FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SINIESTRO POR

SUSTRACCIÓN

Por favor, es imprescindible que rellene todos los campos correctamente para poder tramitar esta solicitud.
Le recordamos que en caso de sustracción debe denunciarlo a la policía tan pronto como tenga
conocimiento. Para continuar con la tramitación de su siniestro deberá remitir el presente formulario junto
con la fotocopia de la denuncia y DNI en un plazo de 7 días desde el acaecimiento del siniestro, a través de
alguno de los siguientes medios: - c
- Departamento de tramitación de siniestros
TELEPERFORMANCE ESPAÑA S.A.U
Avenida de Burgos 8, 28036 Madrid.

1.- DATOS DEL TOMADOR

2.- DATOS DEL DENUNCIANTE

IMEI:

4.- DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR

Junto con el presente formulario deberá aportar:

1
5.- HECHOS RELATIVOS A LA SUSTRACCIÓN

Fecha y hora en que se produjo la sustracción: …. /…. / 20… ____________ horas

¿Qué más le robaron además del Dispositivo Electrónico Asegurado?

¿Con quién y donde se encontraba en el momento de la sustracción?

¿Dónde se encontraba el Dispositivo Electrónico Asegurado en el momento de la

sustracción? Describa detalladamente cómo se produjo la sustracción:

6.- LLAMADAS FRAUDULENTAS

¿Se han producido llamadas fraudulentas?

En caso afirmativo, por favor, adjunte la factura donde aparezcan las llamadas realizadas tras la
sustracción. También debe de indicar el momento en que solicitó el bloqueo de la tarjeta SIM y del
terminal

2
7.- AUTORIZACIÓN, DECLARACIÓN, FECHA Y FIRMA

El abajo firmante:

(i) AUTORIZA a la Aseguradora de forma irrevocable a solicitar y gestionar, en su nombre y representación,

ante Movistar, el bloqueo del IMEI del Dispositivo Electrónico Asegurado.

(ii) DECLARO:

- Que en caso de no ser el Tomador ha recabado su consentimiento para la cumplimentación y firma

de la presente declaración en su nombre.
- Que toda la información detallada en este formulario es cierta.
- Que soy plenamente consciente de que hacer una DENUNCIA FALSA es un DELITO y que mis datos
podrán ser comunicados a la Policía si la Aseguradora tuviera alguna sospecha sobre la veracidad de la
información aportada. - Que he procedido a solicitar a Movistar el bloqueo de la tarjeta SIM y del IMEI del
Dispositivo Electrónico Asegurado.

En ………………………………….., a …………………………..de ………………de 20…..

Firma:

Protección de Datos:
Los datos personales suministrados durante la tramitación del siniestro se incorporarán al fichero de clientes
de Telefónica Seguros sucursal en España. A continuación le facilitamos la información básica sobre
protección de datos: Responsable Telefónica Seguros sucursal en España.
Finalidades Gestión y ejecución del contrato de seguro solicitado, reaseguro, envío de información publicitaria
y seudonimización.
Legitimación Ejecución del contrato, interés legítimo y consentimiento del interesado.
Destinatarios No se realizan transferencias internacionales de datos fuera de la UE.
Derechos Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información
adicional en: privacidad.telefonicaseguros@telefonica.com
Información adicional Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en
nuestra página web www.telefonicainsurance.es