿qué
he hecho mal?, ¿cómo hice eso?, ¿qué hay que hacer primero? A
través de este procedimiento de descubrimiento guiado, el niño
identifica las estrategias específicas. Estas tareas específicas, tanto
al niño como a la tarea, las que el niño y el terapeuta desarrollan
juntos, podrían ser algunas de las siguientes: posición del cuerpo,
atención a la tarea, especificación o modificación de la tarea, un
conocimiento extra de la tarea, sentir el movimiento, establecer
una guía que permita establecer una rutina verbal para realizar la
tarea, reglas nemotécnicas verbales que ayuden al niño a visualizar
parte de la tarea o cómo se debería hacer esa tarea, o la creación
de un acrónimo que ayudaría al niño a recordar cómo es la tarea o
cómo hay que hacerla.
e) Se recurre a personas significativas para el sujeto (amigos cerca-

nos, familiares) para reforzar la estrategia global y para que obser-
ven y refuercen las estrategias específicas (por ejemplo, las reglas
nemotécnicas verbales).
La orientación cognitiva para el desempeño ocupacional se ha usado,

sobre todo, en el trastorno del desarrollo de la coordinación, aunque también
se ha utilizado en el síndrome de Asperger (por ejemplo, Rodger y Brander-
burg, 2008) y en lesión cerebral traumática (Dawson et al., 2009).
3.5. Entrenamiento en solución de problemas
El estudio de la solución de problemas ha sido un tema recurrente en la psi-

cología (Newell et al., 1956; Davis, 1966) y durante décadas se ha señalado
que el proceso de solución de problemas se produce a través de varias etapas
(Dewey, 1933, 2007; D’Zurilla y Goldfried, 1971; Goldfried y Goldfried,
1975). También se ha observado que la solución de problemas es una habili-
dad que, cuando es deficitaria, se relaciona con un buen número de proble-
mas en por ejemplo: la agorafobia (Brodbeck y Michelson, 1987), el tras-
torno por estrés postraumático (Nezu y Carnevale, 1987), la depresión
(Hepper et al., 1985) y el juego patológico (Ladoucer et al., 1994).
Se ha empleado en numerosas ocasiones en terapia ocupacional; algu-
nos autores incluso la consideran un marco de referencia teórico (Duncan,
2009). Otros terapeutas ocupacionales lo han considerado como un proce-
dimiento para realizar el razonamiento clínico (Roberts, 1996; Paterson y
Summerfield-Mann, 2006) o como una simple técnica dentro del marco de
referencia cognitivo-conductual (Hagedorn, 1997). Se ha usado como
técnica con su nombre en muchas ocasiones (por ejemplo, Fong y Howie
[2009] en sujetos con lesión cerebral adquirida y Tang [2001] en un pro-
grama para el control de la ira), aunque también se ha utilizado sin men-
cionar su nombre o a sus autores originales.
Se han desarrollado varios modelos clínicos diferentes: solución de pro-
blemas personales (Heppner y Petersen, 1982), solución de problemas cog-
nitivo-interpersonales (Spivack et al., 1976), solución de problemas prácti-
cos (Denny y Pearce, 1989), la terapia de solución de problemas en
atención primaria (PST-PC; Mynors-Wallis et al., 2000), la terapia de
autoexamen (Bowman et al., 1995) y la solución de problemas sociales
(D’Zurilla y Goldfried, 1971), pero es este último en el que nos vamos a

centrar porque ha destacado como procedimiento clínico aplicado. Este
modelo fue creado por D’Zurilla y Goldfried (1971) y revisado por
D’Zurilla y Nezu (2007). Este procedimiento se basa en un modelo de
estrés y bienestar que propone que la solución de los problemas sociales
(por ejemplo, resolver los problemas vitales cotidianos) representa un pa-
pel importante como mediador y moderador entre el bienestar y los pro-
blemas vitales que provocan estrés (D’Zurilla y Nezu, 1999, 2007). De esta
manera, una solución de problemas efectiva reduciría el impacto del estrés
sobre el bienestar mientras que una ineficaz aumentaría este impacto.
Es un procedimiento para enseñar al sujeto, paso a paso, un método
racional para resolver los problemas vitales. El procedimiento usualmente
tiene dos componentes principales: a) orientación al problema y b) el pro-
cedimiento propiamente dicho.
a) El primer componente es la orientación al problema. Tener una

intención vital de que se pueden solucionar los problemas. Esto
significa querer resolver los problemas que aparezcan y tomar los
problemas como un reto que se ha de resolver, así como pensar
que los problemas se pueden resolver y, en tercer lugar, tener en
cuenta que los problemas, para que puedan ser resueltos, requieren
tiempo y realizar un esfuerzo sistemático (Nezu, 2004). Es un
proceso metacognitivo que implica el funcionamiento de una serie
de esquemas cognitivo-emocionales relativamente estables que re-
flejan las creencias, valoración, concienciación, percepciones ge-
nerales y sentimientos sobre los problemas vitales, así como de la
propia habilidad para resolver los problemas. Estos esquemas po-
drían facilitar (los llamamos constructivos) o inhibir (los llama-
mos disfuncionales) la capacidad para solucionar un problema es-
pecífico. Puede haber dos orientaciones al problema:
Una orientación positiva y constructiva que implica tener una
disposición general a: 1) considerar los problemas como un “reto”
(una oportunidad para conseguir un beneficio o ganancia); 2) la
creencia de que los problemas se pueden resolver (una actitud op-
timista); y 3) la creencia en las propias habilidades personales para
resolver los problemas (creencia en que para resolver un problema
exitosamente hay que dedicar tiempo y esfuerzo y comprometerse
a resolverlo con prontitud, más que evitarlo).
En contraste, se puede encontrar una orientación negativa al

problema, que es un conjunto cognitivo-emocional disfuncional o
inhibidor que implica una tendencia general a: 1) ver el problema
como una amenaza significativa al bienestar (psicológico, social,
económico); 2) dudar sobre la propia habilidad personal para re-
solver problemas de forma exitosa (baja autoeficacia para resolver
problemas); y 3) frustrarse e indisponerse con facilidad cuando se
confronta con los problemas (baja tolerancia a la frustración).
b) El segundo componente principal es el procedimiento propiamente

dicho, que es una serie de cuatro habilidades o destrezas específi-
cas. Estas son: 1) definición y formulación del problema; 2) gene-
ración de alternativas de solución; 3) toma de decisiones; y 4)
puesta en marcha de la solución y verificación (D’Zurilla y
Goldfried, 1971).
Desde este punto de vista, la resolución de problemas racional
es un estilo de solución de problemas constructivo que se define
como la aplicación sistemática, deliberada y racional de las habili-
dades efectivas de resolución de problemas.
Siguiendo esta idea, los autores establecieron los pasos de un
procedimiento que se componía de cinco elementos:
1. Definición del problema. Es el más importante (porque el

sujeto se plantea pensar sobre el problema) y difícil (por-
que requiere pasar de las quejas a objetivar el problema)
de los diferentes pasos.
2. Generación de alternativas. El sujeto se centra en el obje-
tivo de resolver el problema y trata de identificar las dife-
rentes soluciones, valorándolas y comparándolas entre sí,
para después escoger la solución potencialmente más útil.
Se suele utilizar una técnica denominada lluvia de ideas,
también traducida como tormenta de ideas. Esta técnica
que sirvió al publicista Osborn (1953) para crear sus com-
pañas publicitarias. Consiste en lo siguiente: 1) escribir
cualquier solución que se viene a la cabeza aunque parezca
que no es digna de mención y 2) no evaluar o juzgar nin-
guna idea hasta que se hayan aportado todas. Este proceso
relaja al sujeto y se centra en el problema. Se escriben to-
das las soluciones hasta que hay una lista de 10-20 solu-
ciones. Estas ideas se puntúan siguiendo la siguiente valo-

ración: 1 = buena; 2 = para ser tenida en consideración; y
3 = mala. Las soluciones que han puntuado 1 y 2 se discu-
ten y se desarrolla un plan a partir de una o dos ideas.
3. Desarrollar un plan. Se escogen las mejores soluciones
entre las que hemos valorado. Deben elegirse como míni-
mo dos soluciones escogiendo entre las más equilibradas,
eliminando las que tienen dificultades u obstáculos para
que puedan llevarse a cabo, y las poco probables. Se plani-
fica un plan para ser ejecutado en un período específico. El
plan debe incorporar todas las sugerencias que puedan me-
jorarlo.
4. Llevar a cabo el plan.
5. Revisar la implantación y revisar el plan si es necesario.
Debemos revisar continuamente el plan hasta que la solu-
ción sea posible. Incluso cuando el problema haya desapa-
recido podemos pensar en posibles estrategias para que en
el futuro este problema, o uno parecido, no aparezca en
nuestra vida.
Habría tres estilos diferentes de solución de problemas:
1. Estilo evitativo: patrón de solución de problemas disfun-

cional caracterizado por postergación, pasividad o inac-
ción y dependencia; prefiere evitar confrontarse con los
problemas, aplaza la solución tanto como sea posible espe-
rando que se resuelvan solos e intenta trasladar la respon-
sabilidad de la solución a otra persona.
2. Estilo impulsivo y poco cuidadoso: patrón de solución de
problemas disfuncional que se caracteriza por un intento
activo de aplicar las estrategias y técnicas de solución de
problemas, pero este intento es restringido, impulsivo, sin
cuidado, apresurado e incompleto. La persona con este es-
tilo de solución de problemas considera solamente unas
pocas alternativas de entre las posibles y a menudo pone
en práctica la primera idea que se le viene a la cabeza de
forma impulsiva. Explora las posibles soluciones alternati-
vas y las consecuencias de forma demasiado rápida, des-
cuidada y poco sistemática. Además, revisa la eficacia de
la solución o soluciones escogidas con poco rigor e inade-

cuadamente.
3. Solución racional de problemas: estilo de solución de pro-
blemas constructivo que implica la aplicación racional, de-
liberada y sistemática de las nueve principales habilidades
de solución de problemas: a) intentar identificar el pro-
blema cuando ocurre; b) definir el problema; c) intentar
comprender el problema; d) establecer objetivos relacio-
nados con el problema; e) generar soluciones alternativas;
f) valorar y escoger las mejores alternativas; g) llevar a ca-
bo las alternativas escogidas; y h) evaluar la eficacia de la
alternativa para resolver el problema (D’Zurilla y Nezu,
1999). Si la alternativa o alternativas escogidas no resuel-
ven el problema, debemos retomar el proceso para analizar
en dónde nos hemos equivocado. En el procedimiento no
se incluyen las habilidades para llevar a cabo la solución
elegida, que, obviamente, son también habilidades necesa-
rias para poder implantar la solución de forma óptima y
con posibilidad de que funcione. Por ejemplo, las personas
que se preocupan excesivamente no suelen tener un proce-
dimiento para resolver problemas deficitario, sino que tie-
nen poca confianza en sus propias habilidades para resol-
verlos (Davey et al., 1992).
En la terapia de solución de problemas, el terapeuta deberá dominar y

aplicar una serie de habilidades y estrategias. Son las siguientes: instruc-
ción didáctica (por ejemplo, ser capaz de enseñar los principios específi-
cos de la terapia de solución de problemas); entrenamiento (por ejemplo,
incitación verbal para que el sujeto encuentre soluciones alternativas al
problema); modelado (por ejemplo, mostrar la forma específica de aplicar
los diferentes principios de la solución de problemas); moldeamiento (por
ejemplo, entrenamiento en los diferentes pasos con una dificultad cada
vez mayor); ensayo conductual (por ejemplo, practicar la aplicación de
varios ejercicios de solución de problemas); retroalimentación (por ejem-
plo, proporcionar evaluaciones correctivas); reforzamiento positivo (por
ejemplo, elogiar los esfuerzos del sujeto).
Hay también una serie de consideraciones clínicas (Nezu et al., 1998):
a tener en cuenta tales como: intentar construir una relación terapéutica
positiva, ser optimista y entusiasta, reforzar la participación activa, incluir
tareas para casa y realizar un seguimiento de estas, centrarse en las solu-

ciones, emplear objetivos centrados en el problema (cambiando la natura-
leza de una situación estrés) y centrados en la emoción (por ejemplo, cen-
trados en reducir el malestar emocional relacionado con el problema),
utilizar un folleto escrito adjuntado al entrenamiento, evaluar las fuerzas y
las debilidades de las habilidades de solución de problemas del sujeto, no
presentar el procedimiento de una manera mecanicista y no centrarse en
problemas superficiales.
El procedimiento implica una presentación escrita y oral de los dife-
rentes pasos junto con la práctica guiada en la que se resuelven problemas
reales, tanto en las sesiones de entrenamiento como en las tareas para
casa. Los sujetos reciben entre 8-16 sesiones de entre una hora y media y
dos horas cada una (D’Zurilla y Nezu, 1999).
Se considera que esta técnica ha obtenido resultados positivos en de-
presión (Cuijpers et al., 2007), autolesiones intencionadas (metanálisis:
Townsend et al., 2001), síntomas físicos inexplicables, intentos e ideación
suicida, control de la obesidad, autoenvenenamiento, problemas en el
divorcio y programas de control de la diabetes; aunque, además, se ha
usado en muchos otros tipos de problemas.
3.6. Terapia de aceptación y compromiso
Se ha hablado mucho del desarrollo de la terapia de conducta y se han

determinado diferentes fases. Se ha denominado primera generación al
comienzo de la terapia de conducta con sus técnicas clásicas, la segunda
generación fue el desarrollo de las terapias cognitivas en sus formas más
tradicionales, que se conformaron de forma natural en las denominadas
técnicas cognitivo-conductuales. Después de estas, se ha denominado
tercera generación a un conjunto de nuevas terapias que de alguna mane-
ra han replanteado una renovación de la misma. En este conjunto de nue-
vas terapias se encuentra, en primer lugar, la terapia de aceptación y
compromiso (Hayes et al., 1999) y luego un conjunto de procedimientos
como la terapia conductual dialéctica (Linehan, 1993), la psicoterapia
analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la terapia conductual de
parejas integrativa (Christensen et al., 1995), la terapia cognitiva basada
en el mindfulness (Segal et al., 2002), el sistema de psicoterapia de análi-
sis cognitivo-conductual (McCullough, 2000), la terapia metacognitiva

(Wells, 2000) y la activación conductual (Martell et al., 2001).
En la terapia de aceptación y compromiso (TAC) se le pide a los suje-
tos que se comporten de acuerdo con sus valores personales, señalando la
aceptación de sus eventos privados (llamamos eventos privados a los pen-
samientos, emociones y sensaciones corporales) con sinceridad y recepti-
vidad, como si fueran meros observadores.
Por otra parte, se considera que puesto que las personas son reacias a
mantener el contacto con sus experiencias psicológicas negativas (por
ejemplo, el dolor, el miedo y la ansiedad) esto determina la aparición de la
confusión emocional y una vida ineficaz. Aparecen básicamente dos pro-
cesos: la evitación experiencial y la fusión cognitiva. La evitación expe-
riencial es un proceso por el cual un individuo intenta deliberadamente
cambiar la forma o la frecuencia de sus experiencias privadas; por ejem-
plo, los pensamientos, emociones, sensaciones corporales, recuerdos o
predisposiciones conductuales (Chen y Bargh, 1999) y los contextos en
donde ocurren, independientemente de las consecuencias sociales, emo-
cionales, cognitivas y conductuales que pueda haber.
La fusión cognitiva que apoya la evitación experiencial aparece cuan-
do las emociones y pensamientos negativos tienen un impacto excesivo o
inapropiado sobre una acción conductual o una acción valiosa.
Para el modelo hay seis “procesos” terapéuticos centrales. Cada pro-
ceso tiene a su vez una gran cantidad de técnicas que el terapeuta utiliza.
Estos procesos son los siguientes: controlar el momento presente, defu-
sión, aceptación, yo como contexto, valores y acción comprometida. Pa-
samos a describirlos con más detalle:
1. Controlar el momento presente. Es fácil que el ser humano esté

“absorbido” por sus pensamientos, recuerdos e imágenes tanto del
pasado como del futuro, o bien que el sujeto puede llevar puesto
el “piloto automático”, que significa que está tan inmerso en la co-
tidianidad, que sus acciones se ejecutan automáticamente, es decir
que son repetitivas y no conscientes. Ahí es donde aparece el pri-
mer proceso terapéutico: controlar el momento presente. Significa
estar psicológicamente presente, es decir, concentrado en lo que
ocurre y participando, también, en todo lo que ocurre.
2. El segundo proceso es la defusión. Defusión –o, más correctamen-
te, defusión cognitiva– significa separarse de nuestros pensamien-
tos, imágenes y recuerdos. Es similar, y continuadora, de la técni-
ca cognitiva denominada distanciamiento, aunque en el distan-

ciamiento tradicional se plantea que los pensamientos son meras
hipótesis y no hechos objetivos con respecto al mundo. En la tera-
pia de aceptación y compromiso se plantea que el sujeto observe
sus propios pensamientos como procesos, los observe como si fue-
ran palabras o dibujos. Dentro de este proceso terapéutico hay
numerosas técnicas tales como rescribir la autobiografía o cues-
tionar el apego que realmente se tiene a la historia. Otro grupo de
técnicas, como las técnicas de desliteralización, entran dentro de
este apartado y son técnicas eficaces que se emplean, sobre todo,
en el trastorno por estrés postraumático. Su descripción es la si-
guiente: a) se reformulan las experiencias privadas intrusivas más
que como “signos” de una “enfermedad mental” como una expe-
riencia psicológica; b) se socava la veracidad del autojuicio rela-
cionado con el trauma, lo que puede ayudar al sujeto a dejar de
pensar que es “malo” o “sucio” o cualquier otro término negativo
valorativo; c) se observan las experiencias tal como son, el sujeto
puede considerar si su respuesta es adecuada o no lo es.
3. El tercer proceso es la aceptación, que significa abrirse y dar cabi-
da a sentimientos dolorosos, sensaciones, impulsos y emociones.
No hay que luchar contra ellos, huir de ellos o prestarles demasia-
da atención. Hay decenas de técnicas o ejercicios para desarrollar
la aceptación, tales como definir el impacto de la evitación, ya que
las experiencias evitadas pueden funcionar como barreras; desa-
rrollar la conciencia experiencial (aprender a poner atención en
experiencias internas y cómo poder responder a ellas); la “oración
de la serenidad” (cambiar lo que se puede cambiar y aceptar lo que
no se puede cambiar); y escribir sobre los eventos dolorosos.
4. El yo como contexto. Para la terapia de aceptación y compromiso se
pueden distinguir tres significados principales del yo. En primer lu-
gar tenemos el yo conceptual o de contenido, que tiene que ver con
las historias que las personas se cuentan de sí mismas y que de-
terminan cómo somos como personas (“yo estoy deprimido”, “yo
soy muy inteligente”). Esto implica un riesgo, ya que el sujeto es-
tará obligado con esas historias o incluso tendrá en ocasiones que
demostrarlas (de esta manera, el sujeto puede ser la “victima” o
puede “estar destrozado”). Una manera de desprenderse del yo
conceptual es fomentar el yo como observador. Esta perspectiva
del yo como observador se desarrolla mediante ejercicios de aten-
ción consciente, metáforas y procesos experienciales. En segundo

lugar se encuentra el yo como conocedor de sí mismo o autocon-
ciencia del proceso. En el lenguaje cotidiano cuando se habla de la
mente se refiere normalmente al yo pensante, el que crea pensa-
mientos, creencias, recuerdos, juicios, fantasías, planes y un largo
etcétera. Pero existe, según este modelo, un yo observante, es de-
cir, el aspecto de nosotros que es consciente de que estamos pen-
sando, sintiendo o haciendo algo en algún momento. En la terapia
de aceptación y compromiso el término que se utiliza es yo en
contexto, que sería el cuarto proceso. Desde el yo en contexto las
personas se dan cuenta de que pueden dejar de lado las autoeva-
luaciones inútiles.
5. Los valores se refieren a la dirección en la vida que la persona es-
coge y que guía su conducta. De esta manera, estos valores nunca
se alcanzan ni se obtienen aunque siempre están presentes. Los su-
jetos que se enredan en la fusión verbal y la evitación experiencial
son más propensos a comportarse de forma incompatible con sus
valores, ya que deterioran la capacidad de ver y seguir una direc-
ción valiosa para el sujeto. Por ejemplo, aunque una persona pue-
de valorar una reunión con alguien, puede participar en una con-
ducta social destructiva porque tiene miedo a la intimidad con esa
persona. Las personas en la terapia de aceptación y compromiso
eligen experimentar pensamientos y sentimientos difíciles con el
fin de realizar conductas valiosas.
6. La acción comprometida es una acción basada en los valores que
se produce en un determinado momento en el tiempo y que está de-
liberadamente vinculada a crear un patrón de acción que facilite los
valores del sujeto. Las acciones comprometidas no son lo mismo
que las promesas o predicciones, ya que, aunque se extienden hacia
el futuro, ocurren en el aquí y el ahora. Las acciones comprometi-
das no son nunca perfectas y constantes, pero ocurren cuando, en
determinados momentos, aparecen divergencias entre las acciones,
los valores, y las elecciones que el sujeto realiza; y tienen el senti-
do de crear esos valores, lo que hace que esa acción sea una acción
comprometida. La acción comprometida es una elección de com-
portamiento realizado de un modo determinado y con un propósito.
El trabajo terapéutico de la terapia de aceptación y compromiso puede

ser resumido con dos principios (Luciano et al., 2004): 1) promover una
clarificación de valores y de acciones que estén de acuerdo con esos valo-

res; y 2) promover la defusión como una manera de ocuparse de los obje-
tivos valiosos de un sujeto cuando se presentan eventos privados temidos.
Se expone una metáfora que sirve para guiar a los sujetos a emprender
más acciones comprometidas. La metáfora del huerto (o del jardín) es
muy utilizada tanto como lugar como en el proceso. El huerto es un lugar
de trabajo que no florecerá sino con la acción intencionada, la acción
comprometida.
Imagínate que has seleccionado un lugar para plantar un huerto.

Has trabajado la tierra, sembrado semillas y ahora esperas a que bro-
ten. Mientras tanto, descubres un lugar al otro lado de la carretera que
también parece bueno, tal vez incluso mejor. Entonces desentierras tus
verduras, cruzas la calle y plantas otro huerto allí. Después descubres
otro lugar que parece aún mejor. Los valores son el lugar donde plantas
tu jardín. Puedes hacer que algunas cosas crezcan muy rápidamente,
pero algunas cosas requieren tiempo y dedicación. Así que la pregunta
es: ¿quieres vivir solo con lechugas, o quieres vivir con algo más sus-
tancial (tomates, pimientos, remolacha o similares)? No puedes averi-
guar cómo crecen las plantas en los huertos cuando tienes que cambiar
una y otra vez de sitio. Ahora bien, si te quedas en el mismo lugar, co-
menzarás a notar sus imperfecciones. Tal vez el suelo no es tan llano
como parecía cuando comenzaste, o el agua tiene que ser traída desde
muy lejos. Algunas cosas que plantas puede parecer que tardan una
eternidad en crecer. En momentos como estos tu mente te dirá: “Debe-
rías haber plantado en otro lugar. Esto probablemente nunca funciona-
rá. Fue una estupidez pensar que podías cultivar nada aquí”. Y así su-
cesivamente. La elección de hacer un huerto aquí te hace regar,
eliminar las malas hierbas y usar la azada, incluso cuando estos pen-
samientos y sentimientos aparecen. Estás construyendo un patrón de
pensamiento mucho más amplio. No estás solo regando tu huerto, no
solo estás empleando tu azada, sino que estás construyendo tu jardín.
4
Técnicas
de desactivación
El concepto de activación dominó el campo de la psicofisiología durante

la mayor parte del siglo pasado (Cacciopo, 2007). Este concepto intenta
explicar las diferentes variaciones del nivel de la actividad fisiológica. En
la descripción de una conducta se tiene que tener en cuenta el objetivo de
dicha conducta y su intensidad. A la intensidad se la denomina activación
y se refleja en la respuesta de las diferentes variables fisiológicas. Se con-
sidera que un incremento de la activación se refleja en un aumento de la
tasa cardíaca, la presión arterial, los potenciales musculares, la conductan-
cia de la piel y la desincronización EEG. Un nivel medio de activación, en
cambio, sería el adecuado para realizar de manera óptima una actividad.
Se considera que la activación relacionada con el estrés podría ser la ex-
plicación de por qué el estrés afecta a la salud (Baum y Posluszny, 1999).
El estrés podría producir una activación que sería la que afectaría a los
sistemas corporales y dañaría las arterias y los órganos; y reduciría la
resistencia a los patógenos. Las emociones (como la ira, el miedo y la
tristeza) provocarían de igual manera una activación fisiológica. Los cam-
bios conductuales y biológicos no específicos que acompañan a la activa-
ción emocional pueden producir cambios en el flujo sanguíneo, la diges-
tión, el tono muscular, la función respiratoria y cardiovascular y demás
sistemas corporales (Baum, 1990).
Las técnicas de desactivación producirían efectos sobre esta activa-
ción, lo que redundaría en cambios positivos en los sistemas afectados.
Las técnicas de desactivación que se van a describir son cuatro: relajación,

respiración, meditación y biorretroalimentación.
4.1. El entrenamiento en relajación
La relajación es una técnica o procedimiento totalmente incorporado en el

conjunto de técnicas que podría usar cualquier profesional de la salud. Se
la ha denominado incluso la “aspirina” psicológica en el sentido de que
“se puede utilizar para todo” y como técnica de primer uso. Desgracia-
damente, esta familiarización con la técnica por parte de cualquier profe-
sional la ha trivializado y no beneficiado. La relajación muscular progre-
siva de Jacobson, a pesar de no ser la más empleada (tal como la proponía
Jacobson) no resulta la idónea en todos los casos. Se puede considerar la
relajación como una técnica de autocontrol o de afrontamiento. En un
estudio de Hillenberg y Collins (1982) los autores revisaron diez revistas
durante nueve años (1970-1979) para averiguar qué procedimientos de
relajación se habían utilizado en los artículos publicados, los autores en-
contraron 26 diferentes procedimientos entre los que se incluían el entre-
namiento autógeno y cinco protocolos diferentes de relajación progresiva.
Hay que señalar que 16 de estos procedimientos solo se habían utilizado
en un único trabajo publicado. Desde esta revisión se han diseñado mu-
chos procedimientos y entre ellos se puede destacar el entrenamiento en
relajación conductual y la relajación con visualización que se describe en
este capítulo. En este conjunto no se incluye un grupo de técnicas que
producen relajación (por ejemplo: el entrenamiento autógeno, la biorretro-
alimentación, la respiración profunda, la meditación, la visualización, la
hipnosis y la autohipnosis, el yoga) y otro conjunto de métodos de relaja-
ción basados en el movimiento (por ejemplo: caminar, la jardinería, el
taichí, y el qigong o chi kung). En tercer lugar hay otro tipo de actividades
que, en ciertas condiciones, también producen relajamiento (por ejemplo:
rezar y escuchar determinada tipo de música). Hay un cuarto grupo que
mencionan algunos autores y que se encuadraría dentro de la relajación
postural (por ejemplo, las técnicas de Alexander o el método de Felden-
krais) que propician la relajación muscular (RM) enseñando los patrones
musculares idóneos.
En este trabajo se van a describir las técnicas de relajación más es-
tudiadas y sistematizadas; para cada una de ellas se tendrán en cuenta
Técnicas de desactivación 93
unas características que la diferencian de las demás y la convierten en

específica para determinadas poblaciones: entrenamiento en relajación
progresiva, relajación controlada por una señal, relajación con visualiza-
ción, relajación conductual y relajación diferencial. La respiración relajan-
te y la relajación con biorretroalimentación se describen en la parte co-
rrespondiente de este capítulo. Existen algunas otras que pueden resultar
interesantes –la relajación creativa (Herrero, 1987), un procedimiento de
entrenamiento autógeno con visualización que se ha utilizado sobre todo
con niños en escuelas (Justo y Franco, 2008); la relajación pasiva; la rela-
jación aplicada– pero que por falta de espacio no se van a describir.
Con respecto al uso de la relajación en terapia ocupacional, se consi-
dera que es una técnica integrada en el trabajo del terapeuta (al menos en
cuarenta trabajos publicados). En sus inicios, la música se utilizó en tera-
pia ocupacional como técnica de relajación (Glassford, 1972) y el primer
artículo que quiere sentar las bases de la relajación en terapia ocupacional
podría ser el de Bock y Goodwin (1975), cuyo objetivo está “diseñado
principalmente para recordar a los terapeutas ocupacionales el valor y la
utilidad potencial de la terapia de relajación”. El artículo comienza: “Una
función importante del terapeuta ocupacional es conducir sesiones de
terapia de relajación”. Normalmente se suele emplear dentro de progra-
mas de control del estrés (Crouch, 2008) o de programas multicomponen-
tes (Strong, 1998); el procedimiento normalmente utilizado es la re-
lajación muscular progresiva (Hui et al., 2006; Stein y Smith, 1989), que,
en ocasiones, se emplea sin citar el procedimiento. La relajación en tera-
pia ocupacional sirve para un conjunto de trastornos muy variados, nor-
malmente dentro de un paquete terapéutico, por ejemplo: problemas car-
diovasculares (Hui, 2006; Carin-Levy, 2009), dolor de espalda (1998),
esquizofrenia (Stein y Nicolic, 1989) y miedo a hablar en publico (Alí,
2013), por citar solo algunos.
Se pueden señalar algunas condiciones que hay que tener en cuenta
para optimizar cualquier procedimiento de relajación.
Se han clasificado en tres tipos: habilidades del terapeuta, habilidades
del cliente y condiciones del medio.
1. Habilidades del terapeuta. Se van a señalar las habilidades gene-

rales necesarias: el terapeuta debe estar totalmente familiarizado
con el procedimiento; debe haber desarrollado la habilidad para
relajarse, de forma que conozca las sensaciones específicas y los
problemas individuales que puedan surgir; debe tener cierta expe-
riencia, sobre todo para superar nuevas dificultades tanto persona-

les propias (equivocarse, olvidarse) o del cliente (que se ría, grite
o hable); tiene que ser sensible a los cambios conductuales y, por
tanto, reconocibles del relajamiento, con el fin de que siga el rit-
mo del cliente o del grupo. El terapeuta tiene que tener en cuenta
los tiempos (incluidos los silencios) las condiciones y las contra-
riedades que puedan surgir durante el procedimiento (risas, ruidos
internos o externos) y tener las habilidades necesarias para poder
manejarlos. El terapeuta debe comprobar que el sujeto ha enten-
dido las instrucciones, que está aprendiendo y que ha adquirido la
habilidad para relajarse. Esto es muy importante porque la per-
cepción subjetiva de relajamiento del sujeto que está aprendiendo
es un componente necesario para poder relajarse, pero no signifi-
ca que el relajamiento se haya producido debido a la falta de ex-
periencia previa y, por ello, al desconocimiento de qué es estar
relajado. El sujeto puede tener expectativas de que tiene que rela-
jarse porque, por ejemplo, es muy fácil hacerlo puesto que todos
lo hacen o porque considere que está relajado por contagio, al es-
tar todos relajados. Para determinar que un sujeto está relajado lo
mejor es tener en cuenta las señales conductuales de relajamiento
y/o una comprobación psicofisiológica con algún medidor de ac-
tivación (se puede recomendar un GSR o medidor de conductan-
cia de la piel). Muchos de estos problemas descritos se solucionan
de la siguiente manera: el terapeuta tiene que estar en un estado
idóneo antes de la relajación, incluso puede relajarse antes para
disminuir su activación y aumentar su concentración. Aunque se
domine el procedimiento, es útil tenerlo por escrito en forma de
guion y repasarlo antes. Es necesario, además, estar sensible y
concentrado con respecto al grupo y prever inconvenientes que
puedan surgir, incluso tenerlos en cuenta antes de que ocurran
realizando ensayos previos; si los inconvenientes ocurren es ne-
cesario mantener la calma, ya que la mayoría de ellos se pueden
obviar (ruidos, errores propios, etc.), puesto que el sujeto nor-
malmente o no lo da importancia o ni siquiera se percata. Tam-
bién evaluar el procedimiento al finalizar la relajación puede ser-
nos útil para futuras veces. Tanto el estar formado como
preguntar a especialistas sigue siendo muy útil, ya que es erróneo
considerar que la relajación es un procedimiento sencillo, pues es
una de las técnicas más potentes (siempre que se use bien).
2. Habilidades del cliente. Las más habituales son tener en cuenta sus
dificultades para visualizar, para relajarse en general, su falta de
experiencia previa, la alta activación en el inicio de cada sesión, la
resistencia a abandonarse, expectativas negativas sobre el hecho de
la relajación o de su capacidad para relajarse, rechazo del procedi-
miento por parecer públicamente estúpido, por sentirse incómodo o
ansioso por cerrar los ojos y el resto de las condiciones de la relaja-
ción, encontrarse públicamente ridículo, o haber demasiado “rui-
do” cognitivo que impide la concentración para poder relajarse.
Con respecto a estas dificultades, puede ser eficaz una entrevista
previa que evalúe las habilidades o dificultades. Es muy útil infor-
mar previamente a los sujetos de lo que va a ocurrir y describirles
todas las posibles sensaciones físicas que pueden ocurrir (hormi-
gueos, dolores, risas) y quitarle importancia a su significado.
3. Condiciones del medio. Las más habituales son las siguientes: lu-
gares ruidosos, temperatura demasiado alta o demasiado baja, si-
llas incómodas, grupos demasiado grandes, rencillas o competen-
cia entre componentes del grupo. Con respecto al medio, es
necesario inspeccionar antes de la sesión las condiciones físicas y
preparar la sala (abriendo ventanas, poniendo la calefacción o el aire
acondicionado) para evitar cualquier imprevisto, avisar a la persona o
al grupo de las condiciones físicas en el caso de que no sean las ópti-
mas, utilizando ciertos trucos para mejorar las condiciones como co-
jines para mejorar el asiento, carpetas o banquetas para subir los pies
en las personas de baja estatura y evitar que cuelguen, eliminar obje-
tos que puedan obstaculizar una correcta postura, mantener una pe-
queña distancia entre sujetos para impedir que se puedan tocar, etc.
4.1.1. El entrenamiento en relajación muscular progresiva

o relajación progresiva
Se considera uno de los primeros procedimientos sistematizados de relaja-

ción. Se puede hablar de tres etapas históricas en el desarrollo del entre-
namiento en relajación progresiva (RP). En una primera etapa el entrena-
miento en RP fue una consecuencia de los estudios objetivos de Jacobson
sobre los aspectos musculares de la tensión y la ansiedad. En los años vein-
te Jacobson inventa un aparato que denomina neurovoltímetro, capaz de
medir potenciales de acción de músculos y nervios hasta un microvoltio y

que se desarrolló en colaboración con los Laboratorios Bell. En 1929 Ja-
cobson publica su libro Relajación progresiva y en 1934 publica una ver-
sión para no profesionales (Tú debes relajarte). En una segunda etapa,
Wolpe descubre que la reacción de miedo condicionada puede ser elimina-
da provocando una respuesta incompatible si se presenta de forma gradual
junto con el estímulo temido. Para conseguir esto, recurre a la técnica de
Jacobson pero acortándola para facilitar su uso clínico en una serie de seis
sesiones de 20 minutos complementada con ejercicios en casa de 15 minu-
tos dos veces al día. El procedimiento de Wolpe es utilizado con la misma
filosofía de Jacobson (ejercicios de tensión - liberación de tensión) pero en
el caso de Wolpe tanto el terapeuta como el cliente tienen un papel más
activo. Al reducir Wolpe considerablemente el proceso permitió al terapeu-
ta centrarse en la relajación, más que como un fin en sí misma, como un
medio para, por ejemplo, controlar la ansiedad. Por ello forma parte de
otros procedimientos como la desensibilización sistemática o el entrena-
miento en inoculación de estrés. La tercera etapa surge con el entrenamien-
to en relajación progresiva abreviado descrito por Paul (1966) y formaliza-
do por Bernstein y Borkovec (1973).
El protocolo sería el siguiente:
Siéntese cómodamente, respire con normalidad y cierre los ojos.

Apriete el puño derecho, todo lo fuerte que pueda, un poco más fuerte,
observe la tensión en la mano. Ahora, relax (o relájese), deje que la
tensión se vaya, deje que los músculos de su mano se pongan flojos,
blandos, note la sensación de relajación. (Silencio). Intentando mante-
ner la mano derecha relajada, presione el codo derecho contra el res-
paldo de su asiento, presione un poco más, concentre su atención en la
tensión de los músculos situados alrededor del codo. Relax (o relájese,
o relájelos), deje que la tensión desaparezca. Observe la diferencia en-
tre sus músculos tensos de antes y sus músculos relajados de ahora.
(Realice el mismo ejercicio con el brazo izquierdo).
Concentre su atención en la frente, en los músculos de la frente.
Levante las cejas todo lo que pueda, arrugando incluso la frente, arru-
gue la frente un poco más, note la sensación de tensión. Ahora relaje la
frente, deje que desaparezca la tensión, observe la agradable sensación
de su frente relajada.
Aunque algunos autores, en este momento indican “que apriete los

ojos”, se puede no utilizar ya que en nuestra experiencia algunas personas
son muy reacias a hacerlo porque consideran que es una zona muy delica-
da o porque llevan lentillas.
Concentre su atención en la nariz. Levante la nariz, un poco más,

note la tensión en la nariz y en la zona que la rodea, relax, vea la dife-
rencia entre la tensión que antes sentía y la sensación de relajación en
este momento.
Concentre su atención en la mandíbula, apriete la mandíbula y los
dientes y presione con la lengua contra el paladar, aguante un poco, relax,
suelte los músculos, note la agradable sensación de relajación, note la dife-
rencia entre la tensión anterior y la sensación de relajación que tiene ahora.
Concentre su atención en toda la cara. Note cómo los músculos de
la cara se relajan cada vez más, más y más.
Concentre su atención en los músculos del cuello, ponga la barbi-
lla contra el pecho, un poco más, note la tensión de los músculos del
cuello, relax, vuelva a poner la cabeza derecha, note la sensación de re-
lajación que experimenta en este momento.
Algunos autores también piden a la persona que se está relajando que

presione la cabeza contra el respaldo del asiento o que eche la cabeza
hacia atrás tanto como pueda. Esto resulta problemático en algunos casos
porque, o bien no tiene respaldo su asiento, o bien al echar la cabeza hacia
atrás tiene que incorporarse un poco. Otras personas sienten un mareo o
incluso vértigo al echar la cabeza hacia atrás.
Concentre su atención en los hombros, eleve los hombros contra el

cuello (o levante los hombros), un poco más, un poco más, note la ten-
sión, relax, vuelva a la posición de partida, note la relajación.
Concentre su atención en el pecho, inspire profundamente y
aguante el aire, note la tensión en su pecho, relax, note la relajación en
los músculos del pecho.
Concentre su atención en el estómago, eche el estómago hacia
dentro, apriete tanto como sea posible, sienta la tensión en los múscu-
los del estómago, relax, permita que la zona de su estómago se relaje,
se suelte, note la sensación de relajación.
Concentre su atención en la espalda, eche sus omóplatos (o espal-
dillas) hacia atrás, hacia la columna, un poco más, note la tensión, re-
lax, vuelva a colocarlos en su postura original, sienta la sensación de
relajación.
Algunos autores descartan la zona de los riñones, a otros, en cambio,

les gusta, porque de esa manera se relajan las zonas delantera y trasera del
tronco; y permite que el sujeto tenga una visión de conjunto. Otras zonas
que también se pueden relajar (o no) son la de la cadera, la genital y los
glúteos. La zona de la cadera es difícil de localizar, la genital es una zona
con la que algunas personas pueden sentirse incómodas, se puede tensar
echando la cadera hacia delante. Los glúteos se pueden tensar al elevarlos
en la silla o echando la cadera hacia atrás.
Concentre su atención en la pierna derecha, concentre su atención

en el muslo derecho, levante su pierna derecha estando la rodilla do-
blada, un poco más, note la tensión, relax, baje la pierna, note la relaja-
ción. Concentre su atención en la pantorrilla, levante la pierna apoyán-
dose con la parte delantera del pie, un poco más, note la tensión, relax,
vuelva a bajar la pierna. Concentre su atención en el pie, para ello apo-
ye la pierna en su talón, un poco más de tiempo, note la tensión, relax,
baje el pie, note la relajación
(Haga lo mismo con la pierna izquierda).
Concéntrese ahora en la totalidad de su cuerpo, brazos, cabeza, tron-
co, piernas. Permita que todo su cuerpo se sumerja en un estado de rela-
jación mucho más profundo, en cada espiración va soltando un poco más
de tensión (silencio, se deja al sujeto unos minutos sin instrucciones).
La RP grabada tiende a ser menos eficaz que la relajación en vivo, pe-

ro produce efectos psicofisiológicos significativos durante las sesiones de
entrenamiento. Cuando se compara la RM en vivo con la grabada, la pri-
mera consigue una reducción de la activación mayor (Borkovec y Sides,
1979). En ocasiones se ha utilizado la RP grabada de forma complementa-
ria con otros métodos (por ejemplo, de la relajación mediante biorretro-
alimentación (BR) en Janke, 1999) o como ejercicios para casa (por ejem-
plo Renfroe [1988] junto a un protocolo por escrito del procedimiento).
La grabación tiene que tener unas condiciones:
1. La primera es la duración. En diferentes estudios las grabaciones

diferían entre 15 minutos y 40 minutos. La media de media hora
parece la ideal.
2. La grabación debe adaptarse al momento del entrenamiento. Pue-
de haber diferentes grabaciones en función del momento del en-
trenamiento. Más largas al principio y más cortas al final.
3. En tercer lugar deben parecerse al entrenamiento, tanto en tiempo
como en la voz. Lo ideal es que sea la misma voz, duración y pro-
cedimiento que en el entrenamiento en vivo.
4. En cuarto lugar, hay algunas características que posiblemente se

deban tener en cuenta, por ejemplo que la grabación no sea exce-
sivamente impactante (por su música, efectos especiales, etc.), el
género del locutor y la utilización de música reconocible.
4.1.2. Relajación controlada por señales
El objetivo es que los sujetos obtengan relajación en respuesta a una pala-

bra clave autoproducida como puede ser “relax”, “relájate” o “control”. Es
una versión breve de la relajación muscular progresiva (RMP) y se ha
utilizado como componente de la relajación aplicada.
Tiene dos partes: 1) entrenamiento en RMP y 2) una asociación con-
tinua del estado de relajamiento con la palabra clave subvocalizada. En
la primera parte el sujeto está totalmente relajado y se le pide que ponga
su atención en la respiración y repita para sí la palabra clave elegida (por
ejemplo, calma) cada vez que exhala. El terapeuta, a su vez, repite, en
voz alta, la palabra cinco veces en sincronía con la exhalación del clien-
te; el cliente continua aún unas quince veces más, ya solo. Cuando fina-
liza el ejercicio se le pide al sujeto que centre su atención durante unos
60 segundos en sus sensaciones. En una situación clínica, el ejercicio se
repite una vez a la semana durante un período de cinco semanas, y el
sujeto, el mismo día de la sesión por la noche, realiza el emparejamiento
unas veinte veces.
En un versión del procedimiento adaptada a sujetos con convulsiones
ligeramente diferente al anterior, una vez que el sujeto se encuentra en un
estado de relajación profunda, tanto el terapeuta como el cliente vocalizan
la palabra elegida –por ejemplo, relax– veinticinco veces durante la exha-
lación; luego, el cliente subvocaliza la palabra.
Posteriormente se le pide al sujeto que imagine vívidamente escenas
que estén relacionadas con su problema (por ejemplo, situaciones premo-
nitorias de los síntomas de su trastorno relacionadas con el aura precon-
vulsión), y, cuando estas aparecen con claridad en la mente del sujeto, se
le pide este que lo señale al instructor (por ejemplo, levantando un dedo).
Entonces, el instructor repite la palabra clave hasta que el cliente entra en
el estado de relajación profunda. Posteriormente se le pide al sujeto que lo
practique él solo (Wells et al., 1978).
4.1.3. Relajación con visualización
Aunque aparentemente hay cierta reticencia en los clínicos a mezclar rela-

jación y visualización, en la práctica es una técnica muy utilizada. Parece,
a priori, una técnica interesante tanto para las personas sin patología co-
mo para aquellas cuya patología les produce cansancio y poca motiva-
ción para aplicar cualquier técnica. En la literatura aparece con diferentes
nombres y con muy distintas modalidades, pero normalmente no se en-
cuentra descrita con precisión.
Se describe la técnica con un procedimiento de RMP en imaginación o
visualizada introduciendo la respiración como procedimiento de autoco-
nocimiento corporal.
Cerrad los ojos y poneos en la postura adecuada: bien sentados en la

silla, las piernas un poco separadas y todo el peso sobre el suelo equili-
brado, las manos sobre las piernas [se les puede incluso pedir que hagan
una visualización rápida de todo su cuerpo empezando por la cabeza has-
ta llegar a los pies para revisar si su postura es adecuada]. Nos fijamos
en la respiración, vemos cómo entra y cómo sale el aire en nuestro cuer-
po, etc.; entra el aire, sale el aire, entra el aire, sale el aire. Solo quere-
mos fijarnos en nuestra respiración, no queremos cambiarla.
Visualizamos nuestra frente, subimos ligeramente las cejas hacia
arriba para notar nuestra frente, y le decimos “relájate”… Visualizamos la
zona alrededor de los ojos y le decimos “relájate”… Visualizamos la na-
riz, la movemos ligeramente y le decimos “relájate”, etc. Visualizamos la
boca, bajamos ligeramente el labio inferior, pasamos ligeramente la len-
gua sobre los labios y les decimos “relajaos”, nos fijamos en la mandíbu-
la, en el mentón, bajamos ligeramente la mandíbula hacia abajo y le de-
cimos “relájate”.
Nos fijamos en nuestra respiración, en cómo entra el aire y en cómo
sale el aire, vemos que ha cambiado y ahora es más regular y lenta.
Visualizamos nuestro cuello, movemos ligeramente la cabeza de de-
recha a izquierda, y le decimos “relájate”; nos fijamos en los hombros,
subimos un poco los hombros y les decimos “relajaos”; visualizamos el
estómago, lo ponemos un poco más duro y le decimos “relájate”; nos fi-
jamos en la parte alta de la espalda, metemos ligeramente las espaldillas
hacia dentro y les decimos “relajaos”; nos fijamos en la parte baja de la
espalda, en la zona de los riñones, les decimos “relajaos”.
Nos fijamos en nuestra respiración, observamos que ahora es más
regular, profunda y lenta, etc.; entra el aire, sale el aire.
Nos fijamos en la pierna derecha, en el muslo de la pierna dere-

cha, le decimos “relájate”; visualizamos la pantorrilla, subimos la
pierna derecha, subimos el talón del pie derecho hacia arriba y le de-
cimos “relájate”; nos fijamos en el pie derecho, en los dedos del pie
derecho, movemos ligeramente los dedos de los pies y les decimos
“relajaos”. Pasamos a la pierna izquierda, muslo izquierdo, “relájate”,
pantorrilla izquierda, “relájate”, pie y dedos del pie izquierdo “rela-
jaos”.
Nos fijamos en nuestra respiración, que se encuentra tranquila, re-
gular y lenta; nos transportamos a un lugar en donde nos gustaría estar,
puede ser el campo o la playa, estamos sentados en un lugar muy có-
modo, hay un olor muy agradable, se oye un leve ruido de pájaros muy
agradable, notamos una ligera brisa que nos refresca, estamos rodeados
de personas queridas, nos sentimos muy tranquilos, nos sentimos ple-
nos (se les deja unos minutos en este estado).
En el trabajo de Lukins et al. (1997) existe una versión de la parte fi-

nal en donde el sujeto se imagina estar en “un lugar soleado y cálido, co-
mo en una playa tropical, descansando en un pequeña casita en la playa y
empieza a sonar un martillo neumático, de estos que hacen un ruido infer-
nal cuando arreglan una acera, ya que parece que hay una obra cercana”,
los autores piden a los clientes que “repitan una frase de afrontamiento y
una sugerencia autógena relajante mientras escuchan el ruido del martillo
neumático”. Aunque los autores no dan muchas pistas ni de las frases ni
de las sugerencias autógenas, si nos proporcionan una idea de cuál puede
ser el protocolo. Se recomienda introducir jerárquicamente diferentes
situaciones estresantes que aumenten, a su vez, en intensidad para que así
los clientes sean capaces de enfrentarse, de esta manera, a ellas. Además,
también si se utiliza la frase de afrontamiento, aumentará un poco en in-
tensidad si la fuente de estrés fuera auditiva; y una sugerencia sensorial si
la fuente fuera emocional o sensorial. No se considera adecuado utilizar a la
vez una frase de afrontamiento y una sugerencia autógena.
4.1.4. Entrenamiento en relajación conductual
Desarrollado en 1983 por Schilling y Poppen; consiste en sustituir la con-

ducta inadecuada de ansiedad por una nueva conducta de relajación (Pop-
pen, 1983). Roger Poppen analizó las conductas de los diferentes procedi-
mientos de relajación y divisó un método para enseñar esas conductas di-

rectamente. En el procedimiento se enseñan diez conductas y actividades
a través de un procedimiento que implica instrucciones, modelado y retro-
alimentación de la conducta.
El procedimiento es el siguiente: el sujeto se encuentra en una silla re-
clinada. En la primera sesión de entrenamiento cada uno de los diez com-
ponentes es modelado en su forma relajada y en su forma no relajada; y se
le pide después que imite la forma relajada. Para el entrenamiento, si es
necesario, se utilizan instigadores verbales y guía manual. Se emplea un
sistema de retroalimentación en el cual el entrenador nombra las zonas
que no están relajadas (por ejemplo, la mano) en intervalos de dos minu-
tos durante el período de entrenamiento. Si todos los componentes están
relajados, el entrenador dice: “Bien, lo has hecho muy bien”. Cada una de
las sesiones dura unos 25 minutos, 5 minutos de adaptación, 15 minutos
de entrenamiento y 5 minutos de evaluación. Cada una de las diez conduc-
tas se entrena individualmente: primero se modela cada conducta y luego
se imita y adquiere su dominio. El entrenador muestra cuándo la conducta
está relajada y cuándo está no relajada y se le pide que imite las relajadas.
Se proporciona guía manual y retroalimentación correctiva durante perío-
dos progresivos de 10, 20, 30 y 60 segundos. Después de que los sujetos
sean capaces de mantener la conducta durante dos intervalos de 60 segun-
dos, se realiza un ensayo para que los sujetos practiquen todas las conduc-
tas entrenadas simultáneamente con un criterio de al menos un 70% co-
rrecto; entonces se pasa a la siguiente conducta. Se le pide al sujeto que
cada nueva conducta se ejecute correctamente, y, al final de cada una de
ellas, que sea capaz de realizarla en conjunto con las anteriores.
Como ya se ha indicado, hay diez posturas o actividades de relajación
que se van a describir. En las dos primeras posturas se reseñan todos los
componentes, tal como los describe el autor: descripción y modelado,
imitación y retroalimentación positiva o correctiva; además, en la postura
cabeza se añade cómo se proporciona la retroalimentación positiva, la
corrección y la guía.
1. La primera postura se denomina cuerpo. Descripción y modelado:

“Tu cuerpo estará relajado cuando tu tronco y caderas estén ali-
neadas y no haya ningún movimiento. Tu cuerpo no está relajado
si tu torso está torcido, si alguna parte de tu espalda o cadera está
elevada de la silla o si hay algún movimiento en tu torso”. Imita-
ción: “Por favor, relaja tu cuerpo”. Retroalimentación: “Bien, du-
rante unos momentos observa las sensaciones que experimentas

cuando relajas tu cuerpo. Nota la columna recta cuando tu cadera
y tu pecho están totalmente alineados”. Correctivo: “En la parte
izquierda, estás un poco torcido. Mueve ligeramente tu pecho a la
derecha mientras dejas tus caderas donde están”. La guía manual
del torso de una persona puede ser difícil y se deben tener en
cuenta las convenciones sociales a la hora de tocar el tronco o las
caderas de una persona.
2. La segunda postura es cabeza. “Tu cabeza está relajada cuando es-
tá descansando en el almohadón o en el cojín. Tu cabeza no está
relajada si está inclinada o vuelta hacia un lado o inclinada hacia
arriba o hacia abajo”. Retroalimentación positiva: “Bien, solo te
lleva un momento el sentir las sensaciones de tu cuello cuando tu
cabeza está relajada, Nota cómo tu cabeza está alineada con tu
cuerpo”. Correctivo: “Casi está perfecta, pero tu cabeza está incli-
nada un poco a la derecha, ¿puedes corregirla?” Guía: “Tu cabeza
está todavía inclinada ligeramente. Está bien ¿no te importa que la
ponga totalmente derecha y así esté de forma adecuada?”
3. La tercera postura se denomina boca. “Tu boca está relajada cuan-
do tus dientes están separados y tus labios están abiertos en el cen-
tro. Tu boca no está relajada si los dientes de arriba y abajo se to-
can, si los labios se tocan o si sonríes o te lames los labios”.
4. La cuarta postura es garganta. “Tu garganta está relajada cuando
no percibimos ningún movimiento en ella. No está relajada si hay
algún movimiento, tragas o se produce alguna contracción o tirón
en los músculos”.
5. La quinta postura es hombros. “Los hombros están relajados
cuando están descansando en la silla, alineados y equilibrados en-
tre sí y caídos. No están relajados si están levantados, torcidos y si
un hombro está más alto que el otro”.
6. La sexta postura es manos. “Tus manos están relajadas cuando es-
tán descansando en el reposamanos o sobre las piernas, con los
dedos ligeramente doblados en una posición como si fuera una ga-
rra. Tus manos no están relajadas si los dedos están estirados o
doblados como si estuvieran cogiendo una pelota”.
7. La séptima postura pies. “Los pies están relajados cuando ambos
talones están sobre el reposapiés con los dedos mirando hacia fue-
ra. Tus pies no están relajados si tus dedos señalan hacia arriba,
están demasiado hacia los lados, o bien si tus tobillos están cruza-
dos”.
8. La octava postura es estar tranquilo. “Tú estás tranquilo cuando no
realizas ningún tipo de vocalización o sonido. No estás relajado si
haces cualquier tipo de verbalización o vocalización, como hablar,
suspirar, gruñir, roncar, jadear o toser”.
9. La novena postura respiración. “Tu respiración está relajada cuan-
do es lenta y regular: la frecuencia de la respiración es menor que
la observada durante la línea base y no hay ninguna interrupción
respiratoria. La respiración no está relajada si 1) se observa una
frecuencia igual o mayor a la línea base; 2) si aparece un ritmo
irregular que interrumpe el ritmo regular de la respiración (por
ejemplo, toses, risas, bostezos, estornudos o aspirar, o hacer ruidos
en la nariz)”.
10. La décima postura es ojos. “Tus ojos están relajados cuando tus
párpados están cerrados y blandos. Tus ojos no están relajados si
están tensamente cerrados y si se están moviendo debajo de los
párpados”.
Normalmente el cliente tarda de dos a tres sesiones en aprenderlo, pe-

ro puede llegar hasta diez.
Con niños (por ejemplo, con trastorno por déficit de atención e hiper-
actividad, TDAH) se puede emplear junto con un programa de fichas:
después de practicar cada conducta adecuada se puede reforzar verbal-
mente y usar fichas dentro de un programa de economía de fichas.
4.1.5. Relajación diferencial
Está modalidad fue descrita por Jacobson como una aplicación de la RP

para que los sujetos apliquen la relajación en su vida cotidiana. Davison
(1965, 1966) y Goldfreid y Davison (1976) han sido los autores que la han
descrito. Se utilizó de forma aislada en los años sesenta y setenta, y poste-
riormente dentro de la denominada relajación aplicada (Öst, 1989). Me-
diante la RM el sujeto es capaz de distinguir la diferencia de tensión en
cada grupo muscular. Con práctica es capaz de identificar los músculos
que están tensos y diferenciar cuáles deberían estar tensos para una acción
determinada que está realizando y cuáles no, ya que están gastando ener-
gía innecesariamente. El procedimiento implica la identificación periódica

de la tensión durante las actividades cotidianas y la identificación de la
relajación posterior.
La relajación diferencial tendría dos fases. En una primera fase el su-
jeto debe definir los grupos musculares esenciales y no esenciales em-
pleados para diferentes actividades. Es importante que el cliente sea capaz
no solo de identificar los grupos musculares necesarios, sino también los
que no son esenciales. El cliente y el terapeuta deberían discutir sobre
varias actividades cotidianas y definir qué grupos musculares se deben
usar. En esta primera fase es necesario ensayar esas actividades sobre los
músculos involucrados.
En una segunda fase se encargarán “ejercicios para casa”, para practi-
car la relajación diferencial.
Un protocolo de esa segunda fase se puede componer de ocho fases
progresivas:
1. Sentado, sin actividad, en un lugar tranquilo. Sentado en una silla

en el dormitorio.
2. Sentado, realizando una actividad, en un lugar no tranquilo. Sen-
tado en una cafetería.
3. Sentado, realizando una actividad, en un lugar tranquilo. Pasando
un trabajo o un texto al ordenador.
4. Sentado, realizando una actividad, en un lugar no tranquilo. Co-
miendo una cafetería.
5. De pie, sin actividad, lugar tranquilo. Estando de pie en un lugar
de la casa, como el dormitorio o el salón.
6. De pie, sin actividad, en un lugar no tranquilo. Esperando en una
cola.
7. De pie, realizando una actividad, en un lugar tranquilo. Cocinando
en la cocina de casa.
8. De pie, realizando una actividad, en un lugar no tranquilo. Dando
un paseo.
El primer punto consiste en un paso de la transición de la práctica ha-

bitual de la relajación sentada (todos los músculos apoyados los ojos ce-
rrados) a una situación donde está sentado de forma adecuada con los
músculos también apoyados, pero con los ojos abiertos. Después, desde la
primera fase hasta la última fase, se debe identificar la tensión y después
eliminarla en todos los músculos no esenciales con una determinada acti-
vidad. Además de la tensión se debe eliminar toda la ansiedad que puede

aparecer asociada a la tensión. Se instruye al cliente para que periódica-
mente relaje todos los grupos musculares. Una vez que se adquiera esta
habilidad y se pueda generalizar a la mayoría de la actividad, el proceso se
automatizará y requerirá un esfuerzo mínimo.
Las aplicaciones son sobre aquellos trastornos provocados en gran
parte por una alta activación, como pueden ser los tics (por ejemplo, la
tricotilomanía) o los dolores musculares.
Una versión modificada adaptada a la hipertensión (Beiman, Graham
y Ciminero, 1978) utilizaba ciertas señales internas (activación y tensión
muscular) y externas (eventos situacionales, conductuales y cognitivos
que provocaban estrés) relacionadas con la ansiedad como avisos para
relajarse. Los autores descubrieron que muchos de los eventos externos
estaban relacionados con tres temas: hostilidad, competitividad y senti-
miento de urgencia de tiempo que coincidía con los elementos considera-
dos como “patrón de conducta tipo A”.

con la relajación
Algunas personas, al principio del entrenamiento en relajación, pueden

experimentar la denominada ansiedad inducida por la relajación, que se
produce cuando una persona intenta reducir su ansiedad y provoca un
incremento de la activación (Heide y Borkovec, 1983,1984; Wilson y
Peper, 2014). El término ha sido criticado aduciendo que más apropiado
sería llamarlo activación inducida por la relajación. Los efectos com-
prenden todo un conjunto de síntomas que se producen cuando aumenta la
activación, los cuales pueden ser desde simples hormigueos o pensamien-
tos intrusivos hasta, en un grado extremo, ataques de pánico (por ejemplo
Cohen et al., 1985). Ambos fenómenos –ansiedad y ataques de pánico– se
pueden entender desde la teoría de la hiperventilación (Ley, 1988) y se han
vinculado con personas con asma, insomnio, síntomas depresivos, ansie-
dad social y ansiedad generalizada, trastornos en muchos casos vinculados
a la hiperventilación. Se ha observado, también, que muchas de las perso-
nas que experimentan este problema tienen miedo a perder el control, a
abandonarse o a ser evaluadas socialmente. La mayoría de estos proble-
mas no suelen tener demasiada importancia y basta con tranquilizar y
reforzar para que continúe la relajación, o bien sugerir que se mantenga en

su silla con los ojos abiertos sin intentar relajarse. Se puede, también, en
la fase informativa avisar al sujeto de que pueden ocurrir estas circunstan-
cias, pero que es normal y que no debe preocuparse, porque desaparecerán
solas. Junto a esto, hay que remarcarle al sujeto que el entrenador va a
estar pendiente y disponible para proporcionarle seguridad. En algunas
ocasiones, la solución puede ser acortar el protocolo y en sesiones si-
guientes ir aumentando los componentes del mismo (Poppen, 1998).
Algunas personas pueden encontrarse incómodas en determinadas
posturas debido a problemas posturales, limitaciones físicas o a tener do-
lor previo. Con respecto a la primera razón conviene asegurar al sujeto
que con la práctica estas molestias desaparecerán; con respecto a los otros
dos problemas, pueden escogerse otros procedimientos de relajación tales
como la relajación pasiva o la relajación con visualización, o bien adaptar
el protocolo evitando las zonas que producen molestias.
Otro problema que puede surgir es que algunas personas, al relajarse,
empiezan a respirar por la boca. A estas personas hay que recomendarles
que respiren por la nariz.
4.2. Entrenamiento en respiración
Aunque existe el tópico de que la respiración es un fenómeno automático

que funciona solo (porque si no moriríamos), se olvida que responde a un
patrón específico aprendido que resulta a veces ineficaz e inadecuado. La
respiración es un patrón de conducta que puede controlarse voluntaria-
mente, salvo el hecho de dejar de respirar, debido a que el aumento de
dióxido de carbono dispara los centros cerebrales respiratorios, que fuer-
zan a la persona a respirar.
El entrenamiento en respiración, además de ser una técnica que se uti-
liza en trastornos respiratorios, es una de las técnicas más sencillas y rápi-
das para relajarse, tanto en situaciones de estrés como cuando el sujeto
tiene altos niveles de activación. Además, la respiración se va a utilizar
tanto en la relajación como en la meditación, la visualización, el yoga y la
biorretroalimentación.
Normalmente, las técnicas respiratorias no son muy empleadas por los
terapeutas ocupacionales porque se cree, erróneamente, que deben ser utili-
zadas solo por fisioterapeutas y enfermeros. Es cierto que la fisioterapia
respiratoria es una especialidad de la fisioterapia, pero su objetivo suelen

ser solo los problemas respiratorios y sus métodos habitualmente son ma-
nuales y mecánicos. Sin embargo, destacan algunos terapeutas ocupaciona-
les que han trabajado con estas técnicas. Sin duda, uno de ellos es Anna
Migliore (Anna Norweg de casada), terapeuta ocupacional que ha estable-
cido un tratamiento eficaz para la disnea (Migliore, 2004, et al., 2005; Nor-
weg, 2008), así como procedimientos de evaluación (Norweg et al., 2011).
Otros terapeutas ocupacionales han utilizado las técnicas respiratorias como
medios –dentro de paquetes terapéuticos– para disminuir la activación en
sujetos con lesión cerebral (Lysaght y Bodenhamer, 1990), sujetos con dé-
ficit cognitivo (Kenner, 2009) y astenia en cáncer (Fernández, 2012). En
psicología, dentro de las técnicas cognitivo-conductuales, el entrenamiento
respiratorio suele ser secundario a las técnicas de relajación, pero hay un
conjunto de autores que las colocan independientemente (Lehrer y Wool-
folk, 1993, 2007; Timmons y Ley, 1994; Fried y Grimaldi, 1993).
Existen muchos procedimientos que se pueden utilizar en un entrena-
miento en respiración. Se pueden dividir los diferentes procedimientos
para el entrenamiento en respiración de diferentes maneras (Van Dix-
hoorn, 2007). Se van a detallar los que nos parecen más importantes o más
estudiados: respiración abdominal, respiración con los labios fruncidos,
respiración alterna, respiración rítmica y en último lugar se propone un
modelo de intervención específica que integra diferentes técnicas.
4.2.1. Respiración diafragmática o abdominal
Se considera el procedimiento terapéutico respiratorio más común y es

bastante efectiva tanto como técnica de desactivación para controlar el
estrés. Consiste en respirar con la zona baja de los pulmones, la zona dia-
fragmática. El diafragma, al moverse, mueve el abdomen y por ello se
puede hablar de respiración abdominal.
La respiración diafragmática (RD) se puede utilizar en cuatro gru-
pos diferentes de trastornos: 1) como técnica de desactivación para al-
gunos trastornos de ansiedad, tales como el trastorno por ansiedad ge-
neralizada y el pánico (Ley, 1991), normalmente, en el caso del pánico,
dentro de un paquete terapéutico Zuercher-White, 1998), aunque tam-
bién se utiliza como técnica aislada (Clark et al., 1985); 2) problemas
relacionados con el estrés (Fried, 1993); 3) problemas respiratorios,
como el asma y el EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); y

4) problemas relacionados con la respiración y el control respiratorio,
como la hiperventilación, la aerofagia por tragar excesiva cantidad de
aire (Cigrang et al., 2006) y el síndrome de rumiación, como interven-
ción única (Chitkara et al., 2006) o dentro de la técnica de reversión de
hábitos. En el caso del EPOC se ha utilizado desde la década de los 20
(Hofbauer, 1925) como tratamiento sintomático del enfisema y, aunque
ha sido cuestionado recientemente (Cahalin et al., 2002) por la falta de
calidad de los estudios, se mantiene un cierto consenso acerca de su
eficacia en la mejora de la tolerancia al ejercicio, de los gases en sangre
y de la movilidad muscular del diafragma (Cancelliero et al., 2014).
4.2.2. Respiración de labios fruncidos y otros procedimientos

relacionados con el control del aire
El control del paso del aire es una buena manera de modificar el tipo de
respiración. Centrados en este punto existen tres procedimientos diferen-
tes: la respiración de labios fruncidos, la inhalación lenta y el entrena-
miento en resistencia.
En la respiración de labios fruncidos hay que evitar la espiración for-
zada porque puede aumentar la turbulencia de las vías respiratorias. Se
considera que la respiración de labios fruncidos produce cambios positi-
vos (reduce la frecuencia respiratoria, la ventilación por minuto y el nivel
de dióxido de carbono; incrementa el nivel tidal, la presión de oxígeno
arterial y la saturación de oxígeno [Bianchi et al., 2004]) y efectos positi-
vos sobre el tiempo de recuperación después de hacer ejercicio (Garrod
et al., 2005). Aunque su eficacia en mejorar la disnea varía mucho entre
los sujetos (Bianchi et al., 2004), dos estudios de calidad (Nield, 2007;
Zhang, 2008) proporcionan resultados positivos en la disnea de esfuerzo,
en la función física (Nield, 2007), en la disnea, en actividades de la vida
diaria, en calidad de vida y en tolerancia al ejercicio (Zhang, 2008).
El procedimiento llamado inhalación lenta tiende a mejorar la distri-
bución del movimiento respiratorio disminuyendo el riesgo de hiperventi-
lación, sobre todo si la respiración es por la nariz. Un buen ejemplo de
este tipo de respiración es cuando se huele un agradable perfume y existe
un deseo de llenarnos del perfume. La respiración por la boca reduce el
tiempo de inhalación.
Figura 4.1. Respiración de labios fruncidos. Se toma el aire por la nariz y se

suelta por la boca (como si se estuviera silbando) muy lentamente.
El entrenamiento en resistencia busca mejorar los músculos relacio-

nados con la respiración, sobre todo el diafragma y los músculos intercos-
tales. La técnica comenzó, en sus orígenes, mediante períodos prolonga-
dos de hiperapnea (hasta de 15 minutos), generalmente dos veces al día
(Leith y Bradley, 1976), pero ha sido el entrenamiento con dispositivos
que imponen una carga durante la inspiración lo que ha desarrollado la
técnica. Hay dos tipos de dispositivos: resistivos y de tipo umbral. En el
primer tipo el sujeto inspira a través de orificios con diámetros progresi-
vamente menores, de esta manera se incrementa la carga y así el sujeto
mejora su resistencia. El inconveniente es que si no se controla la estrate-
gia ventilatoria necesaria, se puede desarrollar un patrón respiratorio lento
y profundo con el riesgo de hipoventilación. Para evitar este problema se
crea el segundo tipo de dispositivo (Nickerson y Keens, 1982), con carga
inspiratoria tipo umbral que permite inspirar únicamente después de al-
canzar una cierta presión inspiratoria, de manera que la fuerza requerida

es independiente del flujo inspiratorio.
4.2.3. Respiración alterna o alternada
El yoga es un estilo de vida que proviene de la India y algunos terapeutas

ocupacionales (Maillo, 2005) consideran que es un sistema de regulación
ocupacional. De hecho, los tres componentes del yoga –meditación, pra-
nayama (ejercicios respiratorios) y posturas– han sido ampliamente utili-
zados por los terapeutas ocupacionales. En este apartado se va a hablar de
los ejercicios respiratorios, ya que uno de los pilares del yoga es la respi-
ración correcta. Para ello se han diseñado diferentes técnicas o procedi-
mientos que implican un control consciente y preciso de la respiración,
que los yoguis denominan pranayama. Entre las numerosas técnicas exis-
tentes, se va a escoger la respiración alterna o alternada, que significa
respirar alternadamente por un orificio nasal y luego por el otro. Tradicio-
nalmente, esta práctica se denomina nadisuddhi pranayama. Habitual-
mente los terapeutas ocupacionales han utilizado esta técnica para facilitar
la relajación (Anderson y Winterbone, 1979; Mailoo, 2006).
Esta técnica se asienta en un fenómeno natural denominado ciclo na-
sal, que significa que aparece un mayor o menor flujo del aire en un orifi-
cio nasal en comparación con el otro, es decir, una alternancia de la res-
puesta de congestión-descongestión en las dos fosas nasales. Su período
varía ampliamente de 25 minutos a ocho horas con una media de entre una
hora y media y cuatro horas durante el estado de vigilia.
Se ha observado que esta técnica puede reducir las tasas respiratorias
en descanso. La respiración alterna forzada en el orificio nasal derecho
produce una bajada en la presión intraocular en sujetos sanos que va del
6,19% al 27% (Mailoo, 2008) y en sujetos con glaucoma (Backon et al.,
1990). También produce un incremento de las amplitudes pico del P300
en Fz, Cz y Pz en sujetos que practicaban habitualmente este tipo de respi-
ración (Sarang y Telles, 2006). Otros efectos, como cambios en la tasa
cardíaca, resistencia electrodérmica, presión arterial, que algunos estudios
han remarcado (otros no) necesitan una mayor investigación para poder
ser señalados (Mailoo, 2008).
Para la respiración alterna se emplea una particular posición de la mano
(se llaman mudras y este caso vishnu mudra). En un primer momento se
busca alternar los orificios nasales de forma lenta y regular. En una práctica
avanzada se espera que se mantenga un ritmo respiratorio 1-4-2 (inhala-
ción-retención de la respiración-exhalación). La retención requiere práctica.
El procedimiento es el siguiente: se debe estar sentado cómodamente
con la espalda derecha: columna, cuello y cabeza alineados. El cuerpo
tiene que estar erecto, pero relajado. La mano izquierda descansa en la
pierna o en el reposamanos de la silla. La mano derecha adopta una posi-
ción característica: los dedos corazón e índice se colocan hacia dentro, el
dedo pulgar se usa para cerrar el orificio nasal derecho y el dedo anular
para cerrar el orificio izquierdo.
1. Coloque el pulgar de la mano derecha en el orificio nasal derecho.

Presione el orificio suavemente con el pulgar para tapar el orificio.
Exhale lentamente a través del orificio izquierdo. Cuando se exha-
la completamente, se puede realizar una pausa natural. Cuando es-
té dispuesto, inhale lentamente a través del orificio izquierdo.
2. Interrupción. Suavemente mantenga ambos orificios cerrados.
3. Retire el pulgar y exhale despacio a través del orificio derecho.
Cuando se exhale completamente puede hacer una pausa natural
4. Interrupción. Suavemente mantenga ambos orificios cerrados, des-
pués libere el orificio izquierdo y exhale (vuelva al punto 1).
5. Repita el ciclo durante entre cinco y diez minutos.
4.2.4. Respiración rítmica
En el método de contar respiraciones existen diferentes modalidades, pero

destaca una: el método uno respiratorio (respiratory one method), que,
aunque algunos autores lo incluyen dentro de los procedimientos de medi-
tación, es una técnica sencilla a caballo entre la relajación y la meditación.
Es una técnica que diseña Benson en 1975 cuando su interés era simplifi-
car las técnicas de meditación. Tal como se han desarrollado las técnicas
de meditación (con programas muy bien protocolizados), esta técnica se
encontraría, con mejor criterio, dentro de las técnicas de respiración.
Se cierran los ojos y se empieza a respirar profundamente, cada vez
que se exhala el aire se repite mentalmente la palabra uno. Si se tienen
pensamientos intrusivos, no hay que preocuparse y se vuelve a la atención
sobre uno. A la vez que se dice la palabra uno, se visualiza la palabra uno
como si estuviera delante en un gran letrero luminoso. Después de un

período de entre tres y cinco minutos se respira profundamente y se abren
los ojos. Algunos autores sustituyen la palabra uno por vamos o venga,
pero esto puede producir un efecto de activación más que de tranquilidad.
Otros autores informan de que puede realizarse con los ojos abiertos o
cerrados. Se recomienda mantener los ojos cerrados, salvo al inicio y para
quitar ciertos miedos que puedan experimentar algunas personas. También
se puede contar del uno al diez (decir: uno, dos, tres, etc.) y luego volver a
empezar. Se puede también decir dentro-fuera para acompañar la inspira-
ción-espiración. En este método, en sus diferentes versiones, la cadencia
ayuda al sujeto a llevar un ritmo; esto, posiblemente, le haga ser más
consciente de la respiración y quizá también posibilite mantener una res-
piración más lenta.
Existe la respiración regulada (RR), un tratamiento multicomponente
que intenta inhibir la tartamudez enseñando al sujeto un patrón respirato-
rio relacionado con la tartamudez (Azrin y Nunn, 1973). Consta de varios
componentes: entrenamiento en concienciación, entrenamiento en una
respuesta de competencia, entrenamiento en motivación y entrenamiento
en generalización. La respiración regulada es una aplicación de la terapia
de reversión de hábitos. Existen varias versiones de la RR y la más simpli-
ficada (Wagaman et al., 1993) consta de entrenamiento en concienciación,
entrenamiento en respuesta de competencia y apoyo social. En el entre-
namiento en concienciación, el cliente identifica cada ocurrencia de tar-
tamudeo hasta que es capaz de detectar el tartamudeo. En la fase de res-
puesta de competencia, el cliente deja de hablar contingentemente con la
detección de un principio de tartamudeo y realiza una respuesta competi-
tiva de dos partes: respiración diafragmática y exhalar despacio antes de
hablar. En tercer lugar se encuentra el componente apoyo social en el que
una persona de apoyo recuerda al cliente que debe utilizar una respuesta
de competencia y le refuerza por emplear la correcta.
4.2.5. Modelo integrado de intervención respiratoria
Se plantea un ejemplo de modelo tal como lo formula McLaughlin (2009),

que ha sido ligeramente modificado, en donde se señalan las fases del
procedimiento y los objetivos de cada fase:
A) Análisis
Cuantificar los síntomas relacionados con una respiración inadecuada,

identificar los estímulos o situaciones que provocan el problema (dolor,
estrés, situaciones, pensamientos, emociones), identificar las conductas
respiratorias inadecuadas (respiración básicamente torácica, respiración
bucal, ninguna pausa entre respiraciones, etc.).
B) Educación
Explicar el papel que la respiración alterada puede representar en la

producción de los síntomas, dar información sobre el tipo de respiración
(identificado en el análisis, explicar qué constituye una respiración ade-
cuada y explicar lo que implica cambiar de una respiración inadecuada a
una respiración adecuada).
C) Toma de conciencia
Síntomas que aparecen cuando la respiración se altera, qué situaciones

externas y qué estados internos (pensamientos, emociones) provocan la
respiración alterada, cómo cambia la mecánica de la respiración en res-
puesta a los disparadores, cómo la mecánica respiratoria es diferente
cuando se respira adecuadamente.
D) Biorretroalimentación
La capnografía (medida del dióxido de carbono) para registrar ETCO2

(CO2 espiratorio final) y la tasa respiratoria, la ratio al inhalar y al exhalar
(la exhalación debería durar más) y el patrón (debería ser lento y rítmico)
permiten utilizar la información para plantear una visión objetiva del pa-
trón respiratorio, entrenamiento en biorretroalimentación con capnografía,
realizar ejercicios respiratorios en casa, con capnógrafo o sin él, depen-
diendo de los medios disponibles.
E) Modificación de conducta
Modificar el patrón respiratorio inadecuado disparado por determina-

dos estímulos y situaciones a través de un incremento de la conciencia de
esas situaciones y utilizar las técnicas respiratorias para controlar el patrón
respiratorio y la situación problemática, practicar a diario la respiración ade-
cuada para reforzar el nuevo aprendizaje, si hay un control motor ina-
decuado que probablemente estaría relacionado con el problema, añadir
un programa de ejercicio, una corrección de la postura se puede introducir
para mejorar la mecánica de la ventilación.
Las previsiones de duración suele ser de entre cinco y seis semanas en
el período de un mes, aunque determinadas dificultades pueden requerir
más sesiones.
4.3. Entrenamiento en meditación
Como en la relajación y en la respiración, no existe una única forma de me-

ditar sino un importante conjunto de técnicas. La meditación está relacionada
(aunque difiere en aspectos fundamentales) con la hipnosis, la relajación, la
oración y el soñar despierto. Difiere de ellas en que remarca el estado de
alerta y la búsqueda de expandir la concienciación y el incremento de la
integración y la cohesión (Snaith, 1998). Es una práctica espiritual y de cura-
ción muy antigua. Es una forma de entrenamiento mental que requiere un
apaciguamiento o vaciamiento de la mente y esto implica un estado de “ob-
servación distanciada” que permite a los practicantes ser conscientes de lo
que les rodea, pero, simultáneamente, ser capaces de no pensar sobre ello.
Todo tipo de meditación se basa en la autobservación de la actividad
mental, en el entrenamiento para mejorar la conciencia y en la actitud de
aceptar el proceso más que el contenido.
En la terapia ocupacional, uno de los primeros trabajos que se servían
específicamente de meditación es el de Walloch (1978); precisamente, la
usa para el dolor; luego una veintena de trabajos con terapia ocupacional
formalizan la utilización de la meditación en terapia ocupacional, pero
entre todos destaca Denise Reid (Reid, 2011; Reid y Naseer, 2012), quien
ha teorizado sobre la necesidad de que los terapeutas ocupacionales en su
práctica empleen la presencia atenta o se le enseñe a los estudiantes de
terapia ocupacional (Reid, 2013). Reid (2009) considera que la autorrefle-
xión crítica, que forma parte del perfil profesional del terapeuta ocupacio-
nal de Canadá (Profile of occupational therapy in Canada, 2007) es una
parte importante del desarrollo de la atención plena. Esta autora diseña un
método de atención plena en terapia ocupacional empleado para mejorar
las capacidades del terapeuta ocupacional en su práctica clínica.
Hay diferentes tipos de meditación, hay también un desarrollo históri-
co de la práctica de la meditación y también hay “modas”. Unos procedi-
mientos van perdiendo vigor y otros aparecen con mucha intensidad para
luego volver a decaer. Para ordenar los diferentes tipos de meditación se
va a utilizar la clasificación clásica de Shapiro (1982), que distingue tres
(aunque luego en la bibliografía posterior se simplificará en dos). El pri-
mer tipo se denomina meditación concentrativa, su centro de atención es
un objeto específico preseleccionado. En segundo lugar se encuentra la
meditación mindfulness o no concentrativa, cuyo objeto de atención es
la experiencia y percepción del fondo o del todo. Hay un tercer grupo que
cita Shapiro (aunque no pone ejemplos) en donde el sujeto cambia de uno
a otro de los anteriores tipos. Esta división resulta en ocasiones un tanto
artificial, ya que la mayoría de los procedimientos contienen elementos de
los otros grupos. Por ejemplo, la meditación trascendental (un procedi-
miento típico del primer grupo) recurre también a la atención plena cuan-
do el sujeto domina la meditación en un objeto. En el segundo grupo se
encuentra la meditación vipassana (base de muchas de las técnicas poste-
riores). Esta meditación fue introducida en Occidente por Goenka (1924-
2013). En esta meditación, durante los tres primeros días los practicantes
utilizan como procedimiento la concentración en la propia respiración, así
que se la podría considerar un tipo de meditación concentrativa. Se puede
decir que la división anteriormente expuesta es útil a efectos pedagógicos
y solo es cierta si se tiene en cuenta el énfasis que pone el autor en uno u
otro de los conjuntos de procedimientos, ya que, como se ha dicho, la
mayoría de los autores utilizan ambos métodos en algún momento.
En el primer grupo se encuentran los procedimientos que histórica-
mente primero se utilizaron: meditación trascendental, la respuesta de
relajación de Benson y la meditación clínicamente estandarizada.
Dentro de las técnicas de entrenamiento en mindfulness o de atención
plena se encuentran a su vez dos enfoques diferentes: en el primero se
consideran aquellos procedimientos que se sirven de un entrenamiento
implícito de mindfulness. Dentro de este apartado aparecen la reducción
de estrés basada en el mindfulness (mindfulness-based stress reduction
[MBSR]), la terapia cognitiva basada en el mindfulness (MBCT) y el
entrenamiento en prevención de recaídas para adicciones basado en el

mindfulness. Por otro lado están aquellos procedimientos que utilizan
componentes de la atención plena dentro de sus paquetes terapéuticos. En
este grupo se puede incluir la terapia de aceptación y compromiso, y la
terapia dialéctico-comportamental. Mindfulness o atención plena es un
constructo complejo que puede ser comprendido como la capacidad de
poner atención con un objetivo, en el momento presente y sin juzgar lo
que está ocurriendo. El término mindfulness o atención plena puede signifi-
car tanto un proceso (la práctica del mindfulness) como un resultado (la
atención plena como toma de conciencia). Para medir el mindfulness o aten-
ción plena como resultado han surgido en la última década, al menos, una
docena de instrumentos de autoinforme. El instrumento más utilizado es el
MAAS (mindfulness attention awareness scale) (Brown y Ryan, 2003,
existe adaptación al castellano Barajas y Garra, 2014).
La reducción de estrés basada en el mindfulness fue desarrollada por
Kabat-Zinn (1982), quien realizó el procedimiento al ser practicante de
yoga y meditación zen. Los componentes del programa son cinco: medita-
ción sentado, práctica informal, meditación caminando, exploración cor-
poral y estiramientos sencillos basados en el yoga (hatha yoga). La medi-
tación sentado se puede practicar en una silla o en el suelo. El elemento
principal es la observación de la respiración. Si uno se distrae hay que
volver a la respiración. A medida que se avanza, se pasa a observar el
cuerpo, los sonidos, los pensamientos, los sentimientos, etc. La práctica
informal se refiere a utilizar la atención plena en la vida cotidiana, es de-
cir, poner la atención en el momento presente prestando atención a las
actividades cotidianas, siguiendo las palabras de Kabat-Zinn: “saber lo
que hacemos en el momento en que lo hacemos, además de qué pensamos
y sentimos en cada momento”. Si resultara difícil al inicio, se puede elegir
alguna actividad concreta y luego se va ampliando a otras actividades. En
la práctica informal se intentará tomar conciencia de los acontecimientos
agradables (semana 3) y de los acontecimientos desagradables y estresan-
tes (semana 4). En la exploración corporal (body scan), el sujeto se acues-
ta boca arriba y hace que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo.
Se empieza por los dedos del pie izquierdo y se acaba en la parte superior
de la cabeza. Se considera una forma de meditación (semanas 1 y 2). Pos-
turas de yoga (hatha yoga) (semanas 3 y 4); se considera que el hatha
yoga realizado con atención es una forma de meditación. Se efectúan ejer-
cicios suaves de estiramiento con gran lentitud.
La terapia cognitiva basada en el mindfulness (MBCT) ha sido dise-

ñada para reducir las recaídas en la depresión recurrente. Es una integra-
ción de la terapia cognitivo conductual (TCC) para la depresión (Beck
et al., 1979) con los componentes de la MBSR de Kabat-Zinn. A diferen-
cia de la terapia cognitiva, el MCBT no se intenta cambiar el contenido de
los pensamientos, sino que se pretende que el sujeto sea más consciente de sus
pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales, y de sus relaciones
entre ellos. La MBCT ha probado ser efectiva en la prevención de recaí-
das en la depresión recurrente (Ma y Teasdale, 2004; Teasdale et al.,
2000) y en la depresión después de una lesión cerebral (Bédard et al.,
2014). Se ha utilizado también en la prevención de suicidios (Hawton
et al., 2005), para tratar la ansiedad y la depresión en sujetos bipolares con
ideación suicida y en sujetos bipolares (Weber et al., 2010), así como en
casos de fobia social (Piet et al., 2010). Una versión adaptada de MBCT
en grupo ha sido utilizada para el trastorno de ansiedad generalizada
(Evans et al., 2008) y para el estrés postraumático (estudio piloto, King
et al., 2013).
Recientemente, han aparecido formas de meditación que, aunque se
encuentran aún en sus inicios, merecen ser mencionadas. Se refieren a un
tipo de meditación basada en la bondad (Galante et al., 2014; metanáli-
sis). Se basan en una parte de la filosofía budista que se denomina bon-
dad amorosa (metta) y compasión (karuna). Estos términos pueden rela-
cionarse (y a veces pueden considerarse términos intercambiables) con
empatía, altruismo, conexión, amor compasivo y ágape. Aunque la com-
pasión forma parte de las meditaciones que se han visto anteriormente, en
ellas estos conceptos son el punto principal y se llega a la compasión a
través de la práctica de ejercicios de meditación específicos. Aunque
resulta difícil comprender estos aspectos desde nuestra perspectiva cultu-
ral, permiten un cambio de actitudes y creencias no abordables desde
otras perspectivas. Hay, al menos, cuatro abordajes: meditación basada
en la compasión, meditación basada en la bondad amorosa, entrenamien-
to para una mente compasiva (CMT en inglés) y un cuarto abordaje que
es una mezcla de versión corta de la meditación basada en la bondad
amorosa y el contacto intergrupo imaginado (Crisp y Turner, 2009). El
entrenamiento para una mente compasiva consiste en 12 sesiones sema-
nales de dos horas impartidas de forma individual. El entrenamiento está
dirigido a la autocompasión y el remordimiento para aumentar la auto-
comprensión mediante técnicas que promuevan autoapaciguamiento,
cuando los practicantes están sintiendo ansiedad, ira o malestar (Gilbert y
Procter, 2006). En último caso, el formato de entrenamiento en medita-

ción en la bondad amorosa breve y el contacto intergrupo imaginado es
una simulación mental de la interacción con un miembro o miembros de
un grupo concreto.
Recientemente, Reid (2013) ha diseñado un programa integrando
los tres procedimientos principales que ya se han visto (MBSR, MBCT
y meditación basada en la bondad amorosa) en un programa de ocho
semanas: en la primera y segunda semanas se centra en la toma de con-
ciencia en la atención plena. Para ello se efectúan dos meditaciones:
comer atentamente una pasa y una meditación corta sobre la respi-
ración. Además se incluye una lectura sobre los eventos agradables para
tener conciencia de los eventos agradables que suceden durante la se-
mana. La segunda semana incluye la exploración corporal. La tercera
semana se centra en la respiración y en cómo esta puede ayudar a tomar
conciencia de las emociones, pensamientos y sensaciones corporales.
La cuarta semana se aborda la exploración corporal y la meditación en
la respiración. Se utiliza también en esta semana la atención plena en la
vida cotidiana. En la quinta semana, una meditación más larga en la respi-
ración y lecturas sobre la comunicación atenta. La sexta semana se
practica el denominado “Movimiento atento” basándose en la concien-
cia corporal, que comienza en el ejercicio de exploración corporal al
que se añade un vídeo guiado sobre qigong para remarcar lo anterior.
En la semana séptima se introduce la meditación en la bondad amorosa
y se repite la meditación qigong. La práctica informal se basa en la
bondad amorosa. Se incluyen lecturas sobre la compasión y la auto-
compasión. En la octava semana se utiliza la meditación en la bondad
amorosa y una meditación de 30 minutos. Las lecturas se centran en la
reflexión y la autorreflexión.

con el entrenamiento en meditación
Una reciente revisión en la literatura de MBSR ha mostrado que este tipo

de programas no tiene ningún efecto adverso (Praissman, 2008). Lo
mismo se puede decir para MBCT. Sin embargo, diferentes autores han
señalado que podría haber algunos trastornos en los que la meditación es-
taría contraindicada. Por ejemplo, en sujetos con obsesión-compulsión
(Didonna, 2009), MBCT en sujetos con un episodio depresivo agudo

(Teasdale et al., 2000), psicosis, intentos de suicidio recientes o manía
(Lustyk et al., 2009). No obstante, no existen estudios que demuestren
estas limitaciones y se deben más a recomendaciones de personas experi-
mentadas en el trabajo con meditación. Es mas, se ha descubierto que en
el caso de los sujetos con depresión aguda (Kenny y Williams, 2007) y
psicosis (Chadwick et al., 2009) esta limitación no ocurre y al menos al-
gunas de las personas con este trastorno podrían beneficiarse del procedi-
miento. De cualquier manera, se recomienda a los sujetos con estos tras-
tornos que participen en una meditación más ligera antes de entrar en un
programa más largo. Se ha observado que pueden aparecer ciertos efectos
adversos en determinados procedimientos de meditación que no están
dentro de nuestra clasificación, tales como retiros de meditación zen que
duran varios meses (Yorston, 2001) o un yoga extremo como el yoga
bikram (Lu y Pierre, 2007).
4.4. Biorretroalimentación
La biorretroalimentación (BR) es un procedimiento que utiliza algún

tipo de equipamiento que revela al sujeto alguno de sus cambios fisioló-
gicos, normales o anormales, de forma visual, auditiva o vibratoria, con
el fin de manipularlos. La mayoría de la actividad del cuerpo de un suje-
to funciona por sistemas de biorretroalimentación. Los comienzos de la
BR están ligados a la terapia ocupacional, ya que D. M. Brown, terapeu-
ta ocupacional de la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory
(Estados Unidos), trabajó en el equipo pionero que inició la BR en reha-
bilitación y publicó diferentes artículos y documentos específicos que
permitieron acercar la BR a la terapia ocupacional de una forma origi-
nal. La misma AOTA ha reconocido su valor en la práctica de los tera-
peutas ocupacionales (Abildness, 1981). En Estados Unidos la acredi-
tación más aceptada es la Biofeedback Certification Institute of
America, que admite entre sus estudios a la terapia ocupacional y, de
hecho, hay un número considerable de terapeutas ocupacionales con esta
titulación. El uso de la BR por parte de los terapeutas ocupacionales
depende de dos elementos: 1) los terapeutas ocupacionales no están fa-
miliarizados con los aparatos de registros psicofisiológicos ni siquiera
para utilizarlos en la evaluación, esto no ocurrió en el pasado, cuando se
utilizaban normalmente (por ejemplo, Trombly y Cole, 1979; Trombly y

Quintana, 1983; Ferriell et al., 2000); y 2) la limitación profesional de
utilizar agentes físicos (ultrasonidos estimulación eléctrica, etc.) y dejár-
selos a fisioterapeutas y enfermeros no está clara, y ello es así por un
motivo: la BR se considera más una herramienta de registro que un
agente físico cuya intención es penetrar la piel y los tejidos (King,
1992). Como modalidad terapéutica el aparataje es un medio más que un
fin para conseguir un autocontrol psicofisiológico. En Estados Unidos se
permite, de cualquier manera, que los terapeutas ocupacionales utilicen
los agentes físicos como parte de un programa de terapia ocupacional;
en otros países (por ejemplo, los asiáticos en general) ni siquiera se con-
sidera esta limitación (BR como objetivo de tratamiento) y se considera
como una de las modalidades que pueden emplear los terapeutas ocupa-
cionales. King (1992) realizó una encuesta entre centros clínicos de te-
rapia ocupacional y centros académicos y descubrió que el 47% de los
centros se servía de alguna modalidad de BR; y el 59% indicaban que
les gustaría utilizarla en el futuro. Además, en el 47% de los currículos
académicos se incluía la BR en la parte de la discapacidad física. Los
terapeutas ocupaciones utilizan la BR sobre todo en rehabilitación y
dolor (Garra, 2004) se citan aquí algunos ejemplos en diferentes trastor-
nos: infarto cerebral (Hsu, 2012; Schuck, 2011), amputados (Butkus,
2014), trastornos musculoesqueletales relacionados con el trabajo (Go-
lebowicz, 2014), rehabilitación de la mano en sujetos con infarto cere-
bral (Haji-Ahmed et al., 2015) y lumbalgia (Strong, Cramond y Mass,
1989). En los últimos años, numerosos terapeutas ocupacionales han
empezado a estudiar y a trabajar con el neurofeedback o la biorretroali-
mentación EEG (McCormack, 2010) sobre temas tan interesantes como
el TDAH (Kim, 2014) o el autismo (Vosooghiferd et al., 2013).
4.4.1. Protocolo del entrenamiento en biorretroalimentación
En el tratamiento con BR hay una gran disparidad con respecto a su efica-

cia. Cuando aparece un estudio controlado con resultado positivo se puede
considerar que el tratamiento es eficaz.
Pero cuando el resultado es negativo se pueden considerar varios facto-
res que se deben tener en cuenta para analizar con más claridad los resulta-
dos. Los más importantes son: 1) que se realice un insuficiente número de
sesiones hablando en términos generales, para la mayoría de los problemas

de salud mental y física se pueden obtener buenos resultados entre la octa-
va y la duodécima sesión –para algunos problemas como la epilepsia, el
alcoholismo y el TDAH (normalmente se habla de neurofeedback) son
necesarias entre 30-60 sesiones (Moss, 2002)–; 2) que haya un insuficiente
duración de cada sesión de tratamiento; 3) el entrenador no tiene suficien-
te práctica con la BR o con una modalidad concreta; 4) el entrenador no
tiene habilidades clínicas para manejar al usuario –en ocasiones se ha con-
siderado que, por cuestiones de metodología experimental, no era adecua-
do intervenir tal como lo haríamos si no fuera una intervención experimen-
tal, obviando elementos de la terapia intrínsecos y necesarios para la
mejoría del sujeto–; 5) la modalidad de BR no es la óptima para ese pro-
blema y ese sujeto; 6) el aparato biorretroalimentador que se utiliza tiene
limitaciones que no se conocen o que no se han tenido en cuenta; 7) la BR
se utiliza aisladamente, (“se pone al sujeto frente al aparato y se espera a
que funcione”) cuando es necesario utilizarla dentro de un programa esta-
blecido por un análisis funcional; 8) no se han dado estrategias de entre-
namiento para casa en el período entre sesiones y para después de finalizar
el entrenamiento; 9) el entrenador no es capaz de transferir las habilidades
aprendidas en el laboratorio clínico a situaciones y reforzadores naturales;
y 10) el sujeto no tiene motivación y habilidades básicas para que el trata-
miento sea eficaz en su caso.
Después de tener en cuenta estos elementos (y posiblemente algunos
otros específicos) se describe un protocolo básico:
1. Fase informativa y de compromiso previo. Consiste en explicar al

cliente en qué consiste el entrenamiento en BR y cuáles son sus
objetivos y limitaciones. En esta fase se debe establecer un contra-
to (al menos verbal) de las condiciones del entrenamiento e infor-
mar al sujeto del posible número de sesiones, la mejoría esperada
y la necesidad de una actitud personal que posibilite el cambio.
2. Evaluación. Hay cuatro tipos de evaluación. a) Una evaluación
que permita determinar el problema objetivo y de esta manera el
tratamiento óptimo. A esta evaluación se le llama análisis funcio-
nal del problema (véase el capítulo 2). b) Se considera que una lí-
nea base psicofisiológica del sujeto frente a situaciones especial-
mente estimulares o activadoras (entre ellas el estrés) nos permite
conocer mejor al sujeto fisiológicamente y establecer en algunos
casos las posible explicación de la limitación de nuestro tratamien-
to. A esta evaluación se le llama perfil de estrés psicofisiológico.

c) Es necesario determinar las habilidades que se consideran nece-
sarias para optimizar los resultados en la BR. Normalmente se
consideran dos: relajación y visualización. Para ver los efectos de
la relajación y visualización y su capacidad para determinar cam-
bios psicofisiológicos se suele hacer el perfil de relajación psicofi-
siológico (Kazan, 2013; Díaz, 2003), que consiste en un registro
de línea base de dos minutos seguido por ensayos de tres minutos de
duración de distintas técnicas de relajación: respiración, relajación
muscular pasiva, relajación muscular progresiva, entrenamiento
autógeno y visualización guiada. Permite conocer qué áreas fisio-
lógicas responden a la relajación más rápidamente, hasta qué pun-
to se relaja el sujeto y cómo el perfil de estrés puede resultar in-
cómodo. Los usuarios agradecen que en la misma sesión se haga
una práctica de este tipo. Este perfil, aunque se usa clínicamente
no se ha validado y protocolizado. También se pueden usar cues-
tionarios específicos para evaluar la capacidad de visualización. d)
Perfil psicofisiológico específico al problema objetivo siempre
que exista un modelo psicofisiológico del problema. Por ejemplo,
Haynes et al. (1982) para el dolor de cabeza valdría como ejem-
plo, aunque hay que añadir las nuevas aportaciones que han hecho
tanto su equipo como otros investigadores. Sin duda, una batería
de instrumentos de evaluación específicos (entre ellos cuestiona-
rios) puede resultar de ayuda.
3. Sesiones de entrenamiento. Es necesario que el entrenamiento se
efectúe en condiciones óptimas, para ello se considera útil que el
sujeto se encuentre relajado y/o con baja activación. Por ello es
necesario comenzar con alguna técnica de relajación. La sesión
tendría las siguientes fases. a) Se ajusta el aparato y se optimiza el
lugar donde se celebra la sesión. b) Sesión previa en donde se le
muestra al sujeto cómo funciona el aparato, se le informa y se re-
suelven sus dudas sobre la técnica. c) Sesión de entrenamiento.
Cada sesión dura entre 30 y 45 minutos y comienza con la estabi-
lización de la señal (5 minutos) y una línea base (2 minutos). Se
realizan ensayos de entre 1 y 5 minutos con descansos de 1-2 mi-
nutos. Resulta esencial que desarrolle dos elementos importantes:
conciencia de la señal que está entrenando (entrenamiento senso-
rial) y que sea consciente y domine la estrategia que está utilizan-
do para cambiar la señal, ya sea fisiológica (relajación o respira-
ción) o cognitiva (visualización o distracción). Si se considera ne-

cesario se le pueden enseñar al sujeto habilidades de autorrefoza-
miento (ya sea a través de visualización o de lenguaje interno).
4. Ejercicios para casa. Se considera que los ejercicios y el entrena-
miento en casa amplifican y fortalecen la práctica en la clínica
(Gauthier et al., 1994). La práctica puede realizarse con un aparato
similar al aparato que se está utilizando en la clínica (en el merca-
do existen pequeños aparatos caseros de BR), o bien con otro que
esté relacionado con la modalidad y que tenga el mismo objetivo:
entrenamiento autógeno (temperatura) y estiramientos (BR-EMG).
Suele ser necesario dar instrucciones por escrito y proporcionar
algún registro de duración de la práctica en casa.
5. Generalización de las habilidades aprendidas. Suele haber un
proceso continuado en donde el sujeto no tiene la señal biorretro-
alimentadora y se intenta controlar la señal en diferentes situacio-
nes (por ejemplo, hablando, en una situación provocada estresan-
te), pero va a depender del sujeto concreto. Es importante que se
sigan realizando tareas para casa y sesiones de recuerdo que anali-
cen los problemas que puedan haber surgido.
4.4.2. Biorretroalimentación de la posición de la cabeza
En sujetos con parálisis cerebral se encuentra un pobre control de la cabe-

za o incapacidad para mantener la cabeza derecha. Este problema es una
cuestión que ha preocupado a los terapeutas ocupacionales que incluso
han utilizado la BR (por ejemplo, O’Brien y Tsunami, 1983). Aunque se
han empleado varios aparatos diferentes, el más común es el entrenador
de la posición de la cabeza, un aparato portátil que se ha usado con éxito
en sujetos con parálisis cerebral espástica, atetoide y mixta. Consta de un
conjunto de dispositivos de mercurio, una bocina electrónica y un par de
auriculares montados en un casco ajustable. Cuando la cabeza se desvía
del punto medio (se puede ajustar a 15°, 25° o 35°), el dispositivo de mer-
curio activa la bocina en uno o en los dos auriculares. En vez de un pitido
se puede utilizar música (Walmsley et al., 1981) o cuentos y canciones
(Catanese et al., 1984) como retroalimentador y reforzador. Está diseñado
para proporcionar feedback de la posición de la cabeza y no de la activi-
dad muscular.
Hay dos trastornos relacionados con la posición de la cabeza. El prime-

ro es la postura de la cabeza hacia delante. Es un trastorno que afecta a un
gran porcentaje de personas y que puede provocar dolor de cuello impor-
tante (Haughie et al., 1995) y dolor temporomandibular. Existen varios
procedimientos con BR. El primero es el de Kim et al. (2011), quienes
recurren a un inclinómetro que permite medir la postura de la cabeza hacia
delante y detectar cuándo aparece, de lo cual avisa mediante un pitido. El
otro procedimiento es utilizar un estabilizador de presión (Stabilizer TM,
Chattanooga) (Iqbal, 2013). El segundo trastorno es la tortícolis espasmó-
dica o distonía cervical. Se trata de un trastorno de los músculos del cuello,
la cabeza e incluso la parte superior del la espalda, en el cual se pierde el
control de los movimientos que se realizan en la cabeza. Esto produce que
la postura de la cabeza se distorsione, lo que reduce la movilidad y causa
dolor. Harrison et al. (1985) montaron un casco con sensores de mercurio
que permanecía en posición de cerrado cuando el sujeto estaba derecho y
sonaba cuando se producía un ángulo de separación.
4.4.3. Retroinformación mediante vídeo
La retroalimentación mediante vídeo, o videofeedback, consiste en mos-

trarle al sujeto un videoclip del desempeño de una particular habilidad
(Hazen et al., 1990). Se utiliza como un método de registro objetivo del
desempeño que permite al sujeto aumentar su concienciación sobre algún
comportamiento o habilidad que quiera mejorar. Está muy relacionado con
técnicas de autocontrol y de automodelado, y se puede acompañar de mo-
delado mediante vídeo, que significa la presentación al sujeto de un vi-
deoclip del desempeño experto de esa habilidad (Boyer et al., 2009). Se
ha utilizado para el aprendizaje de habilidades en cinco aspectos: 1) habi-
lidades profesionales; 2) habilidades sociales y de comunicación (por
ejemplo para enseñar a niños autistas a utilizar un lenguaje social) (Maio-
ne y Mirenda, 2006); 3) mejorar el desempeño deportivo; 4) entrenamien-
to a padres (Barth, 2009); y 5) con músicos como forma preventiva de
distonías. En este último caso puede resultar un complemento interesante
de la BR-EMG. Una vez grabado, el sujeto mira el monitor con su graba-
ción y toca el instrumento mientras el terapeuta le proporciona las normas
posturales, La cámara de vídeo se puede colocar en varios ángulos para
permitir que el músico vea su postura desde varias perspectivas.
Los terapeutas ocupacionales lo han utilizado en el síndrome de negli-

gencia unilateral (Söderback et al., 1992; Tham et al., 2001), un trastorno
que aparece en sujetos con hemiplejia por infarto cerebral, y en la lesión
cerebral traumática, en donde los sujetos pierden la capacidad de integrar
percepciones de un lado del cuerpo. En el trabajo de Tham et al. (2001), el
terapeuta escoge actividades donde el sujeto claramente muestra su con-
ducta negligente y eso se graba en vídeo. Posteriormente se revisa el vídeo
y los participantes pueden ver los fallos en su rostro, se les pide que des-
criban su desempeño y que discutan las posibles técnicas compensatorias.
Después, los sujetos realizan otra vez la tarea con el fin de aplicar las téc-
nicas compensatorias aprendidas.
4.4.4. Biorretroalimentación de apoyo plantar y de peso
Cuando se habla de este tipo de BR se puede hablar de varias modalida-

des en donde el sensor se suele encontrar en la suela del zapato para
cuantificar el peso o carga que se está realizando en ese zapato. La BR de
apoyo plantar se compone de una plantilla con sensores de presión o peso
que transmiten la información al sujeto del peso puesto en su pisada.
Sujetos con un patrón de marcha no equilibrada entre los dos pasos nece-
sitan una retroalimentación externa que les ayude a mantener la cadencia
de una marcha normal.
El método más simple de este tipo de BR es utilizar dos básculas de
baño, una en cada pie. Con este método, los sujetos reciben un feedback
continuo del peso que ponen en cada mitad del cuerpo. El mayor inconve-
niente es que señala al sujeto su equilibrio en una situación estable. El
primer aparato conocido lo desarrolló Endicott et al. (1974) y consistía en
un transductor de peso localizado en el talón ahuecado de una sandalia.
Tenía dos tonos audibles, uno de baja frecuencia y otro de alta frecuencia
dependiente del límite establecido. El primer prototipo que fue comercia-
lizado fue el Krusen Limb Load Monitor diseñado por Craik y Wannstedt
(1975) en el “Krusen Center for Research and Engineering” (de ahí su
nombre). Consiste en un transductor de fuerza que se coloca dentro del
zapato con el fin de proporcionar un feedback acústico cuando el peso
exceda de una cantidad determinada previamente establecida. Tiene una
caja de control que se puede colocar en el cinturón o en bolsillo. Este apa-
rato fue modificado por Wolf y Hudson (1980). Es un aparato muy eficaz
para aprender a distribuir el peso equivalente entre las dos partes del cuer-
po; era fabricado por encargo en el Kruser Research Center.
Posteriormente apareció un sensor como el FSR (force-sensing resis-
tors). Se trata de un sensor comercializado que se aplica directamente en la
piel con un adhesivo, se conecta a un dispositivo de control mediante un
cable coaxial y el sujeto lo lleva enganchado a su cinturón (Pataky et al.,
2000). Se ha utilizado en el pie diabético (Descatoire et al., 2006).
Actualmente hay varios sistemas totalmente portátiles: Pedar (Novel-
gmbh, Múnich [Alemania]), F-scan (Tekscan Inc., Boston [Estados Uni-
dos]), SmartStep (Andante Medical Devices, Bear Shek [Israel]) (Kaplan
et al., 2014) y PedAlert (Hurkmans, 2012). Se han comparado estos dis-
positivos. Se ha establecido que el Pedar es superior al F-scan tanto en
fiabilidad como en validez (McPoil et al., 1995; Quesada et al., 1997),
pero el F-scan comparado con el Pedar tiene un mayor rango de medida,
una mayor frecuencia de muestreo y un precio menor. Resaltar que el
número de sensores y prototipos es muy alto y que a veces por esta gran
cantidad y, en ocasiones, complejidad (lo que hace aumentar su precio),
muchos de ellos ni siquiera se prueban clínicamente.
Las aplicaciones de este tipo de BR son las siguientes: 1) en determi-
nados trastornos se recomienda un apoyo parcial del peso para la mejor
curación, por ejemplo, después de una operación de reconstrucción de
ligamentos. 2) En algunos sujetos se produce una asimetría de la marcha,
por ejemplo en personas con párkinson, en personas con una amputación
en un miembro y en sujetos con parálisis cerebral (por ejemplo, en la
marcha equina [Pu et al., 2014]). Esta asimetría de la marcha conlleva
una marcha inadecuada, un pobre equilibrio y un alto coste metabólico y
de ahí los problemas que pueden surgir de sobreuso de las articulaciones,
artrosis y una alta probabilidad de caídas. Por eso, en estos sujetos es
necesario un aprendizaje de una marcha más adecuada para evitar dichos
problemas. 3) La presión en el pie podría ser un buen marcador de las
complicaciones que pueden ocurrir en sujetos con diabetes y neuropatía
periférica. Una reducción de la presión plantar en un elemento crucial
para el tratamiento y reducción de las úlceras en el pie (llamadas úlceras
de presión). Además de las úlceras de presión, una persistente presión
plantar alta al caminar puede conllevar una lesión del tejido blando de
forma persistente. El entrenamiento en BR puede producir una mejor
marcha y una prevención de la amputación. Además la BR de presión se
aplica en la prevención de lesiones y en el rendimiento deportivo.
En el caso de las úlceras de presión en los diabéticos han aparecido

dispositivos específicos como el Diabetic Foot Load Monitor, que aparece
con el objetivo de solucionar algunos problemas que surgen en la predic-
ción de las úlceras de presión ya que dependen en gran parte de la anato-
mía del pie del sujeto, es decir, de la presión sobre el tejido plantar de las
cabezas de los huesos del pie (el calcáneo y el metatarso). Este aparato se
compone de un sensor comercializado llamado FlexiForce y de un modelo
analítico que tiene en cuenta los huesos del pie y su presión sobre el tejido
plantar (Atlas, 2009). Otro instrumento específico es el Smart Diabetics
Socks, calcetines fabricados con sensores textiles de presión, sin cables,
que son capaces de proporcionar un mapa de presión del pie en condicio-
nes reales. Contienen tres tipos de fibras: convencionales (algodón, poli-
amida o elastone), de plata (conductora) y piezorresistentes, se utiliza este
material porque cualquier fuerza que se produce en estas fibras cambia la
resistencia del material (Perrier, 2014).
También se puede hablar de otros cuatro dispositivos de BR. 1) Las
plataformas de presión o de fuerza se utilizan para medir fuerza y propor-
cionan una BR del centro de gravedad (BR posturográfica) (Winstein
et al., 1989), 2) Los sensores de peso que señalan cada paso del sujeto
mediante un feedback con mensajes de voz y pueden analizar la velocidad
del sujeto, la cadencia, la longitud de la pisada, la postura del tronco y la
asimetría de la marcha. Se han utilizado en la marcha de sujetos con pár-
kinson (Casamassima et al., 2013), 3) El bastón biorretroalimentador
(Moran, 1995), que informa de la cadencia y velocidad de la marcha y de
la longitud de la zancada. Otros dos bastones han aparecido recien-
temente: el primero, de Jung et al. (2015), es un simple bastón con un
sensor de presión que ofrece un feedback auditivo, se ha utilizado con
sujetos que habían tenido infarto cerebral para mejorar la marcha; el se-
gundo, de Mercado et al. (2014), es el Smart Cane, también con un sensor
de fuerza en el mango y que con un feedback auditivo señala la presión
adecuada sobre este, y 4) Mediante realidad virtual se hace andar al sujeto
con párkinson por un suelo de damero; el sujeto tiene que dar cada paso
dentro de uno de los cuadros del damero (Baram, 2013).
Los inconvenientes que se encuentran en este tipo de BR es que a los
sensores puede afectarles la temperatura y que en los aparatos totalmente
portátiles, si se trabaja durante períodos largos, pueden verse afectados los
datos (y por tanto el feedback) debido a la potencia del software, el con-
sumo de energía y la capacidad de almacenaje (Hurkmans et al., 2003).
4.4.5. Biorretroalimentación electrogoniométrica
El goniómetro es un simple instrumento de medición de ángulos que mide

el rango de movimiento por medio de la medición de los ángulos de una
articulación. El electrogoniómetro tiene componentes electrónicos que
permiten transformar el ángulo medido en impulsos eléctricos. Los cam-
bios que se producen en el ángulo de una articulación son trasladados a la
rotación del potenciómetro (Simón y Ferreiro, 1985). Karpovich (1959)
desarrolló el primer goniómetro capaz de proporcionar biorretroalimenta-
ción. Los primeros trabajos con este tipo de BR se empezaron a realizar
en la década de los 70: cuatro equipos diferentes fueron diseñados en las
mismas fechas (Harris et al., 1974; Herman, 1973; Wooldridge, 1976; y
Kikulka y Brown, 1975). La BR electrogoniométrica se utiliza sola o jun-
to con la BR electromiográfica para incrementar la función de diferentes
articulaciones, ya sea para aumentar el rango de movimiento o para mejo-
rar los movimientos funcionales. En ocasiones, se combina el feedback
EMG y el feedback electrogoniométrico con el objetivo de mejorar la
muñeca y los dedos. Por un lado, el sujeto puede mantener la actividad de
la muñeca espástica y los músculos de los flexores de los dedos por deba-
jo de un determinado nivel, mientras que, simultáneamente, a través de un
sistema de BR electrogoniométrico, tiene como objetivo incrementar la
extensión de la muñeca y los dedos.
El propósito es registrar el ángulo de la articulación de un modo sen-
cillo y efectivo sin que interfiera el movimiento. Después de lograr el
movimiento se le pide al sujeto que se mantenga en esa extensión de 5 a
10 segundos. Este movimiento repetitivo, controlado por el sujeto, segui-
do por este estiramiento sostenido al máximo ángulo conseguido, se su-
pone ayuda a mejorar la extensión de la articulación de forma permanen-
te. Con estos artilugios aparece rápidamente la fatiga muscular y por ello
pueden resultar muy efectivas sesiones breves con intervalos de 10-15
minutos.
Algunos autores han introducido un entrenador con estimulación y re-
troalimentación (FST) que combina feedback visual y auditivo con esti-
mulación eléctrica para aumentar el movimiento voluntario de la muñeca
en sujetos con hemiplejia (Bowman et al., 1979) y el movimiento de la
rodilla (Winchester et al., 1983).
Los limitaciones de la BR electrogoniométrica aparecen cuando la ac-
tividad motora inicial es demasiado débil y no produce ningún movimien-
to visible. Sin embargo, frente a la BR-EMG resulta idónea muchas veces

porque es mucho más directa, ya que el esfuerzo está vinculado directa-
mente al movimiento.
Se ha utilizado en los siguientes trastornos o alteraciones: el genu re-
curvatum en el infarto cerebral (Morris et al., 1992), marcha en hemipléji-
cos (Cho et al., 2007) y se ha mostrado especialmente útil en amputados
para controlar la rodilla protésica (Fernie et al., 1978).
4.4.6. Biorretroalimentación de temperatura
La temperatura de la piel disminuye con el estrés debido a que el estrés

contrae los vasos periféricos y de esta manera disminuye la circulación
sanguínea local. Así pues, una técnica de relajación o de BR dirigida a
disminuir la activación (como la BR de temperatura o la BR-EMG) in-
crementará la temperatura de la piel. El objetivo es incrementar la tempe-
ratura periférica que implica una relajación del sistema simpático. La
vasoconstricción periférica refleja una activación simpática y produce
una disminución de la temperatura. El aparato biorretroalimentador ob-
tiene la información de la temperatura a través de un transductor de tem-
peratura que normalmente es un termistor, que no es un electrodo sino un
sensor resistivo de temperatura, y que cuando hay un cambio en la tem-
peratura produce un cambio en la resistencia del termistor. Estos cambios
en la temperatura se pueden traducir electrónicamente y visualizarse en
una pantalla. Se pueden producir cambios en la temperatura periférica de
5° a 10° hacia arriba o hacia abajo, tanto en los dedos de los pies como
en los de las manos.
Aunque con pocas sesiones se pueden producir cambios en la tempe-
ratura, en determinados trastornos (por ejemplo, en la enfermedad de
Raynaud), se aconsejan dos sesiones a la semana de 30 a 60 minutos du-
rante entre 10 y 30 sesiones, con prácticas en casa dos veces al día durante
15 minutos, entrenamiento muscular progresivo, fases autógenas y visua-
lización mental; además, a los sujetos se les proporcionan pequeños ani-
llos que muestran la temperatura (una especie de termómetro) para que
practiquen en casa (Sedlacek, 1989).
La BR de temperatura se ha utilizado con eficacia en las complicacio-
nes diabéticas provocadas por el deterioro de la circulación periférica
(Rice et al., 2001), en el aumento de la curación de las ulceras del pie en

personas con neuropatía y/o enfermedad vascular periférica (Gilmore
et al., 1993), en los movimientos periódicos de las piernas (Ancoli-Israel,
1986) y en la enfermedad de Raynaud secundario a esclerosis sistémica
(Sporbeck, 2012).
Un programa sería el siguiente:
1. Los sujetos deberían ser entrenados con un criterio predetermina-

do (por ejemplo, subir la temperatura intencionadamente durante
al menos 15 minutos).
2. Incluir en las sesiones de BR situaciones de estrés al frío.
3. Incluir sesiones sin feedback para facilitar la transferencia a situa-
ciones fuera del laboratorio.
4. Incluir prácticas en casa y prácticas aplicadas en situaciones am-
bientales naturales.
5. Considerar tratamientos con otros procedimientos complementarios.
6. Intervenir también sobre la ansiedad y otros trastornos psicopato-
lógicos comórbidos que puedan complicar el tratamiento.
4.4.7. Biorretroalimentación electrodérmica
La actividad de las glándulas sudoríparas y la activación autónoma se

correlacionan positivamente. De esta manera, con un simple galvanómetro
se pueden recoger pequeños cambios en la activación. Los cambios en la
actividad electrodérmica de la piel se han utilizado como señal biorretro-
alimentadora y reflejan la resistencia eléctrica de la piel. La resistencia de
la piel varía en función de las glándulas sudoríparas. A una mayor activi-
dad de las glándulas sudoríparas, menor será la resistencia de la piel; y
como las glándulas sudoríparas están bajo el control del sistema simpá-
tico, a mayor actividad del sistema simpático, mayor actividad de las
glándulas sudoríparas. Se la designa de dos maneras: actividad electro-
dérmica (electrodermical activity [EDA]), que suele medirse en forma de
conductancia en microsiemens (µS); y GSR (que puede significar galva-
nic skin response, galvanic skin reaction o galvanic skin reflex) y que ha
designado diferentes términos como resistencia, conductancia y muchos
otros fenómenos electrodérmicos; por ello, algunos autores prefieren el
término actividad electrodérmica (o EDA en inglés).
Para medir la resistencia de la piel se utilizan dos sensores que se sue-

len colocar en las falanges (aunque se pueden colocar en muchos otros
sitios) para medir los cambios que se producen en la resistencia de la piel
al paso de una pequeña corriente eléctrica constante, convencionalmente
de 0,5 voltios, en la superficie de la piel. La BR electrodérmica, aunque se
produzcan cambios relativamente rápidos en las sesiones clínicas, requiere
cierta cantidad de entrenamiento antes de que sea efectiva. Se ha observa-
do que hay importantes diferencias entre los cambios que son capaces de
hacer los sujetos en casa y los que experimentan en el laboratorio cuando
están aprendiendo, por lo que se debe prestar mucha atención al proceso
de transferencia de su aprendizaje a situaciones cotidianas.
Uno de los primeros estudios con BR electrodérmica fue el de Stein-
berg y Schwartz (1976); utilizaba una señal acústica que, mostrando las
cambios en la resistencia electrodérmica, ayudó a disminuir la activación a
diez psicópatas. Posteriormente, la BR de la respuesta electrodérmica se ha
utilizado en decenas de trastornos. 1) Reducir la ansiedad (por ejemplo,
Denney, Rupert y Burish, 1983) y mantener el nivel dentro de determina-
dos límites, como, por ejemplo, una activación idónea en situaciones como
conducir coches o pilotar aviones (Nishimura y Naguno, 1985). 2) La hi-
perhidrosis, un trastorno que se caracteriza por un excesivo sudor crónico.
Conviene recordar la estrecha relación entre la respuesta electrotérmica y
la sudoración, por ello parecería que, precisamente, la BR de la resistencia
electrotérmica es un procedimiento idóneo para el tratamiento de este tras-
torno. Un conjunto de trabajos (una decena al menos) han realizado una
intervención con sujetos con hiperhidrosis. Sin embargo, la investigación
en este sentido, aunque ha ido siempre en una dirección positiva, ha adole-
cido de falta de rigor metodológico. Por esto, se espera que en el futuro se
realicen estos estudios de una manera rigurosa. 3) El tercer trastorno al que
se ha aplicado con éxito es a las convulsiones y la epilepsia. Se ha visto
que las convulsiones epilépticas se correlacionan con un gran incremento
en la actividad electrodérmica (Poh et al., 2010). Se ha utilizado con cierto
éxito en epilepsia resistente a los fármacos (Nagai, 2004; Nagai y Trimble,
2014), epilepsia del lóbulo temporal resistente a la medicación (Mi-
coulaud-Franchi et al., 2014), convulsiones del gran mal (Scrimali et al.,
2014) y convulsiones no epilépticas psicógenicas (Pop-Jordanova et al.,
2005). La epilepsia tiene un problema añadido y es que a consecuencia de
las convulsiones, el sujeto se puede herir o tener accidentes, y presenta un
riesgo mucho mayor de muerte súbita. Por ello, para evitar estos efectos,
sería adecuado tener la capacidad de predecirlos. Para ello se ha diseñado
un sensor GSR vestible, es decir, que se puede llevar como una muñequera
(Poh, 2010, 2012). Este sensor se lleva permanentemente y es más eficaz
en las convulsiones tónico-clónicas.
4.4.8. Biorretroalimentación electromiográfica
La electromiografía que se aplica en BR se utiliza con electrodos de super-

ficie que detectan la manifestación eléctrica de la activación neuromuscular
asociada a una contracción muscular. Esto se mide en microvoltios (la mi-
llonésima parte de un voltio) y también se puede utilizar el término señal
mioeléctrica. Mide los potenciales eléctricos que se puede registrar en la
superficie de la piel, lo cual es posible debido a que una parte de los poten-
ciales de acción se transmiten a esta. Los electrodos de superficie más sen-
cillos consisten en dos discos de plata o acero inoxidable que se adhieren a
la piel. El contacto eléctrico se mejora introduciendo un gel o pasta salina
(pasta conductora) entre los electrodos y la piel. La impedancia se puede
reducir quitando la capa superficial muerta de la piel y su grasa protectora,
lo que se puede realizar con una ligera abrasión de la piel. Hay también
electrodos activos “secos”, es decir que no necesitan pasta protectora, pero
tienen un ruido inherente más alto y son menos fiables por la presencia de
sudor y por la erosión de la sustancia dialéctrica del electrodo.
El procedimiento es el siguiente: la piel se limpia con alcohol para
eliminar las cremas cosméticas o suciedad que se pueda encontrar; si se ve
necesario, también se quita la piel muerta para aumentar la conducción.
Los electrodos se suelen poner en unos anillos plásticos adherentes por los
dos lados, por lo cual, una vez quitada la lámina protectora, se pueden
pegar por un lado al electrodo y por el otro a la piel. Se pone la pasta con-
ductora y se colocan los dos electrodos activos (son dos electrodos en un
mismo músculo y nos proporcionan solo una medición) y un tercer elec-
trodo inactivo (tierra). Las especificaciones precisas para la colocación de
los electrodos en las diferentes áreas musculares se pueden encontrar en
Criswell (2011).
La utilización del BR-EMG surge en la década de los 50 en una pro-
longación lógica del desarrollo de la electromiografía. Marinacci (1955) lo
utiliza en la rehabilitación de las secuelas de la polio y luego Marinacci y
Horande (1960) lo emplean en una serie de trastornos. Durante los años
sesenta hay varios investigadores que utilizan este método (Basmajian,
1963; Andrews, 1964; Budzynski y Stoya, 1969). Aunque su aplicación se

ha ampliado a un conjunto muy grande de trastornos, se van a destacar solo
aquellos que han tenido una mayor evidencia. 1) Se ha utilizado en la me-
jora del rendimiento deportivo (por ejemplo, Kavussanu et al. 1998). 2) En
el caso de la incontinencia urinaria, en varios metanálisis se considera que
la BR es un complemento importante de los ejercicios musculares del suelo
pélvico (De Kruif y Van Wegen, 1996; Imamura, 2010; Weatherall, 1999),
aunque hay algún trabajo que no está de acuerdo con ello (Fitz et al., 2012)
y considera que los ejercicios musculares no son más efectivos que otros
trastornos conservadores. 3) Rehabilitación neuromuscular, por ejemplo en
sujetos que han tenido una hemiplejia (Lourenção, 2008). 4) Facilitar la
recuperación muscular (Akkaya et al., 2011). 5) Modificar la marcha de
niños con parálisis cerebral (Bloom et al., 2010). 6) Dolores, por ejemplo
en el caso del dolor de cuello hay tres pruebas controladas aleatorias
(RCT en inglés) que sugieren que la BR puede resultar de ayuda.
Se puede también integrar la señal electromiográfica en un videojuego
de manera que el sujeto está jugando con sus potenciales musculares
(Converse et al. 2013). También se ha asociado la estimulación eléctrica
con la electromiografía (Banerjee et al., 2014).
4.4.9. Aplicaciones de la biorretroalimentación
Siguiendo el criterio de Yucha (2008) se pueden tener en cuenta una serie

de trastornos idóneos para utilizar con ellos la BR: solo se consideran los
mayores niveles de eficacia (5, 4 y 3) y se añadirá algún metanálisis desde
la fecha de su publicación y los que se reconocen más importantes. Ni-
vel 5 (tratamiento eficaz y específico): la incontinencia urinaria en muje-
res. Hay evidencia consistente de que la BR de la musculatura del suelo
pélvico es eficaz en el tratamiento de la incontinencia urinaria (Glazer y
Laine, 2006). Nivel 4 (eficaz): dolores de cabeza tensionales y migraña
(Nestoriuc et al., 2008), mareos por movimiento, ansiedad, TDAH (Arns,
2009), dolor crónico, epilepsia (Tan, 2009), disfunción eréctil, estreñi-
miento, enfermedad de Raynaud, trastornos temporomandibulares. Nivel
3 (probablemente eficaz): alcohol y drogas (Sokhadse et al., 2008), artritis
(dolor, discapacidad y estado psicológico), insomnio, lesión cerebral
traumática, incontinencia urinaria en hombres, vestibulitis, trastornos
fecales en niños.
4.4.10. Efectos adversos y contraindicaciones que pueden

producirse con el entrenamiento
en biorretroalimentación
No existe ninguna contraindicación absoluta y las que existen son relati-

vas (Gans, 1983). Según algunos autores (Kazan, 2013) puede interferir
en la psicosis, la incapacidad para desarrollar conciencia sensorial, la falta
de motivación y las ganancias secundarias. Con respecto a estas dos últi-
mas, es un problema común a todos los cambios de conducta. Reciente-
mente, Surmeli (2012) ha tratado con NF a sujetos con esquizofrenia; sin
embargo, se han realizado pocos estudios en sujetos con este problema.
Con respecto a los efectos adversos, suelen ser leves y locales, referidos a
los electrodos; y alguna irritación o molestia en algunos sujetos, depen-
diendo de determinados electrodos.
5
Técnicas y programas
de autocontrol
El autocontrol ha sido denominado de muchas maneras: autorregulación,

autodisciplina y fuerza de voluntad; incluso se han usado los términos
autoconciencia y automotivación. Se ha definido como todas aquellas
conductas o planes conductuales que una persona emprende de manera
deliberada para lograr determinados objetivos, seleccionados por ella mis-
ma, con la intención de controlar o modificar su propia conducta. Esta
técnica parte de la base de que el propio sujeto es capaz de controlar su
conducta siempre que tenga un conocimiento certero de las causas inme-
diatas (antecedentes), un conocimiento de la propia conducta en sí misma
y de las consecuencias que esta tiene. Es un hecho que la propia conducta
se puede controlar; en concreto la biorretroalimentación es una técnica de
autocontrol de la propia conducta. En este capítulo llamamos técnicas de
autocontrol a aquellas que se dirigen al cambio tanto de los antecedentes
como de las consecuencias. De cualquier manera, es necesaria una valora-
ción objetiva de la propia conducta (autovaloración precisa) no con el fin
de producir un cambio, sino con el objetivo de aumentar nuestras habili-
dades de autoconocimiento. Los términos autocontrol y autorregulación
suelen utilizarse indistintamente, pero aquí se plantea que existe una pe-
queña diferencia entre ellos. Autorregulación es un término más amplio
que autocontrol, ya que se refiere a todas las formas que el sujeto utiliza
para adaptarse, incluyendo la regulación no consciente, como la homeos-
tasis. En cambio, el autocontrol se refiere solo a la autorregulación cons-
ciente, la cual requiere un cierto esfuerzo para su consecución (Baumeis-

ter y Alquist, 2009).
Mediante las técnicas de autocontrol, el sujeto desarrolla habilidades
que le permiten, de alguna manera, tener un papel activo en su trastorno.
Mediante el autocontrol, el propio sujeto es el agente del cambio (Maho-
ney, 1972).
El autocontrol se puede considerar tanto un constructo cognitivo como
una habilidad. Es habitual observar cómo numerosos sujetos emprenden
una y otra vez, sin éxito, dietas y programas para dejar de fumar; también
se pueden observar ejemplos de impulsividad y agresividad de sujetos que
de inmediato se arrepienten de su comportamiento. Todas estas conductas
denotan una falta de autocontrol y, de esta manera, si se incorpora el auto-
control a nuestro comportamiento, esas conductas podrían desaparecer.
El autocontrol es una habilidad necesaria y propia del sujeto, sin em-
bargo, ha existido una tendencia a asociarlo con el control de la propia
conducta por encima de los propios deseos del sujeto. Es habitual oír ha-
blar de control sobre la conducta, control sobre el pensamiento y control
sobre las emociones, como si nosotros fuéramos por un lado y la conduc-
ta, emociones y pensamientos fueran por otro. En las técnicas de autocon-
trol el sujeto elige lo que quiere cambiar e incluso cuánto quiere cambiar,
cómo y la velocidad para hacerlo. El sujeto entiende qué es lo que le está
perjudicando, aunque es incapaz de cambiarlo porque su propia conducta
está siendo dominada por el ambiente, y es insuficientemente dominada
por él mismo. Un ejemplo sería un sujeto quiere dejar de fumar porque
considera que es nocivo para él, pero no consigue dejarlo de un día para
otro, porque existen una adicción física y psicológica, unos antecedentes y
unas consecuencias determinantes tan potentes que le impiden hacerlo.
El término autocontrol es común en la historia del pensamiento y las
religiones (no se puede olvidar el tema del autocontrol en la historia de la
religión cristiana: la falta de autocontrol del primer hombre y de la prime-
ra mujer en el llamado “pecado original”). Posteriormente la psicología lo
retoma con William James (1890, 1909), pero no se vuelve a estudiar
hasta Mahoney (1971).
Las técnicas de autocontrol se han utilizado en la ansiedad, la depre-
sión, los problemas sexuales, el comer en exceso, el tabaquismo y el con-
sumo excesivo de alcohol.
Existen dos modalidades principales en autocontrol: La primera es la
llamada planificación del ambiente, cuyas técnicas más habituales son el
control de estímulos (cuando se intentan controlar los antecedentes); y el
Técnicas y programas de autocontrol 139
contrato conductual (cuando se busca controlar las consecuencias). La

segunda modalidad es la programación de la conducta, cuya modalidad
principal es el automanejo conductual.
Como ya se conoce por el condicionamiento operante, una conducta
determinada está controlada por sus consecuencias; de esa manera, si se
manipulan las consecuencias, se controla de alguna manera la conducta.
5.1. Control de estímulos
Una conducta puede estar influenciada por sus antecedentes, es decir, por
lo que precede a una conducta. Los antecedentes de una conducta pueden
ser eventos, situaciones o circunstancias que están presentes antes de que
ocurra o cuando ocurre la conducta. Estas situaciones se convierten en
señales o inductores de una conducta concreta. Para determinar estos an-
tecedentes es necesario analizar en qué situaciones aparece la conducta y
en qué situaciones no aparece la conducta. Por ejemplo, cuando se condu-
ce un coche, la luz roja de un semáforo es un antecedente de nuestra con-
ducta de presionar el freno o de reducir nuestra velocidad. Otro ejemplo se
tiene con aquellos adolescentes que son fumadores ocasionales; hay con-
ductas tales como estar fuera de casa, estar en un bar, beber alcohol, so-
cializar, estar con amigos y conocidos, o que otros estén fumando (Shiff-
man et al., 2014), que suelen ser antecedentes de la conducta de fumar un
cigarrillo; en cambio, el estado de ánimo es este caso es un antecedente
potencialmente menor. Aunque los antecedentes son específicos de cada
sujeto, los estudios que determinan los antecedentes de cierta conducta
nos pueden proporcionar pistas para el control de estímulos.
Un concepto que hay que tener en cuenta, cuando se habla de control
de estímulos, es el de operaciones motivadoras o motivacionales, que
son eventos ambientales, operaciones (una serie de elementos relaciona-
dos) o estímulos que afectan a la conducta del sujeto, alterando la efecti-
vidad del reforzamiento o castigo de un elemento ambiental. Hay de dos
tipos: operaciones establecidas y operaciones de abolición. Las opera-
ciones establecidas hacen que un reforzador sea más intenso y es más
probable que la conducta aparezca; las operaciones de abolición hacen
que un reforzador pierda intensidad y es, por tanto, menos probable que
la conducta aparezca. Por ejemplo, el consumo de ciertos medicamentos.
Si el sujeto consume una medicación estimulante, como el metilfenidato,
el tratamiento habitual de sujetos con TDAH, se sabe, por sus efectos,

que va a disminuir la efectividad reforzante de las fichas en un programa
de economía de fichas.
Tomemos un ejemplo para las dos operaciones. La ingesta de alimento
es un refuerzo muy potente para una persona que lleva varias horas sin
comer (operación de establecimiento = no comer desde hace varias horas)
y el refuerzo será menos potente si ha comido copiosamente previamente
(operación de abolición = comer copiosamente previamente).
Una de las aplicaciones más establecidas del control de estímulos es
para el insomnio que se considera una aplicación con evidencia (Morin
et al., 2006) y que ha recibido un alto nivel de recomendación de la
American Academy of Sleep Medicine. En el control de estímulos para
el insomnio las instrucciones son las siguientes: 1) levantarse a la misma
hora, 2) evitar las siestas, 3) ir a la cama solo cuando se tenga sueño, 4)
usar la cama solo para dormir, y 5) dejar la cama (y el dormitorio) des-
pués de 15 minutos de estar despierto, retornar otra vez cuando se tenga
sueño y repetir este proceso tantas veces como sea necesario (Morin
et al., 2005). Las tres primeras recomendaciones son operaciones esta-
blecidas de estar cansado, es decir, cumpliendo estas tres primeras re-
comendaciones se crean unas condiciones óptimas para que se duerma
en la cama. Las recomendaciones cuarta y quinta son condiciones pro-
pias del control de estímulos. El hecho de seguir estas reglas puede eli-
minar algunos de los errores que tiene el insomne y que contribuyen a
no dormir: los beneficios de la siesta, dormir hasta que uno no se des-
pierte de forma natural o que uno cuando está en la cama, al menos, está
descansando.
5.1.1. Arreglo situacional
El término inducement se puede traducir por “inducción”, “aliciente” o

“arreglo”. Se ha evitado la traducción de inducción porque se ha utiliza-
do para traducir prompt y también se ha evitado el término aliciente
porque no refleja el significado en este contexto. Arreglo situacional
expresa totalmente lo que la técnica significa. Se ha incluido dentro de
las técnicas de control de estímulos, aunque algunos autores han agrupa-
do algunas modalidades de esta técnica dentro de otras posibles clasifi-
caciones.
Figura 5.1. Arreglo situacional. Un cambio en los mingitorios causa que más
personas los utilicen en vez de emplear el inodoro,
que gastaría más agua.
Arreglo situacional es la técnica que, a través de realizar un cambio en

el ambiente o en la situación, busca producir un cambio en la conducta. De
alguna manera intenta crear una situación idónea para favorecer que pueda
ocurrir una conducta determinada. Cambios en la colocación de los objetos
(muebles, puertas, etc.), situación de las personas; pero también la ilumina-
ción y los colores puede que proporcionen un contexto idóneo para compor-
tamientos activos. Un ejemplo claro de este tipo de arreglos lo proporcionan
los supermercados y grandes almacenes (en este caso, para su propio bene-
ficio: que compren más sus clientes). La colocación de determinados pro-
ductos a la altura de los ojos o en la caja, la eliminación de ventanas, la
colocación de los urinarios en el lado contrario de las escaleras mecánicas y
el que no haya urinarios en la planta baja, esconder los ascensores para que
los clientes tengan que atravesar todas las plantas llenas de ofertas de obje-
tos que no necesitan y un largo etcétera son ejemplos de cómo la reorgani-
zación del medio físico puede facilitar la conducta de comprar.
En este ejemplo que se acaba de citar, los tiempos pueden ser deter-
minantes: por ejemplo, la amplitud de horarios, el que no cierren al me-
diodía, que abran incluso en domingos… todo ello facilita la conducta de
comprar en ese establecimiento respecto a comprar a pequeños comer-
ciantes. En principio, este uso de la técnica se puede considerar ilegítimo,
pero la técnica en sí se puede utilizar en beneficio del cambio deseado por
el sujeto, para sí mismo, cuando se hace que el contexto físico sea el más
adecuado para que aparezca la conducta deseada.
Se considera que hay cuatro modalidades distintas: 1) reorganizar el
medio físico, 2) llevar la actividad a una nueva localización, 3) recolocar a
las personas y 4) modificar el tiempo (hora y duración) de la actividad.
1. Reorganización del medio físico. Se reorganizan los elementos del

medio para promover la actividad. Se pueden recolocar (por ejem-
plo, los muebles), eliminar (elementos innecesarios) o colocar nue-
vos elementos. Por ejemplo, se puede reorganizar el lugar donde se
estudia para optimizar nuestro estudio, cambiando los elementos
que hay en la mesa de estudio (preparar la mesa de estudio para que
no haya materiales no relevantes) y cuidando otros elementos
que pueden ser relevantes (por ejemplo, la posición de la ilumina-
ción). Un ejemplo es el interesante estudio de Melin y Gotestam
(1981) en una residencia de ancianos donde sustituyeron el típico
carrito con el desayuno en el comedor por una mesa donde se podía
recoger el desayuno para aumentar su conducta proactiva.
2. Determinar una localización óptima. Se puede conseguir optimi-

zando el lugar donde se realiza la actividad (en el caso de la con-
ducta de estudiar, buscar un lugar sin ruidos y eliminar que sea un
lugar de paso) o convertirlo en un estímulo discriminativo que no
esté asociado a ninguna otra conducta para ejecutar la actividad
(por ejemplo, que la mesa para estudiar no se use para otra cosa).
3. Recolocar a las personas. Se trata de colocar a las personas de
manera ideal para que no se produzca la distracción. Por ejemplo,
los profesores, normalmente, recolocan a sus alumnos en sus cla-
ses (los alumnos que se entretienen con más facilidad se les coloca
en las primeras filas; si dos alumnos se distraen al estar juntos, se
les coloca en lugares separados).
4. Modificar el tiempo (hora y duración) de la actividad. Se puede
observar que determinadas conductas cambian en función de la
hora del día. Por otro lado, ciertas conductas pueden mejorar si se
aumenta el tiempo que se dedica a realizarlas. Por ejemplo, si se
quiere reducir el peso se puede tener en cuenta la hora a la que se
hace la comida, porque una fuente importante de calorías es lo que
se “pica” al cocinarla. Se puede hacer la comida cuando hay pocas
posibilidades de que se tenga hambre, por ejemplo, poco después
de que se haya comido.
5.2. El contrato conductual
Un contrato conductual o contrato de contingencias es un acuerdo escrito

(aunque podría ser oral) entre dos partes, una de las cuales, al menos,
desea cambiar su conducta. En ese contrato se especifican las expectati-
vas, planes y/o consecuencias en relación con la conducta que se desea
cambiar (Martin y Fear, 2007).
Habitualmente se consideran dos tipos de contratos: contratos de una
parte (contratos unilaterales) y contratos de dos partes (bilaterales). Se va
a presentar cada uno de ellos por separado.
En los contratos de una parte (véase el ejemplo en el cuadro 1) el su-
jeto quiere, o bien incrementar una conducta deseable –buenos hábitos
alimentarios, hacer ejercicio, estudiar–, o bien disminuir una conducta no
deseable –comer en exceso, ver excesivamente la televisión, comer exce-
sivamente chocolate o dulces, comerse las uñas–. Para ello se recurre a un
mediador o supervisor que aporta las consecuencias. Este mediador puede
ser un psicólogo o un profesional que proporcione ayuda, un amigo o

familiar que se compromete a llevar a cabo las condiciones del contrato.
Aunque lo idóneo, en este caso por la facilidad y cercanía, es que sea un
familiar o un amigo, a veces es difícil llevar a cabo el contrato por la fa-
miliaridad del sujeto, ya que la súplica, la respuesta agresiva o los repro-
ches pueden imposibilitar su consecución. En este caso, es mejor acudir a
un profesional que domine las técnicas conductuales.
Cuadro 5.1. Contrato de una parte

Se basa en contratos de Rutherford (1975), con modificaciones, que el autor
utilizaba con jóvenes que habían cometido diferentes delitos y se encontraban
en centros de menores.
Yo, ______, estoy de acuerdo en asistir a la escuela por la mañana de 9 a
12 durante al menos cuatro de los cinco días de la semana y por ello recibiré 25
puntos por día y se me permitirá estar hasta las 9.30 viendo la tele o jugando a
las cartas con el personal.
Yo, ______, estoy de acuerdo en que si no voy a la escuela por la mañana
de 9 a 12 durante al menos cuatro de los cinco días de la semana, no recibiré
25 puntos por día y tendré que irme a la cama a las 8.30.
Cuando yo,_______, esté en clase, acabaré correctamente cinco de las seis
lecciones por día, recibiré cinco puntos por lección y podré usar el secador del
pelo durante 30 minutos cada noche.
Cuando yo, ______, no esté en clase o no acabe el 80% correctamente
cinco de las seis lecciones al día, no recibiré cinco puntos por lección ni se me
permitirá utilizar el secador del pelo esa noche.
Cuando yo, ________, asista a cada sesión de asesoramiento conductual,
recibiré cinco puntos y podré utilizar tanto champú, acondicionador del pelo,
tinte para el pelo, alisador de pelo y secador del pelo como necesite para arre-
glarme el pelo
Si yo,______, no asisto a la sesión de asesoramiento conductual, no recibi-
ré cinco puntos ni podré utilizar los utensilios y material para arreglarme el pe-
lo.
Si yo, _____, asisto con interés en las sesiones de asesoramiento conduc-
tual (evaluado –por el Sr. Jiménez y las otras compañeras participantes– en una
escala de 0 a 10) con una media de 6,5, recibiré 10 puntos.
Si yo, _______, recibo una puntuación por debajo de 6,5 por mi participa-
ción en la sesión de asesoramiento conductual, no recibiré los 10 puntos.
Cuando yo,__________, reciba 3150 puntos, podré pasar el fin de semana
(desde las 4 del viernes a las 4 del domingo) con mi familia de acogida durante
el fin de semana siguiente a aquel en el que haya obtenido los 3150 puntos.
En los contratos de dos partes (véase el ejemplo en el cuadro 2) son

las dos partes las que deciden hacer un cambio de conducta. Desde este
punto de vista se supone que al producirse a la vez el cambio, ese apoyo
mutuo va a permitir un cambio mayor. Ambas partes identifican los cam-
bios que quieren realizar y las consecuencias que se derivan de no cumplir
los acuerdos. Las personas que acuerdan este tipo de contratos tienen al-
gún tipo de relación entre ellas: parejas, padres e hijos, hermanos, amigos,
compañeros de piso, de residencia o de trabajo. Normalmente cada uno
está en desacuerdo con una conducta del otro: por ejemplo, en una disputa
en una pareja o entre unos compañeros de piso. La dificultad de este tipo
de contratos es la negociación previa (Miltenberger, 2014). Al estar ambas
partes implicadas en el conflicto, cada una de ellas puede pensar que es la
otra la que está fallando y que su propio comportamiento es impecable.
Esto puede conllevar que cada parte espere a que cambie la otra y no vea
la propia necesidad de cambiar. Un profesional preparado debe ser el que
realice la negociación de manera que el sujeto sea capaz de ver que él
mismo se va a beneficiar si cambia su propia conducta (independiente-
mente del cambio de la otra parte) y mostrarles que el conflicto solo mejo-
rará si ambas partes están dispuestas a participar.
Cuadro 5.2. Contrato de dos partes

Se basa en contratos de Rutherford (1975), con modificaciones, que el autor
utilizaba con jóvenes que habían cometido diferentes delitos y se encontraban
en centros de menores.
Nosotros, los abajo firmantes, estamos de acuerdo con mantener las si-
guientes conductas:
Si Juan asiste a clase al menos cuatro de cada cinco días de la semana, en-
tonces el Sr. Jiménez, le permitirá ayudarle en su tienda (3 horas/día a
5 €/hora).
Este contrato se establece para un mes (total 20 clases):
Si asiste a dos más de las establecidas (16 clases), por cada dos más de las
establecidas, el Sr. Jiménez le dará una hamburguesa y una bebida.
Si Juan pierde un día de escuela, perderá los privilegios durante una semana.
A su vez, estos contratos entre dos partes pueden ser de dos tipos:
contrato quid pro quo y contrato paralelo. El contrato paralelo o de buena
fe se ha considerado como una alternativa al quid pro quo. La diferencia
entre los dos tipos de contrato se encuentra en que el segundo tipo está
desvinculado del comportamiento del otro miembro.
Existe una modalidad de formato que tiene que ver no con el número
de personas que lo establecen, sino con alguna de las condiciones. Es el
contrato con depósito, un contrato donde se deposita una cantidad inicial
de dinero que se puede recuperar si se producen los cambios en la conduc-
ta deseada. Se utiliza, sobre todo, en la pérdida de peso, reducción del
consumo de drogas y alcohol, y en dejar de fumar. Normalmente se em-
plean medidas objetivas para medir los resultados (por ejemplo, un análi-
sis de orina para determinar el consumo de drogas). Para evitar el proble-
ma de no poder pagar un depósito inicial elevado, se puede fraccionar la
cantidad total y pagarla semanalmente durante el procedimiento. Luego se
devuelve de la misma manera en función de los resultados.
5.3. Establecimiento de objetivos o metas
Es una técnica que surge de psicólogos organizacionales (Locke, 1966;

Locke y Bryan, 1969), pero que después se ha usado en psicología clínica,
psicología del deporte y en la rehabilitación (Barnes y Ward, 2000). Des-
de el punto de vista conductual, un objetivo es una regla (Martin, 1997).
Las reglas alteran la conducta porque describen las consecuencias que
aparecerán como consecuencia de la conducta (Horn, 2009). De esta ma-
nera, las intenciones conscientes de un individuo regularán sus acciones
posteriores. La consecución de la conducta influye si el sujeto ha esta-
blecido él mismo los objetivos (Trombly et al., 1998, 2002). Esta estrate-
gia no es siempre útil, pero se suele utilizar junto con el autorregistro de
la conducta y otras estrategias de autocontrol (Doemer et al., 1989). Es
una técnica motivacional eficaz en situaciones laborales, el deporte y la
rehabilitación. Los primeros autores que definieron el procedimiento des-
cubrieron que no son los objetivos realistas y sencillos de obtener los que
consiguen un mayor nivel de acción (desempeño), sino aquellos más difí-
ciles de conseguir (Locke, 1967).
Se deben escribir los diferentes objetivos y el período necesario para
cumplir cada uno de esos objetivos. Se suele implantar junto con el auto-
rregistro de forma que se observa en todo momento si el objetivo se ha
alcanzado o no, lo que permite evaluar el progreso conseguido en direc-
ción al objetivo. Por otro lado, se conoce que el autorregistro en ocasiones
es reactivo, es decir, el acto de registrar la conducta suele producir un

cambio positivo en la conducta deseada. Se debe establecer una meta que
sea alcanzable, ya que es muy importante alcanzar las metas, al menos al
principio, porque incrementa la probabilidad de que el sujeto persevere en
el programa establecido.
La formulación de objetivos influye en el rendimiento a través de la
atención dirigida, la movilización del esfuerzo, la persistencia y el desa-
rrollo de nuevas estrategias de aprendizaje.
Se ha empleado en terapia ocupacional (Park, 2009; Doig y Fleming,
2015). Estos últimos autores crearon un establecimiento de objetivos
basado en la ocupación, así como que el terapeuta debería hacerse las
siguientes preguntas y los objetivos deben basarse en los siguientes cua-
tro presupuestos: 1) Comprensible: ¿están los objetivos escritos de una
manera que pueda ser comprendida por el cliente?, para que, de este
modo, el cliente esté trabajando en las tareas de la terapia relacionadas
con los objetivos, y lo esté haciendo de la manera adecuada. 2) Centrado
en el ambiente: ¿son los objetivos relevantes para el contexto ambien-
tal?, ¿son realistas los detalles de los objetivos; los resultados están es-
pecificados en términos del ambiente real del sujeto? 3) Centrado en el
cliente: ¿son los objetivos establecidos los propios objetivos del clien-
te?, ¿son los clientes los que quieren trabajar en ellos o son los terapeu-
tas o los familiares del cliente los que lo quieren alcanzar?, ¿son los
objetivos significativos para el cliente y están lo suficientemente indivi-
dualizados como para reflejar sus circunstancias singulares? 4) Objetivo:
¿son las metas objetivas y específicas?, ¿pueden ser los resultados medi-
dos por medio de la observación/evaluación de la conducta del cliente?,
¿podemos demostrar la mejoría de los clientes en la consecución de sus
objetivos y se les podrá proporcionar a estos una retroalimentación sig-
nificativa?
5.4. Habilidades conductuales de automanejo
El término self management se puede traducir por “automanejo” o por

“autocontrol”. Se ha decidido traducirlo por el primer término para distin-
guirlo del término self control, a pesar de que, en castellano, manejo se
refiere al uso de las manos; pero, por ampliación, sería pertinente el uso
que nosotros le vamos a dar.
El concepto de automanejo se ha utilizado en diferentes campos aje-

nos a la psicología clínica. Se van a resaltar dos de ellos:
El primero es su utilización en la educación para la salud (Lorig
et al., 2012), en referencia a las enfermedades crónicas, concretamente pa-
ra conseguir un control positivo de las enfermedades crónicas. En este
caso, los diferentes autores señalan distintos tipos de habilidades necesa-
rias: habilidades de automanejo conductuales (autorregistro, autorrefor-
zamiento, hacer planes, toma de decisiones, resolución de problemas,
etc.), habilidades conductuales (técnicas respiratorias, relajación, etc.) y
cambios en el estilo de vida (nutrición, ejercicio, etc.). Además, en fun-
ción de cada enfermedad, se puede incluir el uso adecuado o idóneo de la
medicación. El modelo de automanejo aplicado a la enfermedad crónica
mantiene un modelo general, que se basa en el automanejo conductual
pero se diferencia a la hora de aplicarlo, ya que se introduce un conjunto
muy grande de diferentes técnicas (Mulligan et al., 2005).
El segundo campo de aplicación del automanejo ha sido el de la eco-
nomía conductual. También se ha aplicado a la economía, a las organiza-
ciones y al mundo laboral. Desde este punto de vista se habla de automa-
nejo organizacional. En la organización o la empresa, un cargo o directivo
desarrollaría habilidades de automanejo para dirigir la organización de
manera más eficaz. De esta manera, los términos automanejo y autolide-
razgo abarcarían campos similares. La diferencia estribaría en que las
técnicas de automanejo enseñarían al directivo el “cómo hacerlo”, mien-
tras que el autoliderazgo remite a lo que “debería hacer” y al “porqué”,
además de al “cómo” (Manz, 1992). Sin embargo, no hay ningún impedi-
mento para que las técnicas de automanejo engloben estos tres aspectos
(el “cómo”, el “qué debería hacer” y el “porqué”), ya que todo ello está
comprendido en la filosofía del término. Dentro de estas técnicas estarían
las siguientes: modelado del autoliderazgo, facilitar autobjetivos y patrón
de pensamiento positivo, reforzamiento del autoliderazgo, reprimendas
constructivas, facilitar “semillas” o “cultivos” que promuevan el autolide-
razgo y diseños de equipos y sistemas socio-técnicos.
Hammond (2009) –en un artículo titulado “¿Cuál es el papel del tera-
peuta ocupacional?” (“What is the role of the occupational therapist?”)–
incluye entre las intervenciones del terapeuta ocupacional la educación en
automanejo, el control de la fatiga, el estado de ánimo y el dolor (inclu-
yendo los enfoques cognitivo-conductuales). Este autor (Hammond et al.,
1999) incluso considera que la protección de la articulación es una técnica
de automanejo y, además, crea un programa denominado “Programa de
protección de la articulación educativo-conductual”. Hammond et al.

(2004) incluyen como programa de terapia ocupacional, un programa de
automanejo bien establecido para la artritis (Arthritis Education Program
[AEP]). Muchas veces este tipo de programas, utilizados por los terapeu-
tas ocupacionales, se encuadran dentro de los programas denominados
entrenamiento educativo-conductual o psico-educativos (Freeman et al.,
2002; Hammond y Freeman, 2004). Posteriormente, este mismo grupo ha
diseñado programas en esta misma dirección (Lifestyle Management for
Arthritis Program [LMAP]), los cuales incorporan contenidos cogniti-
vo-conductuales y educativos para promover el automanejo (Hammond
et al., 2008).
En el automanejo conductual (Mitchell y Mitchell, 1971) se puede in-
cluir la definición de autorregulación, ya que es un proceso interpersonal
por el que un sujeto ejercita control en la dirección, persistencia e intensi-
dad de su pensamiento, afecto y conducta con el propósito de obtener un
objetivo.
La mayor parte de las intervenciones que se han realizado con el pro-
cedimiento de automanejo se refieren a cuatro áreas (Serafino, 2012): ser
más efectivo y eficiente en la vida diaria, eliminar hábitos indeseables,
desarrollar estilos de vida deseables y dominar habilidades dificultosas.
El modelo básico comprende un conjunto de actividades relacionadas:
1) automonitorización, 2) autoevaluación y 3) autorreacciones (Kanfer,
1970).
1. La automonitorización es un procedimiento mediante el cual el su-

jeto atiende tanto a aspectos específicos de la propia conducta (de
forma deliberada y cuidadosa) como a los eventos ambientales y
contextos relacionados con el objetivo. El sujeto no puede obser-
varse permanentemente, en cambio, sí puede observarse periódi-
camente (mediante un muestreo, por ejemplo, tres veces al día, du-
rante los primeros diez minutos de cada hora, etc.). También
puede usar medidas objetivas de la conducta o de sus resultados
(por ejemplo, el peso mediante un balanza de baño) o emplear ho-
jas de observación con señales preestablecidas para facilitar la ob-
servación. En los casos en los que el sujeto no sea consciente de
su conducta pueden realizarse grabaciones en los momentos claves
de la conducta (picotear al hacer la comida, gritar en una discu-
sión). Todo ello se puede grabar, y luego visionar y analizar por-
que el sujeto no es consciente de su conducta; o bien se le pueden
enseñar habilidades para autorregistrarse y automonitorizarse. La

automonitorización como técnica aislada se ha empleado en obe-
sidad, para dejar de fumar, con niños en la escuela, en problemas
de estudio, con agorafóbicos y con sujetos con retraso intelectual.
2. La autoevaluación es la comparación entre la información obteni-
da a partir de la automonitorización y el autorregistro, y los crite-
rios que se han planteado para la conducta en cuestión. En este
momento se compara lo que se ha hecho y lo que debería haberse
hecho.
3. El autorreforzamiento o reforzamiento autoadministrado es otro
de los componentes básicos de un programa de autocontrol. El
primer paso es identificar los reforzadores potenciales. Estos re-
fuerzos identificados pueden administrarse directamente o me-
diante fichas que, una vez acumuladas, pueden intercambiarse. Por
ejemplo, puedo ver una hora la televisión al final del día siempre
que haya estudiado determinado número de horas. Otro elemento que
se debe determinar es la cantidad de conducta que debe ser ejecu-
tada para recibir un reforzador.
El reforzamiento negativo se puede usar en algunas ocasiones en los

programas de automanejo. Por ejemplo: una pareja en la cual ambos
quieren que el varón deje de fumar. Esta pareja habitualmente tiene divi-
dida la limpieza de la casa por lugares diferenciados y él limpia los baños
una vez a la semana en profundidad; además, al final de cada día realiza
un repaso de mantenimiento. En caso de que durante todo el día no fume
ningún cigarrillo, ella hará esa limpieza. Se puede usar también el casti-
go en el programa de automanejo. El coste de respuesta (una forma de
castigo negativo) es el más empleado en el programa de automanejo (por
ejemplo, por cada cigarrillo que fuma, da dinero a una ONG).
5.5. Programa de autocontrol
No existe un protocolo de cómo realizar un programa de autocontrol. Sin

embargo, un buen programa de autocontrol podría incluir tanto planifica-
ción del ambiente (control de estímulo y contrato conductual) como una
programación de la conducta. En cualquier caso, hay ciertos elementos
que necesariamente se deben incluir en el programa. Entre ellos se en-

cuentran los siguientes:
1. Tomar la decisión de aplicar el programa de autocontrol y estable-

cer un compromiso de cambio. Se ha observado que hacer público
el compromiso (Hayes et al., 1985) y aumentar el número de per-
sonas que pueden recordar que se está siguiendo determinado pro-
grama es muy positivo para cambiar determinada conducta (Pass-
man, 1977) e incrementa la posibilidad de que el sujeto consiga el
cambio.
2. Escribir una lista de los beneficios que ocurrirán cuando se logre
el cambio y reorganizar el entorno para recordar constantemente el
compromiso y el objetivo mediante fotografías, carteles, post-its
(Graziano, 1975).
3. Otro elemento importante es establecer estrategias de manteni-
miento, de forma que se vaya abandonando progresivamente el
programa; también, que los refuerzos mantengan la conducta ade-
cuada e impidan la inadecuada. Junto a esto es importante un pro-
grama de prevención de recaídas, ya que se ha observado que las
recaídas son frecuentes en los programas de autocontrol (Marlatt y
Parks, 1982). En este terreno, hay dos estrategias importantes:
a) averiguar las posibles causas e intentar reducirlas; b) anticipar
las situaciones en las que puede surgir un contratiempo.
5.6. Enriquecimiento ambiental
Cuando se hace referencia a sujetos con discapacidades en el desarrollo,

por ejemplo, sujetos con problemas intelectuales y autismo, se tienen
que tener en cuenta técnicas de evaluación y tratamiento diferentes de
las que se han expuesto. Una técnica muy interesante es el enriquecimien-
to ambiental, que promueve la participación del sujeto en actividades
funcionales tales como elegir la ropa que va a llevar, buscar libros, separar
la basura, etc.
Se sabe que los sujetos con discapacidades en el desarrollo tienen un
riesgo importante de desarrollar conductas amenazantes, sobre todo la
agresión y las autolesiones (Brosnan y Healy, 2011), conductas que se van
a encontrar en el 70% de estos sujetos con autismo y discapacidad intelec-
tual. La calidad de vida de estos sujetos disminuye considerablemente,

también disminuye la de las personas que los rodean, tanto familiares
como cuidadores. Los programas de intervención más utilizados son los
programas restrictivos y la medicación, en muchos casos antipsicótica.
Por ejemplo, en sujetos con discapacidad intelectual y autismo, si tienen
conductas de agresión se ha observado que normalmente toman este tipo
de medicación, aunque no padezcan ningún tipo de “trastorno mental”. En
la pica (ingestión de sustancias no comestibles, como pintura o heces)
ocurre algo parecido, ya que se produce en el 25% de los sujetos con dis-
capacidad intelectual institucionalizados. Es un trastorno resistente a otros
tratamientos y puede causar problemas importantes, como infecciones
parasitarias o envenenamiento. El tratamiento recomendado para la pica
es el enriquecimiento ambiental y el reforzamiento no contingente (Wi-
lliam y McAdam, 2012).
La pregunta que se puede hacer es: ¿por qué es necesario enriquecer el
ambiente de estímulos sensoriales si, precisamente, se vive en una socie-
dad llena de estímulos? Parece ser que nuestro ambiente está muy enri-
quecido, pero exclusivamente de estimulación visual: es pobre en otro tipo
de estimulación a otros sentidos. Se ha observado que niños privados sen-
sorialmente desarrollan un problema denominado síndrome autista
postinstitucional que incluye conductas estereotipadas, incapacidad para
expresar emociones y problemas de comunicación y lenguaje. Por otro
lado, se ha observado que el enriquecimiento ambiental, cuando se utiliza
en animales, reduce la sintomatología neurológica, también en modelos
animales de autismo.
En este procedimiento lo primero que hay que determinar es si la con-
ducta está mantenida por reforzamiento automático. Como ya se sabe, se
suele hablar de tres tipos de reforzamiento: positivo social, negativo social
y automático. Se habla de reforzamiento automático sensorial cuando la
conducta se mantiene por mecanismos independientes del contexto social,
aquí se incluyen reforzamientos perceptivos, sensoriales, de atenuación
del dolor y de producción de opiáceos endógenos. Buena parte de las con-
ductas en sujetos con discapacidad intelectual y autismo se mantienen por
reforzamiento automático, sobre todo conductas como agresiones, autole-
siones, pica y algunas conductas alteradoras. Al no estar la conducta con-
trolada por el medio, es especialmente difícil de evaluar y tratar. Tal como
se ha dicho, antes de nada, se va a determinar si está siendo mantenida por
reforzamiento automático. Es importante determinarlo porque si no el
enriquecimiento ambiental no sería un tratamiento adecuado, ya que una
idea de base puede ser que el sujeto, al no tener una estimulación externa
suficiente, se autoestimule. Por ejemplo, el sujeto come cigarrillos (pica)
porque de esta manera se estimula, ya que la nicotina es un estimulante.
Para evaluar el reforzamiento automático conviene realizar un análisis
funcional (es recomendable el utilizado por Iwata et al., 1982, 1994) y se
recomienda también efectuar una evaluación de preferencias (tal como
hacen Ing et al., 2011) para identificar los ítems que compiten con la con-
ducta inadecuada (por ejemplo, aquellos que producen un alto nivel de
interacción y un bajo nivel de conductas inadecuadas). Por ejemplo, en el
caso de la pica hay que determinar qué objetos (espejos, pelotas o jugue-
tes, entre otros) o alimentos compiten con el objeto de la pica. El ejemplo
de Wo y Leon (2013) va un poco más allá en el trabajo con autistas. Estos
autores proporcionaron a los padres un kit de actividades para que pro-
gramadamente realizaran una serie de ejercicios (hasta 34 diferentes) con
diferentes tipos de estimulación: táctil (los padres trazan líneas imagi-
narias en el cuerpo del niño con objetos de tienen diferentes texturas),
térmica (el niño coloca sus manos o sus pies en agua a diferentes tempera-
turas), visual (el niño sigue visualmente un punto u objeto rojo que se
mueve en una imagen) y motora (caminar por espuma o por grandes al-
mohadas, en ocasiones con los ojos vendados).
6
Procedimientos
para crear nuevas
conductas
En este capítulo vamos a describir los procedimientos que permiten crear

nuevas conductas. Estas nuevas conductas no existen en el repertorio de
conductas del sujeto por varios motivos: 1) No se encontraban en el reper-
torio del sujeto porque no las había empezado a utilizar (por ejemplo,
habilidades deportivas que el sujeto aprende cuando empieza a practicar
en ese deporte); 2) son habilidades que el sujeto no ha aprendido aún, pero
que a su debido tiempo tendrá necesariamente que aprender, por ejemplo,
habilidades para utilizar el retrete; y 3) aunque en el pasado ha dominado
una habilidad, la ha perdido debido a una enfermedad o un accidente.
Para aprender una nueva habilidad vamos a utilizar tres técnicas: mol-
deamiento, encadenamiento y entrenamiento en habilidades conductuales.
Como parte fundamental de estas técnicas también describiremos, primero
de forma separada, el reforzamiento, la inducción y el desvanecimiento.
6.1. Reforzamiento
El reforzamiento es un concepto fundamental en este tema. Reforzar algo

significa “fortalecerlo”. En nuestro campo, ese “algo” será siempre la
conducta (por ejemplo, para que se dé con más probabilidad). La historia
de aprendizaje se refiere a la historia de las consecuencias que una con-
ducta ha acarreado en un contexto determinado. Una de las habilidades

principales es utilizar de forma efectiva las consecuencias para facilitar el
aprendizaje. Las consecuencias pueden ser de varias formas:
1. La información de si una conducta es adecuada o inadecuada, co-

rrecta o errónea.
2. La presentación de una respuesta gratificante (como el elogio, el
dinero o el tiempo libre) a esa conducta.
3. La presentación de una respuesta aversiva (aversiva significa
“dañosa” o “desagradable”), como la crítica, la corrección o el
castigo.
Las consecuencias son importantes para la adquisición o manteni-

miento de una habilidad determinada, y lo son por dos motivos. Primero,
porque comunican e informan al sujeto con respecto a si su respuesta es
precisa y apropiada. Segundo, porque sirven como incentivos para incre-
mentar la ejecución correcta y disminuir los errores.
Una consecuencia es un evento que sigue a la ejecución de una con-
ducta. Las consecuencias deben ser presentadas contingentemente (“junto
a”) después de que se haya dado la conducta. Dependiendo de la conse-
cuencia y de cómo se haya aplicado, se verá afectada la realización futura
de una determinada conducta. Una consecuencia reforzante produce un
incremento en la probabilidad de que una conducta se vuelva a mantener.
Para que podamos llamar reforzador a una consecuencia, debe haber una
relación funcional entre su uso y las tasas de conducta (el número de ve-
ces que se produce la conducta) posteriores. Si no se observa un incre-
mento de la conducta, el reforzamiento no ha ocurrido. Hay dos tipos de
consecuencias reforzantes: el reforzamiento positivo y el reforzamiento
negativo.
6.1.1. Reforzamiento positivo
El reforzamiento positivo es la presentación contingente de un estímulo

después de una conducta que produce un incremento en la ocurrencia
futura de esa conducta. Esto implica dos cosas importantes: 1) el proce-
dimiento conlleva una consecuencia que suponemos es deseada por el
sujeto; 2) como con cualquier reforzamiento, el efecto observado es un
Procedimientos para crear nuevas conductas 157
incremento en la probabilidad futura de la conducta siempre que ocurra en

condiciones similares.
El reforzamiento positivo implica tanto la adquisición como el mante-
nimiento de muchas conductas. Tanto las conductas apropiadas como las
inapropiadas se incrementan y se mantienen por medio del reforzamiento
positivo. Los profesionales deben ser siempre conscientes de que su
propia conducta y la conducta de los usuarios pueden mantenerse por
una amplia variedad de reforzadores ambientales. Una consecuencia
puede estar manteniendo una conducta, incluso cuando nadie sea cons-
ciente de esa relación.
Existen unos requisitos para el uso efectivo del refuerzo positivo:
1. Identificar una conducta observable y medible.

2. Seleccionar el evento que funcionará como reforzador.
3. Disponer o arreglar lo necesario para que la conducta ocurra.
4. Asegurarse de que el refuerzo sigue a la conducta inmediatamente.
5. Reforzar a menudo.
6. Reforzar la conducta en múltiples formas, presentaciones, situa-
ciones y momentos.
Cualquier reforzador es relativo: se conocen sus características físicas

pero no sus efectos sobre la conducta. Cada persona tiene una historia
única de reforzamiento. Esto se refiere a la secuencia, el programa, la
intensidad y/o la duración con que cada conducta particular ha sido refor-
zada en situaciones particulares. Debido a las diferentes historias de
aprendizaje, un evento funciona como un reforzador para una persona
pero puede no serlo para otra. De igual manera, debido a que puede haber
historias de aprendizaje similares en una sociedad determinada, un mismo
reforzador puede tener idénticas funciones para muchas personas. Y por
último, un elemento que funciona como reforzador en una situación puede
no serlo en otra.
Siempre que sea posible se deben utilizar reforzadores “naturales”
más que artificiales ya que continuarán reforzando la conducta en su am-
biente cotidiano. El reforzamiento positivo se combina a menudo con
extinción operante de las conductas inadecuadas.
La frecuencia son las veces que una conducta es reforzada en un de-
terminado tiempo. Muchas personas cometen el error de esperar que una
conducta de baja frecuencia ocurra antes de reforzar aproximaciones de
la conducta (moldeamiento por aproximaciones sucesivas), es decir,
cuando una conducta determinada no aparece o aparece muy poco, enton-

ces se refuerza cualquier conducta que se parezca algo a la conducta final.
Cuando esta conducta se da con frecuencia, vamos reforzando solo con-
ductas cada vez más cercanas a la conducta final deseada.
El momento también es importante. Un reforzador debería seguir in-
mediatamente a la conducta deseable o adecuada. Si no es así, puede se-
guir a alguna conducta no deseada e incrementarla. Los errores relativos
al momento idóneo para realizar el reforzamiento son una de las causas de
que un reforzamiento no tenga éxito.
La cantidad de reforzamiento influye en sus efectos. Demasiado pue-
de saciar y demasiado poco puede no cambiar la conducta.
El programa de reforzamiento es el patrón específico de reforzamien-
to. En un programa de reforzamiento hay que tener en cuenta la frecuencia
de la conducta, el mantenimiento de la conducta y la resistencia a la extin-
ción, es decir, el grado de dificultad para disminuir una conducta. Cuando
se está intentando incrementar una conducta en la etapa inicial es habitual
reforzar cada vez que se produce una respuesta adecuada, es decir, se
haría un reforzamiento continuo. Sin embargo, si se quiere fortalecer una
conducta débil, normalmente no es ni cómodo ni deseable hacerlo de for-
ma indefinida y se debe buscar otro tipo de programa.
Por otro lado, el reforzamiento intermitente, es decir, cuando no se re-
fuerza cada vez que aparece la conducta, es más resistente a la extinción
que cuando la conducta ha sido reforzada de forma continua y de esta
manera el programa de reforzamiento se reduce. Hay dos programas de
reforzamiento intermitente: uno se basa en la frecuencia de la conducta y
el otro se basa en la cantidad de tiempo. En el primero, el reforzador se
aplica bien cada determinado número de respuestas o bien cada determi-
nado número de respuestas de media. En el segundo, el reforzador se pro-
porciona después de que haya pasado determinado tiempo; los programas
intermitentes de tiempo son menos eficaces, pero más fáciles de aplicar.
Existen otros factores, como la calidad del reforzamiento y la nove-
dad, que también influyen en la efectividad del reforzamiento. Además, el
hecho de que el reforzador sea variado puede ser más reforzante, quizá
porque la saciedad es menos probable.
Existen varias posibilidades que deben ser revisadas cuando no fun-
ciona el reforzamiento positivo:
1. El refuerzo puede ser demasiado escaso o de pobre calidad o bien

no es un refuerzo para ese individuo.
2. El reforzamiento puede ser obtenido por otras vías.

3. El reforzamiento se retrasa demasiado.
4. El refuerzo no se presenta de forma coherente después de la con-
ducta (quizá debido a que la conducta relevante no está descrita
claramente).
5. Conductas competitivas reciben programas de reforzamiento mu-
cho más ricos.
6. Se produce saciación (aplicar el reforzador de forma masiva para
que pierda el valor reforzante) debido a la poca variedad de los re-
fuerzos.
7. La conducta apenas ocurre, por lo que hay poca oportunidad para
reforzarla.
8. El reforzamiento positivo está mezclado con el castigo y/o el coste
de respuesta.
9. No ha habido tiempo suficiente para el cambio.
10. Puede ser necesaria la inducción.
6.1.2. Tipos de reforzadores
Los consumibles: en la década de los 60 se utilizaron varios tipos de ali-

mentos como reforzadores, pero en muchos casos se utilizaron inadecua-
damente porque no eran naturales en el ambiente del aprendizaje. Sin
embargo, se pueden utilizar en ciertas ocasiones: 1) en aquellas en donde
el alimento es aparentemente el único reforzador disponible; 2) en aque-
llas donde es necesario un cambio rápido de la conducta y donde el ali-
mento parece ser el reforzador más poderoso; o 3) en aquellas en las que
ganar aperitivos o piscolabis es muy apropiado por el ambiente. Se pue-
den utilizar frutas desecadas (por ejemplo, pasas y orejones) o frutos secos
(por ejemplo, almendras y anacardos) en vez de caramelos, aunque algu-
nos terapeutas prefieren usar un reforzador que no presente ningún pro-
blema nutritivo y que sea natural en el ambiente.
La atención puede ser un reforzador extremadamente poderoso para
muchos sujetos, pero los efectos de la atención son más complejos que los
alimentos. De las diferentes alternativas es la más frecuente. El problema
principal es que la atención existe todo el tiempo ya sea por el personal de
un centro, los compañeros o la familia. En el medio ambiente puede haber
dos problemas: 1) que los profesionales o los familiares pueden prestar
más atención a los sujetos que no se comportan adecuadamente que a los

que se comportan adecuadamente; y 2) que los usuarios reciben más aten-
ción por un comportamiento inadecuado que por un comportamiento ade-
cuado. La atención sistemática ha sido utilizada para incrementar y man-
tener una conducta apropiada en muchas situaciones.
Los reforzadores sociales incluyen el contacto físico (todo tipo de
contactos incluidos abrazos y besos, palmaditas, caricias de aprobación,
tomar de la mano), proximidad (sentarse o estar cerca de alguien), verbal
(comentarios de aprobación, elogios verbales), expresiones no verbales de
aprobación (sonrisa, contacto visual, movimientos afirmativos con la ca-
beza, guiños) o actividades compartidas (hablar o jugar juntos, dar un
paseo). Los padres y los profesionales utilizan la aprobación social para
establecer y mantener un amplio rango de conductas. Los reforzadores
sociales tienen ventajas: no lleva mucho tiempo aplicarlos y son parte del
ambiente natural. Tampoco se necesita preparación previa para utilizarlos
y es más difícil que se produzca la saciación que con los reforzadores
consumibles.
La disponibilidad de materiales; libros, revistas, herramientas, discos
y juguetes se pueden utilizar como reforzadores. Si la ropa es un reforza-
dor para determinadas personas, las actividades relacionadas pueden ser
ver vestidos, llevarlos puestos o mostrárselos a otros.
Algunos reforzadores funcionan como reforzadores generalizados. Es-
tos reforzadores permiten el acceso a un amplio rango de reforzadores.
Ejemplos de este tipo de reforzadores son el dinero y las fichas.
Los estímulos auditivos y visuales, como diferentes tipos de música,
pinturas, cine, etc., son eventos reforzadores para todos nosotros. Estos
eventos son naturales, generalmente relajantes, algunas veces educati-
vos y suponen una experiencia placentera. Se pueden utilizar como
reforzadores para personas que suelen tener menos disponibilidad de
este tipo de reforzadores, por ejemplo, personas con retraso cognitivo y
ancianos.
La estimulación táctil en sus diferentes formas es altamente reforzante
para muchas personas. Se ha utilizado la vibración como reforzador con
resultados positivos.
La actividad es un tipo de reforzador que realiza el sujeto, puede ser
cantar, colorear o incluso dormir. Cuando estas actividades se hacen con-
tingentes con otras conductas, pueden incrementar esas conductas. Esta
relación es conocida como principio de Premark.
6.1.3. Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo es similar al reforzamiento positivo, puesto que

también produce un incremento de la respuesta. Sin embargo, difiere por-
que la consecuencia implica la retirada de un estímulo contingente con la
conducta, es decir, una conducta implica la retirada de un estímulo aversi-
vo y de esta manera se vuelve más probable. Aunque la implantación
efectiva del reforzamiento negativo implica el incremento de una respues-
ta, su enseñanza no se recomienda, ya que requiere la presencia de una
situación o estímulo aversivo. Solo es adecuado utilizarlo si ya existe en el
medio ese estímulo aversivo.
6.2. Inductores
Hemos traducido la palabra inglesa prompt por “inductor”, ya que “insti-

gador”, que es la traducción más utilizada en castellano, está relacionada
con cometer hechos delictivos y, normalmente, el instigador, dentro de
estos usos lingüísticos, convence o fuerza al otro, en muchos casos mani-
pulándole. Hay otras posibles traducciones, tales como “facilitador” pero
el hecho de utilizar este término podría disminuir el papel activo del tera-
peuta.
Los inductores son instrucciones, gestos, demostraciones, contactos
físicos y otras cosas que colocamos o hacemos para incrementar la proba-
bilidad de que un sujeto realice la conducta apropiada (McClannahan y
Krantz, 1999).
Los inductores se utilizan en la práctica de la terapia ocupacional so-
bre todo con sujetos con demencia (Josephsson et al., 1995; Labelle y
Mihailidis, 2006; Mihailidis et al., 2007), en el trabajo con autistas (Ca-
se-Smith y Arbesmen, 2008), lesión cerebral (Tham, 2001), discapacita-
dos intelectuales (Wehman y Marchant, 1978) y para desarrollar activi-
dades y habilidades en ancianos (por ejemplo, Yoder et al. [1989] para
inducir que hicieran ejercicio). En el trabajo con sujetos con demencia se
trata de un procedimiento innovador en el que mezclaron inductores ver-
bales e inductores automatizados (Labelle y Mihailidis, 2006; Mihailidis
et al., 2007).
Los inductores suelen ser de dos tipos (Alberto y Troutman, 1990):
1) inductores de respuesta y 2) inductores de estímulo.
1. Inductores de respuesta. En ellos es el terapeuta quien ejecuta una

conducta como ayuda al estímulo discriminativo, para inducir la
realización de la conducta adecuada. A su vez puede ser de varios
tipos (se describen de más invasivos a menos invasivos):
– Inductores físicos o guía física: consisten en mover manual-

mente alguna parte del cuerpo de la persona a lo largo de una
secuencia. El objetivo es guiar el movimiento para que poste-
riormente se pueda hacer sin ayuda. En el uso de este inductor
hay contacto físico con el terapeuta. De entre los inductores
este es el más utilizado. Es una estrategia empleada por los te-
rapeutas ocupacionales (Campbell et al. 1984; Campbell,
2013). Se utiliza sobre todo con sujetos poco colaboradores o
que tienen alguna limitación para un determinado aprendizaje,
y se suele emplear junto con otros tipos de inductores. La guía
física más invasiva es la llamada “mano sobre mano”, el tera-
peuta coge la mano del sujeto y guía su acción. Tenemos tam-
bién otra posible guía física tal como cogerle del antebrazo o
del codo para ayudarle a mover el brazo. El terapeuta puede
poner los labios de la manera adecuada para que pronuncie tal
letra. Este tipo de inducción se puede utilizar también con ni-
ños mayores, jóvenes y adultos para que aprendan habilidades
complejas como jugar al golf, tocar la guitarra o bailar.
– Inductores verbales: son palabras, instrucciones o preguntas
que dirigen a la persona para realizar la conducta deseada.
Normalmente en la vida cotidiana se utilizan inductores ver-
bales: por ejemplo, si una madre está con su hijo y una amiga
le da una galleta a su hijo, si su hijo no da las gracias, la ma-
dre seguramente dirá “di gracias”: le da instrucciones para que
diga algo y un modelo verbal de lo que se debe decir en estos
casos. Las instrucciones son la forma más elaborada de induc-
tores verbales en los cuales la información puede ser oral o es-
crita y está diseñada para describir “el cómo” se realiza la
conducta adecuada. Por ejemplo, cuando se compra un aparato
electrónico, este contiene unas instrucciones que pretenden
explicar cómo funciona (lo que sucede es que frecuentemente
no se entienden y, por tanto, no cumplen con este fin). Las ins-
trucciones y el modelado se utilizan muy a menudo con este
objetivo en la vida cotidiana. En estos casos, los inductores
verbales funcionan como exposiciones o descripciones verba-

les de la conducta.
Las preguntas también se pueden utilizar como inducto-
res: si por ejemplo se quiere que un niño sea capaz de distin-
guir la palabra lápiz, se puede señalar la palabra y preguntar
“¿Cuál es la palabra?”. Si no responde correctamente, deci-
mos “Es un lápiz”.
Figura 6.1. Inducción física o guía física. Hay contacto físico entre el sujeto
y el terapeuta. El terapeuta realiza la acción y el sujeto
solo se deja llevar.
Los inductores verbales que se han mencionado son todos

directos, pero en ocasiones pueden ser indirectos: por ejemplo,
cuando hacemos la siguiente pregunta a nuestro hijo: “¿Qué es
la próxima cosa que tienes que hacer?”. No le decimos qué
tiene que hacer, sino que inducimos al sujeto a que él busque
la respuesta, por eso se dice que es un inductor indirecto.
– Los inductores gestuales incluyen apuntar, señalar o mover la
cabeza hacia los sujetos, materiales o actividades para indicar
que una acción se ha de realizar. Aunque no se utilizan aisla-
damente si se aplican dentro de paquetes de inductores. Por
ejemplo, un profesor puede poner su dedo vertical sobre sus
labios para decir a sus alumnos que se callen o que estén en si-
lencio; un director de orquesta puede con sus gestos indicar el
volumen o señalar la entrada de cada músico, entre otras co-
sas. Aunque estos inductores se utilizan con frecuencia en la
vida cotidiana, no queda clara la capacidad de los gestos para
inducir conductas.
– Los inductores mediante modelos permiten que el terapeuta
modele la acción demostrando con su conducta “el cómo” e
induciendo al sujeto a que realice la conducta por imitación. Si
se quiere que un sujeto corte una manzana, la puede cortar
primero el terapeuta y luego pedir al sujeto que lo imite. En
ocasiones se puede combinar la inducción mediante modelos
con las instrucciones e incluso con la guía física y el reforza-
miento. Cuando se está trabajando con niños, pueden actuar
también como modelos otros iguales, ya sea un compañero o
un tutor de su misma edad para modelar la conducta del niño.
2. Los inductores estimulares alteran el antecedente físicamente, ya

sea cambiando algo del estímulo discriminativo (si esto ocurre se
llamará inductor intraestimular), o bien añadiendo otro estímulo
(si esto ocurre se llamará inductor extraestimular) con el fin de
aumentar la posibilidad de que el sujeto responda correctamente.
El terapeuta utiliza normalmente inductores intraestimulares tem-
poralmente para hacer que el antecedente (o algún aspecto de él)
sea más notable, o hasta que el estímulo discriminativo sea sufi-
ciente. Los inductores estimulares pueden ser visuales, auditivos,
posicionales o alteraciones ambientales.
– Los inductores visuales son imágenes –dibujos, pinturas, foto-

grafías o imágenes de vídeo– que sirven para alterar los ante-
cedentes. Un botón del ordenador puede tener un dibujo en la
tecla que represente su función. Se puede utilizar una imagen
para recordar; en el ejemplo de personas con problemas de
memoria pueden utilizarse como ayuda para recordar, pero
también podemos utilizarlos, aunque no se tengan problemas
de memoria, para facilitar la memorización de un conjunto de
nombres. Las imágenes también pueden ser inductores intraes-
timulares, enseñando las diferentes letras a un niño se puede
hacer que sea más fácil, por ejemplo, distinguir una letra de la
otra (señalando las diferencias entre dos letras) y se puede
cambiar su localización o algunas cualidades como su tamaño
o color. Se puede también hacer una cadena conductual con
dibujos que señalen cada eslabón para facilitar la realización
de una tarea.
– Los inductores auditivos son sonidos que pueden ser intraes-
timulares, como, por ejemplo, el sonido de un despertador, al
que se puede cambiar tanto su localización como su volumen o
el tipo de sonido (un zumbido en vez de un pitido). Los soni-
dos pueden ser también extraestimulares; por ejemplo, la
alarma en tu teléfono móvil que te avisa de que tienes que re-
visar tu conducta; y, si estás activado, te sirve para recordar
que tienes que relajarte.
– Los inductores posicionales. La posición de un estímulo pue-
de ser manipulada para que sirva como un inductor para una
conducta concreta. Puede haber dos modalidades: 1) se coloca
al sujeto en un lugar que se considera idóneo para que se pro-
duzca la conducta (por ejemplo, se coloca a un niño en la
puerta del cuarto de baño para que le sirva de inductor para
orinar en el retrete; 2) se coloca un elemento relacionado con
la conducta deseada para que le induzca a realizar la activi-
dad; por ejemplo, estando de visita en casa de unos familia-
res, nuestro hijo se ha quitado los zapatos y la ropa de calle
porque va a jugar con sus primos, al irnos le ponemos sus za-
patos al lado para que sepa que tiene que guardar las cosas y
vestirse porque vuelven ya a casa.
– Los inductores ambientales. Las alteraciones se realizan en el
medio físico. Estas alteraciones incrementan las probabilida-
des de que la conducta deseada pueda ocurrir. Por ejemplo, un

aula debería ser un estímulo (discriminativo) normal para po-
ner atención a las actividades académicas y para no ejecutar
conductas alteradoras. El lugar donde se sienta (sillas y mesas
o bien pupitres) puede ser un elemento distractor o no. Si están
separados o juntos, son cómodos o incómodos, individuales o
en grupo, etc. son elementos que harán que la tarea sea más
fácil o difícil. Este es un ejemplo intraestimular.
Pero las alteraciones ambientales pueden ser extraestimu-
lares. Por ejemplo, si quieres dar una caminata diaria y te po-
nes una ropa adecuada para hacerla; si dejas esa ropa en un lu-
gar visible, será más fácil que te apetezca salir.
6.3. Desvanecimiento
Cuando se ha conseguido la conducta final o el aprendizaje y considera-

mos que es estable, los inductores que hemos utilizado en el proceso junto
con el estímulo discriminativo deben ser retirados para que el estímulo
discriminativo que produce la conducta sea suficiente por sí solo. Este
procedimiento lo denominamos desvanecimiento; además, algunos autores
señalan que se transfiere el control de estímulos.
Los procedimientos de inducción de respuesta que vamos a describir
son, en sí mismos, estrategias educativas, es decir, técnicas efectivas para
enseñar nuevas habilidades y que incorporan el procedimiento de aprendi-
zaje con inductores y su desvanecimiento. Estos procedimientos de induc-
ción de respuestas están diseñados para asegurar que el entrenador pro-
porciona los inductores adecuadamente, desvanece los inductores, evita
los inductores no intencionales; impiden además que los sujetos se vuel-
van dependientes del inductor del entrenador. Estos procedimientos se
llaman también procedimientos para el desvanecimiento de los inducto-
res. Este apartado se podría incluir dentro del apartado anterior de induc-
tores, pero lo presentamos por separado por dos motivos: primero, por
motivos pedagógicos; en segundo lugar, porque en muchos manuales se
describen por separado. Estos procedimientos inductores de respuesta son
los siguientes: procedimiento de menos a más, inducción de más a menos,
guía gradual, retraso del tiempo, inducción simultánea, inducción no-no y
desvanecimiento de inductores flexible.
6.3.1. Procedimiento de menos a más
El entrenador proporciona una secuencia de inductores que empiezan con

la mínima ayuda y progresa a mayor ayuda. Se presenta el estímulo inicial
sin inductor y el entrenador proporciona ayuda siempre que el sujeto no
responda correctamente en un tiempo determinado (normalmente entre
5-10 segundos). Se va incrementando la ayuda hasta que el sujeto realiza
la conducta esperada. Una secuencia común es la siguiente: inductor ver-
bal, gestual, modelado y manual. Un ejemplo podría ser cuando un padre
pide a su hijo que recoja su plato al acabar de comer. Primero le dice “re-
coge tu plato”. Si no responde, el padre repite la petición, hace una pausa,
entonces señala el plato y el fregadero; si no hay una respuesta correcta, el
padre recoge el plato y lo lleva al fregadero pero vuelve a dejarlo en la
mesa. El padre vuelve a formular su petición otra vez, una pausa, y, si no
lo hace, le guía manualmente para que lleve el plato.
Este procedimiento de menos a más ha sido denominado de muchas
maneras: inducción menos intensiva, ayuda directa de menos a más y
sistema del menor inductor. Se ha utilizado en una amplia variedad de
habilidades, incluidas actividades de la vida diaria, comunitarias, sociales,
de ocio, laborales, de autocuidado, motoras, cognitivas y de lenguaje
(Wolery et al. [1986] revisó 275 artículos). Este procedimiento es espe-
cialmente útil para aquellos sujetos que pueden imitar. Para sujetos que no
pueden imitar, los procedimientos de inducción de más a menos y guía
gradual son más efectivos.
Una ventaja del método es que cada vez se le proporciona al sujeto la
oportunidad de realizar la conducta sin necesidad del inductor en un con-
texto relevante. Se considera que es muy popular por la facilidad de aplica-
ción y además no requiere evaluación previa, como otros procedimientos
que utilizan inductores. Debido a esta facilidad es especialmente útil para
poder ser llevado a cabo por personal no especializado (por ejemplo, igua-
les, compañeros, voluntarios y profesionales de apoyo). La desventaja del
procedimiento es que genera más errores, puede producir dependencia del
inductor y requiere, normalmente, más ensayos que los procedimientos de
retraso del tiempo o modelado.
Hay una modalidad simplificada del procedimiento, específica para
enseñar a los niños a ser colaboradores (un término más acertado y activo
que ser obedientes). Esta modalidad es la inducción de tres pasos o cola-
boración guiada. El procedimiento fue utilizado por primera vez por Hor-
ner y Keilitz (1975) para enseñar a unos adolescentes con discapacidad

intelectual a lavarse los dientes. Consiste en moverse progresivamente
primero a través del inductor verbal, luego del inductor verbal e inductor
con modelo y acabar con inductor verbal y guía física. No pasa al siguien-
te inductor hasta que transcurren 10 s. desde que el sujeto completa la
tarea. Presentamos un ejemplo para una conducta de colaboración con el
adulto: El primer paso es utilizar un inductor verbal (“recoge tu muñeca”).
Si el niño la recoge, el entrenador le felicita. Si el niño no lo hace (pode-
mos decir que no colabora u obedece) en el plazo de 10 s. el entrenador
repite la inducción verbal y modela la ejecución correcta. Si el niño cola-
bora se le felicita. Si el niño no colabora en 10 s., el entrenador repite la
inducción verbal por tercera vez mientras que guía físicamente al niño
para que cumpla con la instrucción.
Este procedimiento de tres pasos se ha utilizado para aumentar la colabo-
ración de niños con sus padres y cuidadores. En algunos casos, se ha elimi-
nado el modelado, se ha reducido el período de espera a 5 s y ello ha mejo-
rado en algunos casos la colaboración (Wilder et al., 2012). Se ha utilizado
el entrenamiento en habilidades conductuales para enseñar este procedimien-
to a cuidadores de niños no colaboradores (Miles y Wilder, 2009).
6.3.2. Inducción de más a menos
La inducción de más a menos (MAM o MTL en inglés) es un procedi-

miento en el cual el entrenador proporciona toda la ayuda necesaria (con
todo tipo de inductores) para realizar la conducta correctamente. En los
siguientes ensayos se reduce gradualmente la cantidad de asistencia (de
inductores) hasta que ningún inductor sea necesario. Al principio se utiliza
guía física para asegurarse de que la totalidad de las respuestas van a ser
eficaces. El procedimiento puede consistir en lo siguiente: guía física
completa, guía física parcial, modelado, inductores gestuales e instruccio-
nes verbales. Este procedimiento se denomina también inducción física y
desvanecimiento, guía física y disminuir la ayuda.
Es el procedimiento más utilizado para enseñar cadenas conductuales
en sujetos con discapacidades del desarrollo. Se ha mostrado eficaz en
diferentes habilidades: actividades de la vida diaria (por ejemplo, preparar
la comida y pedirla, clasificar la ropa, lavar la ropa), habilidades comuni-
tarias (por ejemplo, poder hacer operaciones en un banco), de ocio y
tiempo libre (por ejemplo, aprender a nadar en autistas) y habilidades

lingüísticas (por ejemplo, categorización verbal).
Hay dos requerimientos básicos en la aplicación del procedimiento:
hay que utilizar un mínimo de dos inductores en la jerarquía y el entrena-
dor tiene que tener un criterio claro de cuándo disminuir el inductor. Los
sujetos reciben toda la ayuda (todo tipo de inductores) que necesiten para
realizar la conducta deseada. En ensayos sucesivos, la cantidad de ayuda
se va reduciendo hasta que ningún inductor sea necesario. Este procedi-
miento sería guía física completa, guía física parcial, modelado, inducto-
res gestuales e instrucciones verbales.
6.3.3. Guía gradual
La guía gradual se refiere específicamente al desvanecimiento de la guía

física. En un primer momento el entrenador proporciona guía manual para
poder realizar la acción y después desvanecer estos inductores cambiando
la intensidad y la localización. Seguir el proceso de la guía gradual impli-
caría el uso de una guía manual completa y poco a poco, se desvanecería,
se daría primero un toque ligero, después guía intermitente y, por fin,
asistencia sin entrenador. Se considera que es intrusivo hasta que el sujeto
muestra la conducta esperada. El desvanecimiento debe incluir el lugar del
cuerpo con el que se entra en contacto (mano sobre mano, muñeca, ante-
brazo, codo o parte superior del brazo) y/o la intensidad (presión y fuer-
za). Cuando el sujeto empieza a ejecutar la acción o parte de la acción
adecuadamente, el entrenador “sombrea” los movimientos del sujeto. El
sombreado significa que el entrenador mantiene sus manos cerca de las
manos del sujeto, de forma que pueda inmediatamente guiarlo para que
realice la conducta correcta en el caso de que se pare o lo empiece a hacer
de forma errónea. Hay apoyo empírico que demuestra la utilidad de la
guía gradual en el aprendizaje de habilidades de la vida diaria de todo tipo
y habilidades motoras.
6.3.4. Retraso de tiempo
Como su nombre indica, es un procedimiento en el cual la presentación

del inductor se va sistemáticamente retrasando después del estímulo (natu-
ral) (Wolery y Gast, 1984). Si el procedimiento se ha aplicado adecuada-

mente, la persona empieza a responder correctamente durante el período
de retraso antes de que pueda darse el inductor y cometerá pocos errores,
o ninguno, en la ejecución de la tarea. Se le ha denominado también retra-
so del inductor.
El retraso del tiempo ha mostrado eficacia para enseñar sobre todo ha-
bilidades relacionadas con la comunicación: realizar verbalizaciones con-
textualmente adecuadas y pedir la comida. También se ha utilizado para
aprender otras habilidades, como hacer la cama y tareas de ensamblado.
Se ha utilizado con prescolares y adultos y con discapacitados intelectua-
les ligeros, moderados y graves. Se ha probado que ambos procedimientos
son efectivos con personas con características autistas en diferentes situa-
ciones y diferentes tipos de aprendizajes (Walker, 2008 revisión). El pro-
cedimiento de retraso del tiempo se puede utilizar junto a otros procedi-
mientos tales como el de inducción de menos a más. Se puede aplicar de
dos maneras: ya sea constante con un tipo de inductor (por ejemplo, siem-
pre mano sobre mano) o en una jerarquía de inductores (por ejemplo,
mano sobre mano, antebrazo, parte superior del brazo).
Existen dos modalidades: retraso de tiempo constante y retraso de
tiempo progresivo. En el procedimiento de Retraso de tiempo progresivo
(RTP o PTD en inglés), previamente se ensaya varias veces y se presenta
el estímulo (natural) simultáneamente con el inductor (estos ensayos se
llaman ensayo de retraso de 0 segundos). El número de ensayos previos
va a depender de la dificultad de la tarea y de la capacidad del sujeto.
Desde el inicio del procedimiento, la cantidad de tiempo entre la presenta-
ción del estímulo y el inductor se incrementa gradualmente (normalmente
incrementos de un segundo). Este incremento puede ocurrir después de
cada ensayo, de cada bloque de ensayos (por ejemplo, bloques de diez
ensayos) o de cada sesión. En el procedimiento de Retraso de tiempo
constante (RTC o CTD en inglés) se realizan de igual manera los ensayos
de retraso de 0 segundos y después, en todos los ensayos posteriores, se
retrasa el inductor durante un número de segundos determinado (por
ejemplo, cuatro segundos). La duración del intervalo es determinada por
el entrenador en función de la latencia de respuesta óptima para el sujeto
en esa tarea.
El procedimiento de retraso de tiempo progresivo es más difícil de im-
plantar que el procedimiento de retraso de tiempo constante, especialmente
cuando los cambios en el período de retraso se produzcan en cada ensayo y
no en cada sesión. Cuando se le ha comparado con el procedimiento de
inducción de menos a más, el procedimiento de retraso de tiempo progre-

sivo es más eficaz en, por ejemplo, la identificación de objetos (Godby
et al., 1987) y la producción de signos manuales, y se ha constatado con
este procedimiento una reducción de conductas alteradoras en autistas
(Heckaman et al., 1998). Con el retraso de tiempo constante se producen
más errores que con el retraso de tiempo progresivo y se necesitan más
sesiones para la transferencia (más de cinco sesiones frente a más de cuatro
sesiones) (Walker, 2008 en autistas).
6.3.5. Inducción simultánea
Es una modificación de los procedimientos de retraso de tiempo (Schuster

et al., 1992). Durante el procedimiento, al realizar la tarea, se proporciona
el mismo inductor y este inductor ni se retrasa ni se retira. En cada sesión
educativa se le hace al sujeto una petición o se le da una instrucción y
antes de que el sujeto tenga oportunidad de responder (en 0 segundos) se
le proporciona un inductor. El sujeto no puede emitir una respuesta sin
inductor durante la sesión. El propósito de proporcionar un inductor in-
mediatamente después de la petición o instrucción es tratar de reducir el
número de respuestas incorrectas o errores cometidos por el sujeto. Sin
embargo, y esto es lo más interesante de este procedimiento, antes de cada
sesión hay una sesión exploratoria donde el entrenador presenta la misma
pregunta o instrucción sin inductor. En esta sesión se valora si el sujeto
puede emitir la respuesta sin inductor; de esta manera se comprueba si ha
adquirido o no el material. Si el sujeto responde de forma correcta, se le
proporciona un refuerzo positivo, y, en el caso que no dé la respuesta co-
rrecta, no hay ninguna consecuencia. La instrucción finaliza cuando el
sujeto alcanza el criterio (por ejemplo, el 100% de las respuestas correctas
durante tres días) en las sesiones exploratorias.
Este procedimiento no resulta complicado para los entrenadores pues-
to que no tienen que estar pendientes de la respuesta y tampoco hay varia-
ción o escalonamiento de los inductores.
Se ha utilizado en sujetos con discapacidad intelectual, con trastornos
del espectro autista y con sujetos con discapacidades del aprendizaje, tanto
en un formato individual como de grupo pequeño, para enseñar habilidades
de muchos tipos: académicas, de identificación, de comunicación, y habili-
dades de la vida diaria (por ejemplo, sentarse en una mesa). Se ha utilizado
también en cadenas conductuales complejas como habilidades para jugar,

lavarse las manos, jugar con máquinas electrónicas de entretenimiento (de
juego y diversión). Se ha aplicado tanto en preescolares (habilidades para
vestirse) como en adultos (manufacturar paquetes de envío).
6.3.6. Inducción no-no
Es un procedimiento donde el entrenador formula una petición o instruc-

ción y espera la respuesta. Si el sujeto responde de forma correcta, el en-
trenador provee un refuerzo positivo. Si el sujeto no da la respuesta co-
rrecta, o no da ninguna respuesta, el entrenador dice “no” (o alguna
retroalimentación correctiva, como “Uh, uh” o “Vamos a intentarlo de
nuevo”) y entonces le hace la misma pregunta otra vez. Si la respuesta es
correcta, se le refuerza; si no lo es, otra vez se le dice “no” (u otra frase de
retroalimentación correctiva). Si el sujeto no ha dado una respuesta co-
rrecta en dos ensayos consecutivos en la misma tarea, en el siguiente en-
sayo se le proporcionará un inductor. En este caso, después de plantear la
pregunta o instrucción, se le proporciona inmediatamente el inductor y
después se le da un refuerzo positivo por la respuesta correcta. Después de
hacer este ensayo con inductores, el entrenador continúa con un nuevo
ensayo sin inductores. La medida del aprendizaje del sujeto será su ejecu-
ción acertada en los ensayos no inducidos.
Aunque en los manuales al uso es un procedimiento bastante reco-
mendado, sin embargo, suele utilizarse en paquetes de aprendizaje junto
con otras técnicas y solo recientemente se ha validado su uso. Por ejem-
plo, se ha empleado para enseñar expresiones faciales (Leaf et al., 2011) y
para enseñar habilidades básicas en niños con autismo (Fentress y Ler-
man, 2012). Cuando se ha comparado con otros procedimientos que utili-
zan inductores se ha observado que es más efectivo que la inducción si-
multánea (Leaf et al., 2010).
6.3.7. Desvanecimiento de inductores flexible
Fue descrito por primera vez por Lovaas (1987) y ha sido descrito con
precisión por Leaf y McEachin (1999), sin embargo, hay pocos estudios
que lo hayan aplicado. El Desvanecimiento de inductores flexible (DIF o

FPF en inglés) consiste en que el entrenador utiliza su juicio clínico,
esto es, toma decisiones en cada momento, basándose en unos paráme-
tros que han sido definidos de forma precisa previamente, lo que le per-
mite decidir si utiliza un inductor o no con un sujeto y qué tipo de induc-
tores va a utilizar.
En este aspecto es similar a la guía gradual y al procedimiento de más
a menos, pero, en el caso de la guía gradual, predomina la guía física; y
cuando se produce el Desvanecimiento de inductores flexible, se utilizan
todo tipo de inductores. Con respecto al procedimiento de más a menos
las diferencias tienen que ver con los parámetros que guían al entrenador,
que son las siguientes (Leaf et al., 2014): 1) el sujeto debe mantener un
alto nivel de éxito (por ejemplo del 80% con o sin inductores); 2) el entre-
nador debe proporcionar un inductor si el sujeto tiene una historia reciente
de errores; 3) el entrenador debe determinar si es probable que el sujeto
responda correctamente en el siguiente ensayo, para poder instigarlo o no;
y 4) el instigador puede presentarse antes, a la vez, inmediatamente des-
pués (1-2 segundos) del estímulo discriminativo o después de un retraso
de tiempo corto (2-4 segundos), y se basa en el criterio del entrenador.
Se ha utilizado para enseñar varias tareas académicas en niños con au-
tismo (ASD) (Soluaga et al., 2008).
Este procedimiento solo podrían emplearlo entrenadores muy experi-
mentados y con capacidad para tomar decisiones rápidamente, esto difi-
culta que sea utilizado por profesores y otros profesionales no tan prepa-
rados, pero tiene la ventaja de que probablemente se adapte a la
perfección a las necesidades del sujeto.
6.4. Moldeamiento
Si queremos escalar montañas, debemos comenzar por otras actividades,

como, por ejemplo, practicar senderismo; leer libros sobre el tema; apun-
tarnos a un curso de escalada; escalar en un rocódromo, primero en pare-
des de baja dificultad para luego aumentarla poco a poco; etc. Después de
haber realizado alguna de estas actividades, para dar un paso más es nece-
sario que concurra la circunstancia de que los diferentes elementos sean
reforzados y no haya fracasos ostensibles, como caídas inolvidables o
incluso el rechazo de nuestros amigos (Hopko et al., 2003).
El moldeamiento es el desarrollo de una nueva conducta mediante el

reforzamiento diferencial sucesivo de las aproximaciones más parecidas a
la conducta que nos hemos propuesto aprender y la extinción de las res-
puestas que sean distintas a esa conducta final. El moldeamiento consiste
en aproximaciones sucesivas; en una secuencia de conductas en donde
cada conducta se vuelve cada vez más cercana en la forma y la cantidad a
la conducta apropiada final. Este procedimiento se utiliza para instaurar
nuevas conductas que no existían en el repertorio del sujeto (o bien que al
ser tan escasas no son funcionales) y por lo cual no podemos utilizar las
técnicas de reforzamiento más habituales. Nuestra propia conducta es
moldeada de forma natural. El ejemplo más claro lo tenemos en el primer
lenguaje del bebé, que es reforzado con nuestra sonrisa, atención y, en
algunas casos, aspavientos ante los pequeños logros de nuestros hijos.
También, por ejemplo, los problemas de conducta pueden ser moldeados
de forma natural, tal como las rabietas que son habituales en los niños pe-
queños y normalmente causan pavor a los padres, porque son socialmente
muy desagradables. Ese pavor hace que los padres no respondan de forma
reposada y tranquila y normalmente acaban reforzando las rabietas en un
intento de acabar con ellas.
El moldeamiento se puede aplicar a muchos de los parámetros o ca-
racterísticas de una conducta. Se pueden introducir cambios cualitativos y
cuantitativos.
Los cambios cualitativos también son llamados topográficos, porque
cambian con respecto a la forma de la conducta. Estos cambios tienen que
ver con el progreso sucesivo de la conducta hasta llegar a la conducta final
deseada, cambiando su forma o su sonido (por ejemplo, cómo un niño va
mejorando la calidad de su caligrafía desde formas, en sus inicios, muy
alejadas de la forma de las letras, hasta lograr que esas mismas letras ten-
gan formas totalmente reconocibles).
Los cambios cuantitativos pueden ser de varios tipos: podemos hacer
cambios en la frecuencia (por ejemplo, aumentar la frecuencia de palabras
correctamente pronunciadas), la duración (por ejemplo, mejorar el tiempo
utilizado en leer un texto), la latencia (por ejemplo, conseguir un lenguaje
fluido en sujetos tartamudos), la intensidad o fuerza (por ejemplo, la in-
tensidad de la voz: hablar más alto o más bajo de lo adecuado).
El moldeamiento se ha utilizado en diversos campos y se ha aplicado
con distintas poblaciones. En problemas del lenguaje se ha empleado en los
siguientes casos: habilidades de conversación, desarrollar un lenguaje más
elaborado, reinstalar el lenguaje en esquizofrénicos que no hablan, reins-
talar el lenguaje fluido en sujetos con tartamudez e incrementar el volumen

de la voz en esquizofrénicos. Es una técnica que también se ha utilizado en
el deporte para mejorar habilidades. Asimismo, se ha empleado en el se-
guimiento de tratamientos médicos y ortopédicos tales como utilizar un
aparato para respiración con presión positiva intermitente; otro caso: el uso
de gafas o utilizar lentillas en niños. Por otro lado, también se ha aplicado
para aumentar el compromiso con el tratamiento en la terapia con radiación;
en un programa de ejercicio aeróbico en sujetos con jaquecas; en diversos
programas tales como iniciar conductas para ir al retrete en bebés y mejorar
la conducta para realizar algún tipo de trabajo en esquizofrénicos.
En la técnica de moldeamiento encontramos varias limitaciones que
debemos tener en cuenta:
1. Si solo se utiliza el moldeamiento sin ninguna otra técnica se pro-

duce un cambio de conducta muy lento. Si al analizar este pro-
blema observamos que se pueden utilizar otros métodos más rápi-
dos y sencillos, tales como las instrucciones y el modelado, en
esos casos se deben utilizar, sin duda, esas técnicas en vez del
moldeamiento.
2. Para completar un programa de moldeamiento el terapeuta debe
conocer y dominar los principios del aprendizaje, ya que el tera-
peuta tiene que tener suficientes habilidades como para implantar
eficazmente el programa. Además, hay que tener en cuenta el pro-
cedimiento no es fácil de implantar porque en algún momento hay
que aplicar, además, reforzamiento diferencial, extinción y el uso
de reforzadores para evitar la saciación del reforzador. Desde este
aspecto, uno de los problemas que puede aparecer es el hecho de
reforzar inadvertidamente conductas inadecuadas.
3. El moldeamiento implica necesariamente extinción, ya que se ex-
tinguen conductas que recientemente se han reforzado y, debido a
esto, pueden aparecer algunas de las características indeseables de
la extinción.
No es raro que el moldeamiento sea una técnica a la que recurra el te-

rapeuta ocupacional, sobre todo en rehabilitación (Kakuda, 2012), cuando
trabajan en equipos multidisciplinares (Page et al., 2001), o para mejorar
la independencia funcional (Katzman y Mix, 1994). Además, dentro de
los componentes de la terapia de movimiento inducida por la restricción,
una terapia que utilizan mucho los terapeutas ocupacionales (Gómez
et al., 2013), se encuentra el moldeamiento como uno de sus componentes

constitutivos (Taub et al., 1975).
Un problema que puede aparecer en los programas de reforzamiento
que utilizan el moldeamiento es que los sujetos no consigan ser reforzados
o, al menos, no en la cuantía que sería adecuado. En algunos casos los
sujetos ni siquiera pueden ser reforzados una sola vez (Morral et al.,
1997). Otra gran dificultad es conseguir determinar el aumento obtenido
en cada paso. Algunos autores incluso consideran que forma parte de un
“arte” determinar este aumento.
Por ello se han establecido dos programas de moldeamiento:
1. Reforzamiento por porcentajes, en donde se establece la reducción

en función de un porcentaje fijo. Por ejemplo, en Preston et al.
(2001) con consumidores de cocaína que recibían incentivos si se
producía una reducción del 25% en el nivel de metabolitos de co-
caína con respecto a los análisis de orina anteriores.
2. Protocolo de reforzamiento con percentiles: es otro procedimiento
muy interesante que aparece precisamente por el problema que
hemos planteado de que los sujetos en ocasiones no reciben refor-
zamiento. En este protocolo, el criterio para obtener el reforza-
miento se refiere no a un criterio fijo, sino a un determinado nú-
mero de veces del promedio de las últimas veces. El protocolo va
a variar en función del número de veces que lo utilicemos (pueden
ser 1/10, 2/10… 9/10). Por poner dos ejemplos: el criterio puede
situarse cuando el nivel de metabolitos es mejor que dos de los
cuatro últimos análisis de orina (Galbicka, 1994) o bien cuando es
inferior a la media del nivel de monóxido de carbono en la respi-
ración de los cinco últimos análisis realizados. Se puede requerir
que el monóxido de carbono en la respiración (una medida de la
cantidad de haber fumado diariamente) sea menor que cualquiera
de los nueve pruebas anteriores. Si es mejor que en 9 (ocurre el
10% de las veces). Si es mejor que en 3 de los últimos análisis
(ocurre un incentivo el 70% de las veces). Se ha observado que de
esta manera aumenta el número de veces que recibe un incentivo.
Este procedimiento puede reducir el consumo de tabaco e in-
crementar la abstinencia en fumadores que no han planeado dejar
de fumar (Lamb et al., 2007). El procedimiento parece complicado de
llevar a cabo y se realiza mediante una pequeña regla matemática
(para ver el procedimiento: Athens et al., 2007). Se ha utilizado
para cosas tan dispares como dejar de fumar, utilizar juegos de or-
denador, participar en tareas académicas o aumentar el contacto
visual en niños con síndrome X frágil. Este método permite el
cálculo preciso de la cantidad de reforzamiento. Se utiliza una
fórmula: k = (m + 1) (1 − w) donde w es la densidad del reforza-
miento y m nos indica el número de observaciones que hemos uti-
lizado y vamos a considerar; k es el rango de la conducta que va a
establecer el reforzamiento.
Respecto a este procedimiento veamos un ejemplo (Gutbrod, 2014): la

conducta final deseada es nadar, se quiere que un sujeto nade de forma
más continua y la conducta de nadar va a ser medida como el número de
metros que el sujeto consigue nadar sin pararse. El valor se coloca en 0,5;
lo que significa que la mitad de todas las conductas del sujeto para ser
reforzadas deberían encontrarse dentro de los parámetros del criterio. Este
valor para la densidad de reforzamiento se ha observado que es eficaz en
investigaciones previas. Las cinco últimas observaciones de la distancia
que ha nadado el sujeto son: 100 m, 327 m, 50 m, 200 m y 250 m. Des-
pués de esto ordenamos las distancias de menos a más y tendremos de esta
manera: 50 m, 100 m, 200 m, 250 m y 327 m. Si se hace la ecuación
k = (5 + 1) (1 − 0,5) y esto nos dará un k = 3. Esto significa que la tercera
distancia debe ser sobrepasada (200 m) para que se obtenga el reforza-
miento, es decir que el individuo será reforzado si sobrepasa los 200 m y
no será reforzado si obtiene 200 m o menos.
El protocolo de la implantación del moldeamiento sería el siguiente:
1. Identificar la conducta del sujeto. Determinar la conducta final

deseada.
2. Identificar los parámetros de interés de la conducta del sujeto.
3. Seleccionar la conducta inicial de la que se va a partir para co-
menzar el programa.
4. Seleccionar los reforzadores.
5. Hacer un listado de los pasos que debe recorrer el sujeto desde la
conducta inicial a la conducta final deseada. Cada paso implica
una mayor dificultad con respecto al paso anterior.
6. Indicarle al sujeto que si su conducta sobrepasa el umbral de cada
paso, recibirá un premio o refuerzo.
7. Una vez que el sujeto domina la conducta, deben irse eliminando
los refuerzos.
8. Cada vez que el sujeto emite una conducta adecuada debe ser re-
forzado (protocolo de reforzamiento continuo y protocolo de ra-
tio fijo). Una vez que la realización de la conducta deseada es es-
table se incrementa el criterio para que el siguiente paso requiera
un avance hacia la conducta deseable. Desde este punto de vista
hay que evitar la frustración del sujeto que se puede producir
porque sea muy grande la distancia entre los pasos o bien poco
motivadora porque el paso sea muy pequeño. Como en todo pro-
ceso de reforzamiento diferencial, hay un elemento importante:
la extinción. Según se refuerza la nueva conducta, no se refuerza
a la antigua conducta y solo se debe reforzar la conducta que se
encuentra en el criterio.
Una vez adquirida la conducta final deseada, gradualmente se dejará

de reforzarla con la misma intensidad (hasta ahora, cada vez que se pro-
duce la conducta adecuada se refuerza) a pasar a reforzarla, o bien con un
intervalo fijo 3 (FR3 en inglés), que significa que es necesario realizar tres
conductas adecuadas para recibir un refuerzo, o bien con un protocolo de
ratio variable 3 (VR3) (una media de tres conductas por reforzamiento).
Una vez que se consigue ejecutar la conducta de forma adecuada, la den-
sidad del reforzamiento debe ser cada vez menor (por ejemplo, FR6, FR9,
FR12, etc.).
6.5. Encadenamiento
Teniendo en cuenta que muchas de las habilidades que necesitamos para

la vida cotidiana son complejas, lo que se puede hacer es dividir estas
conductas complejas en un conjunto de elementos o eslabones (de una ca-
dena) que haremos uno a uno. La conducta adecuada completa sería una
cadena (de ahí encadenamiento) y cada una de las unidades serían eslabo-
nes de esa cadena. Desde el comienzo de la psicología y de la teoría del
aprendizaje se ha discutido sobre qué es mejor, si el aprendizaje por partes
o el aprendizaje global.
El encadenamiento es un procedimiento que utilizan habitualmente
los terapeutas ocupacionales, tanto con niños como con sujetos con de-
mencia y sus cuidadores. Graff et al. (2006) en un procedimiento que
diseñaron para sujetos con demencia que denominaron de terapia ocupa-
cional comunitaria describen que los sujetos fueron entrenados con “in-
tervenciones conductuales y cognitivas”. Graff et al. (2003) mencionan
que se basan en los “dos modelos centrados en el cliente: modelo de ocu-
pación humana y modelo canadiense del desempeño ocupacional”. En
Graff et al. (2003) se describe el procedimiento y una de las estrategias
de tratamiento es el encadenamiento hacia delante y hacia atrás. En el
entrenamiento de AVD con niños, de forma generalizada, se considera
que son las técnicas conductuales las más adecuadas (Lane y Bundy,
2012; Snell y Vogtle, 2000; Vogtle y Snell, 2011) y entre ellas se encuen-
tra el encadenamiento.
Se considera que hay tres modalidades de encadenamiento: presenta-
ción de la tarea completa, encadenamiento hacia delante y encadena-
miento hacia atrás.
1. En la presentación de tarea completa se enseñan todos los com-

ponentes de la cadena en cada ensayo de aprendizaje. Se utiliza
para tareas sencillas. El reforzador se proporciona al final de la
realización de los pasos.
2. En el encadenamiento hacia delante se enseña el primer eslabón y
se refuerza, luego se enseña el primer y el segundo eslabón y se
refuerza una vez más cuando la ejecución de la conducta se realiza
adecuadamente, y así sucesivamente hasta conseguir la conducta
completa.
Meterse debajo Coger

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de la ducha Enjabonarse la toalla
en la ducha el agua
y mojarse
Abrir Coger Salir

el grifo el jabón Enjuagarse Secarse
de la ducha
Figura 6.2. Ejemplo de encadenamiento hacia delante para ducharse

(tomado de Williams y Burkholder [2009] con ligeros cambios).
3. En el encadenamiento hacia atrás se enseña la última conducta de

la cadena y se refuerza; luego, la anterior conducta de la cadena y
la última, se refuerza, y así sucesivamente.
Poner la parte Poner la parte Alisar Poner la parte

Cama hecha Colocar de arriba de abajo la sábana de en medio
las almohadas de la sábana de la sábana de abajo de la sábana
de arriba de arriba de abajo
Poner la parte Sábana Poner la parte

Almohadas de abajo puesta, Poner la parte
Ajustar de en medio de arriba de abajo
y alisar encima de la sábana sábana
de la cama de la sábana de la sábana
de arriba de arriba de abajo
en la mano de abajo
Poner la sábana Tenemos las dos

de abajo Coger sábanas, las almohadas
sobre la cama la sábana de abajo y la cama.
“Hagamos la cama”
Figura 6.3. Ejemplo de encadenamiento hacia atrás para hacer la cama (tomado
de Williams y Burkholder [2009] con ligeros cambios).
Se considera que hay una serie de factores que determinan la efectivi-

dad del encadenamiento. Son:
1. Llevar a cabo un análisis de la tarea. Se debe ser capaz de dividir

la tarea en sus componentes principales. Se puede hacer de varias
maneras: haciendo la tarea nosotros mismos, observando a alguien
que creemos competente en la realización de esa tarea o grabándo-
le y analizando con tiempo la tarea. Hay que tener también en
cuenta la destreza motora del sujeto, ya que si son pocas las des-
trezas, deberemos aumentar el número de eslabones de la cadena.
Conviene aclarar las diferencias entre análisis de la tarea y análi-
sis de la actividad, término muy utilizado por los terapeutas ocu-
pacionales en sus diferentes manuales. Los terapeutas ocupaciona-
les Clark-Wilson et al. (2014) lo aclaran perfectamente
refiriéndose a los diferentes análisis que son necesarios en un en-
trenamiento en habilidades de autoayuda: habría un análisis de la
persona (la información que nos permite conocer a la persona),
análisis de la actividad (los requerimientos cognitivos, conductua-
les, sensoriales y motores para poder realizar la actividad) y análi-
sis del contexto o ambiental (la actividad se lleva a cabo en un
contexto determinado). Por otro lado, cuando se habla de aprender
o incorporar una tarea concreta, el análisis de la tarea mediante la
cual se descompone la tarea que se ha de ejecutar (por ejemplo,
ponerse un pantalón) en las unidades o pasos (eslabones de una

cadena) que se necesitan para poder, una vez encadenados, com-
pletar una tarea de forma exitosa y consistente. Por ejemplo, la ta-
rea de ponerse un pantalón podemos dividirla en colocar el panta-
lón en el suelo con las dos perneras con la bragueta hacia delante,
dispuestas para poder ponerse el pantalón; poner dentro las dos
piernas, cada pierna en su agujero; subir las dos perneras a la altu-
ra de la cintura; abrocharse el pantalón y subirse la bragueta.
2. Determinar el tipo y la combinación de los inductores. Es impor-
tante desde el inicio determinar los inductores que vamos a utili-
zar. Para sujetos con lenguaje y habilidades gobernadas por reglas
podemos utilizar inductores verbales, escritos o pictóricos, y van a
ser efectivos. Para sujetos no verbales pueden a ser necesarios in-
ductores gestuales y físicos.
3. Entrenamiento de la secuencia y correcciones. Si ocurre un error
es adecuado realizar un procedimiento de corrección como puede
ser el modelado del paso o eslabón o añadir ayuda gestual y con
instrucciones hasta que el sujeto complete el paso.
4. Reforzamiento. El reforzamiento es indispensable en el encade-
namiento. Debemos utilizar el elogio en cada paso y un elogio
mayor si se cumple el objetivo del día. Si se completara la cade-
na es conveniente que el sujeto consiga un refuerzo mayor.
Siempre es conveniente determinar el reforzamiento idóneo me-
diante una evaluación de preferencia de estímulos (DeLeon e
Iwata, 1996) para que tenga una mayor efectividad.
5. Desvanecimiento de los inductores. Siempre es necesario estable-
cer un procedimiento de desvanecimiento de inductores para que
el sujeto realice la conducta aprendida sin inductores y se manten-
ga por el reforzamiento de medio.
6.6. Entrenamiento en habilidades conductuales
Es un procedimiento de aprendizaje de habilidades en el que se propor-

cionan instrucciones concretas y claras y después estas se ensayan tantas
veces como sea necesario para aprender esta habilidad.
Se ha utilizado para enseñar a niños, adultos y personas con discapaci-
dades del desarrollo una amplia variedad de habilidades. Además se ha utili-
zado para enseñar habilidades complejas preventivas: habilidades para pre-

venir un rapto, habilidades para prevenir accidentes con armas de fuego y
habilidades para prevenir abusos sexuales. También se utiliza para enseñar a
padres y profesionales habilidades que puedan emplear con sus hijos o usua-
rios. Su aplicación es más eficaz para aquellas habilidades que pueden ser
simuladas en un ensayo de conducta. Muchos de los programas de entrena-
miento en habilidades sociales son programas basados en este modelo. Mu-
chas de las dificultades de la utilización del procedimiento dependen del tipo
de habilidad aprendida (hay que valorar que sea posible su simulación para
que se asemeje lo más posible a las dificultades que va a suponer la habili-
dad si tiene que utilizarse; por ejemplo, habilidades para prevenir un abuso
sexual), de la edad del sujeto (en niños más pequeños hay más dificultad
pues ciertos problemas que van más allá de su comprensión) y de si el
aprendizaje es en grupo o individual (más dificultades en grupo).
Se considera que este procedimiento es muy eficaz para el entrena-
miento de actividades de la vida diaria, así lo han recomendado importan-
tes terapeutas ocupacionales como Radomski y Trombly (2007) y Pedretti’s
(Pendleton y Schultz-Krohn, 2013) sobre todo para su aplicación con suje-
tos con discapacidad física (por ejemplo Giles [1988] con sujetos con
lesión cerebral).
Normalmente el entrenamiento se lleva a cabo en el lugar donde el su-
jeto posteriormente utilizará la habilidad aprendida.
Este procedimiento suele utilizar cuatro componentes (Miltenberger,
2012, 2013). Los cuatro componentes son: 1) proporcionar instrucciones;
2) modelado; 3) ensayo de conducta (guiado); y 4) retroalimentación co-
rrectiva.
1. Las instrucciones pueden ser mediante lecturas, discusiones, mate-

rial escrito o verbal (o los dos a la vez) y mediante vídeo. Consis-
ten en una descripción de la conducta deseada que también debe
especificar los componentes en una cadena conductual, exacta-
mente como se espera que se aprendan y en la secuencia apropiada
(Miltenberger, 2008). Este componente presentado aisladamente
(sin el resto de los componentes del procedimiento) no tiene nin-
guna eficacia.
2. El modelado es la demostración de la conducta correcta. El objeti-
vo es que el sujeto observe la conducta correcta para que luego la
pueda imitar (Miltenberger, 2008). Puede ser en vivo o simbólica.
En vivo el entrenador muestra la conducta adecuada. En la simbó-
lica se puede mostrar en vídeo, audio o cualquier otra manera de

comunicación (por ejemplo con ilustraciones).
3. El ensayo de conducta o juego de roles (role-playing) es la manera
que el sujeto tiene de mostrar lo aprendido a través de la instruc-
ción y el modelado. Este componente proporciona al sujeto la
oportunidad de ser reforzado y de corregir los errores. En este
componente el sujeto adquiere mucha información, que se une a lo
ya aprendido.
4. La retroalimentación consta de reforzamiento por la realización
correcta y frases correctivas por los errores en la ejecución de la
conducta. La retroalimentación aumenta la velocidad para adquirir
la conducta adecuada y es un componente que puede mantenerse
después de acabada la intervención para mantener los resultados.
La retroalimentación que se proporciona puede ser retroalimenta-
ción positiva o retroalimentación correctiva (que a veces se llama
retroalimentación negativa). Si se utiliza con personas con disca-
pacidad intelectual grave se puede utilizar inducción de respuesta
a lo largo de todo el proceso.
Se puede observar que tanto las instrucciones como el modelado y la

retroalimentación se pueden presentar en vídeo. En el caso de las instruc-
ciones se exponen los componentes de la conducta y el proceso del entre-
namiento; en el caso del modelado se presenta la conducta final. Se puede
también utilizar retroalimentación en vídeo para informar de la realización
de la conducta correcta pero también para mostrar los momentos incorrec-
tos de la conducta (con la grabación de la conducta del sujeto) y demostrar
la ejecución correcta (sobre esta grabación y utilizando en este caso modela-
do y la presentación de la grabación con la conducta correcta). Para mejo-
rar este entrenamiento se han utilizado aplicaciones para teléfono móvil
que permiten al sujeto seguir las instrucciones grabadas (Burke et al.,
2011).
7
Técnicas operantes
para reducir conductas
inadecuadas
Existe un conjunto de técnicas y procedimientos que se aplican para elimi-

nar o disminuir conductas inadecuadas. Entre las técnicas y procedimien-
tos más importantes de este grupo, y que vamos a describir, están las si-
guientes: reforzamiento diferencial, reforzamiento no contingente, escape
no contingente, saciación, extinción, sobrecorrección, interrupción de
respuesta y redirección, tiempo fuera y economía de fichas. Van dirigidas,
principalmente, a eliminar conductas inapropiadas que son realizadas por
personas que tienen alguna limitación intelectual, cognitiva o sensorial, ya
sean niños o adultos, aunque puede ir también dirigidas a niños sin ningún
déficit. Estas conductas inapropiadas, en la gran mayoría de las ocasiones,
limitan el aprendizaje del propio sujeto y en ocasiones alteran considera-
blemente el ambiente en donde se encuentra el sujeto. Indirectamente, los
niños que realizan conductas inapropiadas son rechazados por sus iguales
y por adultos, incluidos familiares y cuidadores.
En terapia ocupacional el modelo más estrictamente conductual se ha
denominado marco de referencia adquisitivo (Hong y Peck, 2002; Lue-
blen y Royeen, 2010). Los principios operantes se consideran la base teó-
rica de este marco de referencia. Tuvo su auge entre finales de los sesenta
y principios de los setenta (Trombly, 1966; Smith y Terpone, 1968; Ru-
gel, 1971; Sieg, 1974; Hollis, 1974; Wanderer, 1974; Norman, 1976).
Aunque se ha seguido manteniendo este término, a este modelo se le ha
denominado también marco de referencia conductista (conductual) (Hop-
kins y Smith, 1988; Creek, 1997; Hagedorn, 1997) y marco de referencia
de aprendizaje (Turner et al.1996).
Royeen y Duncan (1999) afirman que la perspectiva conductual no se
identifica a menudo en la literatura de la terapia ocupacional, sino que
frecuentemente está implícita. Además, generalmente, cuando los terapeu-
tas ocupacionales aplican las técnicas operantes lo hacen de una manera
poco sistemática y normalmente dentro de equipos multiprofesionales; o
bien, cuando los terapeutas ocupacionales trabajan de manera muy espe-
cializada con este tipo de clientes. Por otro lado, el número de estudios
publicados por terapeutas ocupacionales es reducido debido al escaso
número de publicaciones específicas. Sin embargo, para el terapeuta ocu-
pacional estas técnicas pueden ser de una gran utilidad en su práctica pro-
fesional cotidiana, ya que estos problemas suelen ser bastante comunes.
Cuando aparecen conductas inadecuadas y alteradoras, el terapeuta ocu-
pacional habitualmente utiliza o bien integración sensorial o bien técnicas
conductuales tales como la modificación ambiental y la restricción. En con-
creto esta última tiene una limitada eficacia (por ejemplo Sharpe y Otten-
bacher, 1990). Case-Smith y Miller (1999) revisaron mediante una en-
cuesta cuáles eran las teorías o marcos de referencia que utilizaban los
terapeutas ocupacionales con sujetos con autismo: un 99% respondía
(siempre sumando las respuestas “siempre” y “frecuentemente”) que la
integración sensorial; un 88%, el modelo de desarrollo; y un 73%, el mo-
delo conductual. Por otro lado, si se compara el tratamiento conductual
con la terapia de integración sensorial, los estudios indican que la primera
es más efectiva (Devlin et al., 2011).
Aunque ahora no sea una práctica generalizada, algunos autores con-
sideran que los terapeutas ocupacionales podrían utilizar técnicas conduc-
tuales intensivas (por ejemplo, Tanner et al., 2015), pero que, en general
los terapeutas ocupacionales deberían considerar las técnicas conductuales
(control de antecedentes y técnicas de autocontrol) como parte de su prác-
tica profesional, ya que estas técnicas conductuales, en sujetos con autis-
mo al menos, son consideradas como propias por los terapeutas ocupacio-
nales tanto en estudios de revistas (Finch y Raffaele, 2003) como en
manuales de terapia ocupacional (Watling, 2010; Ivaoa, 1990). Incluso
algunos terapeutas ocupacionales consideran que la terapia ocupacional
puede integrarse en el análisis funcional aplicado, ya que la integración
Técnicas operantes para reducir conductas inadecuadas 187
sensorial, interpretada en términos conductuales, puede aplicarse como

una alternativa de intervención dentro de un análisis funcional aplicado
(McGinnis, 2013; McGinnis et al., 2013) y que, por otro lado, si se realiza
un análisis funcional aplicado se potenciarán los efectos de la integración
sensorial al permitir utilizarse de manera idónea (McGinnis, 2013;
McGinnis et al., 2013).
Con respecto a las nueve técnicas que vamos a describir, hemos seña-
lado en cada una su aplicación por los terapeutas ocupacionales; seis de
ellas son utilizadas por los terapeutas ocupacionales y hay una más que
algunos autores recomiendan usar por sus características). En las dos res-
tantes mostramos que la integración sensorial, interpretada en términos
conductuales, coincidiría con ella y que utilizándola integrada dentro de
un modelo conductual se vuelve más eficaz. Una modalidad de las técni-
cas que se describen (la saciación de estímulo), si bien no la utilizan los
terapeutas ocupacionales, consideramos que podría ser parte de las técni-
cas que podrían aplicar en su labor profesional.
7.1. Reforzamiento diferencial
Las técnicas de reforzamiento diferencial se consideran en la literatura el

procedimiento más utilizado entre los procedimientos relacionados con el
reforzamiento y es el más común, sin duda, de los utilizados en las con-
ductas alteradoras, como autolesiones, agresión, estereotipia y problemas
de conducta de todo tipo. Es además uno de los procedimientos menos
aversivos para disminuir una conducta inadecuada. Consiste en reforzar
una conducta mientras que, simultáneamente, se extingue la conducta que
queremos eliminar. De esta manera se incrementa la conducta reforzada y
disminuye la conducta no reforzada. Esta situación se crea utilizando el
reforzamiento positivo de forma “diferencial”. Los procedimientos de re-
forzamiento diferencial incluyen dos componentes: 1) reforzamiento de una
conducta (por ejemplo, conductas mantenidas por el mismo reforzador) y
2) extinción o retirada del reforzador para otra conducta.
Los terapeutas ocupacionales han utilizado este procedimiento tanto
en niños (Mander y Lyon, 1988) que se autolesionaban, para mejorar
las habilidades para jugar en niños con discapacidad intelectual (Weh-
man et al., 1978) como en sujetos adultos con lesión cerebral (Giles y
Clark-Wilson, 1988; Giles et al., 1997). Se han utilizado tanto el DRO
y el DRI (Mander y Lyon, 1988) como el DRL (Giles y Clark-Wilson,

1988; Giles et al., 1997).
Este procedimiento es especialmente interesante para conductas
inadecuadas que están mantenidas por refuerzos de tipo social (por
ejemplo, la atención). Podemos describir cinco tipos de reforzamiento
diferencial:
1. Reforzamiento diferencial de otra conducta (DRO).

2. Reforzamiento diferencial de la conducta alternativa (DRA).
3. Reforzamiento diferencial de la conducta incompatible (DRI).
4. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta (DRL).
5. Reforzamiento diferencial de tasas altas de respuesta (DRH).
7.1.1. Reforzamiento diferencial de otra conducta
El reforzamiento de otra conducta, RDO o DRO en inglés, se denomina

también reforzamiento diferencial de tasas de respuesta cero. Es un pro-
cedimiento mediante el cual se proporciona reforzamiento contingente
con la ausencia de la conducta inadecuada durante un período específico.
Normalmente se refuerza la conducta apropiada. Se supone que al incre-
mentar la conducta apropiada, el sujeto tendrá menos tiempo y menos
oportunidades de realizar la conducta inapropiada.
Existen dos modalidades: RDO total y RDO momentáneo.
– RDO total o de intervalo total. Es un procedimiento en el que la

conducta inadecuada no debe presentarse durante la totalidad del
intervalo para que se pueda proporcionar un refuerzo.
– RDO momentáneo. Es un procedimiento en el que la conducta
inadecuada no debe presentarse al final del intervalo para que se
pueda proporcionar un refuerzo.
El RDO de intervalo total es más efectivo para reducir una conducta

inadecuada que el RDO momentáneo. Sin embargo, el RDO momentáneo
produce una disminución de la conducta adecuada si se administra des-
pués de que se haya administrado el RDO de intervalo total. Es decir, se
cree que el RDO momentáneo no es efectivo en sí mismo pero puede ser
útil para mantener el cambio de conducta. La ventaja del RDO momentá-
neo es que la conducta inadecuada no tiene que ser observada a lo largo

de todo el intervalo.
Puesto que el reforzamiento positivo se utiliza en el RDO, tendremos
que utilizar otros procedimientos siempre que: 1) el sujeto tenga conductas
inadecuadas que no puedan ser ignoradas o toleradas por el ambiente social;
2) el sujeto realice otras conductas inadecuadas que pueden ser reforzadas;
3) los reforzadores que estén manteniendo la conducta no puedan ser ni
controlados ni eliminados por el terapeuta; y 4) los reforzadores que está
utilizando el terapeuta no sean tan poderosos como para competir con las
conductas inadecuadas y existan otros refuerzos disponibles no controlados
para la conducta inadecuada (por ejemplo, las risas de los compañeros).
En estos supuestos que acabamos de describir –y en general– es reco-
mendable combinar RDO con otros procedimientos tales como tiempo
fuera, RDO, sobrecorrección y ocultación facial en el caso de tirarse del
pelo (Gross et al., 1982).
El protocolo de RDO sería el siguiente:
1. Identificar el reforzador de la conducta problemática.

2. Identificar el reforzador que utilizaremos en el procedimiento de
RDO.
3. Escoger el intervalo de tiempo RDO inicial.
4. Eliminar el reforzador para la conducta problemática y retirar el
reforzador para la ausencia de la conducta inadecuada.
7.1.2. Reforzamiento diferencial de la conducta alternativa
En el reforzamiento diferencial de la conducta alternativa (RDA o DRA

en inglés) se refuerza una conducta alternativa para que tome el lugar de
la conducta inadecuada. Paralelamente se utiliza la extinción para la con-
ducta inadecuada. De esta manera, la conducta alternativa va a ocupar el
lugar de la conducta inadecuada.
La conducta alternativa debe tener tres características:
1. La respuesta alternativa debe ser funcionalmente equivalente a la

conducta inadecuada.
2. Debe requerir un esfuerzo menor que la conducta inadecuada.
3. La conducta alternativa debe tener un reforzamiento inmediato
7.1.3. Reforzamiento diferencial de la conducta incompatible
El reforzamiento diferencial de la conducta incompatible (RDI o DRI en

inglés) es un procedimiento en el que se busca una conducta apropiada
incompatible con la conducta inadecuada, ya que efectuar esta nueva tarea
es incompatible con ejecutar la otra, puesto que el sujeto no puede hacer
las dos al mismo tiempo. Una vez que se selecciona la conducta incompa-
tible, se la refuerza para incrementar su ocurrencia. Algunos autores, acer-
tadamente, consideran que RDI es una modalidad de DRA, ya que se uti-
liza una conducta alternativa incompatible.
Por ejemplo, si la conducta inadecuada es darse golpes en la cabeza,
cualquier conducta alternativa que implique el uso de las manos será una
conducta incompatible (por ejemplo, jugar con muñecos).
7.1.4. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta
El reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta (RDB o DRL en

inglés) se dirige a conductas que se caracterizan por un exceso y no por-
que en sí misma la conducta sea problemática. Por ejemplo, un niño puede
buscar que le atendamos de forma excesiva: en sí misma, la conducta de
buscar atención no es problemática, pero, al ser excesiva, empieza a ser
poco funcional. El procedimiento consiste en proporcionar reforzamiento
al sujeto por el hecho de mantener una tasa de conducta más baja o reali-
zar la conducta inadecuada en un lapso de tiempo mayor que el observado
en la línea base.
Podemos hablar de tres modalidades: RDB de respuesta espaciada,
RDB de intervalo y RDB de sesión completa.
– En el RDB de respuesta espaciada se refuerza la conducta si esta

se produce cuando transcurre un período mayor que el establecido.
Lo que se refuerza es el período transcurrido entre las respuestas.
Este procedimiento se ha utilizado con varios tipos de conducta y
en diferentes poblaciones. Se ha utilizado para reducir la conducta
de comer rápido y para la estereotipia en personas con discapa-
cidades profundas en el desarrollo y se ha aplicado también a ni-
ños de una escuela primaria con problemas de conducta que for-
mulan preguntas inapropiadas.
– En el RDB de intervalo se divide la sesión en intervalos y la con-

ducta se refuerza si ocurre con menos frecuencia que un número
determinado de veces por intervalo. Al igual que en la respuesta
espaciada, se puede aumentar la duración del intervalo según dis-
minuye la frecuencia de la conducta.
– En el RDB de sesión completa se proporciona el refuerzo si la
conducta ocurre según un nivel menor a un criterio predetermina-
do durante toda la sesión.
7.1.5. Reforzamiento diferencial de tasas altas de respuesta
Hay conductas que pueden ser consideradas habilidades funcionales o

útiles para el sujeto (por ejemplo, la velocidad para teclear o la veloci-
dad de respuesta de operaciones matemáticas). El reforzamiento diferen-
cial de tasas altas de respuesta (RDA o DRH en inglés) sirve para au-
mentar la tasa de esas conductas. Mediante el procedimiento de
reforzamiento diferencial de tasas altas de respuesta se le proporciona
al sujeto reforzamiento por realizar una conducta solo si previamente se
ha producido un número determinado de conductas, o más, al final de un
período específico.
7.2. Reforzamiento no contingente
El reforzamiento no contingente (RNC o NCR en inglés) es un proce-

dimiento mediante el cual se proporciona reforzamiento al sujeto de
forma suficientemente frecuente para que no esté motivado para tener
que recibir el mismo reforzador realizando la conducta inadecuada. Es
una intervención viable si los reforzadores que se proporcionan al suje-
to son de la misma clase que los que mantiene la conducta inadecuada.
Por ejemplo, si la conducta inadecuada se mantiene por la atención se
proporciona atención independientemente de la conducta del sujeto.
Se ha mostrado efectivo para conductas como agresión, conductas alte-
radoras y autolesiones (Carr et al., 2009). Se suele utilizar para con-
ductas inadecuadas que se mantienen por atención. El RNC es fácil de
implantar, ya que no necesita registrar la conducta ni tener en cuenta la
emisión de la conducta. Por ejemplo, el padre o profesor solo necesita

el tiempo que tarda en proporcionar el refuerzo; o proporcionar aten-
ción cada cinco minutos. Se ha observado que tiene efectos equivalen-
tes al DRO y produce menos efectos secundarios (Vollmer et al.,
1993).
En los casos en que la evaluación funcional sugiera que la conducta
problemática no se mantiene por reforzamiento social, en muchas oca-
siones puede significar que se mantiene por reforzamiento sensorial. En
estos casos se suele recomendar la utilización de extinción sensorial,
reforzamiento diferencial y reforzamiento no contingente. En el caso
del reforzamiento no contingente se pueden utilizar las técnicas deriva-
das de la terapia de integración sensorial (Sandler y McLain, 2007) para
proporcionar un reforzamiento sensorial no contingente para reducir las
autolesiones (Kennedy et al, 1995; Roscoe et al., 1998; Shore et al,
1997; Higbee et al., 2005). La terapia de integración sensorial ha reci-
bido muchas críticas sobre su eficacia, si bien aquellas con un formato
de análisis funcional aplicado sí obtienen resultados positivos. De esta
manera, se puede considerar que las técnicas de integración sensorial,
que son de las más utilizadas por los terapeutas ocupacionales que tra-
bajan con niños con autismo, pueden estar estrechamente vinculadas
con el reforzamiento no contingente. De hecho, algunos terapeutas ocu-
pacionales que trabajan con problemas de conducta con integración
sensorial utilizan un modelo de análisis funcional aplicado introducien-
do luego la integración sensorial como intervención (Lemke y Mitchell,
1972; Lemke, 1974; Brigh et al., 1981; Reisman, 1992).
Se suele utilizar con un protocolo de reforzamiento fijo, aunque tam-
bién se puede utilizar un reforzamiento variable. También se suele utilizar
con la atención como reforzamiento, aunque se han utilizado reforzadores
arbitrarios.
7.3. Escape no contingente
El escape no contingente (ENC o NCE en inglés) es una técnica dirigida

a aquellos sujetos cuya conducta inadecuada está mantenida, por ejem-
plo, por el escape de actividades de aprendizaje (Vollmer et al., 1995).
En este procedimiento se retira la actividad aversiva en un protocolo
independiente de la respuesta. Se realiza en un paquete junto a otras
técnicas: escape fijo en el tiempo, extinción y un protocolo de reducción

del escape. Se ha aplicado para conductas alteradoras y para aplicar tra-
tamientos dentales. Se ha utilizado con personal altamente cualificado
pero también con logopedas y dentistas sin una preparación específica.
Previamente hay que determinar que la conducta inadecuada se mantie-
ne como escape de alguna actividad. Se aplica el tratamiento después de
una línea base y las sesiones de tratamiento duran una media de 15-20
minutos durante dos días a la semana si se refiere a escape de activida-
des educativas; si se refiere a escape de otras actividades, como, por
ejemplo, ir al dentista, en la misma sesión con el profesional. Si tomá-
ramos este ejemplo con el dentista (en donde la intervención corre a
cargo del propio dentista o en colaboración con el terapeuta), normal-
mente se utiliza un aparato que avisa, cada tiempo determinado, con una
vibración (normalmente se utiliza un aparato llamado MotivAider, pero
existe una versión para móvil que no necesita ningún aparato) de cuándo
se realiza la pausa de la actividad (el escape), normalmente de 10 segun-
dos. El terapeuta o el dentista implantan un protocolo de tiempo fijo
para que avise, por ejemplo, cada 15 segundos y lo va incrementando
añadiendo períodos de 10 o 20 segundos, en función de si aparece la
conducta alteradora, hasta que se logra el período objetivo final de un
minuto. Durante los descansos, el dentista retira los instrumentos de la
boca del niño. Es una técnica no invasiva y bien tolerada por los usua-
rios. Debido a la facilidad para implantarla es una técnica recomendada
en situaciones clínicas que puedan resultar molestas. Se ha utilizado en
clínicas dentales (O’Callaghan, 2006) y logopédicas (Coleman y Hol-
mes, 1998). Coleman y Holmes (1998) mostraban que con logopedas sin
preparación en análisis conductual se podía implantar exitosamente el
ENC para reducir conductas alteradoras. Allen y Wallace (2013) lleva-
ron a cabo un estudio controlado y aleatorizado con 151 niños y niñas en
clínicas dentales introduciendo el ENC de forma no rutinaria; esto con-
llevó una reducción significativa de conductas inadecuadas, tanto físicas
como vocales. O’Callaghan (2005) recomendó que se aplicara también
en otras situaciones clínicas, aparte de las dentales y logopédicas, como
son aquellas en las que se realiza terapia ocupacional, puesto que reúnen
dos condiciones apropiadas para ello: primero, es fácil de hacer por per-
sonal no preparado; segundo, el tratamiento con terapia ocupacional
también implica una situación aversiva o ciertamente estresante para los
niños.
7.4. Saciación
La saciación es un procedimiento mediante el cual el sujeto, o bien obtiene

más reforzamiento que el que podría obtener por otro medio, o bien man-
tiene la conducta repetidamente hasta la “saciación”. En el primer caso, el
sujeto obtiene más reforzamiento que el que desea; en realidad podríamos
hablar de sobresaciación más que de saciación. Al adoptar la conducta
inadecuada, o bien ser reforzado por realizar la conducta inadecuada en un
grado exagerado, se espera que dicha conducta se convierta en aversiva, se
pierda el interés por ella o bien resulte aburrida, precisamente por su abun-
dancia, perdiendo así sus propiedades reforzantes. De forma natural se
realiza en ocasiones por los padres, quienes permiten la conducta inade-
cuada o incómoda “hasta que se aburra”. Esta técnica es difícil de clasificar
y, de hecho, se puede incluir, por varias razones, como una modalidad de
la inundación, intención paradójica o exposición.
Es un procedimiento que habitualmente no se utiliza en terapia ocupa-
cional y tampoco es una técnica o conjunto de técnicas que se utilicen
mucho en terapia cognitivo-conductual porque trata trastornos o situacio-
nes muy específicas (por ejemplo agresores sexuales y tics). Son técnicas
que debemos tener disponibles para su posible uso en determinados tras-
tornos. Aunque no suelen ser aplicadas por los terapeutas ocupacionales,
hemos considerado muy positivo incluirlas aquí, ya sea porque puedan
incluirlas en sus programas de intervención los terapeutas ocupacionales o
porque sean aplicadas por otros en los tratamientos multiprofesionales, en
problemas tan importantes como son las agresiones sexuales. Por otro
lado, queremos introducir en el debate la necesidad de que los terapeutas
ocupaciones trabajen en el campo de la sexualidad y de lo que se ha de-
nominado terapia ocupacional forense (Couldrick y Aldred, 2003). Des-
graciadamente, ambos temas –sexualidad y terapia ocupacional forense
(por ejemplo, agresiones sexuales y maltrato)– están escasamente desarro-
llados, pero creemos que es un campo profesional muy interesante.
Por la definición habremos observado que puede haber dos tipos de sa-
ciación: saciación de estímulo o de reforzador y saciación de respuesta.
7.4.1. Saciación de estímulo o de reforzador

La saciación de reforzador es proporcionar el reforzador que mantiene la con-
ducta en tal cantidad, o durante tanto tiempo, que pierde su papel de reforzante.
Se ha aplicado básicamente en la forma de saciación masturbatoria, en

cambio, para otros usos se ha utilizado escasamente. Ejemplos de la apli-
cación de la saciación los tenemos para la conducta de acaparamiento, ya
sea de acaparamiento de objetos en general (Forget, 1991) o de acapara-
mientos concretos, como de toallas (Ayllon, 1963). En el caso de Ayllon
(1963), una mujer acaparaba toallas en su habitación del hospital y aunque
previamente se habían puesto muchos esfuerzos para acabar con este pro-
blema todos habían resultado inútiles. La mujer acumulaba entre 19 y 29
toallas a pesar de los intentos de las enfermeras para retirarlas. El progra-
ma consistió en que las enfermeras introdujeran en la habitación, de ma-
nera intermitente, toallas, sin hacer ningún comentario. La primera sema-
na le dieron una media de siete toallas diarias y en la tercera semana tenía
unas 60 toallas. La técnica eliminó el almacenamiento de toallas y se con-
centraban en su habitación entre una y cinco toallas por semana.
Pero la mayor aplicación de esta técnica se ha producido para la sacia-
ción masturbatoria. Hasta el momento no es una técnica aplicada por los
terapeutas ocupacionales; sin embargo, consideramos adecuado y de la
gran utilidad describirla y especialmente por dos razones: la primera por-
que introduce el tema de la sexualidad en la terapia ocupacional que es un
tema por el que los terapeutas ocupacionales se mueven con confusión,
aunque no hay dudas que debería ser una conducta del sujeto a tener en
cuenta (Couldrick, 2005). En segundo lugar, porque la saciación se utiliza
en el complicado tema de los agresores sexuales, un asunto escasamente
abordado por los terapeutas ocupacionales (Couldrick y Aldred, 2003) y
que la saciación masturbatoria, dentro de un tratamiento más global, po-
dría ser una técnica útil.
La terapia de saciación se utilizó por primera vez con agresores sexua-
les por Marshall (Marshall y Lippens, 1977). Estos autores desarrollaron
un protocolo para producir extinción progresiva o aburrimiento de la acti-
vación sexual ante pensamientos con niños (u otras conductas sexuales
inapropiadas) a través de un proceso de masturbación prolongada o sacia-
ción masturbatoria, que es un procedimiento que sigue los principios de la
saciación. La saciación masturbatoria o recondicionamiento masturbato-
rio es una técnica efectiva para disminuir la conducta sexual inapropiada
por medio del enmascaramiento de las fantasías sexuales. Consiste en que
el sujeto se masturbe en su casa en privado, con fantasías adultas no
inadecuadas, hasta que ocurra la eyaculación. La saciación funciona por
medio de ocupar las fantasías de conductas sexuales inadecuadas con la
tarea aversiva de masturbarse 55 minutos después de la eyaculación. Estas
sesiones se graban en vídeo y se utilizan en las sesiones de terapia donde

son revisadas y criticadas. Varios estudios han apoyado el valor de la téc-
nica (Laws y Marshall, 1991; Hunter y Goodwin, 1992). La saciación
masturbatoria es considerada como menos objetable éticamente que otras
terapias, pero puede considerarse para algunos sujetos como aversiva y no
es recomendable para personas con psicopatología importante. Actual-
mente se realizan tratamientos multicomponentes en los que la saciación
masturbatoria en uno de los componentes determinantes en la modifica-
ción de las fantasías sexuales inadecuadas (por ejemplo, Marshall y Ec-
cles, 1996) junto con otros componentes cognitivos (tratamiento de la
negación y la minimización, generación de esquemas prosociales y au-
mento de los autoesquemas positivos) y conductuales (ejercicios de expre-
sión emocional y de empatía con la víctima, creación de estrategias de
afrontamiento centradas en el problema más que centradas en la emoción
y la evitación) (Marshall et al., 2006).
La saciación verbal es una forma de saciación que intenta extinguir la
conducta por medio de cambiar la respuesta al estímulo (DiCaprio, 1970).
El método es muy simple, el terapeuta averigua qué palabras claves
(cues), frases o imágenes “disparan” la conducta problemática. Se instruye
al sujeto para que repita estas “claves” durante períodos extensos hasta
que no sean capaces de provocar la conducta inadecuada. Por ejemplo, si
es un comedor excesivo, escucha la palabra “dulce” o “golosina” y en ese
momento desea tomar los dulces. Se le pide al sujeto que repita esa pala-
bra hasta que no desee realizar la conducta inadecuada. La terapia incluye
varios tipos de saciación: saciación verbal, fijación visual y exposición
auditiva. Según los autores (DiCaprio, 1970; DiCaprio y Perample, 1973),
este tipo de terapia debe ser utilizada como una ayuda terapéutica, como si
fuera una terapia ocupacional. No se conocen aplicaciones de esta técnica
hasta que nuevamente se utilizó como complemento o variante de la sa-
ciación masturbatoria y se la denominó saciación verbal y también, debi-
do a su principal aplicación, saciación no masturbatoria. Se ha mostrado
que es una intervención efectiva (Laws, 1995) en los agresores sexuales.
En la saciación verbal los agresores sexuales verbalizan sus fantasías se-
xuales inapropiadas durante un período prolongado hasta que estas fanta-
sías se vuelven tediosas.
Becker et al. (1988) introdujeron una adaptación del método para usar
con agresores sexuales adolescentes. En el protocolo adaptado se le pedía
a los jóvenes que tuvieran un único pensamiento sexual con un niño du-
rante 50 minutos, a diferencia del protocolo original, donde se introducían
tres o cuatro pensamientos. Los jóvenes primero se masturbaban hasta la

eyaculación (o durante diez minutos) antes de cambiar a los pensamientos
sexuales repetitivos con niños. La diferencia con el protocolo original es
que cesaba la masturbación después de la eyaculación para evitar que en
muchos jóvenes, que son capaces de tener múltiples orgasmos durante 60
minutos, se pudieran reforzar inadvertidamente las fantasías sexuales
inadecuadas. Actualmente se utilizan paquetes de tratamiento cogniti-
vo-conductuales para agresores sexuales juveniles que incluyen, junto con
la saciación verbal y masturbatoria, ensayos de conducta para confrontar
distorsiones cognitivas, desensibilización encubierta, desensibilización
sistemática en imaginación y restructuración cognitiva (Cashwell y Caru-
so, 1997; Nelson, 2007).
Las contraindicaciones y dificultades que se encuentran en la terapia de
saciación en agresores sexuales con niños y violadores son varias: la pri-
mera es la dificultad para concentrarse. La motivación es un segundo ele-
mento, ya que algún sujeto puede sentir vergüenza y culpa sobre sus fanta-
sías y puede no querer compartirlas. Otros sujetos pueden no estar
interesados en cambiar estas fantasías. Además, aunque la terapia de sacia-
ción ha probado tener éxito con violadores, debemos recordar que el cam-
bio se produce en la activación sexual de sus fantasías sexuales inadecua-
das, pero no tiene en cuenta otros elementos como la coacción física y por
ello, en los paquetes conductuales actuales, se combinan con control de la
ira y entrenamiento en empatía.
7.4.2. Saciación de respuesta: práctica negativa

o práctica masiva
Cuando hablamos de saciación de respuesta debemos hablar de un proce-

dimiento llamado práctica negativa, o también práctica masiva, ya que se
le pide al cliente que realice de forma continua (o, como indica el nombre,
de forma masiva) la conducta indeseada que se trata de disminuir, hasta
que esa conducta se vuelva aversiva o aburra. Está claro que la técnica no
vale para aquellas conductas que pueden ser peligrosas, ya sea para el
sujeto (autolesiones) o para los otros (agresión). Si, por ejemplo, el sujeto
utiliza la blasfemia por las risas que produce, los demás se reirían exage-
radamente hasta el ridículo. De la misma manera, si al sujeto le resulta
“gracioso” blasfemar (tal vez porque, precisamente, viviendo en un lugar
religioso, se le ha prohibido) se le pide que diga esa palabra o palabras

tantas veces como quiera y más, hasta que no resulte reforzador hacerlo.
Con respecto a la utilización del término práctica negativa o práctica
masiva podemos decir que algunos autores utilizan ambos términos indis-
tintamente e incluso algunos llaman a la técnica práctica negativa masiva.
Las diferencias, si las ha habido en algún momento, se explican en cada
término.
A pesar de que actualmente es una técnica que ha caído en desuso, so-
bre todo por la aparición de otras más eficaces derivadas de ella, quere-
mos describirla porque es una de las primeras técnicas conductuales (Dun-
lap, 1928), que ha sido muy fértil en estudios, aunque no controlados, hay
que decirlo, que se aplicó a un gran número de trastornos y que ha permi-
tido el nacimiento de otras técnicas. Ha habido algunos terapeutas ocupa-
cionales que la han utilizado (por ejemplo, Braund, 1969).
La práctica negativa ha tenido éxito, aunque en estudios no controla-
dos, en los tics, compulsiones y ansiedad a los exámenes. La práctica ne-
gativa comienza en los años veinte, cuando Dunlap recomendaba a sus
clientes que practicaran su conducta problemática con el fin de eliminar su
ocurrencia (Dunlap, 1928, 1932). En esta primera etapa, Dunlap tuvo
éxito con conductas como morderse las uñas, enuresis, tics faciales y tar-
tamudeo. En la práctica negativa se repite de forma consciente y delibera-
da dicho hábito. Si el sujeto se come las uñas, dedicará diez minutos dia-
rios a ser consciente de morderse las uñas. Esta técnica no vuelve a
utilizarse hasta finales de la década de los 50 (Yates, 1958) y se desarrollo
en los años sesenta. Un procedimiento bastante utilizado es el tartamudeo
voluntario, una aplicación de la práctica negativa al problema de la tarta-
mudez en el cual el sujeto tartamudea con intención y conscientemente.
Hay dos técnicas diferenciadas: en la primera el sujeto repite voluntaria-
mente (sin ansiedad) el primer sonido o la primera sílaba de cada palabra,
tantas veces como sea necesario, antes de completar la palabra. Con la
práctica, el número de repeticiones se reduce al mínimo. El segundo pro-
cedimiento es alargar los sonidos iniciales, tanto como sea posible, hasta
que completa la palabra. Aunque Dunlap (1932) ya lo utilizó, los primeros
estudios de Fishman (1937) y Meisner (1946) descubrieron que el tarta-
mudeo voluntario empleando repeticiones silábicas mejora el habla consi-
guiente. El procedimiento ha tenido una larga historia que se ha plasmado
en su aplicación reciente en la terapia de control de la tartamudez exitosa
(Successful Stuttering Management Program [SSMP]; Blomgren et al.,
2005), un programa con diferentes componentes y uno de ellos es el tar-

tamudeo voluntario (lo llaman tartamudeo fingido).
La práctica masiva consistiría en poner en práctica la conducta pro-
blemática repetidamente (unas cien veces al día) en un corto período, con
el fin de producir fatiga o una inhibición reactiva. Este término se puede
confundir con el mismo término, pero con otro significado, que se utiliza
para hablar del aprendizaje (frente a práctica distribuida) cuando el apren-
dizaje se realiza de continuo; y en los procesos para memorizar diferentes
materiales se habla de períodos de práctica masiva frente a períodos de
práctica espaciada.
La práctica masiva se ha empleado en los tics, incluido el síndrome de
Tourette. Se basaba en la idea de que si el sujeto voluntariamente realiza
el tic durante media hora, ello conlleva la desaparición del tic. A pesar de
ser un tratamiento relativamente utilizado, actualmente ha quedado apar-
tado debido a que los resultados que obtiene son inconsistentes, ya que
algunos estudios muestran que disminuye la frecuencia del tic (al menos
ocho estudios) y otros que produce un incremento (al menos tres estu-
dios). Se ha considerado que los sujetos con una alta ansiedad serían sus-
ceptibles a incrementar el tic con práctica masiva, pero hasta ahora son
conjeturas. Debemos considerar tratamientos alternativos eficaces, como
el entrenamiento en reversión del hábito (Capriotti et al., 2014).
Una técnica relacionada con la práctica masiva es el entrenamiento en
reversión de hábitos, que fue desarrollada por Azrin y Nunn (1973) y es
un paquete terapéutico que incluye entrenamiento para incrementar la
conciencia de la conducta indeseada, monitorización de las propias con-
ductas, entrenamiento en relajación y entrenamiento en la respuesta in-
compatible. Básicamente se le enseña a reconocer las señales que le indi-
can un deseo apremiante de ejecutar la conducta y entonces efectúa una
respuesta incompatible específica utilizando los músculos antagónicos que
requieren realizar el tic o hábito indeseable. Se enseña en unas ocho se-
siones de una hora cada una. Ha sido utilizada por terapeutas ocupaciona-
les, por ejemplo Radomski et al. (2009) con el dolor y Rowe et al. (2013)
en el trastorno de Tourette.
El mismo término se emplea en la terapia de restricción del lado
sano, procedimiento conductual muy utilizado en terapia ocupacional que
se aplicó, en principio, con sujetos que habían tenido un infarto cerebral:
para forzar al brazo parético se restringe el movimiento al brazo sano y se
induce a los sujetos a que usen el brazo parético repetidamente (de ahí el
nombre de masivo) con un programa de actividades de muchas horas al
día (cuatro a seis horas) y durante un período de días consecutivos (dos a

tres semanas), aunque vemos que el significado es distinto.
7.5. Extinción
Extinción es la retirada del reforzamiento que mantenía la conducta inade-

cuada. El término ignorar se utiliza frecuentemente como sinónimo de ex-
tinción, pero ignorar es solo igual a extinción si la atención de la persona
funciona como reforzador. Algunas conductas se mantienen por otros refor-
zadores positivos que no son la atención o las contingencias sociales. Por
ejemplo, un niño puede tener berrinches porque en el pasado sus berrinches
consiguieron refuerzos tangibles (como dulces o un juguete favorito) o de
actividad (participar en un juego). Varios estudios también han mostrado
que muchas conductas se mantienen por reforzamiento negativo. En ese
caso, la extinción de una conducta que está siendo reforzada negativamente
se denomina extinción de escape, en el que se interrumpen las consecuen-
cias de la conducta, ya que el estímulo aversivo se presenta, pero la conduc-
ta del sujeto no consigue que el estímulo aversivo finalice o se posponga.
Por otro lado, varios estudios han mostrado que diferentes conductas se
mantienen por reforzamiento sensorial, ya que están siendo reforzadas por
las consecuencias sensoriales que proporcionan al sujeto. Esto se produce
especialmente en sujetos con discapacidades del lenguaje y autismo con,
por ejemplo, conductas autoestimulatorias. Para extinguir estas conductas
se utiliza la extinción sensorial, que implica la retirada o enmascaramiento
del reforzador sensorial. Se ha utilizado con conductas autoestimulatorias
en niños autistas, girar rápidamente objetos, encender y apagar de forma
alocada los interruptores de la luz, agitar y sacudirse los dedos, ecolalia y
en conductas autolesivas.
Hay que determinar claramente la modalidad sensorial que está invo-
lucrada en el reforzamiento de la conducta para que la extinción sensorial
sea eficaz. Este procedimiento puede ser efectivo cuando los sujetos reali-
zan altas tasas de conducta autoestimulatoria y no se quieren emplear
otros procedimientos más invasivos. Es necesario introducir algún objeto
o actividad alternativa que compita con la estimulación del objeto y que
sea de su misma naturaleza.
En terapia ocupacional se ha utilizado como práctica general la extinción
(Giles y Clark-Wilson, 1999), aunque muchos autores la emplean sin citarla,
pero sobre todo se ha utilizado la extinción gradual en problemas de sueño

con niños (Case-Smith y O’Brien, 2015) y en el programa Sleepwise. An-
tes de describir estas dos técnicas, queremos situar la práctica de los tera-
peutas ocupacionales con los niños autistas y los problemas de sueño en
los niños y los niños autistas. Los terapeutas ocupacionales aplican princi-
palmente con los autistas técnicas de estimulación sensorial y es una de las
principales intervenciones recomendadas para niños con autismo (Case-
Smith y Miller, 1999; Watling et al. 1999). En una encuesta entre terapeu-
tas ocupacionales, el 56% utilizaba chalecos pesados, y de estos, el 82%
utilizaba chalecos y mantas pesadas (Olson y Moulton, 2004). Se emplean
como una especie de extinción sensorial, pero se ha visto que las mantas
pesadas que se usan en niños con autismo que tienen problemas de sueño
ni producen más sueño, ni los niños se duermen antes, ni se despiertan con
menos frecuencia, pero son los métodos preferidos por los niños y por los
padres y son muy bien tolerados (Gringras et al., 2014).
Como hemos dicho anteriormente, una alternativa a la extinción es la
extinción gradual (Ferber, 1985), la cual se utiliza sobre todo en los pro-
blemas de sueño infantiles tanto para disminuir el llanto del niño cuando
está durmiéndose (Rolider y Van Houter, 1984) como para reducir los
despertares durante la noche (Durand y Mindell, 1990). Cuando se ha
comparado la extinción con la extinción gradual, aunque las dos son
igualmente eficaces, sin embargo, la extinción gradual tiene una menor
tasa de recaídas (Reid et al., 1999). También se ha usado la extinción gra-
dual con educación parental y con rutinas para ir a dormir (Hiscock y Wa-
ke, 2002). La técnica consiste en que los padres colocan al niño en la cuna
y están con el, niño acariciándole hasta que esté relajado pero no dormido.
En ese momento los padres dejan la habitación. Si el niño llora, los padres
vuelven y empiezan el mismo proceso, pero esta vuelta se hace en períodos
cada vez mayores (por ejemplo, dos, cuatro, seis, ocho, y diez minutos). La
intervención suele durar de tres a siete noches. Además, ha mostrado efica-
cia con niños con discapacidades que tienen problemas de sueño (Du-
rand et al., 1996).
Aunque no podemos decir que sea una extinción gradual porque esta-
mos hablando de diferentes trastornos y objetivos, y los artículos que vamos
a citar no explican claramente el procedimiento, sí es necesario destacar la
utilización de una reducción gradual del reforzamiento social de los tera-
peutas ocupacionales sobre los usuarios para producir que la conducta se
refuerce por refuerzos naturales. Los terapeutas ocupacionales Schofield y
Patterson (1979) lo aplicaron en una minirresidencia tutelada o supervisada
(group home en inglés) para sujetos con esquizofrenia donde los terapeutas
reducían gradualmente la cantidad de tiempo con el sujeto con el fin de
hacer más fácil el retorno a la Unidad de Terapia Industrial (un dispositivo
laboral). Otro terapeuta ocupacional (Voisey, 1988) realizaba el mismo
procedimiento en una minirresidencia similar, aunque un poco mayor.
El programa Sleepwise incluye entre sus componentes la extinción
gradual y ha sido desarrollada por terapeutas ocupacionales (O’Connell y
Vannan, 2008; Moss et al., 2014).
En el proceso de extinción tenemos que tener en cuenta varios ele-
mentos:
Figura 7.1. Estallido de la extinción. Se ha producido una extinción casual:

la máquina no expide el refresco. La persona golpea la máquina,
aunque sabe que no le va a proporcionar el refresco.
1. El estallido de la extinción ocurre cuando finaliza el reforzador de

una conducta, ya que la conducta puede incrementar en frecuencia
y variabilidad. Cuando un niño está llorando para atraer la aten-
ción de los padres y los padres no le hacen caso, es posible que el
niño llore aún más fuerte; y si persiste no solo llorará, sino que
gritará y tirará cosas. Otro ejemplo sería cuando se está en un as-
censor y se da al botón del piso al que se quiere subir, pero se ob-

serva que el ascensor no se mueve: es posible que en esta situa-
ción se dé al botón de forma rápida y con fuerza. El error en el
primer caso es prestar atención al niño cuando intensifica sus llo-
ros o gritos porque estaremos en realidad reforzando la conducta.
El estallido de la extinción no ocurre siempre cuando una conduc-
ta se extingue, pero si no tenemos en cuenta que puede ocurrir este
estallido, podemos pensar que la extinción no funciona. Las difi-
cultades que tiene este procedimiento implica prever previamente
ciertos aspectos. Cuando se aplica este procedimiento, las perso-
nas que vayan a utilizarlo deben ser capaces de afrontar los pro-
blemas que puedan surgir, por el lugar donde se vaya a realizar,
también deben asegurarse de que las personas que rodeen al sujeto
estén preparadas y entrenadas para anticipar el estallido y conti-
nuar el procedimiento sin administrar el refuerzo durante el esta-
llido. El estallido de la extinción es uno de los principales argu-
mentos para excluirlo como tratamiento de elección.
2. Efectos laterales o secundarios. Se ha visto que pueden aparecer
efectos positivos y negativos. Con respecto a los primeros se ha ob-
servado que pueden surgir efectos positivos como la reducción de
otras conductas inadecuadas y el incremento de conductas prosocia-
les. Con respecto a los efectos negativos se ha observado que se
pueden incrementar las respuestas emocionales y la agresión. Si esto
ocurre, utilizar la extinción también puede conllevar problemas aña-
didos, sobre todo si alguien puede resultar herido o la conducta pue-
de resultar muy molesta. Hay tres maneras de reducir este problema.
Una es proporcionar el reforzamiento que el sujeto recibe por el pro-
blema de conducta, pero proporcionárselo en otro momento. Un se-
gundo procedimiento, que ya hemos visto, es utilizar el reforzamien-
to no contingente. Una tercera solución es combinar la extinción con
otros procedimientos, como el reforzamiento de otras acciones.
3. Disminución de la conducta gradual y reaparición de la conducta.
La extinción tiene dos características. La primera es que la con-
ducta tiende a disminuir gradualmente o irregularmente con más
frecuencia que inmediatamente y suavemente. La otra característi-
ca es que una conducta que ha desaparecido puede reaparecer
temporalmente. De hecho, puede reaparecer temporalmente inclu-
so aunque no se proporcione reforzamiento a la conducta. La re-
cuperación espontánea puede ocurrir por dos motivos: el primero,
porque se ha colocado otra conducta en extinción y esto puede

producir que una conducta previamente extinguida vuelva a pro-
ducirse. En segundo lugar, puede ocurrir que los antecedentes que
estaban presentes cuando la conducta había sido reforzada en el
pasado estén presentes otra vez. Si la conducta extinguida vuelve a
aparecer y no es reforzada, su fuerza (tanto en frecuencia y dura-
ción como en magnitud) será más débil que antes de ser extingui-
da. Se considera que es más difícil que una conducta reaparezca si
ha sido sustituida por otra (por ejemplo, una conducta alternativa).
7.6. Sobrecorrección
Esta técnica fue introducida por Foxx y Azrin (1972) como un medio para
reducir conductas que combinaba aspectos educativos con restrictivos. La
sobrecorrección emplea dos procedimientos distintos (Matson et al., 1979).
El primero se denomina restitución o corrección y requiere que el individuo
devuelva al ambiente las condiciones en las que estaba antes de la conducta
problemática; el segundo procedimiento se denomina práctica positiva, re-
quiere que el sujeto practique repetidamente la conducta apropiada, con guía
física si es necesario, durante un período extenso (5-15 minutos) o hasta que
la conducta correcta se haya repetido un número determinado de veces; esta
conducta tiene que ser funcionalmente incompatible con la conducta inade-
cuada. Se considera que la restitución es un método de enseñar las con-
secuencias naturales de la conducta inadecuada, mientras que la práctica
positiva es un método de enseñanza de la conducta apropiada y, de esta ma-
nera, resulta un método preventivo. El objetivo último de la sobrecorrección
es enseñar al sujeto a asumir sus responsabilidades.
En terapia ocupacional se ha utilizado en numerosas ocasiones: con-
trol del babeo (Trott y Maechtlen, 1986), conductas autolesivas (Mander y
Lyon, 1988), corrección de hábitos de alimentación (Hosler-Buehler,
1973) y con adolescentes con problemas (Schell y Giles, 1985).
Entre las complicaciones que podemos encontrar están: 1) el cuidador
puede no tener la capacidad física para guiar físicamente al niño en la
sobrecorrección; 2) el cuidador puede considerar que la guía física es
inaceptable; 3) el cuidador, durante la sobrecorrección, puede estar un
período extenso con el sujeto mientras está realizando la conducta inade-
cuada, de esta manera, el cuidador puede inadvertidamente reforzar con su
atención la conducta inadecuada; 4) el contacto físico asociado con la guía

física puede ser reforzante para el niño; y 5) el uso de la sobrecorrección
puede estar limitado en ciertos contextos, ya sea por normas o por leyes.
Figura 7.2. Una niña ha pintarrajeado las paredes del colegio.

La niña limpia toda la pared donde estaban los dibujos.
La sobrecorrección es una forma de castigo y, por tanto, hay que es-

forzarse para que no se trate de una práctica vengativa. El terapeuta o
educador debe tener mucho autocontrol para no caer en lo anterior. Si el
nivel intelectual lo permite, se puede explicar al sujeto que hay que reali-
zar una práctica complementaria solamente porque no se ha aprendido la

habilidad adecuada. Cuando se realiza la sobrecorrección, el educador o el
terapeuta han de estar preparados para soportar gritos, protestas, ataques,
golpes o patadas.
Figura 7.3. Práctica positiva. Los alumnos han entrado corriendo y armando
jaleo. Los alumnos vuelven a entrar, uno a uno, de forma correcta.
Se puede practicar de forma inmediata (inmediatamente después del

hecho) o de forma demorada (por ejemplo, durante el recreo si lo hubie-
ra). La eficacia es mayor cuando la sobrecorrección es inmediata pero se
obtienen también buenos resultados con la demorada. Al comienzo de la
sobrecorrección, debe utilizarse con una duración moderada, se puede
comenzar con una duración de 3-4 minutos y aumentar si se muestra in-
eficaz. Si se aumenta el tiempo, luego no será adecuado disminuirlo por lo
que es aconsejable aumentarlo progresivamente.
La sobrecorrección debe utilizarse en distintas situaciones y con dife-

rentes personas presentes para que se generalice la conducta.
7.7. Interrupción de la respuesta y redirección
Las estereotipias son respuestas repetitivas motoras y vocales; forman par-

te del diagnóstico del autismo. Las estereotipias están asociadas con conse-
cuencias sociales indeseables y pueden interferir en la adquisición de nue-
vas habilidades. Las intervenciones basadas en el reforzamiento no
siempre son efectivas para disminuir las estereotipias mantenidas por re-
forzamiento automático (reforzamiento independiente de las conductas
sociales). Por ello, se han ideado técnicas específicas como la interrup-
ción de la respuesta y redirección (RIRD en inglés).
La técnica contiene dos componentes:
1. Interrupción de la respuesta.
2. Redirección.
Durante la interrupción de la respuesta, los entrenadores detienen la

conducta inadecuada. Esto se acompaña por bloqueo verbal y/o físico (por
ejemplo, para un niño que se muerde la mano el entrenador pone su mano
delante de la boca del niño). Si se utilizara la interrupción de respuesta
aisladamente, en muchas ocasiones puede inducir agresión, conllevar un
incremento de la conducta interferida o incrementar otra conducta de la
misma clase de la conducta bloqueada (Lerman et al., 2003; Singh et al.,
1982). Sin embargo, la interrupción de respuesta tiene unas ventajas (Az-
rin et al., 1982): 1) previene la lesión, al limitar la duración de cada episo-
dio; 2) limita el reforzamiento intrínseco que puede estar asociado a las
autolesiones; 3) proporciona un tiempo fuera del reforzamiento progra-
mado; 4) proporciona un tiempo de relajación que revierte la agitación
que usualmente está asociada a las autolesiones.
Por esta razón se ha combinado con la redirección, que es un compo-
nente a través del cual se invita al sujeto a participar en una conducta al-
ternativa apropiada. Por ejemplo, en el caso de la estereotipia vocal se le
pide a los sujetos que respondan a preguntas simples (“¿cuál es tu nom-
bre?”) o que realicen imitaciones vocales (“di ‘pelota’”) hasta que respon-
dan a tres preguntas sin ninguna estereotipia vocal. Cuando se la compara
con el bloqueo de respuesta con RIRD, se observa que RIRD es más efec-
tiva para reducir las conductas anteriores.
La técnica de interrupción de la respuesta y redirección (RIRD) se ha
utilizado en la estereotipia motora, estereotipia vocal, morderse la mano,
mantener la respiración y autolesiones. Ha habido dos revisiones de la
técnica. En la primera, Vandekerken et al. (2013) efectuaron un metanáli-
sis e indicaron que el RIRD era efectivo y producía efectos clínicamente
significativos en conductas vocales amenazantes. Se consideran conductas
vocales amenazantes las estereotipias vocales, agresiones verbales, voca-
lizaciones inapropiadas y gritos. En la segunda, Lydon et al. (2013) lle-
varon a cabo una revisión sistemática y consideraron que el RIRD era
altamente efectivo en el pica (por ejemplo, Hagopian et al., 2011).
Con respecto a la estereotipia verbal, esta se puede producir muy fre-
cuentemente y se requiere un número considerable de aplicaciones de la
técnica para que se produzca una disminución. Se ha visto que se puede
reducir esta limitación por medio de una disminución de la operación moti-
vadora para realizar la estereotipia, que, como hemos visto, es un estímulo
antecedente que altera el valor del reforzador, en este caso se le presenta un
estímulo que produzca la misma consecuencia que la conducta problemática
(Piazza et al., 2000). Después de evaluar la estimulación preferida, se le
proporciona esta estimulación. Como vemos, Love et al. (2012) introduje-
ron, en una intervención conductual, la integración sensorial. Esta aporta-
ción, junto con la incorporación de la integración sensorial como reforza-
miento no contingente, hace que la terapia de integración sensorial se mueva
con un rigor mayor y podría servir como protocolo para su mejor utilización.
7.8. Tiempo fuera
La técnica de tiempo fuera es una abreviatura de tiempo fuera de reforza-

miento positivo. Se saca al sujeto de la situación reforzante durante un
período corto. Fue por primera vez descrita por Ferster (1958).
En terapia ocupacional se ha utilizado el tiempo fuera aisladamente o
en un paquete de tratamiento, tanto en la intervención con niños –donde se
considera una práctica normal (Cara y MacRae, 2012; Case-Smith y
O’Brien, 2010)– como en la rehabilitación de sujetos con lesión cerebral
(Giles y Clark-Wilson, 1993). Son numerosos los estudios realizados por
terapeutas ocupacionales: Hosler-Buehler (1973) en los hábitos de alimen-
tación; Davidson (1994) en las habilidades propias de los padres; Donnely

(1994) en sujetos con pérdida de memoria; y Giles et al. (2005) y Giles y
Manchester (2006) en la rehabilitación de sujetos con lesión cerebral.
Giles ha utilizado en su trabajo un procedimiento de tiempo fuera muy
específico, denominado “tiempo fuera en el lugar” (time out on the spot
[TOOTS]), que veremos dentro del apartado de tiempo fuera sin exclu-
sión. Hay que destacar que algunos terapeutas ocupacionales utilizan el tér-
mino tiempo fuera (time out) con otro significado en las actividades de ocio.
En este sentido se habla de ocio de tiempo fuera como el tiempo de activida-
des de ocio cuando el sujeto no quiere hacer nada (como “estar amuermado”
o “estar muy relajado sin hacer nada”). Incluso en un mismo texto pueden
utilizarse los dos significados (por ejemplo, Case-Smith y O’Brien, 2010).
Habría tres modalidades de tiempo fuera:
1. Tiempo fuera con aislamiento. Consiste en trasladar al sujeto a un

lugar menos reforzante, normalmente fuera del lugar donde el su-
jeto se encontraba, por ejemplo una habitación de tiempo fuera.
2. Tiempo fuera con exclusión. Aunque el sujeto no sale del lugar don-
de estaba, sí se le separa a un lugar de la habitación; o bien no puede
tener acceso al reforzamiento (por ejemplo, se le tapan los ojos).
3. Tiempo fuera sin exclusión. No se retira a la persona del lugar don-
de se encuentra, pero no puede acceder al reforzamiento (por ejem-
plo, recibe una señal indicativa de que durante un tiempo determi-
nado no tendrá acceso al reforzador). Otra manera es que el sujeto
lleve una cinta, una pegatina de colores o una marca hecha con una
tinta no tóxica (como la utilizada en las discotecas como entrada,
aplicada sobre las muñecas) para avisar al resto de los educadores
de que está practicando una técnica de tiempo fuera. Dentro de este
grupo de técnicas se encuentra el tiempo fuera en el lugar (TOOTS
en inglés) (Giles y Clark-Wilson, 1988; Giles y Morgan, 1990), que
es un procedimiento donde no se pone atención al sujeto durante
aproximadamente 20 segundos contingentemente con la aparición
de la conducta inapropiada. El terapeuta se separa de la persona sin
decirle nada o le habla a otra persona. Es útil cuando el sujeto está
intentando participar en la interacción interpersonal. Otra modalidad
de TOOTS es continuar poniendo atención al sujeto pero ignorando
la conducta inapropiada, si bien es más difícil de realizar por parte
del terapeuta que el procedimiento anterior. El TOOTS se considera
la intervención menos intrusiva.
Figura 7.4. Tiempo fuera, de Carl Larsson (1853-1919).
En general, el tiempo fuera es una técnica ineficaz si el ambiente del

sujeto es pobre; pero si el ambiente es rico, por ejemplo, en interacciones
sociales y juegos, el procedimiento de tiempo fuera puede resultar muy
eficaz.
El procedimiento es el siguiente:
1. En primer lugar, el sujeto debe recibir un reforzamiento abundante

cuando realiza la conducta deseable.
2. En algunos casos puede ser necesario el modelamiento y el mol-
deamiento de las conductas deseables para asegurarse de que el
sujeto puede llevar a cabo la conducta adecuada.
3. Hay que centrarse en una sola conducta inadecuada. La utilización
excesiva de esta técnica es innecesariamente aversiva y confunde
al sujeto.
4. En un principio se deben utilizar formas sencillas de control, tales
como dar órdenes sencillas, por ejemplo: “Nosotros no pegamos a
las demás personas”, o ligeras reprimendas.
5. Hay que ser consecuentes. Se debe aplicar el tiempo fuera aunque

inicialmente el sujeto se queje o se resista o prometa portarse bien.
Debe utilizarse siempre que se pueda, aunque también funciona si
se empieza proporcionando un programa continuo (siempre que
realiza la conducta) y luego se utiliza uno intermitentemente.
Figura 7.5. Tiempo fuera con exclusión. La persona no ve la actividad

que realizan sus compañeros.
6. La técnica es más eficaz durante períodos cortos que durante pe-

ríodos largos. Deben utilizarse unos cinco minutos de tiempo fue-
ra (no más de un minuto por año de edad). Se usará un cronómetro
para asegurarse de liberar al sujeto del tiempo fuera. En ningún
caso se puede emplear el tiempo fuera durante más de una hora.
7. Se puede dar al sujeto un aviso previo al tiempo fuera para indicarle
que deje de portarse mal y así evitar el castigo. Señales no verbales
son útiles para evitar discusiones. El tiempo fuera termina en cinco
minutos siempre que la conducta inadecuada no se haya producido

en los últimos 15 segundos. El sujeto no puede ser liberado hasta que
deje de llorar, romper objetos, dar patadas, gritar o insultar. Si el su-
jeto ha estropeado o desordenado la habitación, deberá arreglarla y
limpiarla lo mejor posible antes de acabar el tiempo fuera.
8. Si se utiliza aislamiento en una habitación, esta debe ser segura,
confortable y bien ventilada. La puerta no debe estar cerrada y al-
guien debe estar observando al niño continuamente.
Figura 7.6. Tiempo fuera sin exclusión. La persona ve la actividad

de sus compañeros.
El tiempo fuera ha mostrado ser eficaz en un amplio conjunto de con-

ductas: conductas inadecuadas cotidianas, en conductas alteradoras y en
hábitos nerviosos (como la tricotilomanía). Es el componente de muchos
programas multicomponentes para conductas desafiantes, no colaborado-
ras, de oposición y alteradoras en niños pequeños. Por ejemplo en la tera-
pia de interacción padres-hijos (PCIT en inglés) (Brestan y Eyberg, 1998)
y en el entrenamiento para capacitación parental de Kazdin (por ejemplo,
2005). Los programas de capacitación parental son métodos de entrena-

miento para que los padres utilicen nuevas maneras de relacionarse con sus
hijos. Hay muchos programas de este tipo y la mayoría recurre al tiempo
fuera.
Aunque el tiempo fuera ha mostrado ser eficaz de forma general, hay
algunos casos en puede estar no indicado. Por ejemplo entre niños que
puedan autolesionarse o que puedan alterarse mucho si no se les atiende.
Otro grupo en el que puede ser inadecuado es el formado por sujetos que
han tenido escaso contacto o afecto, como pueden ser niños maltratados,
abusados o que han sufrido situaciones inadecuadas (por ejemplo, han
vivido en la calle). Tampoco es adecuado en niños enfermos en los que la
causa de su conducta inadecuada sea conseguir evitación social.
7.9. Economía de fichas
Es un procedimiento de aprendizaje por medio del reforzamiento por el

que se entregan como reforzadores de la conducta adecuada, de forma
contingente, fichas o puntos. Estas fichas se pueden canjear posteriormen-
te por una variedad de objetos y actividades.
Aunque se aplicó formalmente por primera vez por Ayllon en un hos-
pital psiquiátrico (Ayllon y Azrin, 1965) y luego fue sistematizado por los
mismos autores en un manual (Ayllon y Azrin, 1968), se encuentran sis-
temas similares a lo largo de la historia. Por ejemplo, Joseph Lancaster
(1778-1838), un educador cuáquero, promovió un sistema por el que los
alumnos que llevaban más tiempo (monitores) enseñaban a los alumnos
que llevaban menos tiempo. El sistema utilizaba insignias de mérito y
fichas que luego se podían intercambiar por juguetes. Este sistema se tras-
ladó a Madrid, donde se abrió en 1818 una escuela con este método. Tam-
bién en España, Avendaño y Carderera (1850) describen en su libro Curso
elemental de pedagogía un sistema complejo de fichas para reforzar la
buena conducta del sujeto. En este sistema hay “puntos buenos”, cuando
se tienen 25 puntos buenos se obtiene una “recompensa al mérito”; diez
de estas equivalen a una “carta al mérito”; diez de las cuales se pueden
canjear por un “premio” que puede consistir en paquetes de plumas, lapi-
ceros, cartabones, libros, etc.
En terapia ocupacional, desde los años setenta, se ha aplicado frecuen-
temente a sujetos en un hospital psiquiátrico (Ellsworth, 1969; Ellsworth y
Colman, 1970; Allen y Magaro, 1971; Ogburn et al., 1972; Zifferblat,

1972) y luego con cierta frecuencia en el trabajo de terapeutas ocupacio-
nales en instituciones (por ejemplo, Burgess et al. [1987] en un hospital
con sujetos con diferentes problemas psicopatológicos y de conducta;
Sethy y Mokashi [2011] con 25 niños con parálisis cerebral para controlar
el babeo) y en adolescentes con discapacidad intelectual y problemas de
conducta (Schell y Giles, 1985).
La economía de fichas se ha utilizado con éxito en un conjunto de per-
sonas con diversos problemas: personas con discapacidades del desarrollo
y discapacidades intelectuales, consumo abusivo de drogas (incluido el
alcohol), prisioneros, sujetos en residencias geriátricas, hospitales, unida-
des de salud mental y estudiantes.
Debido a su complejidad, probablemente no sea adecuado aplicarla en
grandes instituciones con poco personal.
Las fichas o puntos son reforzadores condicionados que se inter-
cambian por otros reforzadores de todo tipo: consumibles, de activi-
dad, etc.
Por lo general se utilizan fichas de plástico de cualquier tipo (fichas de
póquer, estrellas) o un sistema de puntos y estrellas que se marcan en
hojas especiales para evitar su falsificación. Estas fichas se proporcionan
inmediatamente después de que el sujeto haya realizado determinada con-
ducta, de manera que son reforzadores inmediatos. Posteriormente, estas
fichas se cambian por otros tipos de reforzadores como frutos secos, dul-
ces juguetes, etc.
La economía de fichas es un procedimiento adecuado para proporcio-
nar un ambiente de aprendizaje. Sin embargo, requiere una planificación
cuidadosa y una implantación consistente.
Un programa de fichas puede incluir los siguientes elementos:
1. Identificación de las conductas objetivo. Lo primero que tenemos

que hacer es definir todas las conductas objetivo en términos ob-
servables.
2. Seleccionar las fichas. Las fichas, técnicamente, son reforzadores
condicionados; las mejores fichas son aquellas que sean durade-
ras, fáciles de hacer y comprar, fáciles de almacenar, manejar y
administrar. Hay que tener cuidado con las falsificaciones y otras
formas de sabotaje (como, por ejemplo, obtener las fichas me-
diante robos, amenazas, chantajes o seducción). Se considera una
buena práctica conseguir que personas no autorizadas puedan du-
plicar las fichas (mediante una señal perceptible –por ejemplo,

una firma– o no perceptible –como una señal que solo conozca la
persona que haya puesto las fichas en circulación–). Por ello, las
fichas de póquer, los puntos o estrellas fabricadas en hojas de pa-
pel y similares deben utilizarse con precaución, porque pueden
ser fácilmente falsificables y por ello es necesario utilizar las se-
ñales que hemos indicado. Una solución es utilizar una codifica-
ción de colores (por ejemplo, un color por cada día de la semana)
o que cada ficha lleve el nombre o las iniciales de la persona a la
que pertenece.
3. Identificar los reforzadores intercambiables. Las fichas no tie-
nen ningún valor propio, solo lo adquieren cuando pueden ser in-
tercambiados por cosas o actividades. Estas cosas o actividades
se denominan reforzadores intercambiables. Es muy importante
que las fichas se puedan intercambiar por cosas y actividades
tangibles. El reto es identificar exactamente las cosas y activida-
des para cada sujeto. Afortunadamente, hay maneras de hacerlo.
Para niños y adultos la manera más fácil es preguntarles. Con ni-
ños y adultos con alguna discapacidad puede ser necesario entre-
vistar a los padres o educadores, o utilizar la evaluación de pre-
ferencias de estímulos (DeLeon e Iwata, 1996). Tenemos que
tener en cuenta que puede haber dos tipos de reforzadores inter-
cambiables: a) aquellos que habitualmente nos gustan, tales co-
mo ver la televisión, escuchar música, hablar por teléfono o ha-
cer comidas deliciosas; y b) aquellas cosas que no hacemos
normalmente pero que pueden ser muy deseables, tales como
quedarse despierto hasta más tarde, ir al cine, pasar la noche con
un amigo o utilizar el coche de la familia (siempre que pueda ha-
cerlo).
4. Establecer el programa de reforzamiento de fichas. Tenemos que
determinar varios elementos: a) ¿cuántas fichas debemos dar por
una conducta apropiada y por una conducta inapropiada?; b) ¿en
qué momento deben darse?, ¿con que frecuencia deben darse?
Estos aspectos citados van a depender de la cantidad de veces
que se realiza la conducta correcta y del valor de cada conducta.
Se considera que la frecuencia adecuada es que cuanto más fre-
cuente es una conducta, menos fichas se deben ganar; y a la inver-
sa: cuanto menos frecuente sea la conducta, más fichas se ganan.
También es importante asegurarse de que al sujeto le merece la

pena hacer el esfuerzo de la conducta adecuada.
Al empezar a implantar la economía de fichas es mejor pre-
sentar las fichas inmediatamente después de cada conducta ade-
cuada. Una vez que la conducta ocurre regularmente, las fichas
deben darse intermitentemente, es decir, después de que ocurra
tres o cuatro veces la conducta (reforzamiento basado en la res-
puesta) o después de que haya pasado un determinado intervalo de
tiempo (reforzamiento basado en el tiempo). Lo que se busca es
que la conducta dure más tiempo y sea más persistente.
El paso del reforzamiento continuo al reforzamiento intermi-
tente debe darse con cuidado. El programa debe cambiarse lenta y
gradualmente, estando alerta de que no se produzcan cambios no
deseables, ya sea en la cantidad o en la calidad. Se debe incremen-
tar gradualmente el número de veces o la cantidad de tiempo para
que un sujeto gane una ficha.
Las fichas pueden perder su valor cuando haya demasiadas en
circulación –o cuando haya muy pocas–, porque esto hace que el
sujeto pierda interés por realizar la conducta.
5. Establecer la tasa de canjeo. ¿Cuántas fichas se necesitan para
comprar exactamente cuántas cosas o actividades? Una manera de
establecer una tasa de intercambio es empezar a determinar el nú-
mero máximo de fichas que una persona puede ganar en un día. Se
puede acordar en función de:
a) El intercambio más preferido o altamente valioso debe ser el

más costoso, pero no tan costoso como para que la persona
nunca pueda obtenerlo.
b) El intercambio menos preferido o menos valioso no debe valer
tan poco como para que sea tan poco costoso que se pueda ob-
tener fácil y rápidamente.
c) El intercambio moderadamente valioso o preferido debe te-
ner un valor medio, ni demasiado costoso, ni demasiado poco
valioso.
6. Establecer el lugar y el momento del intercambio de fichas. En

cuanto al tiempo, este debe ser frecuente al inicio del programa.
En un primer momento se están aprendiendo las reglas del pro-
grama y el valor reforzante de las fichas. Posteriormente, según
avance el programa los intercambios deben ser menos frecuentes.

Con respecto al lugar, este también debe ser establecido previamen-
te. Puede ser formal (una habitación detrás del aula) o informal (en
la sala de estar de la casa sentados el padre y el hijo; o en la mesa de
la profesora en el aula). También debe establecerse si el intercambio
va a ser visible para otros sujetos que participen en el programa.
8
Técnicas de exposición
Exposición significa la presentación del sujeto al ambiente o situación que

le produce ansiedad y/o compulsión. El primer estudio que utiliza la expo-
sición es el de Meyer (1966), en el que expuso las dificultades existentes
hasta ese momento para intervenir en la obsesión y plantea que, aplicando
los principios del aprendizaje, se podría realizar un nuevo tratamiento:
exposición y prevención de respuesta. Meyer utilizó su procedimiento con
éxito con dos mujeres con obsesión-compulsión, y describió además las
técnicas que había aplicado: aprobación y reforzamiento, proporcionar
seguridad, persuasión y, ocasionalmente, relajación. Este primer estudio
fue el principio de un gran número de procedimientos que pasamos a des-
cribir.
En función de la duración de la exposición al objeto temido se suelen
considerar tres formatos diferentes de técnicas de exposición:
1. En primer lugar, cuando la presentación es gradual, se encuentra la

desensibilización sistemática, donde la exposición es muy gradual
y en la que se enseña al sujeto a relajarse para que su activación
sea muy baja, de tal manera que sea difícil que el sujeto, durante la
exposición, tenga niveles de ansiedad altos.
2. En segundo lugar se encuentran varias técnicas intermedias en las
que se produce la exposición directa pero durante unas sesiones
determinadas. La exposición no es tan gradual como en las ante-
riores ni tan intensiva como las que vamos a ver en tercer lugar.
Las más importantes son las siguientes: exposición prolongada,
exposición continuada sin relajación y exposición con prevención

de respuesta.
3. En tercer lugar se encuentran procedimientos que se denominan
genéricamente: exposición terapéutica directa. Son exposiciones
no graduales que se realizan de forma extensa y repetida en una
sola sesión o en pocas sesiones. Las más importantes son estas:
inundación, implosión, el tratamiento intensivo de una sesión y el
entrenamiento en habituación de imágenes.
Una segunda forma de clasificar los procedimientos de exposición es

diferenciarlos en función de si se ejecutan en vivo o en imaginación. Con
respecto a los procedimientos en vivo se puede citar la exposición en vivo
propiamente dicha, el modelado participante, la exposición mediante
realidad virtual, la exposición mediante realidad aumentada, la exposición
interoceptiva y la intención paradójica, la práctica negativa y la exposi-
ción a señales evocadoras. Señalar que, a la exposición mediante realidad
virtual –aunque es un procedimiento que puede ser difícil de clasificar, ya
que la presentación es vívida pero no real– se la clasifica siempre dentro
de las exposiciones en vivo, porque el sujeto vive intensamente la situa-
ción como si fuera real, aunque sabe que no lo es, y, por otro lado, no
utiliza su propia imaginación. En el procedimiento de exposición median-
te realidad aumentada ocurre también que aunque la exposición es en
vivo, se encuentra alterada. Los procedimientos en imaginación son la
exposición en imaginación activa y o desensibilización y el reprocesa-
miento de movimientos oculares (EMDR en inglés).
La tercera forma de clasificar es en función del formato de presenta-
ción. Se suele considerar que hay cuatro modalidades: autoexposición,
exposición asistida por un terapeuta, tratamiento por internet y exposición
en grupo.
8.1. Desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática (DS) o Exposición gradual es un proce-

dimiento por el cual a una persona previamente relajada se le presentan,
de forma gradual, situaciones que le provocan ansiedad, utilizando para
ello una exposición en imaginación. Aunque el sujeto experimente ansie-
dad durante la exposición, el nivel de esta disminuye progresivamente
Técnicas de exposición 221
hasta que la persona logra no experimentarla ante la situación u objeto que

anteriormente se la producía (Wolpe, 1976, 1990). Esta práctica se encuen-
tra entre las técnicas psicológicas más validadas (Tryon, 2005). Sin embar-
go, y a pesar de su prestigio, a partir de los ochenta su utilización empieza a
decaer a causa de la aparición de otros procedimientos, tales como la
inundación, la implosión y el modelado participativo, a lo que se añade el
perfilamiento del procedimiento de la exposición.
La desensibilización sistemática se emplea principalmente en los tras-
tornos de ansiedad, incluidos la obsesión-compulsión y la agorafobia (Foa
et al., 1980). También se ha utilizado con éxito en las discapacidades del
desarrollo, debido a que los sujetos autistas son hipersensibles a una gran
cantidad de estímulos. En esta población se ha empleado junto con refor-
zamiento diferencial, atención social y modelado. Se ha recurrido a ella
para que usen los productos de cuidado de la piel, ya que muchos sujetos
con autismo responden en ocasiones con temor al uso de estas cremas
(Ellis et al., 2006), para disminuir la hipersensibilidad auditiva al ruido
que emiten los secadores de pelo (Koegel et al., 2004) y en casos de fo-
bias al agua y a las alturas (Davis et al., 2007). Por otro lado, también
sirve para reducir la ansiedad previa a una operación quirúrgica o a prue-
bas diagnósticas invasivas, así como en niños que tengan tratamientos en
los que sean necesarios los análisis de sangre frecuentes, sobre todo entre
aquellos que tengan fobia a las agujas (Zambanini y Feher, 1997).
Por último, desde los inicios de la DS, se ha aplicado a problemas se-
xuales (Lazarus, 1963). La DS (en vivo, en imaginación o ambas), junto
con dilatadores de tamaño gradual, es una técnica muy eficaz en el vagi-
nismo. Se sigue el procedimiento clásico en que la mujer se encuentra
relajada y va insertando un dilatador, o el dedo, gradualmente de mayor
tamaño, según va disminuyendo su ansiedad y el miedo asociado a la pe-
netración (Schnyder et al., 1998). En este procedimiento se ha cambiado
la jerarquía de situaciones por el uso de dilatadores de diferente tamaño.
Para su utilización es suficiente que el terapeuta proporcione la informa-
ción de cómo hacerlo; y bastan cuatro dilatadores de diferente tamaño,
utilizados con lubricante, para facilitar la inserción, durante un período de
10 a 14 minutos y cinco veces a la semana. Según algunos autores se con-
sidera que en la DS en problemas sexuales puede resultar de ayuda que la
pareja de la persona afectada participe en el proceso, lo que ayuda no solo
a comprender las motivaciones y necesidades del otro, sino a comprender
también el proceso de desensibilización, ya que en la jerarquía de situa-
ciones se encuentra siempre en algún momento la pareja.
Las dificultades más frecuentes que aparecen en la DS en general son

tres: el cliente tiene dificultades para relajarse; se ha diseñado mal la je-
rarquía de situaciones; y el cliente tiene dificultades para visualizar imá-
genes. Si el sujeto tiene dificultades para relajarse será necesario celebrar
una mayor cantidad de sesiones para enseñarle a relajarse, o bien, si en-
contramos muchas dificultades, podemos cambiar de procedimiento de
relajación. En segundo lugar, si el sujeto siente poca ansiedad en las situa-
ciones de la jerarquía, será necesario revisar la jerarquía y rediseñarla con
situaciones que consigan provocar ansiedad. En tercer lugar, si el sujeto
tiene dificultades para visualizar, será necesario un entrenamiento en vi-
sualización (Wolpe, 1990).
Aunque algunos autores han utilizado indistintamente los términos de-
sensibilización sistemática y exposición gradual, se debe tener presente que
existen algunas diferencias entre ellos. Se considera que la DS es una forma
de exposición gradual que se emplea estando el sujeto relajado; por otro
lado, en la exposición gradual, aunque existe una jerarquía y el sujeto se
expone gradualmente a las situaciones temidas, no lo hace relajado (por
ejemplo, Jones y Friman [1999] con sujetos con fobia a los insectos; Macedo
et al. [2010] en el dolor de espalda en donde el sujeto se exponía gradual-
mente a las situaciones temidas por creer que le podrían producir dolor).
La DS tiene tres componentes: entrenamiento en relajación, desarrollo
de una jerarquía escalonada de situaciones que provocan ansiedad y la
exposición en imaginación.
En el entrenamiento en relajación se enseña un procedimiento de en-
trenamiento en relajación que normalmente comprenderá entre cinco y
siete sesiones de media, pero este número dependerá del aprendizaje del
cliente y de su habilidad.
En el desarrollo de la jerarquía de ansiedad se tiene que formular una
jerarquía de situaciones que provoquen ansiedad o miedo al sujeto; para ello
se recaba información de varias fuentes diferentes: historia del cliente, en-
trevista clínica, información proporcionada por los diferentes instrumentos
de evaluación que utilicemos, diarios y autorregistros previos del sujeto, así
como las observaciones del terapeuta basadas en los protocolos preestable-
cidos y en su experiencia profesional. Conviene recordar que el cliente pue-
de no estar familiarizado con las situaciones temidas porque evita la mayor
parte de ellas y puede hacer una valoración por exceso o por defecto de la
verdadera ansiedad que le pueden provocar algunas situaciones de la jerar-
quía. Con toda esta información, el cliente y el terapeuta diseñarán la je-
rarquía de situaciones. Cada situación debe ser específica e incluir suficien-
tes detalles para facilitar la visualización. Las jerarquías suelen incluir entre
10 y 20 ítems y, una vez que los hayamos establecido, los clasificamos, en
función de su adversidad, de menor a mayor. Si el sujeto tuviera un miedo
específico o trastorno que le provoca ansiedad, haríamos una sola jerarquía;
si el sujeto tuviera varios, haríamos múltiples jerarquías.
En la exposición en imaginación se presenta cada una de las situacio-
nes de la jerarquía (ítems de la jerarquía), mientras el sujeto está en un
estado de relajación profunda (Wolpe, 1990). Es el paso final del proce-
dimiento. Al cliente se le ha enseñado a relajar, ha identificado en una serie
gradual las situaciones que le provocan miedo y ahora es cuando tiene que
enfrentarse a ellas. Cada exposición en imaginación comienza y termina
estando el sujeto relajado. El cliente evalúa su ansiedad con una evaluación
subjetiva de la ansiedad (unidades subjetivas de ansiedad o malestar), que
es una valoración que hace el sujeto del 0 a 100 antes de que comience la
presentación de los escenarios. En un inicio se presenta una escena neutral
que va a servir de control y que permite evaluar la capacidad del sujeto
para visualizar y determinar los obstáculos que pudiera encontrar para
visualizar. Esta escena será agradable y la puede utilizar el cliente cuando
experimente ansiedad. Una señal levantando el dedo índice de la mano
derecha nos indicará que la escena visualizada es clara. Una vez que se
obtiene la imagen clara, el cliente visualizará la escena durante 10 segun-
dos y luego el sujeto vuelve a su estado de relajación con una valoración
de ansiedad (USM) de 10 o menos. Se le presenta el primer ítem mediante
una descripción verbal de la situación que provoca ansiedad, estando el
sujeto con una USM de 10 o menos antes de empezar. La visualización
continúa durante, aproximadamente, de 5 a 7 segundos, después de lo cual
se le pide que deje de visualizar la escena, se le solicita la USM y el cliente
entonces tiene que tener la valoración en cero. Una vez que el sujeto valora
su estado con cero puntos al presentarle la escena de la jerarquía que des-
encadena el estrés, el terapeuta puede pasar a la escena siguiente. Si las
escenas producen altos niveles de ansiedad significa que el sujeto es inca-
paz de controlarla, entonces, en este caso, se le puede inducir la visualiza-
ción dos o tres segundos y presentar la escena progresivamente durante
más segundos hasta conseguir los 5-7 segundos. Las sesiones duran unos
30 minutos y en ese tiempo se pueden realizar hasta tres o cuatro presenta-
ciones, siempre que en cada una de ellas se finalice con una valoración de
ansiedad de cero unidades. En cada nueva sesión debemos empezar en el
último ítem que haya obtenido una puntuación de cero. Puede ocurrir que
haya altos niveles de ansiedad en esa escena e incluso en alguna anterior,
debemos en ese caso retroceder dentro de la jerarquía hasta una situación

que produzca una valoración de cero y desde ahí continuar. Se recomienda
que el cliente no realice ninguna situación sin la presencia del terapeuta.
Hay diferentes variaciones de la DS: la DS in vitro, la DS con humor y
la visualización emotiva.
– En la desensibilización sistemática in vitro se presenta la jerarquía

estando el sujeto en estado de hipnosis (Fuchs, 1975). A este pro-
cedimiento también se le ha llamado desensibilización hipnótica o
hipnodesensibilización (Fuchs, 1980).
– En segundo lugar se encuentra la desensibilización con humor,
cuyos orígenes los encontramos en Ventis (1973), que, en vez de
la relajación, estableció la risa como respuesta alternativa, debido
a la dificultad de algunos sujetos para relajarse. Posteriormente,
Ventis (2001), en el proceso del diseño de la jerarquía, presenta
unos escenarios humorísticos (por ejemplo, coger una araña de
plástico pero que, al cogerla, pitaba, como esos muñecos que tie-
nen una especie de bocina en su interior, lo cual hacía reír a quien
lo escuchaba). Con el fin de lograr el efecto sorpresa, dos tercios
de los escenarios de la jerarquía son humorísticos, el tercio restan-
te no lo es. Un escenario (ítem) de una jerarquía sería así:
Estás tocando a la araña, ligera y suavemente, con una mano

enguantada. Anteriormente no encontraste nada extraño cuando la
tocaste con el puntero o cuando solo introdujiste la mano enguan-
tada en el terrario. Ahora metes tu mano enguantada y tocas una
pata a la araña. Y piensas en lo que está pensando la araña e ima-
ginas que se dice: “¡Pero será payaso, cómo puede decir que está
sintiendo mi pata si lleva un guante! ¡Pero si parece con ese traje
un astronauta tocando una flor en la luna¡ ¿A que no estarías tan
tranquilo si fuese yo el que te estuviera tocando tu pata, aunque
fuera, también, con un guante? Además te diré que estoy muy in-
cómoda porque mientras tú me estás tocando la pata, a la vez, un
policía, al que seguramente tú has llamado, me está cacheando y
me ha dicho que me ponga contra la pared y extienda todas mis pa-
tas en ella. ¡Así cualquiera!” (texto muy versionado para hacerlo
más ameno, pero tomando la idea básica de Ventis, 2001).
– Por último, en tercer lugar, la visualización emotiva es una variante

de la DS en imaginación que se desarrolló para tratar los miedos y
las fobias en niños (Lazarus y Abramovitz, 1962). La técnica impli-

ca desarrollar situaciones o escenarios en donde los niños se imagi-
nen a sí mismos exponiéndose a sus miedos con el apoyo de su su-
perhéroe favorito. Se presenta con una jerarquía como la DS clásica
y los escenarios se adecuan a la edad del niño (King et al., 2001).
Una forma de exposición gradual es la inmunoterapia para la alergia. El

procedimiento de la inmunoterapia oral es similar al procedimiento cogniti-
vo-conductual, en el que se administraría la sustancia de forma gradual para
que el sujeto se habitúe a ella. Las diferencias son que desde el punto de
vista biomédico se emplean diferentes formas de administración (inyecta-
das, gotas sublinguales, aerosoles, parches en la piel o inyecciones en los
ganglios linfáticos) y que, en el caso de la terapia cognitivo-conductual, se
haría de forma más gradual, teniendo más cuidado en el paso de un elemen-
to de la jerarquía al otro. Esta “inmunoterapia” oral es eficaz en la alergia a
los cacahuetes (Anagnostou et al., 2014), a la leche (Skripak et al., 2008) o
al huevo (Burks et al., 2012). En estos procedimientos se utilizaron, respec-
tivamente, harina de cacahuete, leche en polvo o huevo en polvo.
8.2. Exposición prolongada
La exposición prolongada es un paquete terapéutico en el que el com-

ponente principal es la exposición en imaginación prolongada del even-
to traumático. Consiste en revivir el evento traumático en imaginación
y recontarse ese evento traumático en el momento presente durante 45-
60 minutos por sesión. Durante cada sesión, los niveles de ansiedad se
miden mediante las USEA (unidades subjetivas en la escala de ansie-
dad; se le pregunta al sujeto su nivel de ansiedad en una escala de 0 a
100). En la primera exposición, se expone a los recuerdos traumáticos
que provoquen un nivel de ansiedad de, aproximadamente, 60 USEA.
En las sesiones siguientes se expone gradualmente a los recuerdos que
provocan más ansiedad, acabando con los recuerdos más difíciles de
afrontar, que incluyen cada pequeño detalle del evento. Cada sesión es
grabada en audio y se le pide al sujeto que lo escuche diariamente. El
tratamiento incluye, además de la exposición en imaginación pro-
longada, psicoeducación sobre las reacciones normales ante una situa-
ción traumática, entrenamiento respiratorio, exposición en vivo, que es un
trabajo para casa en donde se expone a una situación objetivamente segura

que provoque evitación y ansiedad relacionada con la situación traumática. Se
reciben diez sesiones semanales de media y cada sesión dura de 90 a 120
minutos. Se utiliza en el trastorno de pánico sin agorafobia (Craske y Barlow,
2007) y en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (Franklin y Foa, 2007).
8.3. Exposición con prevención de respuesta
La exposición con prevención de respuesta ha estado ligada al TOC y se ha

utilizado para evitar que el sujeto realice el ritual compulsivo, que es el
elemento determinante del trastorno. De la exposición ya hemos hablado, la
prevención de respuesta sería el hecho de impedir la evitación o el escape.
Se induce al sujeto a que permanezca en la situación temida sin realizar la
compulsión; de esta manera, el sujeto comprende que el miedo no tiene
sentido y que es una suposición poco realista. En la intervención clínica, la
exposición y la prevención de respuesta están muy asociadas en el trata-
miento del TOC. Se considera que este es el tratamiento de elección, ya que
es efectivo para la obsesión-compulsión (Sánchez-Meca et al., 2006, meta-
nálisis) incluso a los tres años de seguimiento y es especialmente eficaz en
los rituales compulsivos (Abramowitz, 2006), pero no funciona bien con las
obsesiones sin compulsiones (Rachman, 1982). En el 60-70 % de los suje-
tos con obsesión compulsión que completan el tratamiento obtienen una
gran mejoría. Es eficaz tanto solo como con farmacoterapia en adultos (por
ejemplo, Foa et al., 2005) y en jóvenes (por ejemplo, March et al., 2004).
Sin embargo, suele haber una tasa de recaídas del 30%, por ello, se han
introducido procedimientos de la terapia cognitiva, sobre todo, la reestruc-
turación cognitiva, entrenamiento en autoinstrucciones, terapia racional
emotiva y terapia cognitiva de Beck (Van Oppen et al., 1995). Sin embargo,
estas modificaciones no encuentran resultados positivos consistentes, por lo
que se necesitan más estudios que lo verifiquen. También se ha aplicado a
otros trastornos como la hipocondría o ansiedad a la salud (por ejemplo,
Visser y Bouman, 2001), el trastorno dismórfico corporal (McKay et al.,
1999), trastornos de alimentación (Stainglass et al., 2012) abuso de sustan-
cias (Kamboj, 2011) y síndrome de Tourette (Verdellen et al., 2004).
Si se compara la exposición con prevención de respuesta con exposi-
ción sola o con prevención de respuesta sola, se ha encontrado una eficacia
mayor cuando se encuentran unidas (Rosa-Alcázar et al., 2008, metanáli-
sis). Este procedimiento tiene dos componentes básicos: exposición (ya lo

hemos abordado) y prevención de respuesta. En la prevención de respuesta
se induce al sujeto a que permanezca en la situación temida sin realizar el
ritual de la compulsión. El objetivo del tratamiento es que el sujeto no
vuelva a practicar en ningún caso el ritual, pero, en principio, parece poco
realista que el sujeto deje los rituales totalmente y puede resultar una buena
estrategia abandonarlos gradualmente. En cualquier caso, es importante
que el sujeto sea consciente del ritual y de los desencadenantes que lo pro-
vocan. Esta información puede serle útil, no solo para que sea capaz de
controlar sus rituales, sino para que el terapeuta diseñe las exposiciones
posteriores. Según avanza el tratamiento, debe haber una progresiva dismi-
nución de los rituales hasta su desaparición total; y, en el caso de que incu-
rra en algún ritual, el sujeto debe exponerse inmediatamente a los desenca-
denadores de los rituales. Si no puede hacerlo en el que acaba de fracasar,
necesita exponerse a un desencadenador que sí haya podido superar.
La colaboración entre el terapeuta y el cliente debe ser total, de manera
que se tengan confianza mutua y respeto; además, deben ser mutuamente
honrados. Puede ocurrir también que algunos clientes sean capaces de afron-
tar la situación, pero, en cambio, fuera de la situación clínica sean incapaces
sin apoyo del terapeuta. En estos casos, un teléfono de contacto con el tera-
peuta puede reforzar la situación; también se puede establecer un coterapeuta
(puede ser un amigo o un familiar) que le proporcione ayuda.
8.4. Exposición terapéutica directa
La Exposición terapéutica directa es un término genérico acuñado por

Boudewyns y Shipley (1983) para designar un conjunto de técnicas cuya
característica es una exposición prolongada frente una exposición gradual.
Se considera una exposición extensa o repetida, ya sea en imaginación o
en vivo, a estímulos objetivamente inofensivos (que no producen daño)
pero que son temidos para el sujeto con el propósito de reducir o eliminar
el afecto negativo que producen. Este término general se quiere utilizar
para evitar las connotaciones psicoanalíticas que tiene el término implo-
sión y es, además, más descriptivo de este tipo de técnicas, tal como se
utilizan actualmente. Los mismos autores que han definido el término
general en ocasiones utilizan el término Exposición terapéutica directa
para hablar de la inundación. Dentro de este apartado los más importantes
son: la Inundación y la Implosión pero también se incluyen el Tratamiento

intensivo de una sesión, la Exposición Prolongada y el Entrenamiento en
habituación de imágenes. La Exposición prolongada es un procedimiento
muy específico para su uso en el trastorno por estrés postraumático y no lo
vamos a describir en este volumen por ello (Powers et al., 2010).
La inundación y la terapia implosiva son exposiciones prolongadas al
estímulo temido a altos niveles de ansiedad o miedo, en vez de una exposi-
ción gradual o en varias sesiones de otros procedimientos. El término inun-
dación lo utiliza por primera vez Polin (1959) en investigación animal. La
inundación se puede hacer en vivo o en imaginación. Durante el mismo
período, Thomas G. Stampfl (1961) desarrolla un procedimiento similar de
extinción, pero principalmente utilizado en imaginación. A esta técnica se la
denominó implosión o terapia implosiva y considera que el sujeto debe
responder emocionalmente a las escenas o situaciones temidas y afirma que
la exposición repetida al miedo extingue la respuesta emocional. Aunque
ambos términos se utilizan indistintamente son técnicas diferentes para
aplicarse, sobre todo, a situaciones temidas. En la terapia implosiva a me-
nudo se expone a los sujetos a situaciones de miedo hipotético, incluidas en
10 áreas específicas de probable estrés. En cambio, en la inundación el suje-
to se expone a aquellas situaciones que el cliente expone que le producen
ansiedad. En la terapia de implosión se pueden incluir situaciones hipo-
téticas y “psicodinámicas”, así como otro material que considere el terapeu-
ta. En un principio, estas dos terapias dominaron el campo de la exposición
y actualmente su aplicación está muy restringida, al mostrarse otros méto-
dos de exposición más eficaces y sin los problemas de estas dos técnicas.
En el caso de la terapia ocupacional se considera que solo se debe utilizar si
el terapeuta domina totalmente la técnica para evitar complicaciones.
La exposición en una sola sesión (OST en inglés) se denomina así por-
que se efectúa en una única sesión amplia, con una duración máxima de tres
horas. Se trata de una combinación de exposición en vivo, modelado partici-
pante y práctica reforzada durante una única sesión. La práctica reforzada es
una técnica que ha probado ser eficaz en las fobias. En ella el sujeto es refor-
zado si se acerca al objeto temido. Normalmente se utiliza un refuerzo tangi-
ble junto con el elogio verbal. El refuerzo va a depender de la edad del sujeto
y de sus preferencias personales; por ejemplo, si se juega posteriormente a
las cartas se puede aumentar el dinero que se puede apostar o podemos usar
como actividad reforzante hacer un castillo de naipes con el terapeuta. El
procedimiento recurre también a técnicas cognitivas, ya que en un momento
del tratamiento es necesario contrarrestar las creencias catastrofistas. Cuando
se compara el hecho de servirse del componente cognitivo o no hacerlo, el

componente cognitivo no mejora los resultados del tratamiento, pero los
participantes sienten que el procedimiento es menos intrusivo (Koch et al.,
2004). El sujeto se acerca al objeto temido por etapas, por ejemplo en el
miedo a una araña, hasta que es capaz de estar cerca del animal experimen-
tando poca ansiedad (Öst, 1989). El terapeuta, continuamente, modela la
manera en que el sujeto debería interactuar con el objeto temido; el partici-
pante, gradualmente, contacta con el estímulo haciéndolo de tal manera que
el sujeto es capaz de manejarlo él solo, estando únicamente el terapeuta pre-
sente en la habitación, prácticamente sin participar. Es un método para el
tratamiento de fobias específicas y se diferencia de la exposición en vivo
clásica en que se presenta la jerarquía completa en una sola sesión y en que
se utiliza el modelado siempre que sea necesario. Se ha demostrado su efec-
tividad y en una variedad importante de fobias –arañas, ratas, gatos, pájaros
y perros (Öst, 1989)–, también en fobia a las agujas, a la sangre y a volar. A
través de 11 estudios controlados y aleatorizados con adultos se ha obtenido
una mejoría del 82% en el postratamiento y del 85% al año de seguimiento.
Figura 8.1. Exposición en una sola sesión a un perro. El niño se acerca de una
manera controlada y protegida al perro. Junto al niño está el terapeuta (que puede
modelar el contacto con el perro) y una ayudante que “controla” al perro y que
proporciona una mayor sensación de seguridad al niño.
Figura 8.2.La mano del terapeuta guía la del niño para que toque al perro y se dé
cuenta de que no hay consecuencias negativas. Esta aproximación al perro se
produce cuando existe seguridad de que el niño no tiene un nivel de ansiedad
demasiado alto. Puede ser también una sesión de desensibilización sistemática.
La exposición de una sola sesión es superior a la autoexposición (Öst

et al., 1991) y a la autoexposición guiada con un manual (Hellström y Öst,
1995). También es superior a EMDR y a la exposición informatizada (Muris
et al., 1998). Se ha aplicado también en grupo y se ha observado que los me-
jores resultados se producen en grupos pequeños de 3-4 sujetos (Öst, 1996) y
con niños y jóvenes (Öst et al., 2001).
El entrenamiento en habituación de imágenes es una técnica que se con-
sidera de exposición prolongada en imaginación. Es un procedimiento muy
citado pero que ha tenido escasos estudios que demostraran su eficacia. Los
autores Vaughan y Tarrier (1992) la diseñaron como una técnica para el en-
trenamiento en casa. Consiste en una exposición a imágenes autoevocadas
con el objetivo de producir habituación a la ansiedad. Esto se logra por el uso
de descripciones grabadas de la situación traumática en un audio que el sujeto
utiliza de forma autodirigida durante el entrenamiento en casa. Se le pide al
cliente que describa brevemente imágenes recurrentes que experimenta y se

les pide que, también, realice esta descripción en un audio (por ejemplo:
“Puedo verle besándome. Puedo imaginar su lengua y su saliva”). A cada
descripción le sigue un silencio de 30 segundos en los cuales se le pide que
visualice tan intensamente como sea posible los recuerdos que la descripción
le evoca. Después de este silencio se presenta la siguiente descripción y así
sucesivamente. A continuación se le pide que intente concentrarse en las
imágenes molestas sin intentar alterarlas o evitarlas. También se le instru-
ye para que escuche la cinta durante una hora al día. Este procedimiento
se comparó con el EMDR y con la relajación conductual y se observó que se
obtenían resultados similares. Los resultados se mantenían a los tres me-
ses (Vaughan et al., 1994).
8.5. Exposición en vivo y en imaginación
En la exposición en vivo, el sujeto se compromete a permanecer en la situación

de la exposición hasta que la ansiedad se desvanece. Se le anima a acercarse a
la situación temida tanto como le sea posible y a permanecer en ella hasta
que la ansiedad haya disminuido. La sesión no termina hasta que la ansiedad
ha disminuido un 50%, aunque es preferible que desaparezca completamente,
La exposición en imaginación se emplea siempre que el miedo del sujeto sea
tan grande que sea incapaz de someterse a la exposición en vivo.
8.5.1. Modelado participante
Entre las modalidades de exposición en vivo se encuentra el modelado

participante. El modelado participante fue desarrollado por Bandura
(Bandura et al., 1974). En este procedimiento, el terapeuta demuestra
primeramente cómo relacionarse con el objeto fóbico. En este paso es
importante que el sujeto observe continuamente lo que ocurre y no cierre
los ojos o aparte la mirada. Después de hacer esto durante un buen rato, el
sujeto gradualmente se acercará al objeto temido. Para ello el terapeuta le
proporciona ayuda física: primero le coge la mano, luego el brazo y luego,
gradualmente, el terapeuta reduce el apoyo físico. Durante este período, el
terapeuta reduce o aumenta la ayuda física tantas veces como sea necesa-
rio antes de proceder al siguiente paso, donde el sujeto interactúa con el
objeto temido (por ejemplo un animal) solo y únicamente con la ayuda de

las instrucciones del terapeuta.
Además de la exposición en imaginación propiamente dicha existen
diferentes variaciones de la exposición en imaginación, tales como la ex-
posición en imaginación activa, la exposición mediante realidad virtual,
la exposición mediante realidad aumentada, EMDR o la desensibilización
y reprocesamiento por movimientos oculares.
8.5.2. Exposición en imaginación activa

La exposición en imaginación activa enseña a los sujetos a adoptar físi-
camente respuestas de afrontamiento adaptativas mientras ejecutan la
exposición en imaginación (Rentz et al., 2003).
8.5.3. Exposición mediante realidad virtual
La exposición mediante realidad virtual es una alternativa a la exposición

en imaginación y se encuentra cercana a la exposición en vivo. Es la simu-
lación de situaciones reales mediante un equipo de realidad virtual (nor-
malmente un casco o unas gafas especiales) que pretende crear un entorno
virtual con experiencias visuales, auditivas y en ocasiones táctiles en las
que el sujeto se sumerge.
En cuanto a la eficacia de esta técnica, estudios controlados han probado
que es eficaz en el miedo a las alturas (Rothbaum et al., 1995), miedo a las
serpientes (García-Palacios et al., 2002), miedo a volar (Mühlberger et al.,
2001) y claustrofobia (Botella et al., 1998). También se han obtenido resul-
tados positivos con personas con estrés postraumático, sobre todo cuando se
ha incluido en un contexto virtual determinado: en Vietnam (Rothbaum
et al., 2001) y en el conflicto iraquí (Gerardi et al., 2008). Diferentes estu-
dios han mostrado que la exposición mediante realidad virtual es tan eficaz
como la exposición en vivo y esto supone una ventaja porque en general las
personas prefieren la realidad virtual a la exposición en vivo, posiblemente
porque se encuentren más seguras. Entre las ventajas de la realidad virtual
encontramos que se puede utilizar con fobias en las que difícilmente pode-
mos servirnos de la exposición en vivo. Otra ventaja es que aumenta la
capacidades para visualizar del sujeto lo que resulta un beneficio en aque-
llas personas que tienen dificultades para visualizar. La realidad virtual
puede facilitar, también, el que el sujeto se involucre emocionalmente. La

exposición virtual es una alternativa a la exposición en vivo y tiene la mis-
ma capacidad de producir ansiedad en diferentes fobias (por ejemplo, miedo
a las alturas [Juan y Pérez, 2010]; o claustrofobia [Yeh y Tsai, 2014]); se
considera que se tiene un mayor control sobre el nivel de ansiedad del estí-
mulo y, de esta manera, se considera una alternativa a la exposición en vivo.
Es tan efectiva como la exposición en vivo (Powers y Emmelkamp, 2008).
Por otro lado, tiene una importante ventaja frente a esta y es que se puede
utilizar en fobias en las que es difícil realizar la exposición. Por último,
además se ha observado que las personas prefieren la exposición virtual a la
exposición en vivo (García-Palacios et al., 2001).
8.5.4. Exposición mediante realidad aumentada
La exposición mediante realidad aumentada es una variación de la reali-

dad virtual y en ella el sujeto ve el mundo real aumentado con elementos
virtuales, de manera que se complementa la realidad más que reemplazar-
la completamente (Azuma et al., 2001). Los objetos reales y virtuales
deben estar perfectamente combinados de forma que produzcan la impre-
sión de un mundo único. La realidad aumentada se ha aplicado en edu-
cación (Arvanitis et al., 2007) y en prácticas médicas, sobre todo en ope-
raciones quirúrgicas (De Buck et al., 2005). También se ha empleado en
fobias a los insectos (Botella et al., 2010) utilizando la exposición de una
sola sesión. En este estudio todos los sujetos obtuvieron mejoría y se man-
tuvieron los resultados en el seguimiento de 12 meses.
8.5.5. Exposición a señales evocadoras (cues)
La exposición a señales evocadoras (cues) se aplica especialmente al trata-

miento de abuso de drogas, aunque se ha extendido a otros trastornos como
los trastornos alimentarios (sobre todo ansia por comer y comer compulsi-
vo). En las conductas adictivas, ciertos estímulos se relacionan con el con-
sumo de las drogas, como puede ser el ritual alrededor de la droga o los
contextos donde la droga se consume o se consigue. Estos estímulos condi-
cionados los llamamos señales evocadoras ya que evocan conductas como
buscar la droga junto con el ansia por conseguirla y consumirla.
El procedimiento es el siguiente: el terapeuta presenta al sujeto las se-

ñales evocadoras relacionadas con la droga (por ejemplo, la el ritual alre-
dedor de la droga o ver u olerla), pero no se consume. Se puede presentar
en vivo, en imaginación o con realidad virtual. Se ha utilizado en un con-
junto de sustancias diferentes (por ejemplo, tabaco, alcohol, cocaína,
opiáceos), en situaciones de internamiento o sin internamiento del sujeto,
así como en ambientes virtuales. Si el sujeto tiene problemas de bebida,
puede pasarse tiempo en el bar y allí puede experimentar señales visuales
(ver cómo otras personas beben), auditivas (escuchar cómo otras personas
piden bebidas) y olfativas (el olor del alcohol).
Sobre su eficacia, aunque se consideró en un primer estudio que sus
efectos eran modestos (Conklin y Tiffanny, 2002; metanálisis), sin em-
bargo, en un estudio posterior, Martin et al. (2010), revisando los estudios
existentes, concluyeron que este procedimiento tiene un potencial terapéu-
tico, aunque no significativamente superior a otros tratamientos. Por ello
se considera que puede ser utilizado por sus efectos motivadores (Ferriday
y Brunstrom, 2011); aunque no debe ser usado como tratamiento aislado,
sí puede formar parte de paquetes de tratamiento.
8.5.6. Desensibilización y reprocesamiento por movimientos

oculares
La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares

(EMDR en inglés) toma ideas diferentes de diversas teorías, entre ellas de
la terapia cognitivo-conductual. La EMDR habitualmente no se considera
un procedimiento cognitivo-conductual; sin embargo, varios autores con-
sideran que su eficacia se debe a que es una técnica de exposición con un
componente de parada de pensamiento. El procedimiento, aunque tiene
varios componentes, básicamente es el siguiente: primero se identifica el
incidente traumático y se seleccionan los aspectos más importantes y los
que le producen más ansiedad. Posteriormente, mientras el sujeto realiza
algún tipo de estimulación bilateral (por ejemplo, mover los ojos de un
lugar a otro, escuchar sonidos alternados en ambos oídos o que el terapeu-
ta golpee de forma alternada en las manos y en el hombro), el sujeto re-
cuerda esas partes que se consideran importantes del evento traumático. El
terapeuta interrumpe los movimientos oculares (o deja de hacer la estimu-
lación bilateral) para asegurarse de que el sujeto visualiza la escena y para
recoger las impresiones del sujeto. El proceso se repite hasta que dismi-
nuya la ansiedad. Por ejemplo, en el EMDR para fobias específicas se
realizan breves exposiciones en imaginación del objeto o situación temida
mientras el sujeto está realizando movimientos oculares rápidos. Sin em-
bargo, algunos autores consideran que el componente activo principal es
la exposición en imaginación y no los movimientos oculares (Davidson y
Parker, 2001) y los movimientos oculares distraerían al sujeto mientras se
expone en una situación segura. Se considera que es eficaz en el trastorno
por estrés postraumático, aunque se considera que es menos efectivo que
la exposición en vivo (De Jongh y Ten Broeke, 2009).
8.5.7. Exposición interoceptiva
Entre las exposiciones en vivo encontramos la exposición interoceptiva

(EI), que consiste en exponer repetidamente a los sujetos a las sensaciones
físicas temidas para reducir el malestar que experimentan. Ejemplos de
estos ejercicios de inducción de síntomas son los siguientes: hiperventila-
ción, girar alrededor de sí mismo, respirar a través de una pajita estrecha,
sentarse frente a un calentador, sacudir la cabeza con rapidez, poner la
cabeza entre las piernas, aguantar la respiración. Si se observa que no
aparecen las sensaciones con los ejercicios que realiza el sujeto, se le pro-
ponen entonces ejercicios extra o se diseñan algunos específicos.
En lo relativo a la eficacia del tratamiento, la EI ha mostrado suficien-
te eficacia en el tratamiento del pánico con o sin agorafobia, fobias especí-
ficas, fobia social, trastorno por estrés postraumático, hipocondría, dolor
crónico y dejar de fumar. También es eficaz en el síndrome de colon irri-
table debido a que en este síndrome hay hipersensibilidad e hipervigi-
lancia a las sensaciones intestinales similares a las que se pueden encon-
trar en el pánico y por ello se considera que este tratamiento se puede
utilizar (Craske et al., 2011). En el caso del dolor (Flink et al., 2009) se
les pide a los sujetos que centren su atención en las sensaciones de dolor
estando sentados o realizando alguna actividad relacionada con el dolor
(por ejemplo, estar de pie o caminar). Se les dice que si aumenta el dolor,
simplemente lo sientan (sin pensar en él o intentar cambiarlo durante al
menos 15 minutos o hasta que el dolor sea menos molesto). Si observa-
mos este método constatamos que se acerca a la terapia de aceptación y
compromiso y al entrenamiento en mindfulness. Si comparamos la EI con

la terapia cognitiva, son igualmente eficaces (Arntz, 2002).
Sin embargo, se considera que la EI no es adecuada para todas las per-
sonas; por ejemplo, los ejercicios que provocan una activación cardiovas-
cular (por ejemplo correr, subir las escaleras rápidamente o hiperventilar)
son inapropiados para aquellos que puedan tener problemas cardiovascu-
lares. Por otro lado, algunos ejercicios como respirar a través de una paji-
ta, volver a espirar el aire expirado o inhalar concentraciones de aire enri-
quecido con dióxido de carbono son contraindicados para personas con
asma, EPOC, enfermedad renal y convulsiones. Algunos clientes experi-
mentan los ejercicios que se realizan como extraños y aversivos, incluso
como vergonzosos. Otros no comprenden las razones de este tratamiento,
lo que provoca una tasa de abandonos durante el tratamiento.
8.5.8. Intención paradójica
La intención paradójica (IP) es una técnica que propone que el sujeto inten-
te llevar a cabo aquellas conductas que habitualmente evita por la ansiedad
que le producen (Gavino, 1997). También se denomina prescripción de
síntomas y programación de síntomas. Algunos autores la clasifican dentro
de las técnicas cognitivas, remarcando los aspectos cognitivos y el valor de
la paradoja como inductora del cambio. Sin embargo, hay evidencias que
señalan que lo que ocurre es que el sujeto se expone al elemento temido sin
que se produzca ansiedad e incluso hasta el punto de experimentar cansan-
cio. Otros autores destacan que el sujeto, mediante esta técnica, puede to-
mar conciencia sobre la naturaleza del problema y es por ellos que estos
autores la vinculan con el mindfulness y la terapia de aceptación y compro-
miso.
La prescripción de síntomas implica que el terapeuta de forma explíci-
ta alienta al cliente a mantener el síntoma o conducta problemática. Por
ejemplo, si un sujeto tiene dificultades para dormir se le pide que per-
manezca despierto tanto tiempo como pueda; o a una persona con rumia-
ciones se le pide que rumie aún más. Sin embargo, la prescripción de sín-
tomas y la programación de síntomas son modalidades de la intención
paradójica, aunque se han empleado en muchas ocasiones como sinóni-
mos de la intención paradójica, debido a que la prescripción de síntomas
es tanto la que primero se usó como la más utilizada en la actualidad.
Un inconveniente importante de las técnicas relacionadas con la inten-

ción paradójica es que no ha habido propósito de validarlas y se ha hecho
un esfuerzo muy grande para averiguar a qué grupo de sujetos podrían ser
útiles, sobre todo a través del concepto de reactancia o resistencia al tra-
tamiento, más que analizar su eficacia y comprobar en qué problemas
concretos sería eficaz. Se considera que la intención paradójica es eficaz
para un determinado grupo de personas y que se debe utilizar cuando otras
técnicas ya han fracasado, con el objetivo de sorprender y eliminar así la
expectativa del sujeto sobre las terapias.
La intención paradójica surge de los escritos y la práctica de Viktor
Frankl, quien la describe por primera vez en 1939 (Frankl, 1939). En sus
escritos nos habla tanto de la “intención” excesiva como de la “atención”
excesiva en muchos problemas como las fobias. Frankl afirma que: “El
miedo hace que se produzca lo que se teme y, por otro lado, la hiperinten-
ción estorba lo que se desea” (Frankl, 1959). Parece ser que Adler en 1914
fue el primero en usar la intención paradójica (Mozdzierz et al. 1976).
Frankl conoce a Adler, se orienta hacia su psicología y formalmente la
utiliza en 1939, aunque, según él mismo refiere, ya la empleaba desde
1925. Si bien la terapia paradójica ha sido empleada principalmente por
terapeutas familiares (Haley, Selvini Palzzoli y Watzlawick), nos distan-
ciamos de este enfoque por su escasa sistematización. Esa dependencia de
la técnica, a la terapia familiar le permitió un rápido desarrollo en un
inicio, pero ha implicado también que, con el desvanecimiento relativo de
la terapia familiar, decayera también la intención paradójica al no tener
esta un desarrollo propio y al no cumplir los requisitos metodológicos que
en la actualidad se exigen. Por otro lado, los terapeutas de orientación
conductual se volvieron a interesar en la intención paradójica y la quisie-
ron integrar en los programas conductuales (Strong, 1984).
Se han realizado dos estudios de metanálisis de la intención paradójica.
En el primero (Shoham-Salomon y Rosenthal, 1987), los resultados indi-
caban que la intención paradójica era igual de efectiva, pero no más efecti-
va, que otros tratamientos. El segundo estudio (Hill, 1997) concluía que los
estudios con intención paradójica eran más efectivos que los grupos de
control sin tratamiento y los grupos de control placebo. En otro estudio
(Martínez-Taboada, 1990) se señalaba que en la mayoría de los estudios
revisados (67%), los sujetos presentaban depresión ligera e insomnio mo-
derado. Los estudios controlados se refieren a trastornos de ansiedad, in-
cluidas la agorafobia y las rumiaciones obsesivas, el insomnio, la retención
urinaria funcional, el bruxismo y la postergación (dejar todo por hacer
hasta el último momento). En el insomnio (Ascher y Efran, 1979) se le

pide al sujeto que permanezca despierto tanto tiempo como pueda. En la
retención urinaria psicógena se le pide que haga todo para prepararse a
orinar (acercarse al retrete, bajarse la bragueta, etc.), pero no podrá orinar
(Ascher, 1979). En un caso similar con estreñimiento crónico (Bornstein
et al., 1981) se le pide de igual manera que se prepare para defecar (entrar
en el baño, bajarse los pantalones, sentarse en la taza, etc.), pero no se le
permite defecar. El procedimiento de intención paradójica se ha incorpora-
do al tratamiento conductual del insomnio y de trastornos sexuales con
modificaciones. En el caso del insomnio, la técnica original con intención
paradójica ha dado resultados contrapuestos. Aunque hay estudios a favor
del tratamiento (Relinger y Bornstein, 1979), otros estudios no han encon-
trado esos resultados positivos (Lack et al., 1983) por lo que puede supo-
nerse que el tratamiento es solo eficaz a un grupo específico de sujetos. Se
supone, en cambio, que es ideal para el insomnio psicofisiológico (alto
nivel de activación y una gran preocupación por el problema de dormir)
(Espie, 2011), pero no sería efectivo con el insomnio de comienzo (el suje-
to es incapaz de dormirse antes de 30 minutos) y el insomnio de manteni-
miento (el sujeto se despierta durante la noche y/o se despierta antes de lo
necesario). Sorprendentemente, la terapia de restricción del sueño, que es
una técnica equivalente a la intención paradójica aunque con unos objeti-
vos diferentes, suele ser fácilmente aceptada por los sujetos, más que la
intención paradójica. De cualquier forma, cuando ha sido comparada con
otros tratamientos que se consideran eficaces en el insomnio, se ha mostra-
do igual de efectiva que estos (Ladouceur y Gros-Louis, 1986). La razón
de su eficacia podría ser que el procedimiento disminuye la ansiedad rela-
cionada con el dormir (Bloomfield y Espie, 2003).
La intención paradójica ha sido criticada por su escasa validación ex-
perimental, por basarse una buena parte en estudios de caso y con una
reducida generalización. También ha sido criticada al considerarse que
estas técnicas son manipuladoras e irrespetuosas, ya que los terapeutas, de
alguna manera, no dicen las verdaderas intenciones del tratamiento. Otra
objeción que se ha puesto es que los terapeutas tienen que estar entrena-
dos en este tipo de procedimiento y tener habilidades específicas. Por otro
lado, una limitación que se ha indicado también es que no es válida para
aquellos sujetos que tienen deterioro cognitivo.
Hay diferentes modalidades de intención paradójica y se van a detallar
las más importantes: prescripción del síntoma, restricción, posicionamien-
to y replanteamiento del problema.
1. La prescripción del síntoma es la más común y fue diseñada origi-

nariamente por Frankl (1967). Se le pide al sujeto que deliberada-
mente provoque, mantenga o incluso exagere la conducta problemá-
tica; por ejemplo, si está ansioso se le pide que intente estar más
ansioso. Si le pedimos al sujeto que deliberadamente realice la con-
ducta de acuerdo con un programa establecido es la técnica que an-
tes hemos denominado programación de síntomas (Newton, 1968).
Está técnica determina el momento en que se debe realizar la con-
ducta problemática e incluso la duración de esta. En muchos casos
se le argumenta al sujeto con afirmaciones como “debes aprender a
iniciar el problema para poder pararlo”. Se puede hacer en diferen-
tes períodos del día: por la mañana, al ir a acostarse, en la mitad de
la noche o en los primeros cinco o diez minutos de cada hora. Los
primeros días pueden resultar muy incómodos para el sujeto e in-
cluso puede argumentar que hacerlo es una “tontería” o una mala
práctica, por lo que puede abandonar el tratamiento, por ello, en
ocasiones, para determinados sujetos, no es un buen tratamiento.
Por otro lado, el problema, en vez de estar relacionado con la con-
ducta, puede estar relacionado con la emoción (por ejemplo, sentir-
se ansioso, deprimido o con miedo) y con los pensamientos (inclui-
dos pensamientos obsesivos). En el proceso se instruye al sujeto
para que cuando aparezca un determinado sentimiento lo mantenga
durante un período determinado y luego lo exagere tanto como pue-
da. Otro procedimiento parecido es instruir al sujeto para que pro-
longue el estado de ánimo negativo. Por ejemplo, si un sujeto está
deprimido pero tiene algunos momentos es que se encuentra mejor,
se le pide que se concentre en esos momentos en los que se encuen-
tra mejor, y que intente estar deprimido unos quince minutos más,
antes de encontrarse mejor, como un método para demostrar la ca-
pacidad del sujeto para controlar su estado de ánimo. Desafortuna-
damente, no existen estudios que permitan demostrar su eficacia.
2. En la restricción el terapeuta prohíbe al sujeto el cambio, ya sea
porque el terapeuta considere con el cliente las consecuencias ne-
gativas que puede tener el cambio, porque el cliente debe cambiar
lentamente y evitar grandes cambios o porque debe evitar direc-
tamente cualquier tipo de cambio (cambio prohibido), o, en casos
extremos, puede indicarle que el cambio parece que es imposible
(desesperanza declarada).
3. Otra modalidad es que el terapeuta prevea que el sujeto va a tener

una recaída temporal o bien instruya al sujeto de que va a tener
una recaída. Marlatt (1978) utilizó la recaída programada en el
tratamiento conductual con alcohólicos donde los clientes bebían
bajo la estrecha supervisión del terapeuta como una técnica para
aumentar el mantenimiento de los resultados. En algunos clientes
se les puede señalar que reflexionen sobre las dificultades que im-
plica el cambio y que solo vuelvan cuando consideren que esas di-
ficultades no son insoslayables. Si el cliente vuelve y “convence”
al terapeuta de las posibilidades del tratamiento, sin duda la moti-
vación del cliente en la posibilidad del cambio ha aumentado. Los
clientes que insisten en el aspecto negativo de la vida y de ellos
mismos, tal vez, lo que desean en realidad con este comportamien-
to sea suscitar comentarios positivos de los demás. En este caso, el
terapeuta puede ser más negativo con respecto al sujeto que inclu-
so él mismo. Esta técnica se denomina posicionamiento. La técni-
ca busca sabotear este propósito de modo que el propio sujeto
buscará características positivas y posibles salidas simplemente
por reactancia. Es una técnica que podemos considerar desafiante.
Es importante no poner en práctica esta técnica con personas con
depresión o que tengan baja autoestima, porque puede empeorar
sus problemas.
4. Otra técnica es el replanteamiento del problema (el término inglés
reframing se puede traducir también como “reformulación” o “re-
encuadre”). Consiste en cambiar el significado que los clientes
atribuyen a las conductas problemáticas. A menudo se combinan
la prescripción de síntomas y el replanteamiento del problema. Es
una técnica que se considera cognitiva y es clásica dentro de las
terapias cognitivas. De hecho, técnicas como el entrenamiento
atribucional y la reestructuración cognitiva serían técnicas o pro-
cedimientos cognitivos similares al replanteamiento del problema.
El replanteamiento del problema se ha aplicado a los problemas de
memoria tanto en personas mayores como en niños con dos enfo-
ques distintos. En el caso de personas mayores (Lachman et al.,
1992) se cambian las creencias sobre la memoria haciendo un re-
planteamiento de las habilidades de memoria en ancianos. La in-
tervención mejoró su memoria cambiando su perspectiva sobre el
problema. En el caso de los niños se realizó una breve interven-
ción en la cual se les presentó un replanteamiento (denominado
por los autores replanteamiento metacognitivo) de la dificultad de

la tarea, más que como una limitación del sujeto (Autin y Croizet,
2012). Otra aplicación que ha resultado ser exitosa es el replan-
teamiento del problema en sujetos con una depresión ligera y me-
dia, en la ansiedad ante los exámenes y para ayudar a niños y a sus
padres a afrontar su discapacidad.
8.6. Exposición en función del formato

de presentación
Hay diferentes formatos de presentación que hay que tener en cuenta. Los
más importantes son los siguientes: autoexposición, exposición asistido
por un terapeuta, exposición asistida utilizando internet y exposición en
grupo. En la autoexposición el sujeto establece la jerarquía con el terapeu-
ta y se expone a las situaciones de la jerarquía a su propia velocidad. En la
exposición asistido por el terapeuta (o por un coterapeuta), el terapeuta
acompaña al sujeto a la situación temida y le proporciona herramientas y
reforzamiento para que el sujeto controle su ansiedad. Este formato permi-
te una exposición máxima y se asegura que la ansiedad disminuye al final
de la sesión (componente muy importante que no podemos asegurar en la
autoexposición). Además, el sujeto puede explorar sus propios pensa-
mientos durante la exposición. En la exposición asistida utilizando inter-
net, el cliente recibe material escrito basado en los manuales sobre el te-
ma. Los usuarios reciben también los ejercicios que tienen que hacer,
además de rellenar determinado material. El terapeuta le va a proporcionar
retroalimentación individual y peticiones para la próxima tarea (basado en
sus respuestas) además de material escrito con la próxima tarea. Existe un
compromiso de contestar al sujeto el mismo día que manden al terapeuta
los ejercicios cumplimentados. Este formato se ha puesto en práctica con
personas con obsesión-compulsión y el tratamiento consistía en exposi-
ción con prevención de respuesta junto con terapia cognitiva (Herbst
et al., 2014). La exposición en grupo permite la discusión de las experien-
cias y el apoyo de los sujetos durante la exposición. Sin embargo, puede
tener los inconvenientes de los tratamientos en grupo, que uno de los suje-
tos controle el grupo, y dificulte y sabotee el tratamiento.
Bibliografía
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y

prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas emplea-
das por el autor en este libro se encuentra disponible en la página web de la edito-
rial: www.sintesis.com.
Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les con-
venga: conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.
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TÉCNICAS

Luis Garra Palud

Imagen de cubierta: El hombre de Vitruvio,

© Luis Garra Palud

Impreso en España. Printed in Spain

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones

1. ¿Pueden ayudar las técnicas cognitivo-

2. Análisis funcional y formulación del caso:

2.2.1. Formulación del caso conductual ................. 46

3. Técnicas cognitivas ................................................ 61

4. Técnicas de desactivación .................................... 91

4.2.5. Modelo integrado de intervención respiratoria 113

5. Técnicas y programas de autocontrol .............. 137

6. Procedimientos para crear nuevas conductas .... 155

6.1.3. Reforzamiento negativo ............................... 161

7. Técnicas operantes para reducir conductas

7.8. Tiempo fuera ............................................................. 208

8. Técnicas de exposición ......................................... 219

Bibliografía ......................................................................... 243

Uno de los fundamentos esenciales de la terapia ocupacional (como su

cuenta, que las técnicas cognitivo-conductuales pueden suponer, por un

vo-conductual y sus técnicas constituyen un instrumento terapéutico impor-

Al iniciar este capítulo resulta oportuno citar un ejemplo elocuente. Gary

1.1. Características generales del enfoque

¿Cuál es el enfoque cognitivo-conductual aplicado a la terapia ocupacional?

En este libro se ha intentado hacer una amplia, detallada y práctica reco-

res que montaban en bicicleta, que posiblemente surgiera con la noble

1. En primer lugar, la homosexualidad, que dejó de ser una “enferme-

nos efectiva en sujetos estresados (Levenstein et al., 1996). Esta re-

Los problemas psicológicos, desde una perspectiva cognitivo-conductual,

1.2. Mitos sobre el enfoque cognitivo-conductual

La terapia ocupacional ha utilizado y aplicado habitualmente, con buenos

muy amplio y específico, que, además, aplica estas técnicas cogniti-

1. Reacciones desagradables. Algunas personas tienen reacciones

mando el poder de la terapia cognitivo-conductual. Si por un lado

1.3. Modelo de práctica cognitivo-conductual:

La orientación cognitiva conductual se ha aplicado sistemáticamente en

Trombly, de orientación conductual, plantea recurrir a los principios del

gún Diasio (1968), en el ambiente hay propiedades terapéuticas inheren-

forma natural y necesaria. Vamos a resaltar dos ejemplos elocuentes de

les que se incorporan al arsenal terapéutico permitiendo así incluir las

creto del tratamiento de trastornos alimentarios, la más adecuada es la

1.4. Campos de aplicación de la terapia ocupacional

Meeson (1998) reconoció que el 28% de las intervenciones de los terapeu-

1.4.1. Prevención de la enfermedad y promoción de la salud

En el campo de la promoción de salud, la propia American Occupational

El documento de la AOTA se refiere a tres modos clásicos en la pro-

Se considera que los terapeutas ocupacionales son profesionales que perte-

energía y simplificación del trabajo, protección de las articulaciones, for-

1.4.3. Uso de la terapia ocupacional con niños

Desde Hong (1978) se plantea el uso de técnicas cognitivo-conductuales

terapia ocupacional con niños y adolescentes no citan el modelo cogniti-

1.4.4. Rehabilitación en discapacidades físicas

Una cuarta aplicación de las técnicas cognitivo-conductuales en terapia

ña un modelo conductual desde la terapia ocupacional para la reha-

enfoque ambiental y psicosocial, tal como son descritos en los modelos de

1.4.5. Trastornos específicos: trastorno de fatiga crónica

Aunque a lo largo del libro ya se han señalado otros casos, nuevamente se

Algunos componentes de este programa se utilizaron en una interven-

Si se releen los manuales clásicos de evaluación conductual (por ejemplo,

2.1. Análisis conductual o funcional

El término análisis funcional fue originalmente utilizado por Skinner

Kanfer y Saslow (1969) escribieron un artículo fundamental que plan-